Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación

Prof. Julio Bobes García

F43. Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación

F40-F48: Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos

Trastornos que aparecen SIEMPRE como una consecuencia directa de un estrés agudo grave o de una situación traumática sostenida

– F43.0 Reacción a estrés agudo

– F43.1 Trastorno de estrés post-traumático

– F43.2 Trastornos de adaptación

F43 - Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación (CIE-10)

Esta sección se diferencia de las otras porque incluye T que se identifican no sólo por la sintomatología y el curso, sino también por uno u otro de los siguientes factores:

– antecedentes de un acontecimiento biográfico

– excepcionalmente estresante capaz de producir una reacción a estrés agudo o la presencia de un cambio vital significativo

– que de lugar a situaciones desagradables persistentes que llevan a un T de adaptación

F43.- Reacciones a estrés grave y ...

Reacción a estrés agudo

– Respuesta anormal, inmediata y breve ante estresores intensos y súbitos

Trastorno de estrés post-traumático

– Respuesta anormal y prolongada ante estresores muy intensos

Trastornos de adaptación

– Respuesta gradual y más prolongada ante cambios estresantes en la vida de la persona

F43.0 - Reacción a estrés agudo (CIE-10)

T transitorio de una gravedad importante que aparece en un individuo sin otro T mental aparente, como respuesta a un estrés físico o psicológico excepcional y que por lo general remite en horas o días

F43.0 - Reacción a estrés agudo (CIE-10) - Pautas para el Dgco

Debe haber una relación temporal clara e inmediata entre el impacto de un agente estresante excepcional y la aparición de los síntomas, los cuales se presentan a lo sumo al cabo de unos pocos minutos, si no lo han hecho de un modo inmediato

F43.0 - Reacción a estrés agudo (CIE-10) - Pautas para el Dgco

Además los síntomas

– A) se presentan mezclados y cambiantes, sumándose al estado inicial de “embotamiento”, depresión, ansiedad, ira, desesperación, hiperactividad o aislamiento, aunque ninguno de estos síntomas predomina sobre los otros durante mucho tiempo

F43.0 - Reacción a estrés agudo (CIE-10) - Pautas para el Dgco

– B) Tienen una resolución rápida, como mucho en unas pocas horas en los casos en los que es posible apartar al enfermo del medio estresante. En los casos en que la situación estresante es por su propia naturaleza continua o irreversible, los síntomas comienzan a apagarse después de 24 a 48 horas y son mínimos al cabo de unos 3 días

F43.0 - Reacción a estrés agudo (CIE-10)

Incluye

– Crisis aguda de nervios

– Reacción aguda de crisis

– Fatiga de combate

– “Shock” psíquico

Reacción a estrés agudo: CIE-10

A. Exposición a un agente de excepcional gravedad

B. Aparición de síntomas inmediata (en 1 hora)

C. Síntomas:

– De ansiedad generalizada

– Aislamiento social

– Estrechamiento del campo de la conciencia

– Desorientación aparente

– Ira o agresividad verbal

– Desesperanza o desesperación

– Hiperactividad carente de propósito

– Duelo incontrolable o excesivo

Reacción a estrés agudo: CIE-10

D. Los síntomas empezarán a disminuir como mucho a las

– 8 horas de que el agente estresante desaparezca o se alivie

– 48 horas si el agente estresante es persistente

Reacción a estrés agudo: CIE-10

Calificación en función de la gravedad

– Leve: sólo síntomas de ansiedad generalizada

– Moderada: además 2 de los otros síntomas

– Grave: además 4 de los otros síntomas o estupor disociativo

Reacción a estrés agudo: etiología

Estresor + predisposición personal

– Agentes estresantes

Accidentes

Incendios

Ruptura de relación íntima

Agresión física, violación

Reacción a estrés agudo: tratamiento

1. Reducción de la respuesta emocional mediante apoyo psicoterapéutico y en casos graves con ansiolíticos y/o hipnóticos

2. Si aparece negación o evitación: estimular el recuerdo y la expresión de las emociones

3. Ayudar facilitando estrategias de afrontamiento más eficaces

4. Ayudar con los problemas derivados (pérdidas, discapacidad, ...)

Trastorno por estrés postraumático - TEPT

Etiología del TEPT

Estresor + predisposición personal

Tipo de trauma % varones % mujeres

ViolaciónAcoso sexualAgresión físicaCombateEnterarse de una desgraciaAmenaza con armaAccidente de tráficoPresenciar agresiónAbusos físicos en infancia

