ratamiento y rehabilitación - vel.cl · poblaciones específicas, distintas a la adultez joven...

Tratamiento y rehabilitación

Área Técnica en Tratamiento y Rehabilitación

Drogas

de niños, niñas y adolecentes

Orientaciones técnicasdesde una mirada

comprensiva evolutiva

Santiago, Chile, noviembre 2004

Tabla de Contenidos

Introduccion

Desarrollo: Niñez y adolescencia.

Ciclo vital

Funciones evolutivas relevantes en el desarrollo del niño, niñay adolescente

Desarrollo neurobiológicoTemperamentoConductas de apego y vínculo afectivoResilienciaLos afectosEl desarrollo cognitivoAutocontrol y autorregulaciónDesarrollo moralDesarrollo del concepto de sí mismoLa personalidadIntegración de etapas y funciones evolutivas

Infancia

El niño y la niña como sujeto de derechosEl niño y/o la niña como consumidor.El niño, la niña y el consumo de drogasGrupos de niños especificos: niños y niñas en el circuito de la calle

Adolescencia

Aspectos generales y definicionesEn busca de un modelo comprensivoEl adolescente: sujeto y objeto de un proceso

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El proceso adolescente y sus características evolutivasAspectos específicos a considerar en los adolescentes¿Cuál es el lugar que ocupa el Uso de la droga en el mundo deladolescente?

Factores de riesgo y factores de protección en niños, niñasy adolecentes

La Familia

La Escuela

Consumo de drogas: Magnitud del problema

Epidemiología del uso de alcohol y drogas en Chile

Patrones de consumo de drogas en los adolescentes

Perfil de adolescentes en general

Perfil de grupos de adolescentes específicos

Tipos de drogas: Principales drogas y sus efectos

Estrategias de detección y evaluación: Pesquisa,sospecha y confirmación diagnóstica

Tratamiento y rehabilitación

Principios básicos del tratamiento

Barreras al tratamiento

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Tipos de tratamientos

Intervenciones preventivas

Intervenciones terapéuticas: tratamientos

Tipos de intervenciones “mixtas”

Intervenciones terapéuticas consideradas eficaces por la medicina basadaen evidencia.

Propuesta de tratamiento para niños, niñas y adolescentes conconsumo problemático de drogas (CONACE)

Modalidades de intervención

Modalidad Ambulatoria de Moderada Intensidad: Centro Ambulatorio In-tegral (CAI)

Modalidad Ambulatoria de Alta Intensidad: Centro de Día

Modalidad de Atención Residencial

Modalidad de Atención en Unidad de Desintoxicación

Adherencia al tratamiento

Evaluación: Indicadores

Bibliografía

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Introducción

El Consejo Nacional para el Control de Estupefacientes, CONACE, ha elaborado,en conjunto con todos los ministerios e instituciones integrantes del Consejo, la“Estrategia Nacional de Drogas: 2003–2008”, en la que se definen trece objetivosestratégicos, para la reducción de la oferta y la reducción de la demanda. Uno deellos dice relación con el tratamiento y la rehabilitación de las personas con pro-blemas derivados del consumo de drogas. Dicho objetivo se ha definido como:“Rehabilitar y reinsertar socialmente a personas afectadas por el consumo dedrogas, mediante oportunidades de tratamiento y programas de reinserción”.

Para abordar dicho objetivo, la Secretaría Ejecutiva del CONACE, a través de suÁrea Técnica en Tratamiento y Rehabilitación, ha desarrollado el Programa deapoyo a los planes de tratamiento y rehabilitación para personas con problemasderivados del consumo de drogas ilícitas u otras sustancias estupefacientes opsicotrópicas, orientado a dar respuesta a personas que presentan esta proble-mática y sean beneficiarios del seguro público de salud (FONASA). Este programaestá en ejecución desde el mes de septiembre del año 2001.

El mencionado programa no hace explícita diferenciación de edad, sexo u otracaracterística de los usuarios, es decir, se trata a la población general. Sin perjui-cio de lo anterior se reconoce un sesgo hacia responder las necesidades de trata-miento de población masculina adulta joven; los fundamentos para esta decisiónson el criterio estadístico y la demanda de los centros de atención. De acuerdo alos estudios nacionales realizados bienalmente por CONACE, el principal grupoconsumidor problemático de drogas es el de personas entre 19 y 25 años, luego elde 26 a 35 y en tercer lugar, el de 12 a 18 años. Existe mayor cantidad de hombresque mujeres afectados por el consumo y que expresan necesidad de ayuda pararealizar un tratamiento. De esta manera, la primera población a abordar son loshombres adultos jóvenes.

Más adelante se evidenció la necesidad de diseñar orientaciones técnicas parapoblaciones específicas, distintas a la adultez joven masculina, ya que los planesdiseñados no dan respuesta adecuada desde la especificidad necesaria para lograrla eficacia esperada. Entre los grupos específicos se priorizó la poblacióninfantoadolescente, debido a la vulnerabilidad general propia de la etapa evolutiva.

oAdemás, se consideró la relevancia de detectar e intervenir precozmente en estapoblación, como un factor que influye positivamente en el pronóstico.

El año 2002 se inició el trabajo específico para abordar el tratamiento y la rehabi-litación de niños y adolescentes con consumo problemático de drogas. El fin últi-mo es que éstos logren una calidad de vida que sea incompatible con el uso desustancias. La Secretaría Ejecutiva de CONACE convocó a un grupo de expertos aparticipar en una mesa de trabajo, cuyo principal objetivo fue proponer, de lamanera más acabada posible, alternativas de tratamiento para esta población.Debido a que la población aludida presenta características tan variadas, se defi-nió la organización de cinco grupos orientados a abordar problemáticas específi-cas. Los grupos estuvieron integrados por representantes de instituciones y orga-nizaciones, además de otros expertos, como se señala a continuación:

Grupo 1: Niños menores de 12 años con consumo problemático de drogas (espe-cialmente solventes volátiles) y situación marginal: integrado por Programa Niñosde la Calle y el Centro El Castillo del Hogar de Cristo, Fundación San Pablo, CentroGalvarino, CTD Pudahuel, Psiquiatra Ricardo García, SENAME, MINSAL, y CONACE.

Grupo 2: Población adolescente con consumo problemático de drogas, infractorade Ley, con privación de libertad y/o libertad vigilada: integrado por FundaciónDEM, Fundación CREDHO, Comunidad Terapéutica Los Morros, SENAME, MINSAL yCONACE.

Grupo 3: Población adolescente con consumo problemático y de riesgo: integradopor CDT Barros Luco, COSAM Lo Prado, COSAM Estación Central, Fundación SanPablo, Fundación CREDHO, Ps. Alejandro Bilbao, SENAME, MINSAL (Unidad de Sa-lud Mental y Programa de Adolescencia), INJUV, MINEDUC y CONACE.

Grupo 4: Población adolescente con patología dual: integrado por, ComunidadTerapéutica Padre Álvaro Lavín, Hospital El Peral, Fundación DEM, SENAME, MINSALy CONACE.

Grupo 5: Reinserción para población infantoadolescente: integrado por ProgramaChile Califica, ONG La Caleta, Comunidad Terapéutica Talita Kum, SENAME,MINSAL, INJUV, MINEDUC (Programa de Drogas y Programa de Educación de Adul-tos) y CONACE.

Cada una de estas mesas de trabajo generó un documento orientado al abordajedel perfil específico, que ha sido insumo para el trabajo que se presenta en estapublicación.

El año 2003 se encomendó al médico psiquiatra infantojuvenil y experto enadicciones, doctor Alejandro Maturana Hurtado, el diseño del programa de trata-miento y rehabilitación para población infantoadolescente con consumo proble-mático de drogas. En la construcción de este diseño participaron el Ministerio deSalud, a través de la Unidad de Salud Mental; los dos departamentos del ServicioNacional de Menores -de Protección de Derechos y de Responsabilidad Juvenil- laSociedad de Psiquiatría y Neurología Infantojuvenil y otros profesionales con ex-periencia en la ejecución de programas terapéuticos para esta población.

El producto del trabajo del año 2003 fue el siguiente:

Revisión bibliográfica de las estrategias de detección en medios clínicos,modalidades de intervención costo–efectivas a ser aplicadas en esta pobla-ción y/o aspectos relevantes de abordar en su tratamiento, modalidadesefectivas de intervención con la familia, procedimientos de optimizaciónde la reinserción social desde los centros de salud e indicadores de evalua-ción de estos tratamientos.

Diseño y estructuración del Programa de Tratamiento y Rehabilitación parapoblación infantoadolescente con problemas asociados al consumo de dro-gas de CONACE.

Protocolo técnico y algoritmo o flujograma de atención utilizable para laentrega de atención efectiva y con garantías explícitas, a adolescentesentre 10 y 19 años afectados por consumo problemático y/o dependencia adrogas y/o alcohol. Además, se solicita que incorpore una propuesta deestándares de calidad de la atención y criterios de acreditación de centrosde salud para proveer planes y/o intervenciones de tratamiento para estapoblación y la ubicación de esos centros en el algoritmo.

La presente publicación deriva del documento final elaborado por el doctor Alejan-dro Maturana. Su propósito principal es entregar lineamientos técnicos para eltratamiento de las niñas, niños y adolescentes con consumo problemático de dro-gas, basados en un marco teórico específico que releva la perspectiva evolutiva yde desarrollo, como punto de partida para el entendimiento y análisis de la pro-blemática en cada individuo.

El documento plantea una perspectiva diferente a la que en general se ha utilizadopara analizar el problema de las drogas, debido a que considera que la gran rele-vancia de la etapa evolutiva que se aborda, en cuanto a características específi-cas e importancia para el desarrollo del individuo, hace necesario plantear un

tratamiento que se inicie desde el individuo, luego considere el contexto y poste-riormente la sustancia consumida.

Por lo anterior, este documento se inicia con la caracterización del individuo niño,niña, adolescente; una reseña respecto del ciclo vital, un detalle de la infancia yadolescencia como etapas, describiendo algunas especificidades propias de esemomento y del consumo de sustancias; una descripción de los factores protecto-res y de riesgo en esta población, aun desde la perspectiva del desarrollo; final-mente, se aborda la familia y la escuela. Luego se plantea el contexto en el que sedesarrollan las niñas, niños y adolescentes. Para ello se presentan elementosepidemiológicos nacionales y perfiles de consumo, además, brevemente, se en-trega una categorización de las sustancias de acuerdo a diferentes criterios rela-cionados con la etapa que estamos considerando.

En una segunda parte se plantean en detalle las orientaciones para abordarterapéuticamente a esta población, partiendo con una descripción de estrategiasde detección y pesquisa de personas que presenten problemas por consumo dedrogas, luego detallando los principios que rigen este tratamiento, las barrerasque influyen en el acceso y manutención en el tratamiento y los tipos de trata-mientos para esta población. Luego se presentan algunos indicadores de evalua-ción de tratamiento.

Finalmente, como en todo documento de este tipo, se señalan las bibliografíasutilizadas para la elaboración del documento, tanto la citada como la de consulta.

El público objetivo de esta publicación son profesionales y técnicos de equipos quese encuentren trabajando en el tratamiento y la rehabilitación de drogas y para losprofesionales y técnicos de equipos que están trabajando con niños y adolescen-tes.

El Área Técnica en Tratamiento y Rehabilitación de CONACE, junto con poner estedocumento a disposición de los equipos, agradece a los especialistas pertenecien-tes a instituciones hermanas que ayudaron a construir el diseño de este progra-ma:

1. Sara Rivera, Comunidad Terapéutica Talita Kum.

2. Juan Enrique Sepúlveda, Sociedad Científica de Psiquiatría y Neurología

Infantojuvenil.

3. Melba Álvarez, Fundación San Pablo.

4. Felipe Castro, Comunidad Terapéutica Solidaridad de Renca, Hogar de Cristo.

5. Ana María Milán, Servicio Nacional de Menores.

6. Ana Cáceres, Servicio Nacional de Menores.

7. Carmen López, Ministerio de Salud.

8. Alfredo Pemjean, Ministerio de Salud.

DesarrolloNiñez y adolescencia

“… lo único permanente es el cambio…”Heráclito, fragmento (siglo VI a. de C.)

La vida es cambio. Desde el momento de la concepción hasta el momento de lamuerte, los seres humanos presentan muchos procesos de cambios complejos, ensu desarrollo. A través de toda la vida, la gente tiene todo el potencial para crecer,cambiar y desarrollarse.

Los estudiosos del desarrollo dividen toda la vida en períodos, determinando fac-tores que influyen en el desarrollo de las personas y buscando una explicación, alporqué ocurren ciertas conductas. Al haber una secuencia temporal se posibilita lapredicción del comportamiento y en algunos casos, la modificación u optimizaciónde ciertos factores, que gatillan las conductas, al generar algún tipo de interven-ción.

El conocimiento de la secuencia, lo que denominaremos “ciclo vital”, y de losfactores o funciones evolutivas, que impactan favorable o desfavorablemente eldesarrollo de un ser humano, son centrales, en el momento de intervenir.

Esta intervención se hace aún más relevante si tomamos en cuenta ciertos perío-dos críticos de un ser, en su formación biopsicosocial. La niñez y la adolescenciason dos etapas que implican vulnerabilidad, pero a la vez una alta plasticidad y unenorme poder de reparación.

