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Ventilación de Alta Frecuencia
Dra. Ximena Alegría Palazón
Prof. Adjunto U. de Valparaíso
Hospital Carlos Van Buren
Clínica Santa María
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VAF
Primer VAF fue patentado en 1959
En los últimos años se ha difundido en
centros neonatales de EEUU, Europa y
América.
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VAF
Tipos:
VAF por Jet
VAF por interrupción de flujo
VAF por oscilador
Por Diafragma :
- Sensor medics 3100A
- Babylog 8000
Por Pistón: Dufour OHFI/Hunmingbird V
Neo Reviews 2006; 7:234-249
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VAF
Sensor Medics 3100
Diafragma circuito Inspiratorio
Inspiración activa
Espiración activa *
Sin limitación de peso
No da curvas
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Babylog 8000
Diafragma circuito Espiratorio
Potencia limitada
Limitación de peso ( 2.5 k )
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VAF
Modalidad ventilatoria utilizando:
VC muy bajos, iguales o inferiores al espacio
muerto (1-2 ml/Kg)
FR suprafisiológicas
Efectos:
Intercambio gaseoso con < PIM
Volúmenes y PMVA más estables (ver fig )
Distribución de gas estable y uniforme
< Volutrauma
1 hz = 60 R x min
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Mecánica del transporte de gases
en VAFO
1. Ventilación alveolar directa de las unidades
alveolares mas cercanas a las v.a principales.
2. Fenómeno de Pendelluft o mezcla
interregional de gases: debido a diferentes
constates de tiempo el llenado y vaciado se hace
con asincronía, unas lentas y otras rápido.
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Fenómeno de Pendelluft
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3. Dispersión convectiva axial: la
presencia de turbulencia aumentada
produce un elevado grado de mezcla de
gases.
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Dispersión convectiva: Distintas velocidades
aumenta turbulencia central
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4. Ley de Taylor o de la dispersión aumentada:
a frecuencias altas se produce un flujo
turbulento que conlleva una gran mezcla de gas
entre el flujo central y el lateral.
5. Difusión molecular: se trata de la difusion
del O2 y CO2 a través de la membrana alveolo
capilar por efecto de los diferentes gradientes de
presión.
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2 A1
A2
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Ventilación y Oxigenación en
VAFO
VENTILACIÓN
1. Delta P
2. Frecuencia
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La amplitud o delta P:
regula la diferencia entre la presión
máxima y mínima de los ciclos.
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Amplitud o delta P
Se usa la amplitud necesaria para
conseguir un Vt adecuado
entre 1,5-2 ml x k, en el Babylog y VN
500.
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No se dispone de estos valores en
sensormedics, por lo tanto ajustar
observando la vibración del tórax.
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2. Frecuencia
La banda óptima de Frecuencia en el
Babylog 8000 está entre 5-10 hz, llegando a
12 en prematuros extremos y con circuitos
muy optimizados.
En la práctica la frecuencia no se modifica
sustancialmente a lo largo de su utilización.
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Oxigenación
Se recomienda la estrategia de alto
volumen/ alta presión:
PMVA:
que consiste en aplicar desde un principio una
PMVA 1-2 cm de H2O por encima de la en
VMC. Si en unos minutos no se consigue la
respuesta esperada, se sigue aumentando la MAP
hasta observar mejoría.
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En algunos casos es necesario
aumentar hasta 5 o más cm de
H2O la PMVA de inicio.
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PMVA
En esta estrategia hay que dar prioridad al
mantenimiento del reclutamiento alveolar,
evitando el desreclutamiento con las
maniobras de aspiración o desconexión del
circuito
Evitar tb la sobredistensión pulmonar ( NO
sobrepasar los 9 espacios intercostales).
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La PMVA óptima, equivale a la
mínima presión necesaria para
obtener el máximo reclutamiento
alveolar.
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PMVA ÓPTIMA
Clínicamente coincide con:
- FIO2 0.3-0.4
- RX de tórax con diafragma a nivel de la
novena costilla
- Ausencia de compromiso cardiocirculatorio.
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Manejo del ventilador:
En el Babylog 8000 es importante colocar
tubuladuras especiales de alta frecuencia y
lo más cortas posible para optimizar el
circuito ( menos de 90 cm).
VN 500 y SLE 5000, NO Necesitan cambiar
circuito
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Al Sensor medics se le acoplan las
tubuladuras junto con la carcasa de
plástico para el oscilador, ambas
desechables.
Controlar que no exista fugas.
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Al montar las tubuladuras por primera vez
hay que hacer una calibración siguiendo las
instrucciones del fabricante.
En ambos la mezcla de gases tiene que
llegar al paciente a 37 ° C y humidificarla al
100%.
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Metanálisis
Lancet;375: 2082-2091, 2010
VAFO VS V Convencional en prematuros
Metanálisis
N = 3229
Conclusión:
La VAFO es tan efectiva como la ventilación
convencional.
