José Derby Mejía FernándezGinecólogo

Ex – Residente Instituto Nacional Materno Perinatal - Lima

CRECIMENTO EMBRIO FETAL NORMAL . CRECIMENTO EMBRIO FETAL NORMAL . DIVISION Y CRECIMIENTO CELULAR.DIVISION Y CRECIMIENTO CELULAR. FACTORES DE RIESGO PRECONCEPCIONALES, FACTORES DE RIESGO PRECONCEPCIONALES,

EN EL EMBARAZO, AMBIENTALES Y DE EN EL EMBARAZO, AMBIENTALES Y DE COMPORTAMIENTO.COMPORTAMIENTO.

RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO FETAL:Debemos diferenciar al RN prematuro del feto con RCIUDebemos diferenciar al RN prematuro del feto con RCIU

Todo RN de bajo peso al nacer (< de Todo RN de bajo peso al nacer (< de 2500gr) puede subclasificarse como :2500gr) puede subclasificarse como :

Recién nacido prematuroRecién nacido prematuroRecién nacido sano,constitucionalmente Recién nacido sano,constitucionalmente

PEGPEGRecién nacido con restricción del Recién nacido con restricción del

crecimiento intrauterino (RCIU)crecimiento intrauterino (RCIU)

Boletín Perinatal. Volumen 2, año 2002, www.cedip.cl

DEFINICIÓN

El Colegio Norteamericano de Obstetricia y Ginecología (ACOG), define RCIU como aquella condición en la que el feto posee una estimación de peso menor al percentil 10 para esa población a una determinada edad gestacional.

Definición

RCIU se refiere a un feto que no ha logrado alcanzar una biometría específica o un nivel de peso estimado para una determinada EG

Mejor Definición Feto que Feto que

presenta una presenta una disminución disminución de su de su velocidad de velocidad de crecimiento crecimiento ecográfica, ecográfica, luego de por luego de por lo menos 2 lo menos 2 semanas de semanas de observaciónobservación

Otras definicionesDEFINICIONDEFINICION ESTUDIOESTUDIO

PrenatalPrenatal

CA < p2.5 ; 3.5 ó 10 en tablas stdCA < p2.5 ; 3.5 ó 10 en tablas std Cetin y col (1996)Cetin y col (1996)

Sin aumento de CA o CC en 2 semanasSin aumento de CA o CC en 2 semanas Spinillo y col (94)Spinillo y col (94)

CC/CA > 2 desviaciones stdCC/CA > 2 desviaciones std Spinillo y col (94)Spinillo y col (94)

Tasa de crecimiento fetal < p10 de una Tasa de crecimiento fetal < p10 de una población de referencia apropiadapoblación de referencia apropiada Peeters (1994)Peeters (1994)

DEFINICION: según ACOG, la RCIU es concepto perinatológico,que identifica a un feto con una estimación de peso <p10 para una población definida a una determinada edad gestacional. El término PEG es concepto de uso pediátrico para casos de RN pequeños pero sanos.

CLASIFICACIÓN de la RCIU:

I.Según la severidad : RCIU leve = p5 - p10 RCIU moderado = p2 –

p5 RCIU severo = < p2

II.Según momento de instalación:

RCIU precoz = <28 semanas

RCIU tardío =después de las 28 sem.

III.Según proporción corporal fetal: RCIU simétrico (tipo I)-aparición precoz,etiología

fetal ,normal o constitucional y los fetos patológicos secundarios a genopatías,virosis ,drogas

-Ecografía demuestra HC,CA,F, disminuidos, líquido amniótico normal,sólo anomalias congénitas frecuentes en fetos <p2

RCIU asimétrico (tipo II)-aparición

tardía,desproporcionado,asociado a hipoxemia de origen placentario

-Ecografía demuestra DBP,HC,F normales y CA , líquido amniótico disminuidos y envejecimiento precoz placentario.

CLASIFICACION POST NATAL DE LOS RECIEN NACIDOS BAJO EL PERCENTIL p10

Boletín Perinatal. Volumen 2, año 2002, www.cedip.cl

PrevalenciaPrevalencia global: 8 - 10%

(incluyendo todos los fetos con peso <p10)52% de óbitos fetales se asocian a RCIU10% de la mortalidad perinatal es

consecuencia de RCIU

ETIOLOGÍA

Etiología del RCIUFetal: cromosómica (13,18) sindromes genéticos embarazo multiple infecciones

Materna (MHO) enfermedades crónicas malnutricion (hipoglicemia) tóxicosAlturas, Cardiopatías, EPOC

FETOS FETOS PEQUEÑOS PEQUEÑOS

SANOSSANOS

Insuf Placentaria:• implantacion anomala• Circunvalata, Desprend. Parcial.• Hemangioma

Br. Silvia Adrianza

TRISOMÍAS : 13, 18 Y 21CROMOSOMAS EN ANILLO: 1,9,18,21

ALTERACIONES CROMOSÓMICAS

Br. Silvia Adrianza

TRASTORNOS GENÉTICOS

Br. Silvia Adrianza

ALTERACIONES HORMONALES FETALES

CAUSAS INFECCIOSAS

Br. Silvia Adrianza

Talidomida. Cumarina.