Se presentarán en los puntos siguientes el ciclo vital humano y las funciones evo-lutivas relevantes en el desarrollo del niño, niña y adolescente. Se describiránalgunos aspectos de la niñez y la adolescencia, considerando ciertos niños, niñasy adolescentes pertenecientes a grupos “específicos”, y ciertas conductas y ca-racterísticas particulares. Y por último, se abordarán, los factores de riesgo y deprotección, así como la relación de esta población de niños, niñas y adolescentescon la familia y la escuela.

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Ciclo vital

Desde el nacimiento a la muerte, como una flecha evolutiva, el ciclo vital esuna consideración esencial para una comprensión más completa de las comple-jidades de la conducta humana, y es especialmente útil para predecir las difi-cultades que se plantean en el curso del desarrollo humano.

Existen diversos modelos de comprensión del ciclo vital humano, que se caracte-rizan por presentar supuestos subyacentes más o menos comunes. El primeroplantea que el desarrollo tiene lugar en etapas sucesivas y claramente definidas.La secuencia se considera invariable, es decir, se produce en orden constante. Elsegundo supuesto, que correspondería al principio epigenético propuesto por E.Erikson, afirma que cada fase del ciclo vital se caracteriza por sucesos que debenser resueltos satisfactoriamente para que el desarrollo progrese sin alteraciones,en caso contrario, las etapas posteriores reflejarán esta falla, ya sea en forma dedesadaptaciones físicas, cognitivas, emocionales y/o sociales. Un tercer supues-to plantea que cada fase contiene un rasgo dominante, un complejo de rasgos opunto crítico que la distingue de las fases anteriores o posteriores.

A la vista de los diversos modelos de conceptualización de las fases del ciclo vitalha sido habitual organizar los períodos del desarrollo de una forma que representeo integre las contribuciones de cada uno de los principales modelos y estudios. Lasetapas citadas más habitualmente son:

Recién nacido, corresponde al primer mes de vida, el niño es denominado neonato.En esta etapa se ponen en evidencia las competencias del niño, competencias queson necesarias para la sobrevivencia. Es así, como surge la conducta de apego, enla relación con la madre, conducta que dará las bases para la construcción delvínculo afectivo. El niño tendrá la tendencia a responder conductual yemocionalmente, con el fin de permanecer cerca de la persona que lo cuidará yprotegerá de toda clase de peligros. Los estilos de apego, se desarrollan tempra-namente y se mantienen por lo general durante toda la vida (Bartholomew, 1997),permitiendo la formación de un modelo interno que integra, por un lado, creen-cias acerca de sí mismo y de los demás y, por el otro, una serie de juicios queinfluyen en la formación y el mantenimiento de las dinámicas relacionales durantetoda la vida del individuo (Bradley & Cafferty, 2001).

Lactancia, etapa que dura hasta los 24 meses aproximadamente. El crecimientoes tan rápido en este período, que los hitos de desarrollo se miden en término desemanas. Existen importantes períodos de cambios, que están determinados porciertos indicadores, como, por ejemplo, los tres organizadores de la vida psíquicadescritos por Spitz: la sonrisa social (2 meses), la ansiedad ante los extraños (8meses) y la aparición del No, como respuesta (14 meses).

En un primer momento la dependencia del niño hacia su madre es total hasta quecomienzan a aparecer conductas de independencia y autonomía. La dependenciahacia una figura vincular significativa (habitualmente la madre) tiene importan-tes efectos psicológicos. Según E. Erikson, el desarrollo de lo que denominó con-fianza básica es resultado de una conducta materna coherente y afectuosa duran-te la lactancia.

Por otro lado, algunos aspectos de la sociabilidad, como la disposición para acep-tar nuevas personas, la habilidad para adaptarse al cambio y el estado de ánimogeneral del niño, parecen ser rasgos de temperamento heredados que permane-cen absolutamente estables con el tiempo (A. Thomas, Chess y Birch, 1968) y quese manifiestan ya en esta etapa.

Preescolar (24 meses a 5 años). En esta etapa los niños progresan, especialmen-te en el lenguaje y las actividades motrices, logrando una independencia conside-rable. El desarrollo de la conducta social se caracteriza por el aprendizaje a ali-mentarse por sí mismo, a ir por sí solo al baño y a intentar vestirse solo. Aunquela fantasía y el juego dominan este período de desarrollo, también se produce uncambio hacia el juego con los demás niños.

El término “constancia de los objetos” (alrededor de los 24 meses) se refiere alproceso por el que se organiza y mantiene la representación de la madre (el objetoque satisface las necesidades) en la mente del niño, con lo que esta representa-ción puede ser evocada como recuerdo, incluso cuando la madre está ausente. Amedida que el niño madura, esta capacidad se desarrolla más.

La identidad genérica (el sentido de pertenecer a uno u otro sexo, de ser varón omujer) queda firmemente establecida en esta etapa. El niño se va volviendo me-nos egocéntrico, relaja los vínculos con su madre, dedica más tiempo al juegoimaginativo y domina la mayoría de las funciones corporales. A esta edad se apre-cian miedos transitorios, pero que van desapareciendo paulatinamente.

En el desarrollo de las capacidades cognitivas se verifica una aceleración, la quejunto con la creciente capacidad para controlar los impulsos emocionales sientalas bases para el ingreso a la escuela.

Escolar (6 a 9 años). El desarrollo motor en esta etapa mejora notoriamente porlo tanto, niños y niñas se pueden comprometer en un campo más amplio de acti-vidades motrices, con habilidades similares para ambos sexos. En este sentido, lanutrición adecuada es esencial para el crecimiento normal y la salud. La desnutri-ción puede disminuir la actividad general y la sociabilidad.

El niño experimenta un cambio de intereses, separándose de su hogar y buscandola compañía de los amigos en la escuela. El grupo de iguales juega un papel centralen sus vidas, pero la familia continúa siendo importante.

Durante este período tiene lugar un cese aparente de la preocupación sexual. Losniños y las niñas tienden a escoger amigos y a agruparse con niños de su mismosexo, aun cuando se vuelve más acentuada la conducta del rol sexual entre niñosy niñas.

Durante este período destacan tres funciones: el aprendizaje, el desarrollo delintelecto y el sentido de pertenencia a un grupo de amigos.

En esta etapa los niños entran en las denominadas “operaciones concretas”. Porlo tanto, su pensamiento llega a ser verdaderamente lógico. Son capaces de en-tender conceptos complejos y de resolver problemas más complejos, sin embar-go, su razonamiento está limitado al aquí y al ahora. La lógica les permite hacerjuicios morales más maduros, cuando ellos captan los conceptos de verdadero yfalso y llegan a ser menos egocéntricos. Están mejor capacitados para usar estra-tegias que mejoren su memoria y pueden entender mejor los procesos implicadosen la comunicación y en el conocimiento. La habilidad de pensar lógicamente lespermite sacar provecho de la educación formal. El desarrollo cognitivo avanza engran parte dentro de la estructura de la escuela.

Adolescencia (10 a 19 años). Esta etapa incluiría la pubertad, en donde aparece-rían los cambios biológicos esperables, especialmente en relación a los caracteressexuales secundarios. El pensamiento se vuelve más lógico, abstracto y juicioso.Existiría un cambio importante en torno a las relaciones con su familia, las cualesse vuelven más distantes, en comparación a las que tiene con el grupo de pares,las que se vuelven más próximas.

La difusión de rol y la crisis de identidad son dos puntos centrales que caracte-rizan la adolescencia. Con respecto a esta etapa, profundizaremos en capítulosposteriores.

Edad adulta temprana o joven edad adulta (19 a 40 años). La magnitud delrango etáreo de esta etapa obedece a la gran cantidad de tareas evolutivas quese concentran en la misma y que se describen a continuación. Característica-mente, la mayoría de las decisiones importantes que afectan el resto de la vidase hacen durante este período. Estas decisiones incluyen la elección y entrada aun trabajo o profesión, el cortejo y matrimonio, el establecimiento de amista-des duraderas y un sacrificio de las actividades anteriormente consideradas comojuego. La principal tarea a resolver en este período es la de la intimidad, enten-diendo ella como la capacidad para tener profundos compromisos personalescon otro. Vaillant, plantea que los trastornos emocionales que selectivamenteafectan a este grupo “reflejarían la angustia o protesta contra los fracasos de laintimidad”. También Erikson, identifica la crisis de este período en torno alconflicto entre la intimidad y el aislamiento.

En esta etapa la mayoría de la gente decide si casarse, convivir o quedarse solte-ro/a o si tener niños o no. Para la mayoría de los adultos jóvenes una relacióníntima es un factor de giro en sus vidas.

La paternidad o maternidad es una experiencia de desarrollo, ya sea que los niñossean una consecuencia biológica, adoptados o hijos de un solo cónyuge. El naci-miento de un bebé marca una gran transición en la vida de los padres. Pasar deuna relación íntima que involucra a dos personas, a una que involucra a una terce-ra, indefensa y totalmente dependiente produce cambios importantes en lo indi-vidual y en lo relacionado a la vida en pareja.

Edad adulta media o edad adulta intermedia (40 a 65 años). Mogul, ha enuncia-do una definición operativa de esta etapa señalando “es un período en que lasanteriores elecciones en áreas importantes de la vida y los sucesivos éxitos, fra-casos, satisfacciones y decepciones se revisan y reelaboran en el contexto de lasantiguas aspiraciones y deseos, el reconocimiento real de las propias limitacionesy la finitud de las oportunidades y del propio tiempo”.

Aunque existen ciertos cambios fisiológicos (empeoramiento de funciones corpo-rales y un mayor desarrollo de enfermedades crónicas), éstos son consideradosvariables, en oposición a los fenómenos casi invariables de esta etapa: el aumen-to de responsabilidades financieras, el establecimiento de roles sociales y el desa-

rrollo de la identidad. La búsqueda del significado de la vida es un punto impor-tante. Las personas en este grupo de edad frecuentemente están atrapadas entrelos cuidados a los adolescentes y a sus padres ancianos. La tensión creada poresta doble carga y por la conciencia del paso del tiempo en algunas ocasionesorigina la crisis de la edad media.

Edad adulta avanzada o edad adulta tardía (65 años en adelante). Se caracteri-za por la aparición de nuevos cuestionamientos. Manifestaciones físicas que acom-pañan al proceso de envejecimiento: disminución de la salud física y menor preci-sión sensorial. Es primaria la necesidad de adaptarse a grandes pérdidas, como ladel trabajo, la del cónyuge y la de los amigos. En ambos sexos, según describióNeugarten (citado en Kaplan, 1991), se produce el balance de una posición deautoridad y el cuestionamiento de la anterior competencia de uno; las reconcilia-ciones con personas significativas y con los propios logros y fracasos; la resolu-ción de la aflicción por la muerte de los demás y la aproximación de la propiamuerte; el mantenimiento de un sentido de integridad en términos de lo que unoha sido más de lo que uno es, y la preocupación por el legado y por cómo dejaralguna huella de uno mismo.

El ciclo vital alcanza su fin natural e inevitable con la muerte. Las personas debenaceptar ese carácter inevitable. Una vez aceptado ingresan en las fases finalesdel ciclo vital, como dijo E. Erikson, con una sensación de integridad más que dedesesperación.

Funciones evolutivasrelevantes en el desarrollo del niño, niña y adolescente

Desde una perspectiva longitudinal del desarrollo existen ciertas funciones fun-damentales del ser humano, que toman especial importancia en las primeras eta-pas del desarrollo, es decir, del desarrollo del aparato biopsicosocial del individuoy en este particular momento del niño, niña o adolescente. Cada una de estasfunciones se correlaciona con las otras, estableciendo una red funcional, que haceque el entendimiento del desarrollo sea complejo, al igual que la comprensión delefecto directo que pueden producir estímulos o daños, incidiendo en cada una deellas.

ea Desarrollo biológico

Desde hace mucho tiempo se sabe que las funciones integrativas superiores estáncontenidas dentro de la corteza cerebral (Sherrington, 1906; citado en Lewis,1985). La mente humana depende en parte del encéfalo el cual se desarrolla ensecuencia evolutiva, para varias estructuras y funciones biológicas.

En el período fetal el desarrollo del encéfalo se realiza en dirección caudocraneal.Y así, en el momento del nacimiento, las distintas estructuras que forman elencéfalo tienen distintos niveles de desarrollo. La densidad de la sinapsis (unio-nes neuronales) cortical al parecer, aumenta durante la lactancia, alcanzando sumáximo de un 50% más que la media del adulto entre uno y dos años; despuésdisminuye hasta los 16 años, época en que permanece relativamente constantehasta los 75 años (Huttenlocher, 1979; Lewis, 1985).

Este fenómeno quizá ayude a explicar por qué el encéfalo inmaduro se recobramás completamente de una lesión que cuando ya está bien desarrollado. El evi-dente exceso de sinapsis explica, asimismo, la plasticidad del niño en desarrollo.

Entre las áreas primarias, la motora es la parte más desarrollada de la cortezacerebral durante los dos primeros años de vida. Más tarde el desarrollo se ex-tiende a cada una de las áreas primarias (sensitivas, visuales y auditivas). A losdos años de edad, el área primaria sensitiva se pone a la par con el área motora.Este proceso cerebral continúa desarrollándose a lo largo de la infancia y ado-lescencia y, posiblemente, ya entrada la edad adulta (Lewis, 1985, 2003).

