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Solutions

STAR+PLUS Manual Para MiembrosAmerigroup Texas, Inc.

Áreas de servicio de Bexar, El Paso, Harris, Jefferson, Lubbock, Tarrant y TravisMiembros que tienen cobertura de Medicare y Medicaid

1-800-600-4441 n www.myamerigroup.com/tx

www.myamerigroup.com

TX-MHB-0072-13

¡Gracias por ser miembro de Amerigroup! Deseamos informarle sobre una actualización a su información de miembro. Las siguientes secciones han sido revisadas – los cambios al beneficio dental entrarán a regir a partir del 1 de septiembre de 2013:

¿Cuáles beneficios adicionales recibo como miembro de Amerigroup? Amerigroup cubre beneficios de cuidado de la salud adicionales para nuestros miembros de STAR+PLUS. Estos beneficios adicionales también se denominan servicios de valor agregado (VAB). Le ofrecemos estos beneficios para ayudarlo a mantenerse saludable y para agradecerle por haber elegido a Amerigroup como su plan de cuidado de la salud. Llame a Servicios al Miembro para obtener más información sobre los beneficios adicionales que puede recibir o visite nuestro sitio web en www.myamerigroup.com/TX.

Beneficio de valor agregado Cómo obtenerlo

Nuestra 24-hour Nurse HelpLine (Línea de ayuda de enfermería de 24

horas) – enfermeras disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la

semana para sus preguntas de cuidado de la salud

Llame al 1-866-864-2545

Amerigroup On Call (Amerigroup de turno)– enfermeras y/o doctores disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana para ayudar con un problema médico urgente o programar una cita médica urgente

Llame al 1-866-864-2545

Asistencia de transporte para ir a sus citas médicas cuando no hay servicios disponibles de transporte médico (los miembros que tienen Medicare recibirán transporte a servicios para sus servicios y apoyos a largo plazo cubiertos por Medicaid)

Llame al 1-800-600-4441

Teléfono celular gratuito y hasta 250 minutos de servicios cada mes si califica, además de:

Bonificación única de 200 minutos adicionales cuando elige recibir mensajes de texto relacionados con salud gratuitos de Amerigroup

Mensajes de texto entrantes ilimitados además de mensajes de texto gratuitos con recordatorios de salud, bienestar y renovación de Amerigroup

Minutos ilimitados al llamar a nuestra línea de Servicios al Miembro

Llame al 1-800-600-4441 o vaya a www.myamerigroup.com/TX para obtener más información


Los minutos incluyen llamadas internacionales si están disponibles

Teléfonos celulares pre programados para miembros de alto riesgo sin acceso o con acceso limitado a un teléfono confiable para uso médico o de emergencias


8 horas adicionales de servicios de relevo para familias y cuidadores de miembros de 21 años en adelante


Ayuda para cesación de fumar/uso de tabaco – apoyo telefónico con su propio entrenador personal y una gama completa de terapias de reemplazo de nicotina, según se necesite (no disponible en Tarrant)


Entrenamiento sobre estilo de vida saludable para miembros elegibles de 18 a 64 años de edad que tienen diagnóstico y toman medicamentos para hipertensión o diabetes mellitus tipo 2 – Premios de tarjeta de regalo por alcanzar objetivos de salud (no disponible en Tarrant)


Servicios de control de plagas cada 3 meses Llame al 1-800-600-4441 o vaya a www.myamerigroup.com/TX para obtener más información

Kits para desastres – Plan personal para desastres y kit de primeros auxilios gratuitos después de completar el plan en línea


Otros números telefónicos importantes Línea de notificación al cliente de Texas 1-800-414-3406

Línea de ayuda del programa STAR+PLUS 1-800-964-2777

Línea de ayuda de cuidado administrado de Medicaid 1-866-566-8989 (TDD 1-866-222-4306)

Programa de transporte médico – área de Dallas/Fort Worth área de Houston/Beaumont Todos las otras áreas

1-855-687-3255 1-855-687-4786 1-877-633-8747

Cuidado dental para miembros hasta 20 años de edad DentaQuest MCNA Dental

1-800-516-0165 1-800-494-6262

Servicios al Miembro

El horario de atención regular es de 7 a.m. a 6 p.m. hora del Centro, de lunes a viernes, excluyendo días de fiesta aprobados por el estado

Servicios al Miembro está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana

− La información está disponible en inglés y español

− También están disponibles servicios de intérpretes

− La línea TDD para personas sordas o con problemas auditivos es 1-800-855-2884

Para información sobre la disponibilidad de coordinación de servicios

Para programar transporte hacia sus visitas al médico

Para cuidado de salud del comportamiento y abuso de sustancias

Para información sobre nuestros programas de manejo de enfermedades

1-800-600-4441

Su tarjeta de identificación de Amerigroup ¿Qué información está en mi tarjeta de identificación de Amerigroup? Si todavía no tiene su tarjeta de identificación de Amerigroup, pronto la recibirá. Llévela consigo siempre. También puede imprimir su tarjeta de identificación desde nuestro sitio web en www.myamerigroup.com/TX. Deberá registrarse e iniciar sesión en el sitio web para acceder a la información de su tarjeta de identificación. Si está inscrito en Amerigroup para recibir servicios a largo plazo solamente, muestre su tarjeta de identificación a cualquier proveedor de servicios a largo plazo del que reciba cuidado. La tarjeta le dice a los proveedores que usted es miembro de Amerigroup para sus beneficios de servicios a largo plazo y cómo pagamos por su cuidado. También les dice que no deben pedirle que pague por los beneficios cubiertos por Amerigroup. Ningún doctor de cuidado primario estará listado en la tarjeta, ya que esto es cubierto a través de su aseguradora de Medicare. Si está inscrito en el plan Amerivantage ofrecido por Amerigroup, tendrá una tarjeta de identificación para presentar a sus proveedores. Debe usar su tarjeta de identificación de Amerivantage para recibir servicios cubiertos. Su tarjeta de identificación de Amerivantage dirá a los proveedores que usted tiene Medicare, Medicaid y cobertura de medicamentos recetados de Medicare Parte D a través de Amerivantage. Si su cobertura de Medicare es con otra aseguradora de Medicare, usted tendrá una tarjeta para ellos. Su tarjeta de identificación de Amerigroup tiene en ella la fecha en que usted se convirtió en miembro de Amerigroup. Su tarjeta de identificación lista muchos de los números telefónicos importantes que debe saber, como los de nuestro departamento de Servicios al Miembro y la Nurse HelpLine.

Si no tengo carro, ¿cómo puedo obtener transporte hacia el consultorio de mi doctor? ¿A quién debo llamar? Si necesita transporte para citas médicas, llame al programa de transporte médico (MTP) al 1-855-687-3255 para el área de Dallas/Fort Worth, 1-855-687-4786 para el área de Houston/Beaumont, o 1-877-633-8747 para todas las otras áreas, de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m. MTP lo ayudará a ir a sus citas con el doctor y al hospital para análisis o cirugías programadas.

¿Cuáles son las horas de funcionamiento y los límites para servicios de transporte? Puede llamar a la línea gratuita de MTP, de lunes a viernes de 8 a.m. hasta las 5 p.m. al 1-855-687-3255 para el área de Dallas/Fort Worth, 1-855-687-4786 para el área de Houston/Beaumont o 1-877-633-8747 para todas las otras áreas. En caso de que MTP no esté disponible o no pueda satisfacer necesidades especiales que tenga usted, llame a su coordinador de servicios o defensor del miembro para que ayuden a organizarle transporte. Si tiene alguna pregunta sobre esta información, llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884). Gracias por elegir a Amerigroup como su plan médico. Estamos complacidos de servirle.


TX-MHB-0069-13

¡Gracias por ser miembro de Amerigroup! Deseamos informarle sobre una actualización a su información de miembro. La siguiente información ha sido revisada:

NÚMEROS TELEFÓNICOS IMPORTANTES Línea gratuita de Servicios al Miembro de Amerigroup Si tiene alguna pregunta sobre su plan de salud de Amerigroup, puede llamar a la línea gratuita de nuestro departamento de Servicios al Miembro al 1-800-600-4441. Puede llamarnos de lunes a viernes de 7 a.m. a 6 p.m. hora del Centro, excepto los días feriados aprobados por el estado. Si llama después de las 6 p.m. o en un fin de semana o día feriado, puede dejar un mensaje en el correo de voz. Un representante de Servicios al Miembro le devolverá la llamada al siguiente día laboral. Hay algunas cosas con las que Servicios al Miembro puede ayudarlo:

Este manual del miembro Tarjetas de identificación del miembro

Qué debe hacer si piensa que necesita servicios y apoyos a largo plazo

Coordinación de servicios y acceso a servicios

Lo que debe hacer en una emergencia y/o crisis

Tipos especiales de cuidado de la salud

Vida saludable

Reclamos y apelaciones médicas

Derechos y responsabilidades Para miembros que no hablan inglés, podemos ayudarlos en muchos idiomas y dialectos diferentes, incluyendo español. Este servicio también está disponible para visitas al doctor sin costo para usted. Infórmenos si necesita un intérprete por lo menos 24 horas antes de su cita. Llame a Servicios al Miembro para más información. Para miembros sordos o que tienen dificultades auditivas, llame a la línea gratuita del Servicio de Retransmisión de AT&T al 1-800-855-2884. Amerigroup programará y pagará para que una persona con conocimientos del lenguaje de señas esté con usted durante sus visitas al doctor. Infórmenos si necesita un intérprete por lo menos 24 horas antes de su cita.


TX-MHB-0082-13

¡Gracias por ser miembro de Amerigroup! Deseamos informarle sobre una actualización a su información de miembro.

La siguiente seccion ha sido revisada:

AUDIENCIA IMPARCIAL ANTE EL ESTADO

¿Puedo pedir una audiencia imparcial ante el estado? Si usted, como miembro del plan de salud, no está de acuerdo con la decisión del plan, tiene el derecho de pedir una audiencia imparcial. Puede nombrar a alguien para que lo represente escribiendo una carta al plan de salud y diciéndoles el nombre de la persona que usted quiere que lo represente. Un doctor u otro proveedor médico puede ser su representante. Si quiere cuestionar una decisión tomada por el plan de salud, usted o su representante tiene que pedir la audiencia imparcial dentro de 90 días de la fecha de la carta de decisión del plan de salud. Si no pide la audiencia imparcial dentro de los 90 días, puede perder el derecho a una audiencia imparcial. Para pedir una audiencia imparcial, usted o su representante debe enviar una carta al plan de salud: Fair Hearing Coordinator Amerigroup 3800 Buffalo Speedway, Suite 400 Houston, TX 77098 O puede llamar a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441. Podemos ayudarlo con esta solicitud. Usted tiene el derecho de seguir recibiendo cualquier servicio que el plan de salud le haya negado o reducido, por lo menos hasta oír la decisión final de la audiencia, si pide una audiencia imparcial a más tardar:

10 dias de calendario despues de la fecha en que el plan el envie la notificacion de accion, o

La fecha en que el servicio será reducido o suspendido según la carta del plan.

Si no pide una audiencia imparcial antes de esta fecha, el servicio que el plan de salud le negó será suspendido.

Si pide una audiencia imparcial, recibirá un paquete de información con la fecha, la hora y el lugar de la audiencia. La mayoría de las audiencias imparciales se hacen por teléfono. En la audiencia, usted o su representante puede decir por qué necesita el servicio que el plan de salud le negó. La HHSC le dará la decisión final dentro de 90 días de la fecha en que pidió la audiencia.

¿Puedo pedir una audiencia imparcial para servicios y apoyos a largo plazo? Sí, puede pedir una audiencia imparcial del estado para servicios y apoyos a largo plazo. Para solicitar una, vea las instrucciones en la sección ¿Puedo pedir una audiencia imparcial ante el estado?


Estimado Miembro: Bienvenido a Amerigroup. Nos complace que haya escogido a Amerigroup para proporcionarle sus beneficios. El Manual para Miembros le indica cómo funciona Amerigroup y qué puede hacer para cuidar su salud. Este manual también le indica cómo recibir atención médica cuando la necesite. Recibirá su tarjeta de identificación de Amerigroup y más información dentro de unos días. La tarjeta de identificación muestra cuándo empieza la membresía de Amerigroup. Queremos saber de usted. Llame al 1-800-600-4441. Puede hablar acerca de sus beneficios con un representante de Servicios para Miembros. También puede hablar con una enfermera en nuestra Línea de Ayuda de Enfermeras. Gracias por escogernos como su plan de salud. Atentamente,

LeAnn Behrens Chief Executive Officer Amerigroup Texas Health Plans

Amerigroup es una compañía que no discrimina y le da la bienvenida a cualquier persona que llene los requisitos. La membresía no se basa en el estado de salud. Si tiene alguna pregunta o inquietud, por favor, llame al 1-800-600-4441 y pida la extensión 34925. O visite www.myamerigroup.com.

AMERIGROUP PROGRAMA STAR+PLUS

MANUAL PARA MIEMBROS PARA MIEMBROS QUE TIENEN COBERTURA DE MEDICARE Y MEDICAID

Área de servicio de Bexar 12500 San Pedro Avenue

Área de servicio de El Paso 7430 Remcon Circle

Área de servicio de Harris and Jefferson

Suite 400 Building C, Suite 120 3800 Buffalo Speedway San Antonio, TX 78216 El Paso, TX 79912 Suite 400

Houston, TX 77098

Área de servicio de Lubbock Área de servicio de Tarrant Área de servicio de Travis

3223 S. Loop 289 2505 N. Highway 360 823 Congress Ave. Suite 110 Suite 300 Suite 400

Lubbock, TX 79423 Grand Prairie, TX 75050 Austin, TX 78701

1-800-600-4441 www.myamerigroup.com/TX

Bienvenido a Amerigroup. Este Manual para Miembros le dirá cómo usar Amerigroup para obtener la atención a largo plazo que necesite.