65.012.21.8

38.84.41.96.36.4

22.3

45.926.521.3

--10.432.68.87.5

48.5

Epidemiología del TEPT

Uno de los trastornos de ansiedad más frecuentes en la población general

– Prevalencia vida: 5-10%

Edad de inicio: antes de los 35-45 años

– 1/3: antes de los 15 años

– 3/4: antes de los 25 años

Sexo: mayor prevalencia-vida en mujeres (de 2 a 5 veces más riesgo)

Dimensiones neurobiológicas del TEPT

Temperamento y Personalidad (rasgo)

Respuesta aguda al estrés

Proceso de modulación (Homeostasis)

Estado crónico

corto plazo

largo plazo

Neurotransmisores & TEPT

Trauma Detección

Vista Oído Tacto Olfato

Glutamato GABAPercepción / registro

Memoria

Respuesta al estrés

Noradrenalina + Serotonina

Hecho

Emoción

CRFAVP

ACTH Cortisol

Procesos neuroquímicos en TEPTSecuencia de efectos

Detección Registro Respuesta

Inputsensorial

Memoria Respuesta al estrés

Hecho Emoción

CRF + AVP

ACTH

Cortisol

Visión

Oído

Olfato

Tacto

Glutamato

GABA

NA

5HT

+

Sensibilidad al estrés y TEPT

Estresor Cortisol

Liberaciónde endorfinas

TEPT – menor secreción de cortisol inicial y a las 24 h supersupresión de dexametasona

prueba CRF– aplanamiento (adultos)

prueba ACTH – ?datos

Agudo Crónico

PTSD

Depresión

(retroalimentación hiposensitiva)

(retroalimentación hipersensitiva)

TEPT y cambios cerebrales

Glutamatoexcitotoxicidad(NMDA)

volumenlhipocampal

Hypotálamo

CRF AVP

Toxicidad esteroidea

Cortisol

ACTHPituitaria

Vías cerebrales en TEPT

Sensor Tálamo oequivalente

Tronco cerebralej locus

coeruleus

Hipotálamo

Septal / límbicaareas

Cortex /hipocampo

Efectosendocrinos

Emoción

Hecho

-

Proceso detrás del TEPT: ¿Una mezcla de todo?

Condicionamiento y aprendizaje

Pérdida y separación

Depresión / rendición

Hipervigilancia / hiperexcitación

Disfunciones de memoria

Cogniciones erróneas

TEPT: Criterios CIE-10A. Exposición a un acontecimiento estresante o situación de

naturaleza excepcionalmente amenazadora o catastrófica, que causaría profundo malestar en casi todo el mundo

B. Recuerdo continuado o reaparición del recuerdo del acontecimiento estresante en forma de

reviviscencias disociativas (flashbacks)

recuerdos de gran viveza

sueños recurrentes

o sensación de malestar al enfrentarse a circunstancias parecidas o relacionadas con el agente estresante

C. Evitación de circunstancias parecidas relacionadas con acontecimiento traumático

TEPT: CIE-10 - síntomas

D. Una de las dos:

1) Incapacidad para recordar parcial o totalmente aspectos importantes del período de exposición al agente estresante

2. Síntomas persistentes de hipersensibilidad psicológica y activación, manifestados por al menos 2 de los siguientes:

a) Dificultad para conciliar o mantener el sueño

b) Irritabilidad

c) Dificultad de concentración

d) Facilidad para distraerse

e) Sobresaltos y aprensión exagerados

TEPT: CIE-10 - duración

E. Los criterios B, C, y D se cumplen en los 6 meses posteriores al acontecimiento estresante o del fin del período de estrés

TEPTLa secuencia de la comorbilidad

TEPTAbuso de

sustanciasTAG

TDMPANICO

Edad 23 24 25 30

Davidson JR et al. Compr Psychiatry. 1990;31:162–170.Mellman TA et al. Am J Psychiatry. 1992;149:1568–1574.