El proceso de mielinización (que se correlaciona con la maduración del sistemanervioso), continúa a lo largo de la infancia y adolescencia. La mielinización, secorrelaciona con varias conductas. Por ejemplo, un retardo en la mielinizaciónexplica el hecho de que la sonrisa de los prematuros aparece 10 meses después delmomento en que es observada en lactantes normales de la misma edad posnatal.

El control neuroendocrino pasa por una secuencia evolutiva similar a la de lamielinización. Así, el eje hipotálamo-hipofisiario gonadotropina-gonadal(involucrado en la liberación de hormonas, neurotrasmisores, etc.) parece empe-zar a funcionar durante la vida fetal y en los primeros años de la lactancia. En lasetapas preescolar y escolar su actividad llega a un nivel bajo. Por último, vuelve aactivarse en la pubertad. Este eje, se activa bajo condiciones de estrés, aumen-tando en algún lugar del circuito los niveles de cortisol, que es una hormona fun-damental en la activación defensiva del cuerpo contra el estrés, bajo condicionesde intensa acumulación de angustia, rabia y depresión.

Con la pubertad se da inicio a la adolescencia, etapa en la cual existen cambios enel ámbito neurobiológico. La evidencia de estos importantes y profundos cam-bios, tanto organizacionales, como funcionales se produce principalmente a nivelde los lóbulos frontales. Las áreas del lóbulo frontal juegan un rol crítico en unavariedad de procesos, incluyendo la planificación y toma de decisiones, el controlimpulsivo, los movimientos voluntarios, la memoria, y una variedad de otras fun-ciones. La sustancia gris del lóbulo frontal alcanza su punto más alto de desarrolloentre los 11 y los 12 años y desde allí decrece durante la adolescencia (Geidd ycol., 1999). Este descenso en la sustancia gris probablemente refleja dos proce-sos separados: la disminución del número de sinapsis entre neuronas en el lóbulofrontal y la disminución del proceso de mielinización en los lóbulos frontales. Mien-tras estos cambios organizacionales se llevan a cabo, existen cambios concomi-tantes en la actividad de esta zona. Aunque la totalidad de la energía utilizada enlos lóbulos frontales disminuye durante esta etapa (Chiron y col., 1992; Bentorkiay col., 1998), estudios de resonancia magnética nuclear funcional sugieren que laactividad que ocurre en los lóbulos frontales en la ejecución de ciertas tareasaumenta (Rubia y col., 2000).

Se sugieren otros cambios cerebrales en el período adolescente: el cuerpo callosoaumenta su tamaño, el volumen de la sustancia gris de los lóbulos parietales(involucrados en el procesamiento de la información sensorial, entre otras funcio-nes) alcanza su mayor desarrollo alrededor de los 11 años y disminuye hacia laadolescencia, el volumen de la sustancia gris de los lóbulos occipitales (involucradosen el procesamiento de la información visual) se incrementa durante la adolescen-cia hasta el inicio de los 20 años; el volumen de la sustancia gris de los lóbulostemporales (críticamente involucrado en la formación de la memoria, así como enel procesamiento visual y auditivo) no alcanza su máximo desarrollo sino quehasta los 16 ó 17 años (Geidd y col., 1999).

Además de los cambios que ocurren en la neocorteza aparece una variedad decambios en las estructuras subcorticales. En ratas, los niveles de receptores adopamina en el núcleo accumbens (estructura que forma parte del circuito derecompensa) aumentan dramáticamente entre los días 25-40 (Teicher y col., 1995)una edad que cae justamente en la ventana del desarrollo referida como la adoles-cencia en el roedor (Spears, 2000).

De este modo, aunque no está aún claro lo que estos cambios significan, lo queparece que está ocurriendo durante la adolescencia es que los lóbulos frontales ylas otras estructuras señaladas se hacen cada vez más eficientes en relación a lasejecuciones de la vida adulta. Se plantea, probablemente, que esta especializa-ción del cerebro adolescente, al menos en parte mediada por la experiencia, pue-da tener la posibilidad de alterarse en su desarrollo normal con el uso y/o abuso dedrogas en este período. Por ejemplo, con respecto al circuito de recompensa (queintegra al núcleo accumbens) dado que los receptores a dopamina en el núcleoaccumbens juegan un rol crucial en las propiedades de recompensa (producción deplacer) de las drogas, estos cambios podrían tener importantes implicaciones porlos incrementos en el uso de sustancias que a menudo ocurre en la adolescencia(Apear, 2000).

b Temperamento

El concepto de que todo individuo manifiesta un estilo peculiar de funciona-miento conductual, básicamente de naturaleza emocional y ligado a su persona-lidad, fue enunciado desde la edad antigua, en la medicina griega, y sigue aúnvigente en nuestros días. En 1968, A. Thomas, S. Chess y H. Birch revolucionaronlos enfoques sobre el temperamento en la infancia, al hacer notar la cualidadconductual innata de los niños y la influencia que ésta ejerce en el medio. Lasteorías entonces predominantes consideraban al niño como receptor pasivo deinfluencias externas bajo modelos causales de tipo unilineal y unidireccional. Seestablecieron nueve categorías conductuales presentes desde el nacimiento: elnivel de actividad; la regularidad o ritmicidad de las funciones, principalmentelas de la alimentación, el sueño y la eliminación; la aproximación o retirada anuevos estímulos como alimentos, juguetes o personas; la adaptabilidad a situa-ciones nuevas; el umbral de respuesta a los estímulos; la intensidad de la reac-ción; la cualidad del humor; y la distractibilidad frente a los estímulos indesea-bles, así como la persistencia y la capacidad de atención. Asimismo, señalaron

la existencia de tres tipos temperamentales mixtos resultantes de la combina-ción de las categorías antes mencionadas: temperamento de adaptación fácil,intermedia (lenta) y difícil.

Rasgos presentes en el niño, tales como la emotividad, la actividad y la sociabili-dad son dimensiones fundamentales del temperamento (Goldsmith 1987) y Plomin(1993). La autorregulación y la reactividad son elementos nucleares del tempera-mento, entendiéndose la primera como el conjunto de procesos que modulan (fa-cilitan o inhiben) la reactividad y que incluyen la atención, el acercamiento o laretirada, el ataque o la inhibición y, asimismo la capacidad para autocalmarse(Rothbart; 1988, 1989). Estos rasgos, al agruparse van constituyendo perfiles.Kagan y cols. (1987) postulan el concepto de timidez o inhibición conductual comoperfil de conducta infantil moderadamente estable. Este perfil contrasta con el delos niños desinhibidos que se aproximan a circunstancias y personas sin miedo niduda. Estos autores han estudiado además la relación entre dichos perfiles y susdiferencias en las respuestas de tipo neurobiológico. Así, la timidez se asocia conuna frecuencia cardíaca estable, con altos niveles de hormonas relacionadas conel stress - como el cortisol y la norepinefrina - y con modificaciones en la presiónarterial en respuesta a los estresores y a mayores cambios en los parámetros de lavoz cuando se habla en condiciones de stress cognitivo leve. Asimismo, se hanestudiado las respuestas diferenciales en función del tipo de vínculo específico, yse ha encontrado, por ejemplo, una asociación entre la elevación del cortisol, latimidez y el vínculo inseguro (al cual nos referiremos más adelante), pero no asíen presencia de un vínculo seguro (Nachmias, 1996).

El reto mayor respecto a la utilidad del estudio del temperamento quizás sea el deestablecer cuál es la contribución que hacia las respuestas adaptativas omaladaptativas tienen los diferentes perfiles. Hay controversia, respecto a sialgunas conductas representan rasgos temperamentales que constituyen factoresde riesgo o si se trata de características propias del trastorno (Graham y Stevenson,1987). Dado que la tendencia creciente es la de considerar la psicopatología bajola perspectiva tanto de factores de riesgo como de protección, se señalan lassiguientes asociaciones:

Temperamento difícil y trastornos de conducta (Thomas y cols., 1968).

Inhibición conductual y trastornos de ansiedad (Biederman, 1993), Factor

de extraversión y problemas de alcoholismo (Wennberg, 2002).

Desinhibición conductual y trastornos de conducta externalizados y déficit

de atención (Hirshfeld-Becker y cols., 2002) y búsqueda de lo novedoso yabuso de sustancias (Rose, 1995).

Respecto a la protección, Werner y Garmezy (1989) han señalado el valor

de la actividad y de la sociabilidad en los niños resilientes (resiliencia es

un concepto que será abordado posteriormente).

c Conductas de apego y vínculo afectivo

Con el paso de los años se han podido identificar tendencias innatas que regulanla forma como respondemos a las amenazas, al peligro, a las pérdidas, y queestán estrechamente relacionadas con la forma como nos vinculamos con perso-nas significativas, para asegurar la adaptación y como una manera de perpetuarla especie. Y es la familia el mejor contexto dentro del cual es posible prever lasnecesidades específicas de cada uno de sus miembros.

El primero en desarrollar una teoría del apego a partir de los conceptos que apor-tara la psicología del desarrollo, con el objeto de describir y explicar por qué losniños se convierten en personas emocionalmente apegadas a sus primeroscuidadores, así como los efectos emocionales que resultan de la separación fueJohn Bowlby (Bowlby 1998). En este sentido, este autor parte del supuesto de quela conducta de apego se organiza utilizando para ello sistemas de control propiosdel sistema nervioso central, al que se le ha atribuido la función de protección ysupervivencia.

Los estilos de apego se desarrollan tempranamente y se mantienen por lo generaldurante toda la vida (Bartholomew, 1997) permitiendo la formación de un modelointerno que integra por un lado creencias acerca de sí mismo y de los demás, y porel otro una serie de juicios que influyen en la formación y el mantenimiento de lasdinámicas relacionales durante toda la vida del individuo (Bradley & Cafferty, 2001).Por esto resulta importante la figura del primer cuidador, generalmente la madre,ya que el tipo de relación que se establece entre ésta y el niño será determinanteen el estilo de apego que se desarrollará. No obstante, otras figuras significativascomo el padre y los hermanos pasan a ocupar un lugar secundario y complementa-rio, lo que permite establecer una jerarquía en las figuras de apego (Bowlby, 1998).

Se sabe que los niños que tienen una interacción positiva con su cuidador lograninternalizar la sensación de seguridad, lo que les permite ampliar sus emociones.Ainsworth define tres estilos de apego en base a cómo responden los individuosen relación a la figura de apego cuando están angustiados: seguro, ansioso-ambivalente y evitativo (Ainsworth, citado en Buchheim & Mergenthaler, 2000).

El apego seguro se da cuando la persona que cuida demuestra cariño, protec-ción, disponibilidad y atención a las señales del bebé, lo que le permite desarro-llar un concepto de sí mismo positivo y un sentimiento de confianza. En el domi-nio interpersonal, las personas seguras tienden a ser más cálidas, estables y conrelaciones íntimas satisfactorias, y en el dominio intrapersonal tienden a sermás positivas, integradas y con perspectivas coherentes de sí mismo (Mikulincer,1998).

El apego ansioso ambivalente se da cuando el cuidador está física y emocionalmentedisponible sólo en ciertas ocasiones, lo que hace al individuo más propenso a laansiedad de separación y al temor de explorar el mundo. No tienen expectativasde confianza respecto al acceso y respuesta de sus cuidadores, debido a la incon-sistencia en las habilidades emocionales. Es evidente un fuerte deseo de intimi-dad, pero a la vez una sensación de inseguridad respecto a los demás (Mikulincer,1998).

Por último, el apego evitativo se da cuando el cuidador deja de atender constan-temente las señales, que dan cuenta de las necesidades de protección, lo que no lepermite al niño el desarrollo del sentimiento de confianza que necesita. Se sien-ten inseguros hacia los demás y esperan ser desplazados sobre la base de lasexperiencias pasadas de abandono (Mikulincer, 1998).

Existen factores que parecen estar influyendo en las manifestaciones específicasdel estilo de apego, tales como: la experiencia individual, la constitución genéticay las influencias culturales (Weaver et de Waal, 2002).

La calidad del apego madre-hijo va a depender de lo que cada una de las partesinvolucradas aporte a la relación, así como de la influencia directa que cada unade ellas ejerce sobre la otra (Bowlby, 1998).

Según Bowlby, el estilo de apego refleja la interacción entre la personalidad delniño, la familia y el entorno social más amplio, por lo que no debe resultarnosextraño que exista una influencia conjunta entre las variables propias del cuida-dor y el temperamento infantil.

Lo cierto es que los estilos de apego son relativamente estables y según Bowlby, lacontinuidad del estilo de apego se debe principalmente a la persistencia de losmodelos mentales del sí mismo y otros componentes específicos de la personali-dad. Estos modelos logran mantenerse relativamente estables, justamente por-que se desarrollan y actúan en un contexto familiar también relativamente es-table (Stein, Koontz, Fonagy, Allen, Fultz, Brethour, Allen & Evans, 2002). Sin

rd Resiliencia

El término resiliencia tiene su origen en el idioma latín, en el término resilio quesignifica volver atrás, volver de un salto, resaltar, rebotar. El término fue adap-tado a las ciencias sociales para caracterizar aquellas personas que, “a pesar denacer y vivir en situaciones de alto riesgo, se desarrollan psicológicamente sanosy exitosos”. Así, la resiliencia es entendida como la “capacidad de resistir ladestrucción, de proteger la propia integridad y de construir la propia vida, a pesarde las circunstancias adversas que se presentan a cada persona”. Así, la resilienciaes una capacidad que sería inherente a toda persona. Sus bases se asientan du-

embargo, los patrones de apego pueden cambiar en función de acontecimientosque logren alterar la conducta de cualquiera de los individuos que formen partede la relación de apego.