Índice

¡BIENVENIDO A AMERIGROUP COMMUNITY CARE! ..................................................... 1

INFORMACIÓN SOBRE SU NUEVO PLAN DE SALUD ...................................................................................................1 MANUAL PARA MIEMBROS DE AMERIGROUP ...........................................................................................................1

NÚMEROS TELEFÓNICOS IMPORTANTES ...................................................................... 1

DEPARTAMENTO DE SERVICIOS PARA MIEMBROS DE AMERIGROUP .......................................................................1 LÍNEA DE AYUDA DE ENFERMERAS LAS 24 HORAS DE AMERIGROUP .......................................................................2 OTROS TELÉFONOS IMPORTANTES ............................................................................................................................2

SU TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE AMERIGROUP ...................................................... 3

¿QUÉ INFORMACIÓN ESTÁ EN MI TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE AMERIGROUP? ................................................3 ¿Cómo leo mi tarjeta de identificación de Amerigroup? ................................................................................................... 3 ¿Cómo reemplazo mi tarjeta de identificación de Amerigroup si la pierdo o me la roban? ............................................. 3

LA TARJETA DE MEDICAID DE YOUR TEXAS BENEFITS ................................................................................................4 ¿QUÉ PASA SI NECESITO UNA TARJETA TEMPORAL DE IDENTIFICACIÓN DE MEDICAID? .........................................5

PROVEEDORES DE CUIDADO PRIMARIO ....................................................................... 5

¿QUÉ ES UN PROVEEDOR DE CUIDADO PRIMARIO? ..................................................................................................5 ¿QUÉ DEBO LLEVAR CONMIGO A MI CITA CON EL MÉDICO? ....................................................................................5

PLANES DE INCENTIVOS PARA DOCTORES ................................................................... 5

CAMBIO DE PLANES DE SALUD..................................................................................... 5

¿QUÉ HAGO SI QUIERO CAMBIAR DE PLAN DE SALUD? ............................................................................................5 ¿A QUIÉN DEBO LLAMAR? ..........................................................................................................................................6 ¿CUÁNTAS VECES PUEDO CAMBIAR DE PLANES DE SALUD? .....................................................................................6 ¿CUÁNDO ENTRARÁ EN VIGOR EL CAMBIO DE PLAN DE SALUD?..............................................................................6 ¿PUEDE PEDIR AMERIGROUP QUE SE ME CANCELE LA MEMBRESÍA DE SU PLAN DE SALUD (POR INCUMPLIMIENTO, ETC.)? ..........................................................................................................................................6

MIS BENEFICIOS ........................................................................................................... 6

¿CUÁLES SON MIS BENEFICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA? ...........................................................................................6 ¿Cómo obtengo estos servicios? ........................................................................................................................................ 7 ¿Qué pasa si Amerigroup no tiene un proveedor para uno de mis beneficios cubiertos? ................................................ 7 ¿Tienen alguna limitación los servicios cubiertos? ............................................................................................................ 7

¿CUÁLES SON MIS BENEFICIOS DE ATENCIÓN DE CASOS AGUDOS? .........................................................................7 ¿CUÁLES SERVICIOS ESTÁN CUBIERTOS POR MEDICAID? ..........................................................................................7

¿Cómo obtengo estos servicios? ........................................................................................................................................ 7 ¿A qué teléfono puedo llamar para enterarme sobre estos servicios? ............................................................................. 7

¿CUÁLES SON MIS BENEFICIOS DE SERVICIOS Y APOYO A LARGO PLAZO? ................................................................8 ¿Cómo obtengo estos servicios? ........................................................................................................................................ 8 ¿A qué teléfono puedo llamar para enterarme sobre estos servicios? ............................................................................. 8

¿QUÉ ES LA COORDINACIÓN DE SERVICIOS? .............................................................................................................8 SU PLAN DE SERVICIOS DE AMERIGROUP ..................................................................................................................9 ¿QUÉ ES UN PLAN DE SERVICIOS? ..............................................................................................................................9 ¿CÓMO CAMBIO MI PLAN DE SERVICIOS DE AMERIGROUP? ....................................................................................9

¿Qué hará por mí el coordinador de servicios? ................................................................................................................. 9 ¿Cómo puedo hablar con un coordinador de servicios? .................................................................................................. 10

¿CÓMO PUEDO ASEGURARME DE QUE ESTOY RECIBIENDO EL CUIDADO COMUNITARIO PARA PERSONAS MAYORES Y DISCAPACITADAS, LA EXENCIÓN DE ALTERNATIVA DE BASE COMUNITARIA, O SERVICIOS DE ASILO DE ANCIANOS QUE ESTOY RECIBIENDO AHORA? ......................................................................................... 10 ¿CUÁLES SERVICIOS NO ESTÁN CUBIERTOS? .......................................................................................................... 10 ¿CUÁLES SON MIS BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS? ........................................................................ 10

¿Qué pasa si también tengo Medicare? ........................................................................................................................... 10 ¿Cómo encuentro una farmacia de la red? ...................................................................................................................... 10 ¿Qué pasa si voy a una farmacia que no está en la red? ................................................................................................. 10 ¿Qué debo llevar a la farmacia? ....................................................................................................................................... 10 ¿Qué pasa si necesito que me entreguen mis medicamentos? ....................................................................................... 11 ¿A quién debo llamar si tengo problemas para recibir mis medicamentos? ................................................................... 11 ¿Qué pasa si no me aprueban la receta que el doctor pidió? .......................................................................................... 11 ¿Qué pasa si pierdo mi(s) medicamentos? ...................................................................................................................... 11 ¿Qué pasa si necesito equipos médicos duraderos u otros productos que se encuentran normalmente en una farmacia? .......................................................................................................................................................................... 11

¿CUÁLES BENEFICIOS ADICIONALES RECIBO COMO MIEMBRO DE AMERIGROUP? ............................................... 11 ¿Cómo obtengo estos beneficios adicionales? ................................................................................................................ 12

¿CUÁLES CLASES DE EDUCACIÓN SOBRE LA SALUD OFRECE AMERIGROUP? ......................................................... 12 ¿QUÉ OTROS SERVICIOS ME PUEDE AYUDAR A OBTENER AMERIGROUP? ............................................................ 13

Actividades comunitarias ................................................................................................................................................. 13 Violencia doméstica ......................................................................................................................................................... 13 Menores de edad ............................................................................................................................................................. 13

CUIDADO DE LA SALUD Y OTROS SERVICIOS ............................................................... 14

¿QUÉ SIGNIFICA MÉDICAMENTE NECESARIO? ........................................................................................................ 14 ¿CÓMO SE EVALÚA LA NUEVA TECNOLOGÍA? ........................................................................................................ 15

¿QUÉ ES ATENCIÓN MÉDICA PERIÓDICA? ............................................................................................................... 15 ¿Qué tan pronto me darán una cita? ............................................................................................................................... 15

¿QUÉ ES ATENCIÓN MÉDICA URGENTE? ................................................................................................................. 15 ¿Qué tan pronto me darán una cita? ............................................................................................................................... 16

¿QUÉ ES LA ATENCIÓN MÉDICA DE EMERGENCIA? ................................................................................................ 16 ¿Qué tan pronto me darán una cita? ............................................................................................................................... 16

¿CUÁN PRONTO PUEDO VER A MI DOCTOR? .......................................................................................................... 16 ¿QUÉ ES LA POSESTABILIZACIÓN? ........................................................................................................................... 18

¿Qué hago si estoy fuera del país? ................................................................................................................................... 18 ¿CÓMO PUEDO PEDIR UNA SEGUNDA OPINIÓN? ................................................................................................... 18 ¿PUEDO RECIBIR LA AYUDA DE UN INTÉRPRETE CUANDO HABLO CON ALGUIEN DE SERVICIOS Y APOYO A LARGO PLAZO? ........................................................................................................................................................ 18

¿A quién llamo para pedir los servicios de un intérprete? ............................................................................................... 18 ¿Con cuánto tiempo de anticipación tengo que llamar? ................................................................................................. 18 ¿Cómo puedo conseguir que un intérprete me ayude en persona en el consultorio del proveedor? ............................ 18

SI NO TENGO CARRO, ¿CÓMO CONSIGO TRANSPORTE AL CONSULTORIO DEL DOCTOR? ¿A QUIÉN LLAMO? ......... 18 ¿Con cuánto tiempo de anticipación tengo que llamar? ................................................................................................. 19 ¿Podría llevarme a la cita alguien que conozco y recibir dinero por el millaje? .............................................................. 19 ¿Cuáles son las horas de operación y los límites respecto a los servicios de transporte? ............................................... 19 ¿A quién llamo si tengo una queja sobre el servicio o el personal? ................................................................................. 19

¿QUÉ PASA SI ESTOY EMBARAZADA? ...................................................................................................................... 19 ¿Cómo inscribo a mi bebé recién nacido? ........................................................................................................................ 19

¿CÓMO Y CUÁNDO LE INFORMO A AMERIGROUP?................................................................................................ 19 ¿CÓMO Y CUÁNDO LE INFORMO A MI ASISTENTE SOCIAL? ................................................................................... 20 ¿A QUIÉN LLAMO SI TENGO NECESIDADES MÉDICAS ESPECIALES Y NECESITO QUE ALGUIEN ME AYUDE? ................... 20 ¿QUÉ HAGO SI ESTOY DEMASIADO ENFERMO COMO PARA TOMAR DECISIONES SOBRE LA ATENCIÓN MÉDICA? .................................................................................................................................................................. 20

¿Qué son las directivas anticipadas? ................................................................................................................................ 20 ¿Cómo obtengo una directiva anticipada? ....................................................................................................................... 20

¿QUÉ HAGO SI PIERDO LA COBERTURA DE MEDICAID? .......................................................................................... 20 ¿QUÉ HAGO SI RECIBO UNA CUENTA DEL DOCTOR? ¿A QUIÉN LLAMO? ............................................................... 20 ¿PUEDE MI PROVEEDOR DE MEDICARE FACTURARME SERVICIOS O SUMINISTROS SI ESTOY EN AMBOS MEDICARE Y MEDICAID? ......................................................................................................................................... 21 ¿QUÉ INFORMACIÓN NECESITARÁN? ..................................................................................................................... 21 ¿QUÉ TENGO QUE HACER SI ME MUDO? ................................................................................................................ 21 ¿QUÉ SUCEDE SI TENGO OTRO SEGURO MÉDICO ADEMÁS DE MEDICAID? ........................................................... 21

Medicaid y el seguro privado ........................................................................................................................................... 21 ¿CUÁLES SON MIS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES COMO MIEMBRO DE AMERIGROUP? ............................... 21

ADMINISTRACIÓN DE LA CALIDAD .............................................................................. 23

¿QUÉ ES EL PROGRAMA DE ADMINISTRACIÓN DE LA CALIDAD DE AMERIGROUP?............................................... 23 ¿QUÉ SON NORMAS DE PRÁCTICA CLÍNICA? .......................................................................................................... 24

PROCESO DE RECLAMOS ............................................................................................. 24

¿QUÉ HAGO SI TENGO UNA QUEJA? ¿A QUIÉN DEBO LLAMAR? ............................................................................ 24 ¿Puede ayudarme alguien de Amerigroup a presentar una queja? ................................................................................. 24 ¿Cuánto tiempo tarda en tramitarse mi queja? ............................................................................................................... 24 ¿Cuáles son los requisitos y plazos de tiempo para presentar un reclamo? .................................................................... 24 ¿Cómo presento un reclamo ante la Comisión de Salud y Servicios Humanos una vez haya agotado el proceso de reclamos de Amerigroup? ................................................................................................................................................ 24

PROCESO DE APELACIONES ......................................................................................... 25

¿QUÉ PUEDO HACER SI MI MÉDICO PIDE UN SERVICIO PARA MÍ QUE ESTÁ CUBIERTO, PERO AMERIGROUP LO DENIEGA O LIMITA? ........................................................................................................................................... 25 ¿CÓMO SABRÉ SI LOS SERVICIOS SON DENEGADOS? ............................................................................................. 25

¿Cuáles son los plazos de tiempo para el proceso de apelaciones? ................................................................................ 25 ¿Cómo puedo continuar recibiendo mis servicios que ya estaban aprobados? .............................................................. 26 ¿Puede alguien de Amerigroup ayudarme a presentar una apelación? .......................................................................... 26 ¿Pueden los miembros solicitar una audiencia imparcial del estado? ............................................................................. 26

APELACIÓN ACELERADAS ............................................................................................ 26

¿QUÉ ES UNA APELACIÓN ACELERADA? ................................................................................................................. 26 UNA APELACIÓN ACELERADA OCURRE CUANDO EL PLAN DE SALUD TIENE QUE TOMAR RÁPIDAMENTE UNA DECISIÓN DEBIDO A SU ESTADO DE SALUD, Y EL PROCESO NORMAL DE APELACIÓN PODRÍA PONER EN PELIGRO SU VIDA O SALUD. .................................................................................................................................... 26 ¿CÓMO PIDO UNA APELACIÓN ACELERADA? ¿MI SOLICITUD TIENE QUE SER POR ESCRITO? ............................... 26 ¿CUÁLES SON LOS PLAZOS DE TIEMPO PARA UNA APELACIÓN ACELERADA? ........................................................ 26 ¿QUÉ PASA SI EL PLAN DE SALUD NIEGA LA PETICIÓN DE UNA APELACIÓN ACELERADA? .................................... 27 ¿QUIÉN PUEDE AYUDARME A PRESENTAR UNA APELACIÓN ACELERADA? ............................................................ 27

AUDIENCIA IMPARCIAL ANTE EL ESTADO .................................................................... 27

¿PUEDO PEDIR UNA AUDIENCIA IMPARCIAL ANTE EL ESTADO? ............................................................................ 27 ¿PUEDO PEDIR UNA APELACIÓN PARA SERVICIOS Y APOYOS A LARGO PLAZO? .................................................... 28

FRAUDE Y ABUSO ....................................................................................................... 28

¿QUIERE DENUNCIAR MALGASTO, ABUSO O FRAUDE? .......................................................................................... 28

INFORMACIÓN QUE DEBE ESTAR DISPONIBLE ANUALMENTE ..................................... 29

NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD ........................................................... 30

1

TX-MHB-0055-12 TX STAR+PLUS Dual MHB 02.13

¡BIENVENIDO A AMERIGROUP COMMUNITY CARE!

Información sobre su nuevo plan de salud Bienvenido a Amerigroup. Amerigroup es una organización de cuidado administrado comprometida a ayudarle a recibir el cuidado adecuado cerca de su hogar. Usted se ha inscrito en Amerigroup para recibir servicios y apoyos a largo plazo de STAR+PLUS a través del programa Texas Medicaid. Para averiguar acerca de proveedores en su área, visite www.myamerigroup.com/TX o póngase en contacto con Servicios al Miembro al 1-800-600-4441. Nuestros registros muestran que usted recibe su cuidado de la salud agudo de su proveedor de cuidado primario a través de Medicare original y un plan de medicamentos recetados o un plan Medicare Advantage que incluye cobertura de la Parte D. Si vive en los condados de Bexar, Brazoria, Denton, Fort Bend, Harris, Montgomery o Tarrant, puede haber escogido el plan Amerivantage de Amerigroup, un plan Medicare Advantage, para sus beneficios de Medicare. Si está inscrito en el plan Amerivantage, refiérase también a la evidencia de cobertura y manual del miembro de Amerivantage para ver detalles completos sobre sus beneficios de Medicare y medicamentos recetados y cómo funcionan junto con los beneficios que recibe a través de Medicaid. Si está inscrito en otra aseguradora de Medicare, refiérase al manual y la información que ellos le enviaron.

Manual para miembros de Amerigroup Este manual le ayudará a entender el plan de salud de Amerigroup. Si tiene preguntas, llame a nuestro departamento de Servicios para Miembros. El Manual para Miembros de Amerigroup se puede obtener en audio, letra grande o Braille. El otro lado de este manual está en inglés.

NÚMEROS TELEFÓNICOS IMPORTANTES

Departamento de servicios para miembros de Amerigroup Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios del plan de salud de Amerigroup, puede llamar al Departamento de Servicios para Miembros al 1-800-600-4441. Puede llamar de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m hora local, excepto los días festivos. Si llama después de las 5 p.m. o en un día festivo, puede dejar un mensaje grabado. Un representante de Servicios para Miembros le devolverá la llamada el siguiente día laboral. Servicios para Miembros le ayuda con:

Este manual para miembros

La tarjeta de identificación de miembro

Su equipo de coordinación de servicios de Amerigroup

Qué hacer si cree que necesita servicios y apoyo a largo plazo

Atención médica especial

Un estilo de vida sano

Quejas y apelaciones

Derechos y responsabilidades Para los miembros que no hablan inglés, podemos atenderlos en muchos idiomas y dialectos diferentes, entre ellos, el español. Este servicio también está disponible cuando tiene citas con el doctor, sin costo alguno para usted. Por favor, díganos si necesita un intérprete al menos 24 horas antes de la cita. Llame a Servicios para Miembros para obtener más información.

2


Si usted es sordo o tiene problemas de la audición, llame gratis al Servicio de Retransmisión de AT&T al 1-800-855-2884. Amerigroup contratará y pagará a una persona que sepa lenguaje de señas para que le ayude durante sus citas con el doctor. Por favor, díganos si necesita un intérprete al menos 24 horas antes de la cita.