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Indicaciones
1. Hipertensión pulmonar Persistente N:
- Primaria
- Secundaria (SAM, Bronconeumonia)
Ante fracaso de VMC
Puede ser de elección
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Indicaciones
2. Escape aéreo
Enfisema intersticial difuso y severo
Neumotórax con fístula ( >12 hrs evolución )
Neumotórax asociado a Neumoperitoneo o
Neumo pericardio
Beneficio dado int. Gaseoso con < PIM y/o
PMVA que VMC, facilitando resolución
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Indicaciones
3. Insuficiencia respiratoria grave con fracaso
VMC IO > 20 - 25 RNT
IO > 20 RNPT
PO2 <50 y/o PCO2 > 55:
•FR alta (>=60 ) FiO2 > 0.8
•PIM >18 (<750)
•PIM >20 (750-1000)
•PIM >25 (1000-1500)
•PIM > 28 (>1500)
Ann Pediatr 2002;57:238-243
Rev Chil Pediatr 2003;76:475-486
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¿Otras Indicaciones ?:
¿Hipoplasia pulmonar?
No hay estudios que demuestren beneficios
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¿Otras Indicaciones ?
Enfermedad Membrana Hialina
No se ha demostrado ventaja de VAF
sobre VMC
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Arch Dis Child 2005;90:166-473
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Complicaciones VAFO
1. Riesgo de HIV y LPV ?
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Am J Resp Crit care 2003;68:1150-1155
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Complicaciones VAFO
1. No hay mayor riesgo de HIV ni
LPV
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Complicaciones VAFO
2. Necrosis traqueobronquial
- Dado en los inicios de VAF por
inadecuada humidificación
- Hoy es raro
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Complicaciones VAFO
3. Atrapamiento aéreo :
- Más frecuente en VAFJ y VAFIF
( espiración pasiva)
- En VAFO es raro
( espiración activa)
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1. FiO2
Ajuste según saturación
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2. PMVA
Aumentar para permitir reclutamiento
alveolar evitando atelectasia
Usar inicialmente una presión igual a la de
VMC si existe barotrauma
Sin barotrauma usar presión 2-4 cm > a la
de VMC
Medir grado de expansión pulmonar con RX
de tórax seriada.
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Evaluación distensión pulmonar
8-9 espacios intercostales(EI) es adecuado
Sobredistension Pulmonar:
- > 9 EI
- diafragmas planos
- silueta cardíaca estrecha
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En Babylog la PMVA se maneja con la
perilla de PEEP
Aprobar en pantalla el nivel de PEEP a usar
> 8 ( marcar OK)
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3. FRECUENCIA: sensormedics
RNT 8 - 10 HZ
RN > 1500 10 - 12 HZ
RN 1000- 1500 12 - 15 HZ
RN <= 1000 15 HZ
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Frecuencia óptima en Babylog
< 1000 g 12 hz
1000 – 2000 7-10 hz
2000-3000 5-7 hz
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A diferencia de la VMC , durante VAF, al
disminuir la Frecuencia Respiratoria, se
reduce el nivel de CO2.
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Pero en VAF los cambios más importantes
en la eliminación de CO2, son los cambios
en el VC a través del Delta P, teniendo
menos efectos en CO2 los cambios en la FR.
RN con Resistencia aumentada, usar
Frecuencias bajas.
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4. AMPLITUD
Delta P (DP)
Es la diferencia entre la presión máxima y
mínima
El VC proporcionado en cada ciclo es
directam. prop al DP
A > DP > VC , por lo tanto > eliminación de
CO2.
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Iniciar amplitud que permita adecuada
vibración toráxica
Rangos en gral en Sensor medics entre 20-50
Cm de H2O. Valores >50 - 60 producen
cambios mínimos en el VC
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Amplitud en Babylog: Esta en porcentaje
Puede comenzar con 30-50% para
conseguir un VT de 1,5-2 ml x k
Amplitud > 80% modifica poco el vt, en este
caso considerar modificar la frecuencia.
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El aumento del VC o de la Amplitud, tiene
gran efecto en la eliminación de CO2
Eliminación de CO2 es proporcional a:
↓ CO2 = f x VC2
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5. Relación I:E
En oscilador sensor medics I:E = 1:2
Mantener fijo 33%
33
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La relación I:E en el Babylog no es
posible modificar, porque es
automática.
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Setting inicial VAFO
1. FiO2 : según saturación
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Setting inicial VAFO
2. PMVA:
- Partir con 2-4 cm H2O > VMC
- En barotrauma = PMVA a VMC
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Setting inicial VAFO
3. Amplitud o Delta P (DP):
- Lo nec. que perm. vibración adecuada
- En Sensor medics, VN 500 y SLE, inicial 20-
25, máx 50-60
- En babylog 30-50 % inicial ajustado según
VT 1,5-2 ml x k ( máximo 80-100%).
