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Introducción

En los últimos años la salud es considerada cuestión central y condición del

desarrollo. Esto es consecuencia de múltiples factores, entre ellos el aumento de las

inequidades en el mundo globalizado, el aumento de riesgos debido a cambios

ecológicos, demográficos y socioeconómicos, la generación de alianzas globales para el

desarrollo social, el control de enfermedades y una renovada acción a favor de la

atención primaria en salud.

En este contexto adquieren relevancia los recursos humanos en salud que

actualmente, a nivel mundial, atraviesan por una triple problemática: “La distribución,

la composición y competencias de la fuerza laboral en salud”.

Las competencias de la fuerza laboral de enfermería representan un componente

central para la adecuación de la gestión del cuidado y las prácticas de atención.

Permiten disminuir las inequidades, el acceso limitado a los servicios y favorecen una

atención segura y de calidad.

La formación de enfermeras/os juega un rol fundamental en la composición y

dinámica de la fuerza de trabajo en enfermería, en la calidad y pertinencia de los

cuidados y en el desarrollo de la capacidad institucional en salud. La enfermera/o

profesional demuestra competencia cuando aplica en forma efectiva una combinación

de conocimientos, habilidades y juicio clínico en la práctica diaria o desempeño laboral.

En las definiciones de enfermería hay un amplio acuerdo respecto a las

competencias que las enfermeras (os) deben reflejar en el desempeño de sus funciones,

y los estándares requeridos. Estas son conocimiento, comprensión y juicio crítico

razonamiento clínico. Comprende una serie de habilidades cognitivas, técnicas,

psicomotoras e interpersonales. De este modo podemos definir las competencias como

un conjunto de comportamientos que incluye conocimientos, habilidades y atributos

personales.

Gestionar los procesos de enfermería implica que el cuidado de salud se brinde

de una manera racional, oportuna y equitativa. De ésta forma para una adecuada gestión

del cuidado de enfermería, se requiere la ejecución de acciones de gestión y

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administración de enfermería. No obstante, las competencias para enfermería están

estrictamente ligadas al desarrollo de un buen razonamiento clínico, que nos prepare

para tomar decisiones correctas, basadas en datos empíricos y para la solución de

problemas dentro de un razonamiento adecuado.

La Enfermería de Práctica Avanzada nació en los EE.UU. en los años sesenta

debido a la falta de médicos.  El rol ha ido evolucionando a lo largo de los años, ganado

cada vez más autonomía. Aparte de esto, según va apareciendo más evidencia que

sugiere que la optimización de la enfermería en la atención a la salud al aumentar sus

competencias, es una estrategia efectiva que mejora los servicios de salud, las

autoridades están más preparadas para buscar soluciones que incluya esta opción. El

aumento de los costeos, unos recursos presupuestarios limitados, el incremento en los

retos y las expectativas de atención de la población por los sistemas de salud ha

animado a los gobiernos a aceptar que un acceso y una cobertura a los servicios de salud

es más importante que quién los proporciona. Tal y como afirma la Organización

Mundial de la Salud: "La falta de profesionales de la salud en muchos países significa

que se requieren nuevos planteamientos; las fronteras tradicionales de los roles podrían

ser un obstáculo. Funciones que han sido competencia de los médicos podrían

convertirse en práctica habitual para las enfermeras, mientras que algunos roles de las

enfermeras podrían ser asumidos por otros asistentes en los cuidados de la

salud" (traducido por el autor). Al margen de que sigan haciendo falta médicos, la

positiva contribución de la EPA y de otros profesionales que no son facultativos, ha sido

reconocida por algunos líderes médicos en todas las especialidades clínicas.

En el siguiente trabajo investigativo, se presentan diferentes perspectivas que

van dirigidas a desarrollar y fomentar el razonamiento clínico. Esto como marco para la

resolución de problemas en el campo de la enfermería en general con un enfoque directo

a la Enfermería de la Práctica Avanzada.

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Concepto Razonamiento

El razonamiento es uno de los procesos de pensamiento que más interés ha

generado. La habilidad específica del ser humano, sin ella no existirían leyes y ciencias.

Se entiende por razonamiento a la facultad que permite resolver los problemas, extraer

conclusiones y aprender de manera consciente de los hechos. En sentido más restringido

se puede hablar de diferentes tipos de razonamiento.

Podemos comenzar mencionando el razonamiento lógico, se basa en el estudio

formal de las leyes de pensamiento. Tiene un carácter prescriptivo (indica o prescribe

como debes razonar) a partir de una información contenida en las premisas previas. Es

un proceso de lógica mediante el cual, partiendo de uno o más juicios, se deriva la

validez, la posibilidad o la falsedad de otro juicio distinto. Por lo general, los juicios en

los que se basa un razonamiento expresan conocimientos ya adquiridos o por lo menos

postulados como hipótesis. El razonamiento inductivo en el que interviene la

probabilidad y las formulaciones de conjeturas. El razonamiento psicológico, se refiere

a lo que pensamos en nuestra mente. El término razonamiento, se entiende como la

ocasión en que el sujeto llega a conclusiones "lógicas" a partir de datos que dispone

sobre una situación determinada. Esto es, la persona hace acopio de información ,

teniéndola a su disposición o "aprendiéndola", a través de operaciones cognitivas la

organiza, reelabora, establece relaciones entre los datos que posee, y así llega a

conclusiones. El objetivo es estudiar cuales son la estrategias que usan los sujetos para

generar o elaborar una conclusión. El razonamiento no lógico, se basa en premisas de

una única alternativa correcta, (razonamiento lógico formal) y es más amplio en cuanto

a soluciones, basándose en la experiencia y el contexto. El razonamiento clínico, es el

concepto que se utiliza en la medicina para describir los procesos mentales que los

clínicos expertos llevan a cabo para resolver problemas médicos. El razonamiento

clínico en enfermería, el pensamiento crítico en enfermería es el pensamiento

informado, que tiene un objetivo y está centrado en los resultados (orientado a los

resultados) y que está dirigido por los estándares profesionales, códigos éticos y leyes.

En el proceso, identifica cuidadosamente y pronto los problemas clave, las

cuestiones y los riesgos implicados incluyendo a los pacientes, familias y cuidadores.