Línea de Ayuda de Enfermeras las 24 horas de Amerigroup La Línea de Ayuda de Enfermeras está disponible para todos los miembros las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Puede llamar a la Línea de Ayuda de Enfermeras al 1-866-864-2545 si necesita consejos sobre:

Qué tan pronto debe atender una enfermedad

Qué tipo de atención médica necesita

Cómo puede conseguir la atención que necesita Queremos que esté contento con todos los servicios que obtiene por medio de Amerigroup. Por favor, llame a Servicios para Miembros si tiene algún problema. Queremos ayudarle a corregir cualquier problema que tenga con la atención que recibe. Si tiene una emergencia, debe llamar al 911 o ir de inmediato a la sala de emergencias del hospital más cercano.

Otros teléfonos importantes Línea de notificación al cliente de Texas 1-800-414-3406

Línea de ayuda del programa STAR+PLUS 1-800-964-2777

Línea de ayuda de cuidado administrado de Medicaid 1-866-566-8989 (TDD 1-866-222-4306)

Programa de transporte médico 1-877-633-8747 de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m.

Cuidado dental para miembros hasta 20 años de edad DentaQuest MCNA Dental

Cuidado dental para miembros de 21 años en adelante (no para miembros en Tarrant)

1-800-516-0165 1-800-494-6262 1-800-365-3527

Servicios al Miembro

El horario de atención regular es de 8 a.m. a 5 p.m. hora local para su área de servicio, de lunes a viernes, excluyendo días de fiesta aprobados por el estado

Servicios al Miembro está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana

− La información está disponible en inglés y español

− También están disponibles servicios de intérpretes

− La línea TDD para personas con problemas auditivos es 1-800-855-2884

Para información sobre la disponibilidad de coordinación de servicios

Para programar transporte hacia sus visitas al médico

Para cuidado de salud del comportamiento y abuso de sustancias

Para información sobre nuestros programas de manejo de enfermedades

1-800-600-4441

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SU TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE AMERIGROUP

¿Qué información está en mi tarjeta de identificación de Amerigroup? Si aún no tiene la tarjeta de identificación de Amerigroup, pronto le llegará. Por favor, llévela siempre. Si se inscribió en Amerigroup para recibir servicios de atención a largo plazo solamente, muestre su tarjeta de identificación a cualquier proveedor de atención a largo plazo que le brinde servicios. La tarjeta les informa a los proveedores que usted es miembro de Amerigroup para los beneficios de atención a largo plazo y cómo pagaremos la atención que recibe. También les informa que no deben pedirle que pague los beneficios cubiertos por Amerigroup. En la tarjeta no aparecerá el nombre del proveedor de cuidado primario porque está cubierto por su seguro de Medicare. Si está inscrito en el plan Amerivantage ofrecido por Amerigroup, tendrá una tarjeta de identificación para presentar a sus proveedores. Tiene que usar su tarjeta de identificación de Amerivantage para obtener los servicios cubiertos. Su tarjeta de identificación de Amerivantage les indicará a los proveedores que usted tiene Medicare, Medicaid y cobertura de medicamentos recetados de Medicare Parte D por medio de Amerivantage. Si tiene cobertura de Medicare con otro seguro, ellos le darán una tarjeta. En la tarjeta de identificación de Amerigroup se encuentra la fecha en la que se inscribió en Amerigroup. La tarjeta tiene muchos de los teléfonos importantes que tiene que saber, como el de nuestro departamento de Servicios para Miembros y el de la Línea de Ayuda de Enfermeras.

¿Cómo leo mi tarjeta de identificación de Amerigroup?

La tarjeta le informa a los proveedores y hospitales que usted es miembro de Amerigroup. También les dice que Amerigroup pagará los beneficios listados en la sección Mis beneficios. Su tarjeta de identificación de Amerigroup muestra la fecha en que usted se hizo miembro de Amerigroup. También lista muchos de los números telefónicos importantes que debe saber, como los de nuestro departamento de Servicios al Miembro y la Nurse HelpLine.

¿Cómo reemplazo mi tarjeta de identificación de Amerigroup si la pierdo o me la roban?

Si pierde o le roban su tarjeta de identificación, llámenos inmediatamente. Le enviaremos una nueva.

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La tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits Cuando lo aprueban para recibir Medicaid, usted recibirá una tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits. Esta tarjeta de plástico será su tarjeta de identificación de Medicaid de todos los días. Debe llevarla y protegerla como lo haría con la licencia de manejar o una tarjeta de crédito. La tarjeta tiene una cinta magnética con su número de identificación de Medicaid. El doctor puede usar la tarjeta para saber si usted tiene beneficios de Medicaid cuando vaya a una cita. Usted recibirá una nueva tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits cada vez que cambie de plan de salud. Si no está seguro de que tiene cobertura de Medicaid, puede llamar gratis al 1-800-252-8263 para saberlo. También puede llamar al 2-1-1. Primero, escoja un idioma y después escoja la Opción 2. Su historia médica es una lista de los servicios médicos y medicamentos que usted recibió por medio de Medicaid. La divulgamos a los doctores de Medicaid para ayudarles a decidir qué atención médica necesita usted. Si no quiere que los doctores vean su historia médica por medio de una red segura en Internet, llame gratis al 1-800-252-8263.

La tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits tiene impreso en el frente estos datos:

• Su nombre y número de identificación de Medicaid

• El nombre del programa de Medicaid en que está inscrito si recibe los servicios de Medicaid por medio de un plan de salud; esto será STAR, STAR Health o STAR+PLUS

• La fecha en que la HHSC hizo la tarjeta para usted

• La información que la farmacia necesita para cobrar a Medicaid

• El nombre y teléfono del plan de salud en que está inscrito

• El nombre de su doctor y de su farmacia si está en el Programa Limitado de Medicaid El dorso de la tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits tiene un sitio web al que puede ir (www.yourtexasbenefits.com) y un número de teléfono al que puede llamar (1-800-252-8263) si tiene preguntas sobre la nueva tarjeta. Si se le olvida la tarjeta, el doctor, dentista o farmacéutico puede usar el teléfono o Internet para asegurarse de que usted recibe beneficios de Medicaid. Si pierde la tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits, puede obtener una nueva llamando gratis al 1-855-827-3748.

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¿Qué pasa si necesito una tarjeta temporal de identificación de Medicaid? Si ha perdido o no tiene acceso a su tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits y necesita una tarjeta temporal de identificación de Medicaid, puede obtener la tarjeta temporal de identificación (Formulario 1027-A) en su oficina local de beneficios de la HHSC. Presente este formulario como prueba de su elegibilidad para Medicaid de la misma forma en que presentaría su tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits como se describió anteriormente. Su proveedor aceptará este formulario como prueba de elegibilidad para Medicaid.

PROVEEDORES DE CUIDADO PRIMARIO

¿Qué es un proveedor de cuidado primario? Un proveedor de cuidado primario es un médico familiar que le proveerá la mayor parte de su cuidado de rutina. Su médico le dará un hogar médico. Significa que él o ella se familiarizarán con usted y su historial médico y podrán ayudarlo a recibir el mejor cuidado posible. Él o ella también lo enviarán a otros médicos u hospitales cuando necesite cuidado especial. Ya que usted tiene cobertura de Medicare, su cobertura de cuidado agudo es a través de su plan Medicare. Usted escoge un proveedor de cuidado primario a través de su cobertura de Medicare. Vea la evidencia de cobertura de su plan Medicare para entender el rol de un proveedor de cuidado primario, quién puede ser un proveedor de cuidado primario, cómo cambiar su proveedor de cuidado primario y cómo recibir cuidado.

¿Qué debo llevar conmigo a mi cita con el médico? Cuando vaya a la oficina del médico para su cita, lleve su tarjeta de Medicare o del plan Medicare, su tarjeta de identificación de Amerigroup y la tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits, junto con cualquier medicina que esté tomando y registros de vacunas.

PLANES DE INCENTIVOS PARA DOCTORES Amerigroup premia a los doctores cuyos tratamientos reducen o limitan los servicios prestados a las personas cubiertas por Medicaid. Esto se llama un plan de incentivos para doctores. Usted tiene el derecho de saber si su proveedor de cuidado primario (doctor de cabecera) participa en el plan de incentivos para doctores. También tiene el derecho de saber cómo funciona el plan. Puede llamar gratis al 1-800-600-4441

para más información.

CAMBIO DE PLANES DE SALUD

¿Qué hago si quiero cambiar de plan de salud? Puede cambiar su plan de salud llamando a la Línea de Ayuda de STAR o STAR+PLUS de Texas al 1-800-964-2777. Usted puede cambiar su plan de salud siempre que quiera, pero no más de una vez al mes. Si está en el hospital, un centro residencial de tratamiento para trastorno por uso de sustancias (SUD), o un centro residencial de desintoxicación para SUD, no puede cambiar de plan de salud hasta que lo den de alta. Si llama para cambiar de plan de salud el día 15 del mes o antes, el cambio entrará en vigor el día primero del mes siguiente. Si llama después del 15 del mes, el cambio entrará en vigor el día primero del segundo mes siguiente. Por ejemplo:

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• Si llama el día 15 de abril o antes, el cambio entrará en vigor el 1 de mayo

• Si llama después del 15 de abril, el cambio entrará en vigor el 1 de junio Si hay algo que no le gusta de Amerigroup, por favor, llame a Servicios para Miembros. Trabajaremos con usted para tratar de resolver el problema. Si todavía no está satisfecho, puede cambiar a otro plan de salud.

¿A quién debo llamar? Puede cambiar su plan de salud llamando a la línea directa del programa Texas STAR o STAR+PLUS al 1-800-964-2777.

¿Cuántas veces puedo cambiar de planes de salud? Puede cambiar de plan de salud las veces que quiera, pero no más de una vez al mes. Si está en el hospital, no puede cambiar su plan hasta que sea dado de alta.

¿Cuándo entrará en vigor el cambio de plan de salud? Si llama para cambiar de plan de salud el día 15 del mes o antes, el cambio entrará en vigor el día primero del mes siguiente. Si llama después del 15 del mes, el cambio entrará en vigor el día primero del segundo mes siguiente. Por ejemplo:

• Si llama el día 15 de abril o antes, el cambio entrará en vigor el 1 de mayo

• Si llama después del 15 de abril, el cambio entrará en vigor el 1 de junio

¿Puede pedir Amerigroup que se me cancele la membresía de su plan de salud (por incumplimiento, etc.)? Hay varias razones por cancelar su inscripción en Amerigroup sin que usted lo solicite. Estas razones aparecen a continuación. Si usted hace algo que podría causar la cancelación de su inscripción, nos comunicaremos con usted. Pediremos que nos diga qué pasó. Se podría cancelar su inscripción en Amerigroup si:

Ya no llena los requisitos para recibir Medicaid

Permite que otra persona use su tarjeta de identificación de Amerigroup

Intenta lastimar a un proveedor, a un miembro del personal o a alguien asociado con Amerigroup

Roba o destruye la propiedad de un proveedor o de Amerigroup

Va una y otra vez a la sala de emergencias cuando no tiene una verdadera emergencia

Intenta lastimar a otros pacientes o hace difícil que otros pacientes reciban la atención que necesitan Si tiene alguna pregunta sobre su inscripción, por favor, llame a Servicios para Miembros.

MIS BENEFICIOS

¿Cuáles son mis beneficios de atención médica? Como usted tiene Medicare y Medicaid, tiene beneficios para atención de casos agudos y servicios y apoyo a largo plazo. Sus beneficios de cuidado agudo están cubiertos por Medicare o el plan Medicare que usted escogió. El beneficio de servicios y apoyo a largo plazo está cubierto por Amerigroup. Usted recibe servicios y apoyo a largo plazo de Amerigroup.

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¿Cómo obtengo estos servicios?

Su proveedor de cuidado primario y su seguro de Medicare le ayudarán a recibir la atención de casos agudos que necesite. Para recibir servicios y apoyo a largo plazo o para aprender sobre los límites de beneficios, llame al coordinador de servicios o a Servicios para Miembros al 1-800-600-4441.

¿Qué pasa si Amerigroup no tiene un proveedor para uno de mis beneficios cubiertos?

Si un beneficio cubierto no está a su disposición a través de un proveedor de la red, Amerigroup coordinará servicios con un proveedor fuera de la red y le hará un reembolso a ese proveedor de acuerdo con las reglas estatales. Usted debe ponerse en contacto con Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 para coordinar servicios fuera de la red, excepto en caso de emergencia.

¿Tienen alguna limitación los servicios cubiertos?

Su seguro de Medicare le puede explicar los límites de la atención de casos agudos.

¿Cuáles son mis beneficios de atención de casos agudos? Los beneficios de atención de casos agudos están cubiertos por su seguro de Medicare y están listados en la evidencia de cobertura que recibió. Algunos de los beneficios de Medicare aparecen en la lista a continuación:

Servicios en el consultorio del proveedor de cuidado primario, cuando son médicamente necesarios

Servicios de un especialista, cuando el proveedor de cuidado primario le da un envío a servicios y son médicamente necesarios

Servicios médicos hospitalarios médicamente necesarios para pacientes internos y externos

Servicios de planificación familiar de cualquier proveedor de atención médica capacitado

Cobertura de servicios para el embarazo y recién nacidos

Servicios de ambulancia en una emergencia

Periodo de tratamiento para servicios quiroprácticos

Servicios en la sala de emergencias y servicios de atención urgente

Servicios de salud mental para pacientes externos

Servicios de abuso de sustancias para pacientes externos

Servicios de salud mental y abuso de sustancias para pacientes internos

Atención médica periódica También puede recibir atención de casos agudos de Medicaid, incluyendo servicios, suministros y medicamentos y productos biológicos ambulatorios que están disponibles bajo el programa Texas Medicaid cuando:

Medicaid cubre un servicio que Medicare no cubre

Los servicios de Medicare se convierten en gasto de Medicaid debido a una limitación de beneficios en la parte de Medicare que se encuentre

¿Cuáles servicios están cubiertos por Medicaid? Medicaid cubre algunos servicios, suministros y medicamentos que no están cubiertos por su aseguradora de Medicare. Estos se llaman servicios envolventes. Estos servicios (como medicamentos) serán cubiertos por Medicaid de pago por servicios.


Llame a su doctor de cuidado primario o a su seguro de Medicare para que le ayuden a recibir atención de casos agudos.

¿A qué teléfono puedo llamar para enterarme sobre estos servicios?

Llame a su aseguradora de Medicare si tiene preguntas sobre sus beneficios de cuidado agudo.

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¿Cuáles son mis beneficios de servicios y apoyo a largo plazo? Algunos servicios de atención a largo plazo médicamente necesarios son para miembros que necesitan ayuda y no tienen a nadie que les ayude. Otros servicios de atención a largo plazo son para los miembros que, debido a sus necesidades médicas, llenan los requisitos para estar en un centro pero quieren permanecer en casa.