Los estilos de apego continúan a lo largo del ciclo vital, y a través de las genera-ciones. Las nuevas relaciones parecen afectarse por las expectativas desarrolla-das en las relaciones pasadas (Waters, Hamilton & Weinfield, 2000). Hay autoresque han investigado cómo la transición de la infancia a la adolescencia tempranainfluye sobre la organización de los estilos de apego, sugiriendo la posibilidad deque sean activados ciertos mecanismos de evitación, sin los cuales no sería posi-ble mantener una cierta distancia de las figuras parentales para desarrollar unaidentidad personal más definida (Ammaniti, Van Ijzendoorn, Speranza & Tambelli,2000). Esto es importante tenerlo presente, ya que la adolescencia es consideradaun período de cambios y de continua reorganización de las representaciones deapego, que se caracteriza por la reevaluación de las experiencias de vida quellevan al desarrollo de la identidad (Zimmermann & Becker-Stoll, 2002). En estesentido, las relaciones de apego se hacen más estables a lo largo del desarrollo, yfuncionan como un recurso de adaptación que asegura la formación de la identi-dad. En esta misma línea, Cooper, Shaver y Collins (1998) observaron que losadolescentes con un estilo de apego ansioso ambivalente presentaban un pobreconcepto de sí mismos, conductas de riesgo y niveles altos de sintomatología, aligual que los adolescentes con estilo de apego evitativo.

Los problemas de apego a menudo se transmiten transgeneracionalmente a me-nos que alguien rompa la cadena (Buchheim, Brisch & Kächele, 1998). Por ejem-plo, un padre con estilo de apego inseguro puede no estar en capacidad de desa-rrollar un apego fuerte con su hijo, de manera de proporcionarle los cuidados querequiere para un desarrollo emocional, lo que a su vez puede llegar a influir en susdificultades para relacionarse con otras personas.

rante la primera infancia, de ahí la necesidad de promover desde temprano eldesarrollo de aquellas áreas que contribuyen a fortalecerla, para que se presentey active cuando les toque enfrentar situaciones de conflicto.

Otros autores entienden que la resiliencia no puede ser considerada como unatributo con que los niños y niñas nacen ni que adquieren durante su desarrollo,sino que se trataría de un proceso interactivo entre éstos y su medio. Laresiliencia, según Kotliarenco, es “reaccionar ante el estímulo y a la vez sobre-ponerse constructivamente”. Por su parte, Werner (1989) plantea que el temade la resiliencia resulta importante, ya que a partir de su conocimiento es posi-ble diseñar políticas de intervención.

La intervención desde un punto de vista clínico puede ser concebida como unintento de alterar el balance presente en las personas, que oscila desde la vulne-rabilidad a la resiliencia. Esto puede ocurrir ya sea, disminuyendo la exposición asituaciones de vida provocadoras de estrés y que atentan contra la salud mental(por ejemplo, alcoholismo paterno/materno, psicopatología de los padres o bien ala separación o divorcio de éstos), o bien aumentando o reforzando el número defactores protectores que pueden estar presentes en una situación dada; por ejem-plo, reforzar fuentes de apoyo y afecto, favorecer la comunicación y las habilida-des de resolución de problemas.

El enfoque de la resiliencia parte de la premisa que nacer en la pobreza, así comovivir en un ambiente psicológicamente insano, son condiciones de alto riesgopara la salud física y mental de las personas. Más que centrarse en los circuitosque mantienen esta situación, la resiliencia se preocupa de observar aquellascondiciones que posibilitan el abrirse a un desarrollo más sano y positivo. Desde ladécada del ochenta en adelante, ha existido un interés creciente por conocer aaquellas personas que desarrollan competencia a pesar de haber sido criadas encondiciones adversas, o bien en circunstancias que aumentan el riesgo de presen-tar psicopatologías (Osborn, 1990). Este grupo de personas ha sido denominadocomo resiliente.

Se ha definido a un niño resiliente como aquel niño o niña, que, a pesar de habervivido en situaciones adversas, trabaja bien, tiene buenas expectativas, tienefacilidad de relacionarse con los demás, desarrolla factores sociales adecuados,tiene una capacidad en la resolución de problemas, autonomía, sentido de pro-pósito y de futuro.

e Los afectos

Los afectos constituyen expresión y ligazón entre el individuo y el mundorelacional. Son puente entre temperamento y carácter; y aspectosmotivacionales, fundamentales, que impulsan al individuo sobre su base tempe-ramental a relacionarse con los demás y gradualmente constituir el carácter.

La definición de lo que son los afectos hoy en día ha llegado a ser relativamentesimple y aceptada por los investigadores de diferentes escuelas. Los afectos sonestructuras psicofisiológicas, es decir tienen aspectos biológicos, fisiológicos yaspectos puramente físicos, indisolubles desde el comienzo, y aspectos psíquicosque incluye una experiencia subjetiva de placer o de dolor, positiva o negativa.

Los afectos positivos, tales como la alegría, la euforia, la excitación sexual secontrastan con los afectos negativos, tales como, la angustia, la depresión, larabia, el disgusto. Los afectos antes mencionados son afectos básicos; tambiénestán los complejos, que derivan de la integración gradual de los afectos mássimples.

Los afectos también se manifiestan a través de movimientos psicomotores aso-ciados por expresiones, por ejemplo, la entonación de la voz, por movimientos detoda la musculatura corporal y por descargas neurovegetativas. Estas últimas re-flejan las activaciones de los complejos sistemas de neurotransmisores y estruc-turas del sistema nervioso central y de glándulas internas relacionadas con él.Éste es el primer elemento subjetivo de los afectos; a éstos se agregan, enton-ces, aspectos físicos y, muy especialmente, la expresión facial, que es innata yse presenta automáticamente desde las primeras semanas de vida, permitiendoque la madre diagnostique el afecto del bebé. Es decir, tenemos una capacidadinnata de expresar y de leer afectos, que es general para todos los mamíferos(O. Kernberg, 2004).

Porque los afectos tienen otra función, una función comunicativa. Los afectoscomunican a la otra persona y a sí mismo el estado general del organismo, tienenun aspecto cognitivo de información interna, organizan el mundo y comunican a laotra persona y, muy especialmente, el bebé comunica a su madre sus necesidadesantes de poder hablar. Los afectos son el primer lenguaje interpersonal.

En resumen, experiencia subjetiva, expresión facial, expresión psicomotora aso-ciada en descarga neurovegetativa y función comunicativa constituyen los afec-tos, es decir, éstos son un complejo paquete estructural.

f El desarrollo cognitivo

El pensamiento tiene su origen en el cuerpo. El lactante reacciona ante un estí-mulo sensitivo, emitiendo una reacción motora: si le ponemos un dedo en lamano, la cerrará; si la madre le introduce un pezón en la boca, comenzará asuccionar; si se le muestra un patrón visual, fijará en él la vista. Este patrónsensorio-motor. Es el tipo más temprano de pensamiento, pues comienza con laspautas innatas de conductas, que se acaban de mencionar: asir, succionar, ob-servar y actividad corporal de movimientos generales.

La unidad fundamental del desarrollo cognitivo del niño o niña planteada por Piagetes el esquema; es decir, un patrón de conducta en respuesta a determinado estí-mulo ambiental. Sin embargo, el esquema no es una mera reacción, pues el niñotambién actúa sobre el medio. El esquema se vuelve cada vez más complejo amedida que el niño reacciona ante una variedad mayor de estímulos ambientalesy actúa sobre ellos. Cada vez se va produciendo un acto de modificación, quePiaget denomina acomodación, que a su vez produce un nuevo equilibrio. Ambosprocesos, tanto el de asimilación como el de acomodación, van adquiriendo cadavez mayor complejidad.

En la teoría de Piaget, el desarrollo cognitivo incluye cuatro etapas fundamenta-les:

Etapa sensorio-motora (desde el nacimiento hasta los 18 meses). Desde las ma-nifestaciones innatas, el niño va desarrollando diferentes funciones y adquiriendonuevos esquemas de funcionamiento, centrados generalmente en su cuerpo. A los4-5 meses trata de producir efectos sobre objetos externos que manipula. Entrelos 8-9 meses empieza a advertir la existencia de objetos no percibidos u ocultos,es decir, la imagen mental del objeto adquiere ya cierto grado de permanencia ensu mente (permanencia del objeto). Continúa explorando más detenidamente losobjetos y su relación espacial. Inicia cambios que causen variaciones en las cosasy busca activamente eventos nuevos.

En esta etapa, las palabras ya han hecho su aparición. El lenguaje constituye antetodo un acompañamiento de la acción que deriva de las imitaciones diferidas oque se basa en ellas. Poco a poco se presenta un cambio y el lenguaje a semejanzadel juego se convierte en una representación verbal de una acción pasada. Laimitación diferida, el juego simbólico, las imágenes gráficas y el lenguaje consti-tuyen lo que Piaget denomina función semiótica, o sea, la capacidad de represen-tar algo (el significado) por medio de otra cosa (el significante).

Etapa preoperacional (desde los 18 meses hasta los 7 años). Se advierte la apa-rición del pensamiento simbólico y de la representación. El leguaje adquiere ma-yor importancia al ir aprendiendo el niño a distinguir objetos concretos y las de-signaciones con que se los indica. Y así, poco a poco, aprende a razonar en formasimbólica en vez de motora.

A pesar de los adelantos en esta etapa, el pensamiento preoperacional tiene susrestricciones. El niño no sabe razonar en forma lógica ni deductiva, sus juiciosestán dominados por las percepciones de fenómenos, objetos y experiencias. Porotra parte, no puede atender más que a una dimensión o atributo perceptual a lavez. No logra captar plenamente el concepto de tiempo, pudiendo reconocer se-cuencias y rutinas diarias, pero no logrando manejar conceptos relacionados a lotemporal.

El niño es egocéntrico en extremo, es decir, es conceptualmente incapaz de verlos hechos y experiencias desde ningún punto de vista que no sea el suyo. El es atodas luces, el centro de su mundo de representaciones, no logrando tampocodistinguir con claridad entre su persona y el mundo circundante, entre el camposubjetivo de los pensamientos y sentimientos y el campo objetivo de la realidadexterna.

Su razonamiento no es ni deductivo ni inductivo, sino lo que Piaget llamatransductivo, es decir, el niño trata de relacionar lo particular en forma pocológica. Capta nexos entre los acontecimientos y fenómenos no por alguna relacióncausal, sino simplemente por su contigüedad o yuxtaposición espacial o tempo-ral. El pensamiento es sincrético, es decir, se concentra en el todo de la expe-riencia, sin relacionarlo con las partes; con tendencia a la centración, es decir,se concentra en un aspecto de la relación cambiante, con exclusión de otrosaspectos. El niño, en esta etapa, por tanto presenta representaciones estáticas,es decir presenta incapacidad de manipular las representaciones mentales.

Otra característica del pensamiento es el animismo. El niño cree que todo cuantose mueve tiene vida; cosas como las nubes o las piedras están provistas de moti-vos y emociones. A su vez, los procesos mentales (entre ellos los sueños) se con-sideran cosas que provienen del exterior.

En la medida que pasa el tiempo estas características van cambiando, el niño seva acomodando mejor a la realidad, observándose, una paulatina “descentración”de los intereses del niño, de su percepción y de sus puntos de vista. Ladescentración, se realiza en parte por la mayor participación social. El niño co-mienza así a verse a sí mismo y al mundo desde otras perspectivas.

Etapa de las operaciones concretas (desde los 7 años hasta el inicio de la ado-lescencia). El niño está en condiciones de atender simultáneamente a dos varia-bles. Ha dominado lo que Piaget llamó concepto de conservación. El niño loadquiere no sólo respecto al volumen sino, además, respecto al número, clase,longitud, peso y superficie.

El adelanto principal en esta etapa consiste en que el niño es capaz de aplicar losprincipios lógicos fundamentales al campo de la experiencia y de los fenómenosconcretos, pero sin que sus percepciones interfieran en ello. Poco a poco susprocesos de pensamiento lógico se organizan en una estructura de creciente com-plejidad e integración, estructura que le permite afrontar al mundo circundante oa reaccionar sistemáticamente ante él.

Etapa de operaciones abstractas que corresponde a la adolescencia. Según Piaget,la gran novedad que caracteriza el pensamiento del adolescente consiste en mani-pular las ideas propiamente dichas y no sólo los objetos (Piaget, 1969). Está ya encondiciones de valerse de hipótesis, de experimentar y de hacer deducciones, depasar de lo particular a lo general. Puede hacer afirmaciones teóricas que nodependen de un contenido específico y, además, puede aplicar este tipo de pensa-miento a toda clase de datos. De ello resulta una mayor independencia y desvincu-lación del mundo concreto.

Una vez que el adolescente ha llegado a las conclusiones correctas mediante el usodel pensamiento analítico, está en condiciones de dar un paso más: puede mani-pular las conclusiones y deducir otros conceptos, y estas nuevas manipulacionesson enteramente operaciones mentales, libres por completo de las observacionesoriginarias.

Piaget clasifica estas manipulaciones, u operaciones mentales, en cuatro gruposque abarcan los llamados INRC (identidad, negación, reciprocidad y correlatividad,respectivamente). La realización de estas estructuras cognitivas de tipo opera-cional y formal representa la etapa final en el proceso del pensamiento humano,pero no en el contenido del mismo.