Se basa en principios del proceso enfermero, la resolución de problemas y el método

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científico. Aplica lógica, intuición y creatividad. Se basa en conocimientos específicos,

habilidades y experiencias. Está dirigido por necesidades del paciente, familia

ycomunidad, así como por las necesidades de las enfermeras de brindar cuidados

competentes y eficientes. Requiere estrategias que obtengan el máximo potencial

humano y compensen los problemas creados por la naturaleza humana. Requiere una

constante reevaluación, autocorrección y lucha por mejorar.

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El pensamiento crítico en Enfermería

El pensamiento crítico en enfermería es un pensamiento cuidadoso, deliberado,

centrado y orientado a la obtención de un objetivo. Supone un pensamiento deliberado,

dirigido a un objetivo o varios objetivos. Se orienta al paciente, a la familia y a las

necesidades de la comunidad en general. Se basa en los principios del proceso de

enfermería y del método científico. Requiere de constante reevaluación, conocimientos,

habilidades y experiencias. Supone estrategias para desarrollar el máximo potencial

humano ( usando recursos individuales) y se guía por los estándares profesionales y los

códigos éticos.

Se deben desarrollar características que conviertan a los profesionales de

enfermería en pensadores críticos. Deben estar conscientes de sus recursos y

capacidades, confiar en su capacidad de razonar para obtener respuestas y tomar

decisiones acertadas. Sensibilidad a sus propias limitaciones y predisposiciones, lo que

los lleva a conocer sus puntos débiles, sus valores e ideas y reconocer cuando esto

puede llegar a afectar negativamente su capacidad para valorar una situación o resolver

los problemas.

Otra característica importante es la capacidad de tener mente abierta, escuchar

las nuevas ideas y diferentes puntos de vista. Considerar las situaciones de diferentes

perspectivas para poder evaluar la mejor respuesta. La creatividad es imprescindible,

buscar nuevas formas de realizar las cosas dirigiéndose a las metas y objetivos. Deben

ser proactivos, aceptar la responsabilidad social y legal de sus acciones. Estudiar cada

situación, anticipar los problemas y buscar formas de solucionarlos antes de que se

presenten. Una característica importante es, ser flexibles y reconocer la importancia de

cambiar las prioridades e intervenciones cuando los enfoques planificados no pueden

obtener buenos resultados. No obstante, deben estar conscientes de que los errores son

escalones para acceder a nuevas ideas, convirtiéndolos en una oportunidad de

aprendizaje. Perseverar es una de las actitudes más valiosas, enfocarse que en ocasiones

las respuestas no son sencillas y se deben mantener largas batallas para lograr los

mejores resultados.

Imprescindible ser introspectivos, evaluar y corregir su propio pensamiento. Un

buen pensador crítico, que aplica razonamiento clínico, mantiene una actitud inquisitiva,

aplica conocimiento previo a nuevas situaciones, ven situaciones desde diferentes

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perspectivas, sopesan los riesgos y los beneficios (ventajas y desventajas). Piden ayuda

cuando precisan, distinguen los hechos de las falacias, distinguen los hechos de las

influencias y apoyan sus opiniones con evidencias, datos empíricos.

En las habilidades intelectuales del pensamiento crítico existen diversos criterios

y estudios a nivel mundial, principalmente en el campo de la salud. En el año 2,000

(M.Gordon), enfermera norteamericana, informó que las escuelas de enfermería han

desarrollado cursos de pensamiento crítico incorporados a los currículos para reforzar

estas habilidades en los estudiantes y conducirlos a pensar en forma crítica. De tal

modo, que los estudiantes y futuros profesionales de enfermería desarrollen

independencia, creatividad, responsabilidad, pensamiento crítico y capacidad para

resolver los problemas. Si se logra el intercambio de ideas y se le proporcionan medios

para pensar y ser creativo, se formarán destrezas que estimulen el pensamiento lateral y

por ende profesionales que no solo solucionen problemas de salud, sino que sean

capaces de detectarlos y prevenirlos tanto en los individuos como en la comunidad.

En este aspecto, cuando los profesionales de enfermería adoptan posiciones

críticas respecto a las instituciones basadas en la investigación pertinente de calidad y

proponen o realizan cambios sobre la base ética del cuidado, las instituciones aceptan

las críticas y con frecuencia ponen los medios necesarios para el cambio. El

pensamiento crítico es un pensamiento constructivo, enriquecedor, comprometido y

ético.

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Razonamiento clínico, ético y distrés moral en los enfermeros de la práctica

avanzada

Dentro del marco del pensamiento clínico experto y las habilidades en el

desempeño de las competencias de los enfermeros (as) en Práctica Avanzada, vamos a

hablar sobre el razonamiento clínico, ético y distrés moral que afecta a todos los

proveedores de salud entre los que se encuentran los Enfermeros de la Práctica

Avanzada.

Hanson, Spross y Hamric (2004), hablan que le razonamiento clínico está

extrínsecamente ligado al razonamiento ético. El razonamiento clínico está ligado a la

probabilidad “ de lo que se podía haber hecho en una situación determinada”, mientras

que el razonamiento ético añade una dimensión de lo que debería haber hecho en la

misma situación. Los avances en los cuidados de salud y en las nuevas tecnologías

médicas han incrementado la obtención de datos acerca de los resultados sobre las

lagunas entre los cuidados que son médicamente posibles y los cuidados que en la

actualidad son más interesantes para los pacientes, siendo estas lagunas más acusadas

cuando están en relación con decisiones que tienen que ver, por ejemplo, con retirar o

mantener la nutrición, hidratación o tratamiento, las nuevas tecnologías reproductivas y

genética humana, así en los casos que las decisiones dentro del tratamiento clínico, se

basan en los costos, lo que hace que estas situaciones se vuelven muy problemáticas

desde el punto de vista éticos.

Arnold y Parker (1993), aportan un enfoque basado en la incorporación

preventiva y consideraciones prospectivas éticas en relación al pensamiento clínico y

toma de decisiones con el mayor sentido posible, poniendo el énfasis estos autores en

evitar los conflictos éticos en vez de esperar a que estos se desarrollen, estableciendo y

enfatizando en la precoz instauración de la comunicación entre el paciente, familia,

cuidadores y proveedores de salud. Estos autores consideran además, que un aspecto

importante de la prevención ética se basa en el esfuerzo de crear y preservar la

confianza y comprensión entre los proveedores de salud, así como entre los pacientes y

sus familiares. El uso de la ética preventiva la podemos considerar como el paradigma o

modelo proactivo, que se basa en los procesos de rutina de los cuidados y que trata de

prevenir los conflictos éticos o la pronta identificación de estos problemas en sus etapas

iniciales.