Tetraciclinas.

Metotrexato.

Aminopterina.

Hidantoínas.

Trimetadiona.

Trimetadiona.Br. Silvia Adrianza

FARMACOS

SINDROME DE ALCOHÓLICO FETAL

EL RETRASO DEL CRECIMIENTO PRODUCIDO POR EL ALCOHOL NO ES MUY MARCADO (unos 200g de promedio), A NO SER QUE SE ASOCIE A MALA ALIMENTACIÓN, COMO OCURRE FRECUENTEMENTE.

FARMACOS

Br. Silvia Adrianza

Br. Silvia Adrianza

DOSIS DE 1 A 15 CIGARRILLOS AL DÍA PRODUCEN UNA REDUCCIÓN MEDIA DEL PESO FETAL EN UNOS 100g, MIENTRAS QUE DOSIS SUPERIORES A 16 CIGARRILLOS AL DÍA PRODUCEN REDUCCIONES MEDIAS DE PESO DE UNOS 150g. (Dougherty, 1982).

TABACO

REDUCIR LA INGESTA DE CAFÉ A NO MÁS DE 1 Ó 2

TAZAS AL DÍA

CAFEINA

Br. Silvia Adrianza

Br. Silvia Adrianza

ENFERMEDADES MATERNAS

Br. Silvia Adrianza

FACTORES UTEROPLACENTARIOS

Br. Silvia Adrianza

ALTERACIONES DEL CORDÓN UMBILICAL

DiagnósticoSe deben considerar 4 hechos importantes

al utilizar los métodos antes mencionados:Es un prerequisito tener una

estimación precisa de la EGLa mayoría de métodos intentan

dx.fetos PEQUEÑOS PARA LA EG (PEG) mas que fetos con RCIU

La mayoría de estudios utilizan una sola medición para el dx.siendo que la tendencia (curva) es de mayor valor

La mayoría no contempla importantes fact.px: talla materna, peso, raza, paridad y sexo fetal

Circunferencia Abdominal < p10 tiene la > SENSIBILIDAD DX.Peso fetal Estimado < p10 tiene el > OR

DiagnosticoHistoria médica y obstétrica:

Se ha demostrado que la historia clínica aislada resulta en el subdiagnóstico de un tercio de los casos de RCIU. De acuerdo a la experiencia de Galbraith et al (1979), 273 de 395 casos de RNPEG nacidos entre 8030 partos, nacieron de madres con factores de riesgo para RCIU, y 122 nacieron de madres sin factores de riesgo en su historia médica.

DiagnosticoAltura Uterina

En general, una altura uterina (AU) inferior a 4 cm bajo la edad gestacional en semanas (hasta las 29-32 semanas), obliga a descartar RCIU.La sensibilidad diagnóstica de la AU en distintas publicaciones varía de 46 a 86% (X = 67%), con 7% de falsos negativos

Valoración ecográficaDesde el punto de vista ecográfico no existe

ninguna medida biométrica o Doppler que diagnostique o excluya RCIU

Sin embargo el hallazgo de una biometría fetal por debajo del percentil 2.5 da pie a una sospecha y amerita controles seriados cada 2 semanas

Valoración biométricaDe los parámetros biometricos utilizados

en el II Trimestre (DBP/CC/CA/LF) la CA por debajo del p10 se considera criterio de sospecha diagnostica de RCIU

El peso fetal estimado por debajo del p10 en base a estos 4 parámetros tiene el mejor valor predictivo positivo: 50% (*)

Baschat AA, Weiner CP. Umbilical artery Doppler screening for detection of the small fetus in need of antepartum surveillance. Am J Obstet Gynecol. Jan 2000;182:154-8.