Para Beck et al. (1979), una cognición es cualquier idea o evento con contenidoverbal o gráfico en la corriente de conciencia del sujeto. Las cogniciones sebasan en los esquemas desarrollados en experiencias anteriores. Los esquemasserían las actitudes, supuestos o creencias que tiene el sujeto. Por tanto, lascogniciones están supeditadas a estos esquemas. Así, en el esquema de Beck,las cogniciones (pensamientos) conducen a los sentimientos; o, lo que es lomismo, la cognición es previa y determinante del afecto, el cual determina a su

og Autocontrol y autorregulación

La autorregulación, corresponde al control independiente que el niño hace de supropia conducta, para ajustarse a las expectativas sociales comprensibles. El cre-cimiento de la autorregulación ocurre paralelamente al de la concienciacognoscitiva. A medida que el niño o niña, cumple o no con las peticiones de losadultos, incorpora gran cantidad de información sobre qué tipo de conductas sonsocialmente aprobadas. A medida que procesa, almacena y actúa sobre esta in-formación ocurre un cambio gradual desde el control externo al control interno.Desde el nacimiento los niños atraviesan por cuatro fases en su camino a laautorregulación (Kopp, 1982).

Fase 1: Modulación neurofisiológica. (desde el nacimiento hasta los 2 ó 3 me-ses). En las primeras semanas los infantes comienzan a calmarse cuando se hallansobreestimulados. Mediante el uso de conductas originales como chupar.

Fase 2: Modulación sensorio-motriz (desde los 2-3 meses hasta los 9-12 meses).Una vez que los bebés llegan a la edad en que están despiertos más tiempo duran-te el día, se vuelven conscientes de que sus acciones pueden afectar su entorno.Sin embargo, ejercerán su influencia en su medio ambiente sólo cuando alguien oalgo llame su atención o dé respuesta a su conducta.

vez a la conducta. Se sigue, por tanto, la línea esquema-cognición-afecto-con-ducta.

Más recientemente Alford y Beck (1997), consideran que la cognición incluye lasestructuras teóricas necesarias para apoyar el procesamiento de la información.Los esquemas son organizadores mentales de experiencias que influencian el modocomo la información es procesada y el modo como la conducta es organizada. Lasestructuras cognitivas pueden engendrar procesos y eventos cognitivos y afectivos,y también pueden ser desarrollados al procesar acontecimientos y eventos (por él,los eventos de vida estresante pueden ser la causa de esquemas que despuésinciden negativamente en el individuo).

El cambio de las propias estructuras cognitivas, tema importante siempre, esmás probable que ocurra por descubrir una continua experiencia establecidaque cuando las viejas estructuras cognitivas son cuestionadas y no garantizadas,y cuando la adopción de estructuras nuevas, más adaptativas, es reforzada. Losdatos de la experiencia, proporcionan la base más convincente para estructurarel self de uno mismo, del mundo y la relación entre ambos (Meichenbaum, 1985).

Fase 3: Control (desde los 9-12 meses hasta los 18 meses o más). El control estáligado al desarrollo de lo que Piaget describió como conducta intencional o dirigidahacia una meta, pero está limitada a una situación específica. Los niños en estatercera fase todavía no tienen la habilidad cognitiva para generalizar y su memo-ria es limitada. Lo que ellos pueden hacer puede reprimir el conocimiento de loque se supone que ellos deben hacer. Debido a que la autoconciencia, tan sólo seestá empezando a desarrollar, no comprende verdaderamente lo que significa con-trolarse a sí mismo.

Fase 4: Autocontrol y progresión de la autorregulación (desde los 18-24 mesesen adelante). Fase en la cual los niños desarrollan la habilidad de formar imáge-nes mentales simbólicas y recordar los eventos pasados. También están desarro-llando la habilidad de reflejar sus propias acciones y así pueden conectar men-talmente lo que hacen con lo que se les ha dicho que ejecuten. Ambas habilida-des cognitivas, permiten a los niños monitorear su propia conducta. El autocontrol,entonces, significa que sobre la base de la información recordada los niños alte-rarán o demorarán una acción para adaptarse a lo que conocen como socialmen-te aceptable, incluso cuando la persona que cuida está ausente. Sin embargo, laadaptabilidad de los niños a nuevas situaciones todavía es limitada y bajo pre-sión de un estímulo o deseo olvidan fácilmente las normas. El cambio súbito a laautorregulación involucra mayor flexibilidad, pensamiento consciente y dispo-nibilidad para esperar.

h Desarrollo moral

La conducta moral proviene, en parte, de las normas culturales básicas quegobiernan la acción social internalizada por el niño. El desarrollo moral es elincremento alcanzado por la internalización de dichas normas. Suele suponerseque el mencionado proceso recibe el influjo del castigo y el premio, la identifi-cación con los padres como modelos y las oportunidades de encarnar papeles enel juego con los coetáneos. El grado de internalización se mide basándose en lacapacidad del niño para resistir la tentación de quebrantar una regla cuando niel castigo ni la posibilidad de incumplimiento influyen en él. También se mide apartir del sentimiento de culpabilidad y la capacidad de juzgar la conducta.

Esta capacidad es una dimensión compleja, ya que entraña capacidad cognitiva,posibilidad de prever los acontecimientos venideros, posibilidad de sentir empatíapor otra persona, posibilidad de mantener la atención y no ceder ante los impul-sos, control de fantasías (en especial la de índole agresiva) y, por último, senti-mientos de autoestima y seguridad en sí mismo.

Piaget describe el desarrollo del juicio moral en función de seis aspectos, todosellos conectados con el desarrollo cognitivo y al parecer derivadas de él. Lasseis dimensiones revelan una transición del juicio realizado basándose en lasconsecuencias físicas externas inmediatas al que se emite a partir de valoresinternos o subjetivos (Kohlberg, 1964).

Intencionalidad del juicio: los niños de corta edad tienden a considerar maloun acto en función de sus consecuencias físicas concretas, en tanto que los demayor edad le dan ese calificativo según la intención que tenga el sujeto decausar daño.

Relativismo del juicio: los niños de corta edad piensan que un acto es total-mente correcto o incorrecto y suponen que los adultos siempre tienen la razón.Por el contrario, los niños mayores advierten la posible diversidad en las ideasdel bien y del mal.

Independencia de las sanciones: el niño de corta edad afirma que un acto esmalo porque éste acarrea castigo, mientras que un niño mayor dirá que es malopor violar una norma o por causar daño a otros.

Uso de la reciprocidad: los niños de 4 años no incluyen la reciprocidad como unmotivo de consideración por los demás, mientras que sí la utilizan los de sieteaños o más, aunque estos últimos muestran una reciprocidad egoísta y concreta.Entre los 11 y 13 años casi todos juzgan bien en términos de la reciprocidad ideal,pues se ponen en lugar del otro.

Empleo del castigo para hacer restitución y enmendarse: los niños pequeñosproponen imponer castigos dolorosos y fuertes a las faltas, en cambio, los mayo-res se pronuncian a favor de castigos menos severos que también propicien elcambio de quien comete la falta.

Ideas naturalistas sobre las desgracias: hasta los 6-7 años los niños piensan quelas desgracias o accidentes que están antecedidos por actos malos son un casti-go de una fuerza superior (por ejemplo: Dios). Los niños de mayor edad noestablecen por lo general ese nexo.

Basándose en las ideas de Piaget en relación a las etapas del desarrollo cognitivo,descritas anteriormente; Kohlberg (1964) ha propuesto tres niveles fundamen-tales del desarrollo del juicio moral:

Nivel I. Premoralidad (o moralidad preconvencional).

Tipo 1. Orientación hacia el castigo y obediencia (es decir, sumisión

a la fuerza superior de los padres).

Tipo 2. Hedonismo instrumental primitivo (esto es, se obedece pero

sólo con la esperanza de recibir un premio).

Nivel II. Moral de la conformidad (o moralidad convencional).

Tipo 3. La moralidad propia del conformista, que busca a toda costa

mantener buenas relaciones con otros y recibir su aprobación (o sea,sumisión a las reglas con objeto el agradar a los otros y ganarse suaprobación).

Tipo 4. La autoridad preserva la moral (es decir, se acatan las reglas

con tal de conservar el orden social).

Nivel III. Moral de principios éticos aceptados voluntariamente (o moralposconvencional).

Tipo 5. Moral del contrato social, de los derechos individuales y

digamos, de las leyes aceptadas en forma democrática (con la se-

guridad de un “contrato social” legal).

Tipo 6. Moral de los principios individuales de conciencia (la obe-

diencia voluntaria se funda en principios éticos. Este nivel se alcan-za, cuando se logra, hacia la adolescencia).

i Desarrollo del concepto de sí mismo

“¿Quién soy yo en el mundo? Ah, éste es el gran enigma”, dice Alicia en el Paísde las Maravillas, después que su tamaño había cambiado repentinamente otravez. Resolver el enigma de Alicia supone un proceso de toda la vida en el cono-cimiento y en el desarrollo de sí mismo.

El sentido de sí mismo crece lentamente, comenzando con la autoconciencia:el darse cuenta gradualmente de que se es un ser separado de otra gente y deotras cosas, con habilidad para reflexionar sobre sí mismo y sobre las propiasacciones. El autoconocimiento cristaliza en el primer momento deautorreconocimiento, aproximadamente a los 18 meses de edad, cuando losniños se reconocen frente al espejo.

El próximo paso es la autodefinición; identificación de las características inter-nas y externas que el individuo considera significativas para describirse a sí mis-

mo. Cerca de los tres años, los niños piensan en ellos más en términos externos:cómo parecen, cómo viven, que hacen. Sólo a los 6 – 7 años los niños comienzan adefinirse ellos mismos en términos psicológicos. Desarrollando un concepto dequiénes son (el yo verdadero) y de cómo quieren ser (el yo ideal). Cuando termi-nan este proceso de entenderse a sí mismos, los niños han hecho un progresoimportante, del control de sus padres hacia su autocontrol.

Parece ser que no hay nada más personal que el sentimiento del yo. Pero la mayo-ría de los investigadores ven el autoconcepto como un fenómeno social, “el puntode convergencia entre el individuo y la sociedad”.(Markus y Nurius, 1984). Lapreadolescencia (a fines de la etapa escolar) parece ser el tiempo señalado paraeste encuentro. Las capacidades, actividades y contactos sociales, en aumentoen este período, están acompañados por responsabilidades cada vez mayores.Los niños empiezan a regular su comportamiento no sólo para conseguir lo quequieren y necesitan, sino también para responder a las necesidades y deseos delos otros.

A medida que se esfuerzan por llegar a ser miembros que funcionen en una socie-dad, los niños deben realizar varias tareas importantes que contribuyen al desa-rrollo de su autoconcepto. Según Markus y Nurius (1984), ellos deben:

Ampliar su autoentendimiento para reflejar las percepciones, necesidadesy expectativas de la otra gente. Por ejemplo, tienen que aprender qué sig-nifica ser amigo o miembro de un equipo.

Aprender más acerca del funcionamiento de la sociedad, sobre las relacio-

nes complejas, los roles y las reglas.

Desarrollar estándares de comportamiento que sean personalmente satis-

factorios y también incorporar los aceptados por la sociedad.

Dirigir su propio comportamiento.

El desarrollo del sí mismo, en la preadolescencia se correlaciona estrechamentecon el desarrollo de la autoestima (E. Erikson, 1950). Ésta se refiere a la evalua-ción que hacen los niños de ellos mismos, o autoimagen. Los niños comparan suyo ideal con su yo real. Ellos mismos juzgan qué tan bien alcanzan los estándaressociales y las expectativas que tienen en su autoconcepto y con qué grado decompetencia hacen su trabajo.

o

j La personalidad

La personalidad puede definirse como el “modo característico y habitual en quecada persona se comporta, siente y piensa” (Bermúdez, 1997) o “los patronescaracterísticos y distintivos de pensamiento, emoción y conducta que define unestilo personal del individuo de interactuar con el ambiente físico y social”(Atkinson, 1996). En relación a la Personalidad Pervin (1998), nos indica: “Lapersonalidad es una organización compleja de cogniciones, emociones y conduc-tas que da orientaciones y pautas a la vida de una persona. Como el cuerpo, lapersonalidad está integrada tanto por estructuras como procesos y refleja tanto lanaturaleza (genes) como el aprendizaje (experiencia). Además la personalidadengloba los efectos del pasado, así como construcciones del presente y del futu-ro”.

Herencia y ambiente interactúan para formar la personalidad de cada sujeto.Desde los primeros años los niños difieren ampliamente unos de otros, tanto porsu herencia genética como por variables ambientales dependientes de las condi-ciones de su vida intrauterina y de su nacimiento. Algunos niños, por ejemplo, sonmás atentos o más activos que otros, y estas diferencias pueden influir posterior-mente en el comportamiento que sus padres adopten con ellos, lo que demuestracómo las variables congénitas pueden influir en las ambientales. Entre las carac-terísticas de la personalidad que parecen determinadas por la herencia genética,al menos parcialmente, están la inteligencia y el temperamento, así como la pre-disposición a sufrir algunos tipos de trastornos mentales.

Entre las influencias ambientales hay que tener en cuenta que no sólo es rele-vante el hecho en sí, sino también cuándo ocurre, ya que existen períodos críti-cos en el desarrollo de la personalidad en los que el individuo es más sensible aun tipo determinado de influencia ambiental.