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Por otro lado el concepto de distrés moral está progresivamente reconocido

como un problema que afecta a todos los proveedores de salud incluyendo a los

enfermeros (as) de la Práctica Avanzada, y que la American Asociation of Critical Care

Nurses, define como el conocimiento de las acciones éticamente inapropiadas, pero que

son barreras que desalientan a los enfermeros (as) para llevar a cabo las acciones.

Existen datos de que entre el 30 y 70% de los proveedores de cuidados de salud están

presentes. Estas barreras para la acción sobre las decisiones éticas están relacionadas

con falta de recursos y apoyos, conflictos e intereses y reglas estrictas. En el caso de los

Enfermeros de la Practica Avanzada, el distrés está principalmente causado por rechazo

de los pacientes o tratamiento inapropiado. La Asociación Americana de Cuidados

Críticos de Enfermería ha desarrollado un modelo para reconducir el distrés moral “the

4’As Model to Rise Above Moral distress” que todos los enfermeros(as) y en especial,

los Enfermeros en Práctica Avanzada pueden usar para comprender y trabajar para

resolver los problemas en situaciones de distrés y que describimos a continuación:

1. Preguntar (Ask): explorar y comprender de donde viene el distrés,

2 .Afirmar (Affirm): confirmar el distrés y considerarlos como una parte de nuestro

trabajo (obligación profesional),

3. Evaluar (Assess): utilizar la autoconciencia, reflexión y evaluación de las barreras

evaluadoras, oportunidades y las potenciales consecuencias en la preparación para la

acción,

4 .Acción (Action): poner en marcha acciones que resolverán el distrés, anticipando

contratiempos y vías que impidan su desaparición.

Finalmente destacar que el enfrentarse a estas situaciones de distrés pueden

abrumar pero pueden ser la oportunidad para los Enfermeros en Práctica Avanzada para

evaluar las creencias y valores presentes, pudiendo usar los Enfermeros(as) Avanzadas,

simultaneas y retrospectivas reflexiones en estas situaciones como una forma de crecer

y desarrollar experiencias que pueden ser usada positivamente, proactivas

intervenciones en futuros encuentros con los pacientes. Los Enfermeros de la Práctica

Avanzada pueden dirigir modelos de roles en distrés moral, liderando foros que

promuevan la apertura a través de una comunicación honesta, establecer colaboraciones

interdisciplinarias y aportar incógnitas e interrogantes, así como la revisión de casos que

son una gran oportunidad para aprender.

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La Enfermería de la Práctica Avanzada: Innovación y Agente de Cambio

Es en Estados Unidos donde surgen los movimientos más innovadores con

respecto a las disciplinas sanitarias. Ya sea debido a un acontecimiento traumático

(catástrofe, guerra, etc.) o al alto poder adquisitivo y por ende la alta utilización de los

servicios de salud, que se convierten en verdaderos baluartes de la innovación y las

tecnologías. Las inversiones en los sistemas de salud de un país que no destierra

cerebros sino que los importa, y su alta preparación en investigación de los

profesionales de la salud convierten a éste, junto con otros países también anglosajones

(Inglaterra, Canadá), en referentes de los países que en la actualidad ni siquiera se

pueden considerar emergentes en investigación y desarrollo, que siempre han estado

desventajados, a pesar de tener personas altamente capacitadas, de estos países, donde,

si se usaran políticas menos liberales hundirían aún más a los países que les siguen.

La aparición del término “Enfermería de Práctica Avanzada” (EPA) es

relativamente muy reciente. La participación de las enfermeras americanas en la

Segunda Guerra Mundial, les permite una gran especialización en determinadas áreas,

junto con la carencia de facultativos. Durante los años setenta comienza a utilizarse en

Estados Unidos el término de “Enfermería de Práctica Avanzada” delimitándose a

cuatro campos o dominios de práctica: la enfermera Anestesista, la enfermera Matrona,

la enfermera Clínica y la enfermera Practicante. La idea es siempre la misma, y desde

el comienzo de la evolución de la enfermería en EE.UU, el propósito final es la

autonomía de la enfermera. La enfermera Practicante, la enfermera Especialista y por

último la enfermera de Práctica Avanzada, va siempre a la utilización de los recursos a

su más alto nivel, convirtiendo a la enfermera, en referente de la asistencia sanitaria, en

educación para la salud, en evidencia científica, en definitiva, en Práctica Avanzada.

En los años noventa, estos roles se establecen definitivamente y se produce un

aumento muy importante en el número de profesionales que, habiendo realizado

estudios de enfermería de segundo nivel (máster) o tercer ciclo (doctorado), desarrollan

sus funciones científicas y profesionales dentro de lo que hoy conocemos con el nombre

de Enfermería en Práctica Avanzada. En Canadá, la EPA comienza algunos años más

tarde que en Estados Unidos, pero su evolución es muy similar. Hamric (2004-2006),

establece la diferenciación de la EPA entre “Research-Sensitive Practice, Research-

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Based Practice, Evidence-Based Practice y Theory-Based Practice , las cuales

conforman en su conjunto una vía o modelo de pensamiento para que los EPA

incorporen la evidencia en sus prácticas profesionales. Research-Sensitive Practice

(2006), hace referencia a la práctica en la cual los hallazgos clínicos individuales de la

investigación contribuyen a dirigir la práctica de enfermería de una manera no

estructurada. Research-Based Practice (2006). La podemos definir como la vía más

sistemática, rigurosa y precisa para trasladar los hallazgos de la investigación a la

práctica, es un proceso usado dentro de las organizaciones para diseñar los estándares

de cuidados para un grupo determinado de pacientes, más formal porque puede ser

ampliamente usado como guía de cuidados y por tanto como conclusiones científicas

sobre las que se basa, para estar libre de sesgos y errores.

Evidence-Based Practice. Lo idóneo sería tener todas las prácticas basadas en la

investigación, pero en realidad, frecuentemente no existe investigaciones o estudios en

los cuales basarse para tomar decisiones. Sackett (1998) la define como “una explícita

y juiciosa interpretación de las mejores evidencias de la experiencia clínica y los valores

de los pacientes”. Usar únicamente la evidencia externa en toma de decisiones prácticas

es tan inaceptable como usar aisladamente la experiencia clínica individual.

Theory-Base Practice. (2006). Los EPA cada vez se están acostumbrado a la

idea de trabajar con la evidencia obtenida de la investigación como guía de práctica,

pero la Theory-Base Practice es un concepto que les es mucho menos familiar.

