re-facturación de reclamaciones de hospitalización...

1

First Coast Service Options, Inc. (FCSO)

Training Event

Presented by Provider Outreach & Education

Re-facturación de reclamaciones

de hospitalización denegadas

Regla CMS 1455-R y CR 8185

9 de octubre de 2013

Presentado por

1

First Coast Service Options, Inc.

Departamento de Educación

César Hernández, Gerente

First Coast University

2


Training Event


Relevo de responsabilidad

This presentation was prepared by First Coast for informational

and educational purposes only; it is not legal advice or a legal

document, and should not be relied upon. The presentation serves

as a general summary of complex rules and regulations which may

change; the presentation is not guaranteed to be complete,

correct, timely or current, and First Coast bears no responsibility or

liability for the results or consequences of the use or reliance on

the information in this presentation. No portion or element of this

presentation may be copied, in whole or in part, for profit-making

purposes without the express written consent of First Coast.

2

Acrónimos

CERT -- Comprehensive Error Rate Testing

CMS -- Centers for Medicare & Medicaid Services

CPT -- Current Procedure Terminology

CR -- Change request

DCN -- Document control number

DDE -- Direct data entry

FISS -- Fiscal Intermediary Shared System

HCPCS -- Health Care Procedure Coding System

IOM -- Internet-only manual

RA -- Recovery auditor

RC -- Reason Codes

TOB -- Type of bill

3

3


Training Event


Agenda

4

Programa de pruebas integrales de tasas de error (CERT)

Regla CMS 1455-R

Petición de cambio (CR) 8185

Apelaciones de Parte A pendientes

Reglas de facturación y codificación

Errores de facturación

Recursos

Objetivos

Al finalizar esta sesión, usted podrá Describir el programa CERT y la tasa de error para Puerto Rico

Entender los cambios como resultado de la regla CMS 1455-R y

el CR 8185

Demostrar como facturar los servicios de Parte B para

reclamaciones de hospitalización denegadas

Evitar errores más frecuentes

Encontrar los recursos disponibles

5

4


Training Event


Programa de pruebas integrales

de tasas de error (CERT)

6

Tasa de error CERT

A nivel nacional

Fuente: http://paymentaccuracy.usaspending.gov 7

http://paymentaccuracy.usaspending.gov/



5


Training Event


A nivel de jurisdicción

Tasa de error CERT (cont.)

7.23%

2.20%

12.00% 8.25%

7.68%

12.06%

11.98%

12.12%

10.37%

11.38%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

Parte A Non-DRG DRGsolamente

Parte B Conjunto

2012 2013*

8 *Proyectado al 1ro de agosto

Tasa error First Coast J9

2012 1,739 reclamaciones revisadas

7.68% de error

$861,926.10 en sobrepagos

$1,469,626,410.18 extrapolado al universo de reclamaciones

2013* 2,258 reclamaciones revisadas

11.38% de error

$1,871,445.39 en sobrepagos

$2,050,900,968.58 extrapolado al universo de reclamaciones

*Proyectado al 1ro de agosto 9

6


Training Event


Regla CMS 1455-R

Efectivo: 13 de marzo de 2013

10

CMS 1455-R

Trasfondo Muchas reclamaciones de hospitalización denegadas como

medicamente innecesarias ni razonables

Proveedores y beneficiarios apelan decisiones a Jueces

administrativos y Junta de apelaciones

Jueces y Junta aprueban servicios de Parte B durante

hospitalización solamente sin importar tiempo límites

Creó problemas administrativos

Medicare no tenía procesos ni mecanismos para adjudicar

este tipo de reclamaciones

11

7


Training Event


CMS 1455-R (cont.)

Efectivo 13 de marzo de 2013 Establece proceso para facturar servicios de Parte B ofrecidos

durante y después de una admisión denegada

Facturar servicios de Parte B que hubieran sido pagados si el

beneficiario hubiera sido atendido de forma ambulatoria

Aplica solo a admisiones denegadas como no médicamente

innecesarias ni razonables por un contratista de Medicare

Excepción

Servicios que requieren estatus de observación

Servicios ambulatorios

Visita a sala de emergencia

Servicios de observación

12

CMS 1455-R (cont.)

Ventana de pago de tres días Provee para pago por servicios prestados dentro de los tres días

antes de la admisión

El status del paciente sigue siendo “inpatient”

Re-facturar no afecta elegibilidad para calificar para servicios en

centro de enfermería especializada

13

8


Training Event


CMS 1455-R (cont.)