Las experiencias de un niño en su entorno familiar son cruciales, especialmentela forma en que sean satisfechas sus necesidades básicas o el modelo de educa-ción que se siga, aspectos que pueden dejar una huella duradera en la persona-lidad. Algunos autores hacen hincapié en el papel que cumplen las tradicionesculturales en el desarrollo de la personalidad y de todos sus componentes.

k Integración de etapas y funciones evolutivas

Todas las funciones evolutivas analizadas hasta este punto se van integrandopaulatinamente en la medida que el desarrollo avanza. Las relaciones einteracciones se van haciendo más complejas, haciendo que cada etapa se carac-terice como un todo y no simplemente como la yuxtaposición de partes.

Aunque existen líneas múltiples e interconexas en la aparición de las etapas y delas respectivas funciones, cada línea posee su propio ritmo de desarrollo, dandoorigen a un ser humano de niveles múltiples en todo momento.

Cada etapa del desarrollo normal es un adelanto respecto a la anterior. Cada unade ellas se sobrepone a las anteriores, pues las estructuras y funciones construi-das en una determinada edad se integran a las que antecede.

Cada etapa avanza en dirección de una creciente complejidad estructural, de unestado de relativa globalidad a otro de creciente integración y diferenciación.

Los factores biogenéticos, experienciales, psíquicos y ambientales garantizan yfacilitan el proceso evolutivo y la adaptación. Teniendo presente, que se dan pe-ríodos críticos o sensibles, las condiciones pueden ser favorables o desfavorablespara la adquisición normal o patológica de las funciones evolutivas: conducta deapego, cognición, afectos, etc.

Existe un sinnúmero de factores que pueden alterar el desarrollo normativo detodas las funciones evolutivas, factores biológicos como traumatismos, infeccio-nes, intoxicaciones; factores psicológicos como traumas precoses, personalidadde los padres y estilos de crianza; factores ambientales, como ambientes escola-res y de la comunidad adversos.

Al dar una mirada integral del individuo, en una perspectiva evolutiva, podremosprobablemente, evaluar e intervenir en forma eficiente y oportuna.

El consumo de sustancias puede, desde el período fetal y en todas las etapas deldesarrollo, incidir negativamente y de distinto modo en los distintos ámbitos deldesarrollo biopsicosocial. En los capítulos posteriores, se revisa cómo se insertael consumo se sustancias en las distintas etapas, cuál es la magnitud de lasdificultades en relación a prevalencia y perfiles de consumo en niños, niñas yadolescentes, cuáles serían las etapas del diagnóstico de este individuo conconductas de riesgo y, por último, cuáles serían las intervenciones y las modali-

dades de abordaje pertinentes a este grupo de niños, niñas y adolescentes.

En la tabla siguiente (adaptada de “Desarrollo psicológico del niño: Conceptosevolutivos y clínicos”. Lewis, 1985) se resume, lo secuencial y lo interactivo deldesarrollo y sus distintas funciones; así se puede dimensionar los posibles efectosde ciertos estímulos, entre ellos el consumo de sustancias, en el desarrollo evolu-tivo.

En las ciencias sociales los enfoques teóricos respecto a la infancia se encuen-tran en un proceso de revisión. Los enfoques hasta hoy usados son cuestionadoscomo "adultistas" por concebir la infancia solamente como etapa de preparación ala vida adulta. Contra eso está ganando importancia un enfoque desde la perspec-tiva de los niños y niñas, más sensible para el presente y la vivencia cotidiana deellos, tomando en cuenta sus propias visiones y aportes a la sociedad.

Los nuevos pensamientos reflejan, que en las sociedades actuales la infancia seencuentra en un profundo proceso de transformación. Cada día menos la infanciarepresenta un espacio de protección y moratoria social, excluido del mundoadulto. Poco a poco está sustituida por una infancia que está, de una nuevamanera, incluida en la sociedad, llevando a los niños y niñas más responsabili-dad y participación.

Cada vez más, va apareciendo la idea de los niños y niñas como “sujetos acti-vos”. Esto se logra constatar, principalmente, con el reconocimiento creciente delos niños como "sujetos de derechos" y la autonomía avanzada de los niños comoactores competentes frente a las nuevas tecnologías y medios de comunicación,y como consumidores conscientes.

Por otro lado, se constata, que la ampliación del espacio de actuación junto con laresponsabilidad creciente lleva para los niños nuevas cargas y riesgos. Ésos seven marcados principalmente en la obligación de tomar de forma tempranadecisiones sobre su vida, sin poder construir esencialmente su futuro. Se supo-ne, según lo plantea Manfred Liebel (2003), “…que la celebración del nuevo"sujeto autónomo" corresponde a la flexibilización de las relaciones entre infan-cia, familia, mercado y Estado, privatizando los costos sociales anteriormenteasumidos por el Estado, los que sirven para que los niños se adapten previamen-te al mercado "flexibilizado" del “trabajo” y “consumo”.

a El niño y la niña como sujeto de derecho

La Convención Internacional de los Derechos de la Infancia resalta, entre otrosderechos, el interés superior del niño, niña y del adolescente (artículo 3) como ejeclave en todas las medidas concernientes a los niños/as que tomen las institucio-

Infancia

sb El niño y/o la niña como consumidor

Convertirse en consumidor es muy importante en la sociedad actual, puesto queésta satisface gran parte de las necesidades materiales, sociales y culturales através del mecanismo del mercado o mundo mercantil (Riesman, Glazer y Denny,1953). En consecuencia, jugar el papel de consumidor es vital para el bienestar deuna persona. Este papel se va adquiriendo a lo largo de un camino de aprendiza-jes, en el que los padres colaboran. Todo este adoctrinamiento del consumidor noparece ser un acto deliberado y formalizado por parte de los padres, más bienparece formar parte habitual de la ayuda que se les da a los niños durante su

nes públicas o privadas de bienestar social, los tribunales, las autoridades admi-nistrativas o los órganos legislativos, comprometiéndose a asegurar la proteccióny el cuidado que sean necesarios para su bienestar.

En el ámbito de las drogas se define que “los Estados partes adoptarán todas lasmedidas apropiadas, incluidas medidas legislativas, administrativas, sociales yeducacionales, para proteger a los niños/as contra el uso ilícito de los estupefa-cientes y sustancias psicotrópicas enumeradas en los tratados internacionalespertinentes y para impedir que se utilice a niños/as en la producción y el tráficoilícitos de esas sustancias” (artículo 33, de la Convención citada).

Al concebir al niño, a la niña y a los adolescentes como sujetos de derechos, laConvención le asigna el estatus de ciudadano/a. La Convención obliga al Estado,al igual que a las instituciones relacionadas con la crianza, como la familia, elgrupo de pares, la vecindad, la escuela, la empresa, la iglesia, los servicios públi-cos y privados, etc. a reconocer, respetar, proteger y garantizar los derechosestipulados, lo cual implica gestionar los recursos necesarios, ponerlos a su dispo-sición y asegurar su accesibilidad. Esto incluye tomar todas las iniciativas quepermitan asegurar no sólo la promoción de salud, de estilos de vida saludable,sino también de proveerles de los servicios especializados cuando se vean en-vueltos en situaciones que dañan su salud.

Los derechos, de los cuales es titular todo niño, niña o adolescente abarcantodos los recursos culturales y aspectos de la vida en sociedad. Se requiere dela generación de las condiciones necesarias para el ejercicio de los derechos,destacando la necesidad de un trato especial, acorde a su edad, madurez y/oetapa evolutiva. En definitiva, la aplicación de la Convención sobre los Derechosdel Niño y de la Niña desafía la comprensión de la niñez, la crianza, la educacióny las relaciones sociales.

crecimiento y desarrollo normal (Ward, Walkman y Wartella, 1977; Mc Neal,1987). Si bien los padres son los agentes primarios de socialización de los niños,el aprendizaje de los patrones de comportamiento del consumidor es el resulta-do de la influencia que ejercen muchas otras personas y muchos otros objetos(inanimados y animados).

A principios de la década del 90, en busca de una explicación sobre el comporta-miento de consumidor en los niños, como objeto de estudio en sí mismo, Mc Neal(1993) y Mc Neal y Yeh (1994) postularon y evaluaron 5 etapas en el desarrollo delcomportamiento del consumidor en la niñez.

1. Observación. El niño tiene su primer contacto sensorial con el mundo mercan-til y, por consiguiente, su primera oportunidad para interactuar como una fuentecomercial de bienes y servicios que satisfacen necesidades. En esta tempranaépoca de su vida el niño ha experimentado satisfacción a partir de productosproporcionados sólo a través de sus padres. Durante la última parte de esta etapaprevia al lenguaje comienza a visualizar la conexión que existe entre los padres ylos vendedores como proveedores. A través de la vista, el tacto, el gusto, el olfatoy la captación de sensaciones auditivas provenientes del mundo mercantil y, confrecuencia, con la ayuda de los padres, el niño confinado a la percepción empiezaa formar sus propias impresiones sobre el mundo mercantil como fuente de pro-ductos que satisfacen sus necesidades y que los padres rutinariamente le propor-cionan.

2. Pedido. Esta etapa se caracteriza por la capacidad de los niños de pedir artícu-los de consumo, principalmente productos alimenticios, primero por medio degestos, luego con una palabra y más tarde con oraciones, según se desarrolla elleguaje.

3. Selección. La siguiente etapa lógica es el acto físico de tomar estos artículos,en tanto sus mentes y sus cuerpos evolucionan y se desarrolla la necesidad derealizar acciones de forma independiente. Pedir algo se convierte gradualmenteen conseguirlo, puesto que al ser autorizado su pedido esto va seguido del acto deseleccionar, es decir, buscar un producto, tomarlo y consumirlo o colocarlo en elcarro del supermercado para consumirlo después. Éste es el primer acto físicoimportante que realiza el niño con miras a convertirse en un consumidor inde-pendiente. Una vez que se le permita al niño seleccionar productos periódica-mente a una edad media de 3 años y medio, el acto en sí se convierte en unasensación de seguridad que lleva a pedir más.

4. Coadquisición. Después de seleccionar regularmente los productos con auto-rización de los padres y presenciando como ellos pagan por dichos productos,los niños, en su deseo de desempeñar el rol de adultos, quieren participar acti-vamente en el proceso de intercambio. Con la autorización de los padres y alprincipio con mucha ayuda, el niño realiza su primera coadquisición tomando elproducto del estante y dando dinero al cajero. Si bien el niño apenas entiende elconcepto de dinero, éste es suficiente para permitirle llevar a cabo el episodiocompleto del consumidor, el cual incluye querer, buscar, adquirir y utilizar unproducto. Así pues, en la cuarta etapa, con una edad media de 5 años y medio,los niños empiezan a desempeñar el papel de consumidores primarios.

5. Compra Independiente. Luego de diversas compras con la ayuda de los pa-dres, los niños dan el paso final que los lleva a convertirse en consumidores: elacto de comprar por sí solos. Aproximadamente a la edad de 8 años los niñospueden caminar o ir en bicicleta a una tienda, donde podrán realizar compraspor sí solos, o quizá podrán ir a un centro comercial con los padres y luego solospara realizar sus propias compras.

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Según lo señalado por McNeal (1992) y (Lazer) 1994, los importantes cambios enla vida familiar de la década de los 80-90, sobre todo en sociedades de libremercado, al presentarse en forma simultánea, ocasionaron un cambio general.Estos cambios serían:

Los hogares con dos sueldos aumentaron. Muchas madres, bajo circuns-tancias de elevación del costo de vida o bien con posibilidades de ejercer ode ingresar al mundo laboral, dio a la familia la posibilidad de tener másdinero para gastar. Este aumento absoluto del ingreso familiar permitió alos padres destinar o proporcionar dinero adicional a sus hijos.

El índice de fertilidad total disminuyó. Cualesquiera que fuesen las razo-nes, hubo relativamente menos niños por familia y más dinero para cadauno, debido a que en el hogar había dos personas que ganaban dinero.

Las familias se demoraron más en tener hijos. Al retrasar los nacimientosy afianzar lo profesional o laboral, los padres tuvieron más dinero cuandolos niños nacieron y, por consiguiente, tendían a darle más dinero. Asípues, el hecho de dar más dinero a los niños se inició con frecuenciadesde que ellos nacían y no cuando llegaban a la etapa de “yo quiero”.

Las familias separadas aumentaron el número de hijastros. Debido a lasseparaciones y el divorcio, muchos niños viven como hijastros en sus fami-lias. Aunque esto sirve de muy poco consuelo para estos niños, ellos tien-den a recibir más dinero y más cosas de sus varias familias, suelen tenerdos “madres” y dos “padres” y, por supuesto múltiples abuelos.

Las familias con sólo un padre o una madre aumentaron. La cantidad dehogares encabezados por sólo un padre o madre (con frecuencia madres ycasi siempre en condiciones económicas desfavorables) ha aumentado, loque lleva a pensar que los hijos participarán más en las actividades delhogar. En estos casos, los niños tienden a desempeñar el papel de consumi-dores mucho más temprano y de manera más regular, manejando dinero,yendo de compras, comprando para la familia y para sí mismos. En estoshogares con un solo padre o madre los niños suelen realizar sus primerascompras casi un año antes que los niños que pertenecen a hogares enca-bezados por ambos padres, existiendo además una fuente oculta de in-greso para estos niños de un solo padre/madre, ya que con frecuencia lospadres distantes proporcionan a sus hijos regalos y dineros adicionales.(McNeal, 2000).