Contrariamente a la percepción común, la teoría puede ser una herramienta muy

práctica, puesto que con frecuencia proporciona junto con los hallazgos de la

investigación, una forma de contribuir a que la práctica sea más útil, sistemática y

exhaustiva. Aunque en el pasado las discusiones sobre la Theory-Base Practice se

centraron en el uso de los Modelos o Paradigmas Conceptuales de Enfermería como

guía de práctica, en la actualidad el énfasis se ha dirigido a las teorías de rango medio

que tratan de guiar la práctica de la enfermería más específicamente. Las “teoría de

medio rango” son aquellas que están típicamente orientadas a las experiencia

particulares de los pacientes como por ejemplo vivir con la artritis reumatoide o

problemas como el manejo del dolor crónico entre otros, y aunque su rango de

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aplicabilidad de las mismas es mucho más estrecho, esto va a permitir, que se

desarrollen para reconducir problemas específicos de la práctica clínica.

Pero, ¿cómo trabaja una enfermera de práctica avanzada? El modelo de la

A.N.A. (Asociación Americana de Enfermería), es un modelo institucional por el que si

un enfermero de Práctica Avanzada tiene que hacer frente a un problema relacionado

con la práctica, debe intentar en primer lugar, orientarse basándose en políticas y

procedimientos institucionales. Si el EPA no ha sido capaz de encontrar la respuesta,

deberá hacer una revisión de las regulaciones y leyes aplicables a la práctica Enfermera,

recurriendo a los organismos colegiales, si fuera necesario. Finalmente decir que, la

suma de todas estas actuaciones, conjuntamente con la revisión de la literatura

científica, las normas en relación a la práctica y código deontológico le van a permitir

garantizar la prestación de los cuidados enfermeros seguros, de calidad y basados en la

evidencia científica.

Sin embargo y en contra de todo lo expuesto aún quedan algunas preguntas que

desde un pensamiento crítico tendríamos que hacernos, como por ejemplo; ¿cuantas

enfermeras de Practica Avanzada necesitaríamos en nuestro sistemas de salud?, ¿Qué

similitud existe con la enfermera gestora de casos y/o con la enfermera especialista.

¿Qué estudios habría que realizar para ser enfermera de práctica avanzada en algunos

países? Se trata de una enfermería que tiene unas características especiales, y puede que

caigamos en estereotipos de dudosa ética, pues igual identificamos enfermeras de

primer y segundo nivel, cuya capacitación al menos a priori es la misma. ¿Qué impacto

podría tener la implantación en nuestro entorno de la EPA? Las características de la

enfermera de Practica Avanzada es la formación en colaboración terapéutica con los

pacientes, pensamiento clínico experto y desarrollo hábil y optimizado, uso de una

perspectiva holística en la prestación de los cuidados, desempeño de una práctica

reflexiva, utilización de la evidencia científica como guía de práctica clínica y manejo

de diversos enfoques en la gestión del proceso salud-enfermedad. Los estudios expresan

que la enfermera representa un costo neutral en la asistencia de salud, ya que aunque en

algunos aspectos aminora el gasto sanitario, en otros se ha demostrado que lo aumenta,

por lo que no se puede establecer a la enfermera como personal que disminuye el gasto

sanitario en términos absolutos. Sin embargo, es este uno de los motores principales

12

para que políticas sanitarias de algunos países contemplen a la enfermera con un papel

fundamental en la dispensación de los servicios de salud. También podemos comprobar

que la enfermera aumenta los resultados en salud, disponemos estudios que establecen

que existe un mayor nivel de satisfacción por parte de los usuarios cuando son atendidos

por una enfermera, este término asociado a otros factores como mayor tiempo en la

atención dispensada, mayor efectividad, mejor accesibilidad y mejor manejo de grupos,

como personas con enfermedades mentales, diabéticos, hipertensos, área materno

infantil, hacen de la enfermera un profesional más seguro en la atención sanitaria.

Mención especial hay que hacer a la controvertida prescripción enfermera. Después de

un largo avatar no excento de dificultades tanto legislativas como institucionales, se ha

comprobado la gran seguridad en la prescripción enfermera.

Los roles de la EPA son de sustitución del médico generalista, capacitada por su

gran experiencia, la mayor accesibilidad y por las necesidades tanto de los usuarios

como de los sistemas de salud de los países a largo plazo; como de suplantación y

compensación. Es posible que países como Inglaterra, EEUU y Canadá, donde la

asistencia sanitaria no está universalizada, donde existen grandes barreras para acceder

al sistema sanitario, donde el sistema no es equitativo y los profesionales médicos son

escasos debido al alto costo y lo dilatado del tiempo de los estudios de medicina en

estos países, se asienten las raíces para emerger el papel de la enfermera de Práctica

Avanzada, donde cumple un papel de sustitución del médico en las consultas de

atención primaria, en contraposición al antiguo rol de la enfermería basada en tareas

donde el paciente se siente en manos del enfermero, sin identidad, se le saca sangre, se

le realiza un electro, póngase aquí, vaya a este lugar.

La enfermera debe de tener una relación más cercana con el paciente, debe de

contextualizarse en un equipo multidisciplinario, desarrollar técnicas avanzadas y

promover el contacto directo con el paciente, en un input dirigido a aumentar la

relación enfermero-paciente en función del tiempo que se debe dedicar según las

características socioculturales de la población que atiende. Sin embargo es importante

que se siga fomentando en cada profesional de enfermería, el estímulo para continuar

estudiando y dirigirse a desarrollar mayores profesionales de Práctica Avanzada en

Enfermería.

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Habilidades de Razonamiento Clínico en Enfermería

Formar habilidades de razonamiento clínico en enfermeros (as) es indispensable

para otorgar calidad y seguridad en el cuidado, pues implica un accionar reflexivo para

seleccionar mejores cursos de acción. (Perset, 1999, Benner,1995). En el campo de la

enfermería se considera imprescindible el análisis de las habilidades de razonamiento

así como el lugar que ocupan en las propuestas curriculares, ya que los egresados de los

programas de enfermería pondrán en práctica conocimientos y habilidades para

diagnosticar y tratar las respuestas del paciente a problemas reales o de riesgo en su

salud (Pinto, 2008). No obstante, el desarrollo de las habilidades de razonamiento

clínico comienza desde la escuela de enfermería.