Valoracion biometricaLas mediciones seriadas de la CA y el PEF

(velocidad de crecimiento fetal) son superiores a las estimaciones aisladas de la CA y el PEF en la predicción de RCIU

Hablar de mediciones seriadas Hablar de mediciones seriadas implica hablar de CURVAS DE implica hablar de CURVAS DE CRECIMIENTO FETALCRECIMIENTO FETAL

Curvas de Crecimiento

TIPO 1:BASADAS EN EST. POBLACIONALES

Deben basarse en est. LongitudinalesTienen alta tasa de falsos positivos

Mujer inglesa

Mujer hindú

Curvas de CrecimientoTIPO 2:

PERSONALIZADASAjustan según una serie

de variables fisiológicas independientes, como:Peso y talla maternosGrupo étnicoParidad

Tienen > Sens.para dx PEG

< tasa de F+ y > predicc RA

http://www.gestation.net/register/grow_dl.htm

Criterios Ecográficos AdicionalesCriterioCriterio SS EE VPPVPP VPNVPN

CC/CA elevadaCC/CA elevada 8282 9494 6262 9898LF/CA elevadaLF/CA elevada 34-4934-49 78-8378-83 18-2018-20 92-9392-93DBP pequeñoDBP pequeño 24-8824-88 62-9462-94 21-4421-44 92-9892-98Grado Plac.avanzadGrado Plac.avanzad 6262 6464 1616 9494DBP peq + GºPlac.A DBP peq + GºPlac.A 5959 8686 3232 9595Tasa de Crec DBP Tasa de Crec DBP 7575 8484 3535 9797PFE bajoPFE bajo 8989 8888 4545 9999Disminución del LADisminución del LA 2424 9898 5555 9292

LIQUIDO AMNIOTICORCIU: REDISTRIBUCIO DEL GATO

CARDIACO FETAL – DISFUNCIO PLACENTARIA – HIPOXEMIA FETAL: DISMINUCION DE LA PERFUSION RENAL – OLIGURIA – OLIGOAMNIOS.

POZO MAYOR - INDICE LIQUIDO AMNIOTICO.

MADUREZ PLACENTARIA

VELOCIMETRIA DOPPLEREVALUAR CENTRALIZACIONDE FLUJO

(REDISTRIBUCION SANGUINEA).ATERIA UMBILICAL.ACM, AORTA , DUCTUS VENOSO.AYUDA IMPORTANTE EN DIAGNOSTICO,

SEGUIMIENTO Y TOMA DE DECISIONES.!!NO DECISIONES APRESURADAS –

CLINICA!!!!

ACM: Cambios patológicos

Aumento de la diástoleDisminución del IP (<p5)Indica redistribución de flujo

Normalización de la diástoleAumento del IP (entre p5 y 95)Indica edema cerebral

AA. CEREBRAL MEDIALos cambios se inician con una disminución

del IP, pero al contrario del lo que ocurre a nivel umbilical al agravarse el cuadro se observa un aparente retorno a la normalidad (aumento del IP)

Este efecto se debe al edema cerebral que se produce por efecto combinado de la vasodilatación cerebral mas la hipoxemia

PVS DE ACM: MEJOR PREDICTOR DE MORTALIDAD EN RCIU.

DV y RCIU

DV CON FLUJO INVERTIDO

DV NORMAL

EstadiajeEstadiajeSegún las alteraciones doppler en los vasos fetalesETDIO I: IP AU o ACM anormalETDIOII: AU diastole ausente o reversa, ACM aumento PVS, DV IP anormalETDIO III: DV flujo reverso, VU flujo reverso, Regurgitacion Tricuspidea

J Ultrasound Med 2007; 26:1469–1477

EstadiajeEstadiajeSegún la escuela española (Dexeus)

Criterios Doppler para RCIUCriterioCriterio SS EE VPPVPP VPNVPN

Aa.Uterina IRAa.Uterina IR> > 0.580.58 6767 6464 1717 9494

Vv.Umbilical flujo <p10Vv.Umbilical flujo <p10 7171 7979 2828 9696

Aa.Umbilical IP>2sdAa.Umbilical IP>2sd 9393 9191 5454 9999

Aa.Umb y Ut (1 ó 2 aN)Aa.Umb y Ut (1 ó 2 aN) 8080 2929 1111 9393

Aa.Umb y Ut (amb aN)Aa.Umb y Ut (amb aN) 3636 9797 5757 9393

Otras consideraciones Ecograf.

Instestino HiperecogénicoAsoc.con RCIU grave y

de cmzo.temprano16% de casos = T-2116% de casos = RCIU

Otras consideraciones Ecograf

Diámetro cerebelar transverso (DCT)No tiene valor en

la práctica clínica (difícil de ev.en III Trim)

OLIGOHIDRAMNIOS asociaciado a RCIU.

Composición Corporal del Feto (Indice Ponderal, grasa subcutánea cara, abdomen, brazo y muslo).

Marcadores Bioquímicos: eritropoyetina fetal y aminoácidos.