Algunas personas necesitan ayuda con las actividades diarias, como comer, hacer los quehaceres menores de la casa, preparar comidas u ocuparse de la higiene personal. Si no tiene a nadie que le ayude en casa, Amerigroup le puede ayudar. Llame a Amerigroup para pedir ayuda. Enviaremos a un coordinador de servicios a su casa para que vea qué tipo de ayuda necesita. Con su permiso, el coordinador de servicios hablará con sus doctores. Luego, el coordinador de servicios le informará sobre la ayuda que Amerigroup le puede conseguir. Si usted está de acuerdo, el coordinador de servicios ayudará a iniciar los servicios. Además, lo llamará para ver cómo le va con los servicios. Para recibir cualquier servicio a largo plazo, debe hablar primero con su coordinador de servicios. Los servicios y apoyos a largo plazo pueden incluir:

Actividades durante el día y servicios de salud

Servicios de ayudante personal

Servicios de relevo en la casa o fuera de la casa

Ayudas para la adaptación y equipo médico

Cuidado temporal de adultos/hogar de atención personal

Servicios de asistencia con la vida diaria y atención residencial

Sistema de respuesta a emergencias

Artículos médicos

Cambios menores a la casa

Servicios de ayuda con la transición

Servicios de enfermería

Servicios dentales

Terapia física

Terapia ocupacional

Terapia del habla y del lenguaje

Comidas a domicilio

¿A qué teléfono puedo llamar para enterarme sobre estos servicios?

Llame a su coordinador de servicios o a Servicios para Miembros al 1-800-600-4441. Averiguaremos cuáles son sus necesidades y qué servicios debe recibir. Para obtener algún servicio, tiene que llamar primero al coordinador de servicios. Si no hemos hablado con usted durante su primer mes como nuevo miembro, es muy importante que llame a Servicios al Miembro porque necesitamos hablar con usted. Llame más pronto si cambió recientemente su dirección y/o número telefónico o piensa que necesita servicios y apoyos a largo plazo. Su coordinador de servicios de Amerigroup hablará con usted o visitará su hogar para saber más sobre su salud y necesidad de servicios.

¿Qué es la coordinación de servicios? Se asigna un coordinador de servicios a todos los miembros de STAR+PLUS de Amerigroup cuando lo piden. El coordinador de servicios le ayudará a conseguir la atención que necesita. Llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 tan pronto sea miembro de Amerigroup para ayudarlo a conseguir un coordinador de servicios rápidamente. Los coordinadores de servicios trabajan en equipos que pueden consistir en:

Usted y un miembro de la familia o amigo

Un coordinador de servicios de Amerigroup

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Representantes de Servicios para Miembros de Amerigroup locales o por teléfono

Sus proveedores de STAR+PLUS

Su Plan de servicios de Amerigroup Su coordinador de servicios colaborará con usted para ayudarle a decidir si necesita servicios especiales como servicios a largo plazo o administración de casos. Ejemplos de servicios de cuidado a largo plazo son asilo de ancianos o cuidado de vida asistida y cuidado de adultos durante el día. Damos servicios de manejo de caso a miembros que tienen condiciones tales como cáncer, VIH, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad renal en etapa terminal, anemia falciforme, diabetes y asma y que necesitan cuidado pulmonar y/o de heridas. Si necesita alguno de estos servicios, su coordinador de servicios formulará un plan de servicios para usted. Este es un plan que se formula según la frecuencia y cantidad de servicios que necesita. Formularemos un plan junto con usted y sus cuidadores. Una vez que usted esté de acuerdo con un plan, coordinaremos y aprobaremos la cobertura de los servicios según los necesite. Pueden ser los mismos servicios que ha recibido en el pasado o pueden ser algo diferentes. Su coordinador le hablará sobre todos los servicios que contiene su plan de servicios. Usted podrá participar en la formulación de su plan de servicios. Amerigroup quiere que usted conozca a su coordinador de servicios y el coordinador quiere saber de usted. Recuerde, usted es la parte más importante del equipo de coordinación de servicios.

¿Qué es un plan de servicios? Su proveedor de cuidado primario le explicará sus necesidades de cuidado de la salud y hablará con usted sobre las distintas formas en que se pueden tratar sus problemas de cuidado de la salud. Su proveedor de cuidado primario desarrollará un plan de servicios para satisfacer sus necesidades específicas de cuidado de la salud. Trabajará con su proveedor de cuidado primario para decidir cuál cuidado de la salud es mejor para usted. Su proveedor de cuidado primario actualizará su plan de servicios una vez al año o a medida que cambien sus necesidades de salud.

¿Cómo cambio mi plan de servicios de Amerigroup? Su coordinador de servicios lo llamará o visitará periódicamente para ver como está. Si hay algún cambio en su salud o en su capacidad de cuidarse, debe llamar de inmediato al coordinador de servicios. No tiene que esperar a que lo llame o visite. El coordinador de servicios quiere saber lo antes posible de cualquier cambio en su salud. También quiere conocer cualquier problema que empiece a tener con las actividades diarias, como vestirse, bañarse o tomar sus medicamentos. Si tiene alguna dificultad, el coordinador de servicios colaborará con el resto del equipo para ayudarle a recibir la atención que necesita. El coordinador de servicios también revisará su plan de servicios cada año o más a menudo si es necesario. Cambiará su plan si es necesario y usted está de acuerdo. Lo visitará a su casa si hay algún cambio mayor en su plan de servicios. Si tiene un familiar o amigo que lo está cuidando, el coordinador de servicios también querrá hablar con él.

¿Qué hará por mí el coordinador de servicios?

El estado nos envía información sobre su salud y los servicios que ha estado recibiendo de Medicaid. Su coordinador de servicios leerá esta información para saber más sobre usted. Le indicará a qué proveedores tiene que llamar para asegurarse de que usted siga recibiendo la atención adecuada. Le preguntaremos qué tan útiles han sido los servicios de Medicaid. Hablaremos con sus proveedores de Medicaid sobre la atención que ha estado recibiendo. Y, si está de acuerdo, hablaremos con sus doctores sobre sus necesidades de atención médica.

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¿Cómo puedo hablar con un coordinador de servicios?

Puede comunicarse con el coordinador de servicios llamando al 1-800-600-4441. Cuando llame, un coordinador de servicios hablará con usted sobre qué servicios puede necesitar. El coordinador de servicios programará una cita para visitarlo en su casa. El coordinador de servicios planificará con usted la ayuda que necesita. Si no nos llama o si no podemos comunicarnos con usted por teléfono, iremos a su casa sin programar una cita. Durante esta visita a la casa, le preguntaremos sobre su salud y sobre cualquier problema que pueda tener con las actividades diarias. Quizás también quiera que un familiar o amigo hable con nosotros.

¿Cómo puedo asegurarme de que estoy recibiendo el cuidado comunitario para personas mayores y discapacitadas, la exención de alternativa de base comunitaria, o servicios de asilo de ancianos que estoy recibiendo ahora? Si ha estado recibiendo cuidado comunitario para personas mayores y discapacitadas (CCAD) o alternativa de base comunitaria (CBA) exención HCBS STAR+PLUS o servicios de asilo de ancianos en el pasado, seguirá recibiendo el cuidado que necesita. Si está en casa, puede tener asistentes que vayan a bañarlo, cambiar su ropa de cama, etc. Si su asistente no llega, llame inmediatamente a nuestro departamento de Servicios al Miembro. Amerigroup ayudará a que el cuidado inicie nuevamente.

¿Cuáles servicios no están cubiertos? Para servicios y apoyo a largo plazo, Amerigroup tampoco ofrece servicios que no están cubiertos por Medicaid de pago por servicio. Lea su evidencia de cobertura de su aseguradora de Medicare o llámelos para saber cuáles servicios de cuidado agudo no están cubiertos.

¿Cuáles son mis beneficios de medicamentos recetados? Debe usar primero su cobertura de Medicare Parte D para recibir sus medicinas. Si Medicare no cubre sus

medicinas, Medicaid paga la mayoría de los medicamentos que el doctor dice que necesita. El doctor le dará una receta para llevar a la farmacia o tal vez pida el medicamento recetado por usted.

¿Qué pasa si también tengo Medicare?

Medicare Parte D cubre la mayoría de las medicinas. Muestre su tarjeta de Medicare al farmaceuta para que le puedan surtir sus recetas.

¿Cómo encuentro una farmacia de la red?

Si no sabe si una farmacia acepta Medicare Parte D o Amerigroup, pregunte al farmaceuta. También puede llamar a su aseguradora de Medicare Parte D o a Servicios al Miembro de Amerigroup por ayuda al 1-800-600-4441.

¿Qué pasa si voy a una farmacia que no está en la red?

El farmaceuta le explicará que ellos no aceptan Medicare Parte D o Amerigroup. Deberá llevar su receta a una farmacia que acepte su cobertura.

¿Qué debo llevar a la farmacia?

Cuando vaya a su farmacia debe llevar:

Su(s) receta(s) o botellas de medicina

Su tarjeta de identificación de recetas de Medicare Parte D

Su tarjeta de identificación de Amerigroup

Su tarjeta de Medicaid de Your Texas Benefits

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¿Qué pasa si necesito que me entreguen mis medicamentos?

Muchas farmacias ofrecen servicios de entrega. Pregunte a su farmaceuta si ellos pueden entregar a su casa.

¿A quién debo llamar si tengo problemas para recibir mis medicamentos?

Si tiene problemas para recibir sus medicamentos, llame a su aseguradora de Medicare Parte D o a Servicios al Miembro de Amerigroup al 1-800-600-4441. Podemos trabajar con usted y su farmacia para asegurarnos de que usted reciba la medicina que necesita.

¿Qué pasa si no me aprueban la receta que el doctor pidió?

Algunas medicinas requieren autorización previa de Amerigroup. Si no se puede localizar al doctor para que apruebe un medicamento recetado, es posible que reciba un suministro de emergencia para 3 días. Llame a Amerigroup al 1-800-600-4441 para que le ayuden a obtener o volver a surtir los medicamentos. Pida a su farmaceuta que le dispense un suministro para 3 días.

¿Qué pasa si pierdo mi(s) medicamentos?

Si pierde su medicina o se la roban, pida a su farmaceuta que contacte a su aseguradora de Medicare Parte D o a Amerigroup al 1-800-454-3730.

¿Qué pasa si necesito equipos médicos duraderos u otros productos que se encuentran normalmente en una farmacia?

Algunos equipos médicos duraderos y productos que se encuentran normalmente en una farmacia están cubiertos por ambos Medicare y Medicaid. Para artículos cubiertos por ambos Medicare y Medicaid, Medicare pagará primero y su plan Amerigroup Medicaid pagará de segundo. Estos incluyen artículos tales como nebulizadores, suministros diabéticos y para ostomía y otros suministros y equipos cubiertos, si son necesarios por motivos médicos. Medicaid también puede pagar por artículos que se encuentran en una farmacia que no están cubiertos por Medicare tales como medicamentos de venta libre, pañales y algunas vitaminas y minerales recetados y necesarios por motivos médicos. Debe verificar si su farmacia está participando con Medicare o es parte de su plan de salud de Medicare y/o Medicaid. Llame al 1-800-600-4441 para obtener más información sobre estos beneficios.

¿Cuáles beneficios adicionales recibo como miembro de Amerigroup? Amerigroup cubre beneficios de cuidado de la salud adicionales para nuestros miembros de STAR+PLUS. Estos beneficios adicionales también se denominan servicios de valor agregado. Le ofrecemos estos beneficios para ayudarlo a mantenerse saludable y para agradecerle por haber elegido a Amerigroup como su plan de cuidado de la salud. Llame a Servicios al Miembro para saber cuáles beneficios y servicios adicionales están a su disposición o visite nuestro sitio Web en www.myamerigroup.com/TX.


Nuestra 24-hour Nurse HelpLine (Línea de ayuda de enfermería de 24 horas) – enfermeras disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana para sus preguntas de cuidado de la salud

Llame al 1-866-864-2545

Amerigroup On Call (Amerigroup de turno) – enfermeras y/o médicos disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana para ayudar con un problema médico urgente o programar una cita médica urgente

Llame al 1-866-864-2545

http://www.myamerigroup.com/

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Asistencia de transporte para ir a sus citas médicas cuando no hay servicios disponibles de transporte médico (los miembros que tienen Medicare recibirán transporte a servicios para sus servicios y apoyo a largo plazo cubiertos por Medicaid)

Llame al 1-877-633-8747 de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m.

Beneficios dentales mejorados para miembros de 21 años en adelante (no para miembros en Tarrant)

Llame al 1-800-365-3527

Si califica, 100 minutos adicionales de teléfono celular una sola vez de LifeLine y mensajes de texto saludables gratuitos

Llame al 1-800-600-4441 o vaya a www.myamerigroup.com/TX para más información

Teléfonos celulares pre programados para miembros de alto riesgo sin acceso o con acceso limitado a un teléfono confiable para uso médico o de emergencias


8 horas adicionales de servicios de relevo para familias y cuidadores de miembros de 21 años en adelante


Ayuda para cesación de fumar/uso de tabaco (no para miembros en Tarrant)


Entrenamiento sobre estilo de vida saludable para miembros elegibles con condiciones crónicas en edades de 18 a 64 años (no para miembros en Tarrant)


Servicios de control de plagas cada 3 meses Llame al 1-800-600-4441 o vaya a www.myamerigroup.com/TX para más información

¿Cómo obtengo estos beneficios adicionales?

Para saber más sobre estos beneficios, llame a su coordinador de servicios o a Servicios para Miembros. Averiguaremos cuáles son sus necesidades y qué servicios debe recibir.

¿Cuáles clases de educación sobre la salud ofrece Amerigroup? Amerigroup trabaja para ayudarle a mantenerse saludable con los programas de educación sobre la salud. También podemos ayudarle a encontrar clases comunitarias de salud cerca de su casa. Estas clases no tienen costo alguno para usted. Usted puede llamar a Servicios para Miembros para saber dónde y cuándo se ofrecen estas clases. También puede ir a nuestro sitio Web en www.myamerigroup.com/TX para obtener información sobre las clases en su comunidad. Estas clases son, entre otras:

El parto

Cuidado del bebé

Cómo ser buenos padres

El embarazo

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Cómo dejar de fumar

Cómo protegerse contra la violencia

Otras clases sobre temas de la salud También le enviaremos un boletín para miembros una vez al año. Este boletín le da información sobre la atención preventiva, cómo tratar las enfermedades, cómo ser buenos padres y muchos temas más.

¿Qué otros servicios me puede ayudar a obtener Amerigroup?

Actividades comunitarias

Amerigroup patrocina y participa en actividades comunitarias especiales y días de diversión para la familia gratis en los cuales puede obtener información sobre la salud y pasarlo bien. Usted puede aprender sobre temas como una dieta sana, el asma y el estrés. Usted y su familia pueden participar en diversiones, como juegos, premios o pintura de la cara. Además, representantes de Amerigroup estarán presentes para contestar sus preguntas sobre los beneficios. Llame a Servicios para Miembros o revise la sección de miembros de nuestro sitio Web en www.myamerigroup.com/TX para saber cuándo y dónde se llevarán a cabo estas actividades.

Violencia doméstica

La violencia doméstica es maltrato. El maltrato no es saludable. El maltrato es peligroso. Nunca está bien que alguien le pegue. Nunca está bien que alguien le haga sentir miedo. La violencia doméstica causa lesiones y dolor a propósito. La violencia doméstica en la casa puede perjudicar a padres e hijos. Si cree que es víctima de abuso o maltrato, llame al doctor o hable con él. El doctor puede hablar con usted sobre la violencia doméstica. Le puede ayudar a entender que no ha hecho nada malo y que usted no merece ese trato. Consejos para su seguridad:

• Si tiene alguna lesión, llame a su doctor; si necesita atención de emergencia, llame al 911 o vaya al hospital más cercano; vea la sección sobre emergencias para obtener más información

• Haga un plan de cómo llegar a un lugar seguro (por ejemplo, un refugio para mujeres o la casa de un pariente o amigo)

• Tenga siempre un maletín empacado

• Pida a un amigo que guarde el maletín hasta que usted lo necesite Si tiene preguntas, por favor, llame a la Línea Nacional contra la Violencia Doméstica al 1-800-799-7233.