Se parte de que el razonamiento clínico es la suma de pensamiento y procesos de

toma de decisiones asociadas con la práctica clínica, es una habilidad crítica de los

profesionales de la salud, central para una práctica profesional autónoma. Esto permite

tomar decisiones acertadas, lo que significa realizar mejor acción basada en juicio

clínico y un contexto específico. (Cervero,1988. Harris,1993).

En este sentido, el proceso de atención de enfermería, representa un excelente

ejercicio de pensamiento crítico, de razonamiento clínico y de toma de decisiones. Que

ha cambiado con el tiempo y ha evolucionado desde un enfoque basado en problemas,

hacia otro basado en los resultados. Por ello, el razonamiento clínico centrado en los

resultados según Perset (1999), lleva el juicio satisfactorio en el que coinciden el

resultado esperado y el estado real del paciente. Este modelo representa una forma útil

para aprender a evaluar el razonamiento clínico a través del reconocimiento de patrones,

diagnósticos de enfermería, en los que se utiliza un lenguaje especializado. De aquí se

desprenden las intervenciones a realizar y ayuda a los profesionales a focalizar el juicio

clínico.

Cuando se es experto más allá de utilizar para la resolución de problemas los

elementos teóricos adquiridos, se produce un plan de atención dirigido a resolver

situaciones de salud en las que se percibe la totalidad de la situación. (Lefevre, 1997).

Por tanto en la aplicación del proceso de enfermería; los fundamentos del juicio clínico

se centran en la aplicación del proceso de enfermería, el método de atención al paciente

que sirve como marco para aplicar los cuidados. Aplican los conocimientos y la

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experiencia en una situación clínica para desarrollar una solución. El pensamiento

crítico en enfermería, concepto más general que incluye el juicio clínico y se aplica no

solo a la atención al paciente, sino a promover el trabajo en equipo, flujo de trabajo y la

resolución de problemas. Sin embargo la forma de aplicar estas habilidades y el proceso

de enfermería han de adaptarse a las diferentes coyunturas históricas, como es el caso de

los actuales cambios en el sistema de salud, que demanda del profesional una atención

multidisciplinaria, el manejo de historiales electrónicos y el incremento en las

responsabilidades. Es importante mantener un pensamiento deliberado y dirigido hacia

un objetivo. Emitir juicios basados en evidencias (hechos) en vez de conjeturas

(suposiciones). Basarse en los principios de la ciencia y del método científico

manteniendo una actitud inquisitiva, enfoque organizado e información fideligna. Se

deben desarrollar estrategias que maximicen el potencial humano y compensen los

problemas causados por la naturaleza humana. Percepciones, valores, creencias

personales deben manejarse con extremo cuidado. Por lo que razonamiento es sinónimo

de pensamiento crítico.

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La enfermera experta en el cuidado del paciente crítico según Patricia Benner

A pesar de la dificultad de definición del término, cuidar es la función principal

de la profesión enfermera. Al hablar de cuidados resulta impensable separar al individuo

de su contexto más inmediato, la familia, a la que Benner(1999)  define como unidad

básica, alguien significativo para el otro que participa en el cuidado y bienestar de la

persona.

Aunque una gran parte de los profesionales de enfermería cuida a la persona y la

familia como un todo, hay situaciones críticas donde, para este abordaje integral, se

hace necesario un mayor expertís por parte de la enfermera que atiende la situación.

Estaríamos pensando, por ejemplo, en el ámbito de unidades de cuidados intensivos

donde resulta difícil manejar un entorno altamente tecnificado, donde las situaciones

críticas pueden desembocar en la muerte del paciente y donde, a la vez, se ha de

proporcionar unos cuidados de calidad que engloben la atención a la familia. Cuando la

atención está muy focalizada en el mantenimiento o en salvar la vida de los pacientes,

puede aparecer un mayor riesgo de “desatención” a los miembros de la familia, así

como unas altas demandas de cuidados por parte de estos, dada la situación a la que se

enfrentan.

En este contexto, el aislamiento que se produce del enfermo respecto de la

familia tiene repercusiones para ambos. Sobre la familia produce un aumento de la

ansiedad y algunos autores indican que permanece elevada durante toda la estancia en

UCI, relacionándolo con la falta de contacto directo con el paciente. Asimismo, hay

estudios  que apuntan la idea de que es en estos servicios donde las familias sufren más

y que dicha tensión y angustia que sufren se podrían resolver en parte si los cuidados se

dirigieran en esta dirección.

Incorporar a la familia como participante en los cuidados de un paciente crítico

supone una habilidad que no se desarrolla hasta que el profesional de enfermería es

competente en términos de Benner( 1999). La habilidad que pueda tener la enfermera

para implicarse en el cuidado de los pacientes y de la familia se adquiere con el tiempo

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y la experiencia. A su vez, esta habilidad de implicación familiar resulta esencial para

llegar a considerarse una enfermera experta . La experiencia dota a la enfermera de las

condiciones para la sensibilización sobre aspectos más humanos y para la comprensión

del significado que para el paciente tienen las relaciones interpersonales. Ofrecer unos

cuidados de calidad implica una enfermería cualificada. La actividad clínica enfermera

lleva implícita un conocimiento que resulta fundamental entender para una mejor

comprensión de la profesión, así como por las posibles repercusiones que, sobre la

asistencia a las personas, pueda tener. A continuación se presenta un trabajo

investigativo cuyo propósito es explorar el comportamiento y el juicio clínico de la

enfermera experta en áreas de cuidados críticos, según Patricia Benner (1999) ,

identificando las respuestas que esta ofrece a las necesidades del paciente y la familia.

Se parte del legado de Patricia Benner,(1999) quien estudió la práctica

enfermera para describir el conocimiento que sustenta dicha práctica. La autora

diferencia entre el saber teórico y el saber práctico y sostiene que este último puede

desarrollarse incluso antes que la teoría, por lo que puede ayudar a ampliarla.

Benner,(1999) en su conocida obra sobre la adquisición de habilidades en

enfermería, adaptadas del Modelo Dreyfus, ayuda a comprender la práctica profesional

poniendo de relieve la existencia de cinco grados de competencias: principiante,

principiante avanzada, competente, eficiente y experta. Es en este quinto estadío cuando

la enfermera, en cuanto experta, conoce al paciente, es capaz de identificar sus

problemas sin malgastar tiempo y de actuar partiendo del conocimiento profundo de la

situación global. Conocer las necesidades reales de la persona es un aspecto

fundamental para la enfermera experta, incluso si esto implica un cambio en la práctica.