Diagnóstico DiferencialEl hallazgo de una circunferencia abdominal

pequeña puede deberse a:ERROR DE FURFETO PEQUEÑO SANOFETO PEQUEÑO ANORMALFETO PEQUEÑO DESNUTRIDO (RCIU)

ERROR DE FURNo esta segura de su FUR, tiene ciclos

irregulares o ha tomado ACO hasta hace 3 meses o esta dando de lactar

Todas las medidas son simétricamente pequeñas

No existen defectos anatómicos obviosLa placenta se correlaciona con la EG por

biometríaEl ILA y la actividad fetal son normales

ERROR DE FURUn segundo

examen ecográfico 2 semanas después revela un incremento en las medidas del feto y la tasa de crecimiento es normal

FETO PEQUEÑO SANOExiste seguridad en la FURLa madre es pequeña (principal determinante

del tamaño fetal)La biometría fetal esta x dbjo del p10 en

forma simétricaPlacenta, ILA y actividad fetales : OK2 ss después sigue creciendo x dbjo del p10

FETO ANORMALMENTE P.Se observan defectos anatómicos sugerentes

de anomalías cromosómicas (triploidía, trisomía, etc.)

La placenta puede ser normal o molarEl L.A. Puede estar normal, aumentado o

dsiminuídoPuede existir hydrops y anomalías cerebrales

en casos de infección congénita

• <24 SEMANAS

• >32 – 34 SEMANAS

• ENTRE 24 Y 32 SEM

• INTERRUPCION?

• CONSERVADOR?

Manejo: RCIU hipóxico

RCIU <24 semanas% Supervivencia en RN <24 sem.

<10% en el Reino Unido0 % en Chile0 % en Perú

No hay nada que ofrecer en estos casos

RCIU 32-34 semanas% de superviviencia de RN >32 ss:

> 95% en el Reino Unido> 90% en Chile> 80 % en Perú

Alta probablidad de supervivencia Menor riesgo fuera del útero que dentro

RCIU entre 24 y 34 semanas

InmediatoInmediato(296)(296)

DiferidoDiferido(291)(291)

EG al partoEG al parto 30 - 3430 - 34 29 - 3429 - 34

Peso Nac.Peso Nac. 12001200 14001400

MFIUMFIU 2 (0.68)2 (0.68) 9 (3.09)9 (3.09)

Muerte NeoMuerte Neo 23 (7.77)23 (7.77) 12 (4.12)12 (4.12)

RCIU entre 24 y 34 semanas

GRIT Trial: long-term outcomes in a randomized trial of timing of delivery in fetal growth restriction. Am J Obstet Gynecol 2011

Pronostico postnatalmayor morbilidad perinatal por asfixia

intraparto, acidosis, y aspiración meconialmayor morbilidad neonatal por hipoglicemia,

hipocalcemia, hipotermia y policitemiamayor frecuencia de anomalías genéticas,

presentes en 9 a 27% de los casosriesgo de daño intelectual y neurológico, y

mayor frecuencia de parálisis cerebralmayor mortalidad perinatal

Pronostico a largo plazoAdulto: Adulto: (Barker y Osmond. Lancet. 1986)(Barker y Osmond. Lancet. 1986)

HTA (oligomeganefronia)HipercolesterolemiaEnfermedad coronariaIntolerancia a CHO y diabetes

ResumenEl dx.de RCIU es básicamente ecográficoLa definición mas usada es PFE <p10La mejor forma de dx RCIU es evaluando la

curva de crecimiento fetalLa valoración ecográfica incluye biometría,

líquido amniótico y flujometría El manejo depende de la EG y la valoración

del bienestar fetal mediante Doppler

CLINICA

UltrasonografíaUltrasonografía

RCIURCIU

Curva de crecimiento y Doppler

AdecuaAdecuadodo

Control hasta el términoControl hasta el término

DOPPLERDOPPLER

UMBILICALUMBILICAL

ANORMALANORMAL

Crecimiento Crecimiento ANORMALANORMAL

DOPPLER DOPPLER NORMALNORMAL

Evaluación Evaluación estricta de estricta de unidad unidad

fetoplacentarifetoplacentariaa

Controles con Controles con curva de curva de crecimiento y crecimiento y

DopplerDoppler Evaluar Evaluar momento momento de de interrupcióinterrupciónn

MANEJO DEL MANEJO DEL RCIURCIU

Guía de Manejo (RCOG)

DX. RCIU

IP AU normal

Feto pequeño sano

Doppler c/2 ss

Manejo Ambulatorio

IP AU elevado

Doppler en 1 ss(flujo diastólico)

Guía de Manejo (RCOG)

AU Flujo diastólico

Presente

CTG/PBF

Normal

Doppler semanalCTG/PBF 2 v/s

Ausente/Invertido

Parto a las 37 ss

HospitalizarCTG/PBF/DV/VU diario

AnormalNormal

<34 ss

Diferir hasta 34 ss

>34 ss

Parto

Anormal

Cesárea Inmediata

GRACIAS