Menores de edad

La mayoría de los miembros de Amerigroup de 17 años o menos no pueden recibir atención de doctores u hospitales de la red de Amerigroup sin tener el consentimiento de uno de sus padres o de su tutor legal. Esto no se aplica si se necesita atención de emergencia. Los padres o tutores legales tienen el derecho de saber qué está en los expedientes médicos de sus hijos. Los miembros de 17 años o menos pueden pedirle al doctor que no les diga a sus padres lo que está en sus expedientes médicos, a menos que los padres pidan verlos. Estas reglas no se aplican a un menor emancipado. Los menores emancipados son miembros de 17 años o menos que:

• Están casados

• Están embarazadas

• Tienen un hijo

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Los menores emancipados pueden tomar sus propias decisiones sobre la atención médica que reciben ellos y sus hijos. Los padres ya no tienen el derecho de ver los expedientes médicos de un menor emancipado.

CUIDADO DE LA SALUD Y OTROS SERVICIOS Excepto en caso de una emergencia (vea la sección ¿Qué es la atención médica de emergencia?), siempre debe llamar primero a su proveedor antes de recibir cuidado médico. Si tiene una duda médica sobre la que necesita conversar con su proveedor después del cierre del consultorio, llame a nuestra Nurse HelpLine las 24 horas del día, los 7 días de la semana para ayuda. Si cree que necesita cuidado de emergencia (vea la sección ¿Qué es la atención médica de emergencia?), llame al 911 o vaya inmediatamente a la sala de emergencias más cercana.

¿Qué significa médicamente necesario? Su proveedor de cuidado primario le ayudará a obtener los servicios que necesita que sean médicamente necesarios según se define a continuación. Médicamente necesario significa: 1. Para los miembros desde nacimiento hasta los 20 años, los siguientes servicios de Pasos Sanos de Texas:

a. Servicios de detección y para la vista y la audición b. Otros servicios de atención médica, que son necesarios para corregir o eliminar un defecto o una

enfermedad o un padecimiento físico o mental. La determinación de que un servicio es necesario para corregir o eliminar un defecto o una enfermedad o un padecimiento físico o mental: i) Tiene que cumplir con los requisitos de una orden defnitiva de la corte que aplica al programa Texas

Medicaid o al programa de cuidado administrado Texas Medicaid como un todo y ii) Puede incluir la consideración de otros factores relevantes, como los criterios descritos en las partes

(2)(b—g) y (3)(b—g) de este parágrafo 2. Para miembros mayores de 20 años, servicios de cuidado de la salud relacionados con salud del

comportamiento que: a. Son razonables y necesarios para evitar enfermedades o padecimientos médicos, detectar a tiempo

enfermedades, hacer intervenciones o para tratar padecimientos médicos que provoquen dolor o sufrimiento, para prevenir enfermedades que causen deformaciones del cuerpo o que limiten el movimiento, que causen o empeoren una discapacidad, que provoquen enfermedad o pongan en riesgo la vida del miembro

b. Se prestan en instalaciones adecuadas y al nivel de atención adecuado para el tratamiento del padecimiento médico del miembro

c. Cumplen con las pautas y normas de calidad de atención médica aprobadas por organizaciones profesionales de atención médica o por departamentos del gobierno

d. Son acordes con el diagnóstico del miembro e. Son lo menos invasivos o restrictivos posible para permitir un equilibrio de seguridad, efectividad y eficacia f. No son experimentales ni de estudio y g. No son principalmente para la conveniencia del miembro o proveedor

3. Los servicios de salud mental y abuso de sustancias (que para los miembros desde el nacimiento hasta los 20 años no están disponibles por medio de Pasos Sanos de Texas) que: a. Son razonables y se necesitan para diagnosticar o tratar los problemas de salud mental o de abuso de

sustancias, o para mejorar o mantener el funcionamiento o para evitar que los problemas de salud mental empeoren

b. Cumplen con las pautas y normas clínicas aceptadas en el campo de la salud mental y el abuso de sustancias c. Se prestan en el lugar más adecuado y menos restrictivo y en donde hay un ambiente seguro

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d. Se prestan al nivel más adecuado de servicios que puedan prestarse sin riesgos e. No se pueden negar sin verse afectada la salud mental o física del miembro o la calidad de la atención prestada f. No son experimentales ni de estudio y g. No son principalmente para la conveniencia del miembro o proveedor

Si tiene alguna pregunta con respecto a una autorización, una solicitud de servicios o una pregunta de

administración de utilización, puede llamar a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884).

¿Cómo se evalúa la nueva tecnología? El director médico de Amerigroup y los proveedores participantes revisan y evalúan nuevos avances médicos en tecnología (o la nueva aplicación de tecnología existente) en procedimientos médicos, procedimientos de salud del comportamiento, farmacéutica y dispositivos para determinar su adecuación para beneficios cubiertos. Se revisa la literatura científica y la aprobación gubernamental para determinar si el tratamiento es seguro y efectivo. El nuevo avance o tratamiento (o nueva aplicación de tecnología existente) debe proveer iguales o mejores resultados que el tratamiento o terapia del beneficio cubierto existente para que Amerigroup considere su cobertura.

¿Qué es atención médica periódica? En la mayoría de los casos, cuando se necesita atención médica, hay que llamar al doctor para hacer una cita. Luego va a verlo. Esto se aplica a la mayoría de las enfermedades y lesiones menores, así como a los exámenes periódicos. Este tipo de atención se conoce como atención periódica. Usted va al doctor cuando no se siente bien, pero eso es solo una parte de lo que hace el doctor. El proveedor de cuidado primario también lo atiende antes de que usted se enferme. A esto se le llama atención preventiva.

¿Qué tan pronto me darán una cita?

Si necesita una cita de atención periódica, el proveedor de cuidado primario debe atenderlo dentro de 2 semanas.

¿Qué es atención médica urgente? El segundo tipo de atención es atención urgente. Algunas enfermedades y lesiones no son emergencias pero pueden convertirse en son emergencias si no se tratan dentro de 48 horas. Algunos ejemplos son:

Vómito

Quemaduras o cortaduras menores

Dolor de oído

Dolor de cabeza

Dolor de garganta

Fiebre de más de 101 grados

Torcedura de un músculo o un esguince Para recibir atención urgente, debe llamar al proveedor de cuidado primario. Él le dirá qué hacer. Quizás le diga que vaya inmediatamente a su consultorio. O que vaya a otro consultorio para recibir atención inmediata. Usted debe seguir las instrucciones del proveedor de cuidado primario. En algunos casos, el proveedor de cuidado primario quizás le diga que vaya a la sala de emergencias o al hospital para que lo atiendan. Vea la siguiente sección ¿Qué es la atención médica de emergencia? para más información. También puede llamar a nuestra Línea de Ayuda de Enfermeras las 24 horas al día, los 7 días de la semana al 1-800-600-4441 para consejos sobre la atención urgente.

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El proveedor de cuidado primario debe atenderlo dentro de 24 horas si necesita una cita de atención urgente.

¿Qué es la atención médica de emergencia? Además de la atención periódica y urgente, el otro tipo de atención es la atención de emergencia. Si tiene una emergencia, debe llamar al 911 o ir de inmediato a la sala de emergencias del hospital más cercano. Si necesita un consejo, llame a su proveedor de cuidado primario a nuestra Línea de Ayuda de Enfermeras las 24 horas, los 7 días de la semana, al 1-800-600-4441. Lo más importante es que reciba atención médica lo antes posible. Atención médica de emergencia La atención médica de emergencia se presta para los padecimientos médicos y de salud mental y abuso de sustancias que sean de emergencia. Padecimiento médico de emergencia significa: Un padecimiento médico que se manifiesta con síntomas agudos de tal severidad (incluso dolor muy fuerte) que la persona prudente, que tenga conocimientos promedio sobre la salud y la medicina, podría deducir que la falta de atención médica inmediata podría tener como resultado lo siguiente: 1. Poner en grave peligro la salud del paciente 2. Ocasionar problemas graves en las funciones corporales 3. Ocasionar disfunción grave de algún órgano vital o parte del cuerpo 4. Causar desfiguración grave; o 5. En el caso de una mujer embarazada, poner en grave peligro la salud de la mujer o del feto Padecimiento de salud mental y abuso de sustancias de emergencia significa: Cualquier padecimiento, sin importar la naturaleza o causa del padecimiento, que según la opinión de una persona prudente con un conocimiento promedio de salud y medicina: 1. Requiera intervención o atención médica inmediata, sin la cual el miembro podría representar un peligro

inmediato para sí mismo o para otras personas o 2. Hace que el miembro sea incapaz de controlar, saber o entender las consecuencias de sus acciones

Servicios de emergencia y atención de emergencia significan: Servicios cubiertos de paciente interno y externo que brinda un proveedor certificado para prestar esos servicios y que se necesitan para valorar o estabilizar un padecimiento médico o de salud mental y abuso de sustancias de emergencia, entre ellos, los servicios de atención de posestabilización.


Si necesita atención de emergencia, el proveedor de cuidado primario debe atenderlo inmediatamente.

¿Cuán pronto puedo ver a mi doctor? Amerigroup se dedica a coordinar acceso a cuidado para nuestros miembros. Nuestra capacidad de proveer

acceso de calidad depende de la accesibilidad de los proveedores de la red. A los proveedores se les exige seguir

los estándares de acceso listados a continuación.

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Nombre estándar Amerigroup

Servicios de emergencia Inmediatamente al presentarse el miembro al sitio de

prestación del servicio

Cuidado urgente En un plazo de 24 horas

Cuidado primario de rutina En un plazo de 14 días

Cuidado especializado de rutina En un plazo de 3 semanas

Salud preventiva: Adultos En un plazo de 90 días

Salud preventiva: Niños (Nuevo miembro

incluyendo Texas Health Steps)

Para nuevo miembro desde el nacimiento hasta los 20 años

de edad, los chequeos de niño sano atrasados o próximos

incluyendo Texas Health Steps deben ser ofrecidos lo más

pronto factible y a más tardar en 90 días después de la

inscripción.

Salud preventiva: Niños En un plazo de 60 días

Salud preventiva: Recién nacido En un plazo de 14 días

Chequeo médico anual de Texas Health

Steps

Para un miembro actual de 36 meses de edad en adelante –

el día de cumpleaños del niño.

Considerado puntual si es a más tardar en 364 días calendario

después del cumpleaños del niño.

Cuidado prenatal En un plazo de 14 días

Embarazo de alto riesgo/3er trimestre En un plazo de 5 días o inmediatamente, si existe una

emergencia

Emergencia de salud del comportamiento

que no amenaza la vida

En un plazo de 6 horas (NCQA)

Cuidado urgente de salud del

comportamiento

En un plazo de 24 horas

Cuidado de rutina de salud del

comportamiento

Lo más temprano de 10 días laborales o 14 días calendario

Cuidado fuera de horas laborales Para PCPs

Profesionales accesibles las 24 horas del día, los 7 días de la

semana o a través de servicio de contestadora

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Nombre estándar Amerigroup

- Servicio de contestadora o asistencia de grabadora en inglés y español y el miembro se comunica con médico o personal médico de turno en un plazo de 30 minutos

Tiempo de espera en el consultorio En un plazo de 30 minutos

¿Qué es la posestabilización? Los servicios de atención de posestabilización son servicios cubiertos por Medicaid que lo mantienen en un estado estable después de recibir atención médica de emergencia.

¿Qué hago si estoy fuera del país?

Medicaid no cubre los servicios médicos prestados fuera del país.

¿Cómo puedo pedir una segunda opinión? Los miembros de Amerigroup tienen derecho a pedir una segunda opinión sobre el uso de cualquier servicio de cuidado de la salud. Puede obtener una segunda opinión de un proveedor de la red o de uno que no pertenece a la red (si no hay disponible un proveedor de la red). Pida a su médico que presente una solicitud para que usted tenga una segunda opinión. No tiene costo para usted. (Si tiene Medicare, su plan de Medicare puede ayudarlo a ver a un especialista).

¿Puedo recibir la ayuda de un intérprete cuando hablo con alguien de servicios y apoyo a largo plazo? Para los miembros que no hablan inglés, podemos atenderlos en muchos idiomas y dialectos diferentes, entre ellos, el español. Este servicio también está disponible para las citas de servicios y apoyo a largo plazo, sin costo alguno para usted.

¿A quién llamo para pedir los servicios de un intérprete?

Llame a Servicios para Miembros para obtener más información.

¿Con cuánto tiempo de anticipación tengo que llamar?

Por favor, díganos si necesita un intérprete al menos 24 horas antes de la cita.

¿Cómo puedo conseguir que un intérprete me ayude en persona en el consultorio del proveedor?

Llame a Servicios para Miembros si necesita un intérprete cuando vaya a ver al proveedor.

Si no tengo carro, ¿cómo consigo transporte al consultorio del doctor? ¿A quién llamo? Si necesita transporte para las citas médicas, llame al Programa de Transportación Médica (MTP) al 1-877-633-8747 de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m. El MTP le ayudará a llegar a las citas con el doctor y al hospital si tiene un examen o una cirugía.

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¿Con cuánto tiempo de anticipación tengo que llamar?

Entre más pronto llame, más fácil será conseguirle transporte. Para transporte dentro del condado en que vive, llame al MTP por lo menos 2 días laborales antes de la cita programada. Para transporte fuera del condado en que vive, llame al MTP por lo menos 5 días laborales antes de la cita programada.

¿Podría llevarme a la cita alguien que conozco y recibir dinero por el millaje?

También puede pedirle a una persona conocida que lo lleve a la cita. Esta persona puede recibir dinero por el millaje. Si usted tiene 20 años o menos y llama al MTP por lo menos 5 días laborales antes de la cita, entonces la persona que lo lleve puede recibir dinero por el millaje antes de la cita. Si es un adulto de 21 años o más, tiene que firmar un contrato individual con el MTP. La persona que lo lleve recibirá dinero por el millaje después de la cita.

¿Cuáles son las horas de operación y los límites respecto a los servicios de transporte?

Puede llamar gratis al MTP al 1-877-633-8747, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 5 p.m. Si el MTP no está disponible o no puede satisfacer sus necesidades médicas especiales, llame al coordinador de servicios (o al defensor de miembros en el área de servicio de Bexar, Harris, Jefferson, Tarrant o Travis) para que le ayude a programar el transporte.

¿A quién llamo si tengo una queja sobre el servicio o el personal?

Si tiene una queja sobre el MTP, llame y pida hablar con un supervisor. El supervisor puede ayudarle con cualquier problema que tenga. Para saber si los servicios tienen alguna limitación, llame al MTP. Si tiene una emergencia y necesita transporte, llame al 911 para pedir una ambulancia.

¿Qué pasa si estoy embarazada? Cuando está embarazada, necesita cuidar muy bien su salud. Puede obtener alimentos saludables del Programa Women, Infants and Children (WIC) (Mujeres, infantes y niños). Servicios al Miembro puede darle el número telefónico del programa WIC más cercano. Solo llámenos. Cuando está embarazada, debe ir a su proveedor de cuidado primario u obstetra/ginecólogo por lo menos:

Cada 4 semanas durante los primeros 6 meses

Cada 2 semanas durante el 7mo y 8avo mes

Cada semana durante el último mes Puede que su proveedor de cuidado primario u obstetra/ginecólogo deseen que vaya más veces basado en sus necesidades de salud.

¿Cómo inscribo a mi bebé recién nacido?