En la práctica del día a día del profesional de enfermería experto en cuidados de

pacientes críticos, Benner(1999) identifica nueve dominios  (situaciones importantes

alrededor de las cuales se organizan objetivos). En cada uno de estos dominios se

destacan seis aspectos del juicio clínico y del comportamiento de la enfermera experta:

 a) pensamiento en acción y razonamiento en transición

 b) conocimientos técnicos expertos

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 c) práctica basada en la respuesta

 d) representación-mediación

 e) agudeza perceptiva y habilidad de implicación

 f) enlace clínico y ético.

Con el fin de explorar el comportamiento y el juicio clínico en la práctica

enfermera experta en áreas de cuidados críticos se escogió a María, enfermera experta

con más de 20 años en una unidad de cuidados intensivos (UCI). Los criterios de

selección fueron: tiempo trabajado, experiencia en UCI, claridad de ideas sobre lo que

es la enfermería y el reconocimiento de experta por parte de sus iguales. Se le pidió que

relatara un episodio clínico significativo cuyo tema central fuera el cuidado a la familia

del paciente, uno de los dominios según Benner, ( 1999) y que, a partir del cual, se

produjera un cambio en la práctica.

Caso. María es enfermera y trabaja en una UCI de un gran hospital. Miguel es su

paciente, un joven que ingresó en la unidad tras haber sufrido un accidente de tráfico.

Miguel está intubado, con ventilación mecánica y graves lesiones cerebrales. Las

secuelas irreversibles del accidente van a cambiar su vida y la de su familia. El entorno

familiar más inmediato de Miguel está formado por su padre, su madre y su novia. Cada

uno de ellos ejerce un rol al lado de Miguel. María acompaña a cada uno en su proceso,

lleva más de 20 años trabajando con pacientes críticos, pero la situación de Miguel y la

práctica experta de María producen un cambio en el modo de afrontar los cuidados. Se

muestra cómo la práctica experta y el saber hacer de la enfermera impulsa un cambio

importante en la práctica diaria: la apertura de horarios de visita en la unidad.

El pensamiento en acción y razonamiento en transición tal y como señala

Benner, “el razonamiento clínico requiere razonamiento en transición”, es decir,

razonamiento sobre los cambios en una situación, en este caso en la familia. Tal y como

se observa en lo narrado, María, la enfermera, como experta que es, percibe a cada

instante el significado y la importancia de la situación para la familia y está

constantemente interpretando la situación. Esto se aprecia desde prácticamente el inicio

de la entrevista donde ella razona que tuvo la impresión de que el núcleo familiar era

muy compacto y estaba muy unido y que, por lo tanto, el paciente requería tenerlos a

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todos juntos allí: “Aún así, yo tenía la impresión, en este caso, de que el núcleo familiar

había sido un núcleo muy compacto, que eran una familia muy unida, que era una

familia muy estructurada, muy implicada unos con otros. Y desde el principio tuve la

percepción de que, probablemente, mejor seguramente, el chico requería tener cerca a

su madre y a su chica, que era importante para él y también para la familia, pero que

para él también era importante.

María adapta su práctica al involucrar a la familia e intentar hacerla partícipe del

cuidado del paciente, flexibilizando los horarios de visita, lo cual nos muestra su

habilidad por percibir “minuto a minuto”: “Clínicamente era un caso como muchas otras

veces. Para mí, la novedad era el hecho de tener dentro de la habitación físicamente a

una persona que no es del equipo sanitario… ¿a qué me obliga esto? Me obliga a hacer

un cuidado no sólo centrado en aquella persona, sino también en la familia. Trabajando

sola haces las cosas más rápidas, a tu ritmo. Así, tienes que explicar directamente a la

familia lo que vas haciendo para que se vaya adaptando a la nueva situación”.

Además de esto, María llega a plantearse durante su actuación que lo que estaba

haciendo, implicar a la familia en el cuidado del paciente y no limitarle los horarios, no

le resultaba tan costoso: “En el aspecto personal pensé que no era tan difícil lo que

estaba haciendo. Yo lo único que estaba haciendo era cuidando a aquella persona lo

mejor que sabía hacer y que además estaba ofreciendo esos cuidados a otra persona, que

no me estaba suponiendo un esfuerzo tan importante, que no era tan difícil, y pensaba

que las barreras que ponemos en este entorno eran poco, no sé cómo decirlo, poco

humanas”. María demuestra tener capacidad para leer la situación inicial del grupo

familiar, para entenderla y para plantear cambios o ajustes de momento a momento

según la respuesta de la familia, lo que evidenciaría tanto el pensamiento en acción

(unos patrones de pensamiento y de las acciones unidos hacia la respuesta a la familia)

como el aspecto de la práctica basada en la respuesta. Podríamos decir que estamos ante

un profesional experto. Estos aspectos se pueden volver a observar cuando menciona

que los objetivos que se plantearon en los primeros días y posteriormente, cuando

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supieron que no había posibilidad de curación, fueron diferentes, pues las necesidades

de la familia eran otras:

“Evidentemente, la primera semana nuestro objetivo es intentar mejorar el

estado clínico. En estos primeros días no puedes plantear a la familia los cuidados (…).

A partir de los primeros días, cuando se va confirmando el pronóstico, nuestro objetivo

básicamente era reposicionar a la familia en este nuevo entorno que tendrán: tener en su

casa, a su cargo, a una persona que no será nunca más la que ellos conocían y que si

continuaba viviendo sería una persona totalmente dependiente”. Todo esto, el

pensamiento en acción, el razonamiento en transición y la práctica basada en la

respuesta son los “sellos del buen juicio clínico”, según Benner.

Conocimientos técnicos expertos

Se trata de la habilidad que permite a la enfermera pensar en la acción, es decir,

la respuesta del paciente a las intervenciones permite a la enfermera obtener un

conocimiento mejor de aquello que le está pasando a este. El saber práctico se suele

hacer evidente con la observación, aunque hay aspectos que no son visibles. Cómo y

dónde se sitúan las enfermeras para observar al paciente son considerados

conocimientos técnicos expertos ya que puede implicar la posibilidad de reconocer un

cambio del paciente. Dado que la observación directa en la práctica no se ha realizado,

no hay evidencias en el relato para poder valorar este aspecto. Sería interesante tenerlo

presente para futuras líneas de investigación.