Los abuelos “volvieron” a ser importantes. Los abuelos tienden a gastarmás por juguete que lo que gastan sus padres, y una de lasa fuentes deingreso de más rápido crecimiento para los niños es precisamente, el di-nero que viene de los abuelos.

El factor de culpa aumentó. El hecho de que tanto la madre como el padretrabajaran vino asociado al sentimiento de culpa, por el hecho de estar lamayor parte del día alejados de sus hijos. A juicio de MacNeal, se inventó eltérmino “calidad de tiempo”, para justificar la cantidad menor de tiempoque ellos pasaban con sus hijos.

Los padres se “angustiaron” por el futuro de sus hijos. La incertidumbreeconómica de las últimas décadas llevó a los padres a preocuparse por quesus hijos tuvieran las mismas oportunidades que otros niños, más que aconsiderar las mismas oportunidades que ellos tuvieron. Muchas familiasque tenían menos daban más a sus hijos, más dinero, más cosas, máseducación y capacitación, más poder en la toma de decisiones de la fami-lia. En Estados Unidos se constató que las ventas al por menor durante latemporada de Navidad en los años 1990-1994 bajaron, excepto en lo quese refirió a mercaderías para niños.

Todos los aspectos anteriormente enunciados son fundamentales al diagnosticarlos aspectos psicosociales del niño o adolescente frente al consumo de drogas.

c El niño, la niña y el consumo de drogas

El consumo de sustancias en niños o niñas, es decir sujetos menores de 10 años, esalgo poco frecuente, pero lamentablemente existente. Desde lo descrito en laliteratura y en la información de experiencias de quienes trabajan con esta pobla-ción infantil se sugiere respecto del consumo, no hablar de adicción, sino másbien de “consumo”. Especialmente si no se ha observado la presencia de indicadoresque definen una adicción como lo es el síndrome de abstinencia, por ejemplo.

Por otra parte, si bien es posible categorizar los tipos de consumo en el caso de niños,la experiencia apunta a que en esta población no existiría un consumo no problemáti-co. Es decir, en menores de 10 años, dados los argumentos entregados por los ejecutoresde programas que intervienen en esta población (mesa técnica CONACE 2002) sesugiere hablar de consumo problemático o de consumo en alto riesgo o, por último, deconsumo que puede llevar rápidamente a un daño, al parecer por la cantidad de facto-res de riesgo que se acumulan en un niño o niña que consume.

Los argumentos que apoyan esta propuesta son los siguientes:

Fisiológicamente, se trataría de un cuerpo y un aparato psíquico que estáen formación. Por tanto, todos sus sistemas se ven afectados por la pre-sencia de sustancias tóxicas, que tendrán una mayor repercusión que en eladulto.

Está claro que los niños pueden tener diferencias de consumo de acuerdo ala etapa de desarrollo en que se encuentren, pero el sentido que está tras elconsumo en la niñez tiene siempre una raíz que dice relación con impor-tantes carencias presentadas tanto en el ámbito de las necesidades bási-cas y acceso a servicios, como en el ámbito vincular y de relacionesafectivas con su familia de origen.

Se está contraviniendo la Convención Internacional de los Derechos del Niño,que compromete a los países del mundo a garantizar protección y seguri-dad a la infancia.

Por tanto, no es posible hablar de un consumo responsable, pues cualquier tipo deconsumo en niños menores de 10 años, siempre conlleva un importante riesgoasociado, que muchas veces no es posible determinar previamente, si sólo noscentramos en las sustancias consumidas y no en los sentidos que ellos le otorgana las mismas y el contexto en el cual se desarrolla el consumo de sustancias.

Por último, la literatura no hace una distinción o categorización particular en elconsumo de drogas en niños. Pero, si se consideran ciertas indicaciones respectosa las etapas de desarrollo infantil, es posible hablar de tres tipos de consumo:

1. Consumo Imitativo (5 a 7 años). Este consumo se asocia al experimental, enla medida que se prueba la droga con el sentido de la imitación de una conductaobservada en un adulto o en los propios pares. En general el acceso a la droga,es a través de pares mayores y el consumo en esta etapa, que característica-mente se observa en población de alto riesgo y marginal, es, por lo general, elde solventes volátiles, pudiendo haber acceso, sin duda alguna, a otros tipos desustancias.

2. Consumo “sin sentido”. Este consumo se da generalmente entre los 8 y 10años. Es un consumo concreto en tanto se relaciona con los efectos físicos que lasustancia le proporciona y que suplen graves necesidades concretas, tanto mate-riales como afectivas. No hay elaboración respecto del por qué se consume y delas causas y efectos de dicho acto. El sujeto, carece de la posibilidad de abs-

traer consecuencias presentes y futuras del consumo, debido a la etapa deldesarrollo del pensamiento en que se encuentra.

El niño que vive en estas condiciones, por lo general, siente la desprotección, nopuede identificarse con una figura significativa, tiene dificultades en la adapta-ción social en términos de incorporar nuevas leyes y aparecen en él, conductasagresivas que pueden presentar dos caminos: una constante autoagresión o unaagresión volcada hacia afuera permanentemente, que lo distanciará y le impediráel acceso y el mantenimiento en los sistemas sociales.

3. Consumo “con sentido” (preadolescencia, adolescencia temprana). La drogaacá presenta “un sentido” tanto en el ámbito individual, como grupal. En am-bos, el consumo viene a intentar llenar el lugar de la falta, en términos de laprotección, de lo vincular, etc. El sentido se relaciona, por una parte, concarencias concretas, pero, a la vez, con déficits del orden de lo simbólico. Através del consumo se pasa a ser parte de un grupo, se adquieren roles y sereproduce lo aprendido. El consumo aparece como una autoagresión y a la vezcomo una forma de desafiar permanentemente la ley, a eso de lo que no sonparte o no han adquirido.

d Grupos de niños específicos: niños y niñas en el circuito de calle

Si bien los niños y niñas tienen características similares en muchos aspectos desu desarrollo biopsicosocial, también existen grandes diferencias en las distin-tas áreas dé este. Por lo tanto, el desarrollo tomará cursos diferentes, de acuer-do a las distintas posibilidades que niños y niñas tengan en su vida.

En las últimas décadas, la presencia de los niños en el “circuito de calle”, comogrupo que presenta especificidades, ha puesto de manifiesto la marginalidad in-fantil, como consecuencia del modelo económico y su impacto en este segmen-to de la población, que aparece como la cara visible de la agudización de lapobreza y de la desprotección social. Pedro Güell plantea que los niños de y enla calle serían la cara visible de los efectos no deseados de la modernización delpaís y su repercusión en el núcleo familiar.

Según estudios del Servicio Nacional de Menores, la población nacional total deniños, niñas y adolescentes atendidos por ese servicio asciende a 71.009 niños yniñas. Un 12,1% de ellos correspondería a niños de y en la calle, situándose lamayoría de ellos en edades que van entre los 7 y 16 años. Respecto a la distribu-ción por regiones, la mayor concentración está en la VIII región (19,45%), en

csegundo lugar, en la Región Metropolitana con un 18,5%, en tercer lugar, la XRegión con el 16,3%, y la V Región, con un 13,9%, en cuarto lugar.

Se debe diferenciar entre dos perfiles de niños que presentan situación demarginalidad, niños en la calle y en niños de la calle. Si bien expresan similitudes,es posible reconocer importantes diferencias que marcarán el estilo de abordajeque se desee realizar. La experiencia de trabajo con ambos perfiles indica que noes posible plantear intervenciones universalistas, sino que se requiere necesaria-mente considerar las especificidades de cada subgrupo.

Ambos grupos, a la vez, son atravesados por otras características, tales comosituaciones de explotación laboral, de abuso y explotación sexual.

Niños en la Calle: son niños que han vivido permanentemente situaciones decarencias desde las más básicas: alimentación, educación, salud hasta aquéllasasociadas a lo socioafectivo. Son niños que han sufrido situaciones ocasionalesy/o permanentes de violencia física, psicológica, incluso sexual, ya sea por par-te de las figuras parentales o adultos significativos u otros adultos.

Presentan además hitos comunes de nacimiento (hijos de embarazos no desea-dos, inexistencia de figuras paternas, historias de alcoholismo y drogadicción ensus hogares, entre otras). La mayoría vive en situaciones de hacinamiento, enespacios reducidos, con adultos con problemas de cesantía, de alcoholismo y/odrogadicción o en otros casos solos durante el día ya que la madre y/o figuraparental trabaja durante largos períodos fuera de la casa. Estos niños no ingresanal sistema educacional y/o desertan tempranamente (entre 3° y 4° básico) o vana la escuela y de la escuela a la calle.

Es así como estos niños pasan la mayor parte del tiempo en la calle, pero mantie-nen ciertos vínculos con algún adulto significativo, al interior de su medio fami-liar y por tanto, tiene la opción de mantenerse como niño en la calle y no pasarnecesariamente a ser un niño de la calle. En general, las edades fluctúan entrelos 4 a los 8 años, edad en donde comienza a producirse el tránsito hacia con-vertirse en niños de la calle. La mayoría de estos niños pasa la mayor parte desus vidas en las calles mendigando o dedicados a servicios informales, para com-plementar los ingresos de sus familias.

Niños de la calle: son niños que en su mayoría han realizado el tránsito defini-tivo “a la calle”, producto de las condiciones de vida y de las situaciones devulnerabilidad o daño, sufridas o del abandono por parte de las figuras parentales

y/o cuidadoras. La edad promedio del inicio “de la calle” es a los 8 años aproxi-madamente, siendo los 10 años la edad en que pierden todo vínculo con lasfamilias de origen y no cuentan con personas, instituciones o instancias queregulen, normen o limiten sus conductas.

Se asocian a otros pares de las calles, formando las denominadas “caletas” en lascuales reproducen el sistema familiar tradicional, a través de la asunción deciertos roles con los pares, ya sea de protección, liderazgo o de ser protegido.Así se van conformando verdaderas familias que suplen, a través de estas figurasreales, a aquellas simbólicas e imaginarias que han abandonado o que, en lamayoría de los casos, los han abandonado.

El consumo de drogas en estos niños se inicia entre los 9 y 14 años, a través desolventes volátiles, la droga más consumida es la llamada “solución”. Estos ni-ños, que van desde los 8 años en adelante, se caracterizan por presentar estilosvinculares evitativos, presentando desconfianza, temor y rechazo a las institu-ciones formales y están fuera de la ley y las normas, con una clara preferenciahacia la vida en la calle, a través de sus estrategias de sobrevivencia, que optanpor un sistema diferente. En algunos casos cuando alguna figura parental o decustodia intenta que vuelvan a sus casas, rápidamente cambian de lugar geográ-fico antes de que se los pueda volver a ubicar.

Adolescencia

La necesidad de hacer visible esta etapa del desarrollo, históricamente poster-gada entre la niñez y la adultez, permitirá reconocer la existencia de sujetosque transitan por ella. La especificidad de esta etapa y, a la vez, las caracterís-ticas específicas de los sujetos que la viven exigen plantear una mirada, unabordaje o una intervención diferente, a la acostumbrada perspectivaadultocéntrica (desde el adulto, para los adultos y con los adultos).

El análisis del adolescente y del proceso de adolescencia, desde una perspectivaevolutiva, nos permite viajar hacia el pasado, presente y futuro de un ser enconstante movimiento y cambios.

a Aspectos generales y definiciones

La adolescencia fue considerada por largo tiempo como etapa de tránsito entrela niñez y la adultez, sin dedicarle mayor preocupación. A partir del siglo XX,con la evolución del mundo moderno y tecnológico, esta etapa ha ido adquirien-do cada vez más importancia; involucra mayor número de años en la vida delindividuo y el porcentaje de la población que se encuentra en este grupo estambién importante.

En líneas generales, se puede decir que la adolescencia es la etapa de la vida enque se producen los procesos de maduración biológica, psíquica y social de unindividuo, alcanzando así la edad adulta y culminando con su incorporación enforma plena a la sociedad.

La búsqueda de definiciones de adolescencia y del establecimiento de un modelocomprensivo de este proceso responde a la necesidad de contar con criterios queidentifiquen grupos bien delimitados, que faciliten la investigación epidemiológicay que se logre dar una mirada de contexto en torno a esta población.

La Organización Mundial de la Salud (OMS, 1965) consideró a la adolescencia comoel período de la vida comprendido entre los 10 y los 20 años. Expresó, además,como prioridad la preocupación por los adolescentes y por entrenar al personal desalud para aumentar sus conocimientos con respecto al tema, ya que difieren enla fisiología y psicología de los niños y adultos.

Sin embargo, una de las definiciones más conocidas y aceptadas por los que sededican al área de la adolescencia ha sido elaborada por la OMS (1975). Éstadefine la adolescencia como la etapa en que desde el punto de vista:

Biológico: “El individuo progresa desde la aparición inicial de las caracte-rísticas sexuales secundarias hasta la madurez sexual”.

Psicológico: “Los procesos psicológicos del individuo y las formas de iden-tificación evolucionan desde los de un niño a los de un adulto”, y

Social: “Se realiza una transición del estado de dependenciasocioeconómica total a una relativa independencia”.

De esta definición se desprende que el inicio del desarrollo de las característi-cas sexuales secundarias correspondería al inicio de la adolescencia, aunque el

término de esta etapa resultaría más bien variable de un individuo a otro, inten-tando, en la medida de lo posible, no usar un criterio cronológico, sino más bienel logro de los procesos antes mencionados.