El hospital donde nace su bebé debe ayudarla a iniciar el proceso de solicitud de Medicaid para su bebé. Consulte con la trabajadora social del hospital antes de irse a casa para asegurarse de que la solicitud esté completa. Además, debe llamar al 2-1-1 para encontrar su oficina local del HHSC para asegurarse de que la solicitud de su bebé haya sido recibida. Si es miembro de Amerigroup cuando da a luz a su bebé, su bebé será inscrito en Amerigroup en su fecha de nacimiento.

¿Cómo y cuándo le informo a Amerigroup? Recuerde llamar a Servicios al Miembro de Amerigroup lo más pronto posible para informarle a su encargado de cuidado que ya tuvo al bebé. Además, necesitaremos información sobre su bebé. Tal vez ya haya escogido un médico para su bebé antes de que naciera. De no ser así, podemos ayudarla a escoger un médico para él o ella. También puede llamar a su coordinador de servicios o encargado de caso de Amerigroup.

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¿Cómo y cuándo le informo a mi asistente social? Después de dar a luz a su bebé, llame a su oficina de beneficios del HHSC para decirle que el bebé ha nacido.

¿A quién llamo si tengo necesidades médicas especiales y necesito que alguien me ayude? Los miembros que tienen discapacidades, necesidades de atención médica especiales o padecimientos crónicos o complejos tienen derecho a acceso directo a un especialista. Este especialista puede servir como su proveedor de cuidado primario. Llame a su coordinador de servicios o a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 para que se pueda arreglar esto.

¿Qué hago si estoy demasiado enfermo como para tomar decisiones sobre la atención médica? Alguien puede tomar las decisiones por usted si está demasiado enfermo para tomar decisiones por usted mismo. Llame a Servicios para Miembros si quiere más información sobre las formas que necesita.

¿Qué son las directivas anticipadas?

Los menores emancipados y los miembros de 18 años en adelante tienen derechos bajo las leyes de directivas anticipadas. Una directiva anticipada describe cómo hacer un testamento vital. Un testamento vital indica que es posible que usted no quiera recibir atención médica si tiene una enfermedad o lesión grave y puede ser que no se recupere. Para asegurar que reciba el tipo de atención que quiere si está demasiado enfermo para tomar una decisión sobre su atención médica, puede llenar un testamento vital. Es una clase de directiva anticipada. Es un documento que les indica al doctor y a su familia el tipo de atención que usted desea o no desea recibir si está enfermo o lesionado de gravedad.

¿Cómo obtengo una directiva anticipada?

Puede obtener un testamento vital de su doctor o llamando a Servicios para Miembros. Puede llenarlo usted mismo o llamar a Servicios para Miembros para obtener ayuda; sin embargo, los empleados de Amerigroup no pueden ofrecer consejo legal o actuar como testigos. De acuerdo con las leyes de Texas, debe tener ya sea dos testigos o notarizar su formulario. Después de completar el formulario, llévelo o envíelo por correo a su médico. Así el doctor sabrá qué tipo de atención quiere. Puede cambiar de opinión en cualquier momento después de haber firmado un testamento vital. Llame a su doctor para sacar el testamento vital de su expediente médico. También puede realizar cambios en el testamento en vida completando uno nuevo. También puede firmar un documento llamado poder perdurable. Este documento le permite nombrar a una persona que tome decisiones por usted cuando usted mismo no las pueda tomar. Pregúntele a su doctor sobre estos documentos.

¿Qué hago si pierdo la cobertura de Medicaid? Si pierde la cobertura de Medicaid pero la vuelve a tener dentro de seis (6) meses, recibirá los servicios de Medicaid del mismo plan de salud que tenía antes de perder la cobertura.

¿Qué hago si recibo una cuenta del doctor? ¿A quién llamo? Cuando vaya al doctor, al hospital o a hacerse pruebas, muestre siempre su tarjeta de identificación de Amerigroup y la tarjeta vigente de Medicaid de Your Texas Benefits. Aunque el doctor lo haya enviado, tiene que mostrar la tarjeta de identificación de Amerigroup y la tarjeta vigente de Medicaid de Your Texas Benefits para asegurarse de que no le envíen una cuenta por los servicios cubiertos por Amerigroup. Usted no necesita

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mostrar esta tarjeta antes de recibir atención de emergencia. Si recibe una cuenta, envíela al defensor de miembros junto con una carta indicando que ha recibido una cuenta a la oficina de Amerigroup más cercana a usted. Puede encontrar un listado de oficinas en el frente de este libro. En la carta, indique su nombre, el teléfono donde se le pueda localizar y su número de identificación de Amerigroup. También puede llamar a Servicios para Miembros gratis al 1-800-600-4441 para recibir ayuda.

¿Puede mi proveedor de Medicare facturarme servicios o suministros si estoy en ambos Medicare y Medicaid? No le pueden facturar el costo compartido de Medicare, que incluye deducibles, coseguro y copagos que están cubiertos por Medicaid.

¿Qué información necesitarán? Si no puede enviar una copia de la factura, asegúrese de incluir en la carta el nombre del proveedor del que recibió servicios, la fecha del servicio, el número telefónico del proveedor, el monto cobrado y el número de cuenta si lo conoce.

¿Qué tengo que hacer si me mudo? Tan pronto sepa su nueva dirección, avise a la oficina local de beneficios de la HHSC y al departamento de Servicios para Miembros de Amerigroup al 1-800-600-4441. Antes de recibir servicios de Medicaid en la nueva área de servicio, usted tiene que llamar a Amerigroup a menos que necesite servicios de emergencia. Continuará recibiendo atención por medio de Amerigroup hasta que la HHSC cambie su dirección.

¿Qué sucede si tengo otro seguro médico además de Medicaid?

Medicaid y el seguro privado

Usted tiene que avisar al personal de Medicaid sobre cualquier seguro médico privado que tenga. Debe llamar a la línea directa de Medicaid de Recursos para Terceros y actualizar el expediente de su caso de Medicaid si:

Le cancelan el seguro médico privado

Consigue nueva cobertura de seguro

Tiene preguntas generales sobre el seguro de terceros Puede llamar gratis a la línea directa al 1-800-846-7307. Si tiene otro seguro, aun puede llenar los requisitos de Medicaid. Cuando usted le dice al personal de Medicaid que tiene otro seguro médico, asegura que Medicaid solo pague lo que el otro seguro médico no paga. IMPORTANTE: Los proveedores de Medicaid no pueden negarse a atenderlo porque tiene seguro médico privado además de Medicaid. Si los proveedores lo aceptan como paciente de Medicaid, también tienen que enviar una solicitud de pago a su compañía de seguro privado.

¿Cuáles son mis derechos y responsabilidades como miembro de Amerigroup? DERECHOS DEL MIEMBRO: 1. Tiene el derecho de ser respetado, conservar la dignidad, la privacidad, la confidencialidad y de no ser

discriminado. Esto incluye el derecho de: a. Ser tratado justa y respetuosamente.

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b. Saber que se respetarán la privacidad y la confidencialidad de sus expedientes médicos y las discusiones que sostenga con los proveedores.

2. Tiene el derecho a una oportunidad razonable de escoger un plan de salud y un proveedor de cuidado primario. Este es el doctor o proveedor de atención médica que usted verá la mayoría de las veces y que coordinará su atención. Usted tiene el derecho de cambiar a otro plan o proveedor de una manera razonablemente sencilla. Esto incluye el derecho de: a. Ser informado sobre cómo seleccionar y cambiar de plan de salud y de proveedor de cuidado primario. b. Escoger cualquier plan de salud que usted quiera de los que haya en el área donde vive, y de escoger a

un proveedor de ese plan. c. Cambiar de proveedor de cuidado primario. d. Cambiar de plan de salud sin sufrir sanciones. e. Recibir información sobre cómo cambiar de plan de salud o de proveedor de cuidado primario.

3. Tiene el derecho de hacer preguntas y obtener respuestas sobre cualquier cosa que no entienda. Esto incluye el derecho de: a. Recibir explicaciones del proveedor sobre sus necesidades de atención médica y a que le hable de las

diferentes opciones que tiene para tratar sus problemas médicos. b. Recibir explicaciones de por qué se le negó y no se le dio la atención o el servicio.

4. Tiene el derecho de aceptar tratamiento o rechazarlo, y de tomar parte activa en las decisiones sobre el tratamiento. Esto incluye el derecho de: a. Colaborar como parte del equipo con su proveedor y decidir cuál atención médica es mejor para usted. b. Aceptar o rechazar el tratamiento recomendado por su proveedor.

5. Tiene el derecho de utilizar todos los trámites de quejas y apelación disponibles mediante la organización de atención médica administrada y Medicaid, y de recibir una respuesta oportuna a las quejas, apelaciones y audiencias imparciales. Esto incluye el derecho de: a. Presentar una queja ante su plan de salud o el programa estatal de Medicaid sobre la atención médica,

el proveedor o el plan de salud. b. Recibir una respuesta oportuna a su queja. c. Usar el trámite de apelación del plan y recibir información sobre cómo usarlo. d. Pedir una audiencia imparcial del programa estatal de Medicaid y recibir información sobre cómo

funciona ese proceso. 6. Tiene derecho a acceso oportuno a servicios de atención médica sin obstáculos físicos ni de comunicación.

Esto incluye el derecho de: a. Tener acceso telefónico a un profesional médico las 24 horas del día, los 7 días de la semana para recibir

cualquier atención de emergencia o urgente que necesite. b. Recibir atención médica de manera oportuna. c. Poder entrar y salir del consultorio de cualquier proveedor de atención médica. Si tiene alguna

discapacidad o padecimiento que le dificulte la movilidad, esto incluye el acceso sin barreras de acuerdo con la Ley de Americanos con Discapacidades.

d. Obtener los servicios de un intérprete, si son necesarios, durante las citas con sus proveedores o cuando se comunique con el personal del plan de salud. Los intérpretes son personas que hablan la lengua materna del cliente, ayudan a alguien que tiene una discapacidad o le ayuda a entender la información.

e. Recibir información clara sobre las reglas del plan de salud, incluso cuáles son los servicios de salud que se ofrecen y cómo recibirlos.

7. Tiene el derecho de no ser sujetado a la fuerza ni aislado si es por conveniencia de otra persona, o para forzarlo a hacer algo que usted no quiere hacer o para castigarlo.

8. Tiene el derecho de saber que los doctores, hospitales y otras personas que lo atienden pueden aconsejarle sobre su estado de salud, atención médica y tratamiento. El plan de salud no puede impedir que ellos le den esta información, aunque la atención o tratamiento no sea un servicio cubierto.

9. Tiene el derecho de saber que no es responsable de pagar los servicios cubiertos. Los doctores, hospitales y otros proveedores no pueden exigirle copagos ni ninguna suma adicional por los servicios cubiertos.

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RESPONSABILIDADES DEL MIEMBRO:

1. Tiene que aprender y entender cada uno de los derechos que tiene con el programa de Medicaid. Es decir, tiene la responsabilidad de: a. Aprender y entender sus derechos con el programa de Medicaid. b. Preguntar, si no entiende cuáles son sus derechos. c. Saber qué otras opciones de planes de salud hay en su área.

2. Tiene que respetar las normas y los procedimientos del plan de salud y de Medicaid. Es decir, tiene la responsabilidad de: a. Aprender y seguir las normas del plan de salud y de Medicaid. b. Escoger su plan de salud y su proveedor de cuidado primario sin demora. c. Hacer cualquier cambio de plan de salud y de proveedor de cuidado primario, según lo indiquen

Medicaid y el plan de salud. d. Acudir a las citas programadas. e. Cancelar las citas con anticipación cuando no pueda asistir. f. Siempre llamar primero a su proveedor de cuidado primario para sus necesidades médicas que no

sean de emergencia. g. Estar seguro de que tiene la aprobación de su proveedor de cuidado primario antes de consultar a

un especialista. h. Entender cuándo debe ir a la sala de emergencias y cuándo no.

3. Tiene que compartir con su proveedor de cuidado primario toda información sobre su salud y aprender sobre las opciones de servicio y tratamiento. Es decir, tiene la responsabilidad de: a. Informar a su proveedor de cuidado primario sobre su salud. b. Hablar con sus proveedores de sus necesidades de atención médica y preguntarles sobre las

diferentes maneras de tratar sus problemas médicos. c. Ayudar a los proveedores a obtener su historia clínica.

4. Tiene que participar en las decisiones que tengan que ver con las opciones de servicio y tratamiento, y tomar decisiones y acciones personales para estar saludable. Es decir, tiene la responsabilidad de: a. Trabajar en equipo con su proveedor para decidir cuál atención médica es la mejor para usted. b. Entender cómo pueden afectar su salud las cosas que usted hace. c. Hacer lo mejor que pueda para mantenerse saludable. d. Tratar a los proveedores y al personal con respeto. e. Hablar con su proveedor acerca de todos sus medicamentos.

Si usted cree que lo han tratado injustamente o lo han discriminado, llame gratis al Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) de EE. UU. al 1-800-368-1019. También puede ver información sobre la Oficina de Derechos Civiles del HHS en Internet en www.hhs.gov/ocr.

ADMINISTRACIÓN DE LA CALIDAD

¿Qué es el programa de administración de la calidad de Amerigroup? Amerigroup tiene un programa de administración de la calidad que cubre muchas áreas del cuidado y servicio

para los miembros. Prestamos mucha atención a distintas clases de medidas para revisar el cuidado y servicio

para nuestros miembros. El programa cubre la forma y las clases de enfermedades y asuntos clínicos de nuestros

miembros. Estudiamos distintos temas relacionados con el cuidado y servicio que reciben nuestros miembros.

Esto nos ayuda a cambiar el programa para ayudar a nuestros miembros a recibir el cuidado y servicio que

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necesitan. Los miembros y proveedores pueden hacer sugerencias para ayudarnos a hacerlo. Si desea más

información acerca de las metas del programa de administración de la calidad, nuestros pasos para lograr esas

metas y los resultados, póngase en contacto con Servicios al Miembro al 1-800-600-4441.

¿Qué son normas de práctica clínica? Amerigroup usa normas nacionales de práctica clínica para el cuidado de miembros. Las normas clínicas son estándares de cuidado, científicos y comprobados de reconocimiento nacional. Estas normas son recomendaciones para que los médicos y otros proveedores de cuidado de la salud diagnostiquen y manejen su condición específica. Guían decisiones sobre diagnóstico, manejo y tratamiento de pacientes. Si desea una copia de estas normas, póngase en contacto con Servicios al Miembro al 1-800-600-4441.

PROCESO DE RECLAMOS

¿Qué hago si tengo una queja? ¿A quién debo llamar? Queremos ayudar. Si tiene una queja, por favor, llámenos gratis al 1-800-600-4441 para explicarnos el problema. Un Defensor de Servicios para Miembros de Amerigroup puede ayudarle a presentar una queja. Solo llame al 1-800-600-4441. Por lo general, podemos ayudarle de inmediato o, a más tardar, en unos días.

¿Puede ayudarme alguien de Amerigroup a presentar una queja?

Sí, un defensor del miembro o representante de Servicios al Miembro puede ayudarlo a presentar un reclamo. Llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al 1-800-600-4441.

¿Cuánto tiempo tarda en tramitarse mi queja?

Amerigroup contestará su reclamo en un plazo de 30 días de la fecha en que lo recibimos.

¿Cuáles son los requisitos y plazos de tiempo para presentar un reclamo?