Práctica basada en la respuesta

Es la capacidad de la enfermera para responder de forma flexible a las

necesidades del paciente y, especialmente, de la familia. María demuestra un diálogo

continuo con la situación, desde que ingresa el paciente con unas determinadas

necesidades hasta pasados unos días donde las necesidades se modifican y la enfermera

cree conveniente centrarlas en la familia. También demuestra capacidad para leer la

situación y entender que las necesidades de la madre son unas y las del padre o la novia

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son otras distintas. Es decir, comprende las necesidades particulares de cada uno de los

miembros de la familia y es capaz de adaptar las respuestas dependiendo de lo que

sucede: “Lo que hicimos fue eso, romper la normativa de visitas y ofrecer a la madre y a

la novia la implicación en el cuidado del chico. La madre aceptó, ya, rotundamente.

Dijo sí, es mi niño, lo he cuidado toda la vida y ahora me ofreces la posibilidad, claro

que sí, y estaré aquí como un clavo, las horas que tú me digas; la novia no, la novia

aunque venía a las horas de visita, y se benefició de que estas fueran más amplias, nunca

quiso participar del cuidado como tal, lo que sí hizo la madre, bañarlo, cambiarle las

sábanas, aprender a limpiarle la herida de la boca, aprender a limpiarle los ojos, todas

estas cosas…, la novia, no”. Además, María se muestra proactiva en el sentido de

ofrecerles un abanico de posibilidades, en función de lo que ella cree que son las

necesidades y de lo que va viendo en cada momento, pero sin forzar las respuestas.

En resumen, la enfermera demostró leer la situación en cada momento y orientar

sus intervenciones por la secuencia de las respuestas, en este caso, de la familia. Si las

respuestas hubiesen sido otras, seguramente la intervención enfermera también lo

hubiese sido, aspecto que reafirma que estamos ante una profesional experta.

Representación-mediación

Se refiere a la “capacidad de actuar o de influir en una situación”. La práctica de

María influye en el equipo y modifica normas: cambio de horarios de visita y su

flexibilización. No se trata de una acción de trasgresión de la norma llevada a cabo por

la enfermera sin consultar a nadie o sin la aprobación del resto del equipo, sino que la

idea es suya y cuenta con la aprobación de los demás: “A ver, esto era un planteamiento

mío, nosotros tenemos un equipo, sobre todo en el turno de mañana, muy estricto en

este aspecto. Fue un planteamiento mío, que fue transportado a todo el equipo, y que

afortunadamente el equipo aceptó”. Tal y como argumenta Benner, las enfermeras

expertas cuentan historias donde se “da la vuelta o cambia la situación”.

Agudeza perceptiva y habilidad de implicación

Queda patente cómo María va identificando y resolviendo los diferentes

problemas a medida que cambia la situación, demostrando así tener agudeza perceptiva.

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Creemos que esto ha quedado plasmado en todo lo expuesto hasta ahora, pero

también se podría ejemplificar con el extracto siguiente: “Y desde el principio tuve la

percepción de que probablemente, mejor seguramente, el chico requería tener cerca a su

madre y su chica, que era importante para él y también para la familia, pero que para él

también era importante [se emociona] y entonces, desde esta perspectiva, intentamos

hacer.

Este fragmento nos sirve también para observar que desde el principio de la

situación hay una alta implicación y un compromiso por parte de María, en este caso

compromiso emocional. Incluso después de haber pasado tanto tiempo, recordando el

caso vuelve a emocionarse. Esta capacidad de compromiso también se refleja en que

desde hacía tiempo le preocupaba el tema de los horarios de visita y saber si realmente

su práctica era correcta o no: “Siempre tenía la duda de que quizá no lo estábamos

haciendo suficientemente bien o podríamos hacerlo mejor”. María permanece

emocionalmente unida y abierta a la familia, siendo esta una habilidad de compromiso

social y humano que caracteriza la práctica enfermera experta.

No podemos olvidar que, además de todo lo anterior, existe una buena capacidad

de interrelación con la familia o con algunos miembros como la madre y la novia. La

preocupación y la involucración con el paciente y la familia dirigieron las acciones de la

enfermera. Por último, decir que María se anticipa a las posibles demandas o problemas

de la familia, haciendo una buena identificación de ellos. Tal y como expresa Benner,

“ser bueno en resolver un problema no es suficiente si se pasa por alto el problema más

crucial o el problema se enmarca o se define de manera equivocada”.

Enlace clínico y ético

Aspectos de este último punto han ido apareciendo en apartados anteriores, y es

lógico si pensamos que no es posible separar el razonamiento clínico y el ético. Desde

un principio, María demostró implicación por las necesidades y los problemas tanto del

paciente como de la familia. Esta no-indiferencia, esta involucración, se realiza también

en términos de consideración de lo que es bueno para ellos y de preocupación por si las

prácticas profesionales no son lo buenas que deberían ser. Se da, por lo tanto, un

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cúmulo de aspectos tan importantes como el compromiso, la preocupación ética y la

idea de lo bueno y lo malo: “Siempre tenía la duda de que quizá no lo estábamos

haciendo suficientemente bien o podríamos hacerlo mejor. Una vez constató que esto no

es bueno, me planteo que esto no puede ser: con unos sí y con otros no. Esto es

buenopara unos y para los otros…”. Aparece también la postura de no enjuiciar y el

respeto por las decisiones y las actuaciones tan diferentes entre la madre y la novia, no

habiendo juicios de valor. Se les había ofrecido una serie de posibilidades y ahora eran

ellas quienes debían decidir: “La madre aceptó, ya, rotundamente, la novia no, y aunque

venía a las horas de visita, se benefició de que estas fueran más amplias, nunca quiso

participar del cuidado como tal. Al ver, que son dos posicionamientos, ambos igual de

válidos y muy coherentes, cada una de ellas con la relación que tenían con el chico”.

Cabe señalar también que dentro de esta implicación y el compromiso por parte

de la enfermera y ligado al razonamiento ético, hay un momento en el que aparece el

principio de beneficencia. Este aparece cuando se plantea el hecho de si realmente tener

a la familia cerca es beneficioso y útil para el paciente, así como para la elaboración del

duelo de la familia: “Ver como el contacto que ella podía tener con el chico y ver como

aquello le era útil le era una manera de ir resolviendo su dolor. Me hizo pensar que

realmente el hecho de que mantengamos estructuras tan cerradas y el hecho de que

mantengamos horarios tan restringidos, de alguna manera estamos haciendo un

impedimento en el cuidado de los pacientes que tenemos en la UCI”.