Aplica Mientras regla está en vigor

Antes de la fecha de efectividad, pero el tiempo para someter

apelación no ha expirado

Antes de la fecha de efectividad, pero solicitud de apelación

está pendiente

No aplica Denegaciones por tiempo limite antes del 13 de marzo de 2013

Beneficiario agotó beneficios de Parte A

Beneficiario no tiene Parte A

14

CMS 1455-R (cont.)

Recordatorio Facture solo servicios de Parte B durante la admisión y la

ventana de pago de tres días

Médicamente necesarios y razonables

Cumplen con las reglas de Medicare

Debe mantener documentación en expediente que apoye

servicios re-facturados

Estatus del paciente continúa siendo “inpatient” y no puede ser

cambiado a “outpatient”

Paciente fue formalmente admitido y no hay estatuto que

permita cambiar el estatus después de alta

15

9


Training Event


Petición de cambio (CR 8185)

Efectivo: 13 de marzo de 2013

Implementación: 1 de julio de 2013

16

CR 8185

Implementa CMS 1455-R Provee procesos para resolver apelaciones pendientes de

denegaciones de Parte A sujetas a la regla

Establece mecanismos automatizados para procesar

reclamaciones de Parte B sujetas a la regla

Provee reglas de facturación y codificación para reclamaciones

de Parte B sujetas a la regla

17

10


Training Event


CR 8185 (cont.)

Impacto al beneficiario Responsable deducible o coaseguro por los servicios de Parte B

Monto puede ser mayor o menor que la obligación

financiera bajo Parte A

Derecho a reembolsos de cualquier cantidad pagada al hospital

relacionado a la reclamación de Parte A denegada

18

Como manejar apelaciones de Parte A

19

11


Training Event


Apelaciones pendientes

Reclamaciones de Parte A solamente Debe retirar solicitud de apelación antes de someter reclamación

de Parte B

Por escrito y debe identificar las reclamaciones en cuestión

De no hacerlo, reclamación de Parte B será denegada como

duplicado

Solicitud de apelación de reclamación de Parte A continua

Hospital tiene 180 días calendario de la fecha de la

desestimación para facturar reclamación de Parte B

Una vez factura por los servicios de Parte B, la reclamación de

Parte A pierde derechos apelativos

Derechos apelativos bajo reclamación de Parte B solamente

20

Reglas de codificación y facturación

21

12


Training Event


Facturación

Tipo de factura (TOB) 12X Servicios de Parte B médicamente razonables y necesarios

prestados durante hospitalización

Incluir códigos HCPCS y CPT correspondiente

Incluir Revenue Codes correspondiente

Incluir todos los diagnósticos

Añadir código de condición (CC) W2

22

Facturación (cont.)

Código de condición (CC) W2 Indica reclamación es duplicado de reclamación de Parte A

denegada o identificada bajo auditoría interna

No se hará pago por servicios y artículos en la reclamación de

Parte A

Dinero colectado del paciente para la reclamación de Parte A

serán reembolsados

Hospital atesta que no hay apelaciones pendientes para la

reclamación de Parte A denegada

Cualquier decisión en apelaciones es final

No se harán más esfuerzos en el proceso apelativo

relacionados a la reclamación de Parte A denegada

23

13


Training Event



Tipo de factura (TOB) 13X Servicios médicamente razonables y necesarios prestados

durante ventana de tres días antes de hospitalización

Incluir códigos HCPCS y CPT correspondiente

Incluir Revenue Codes correspondiente

Incluir todos los diagnosticos

24


Auditorias internas Regla final IPPS 2014

Tipo de factura (TOB) 110

Todos los servicios prestados desde la admisión hasta la alta

Non-covered

Días no cubiertos

Estatus del paciente apropiado

Occurrance Span Code M1 y las fechas de servicio

Todos los códigos de diagnóstico

Todos los códigos de procedimiento

25

14


Training Event



Reclamación debe incluir Código de autorización previa -- A/B Rebilling

Número de control (DCN) de reclamación original (11X)

denegada o identificada en auditoría interna

Fecha de recibo de la última reclamación adjudicada

Formato -- MMDDCCYY

26


Reclamación 837I TOB 121 o 131 Loop 2300 REF02

REF*G1*A/B Rebilling~

Loop 2300/NTE

NTE*ADD*ABREBILL12345678901234-99999999

12345678901234 = DCN de reclamación 11X original

99999999 = Fecha de recibo de última reclamación

adjudicada en formato MMDDCCYY

27

15


Training Event



FISS remoto (DDE) Field 5/MAP1715

A/B Rebilling

Remarks Field

ABREBILL12345678901234-99999999




28


Papel (UB-04) Treatment Authorization Field #63

A/B Rebilling

Form Locator #80 (Remarks)

ABREBILL12345678901234-99999999




29

16


Training Event


Errores

30

Errores o Reason Codes (RC)

10404

Verifique que incluyó CC W2

Verifique que incluyó el código de autorización previa, A/B

Rebilling, en el campo correcto

Valide que el número de DCN es el correcto

Verifique el formato utilizado para la fecha (MMDDCCYY)

31

17


Training Event


Errores o Reason Codes (cont.)