Aspectos del inicio

TEPT no se inicia inmediatamente despúes del trauma (DSM-IV)

Trastorno en transición

Incapacidad para modular el distrés

determinantes psicológicos

determinantes neurobiológicos

factores sociales/ambientales

Predictores of PTSD

Trauma previo

Historia previa psiquiátrica

Disociación peritraumática

Gravedad de los síntomas agudos

Naturaleza de la respuesta de estrés agudo

Gravedad del trauma

Trauma previo Trauma

TEPT

Respuesta alestrés agudo

• Incremento de receptores glucocortioides

• Mejora test supresión dexametasona

Respuesta alestrés agudo

TraumaNo trauma previo

• baja respuesta cortisol

• ? normal receptores glucocorticoides

Curso, remisión & recuperación

Inicio bien definido

Recuperación espontánea: 60% ?

Formas parciales reportadas, con/sin evitación?

Curso fluctuante: hata un 50% de síntomas

Respuesta en síntomas clave y acontecimientos vitales

¿Inicio tardío?

94%

47%

42%

25%-15%

W 3M 9M AÑOS

Curso del TEPT

?

Fases del TEPT

Trauma

Respuesta a estrés agudo

TEPTagudo

TEPTcrónico

Fase detransición

Tiempo

Efectos a largo plazo del trauma

Muerte precoz y enfermedad crónica independiente del TEPT (Lee et al, 1995)

Incremento de mortalidad e inicio precoz de demencia (Eitinger & Strom, 1973; Askevold, 1980)

Más síntomas somáticos

(Solomon & Mikulincer, 1987)

gastrointestinales

neurológicos (Escobar et al, 1992)

Efectos a largo plazo del trauma

TEPT complejo

Agudo

Retrasado

Crónico

Intermitente

Residual

Reactivado

Parcial

(Kulka et al, 1990;

Lee et al, 1995)

Formas múltiples de TEPT (Blank, 1993)

Efectos a largo plazo del trauma

Múltiples formas de TEPT

Salud física

Discapacidad y minusvalía

Vulnerabilidad modificada

Tratamiento del TEPT

Estrategias psicofarmacológicas

Estrategias psicológicas

– Intervenciones generales como en la reacción a estrés agudo

– Técnicas cognitivo-conductuales: para desensibilizar a los pacientes frente a los recuerdos e imágenes del agente estresante

Objetivos de la farmacoterapia

Reducir los síntomas del TEPT

Mejorar la resistencia al estrés

Mejorar la calidad de vida

Reducir la discapacidad

Reducir la comorbilidad

Consideraciones para el manejo

Intención de cumplir el tratamiento

Tratar la desconfianza, temor, estigma, papel de enfermo, discapacidad

Tolerancia de efectos secundarios

Trastornos médicos

Tipos de tratamiento psicofarmacológico en el TEPT

Agudo

– Desaparición de la sintomatología

– Vuelta al funcionamiento previo

De mantenimiento:

– Mantener la respuesta conseguida con el tratamiento agudo

– Prevenir la aparición de recaídas

Fármacos más Indicados en el Tratamiento Agudo del TEPT

Primera línea (independientemente del tipo de síntoma y de acontecimiento traumático):

– ISRS

– Nefazodona

– Venlafaxina

Segunda línea:

– Tricíclicos

– IMAOs

GE, 1999; Davidson y Connor 1999

¿Los Fármacos son eficaces en todos los síntomas?

Los fármacos de 1ª línea han demostrado ser eficaces sobre los 3 grupos de síntomas del TEPT:

– Intrusión

– Evitación – embotamiento

– Hiperactivación

Sin embargo, algunos autores recomiendan para los trastornos del sueño utilizar trazodona, hipnóticos no benzodiacepínicos, o tricíclicos

Tratamiento de mantenimiento en el TEPT

Mismo fármaco y a misma dosis que en el tratamiento agudo

Duración:

– TEPT agudo: 6-12 meses

– TEPT crónico con respuesta excelente: 12-24 meses

– TEPT crónico con síntomas residuales: al menos 24 meses, posiblemente más tiempo

GE, 2000

Tratamiento de mantenimiento en el TEPT La duración deberá prolongarse si existe:

– Estresores presentes

– Soporte social pobre

– Persistencia de algunos síntomas

– Elevado riesgo de suicidio en el pasado

– Historia de violencia

– Comorbilidad con otro trastorno del eje I

– Síntomas de larga evolución

– Funcionamiento pobre en la fase aguda

– Historia de síntomas de TEPT gravesGE, 2000