Puede contarnos sobre su reclamo llamándonos o escribiéndonos. Le enviaremos una carta en un plazo de 5 días laborales después de recibir su reclamo. Esto significa que tenemos su reclamo y hemos comenzado a examinarlo. Podemos llamarlo para obtener más información. Le enviaremos una carta en un plazo de 30 días a partir de la recepción de su reclamo. Esta carta le dirá lo que hemos hecho para abordar su reclamo. Si su reclamo es una emergencia, lo examinaremos en un plazo de 72 horas de haber recibido su llamada o el formulario de reclamo.

¿Cómo presento un reclamo ante la Comisión de Salud y Servicios Humanos una vez haya agotado el proceso de reclamos de Amerigroup?

Una vez que haya agotado el trámite de quejas de Amerigroup puede quejarse ante la Comisión de Salud y Servicios Humanos (HHSC) de Texas llamando gratis al 1-866-566-8989. Si quiere hacer su queja por escrito, por favor, envíela a la siguiente dirección: Resolution Services Texas Health and Human Services Commission Health Plan Operations - H-320 PO Box 85200 Austin, TX 78708-5200

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Si tiene acceso a Internet, puede enviar la queja por correo electrónico a: [email protected]. Si presenta un reclamo, Amerigroup no tomará represalias contra usted. Aun estaremos para ayudarlo a recibir cuidado de la salud de calidad.

PROCESO DE APELACIONES

¿Qué puedo hacer si mi médico pide un servicio para mí que está cubierto, pero Amerigroup lo deniega o limita? En ocasiones, es posible que Amerigroup no pague o cubra parcial o totalmente el cuidado que ha sido recomendado. Por ejemplo, si pide un servicio que no está cubierto tal como cirugía cosmética, no se le permite a Amerigroup pagarlo. Usted tiene derecho a pedir una apelación. Una apelación es cuando usted o su representante designado piden a Amerigroup que considere nuevamente el cuidado recomendado por su médico y cuyo pago manifestamos que no cubriríamos. Puede apelar nuestra decisión de 2 maneras:

• Puede llamar a Servicios al Miembro

− Si nos llama, aun debe enviarnos su apelación por escrito

− Le enviaremos un formulario de apelación por correo después de su llamada

− Llene el formulario de apelación y envíenoslo en un plazo de 10 días de su llamada a Amerigroup Appeals, 2505 N. Highway 360, Suite 300, Grand Prairie, TX 75050

− Si no nos devuelve el formulario de apelación en un plazo de 10 días, Amerigroup cerrará su apelación (esto no se aplica a apelaciones aceleradas)

− Si necesita ayuda para llenar el formulario de apelación, llámenos

• Puede enviarnos una carta a Amerigroup Appeals, 2505 N. Highway 360, Suite 300, Grand Prairie, TX 75050

¿Cómo sabré si los servicios son denegados? Si denegamos servicios, le enviaremos una carta.

¿Cuáles son los plazos de tiempo para el proceso de apelaciones?

Usted o un representante designado pueden presentar una apelación. Debe hacerlo en un plazo de 30 días a partir de la fecha en que reciba la primera carta de Amerigroup en la que se le informe que no pagaremos o cubriremos el servicio. Si le pide a alguien (un representante designado) que presente una apelación en su nombre, también debe enviar una carta a Amerigroup para informarnos que ha elegido a una persona para que lo represente. Amerigroup debe tener esta carta para poder considerar a esta persona como su representante. Hacemos esto por su privacidad y seguridad. Cuando recibamos su carta o llamada, le enviaremos una carta en un plazo de 5 días laborales. Esta carta le informará que recibimos su apelación. También le informaremos si necesitamos cualquier otra información para procesar su apelación. Amerigroup se pondrá en contacto con su médico si necesitamos información médica sobre este servicio. Un médico que no haya visto su caso antes examinará su apelación. Él o ella decidirán cómo debemos manejar su apelación.

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Le enviaremos una carta con la respuesta a su apelación. Haremos esto en un plazo de 30 días calendario desde cuando recibimos su apelación a menos que necesitemos más información de usted o de la persona que pidió presentar la apelación en su nombre. Si necesitamos más información, podemos extender el proceso de apelación otros 14 días. Si hacemos esto, le informaremos la razón de la demora. También puede solicitarnos que extendamos el proceso en caso de que cuente con más información que debamos considerar.

¿Cómo puedo continuar recibiendo mis servicios que ya estaban aprobados?

Para continuar recibiendo servicios que ya han sido aprobados por Amerigroup, pero que pueden formar parte de la razón de su apelación, debe presentar la apelación con fecha no posterior a:

10 días después que le enviemos la notificación para informarle que no pagaremos el cuidado que ya ha sido aprobado

La fecha en que la notificación dice que su servicio terminará Si solicita que continúen los servicios mientras se decide su apelación, debe saber que puede tener que pagar por estos servicios. Si la decisión sobre su apelación sostiene nuestra primera decisión, se le pedirá que pague por los servicios que recibió durante el proceso de apelaciones. Si la decisión sobre su apelación revierte nuestra primera decisión, Amerigroup pagará por los servicios que recibió mientras se decidía su apelación.

¿Puede alguien de Amerigroup ayudarme a presentar una apelación?

Sí, un defensor del miembro o representante de Servicios al Miembro puede ayudarlo a presentar una apelación. Llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al 1-800-600-4441.

¿Pueden los miembros solicitar una audiencia imparcial del estado?

Sí, puede pedir una audiencia imparcial en cualquier momento durante o después del proceso de apelación de Amerigroup a menos que haya pedido una apelación acelerada. Vea las secciones Audiencias imparciales del estado y Apelaciones aceleradas a continuación para más información.

APELACIÓN ACELERADAS

¿Qué es una apelación acelerada? Una apelación acelerada ocurre cuando el plan de salud tiene que tomar rápidamente una decisión debido a su estado de salud, y el proceso normal de apelación podría poner en peligro su vida o salud.

¿Cómo pido una apelación acelerada? ¿Mi solicitud tiene que ser por escrito? Usted o la persona que presente la apelación en su nombre (un representante designado) pueden solicitar una apelación acelerada. Puede solicitar una apelación acelerada de 2 maneras: oralmente o por escrito.

Puede llamar a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441

Puede enviarnos una carta a Amerigroup Appeals, 2505 N. Highway 360, Suite 300, Grand Prairie, TX 75050

¿Cuáles son los plazos de tiempo para una apelación acelerada? Cuando recibamos su carta o llamada, le enviaremos una carta con la respuesta a la apelación. Haremos esto dentro de 3 días laborales.

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Si la apelación está relacionada con una emergencia o estancia continua en el hospital que nos negamos a pagar, le daremos una respuesta por teléfono dentro de 1 día laboral. También le enviaremos una carta con la respuesta a la apelación dentro de 3 días laborales.

¿Qué pasa si el plan de salud niega la petición de una apelación acelerada? Si no estamos de acuerdo con acelerar su solicitud de una apelación, lo llamaremos en seguida. Le enviaremos una carta dentro de 3 días calendarios para explicarle cómo se tomó la decisión y para decirle que su apelación se revisará por medio del trámite normal. Si la decisión sobre su apelación acelerada sostiene nuestra primera decisión y Amerigroup no pagará la atención que el doctor pidió, lo llamaremos y le enviaremos una carta para decirle cómo se tomó la decisión y explicarle su derecho de pedir una audiencia imparcial acelerada.

¿Quién puede ayudarme a presentar una apelación acelerada? Un defensor del miembro o representante de Servicios al Miembro puede ayudarlo a presentar una apelación acelerada. Llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441.

AUDIENCIA IMPARCIAL ANTE EL ESTADO

¿Puedo pedir una audiencia imparcial ante el estado? Si usted, como miembro del plan de salud, no está de acuerdo con la decisión del plan, tiene el derecho de pedir una audiencia imparcial. Puede nombrar a alguien para que lo represente escribiendo una carta al plan de salud y diciéndoles el nombre de la persona que usted quiere que lo represente. Un doctor u otro proveedor médico puede ser su representante. Si quiere cuestionar una decisión tomada por el plan de salud, usted o su representante tiene que pedir la audiencia imparcial dentro de 90 días de la fecha de la carta de decisión del plan de salud. Si no pide la audiencia imparcial dentro de los 90 días, puede perder el derecho a una audiencia imparcial. Para pedir una audiencia imparcial, usted o su representante debe enviar una carta al plan de salud: Fair Hearing Coordinator Amerigroup 3800 Buffalo Speedway, Suite 400 Houston, TX 77098 O llamarlos 1-800-600-4441. Usted tiene el derecho de seguir recibiendo cualquier servicio que el plan de salud le haya negado o reducido, por lo menos hasta oír la decisión final de la audiencia, si pide una audiencia imparcial a más tardar:

10 días después de la fecha en que usted recibió la carta con la decisión del plan de salud, o

La fecha en que el servicio será reducido o suspendido según la carta del plan Si no pide una audiencia imparcial antes de esta fecha, el servicio que el plan de salud le negó será suspendido. Si pide una audiencia imparcial, recibirá un paquete de información con la fecha, la hora y el lugar de la audiencia. La mayoría de las audiencias imparciales se hacen por teléfono. En la audiencia, usted o su representante puede decir por qué necesita el servicio que el plan de salud le negó.

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La HHSC le dará la decisión final dentro de 90 días de la fecha en que pidió la audiencia.

¿Puedo pedir una apelación para servicios y apoyos a largo plazo? Sí, puede pedir una audiencia imparcial del estado para servicios y apoyos a largo plazo. Para solicitar una, vea las instrucciones en la sección anterior Audiencia imparcial del estado.

FRAUDE Y ABUSO

¿Quiere denunciar malgasto, abuso o fraude? Avísenos si cree que un doctor, dentista, farmacéutico, otros proveedores de atención médica o una persona que recibe beneficios está cometiendo una infracción. Cometer una infracción puede incluir malgasto, abuso o fraude, lo cual va contra la ley. Por ejemplo, díganos si cree que alguien:

Está recibiendo pago por servicios que no se prestaron o no eran necesarios

No está diciendo la verdad sobre su padecimiento médico para recibir tratamiento medico

Está dejando que otra persona use una tarjeta de identificación de Medicaid

Está usando la tarjeta de identificación de Medicaid de otra persona

Está diciendo mentiras sobre la cantidad de dinero o recursos que tiene para recibir beneficios. Para denunciar malgasto, abuso o fraude, escoja uno de los siguientes:

Llame a la Línea Directa de la Fiscalía General (OIG) al 1-800-436-6184

Visite https://oig.hhsc.state.tx.us y haga clic en “Denuncie el malgasto, fraude o abuso de Medicaid” para llenar una forma en Internet o

Denúncielo directamente al plan de salud:

Corporate Investigations Department Amerigroup 4425 Corporation Lane Virginia Beach, VA 23462 1-800-600-4441

Para denunciar el malgasto, abuso o fraude, reúna toda la información posible.

Al denunciar a un proveedor (un doctor, dentista, terapeuta, etc.) incluya:

− El nombre, la dirección y el teléfono del proveedor

− El nombre y la dirección del centro (hospital, centro para convalecientes, agencia de servicios de salud en casa, etc.)

− El número de Medicaid del proveedor o centro, si lo sabe

− El tipo de proveedor (doctor, dentista, terapeuta, farmacéutico, etc.)

− El nombre y teléfono de otros testigos que puedan ayudar en la investigación

− Las fechas de los sucesos

− Un resumen de lo ocurrido

Al denunciar a una persona que recibe beneficios, incluya:

− El nombre de la persona

− La fecha de nacimiento de la persona, su número de Seguro Social o su número de caso, si los sabe

− La ciudad donde vive la persona

− Los detalles específicos sobre el malgasto, abuso o fraude

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INFORMACIÓN QUE DEBE ESTAR DISPONIBLE ANUALMENTE Como miembro de Amerigroup, usted puede pedir y recibir la siguiente información cada año:

Información sobre los proveedores de la red; por lo menos los doctores de cuidado primario, los especialistas y los hospitales en nuestra área de servicio. Esta información incluirá el nombre, la dirección, los teléfonos de cada proveedor de la red y los idiomas que habla (aparte del inglés), así como los nombres de aquellos proveedores que no están aceptando a nuevos pacientes

Cualquier restricción de su libertad de escoger entre los proveedores de la red

Sus derechos y responsabilidades

Información sobre los trámites de queja, apelación y audiencia imparcial

Información sobre los beneficios disponibles bajo el programa de Medicaid, incluso la cantidad, la duración y el alcance de los beneficios. Se hizo así para asegurar que usted entienda los beneficios a los que tiene derecho

Cómo obtener beneficios, entre ellos, los requisitos de autorización

Cómo obtener beneficios, entre ellos, servicios de planificación familiar, de proveedores que no pertenecen a la red y los límites a dichos beneficios

Cómo recibir cobertura de emergencia y después de las horas normales de consulta, y los límites a dichos beneficios, entre ellos:

− La explicación de un estado médico de emergencia, y de los servicios de emergencia y de posestabilización

− El hecho de que no necesita la autorización previa de su proveedor de cuidado primario para recibir atención de emergencia

− Cómo obtener servicios de emergencia, incluso cómo usar el sistema telefónico de 911 o su equivalente local

− Las direcciones de los lugares donde proveedores y hospitales prestan servicios de emergencia cubiertos por Medicaid

− Una declaración sobre su derecho de usar cualquier hospital u otro lugar para recibir atención de emergencia

− Las reglas sobre la posestabilización

Las normas sobre envíos a especialistas y a otros servicios que el proveedor de cuidado primario no presta

Las pautas de práctica de Amerigroup

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NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Esta notificación describe cómo puede ser usada y divulgada su información médica y cómo puede acceder a esta información. Revísela cuidadosamente. Esta notificación está en vigencia desde el 14 de Abril de 2003. ¿DE QUÉ SE TRATA ESTA NOTIFICACIÓN? Esta Notificación le informa:

Cómo Amerigroup maneja su información médica protegida

Cómo Amerigroup usa y divulga su información médica protegida

Sus derechos sobre su información médica protegida

Las responsabilidades de Amerigroup sobre la protección de su información médica protegida Esta Notificación sigue las normas de privacidad de la Ley de Transferibilidad y Responsabilidad de los Seguros Médicos (HIPAA). Estas reglas han sido emitidas por el gobierno federal. El gobierno federal le exige a empresas como Amerigroup que siga los términos de estas reglas y esta Notificación. NOTA: Es posible que también reciba una Notificación de Prácticas de Privacidad del Estado y de otras organizaciones. ¿QUÉ ES INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA? Información Médica Protegida (PHI) – Las Normas de Privacidad de la HIPAA definen información médica protegida como:

Información que lo identifica a usted o que puede ser usada para identificarlo

Información que provenga de usted o que haya sido creada o recibida por un proveedor de atención médica, un plan de salud, su empleador u otro centro de documentación de atención médica

Información sobre su salud o condición mental o física, la forma en que se le provee atención médica o cómo se paga la atención médica que le proveen

En esta Notificación información médica protegida se escribirá como PHI. OBLIGACIONES DE AMERIGROUP EN CUANTO A SU INFORMACIÓN MÉDICA AMPARADA La Información Médica Amparada (IMA) de usted y su familia es privada. Tenemos reglas para mantenerla segura y privada. Esas reglas tienen el objetivo de coincidir con las reglas estatales y federales. Amerigroup debe:

Proteger la privacidad de la IMA que tenemos o conservamos sobre usted por medio de:

− Capacitación del personal

− Oficinas y sistema de cómputo seguros

− Eliminación segura de materiales escritos que incluyen IMA

− Otros métodos técnicos

Proporcionarle este Aviso acerca de cómo obtenemos y conservamos la IMA sobre usted

Observar los términos de este Aviso

Observar las leyes de privacidad estatales que no se contraponen con los Reglamentos de Privacidad de la ley HIPAA ni son más estrictos que estos

No utilizaremos ni divulgaremos su IMA sin su consentimiento, salvo como se describe en este Aviso.