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Setting inicial VAFO
4. Rel I:E ( 1:2 ) = 33% sensor medics
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5. Frecuencia en Sensor medics y
SLE
RNT 8 - 10 HZ
RN > 1500 g 10 - 12 HZ
RN 1000-1500 g 12 - 15 HZ
RN<= 1000 g 15 HZ
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Frecuencia en Babylog
< 1000 g 12 hz
1000 – 2000 7-10 hz
2000-3000 5-7 hz
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6. RX de tórax post conexión a VAF:
- 1 - 4 - 12 horas
- Luego cada 12 horas x 48 horas
- Cada 24 horas hasta su retiro
- Mantener entre 8-9 espacios intercostales
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7. Aspiración de secreciones
- Abrir el circuito y aspirar sólo si es
estrictamente necesario, dado
desreclutamiento alveolar.
- Puede Aumentar PMVA transitoriamente 1
punto x 30-60 min, luego de aspirar y volver
a valor anterior.
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¿ Cómo mejorar la oxigenación ?
- PMVA (↑)
- FIO2
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¿ Cómo mejorar ventilación ( CO2) ?
1. DP o Amplitud (↑)
2. PMVA si a la RX de Tórax hay :
- sobredistensión se debe ↓
- hipoventilación se debe ↑
3. Frecuencia (↓)
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Control de gases seriados
Primero control 30-60 min post conexión
Según clínica
Inicialmente cada 12 hrs
Luego cada 24 horas hasta su retiro
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Weaning VAFO:
1. Primero bajar FIO2
(excepto en barotrauma)
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2. Luego bajar PMVA:
- Iniciar descenso si FIO2 0.3 – 0.4
- Descenso gradual!!!
- Descenso en 1 cm de H2O cada 6-8 hrs,
para evitar ATELECTASIA **
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3. DP
- Ajustar desde el comienzo de VAFO, según
niveles de CO2 ( hipercapnia permisiva )
- DP mínimo en condiciones de retiro
aprox. 18 cm H2O
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4. Se puede evitar el paso a VMC
NCPAP o HOOD
FIO2 <= 0.3
CO2 45-55 mm Hg
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5. Si decide paso a VMC:
FiO2 0.3 - 0.4
Capaz de ser ventilado con PIM < 25 cm
H2O
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6. Extubación:
Considerar la PMVA y FIO2 según:
a) < 1000 g:
PMVA < = 7 cm H2O y FIO2 <= 0.25
b) > 1000 g:
PMVA < = 8 cm H2O y FIO2 <= 0.3
c) RNT :
PMVA 8-10 cm H2O FIO2 <= 0.3 ( 0.4)
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CASO 1 RN 1.000 GRS
VMC :
PMVA 18
BRN sev
IO 22
PMVA
Q Pr
FIO2
A
I:E
F
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CASO 1
33
23
RN 1.000 GRS
VMC :
PMVA 18
BRN sev
IO 22
15
PMVA
Q Pr 20
FIO2
A
I:E
F
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CASO 2 RN 1.000 GRS
VMC :
PMVA 14
Enfisema I. sev
PMVA
Q Pr
FIO2
A
I:E
F
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CASO 2
33
22
RN 1.000 GRS
VMC :
PMVA 14
Enfisema I. sev
15
PMVA
Q Pr 14
FIO2
A
I:E
F
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CASO 3 RNT 3.500 G
VMC :
PMVA 18
HPPN
IO 26
PMVA Q Pr
FIO2
A
I:E
F
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CASO 3
33
22
RNT 3.500 G
VMC :
PMVA 18
HPPN
IO 26
10
PMVA Q Pr
20
FIO2
A
I:E
F
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CASO 4
Inadecuada oxigenación
Atelectasia
Pobre expansión Pulmonar a la RX
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CASO 4
Inadecuada
oxigenación
Atelectasia
Pobre expansión Pulm
↑ PMVA 1-2 Cm H2O
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CASO 5
Inadecuada oxigenación + hipercapnia
Sobredistensión Pulmonar a la RX
Deterioro G. cardíaco
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CASO 5
Inadecuada oxig.
Hipercapnia
Sobredist. P a RX
Deterioro G. cardíaco
Disminuir PMVA 1-2 cm
hasta mejorar
Repetir RX de TX
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CASO 6
Hipercapnia
Sin sobredistensión Pulmonar
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CASO 6
Hipercapnia
Sin sobredistensión
Pulmonar
Aumentar DP hasta
optimizar VC ( * )
Disminuir FR si DP al
máximo:
* Sensormedics
* Babylog
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CASO 7
Hipocapnia
RX 8-9 espacios intercostales
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CASO 7
Hipocapnia
RX 8-9 espacios IC
Disminuir DP para
disminuir VC
Minimo DP 18, antes
de extubar
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CASO 8
Hiperoxia
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CASO 8
Hiperoxia
Primero
Disminuir FIO2
Luego disminuir
PMVA
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