31182

Verifique que incluyó CC W2

Valide que el número de DCN es el correcto y se reportó en el

elemento correcto

Verifique el formato utilizado para la fecha (MMDDCCYY)

32


31796

Asegure que el DCN reportado es el correcto

33

18


Training Event



39015

Verifique que no hayan pasado más de 180 días de la última

fecha de adjudicación que indica en el Remarks field

34

Sesión de preguntas y respuestas

¿Qué preguntas tienen para mi?

35

19


Training Event


Recursos

36

First Coast Service Options Inc.

Medicare.fcso.com

Medicareespanol.fcso.com

37

http://medicareespanol.fcso.com/



20


Training Event


Recursos de First Coast (cont.)

Secure Provider Online Tool (SPOT) http://medicareespanol.fcso.com/Landing/256960.asp

Recursos de reclamaciones http://medicareespanol.fcso.com/Pautas_envio_reclamacion/ind

ex.asp

Asuntos de procesamiento http://medicareespanol.fcso.com/asuntos_procesamiento/index.

asp

38

Recursos de First Coast (cont.)

Centro de recursos CERT http://medicareespanol.fcso.com/Landing/206522.asp

Apelaciones http://medicareespanol.fcso.com/apelaciones/index.asp

First Coast University www.FCSOUniversity.com

39

http://medicareespanol.fcso.com/Landing/256960.asp

http://medicareespanol.fcso.com/Pautas_envio_reclamacion/index.asp

http://medicareespanol.fcso.com/Pautas_envio_reclamacion/index.asp

http://medicareespanol.fcso.com/asuntos_procesamiento/index.asp

http://medicareespanol.fcso.com/asuntos_procesamiento/index.asp

http://medicareespanol.fcso.com/Landing/206522.asp

http://medicareespanol.fcso.com/apelaciones/index.asp

http://www.fcsouniversity.com/

21


Training Event


Centers for Medicare & Medicaid

Services

www.cms.gov

40

Recursos de CMS

CMS ruling 1455-R http://www.cms.gov/Regulations-and-

Guidance/Guidance/Rulings/Downloads/CMS1455R.pdf

MM8185 CMS Administrator's Ruling: Part A to Part B Rebilling of Denied

Hospital Inpatient Claims

http://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-

Learning-Network-

MLN/MLNMattersArticles/Downloads/MM8185.pdf

41

http://www.cms.hhs.gov/

http://www.cms.hhs.gov/

http://www.cms.gov/Regulations-and-Guidance/Guidance/Rulings/Downloads/CMS1455R.pdf





http://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning-Network-MLN/MLNMattersArticles/Downloads/MM8185.pdf











22


Training Event


Recursos de CMS (cont.)

MM8277 Implementation of CMS Ruling 1455-R (Medicare Program; Part

B Billing in Hospitals)


Learning-Network-

MLN/MLNMattersArticles/downloads/MM8277.pdf

SE1333 Temporary Instructions for Implementation of Final Rule

1599-F for Part A to Part B Billing of Denied Hospital

Inpatiente Claims


Learning-Network-

MLN/MLNMattersArticles/Downloads/SE1333.pdf 42

Recursos de CMS (cont.)

Manuales en línea de CMS http://www.cms.gov/Manuals/IOM/list.asp

Medicare Benefit Policy Manual

Publicación 100-04, Capítulo 6, Sección 10

Medicare Claim Processing Manual

Publicación 100-04, Capítulo 4, Sección 10.12

43

http://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning-Network-MLN/MLNMattersArticles/downloads/MM8277.pdf











http://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning-Network-MLN/MLNMattersArticles/Downloads/SE1333.pdf











http://www.cms.gov/Manuals/IOM/list.asp

23


Training Event


Resumen

Hoy hemos compartido Información sobre el programa CERT

Información sobre la regla CMS 1455-R

Cómo facturar servicios de Parte B siguiendo las reglas de

facturación establecidas bajo el CR 8185

Cómo evitar los errores más comunes

Los recursos disponibles

44

Gracias por su participación

¡First Coast aprecia su opinión! Es importante que complete la evaluación antes de irse

45

re-facturación de reclamaciones de hospitalización...

Documents