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¿CÓMO USAMOS SU INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA? Las secciones que siguen informan sobre las formas en que podemos usar y compartir su PHI sin su autorización por escrito. PARA PAGO – Es posible que usemos su PHI para que se puedan pagar los servicios de tratamientos que reciba. Por ejemplo, es posible que se pague una factura que nos envíe su proveedor usando información que lo identifique a usted, su diagnóstico, los procedimientos o análisis y los suministros que fueron usados. PARA OPERACIONES DE ATENCIÓN MÉDICA – Es posible que usemos su PHI para operaciones de atención médica. Podemos usar la información de su registro para revisar la atención y los resultados en su caso y otros casos similares. Luego esta información será usada para mejorar la calidad y el éxito de la atención médica que reciba. Otro ejemplo de esto es usar la información para ayudarlo a afiliarse a un plan de cobertura de atención médica. Podemos usar su PHI para ayudarlo a obtener cobertura para tratamientos o servicios médicos. Por ejemplo, la información que obtengamos de un proveedor (enfermero, médico u otro miembro de un equipo de atención médica) será registrada y usada para ayudar a decidir la cobertura para el tratamiento que necesita. También podemos usar o compartir su PHI para:

Enviarle información sobre uno de nuestros programas de manejo de enfermedades o de casos

Enviar tarjetas para recordarle que es hora de que haga una cita o reciba servicios como EPSDT o Child Health Checkup

Responder una solicitud de servicio al cliente realizada por usted

Tomar decisiones sobre solicitudes de reclamos y apelaciones para los servicios que recibió

Evaluar cualquier caso de fraude o abuso y asegurar el cumplimiento de las reglas OTROS USOS DE LA INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA SOCIOS COMERCIALES – Podemos celebrar contratos con socios comerciales que proveerán servicios a Amerigroup usando su PHI. Los servicios que nuestros socios comerciales pueden proveer incluyen servicios dentales para miembros, un servicio de fotocopiado que haga copias de su registro y proveedores de software de computadoras. Usarán su PHI para realizar el trabajo que les hemos solicitado. El socio comercial debe firmar un contrato en que acepte proteger la privacidad de su PHI. PERSONAS QUE PARTICIPAN EN SU ATENCIÓN O EN EL PAGO DE SU ATENCIÓN – Es posible que compartamos su PHI con un miembro de la familia, otro pariente, un amigo cercano u otro representante personal que usted escoja. Esto dependerá de la forma en que la persona esté involucrada en su atención o el pago relacionado con su atención. Podemos compartir su información con padres o tutores, si así lo permite la ley. CUMPLIMIENTO DE LA LEY – Podemos compartir su PHI si así lo solicitan autoridades de cumplimiento de la ley. Compartiremos su PHI en los casos que lo exija la ley o como respuesta a citaciones, pedidos de presentación de pruebas y otras órdenes legales o de la corte. OTRAS ENTIDADES CUBIERTAS – Podemos usar o compartir su PHI para ayudar a los proveedores de atención médica relacionados con el tratamiento, pago y operaciones de atención médica. Por ejemplo, podemos compartir su PHI con un proveedor de atención médica de modo que pueda tratarlo. ACTIVIDADES DE SALUD PÚBLICA – Podemos usar o compartir su PHI para actividades de salud pública permitidas o exigidas por la ley. Por ejemplo, podemos utilizar o compartir información para ayudar a prevenir o controlar enfermedades, lesiones o discapacidades. También podemos compartir información con una autoridad de salud pública autorizada para obtener informes de abuso de menores, abandono de menores o violencia doméstica.

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ACTIVIDADES DE SUPERVISIÓN MÉDICA – Podemos compartir su PHI con una agencia de supervisión médica para realizar actividades aprobadas por la ley, tales como auditorias, investigaciones, inspecciones, actividades de concesión de licencias o disciplinarias, o procedimientos o acciones civiles, administrativas o penales. Las agencias de supervisión incluyen agencias gubernamentales que se ocupan del sistema de atención médica, programas de beneficios incluyendo Medicaid, CHIP o Healthy Kids y otros programas de regulación gubernamental. INVESTIGACIÓN – Podemos compartir su PHI con investigadores en los casos en que una junta revisora institucional o una junta de privacidad hayan cumplido con los requisitos de información de la HIPAA. MÉDICOS FORENSES, EXAMINADORES MÉDICOS, DIRECTORES DE FUNERARIAS Y DONACIÓN DE ÓRGANOS – Podemos compartir su PHI para identificar una persona fallecida, determinar la causa de una muerte o realizar otros deberes de los médicos forenses o examinadores médicos permitidos por la ley. También podemos compartir información con directores de funerarias, según lo permite la ley. Además, podemos compartir PHI con organizaciones que manejan la donación y el trasplante de órganos, córneas o tejidos. PARA PREVENIR UNA AMENAZA SERIA A LA SALUD O SEGURIDAD – Podemos compartir su PHI si estimamos que es necesario para prevenir o reducir una amenaza seria y probable a la salud o seguridad de una persona o del público. ACTIVIDAD MILITAR Y SEGURIDAD NACIONAL – En determinadas condiciones, podemos compartir su PHI si usted está o estuvo en las Fuerzas Armadas. Tal puede ser el caso de actividades consideradas necesarias por las autoridades de comando militar apropiadas. DIVULGACIONES AL SECRETARIO DEL DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DE ESTADOS UNIDOS – Debemos compartir su PHI con el Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. Esto sucede cuando el Secretario evalúa o decide si estamos cumpliendo las Normas de Privacidad de la HIPAA. ¿CUÁLES SON SUS DERECHOS CON RESPECTO A SU INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA? Deseamos que conozca cuáles son sus derechos sobre su PHI y de la PHI de los demás integrantes de su familia miembros de Amerigroup. DERECHO A RECIBIR LA NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE AMERIGROUP Después de esa fecha, cada jefe de caso o cabeza de familia recibirá una copia impresa de la Notificación en el paquete de Bienvenida al Nuevo Miembro. Tenemos derecho a cambiar esta Notificación. Una vez que esto suceda, se aplicará a la PHI que tengamos al momento en que se haga el cambio y a la PHI que teníamos antes del cambio. Se le enviará una nueva Notificación que incluya los cambios y las fechas de vigencia de éstos a la dirección registrada a su nombre. Los cambios a nuestra Notificación también se incorporarán a nuestro sitio Web. Puede solicitar una copia impresa de la Notificación de Prácticas de Privacidad en cualquier momento. Llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al 1-800-600-4441. Si es sordo o si tiene problemas auditivos y desea hablar con Servicios al Miembro, llame a la línea gratuita del Servicio de Retransmisión de AT&T al 1-800-855-2884. DERECHO A SOLICITAR UN REPRESENTANTE PERSONAL Usted tiene derecho a solicitar un representante personal para que actúe en su nombre y Amerigroup tratará a esa persona como si fuese usted. A menos que usted imponga alguna restricción, su representante personal tendrá acceso ilimitado a todos sus registros de Amerigroup. Si desea designar un representante personal, debe enviar a Amerigroup su solicitud

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por escrito. Deberá completar un formulario de representante personal y enviarlo por correo a la Unidad de Privacidad del Miembro de Amerigroup. Para solicitar un formulario de representante personal, comuníquese con Servicios al Miembro. Le enviaremos un formulario que debe completar. La dirección y el número telefónico están al final de esta Notificación. DERECHO DE ACCESO Usted tiene derecho a ver y obtener una copia de toda la información relativa a afiliación, reclamaciones, pagos y manejo de casos que esté en los archivos de Amerigroup. Este archivo de información se denomina conjunto de registros designados. Le suministraremos la primera copia gratis en cualquier periodo de 12 meses. Si desea una copia de su PHI, debe solicitarla por escrito a la Unidad de Privacidad del Miembro de Amerigroup. La dirección está al final de esta Notificación. Responderemos a su solicitud por escrito en 30 días de calendario. Es posible que solicitemos 30 días calendario adicionales para procesar su solicitud, de ser necesario. Le informaremos si necesitamos el tiempo adicional.

No mantenemos copias completas de sus registros médicos; para obtener una copia de su registro médico, póngase en contacto con su médico u otro proveedor y siga las instrucciones del médico o proveedor para obtener una copia y puede haber un cargo por el costo de copiar y/o enviar por correo el registro

Nos reservamos el derecho a no permitirle el acceso total o parcial a su PHI por determinadas razones; por ejemplo, si la divulgación de la información podría ocasionarle un daño a usted o a otras personas; si la información fue recolectada o creada para una investigación o como parte de un procedimiento civil o penal; le notificaremos la razón por escrito; también le daremos información sobre cómo presentar una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión

DERECHO DE ENMIENDA Usted tiene derecho a solicitar que se modifique la información en su registro médico si considera que ésta no es correcta. Para solicitar un cambio, envíe su solicitud por escrito a la Unidad de Privacidad del Miembro de Amerigroup. Podemos enviarle un formulario que debe completar. También puede llamar a Servicios al Miembro para solicitar un formulario. La dirección y el número telefónico están al final de esta Notificación. Díganos:

El motivo por el que solicita un cambio

Si el cambio que solicita es en su registro médico, póngase en contacto con el médico que lo redactó; el médico le indicará qué debe hacer para modificar el registro médico

Responderemos a su solicitud en un plazo de 30 días después de recibirla. Es posible que solicitemos 30 días adicionales para procesar su solicitud, de ser necesario. Le informaremos si necesitamos el tiempo adicional. Podemos denegar la solicitud de cambio. Le enviaremos por escrito la razón de tal denegación si:

La información no fue creada o ingresada por Amerigroup

La información no es guardada por Amerigroup

Usted tiene prohibido por ley el acceso y copia de dicha información

La información ya es correcta y completa DERECHO A UN INFORME DE CIERTAS DIVULGACIONES DE SU INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA Usted tiene derecho a recibir un informe de ciertas divulgaciones de su PHI. Este informe es una lista de las veces que compartimos su información para fines ajenos a las operaciones de pago y de atención médica. La mayoría de las divulgaciones de su PHI por parte de nuestros socios comerciales o por nosotros mismos será para realizar operaciones de pagos o de atención médica.

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Para solicitar una lista de divulgaciones, envíe una solicitud por escrito a la Unidad de Privacidad del Miembro de Amerigroup. Podemos enviarle un formulario que debe completar. Para obtener una copia del formulario, comuníquese con Servicios al Miembro. La dirección y el número telefónico están al final de esta Notificación. En su solicitud, debe indicar un período de tiempo del que desea información. El período de tiempo no puede superar los seis años y no puede incluir las fechas anteriores al 14 de abril de 2003. DERECHO A SOLICITAR RESTRICCIONES Usted tiene derecho a solicitar que no se utilice o comparta su PHI. No tiene derecho a solicitar límites cuando compartimos su PHI por exigencia de una autoridad de cumplimiento de la ley, oficiales de la corte, o agencias estatales y federales en el cumplimiento de la ley. Nos reservamos el derecho de denegar una solicitud de restricción de su PHI. Para solicitar un límite en el uso de su PHI, envíe una solicitud por escrito a la Unidad de Privacidad del Miembro de Amerigroup. Podemos enviarle un formulario que debe completar. Para obtener una copia del formulario, comuníquese con Servicios al Miembro. La dirección y el número telefónico están al final de esta Notificación. La solicitud debe incluir:

La información que desea limitar y el motivo por el que desea restringir el acceso

Si desea limitar la utilización o la divulgación de la información, o ambas cosas

La persona o las personas a las que deben aplicarse los límites Analizaremos su solicitud y decidiremos si aceptamos o denegamos la solicitud en un plazo de 30 días. En caso de denegarla, le enviaremos una carta explicándole la razón. DERECHO A CANCELAR UNA AUTORIZACIÓN DE PRIVACIDAD PARA EL USO O DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA Debemos tener su permiso por escrito (autorización) para usar o divulgar su PHI por cualquier motivo ajeno a las operaciones de pagos y atención médica, u otros usos y divulgaciones descritos en Otros Usos de la Información Médica Protegida. Si necesitamos su autorización, le enviaremos un formulario de autorización que explique el uso de dicha información. Usted puede cancelar su autorización en cualquier momento, siguiendo las instrucciones que se presentan a continuación. Envíe su solicitud por escrito a la Unidad de Privacidad del Miembro de Amerigroup. Podemos enviarle un formulario que debe completar. Para obtener una copia del formulario, comuníquese con Servicios al Miembro. La dirección y el número telefónico están al final de esta Notificación. Esta cancelación sólo se aplicará a las solicitudes para usar y compartir la información solicitada después de recibida su solicitude de cancelación. DERECHO A SOLICITAR COMUNICACIONES CONFIDENCIALES Tiene derecho a solicitar que nos comuniquemos con usted sobre su PHI de un modo determinado o en un lugar determinado. Por ejemplo, puede solicitar que le enviemos la correspondencia a una dirección diferente a la de su hogar. Las solicitudes para cambiar la forma en que nos comunicamos con usted se deben presentar por escrito a la Unidad de Privacidad del Miembro de Amerigroup. Podemos enviarle un formulario que debe completar. Para obtener una copia del formulario, comuníquese con Servicios al Miembro. La dirección y el número telefónico están al final de esta Notificación. Su solicitud debe indicar el modo y el lugar en que desea que nos pongamos en contacto con usted.

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¿QUÉ DEBE HACER SI TIENE QUE PRESENTAR UN RECLAMO SOBRE EL MODO EN QUE AMERIGROUP O NUESTROS SOCIOS COMERCIALES MANEJAN SU INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA? Si considera que se han violado sus derechos a la privacidad, puede presentar un reclamo ante Amerigroup o ante el Secretario de Salud y Servicios Humanos. Para presentar una queja ante Amerigroup o apelar una decisión sobre su PHI, envíe una solicitud por escrito a la Unidad de Privacidad del Miembro de Amerigroup o comuníquese con Servicios al Miembro. La dirección y el número telefónico están al final de esta Notificación. Para presentar un reclamo ante el Secretario de Salud y Servicios Humanos, envíe su solicitud por escrito a: Office for Civil Rights U.S. Department of Health and Human Services 1301 Young St., Suite 1169 Dallas, TX 75202 No perderá su afiliación a Amerigroup ni los beneficios de atención médica si presenta un reclamo. Incluso si presenta un reclamo, seguirá recibiendo cobertura de atención médica de Amerigroup mientras sea miembro. ¿DÓNDE DEBE LLAMAR O ENVIAR LAS SOLICITUDES O PREGUNTAS SOBRE SU INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA? Puede llamarnos a nuestra línea gratuita 1-800-600-4441. O puede enviarnos sus preguntas o solicitudes, como los ejemplos listados en esta Notificación, a la siguiente dirección: Member Privacy Unit Amerigroup 4425 Corporation Lane Virginia Beach, VA 23462 Envíe su solicitud a esta dirección de modo que podamos procesarla oportunamente. Las solicitudes que se envíen a otras personas, oficinas o direcciones que no sean las aquí indicadas podrían ser retrasadas. Si es sordo(a) o tiene problemas auditivos, puede llamar a la línea gratuita del Servicio de Retransmisión de AT&T al 1-800-855-2884.

real handbooks/tx/txtx_starplus_dual_spa.pdfservicios al miembro está disponible las 24 horas del...

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