A partir de la práctica clínica de María, la enfermera entrevistada, se han podido

observar los aspectos del juicio clínico y del comportamiento que Benner identifica en

una enfermera experta. Una enfermera experta permanece abierta a todas las

posibilidades de confort del paciente y la familia. Las actividades de cuidados directos

que dirige a las personas requieren explorar sus preferencias, y especialmente detectar el

momento en que cada una de ellas está preparada para recibir información y participar

en el proceso.

En cuanto a la familia, y a pesar de los obstáculos que encuentran en relación

con su participación en el cuidado del paciente, diferentes estudios, y el caso expuesto,

muestran hasta qué punto los familiares desean y valoran la posibilidad de involucrarse

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en el cuidado de un ser querido. Animar a la familia a ello facilita la unión, decrece la

impotencia y la ansiedad y ayuda a asimilar la situación del ser querido, aspectos que

forman parte de la competencia enfermera para proporcionar un cuidado integral.

Destacar que las actuaciones de la enfermera entrevistada, como experta que es,

estuvieron guiadas, seguramente, por su capacidad de hacer una buena práctica, donde

además del aprendizaje experiencial hubo un factor personal nada desechable. En

palabras de Benner: “Los practicantes expertos son motivados y guiados por su

capacidad de hacer práctica excelente. Existen otras motivaciones y hay muchas

amenazas para esta práctica, pero la ética de la práctica excelente es motivada por uno

mismo.”

Creemos que el estudio sobre el conocimiento experto de las enfermeras en áreas

de cuidados críticos ha de servir para una mayor comprensión de la profesión, en

concreto de la naturaleza de sus intervenciones y del conocimiento implícito en estas.

Este conocimiento puede generar teoría, que será a la vez aplicable a la práctica, y

revertir en la forma de afrontar los cuidados prestados, aumentando su calidad. La

repercusión en el campo de la investigación es clara, ofreciendo a las enfermeras un

amplio camino para trabajar y desarrollar.

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Conclusión

El porqué de centrar la atención en el pensamiento crítico, el futuro pertenece a

aquellos de nosotros que aprendan a obtener el máximo de su poder mental, a aquellos

que piensen críticamente. Para tener éxito en el mundo actual, tan cambiante debemos

tener más conocimientos que los usuales en relación con nuestra profesión. Precisamos

habilidades de pensamiento altamente desarrolladas, habilidades de pensamiento crítico,

que nos ayuden a adaptarnos a nuevas situaciones, toma de decisiones competentes y

resolución de problemas de manera segura tanto para el paciente como para la familia.

El razonamiento crítico es la clave para resolver los problemas. Los

profesionales de enfermería que no puedan desarrollar y aplicar el pensamiento y

razonamiento clínico efectivo, se convierten en parte del problema. Las enfermeras (os)

en general y más aún los profesionales de la práctica avanzada, debemos tomar

decisiones complejas, adaptarse a nuevas situaciones y actualizar continuamente sus

conocimientos y habilidades. Consta este proceso de pensamiento de las etapas

similares al método científico. Observación, clasificación de datos, extraer conclusiones

lógicas, poner a prueba las hipótesis y dirigir los experimentos.

En otras palabras aplicamos de forma efectiva el proceso de enfermería. Se

podrían identificar diferentes estilos de pensamiento; perceptivo, que se describe como

flexible y abierto, le gusta ser espontáneo. Intuitivo, que percibe al mundo en general,

busca el significado. Introvertido, piensa para sí, obtiene energía de la quietud.

Sensitivo, usa los datos subjetivos y toma decisiones justas. Por lo tanto para obtener

éxito en una profesión tan cambiante, necesitamos poder desarrollar habilidades de

razonamiento clínico, pensamiento crítico y reflexivo a la vez que es imperante

mantener unas competencias y dentro de la profesión. Esto nos ayuda a adaptarnos a las

nuevas situaciones, a la toma de decisiones competentes y a la solución de problemas de

una manera acertada. El juicio clínico es la base del proceso de resolución de problemas

y en el ámbito de la enfermería de práctica avanzada es el método de intervención o

gestión de cuidados. Consiste en plantear un buen diagnóstico y determinar las

intervenciones necesarias para la resolución de problemas.

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Referencias

La enfermera experta en el cuidado del paciente según Benner. A.Arreciado

Marañón, MJ. Estorado, S Ferrer Frances. Enfermería Intensiva, Vol 22. Issue 3. Julio

2011, Pag.112-116. Recuperado de : www.laenfermeraexpertaenelcuidadodel.org

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J. Vichez Puertas.ISSN: 1885-7124. 26-02-2014. Recuperado de :

www.eccpn.aibarra.org

La Enfermería de Práctica Avanzada: Innovación y Agente de Cambio. Carlos

José Pérula de Torres. Enfermería de Práctica Avanzada. Boletín docTutor de

Educación Médica. Octubre, 2013. Recuperado de:

www.enfermeríadeprácticaavanzada.or

Razonamiento clínico, ético y distrés moral de los proveedores de salud.

Hamric, Hanson, Spross. Advace Practice Nursing: an Integrative Aproach. 2011.

Recouped de: www.enfermeriapracticaavanzada.blogspot.com .

El pensamiento crítico en enfermería. Epistemiología del Cuidado. Marta Lucía

Murillas. Marzo, 2010. Recuperado de: www.epistemiologíadelcuiado.blogspot.com

Advance Practice Nursing: Emphasizing Common Roles. Tercera Ed.

Philadelphia: FA. Davis. ISNB-13: 978-0-8036-2274

Enseñar Estrategias de Razonamiento y Pensamiento Crítico a estudiantes de

Enfermería. Anna Falcó Pegueroles. Barcelona España. 2009. Vol.12. Pag. 68-72.

Recuperado de: www.metasdeenfermeria.com

Indice

Introducción…………………………………………………………. …............ 1-2

Concepto Razonamiento …………………………………………………….. …... 3-4

Pensamiento Crítico en Enfermería ……………………………………………… 4-5

Razonamiento clínico, ético y distrés moral en los enfermeros de la práctica avanzada

……………………………………………………………....................................... 7-8

La Enfermería de la Práctica Avanzada:

Innovación y Agente de Cambio………………………………………………….. 9-12

Habilidades de Razonamiento Clínico en Enfermería…………………………….. 13-14

La enfermera experta en el cuidado del paciente crítico según Patricia Benner ….. 15-23

Conclusión ………………………………………………………………………. … 24

Referencias ………………………………………………………………………….. 25