Horrocks (1984), de acuerdo a criterios evolutivos, establece en la adolescenciatres subperíodos: temprano (entre los 11 y los 13 años), medio (de los 14 a los 16años) y tardío (entre los 16 y los 19 años). Estos criterios evolutivos serían, entreotros, el desarrollo físico, el movimiento hacia la independencia, los interesesvocacionales, la sexualidad y el autocontrol.

Dina Krauskopf (2000), desde una perspectiva de las tareas evolutivas, nos plan-tea tres subetapas en el desarrollo adolescente, de acuerdo a tres tipos depreocupaciones:

Temprana (10-13 años), preocupación por lo físico y emocional.

Media (14-16 años), preocupación por la afirmación personal-social, y

Final (17-19 años). preocupación por la relación social.

Carmen Arbex (2002) nos plantea la adolescencia como el período de desarrollohumano que se inicia al finalizar la infancia, con la pubertad y termina en laetapa adulta. El niño ha abandonado la niñez pero aún no se ha desarrolladocomo persona adulta. Se trata, por tanto, de una etapa de transición, llena deambigüedades e incertidumbres.

Muchos son los autores que intentan dar una definición de la adolescencia, yasea por un interés clínico, sociológico, epidemiológico o político.

Desde un punto de vista práctico y en coincidencia con el programa del adoles-cente del Ministerio de Salud de Chile consideraremos la adolescencia como laetapa que toma el rango etario entre los 10 y los 19 años de edad y al adolescen-te como el individuo hombre o mujer, que se encuentra ubicado en ese rangoetario.

Si bien el criterio cronológico que se elige aquí es de orden práctico, éste debeser complementado, en todo momento con los criterios referidos a tareas evolu-tivas y características particulares del proceso, que serán descritas y analizadasmás adelante.

b En busca de un modelo comprensivo

Basados en experiencias previas, el Programa Regional de Adolescencia de laOrganización Panamericana de la Salud (OPS) propone un nuevo marco concep-tual de desarrollo humano integral y promoción de salud. Este marco planteafortalecer el desarrollo del adolescente dentro del contexto de la familia y suambiente socioeconómico, político y cultural y un cambio de paradigma queapoye el desarrollo de los adolescentes como una estrategia para prevenir losproblemas.

(Un modelo basado en el marco conceptual de salud y desarrollo para la promo-ción de la salud de adolescentes y jóvenes. OPS, 2001).

Los adolescentes tienen requerimientos básicos (derechos) (UNICEF, 1997) quenecesitan ser satisfechos: nutrición, ejercicio, recreación y acceso a servicios.Según la OMS, para tener un desarrollo saludable los adolescentes y jóvenesnecesitan primero, haber tenido una infancia saludable; segundo contar conambientes seguros que los apoyen y brinden oportunidades, a través de la fami-lia, los pares y otras instituciones sociales; tercero, información y oportunida-des para desarrollar una amplia gama de actividades prácticas, vocacionales yde vida y cuarto, tener acceso con equidad a una amplia gama de servicios:

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Medio ambienteHogar-vecindad-escuelaMedios de Comunicación

Comunidad Cultura

Servicios de promoción y desalud curativa. Educación ensalud, consejería, recreacióny redes

Educación, habilidadesy aspectos éticos

Desarrollo de Adolescentes

Participación Social

Derechos y Ciudadanía

JusticiaSalud y Bienestar

Seguridadeconómica/Financiera

Familia

Empleo-Ingreso

Políticas Integrales

Empoderamiento

Competencias

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educación, salud, empleo, justicia y bienestar (OMS, 1989). UNICEF agrega lanecesidad de un macroambiente que los apoye, creado por las políticas y lalegislación, los valores de la sociedad, los modelos de roles positivos, y las nor-mas de conductas con apoyo de los medios de comunicación.

c El adolescente: sujeto y objeto de un proceso

En la adolescencia, el sujeto está experimentando una serie de cambios decisi-vos para su vida futura. En esta etapa evolutiva el universo de valores, intere-ses, actitudes vitales y comportamientos adultos quedan, si no fijados, al menosorientados, y la propia identidad personal se va configurando, experimentandoun desarrollo emocional, comportamental y físico, que lo llevará a tratar deindependizarse de sus padres y buscar su propia identidad.

Desde una perspectiva individual debemos recordar que la pubertad se manifiestapor profundas modificaciones fisiológicas que evidentemente tienen importantesrepercusiones psicológicas y/o sociales, tanto a nivel de la realidad concreta comoa nivel de lo imaginario y lo simbólico.

El cuerpo se transforma a un ritmo variable, pero de forma global, enfrentándosepues el sujeto a una serie de modificaciones corporales que le cuesta integrar yque sobrevienen a un ritmo rápido. El cuerpo representa para el adolescente unmedio de expresión simbólica de sus conflictos, además de mostrar sus formas derelación.

El ámbito neurobiológico fue descrito en el capítulo anterior, en donde se descri-bió la evidencia de los importantes y profundos cambios tanto organizacionalescomo funcionales, a nivel de distintas estructuras del sistema nervioso central ydel sistema endocrinológico y las consecuencias de posibles daños, provocadospor distintos estímulos en esta etapa.

A estas modificaciones anátomo-fisiológicas se une un cierto movimientointrapsíquico, ligado a la experiencia de separación de las personas influyentesen la infancia, a un cambio en las formas de relación y en los proyectos elaboradosen común. Este movimiento puede compararse al de un trabajo de duelo, quepuede reeditar pérdidas y/o separaciones en períodos previos o de la pequeñainfancia.

El adolescente debe crear o recurrir a ciertas defensas o medidas defensivas yprocesos adaptativos. La elección de sujetos de relación va mostrando mayor

evariación individual. Los procesos cognitivos se hacen más objetivos y analíti-cos. Aparecen jerarquizaciones en su pensamiento, lo que hace que sobresalgandiferentes intereses, capacidades, habilidades y talentos que son ensayados ex-perimentalmente y valorados en el fortalecimiento de la autoestima, por labibliografía.

La cualidad narcisista del adolescente, ampliamente descrita, adquiere una granimportancia con el tiempo. El retiro de la carga afectiva, que en un primer mo-mento se dirigía a la relación de la figura vincularmente significativa, por logeneral los padres, lleva a una sobrevaloración de sí mismo, a una sensibilidadextraordinaria, a un aumento de la percepción de sí mismo y de la realidad. Esteaumento del narcisismo se explica porque en la medida que se aleja de las figurasparentales de la infancia se siente desprotegido y, por lo mismo, frágil; y es deestas vivencias que se defiende con los sentimientos de grandeza y superioridad.El desarrollo y más tarde el establecimiento del narcisismo adulto es consideradocomo necesario en la adolescencia. El adolescente debe escoger nuevas relacio-nes, pero también debe escogerse a sí mismo como sujeto de interés, de respetoy de estima. De allí la importancia que los autores dan a las fallas del narcisismocomo elemento central en las distintas dificultades psicológicas de los adoles-centes. La forma en que ciertos jóvenes maltratan su cuerpo es un signo, entreotros, de sus dificultades narcisistas.

Para poder separarse de los padres reales y de sus representaciones en el mundointerno, el adolescente usa predominantemente la desvalorización de los padres,indicándolos como portadores de características negativas (que pueden ser realeso no), características extensibles a figuras sustitutas (profesores, tutores, etc.).

Al retirar la energía mental de los padres, ésta queda libre y puede seguir doscaminos. El más frecuente es depositarla en personas o intereses del mundo ex-terno, lo que explica la gran facilidad para establecer relaciones intensas y transi-torias con personas o actividades, generalmente ideológicas, artísticas o depor-tivas. El otro camino para la energía mental que ha quedado flotando es volverlahacia el mundo interno, lo que se expresa en grandes retracciones del mundoreal que los hace ser ensimismados, casi autistas; cuando el individuo logracanalizar esta energía mental lo hace buscando objetos que le hagan sentido,por lo tanto, son sujetos que están la mayor parte de las veces fuera del hogar,en una búsqueda y experimentación constante de nuevas vivencias y contactosafectivos. Esta característica del período de adolescencia es vista desde el mun-do adulto, como un aumento en el riesgo, pues, es lo que lo lleva a experimen-tar en distintas conductas de riesgo, por ejemplo, el uso de drogas.

Otro elemento a considerar en el sujeto adolescente es la gran importancia queadquieren para el individuo los órganos de los sentidos, lo que permite una per-cepción hiperaguda de la realidad, con especiales características. Tal vez estoayude al yo a aferrarse al mundo de los objetos significativos, que está en cons-tante riesgo de perder. La naturaleza y las manifestaciones artísticas se descu-bren en toda su belleza y experimentan en relación con ellas estados emociona-les exaltados. También se pueden observar sentimientos de omnipotencia en losestados autoprovocados de dolor, esfuerzo y agotamiento físico, que son típicosde los adolescentes. Aquí aparece la importancia del yo corporal, que les permi-te mantener la identidad, cuando el “yo psicológico” está envuelto en tantasvicisitudes.

Es necesario reiterar las tensiones afectivas durante toda la adolescencia, ya quese sabe que el aumento de tensión en el aparato mental genera angustia. Paraevitarla, el adolescente descarga parcialmente estas tensiones al exterior, víaexpresión motora, especialmente a través del deporte, el baile, etc. También sonparcialmente descargadas hacia el interior del cuerpo y son la causa de las fre-cuentes dolencias físicas. Las formas en que los procesos racionales y los procesosafectivos llegan a un entendimiento son predominantemente oscilantes. Si predo-mina el uso de los procesos racionales y aparece la moderación, el idealismo oincluso el repudio a los impulsos recibirá mucho reconocimiento del ambiente; alcontrario, si los procesos afectivos no logran ser integrados con la razón y termi-nan dirigiendo la conducta se producirán conflictos con el entorno social.

d El proceso adolescente y sus características evolutivas

Segundo nacimiento, alas de libertad, adiós a la infancia, años salvajes; lasmetáforas son numerosas para evocar la adolescencia. Este largo período detransformación entre la infancia y la edad adulta revela, en efecto, múltiplesaspectos, múltiples rostros.

Rostros que se irán determinando por las distintas transformaciones que se vanproduciendo gradualmente en fases desorganizativas y en otras de mayor orga-nización. Como consecuencias de estos importantes cambios y adquisiciones decapacidades, el concepto que tiene el adolescente de sí mismo y su relación conel mundo cambia, generando tensiones y preocupaciones que muchas veces lollevan a manifestar conductas desadaptativas o incomprensibles para los adul-tos. En este sentido se puede decir que la adolescencia es potencialmente críti-ca sin embargo, en que estos cambios afectan la vida personal y social del joven

depende de las habilidades y experiencias ya adquiridas en la infancia y de lasactitudes de quienes lo rodean en ese momento.

Es importante destacar tres aspectos de este proceso evolutivo:

Además de ser transitorio se trata de una etapa especialmente dinámi-ca y cambiante, en un marco social e histórico concreto. “En esteproceso se suceden etapas, acontecimientos y circunstancias, algunasde las cuales serán enriquecedoras y estabilizadoras, y otras proble-máticas” (Funes, 1998).

Cada adolescente vive esta etapa de una manera particular y subjetiva,

en un contexto de espacios y comunidades humanas que producen di-ferentes maneras de ser adolescente.

Los adolescentes expresan sus conflictos normalmente en términos socia-

les. Es decir, la vivencia individual de conflicto suele normalmente ex-presarse de un modo social.

Este proceso tiene algunas características que lo hacen un período de especialvulnerabilidad.

Según Arbex (2002), las más relevantes serían:

Necesidad de reafirmación. La formación de una identidad propia es una de lastareas evolutivas más críticas de la adolescencia, existiendo, por lo tanto, unatendencia a preocuparse en exceso por su imagen y a cómo son percibidos por losdemás. Sin duda, muchas de las conductas en las cuales el adolescente se involucraráestarán asociadas a esta imagen. Los adolescentes necesitan reafirmar su identi-dad y para ello han de compartir ritos específicos. Existirían “ritos” en la actuali-dad, como los relacionados a los propios de los fines de semana nocturnos, entreellos el consumo de alcohol y otras drogas utilizadas como objetos/sustanciasiniciáticas generadoras de vínculos sociales (Conde, 1997).

Necesidad de trasgresión. A los adolescentes actuales no se les ha dejado elespacio para la trasgresión. Los padres de los adolescentes actuales, sobre todoen sociedades europeas, a fuerza de querer ser liberales, han perdido la capaci-dad de indignación con sus hijos, quedándose éstos sin muñeco contra el que tirarsus dardos. “Se trata de una generación de padres que ha venido predicando laidea de libertad como el valor supremo, como la idea central del ambiente cultu-ral, del orden de los valores… y ahora no encuentra ningún otro valor que justifi-que las limitaciones de ésta” (Conde, 2001).

Esta trasgresión puede llegar también como respuesta a espacios de someti-miento y de vulneración de derechos que el mundo adulto tiende a hacer de losadolescentes y jóvenes.

De este modo, parece ser que el espacio de trasgresión para los adolescentes sereduce a ciertos temas como, por ejemplo, las relaciones sexuales, o bien, elconsumo de drogas vinculado habitualmente a sus espacios de tiempos libres.Contravienen el orden social establecido, viviendo cada acto (o paso al acto)como una provocación frente al mundo adulto y sus normas.

Necesidad de conformidad intragrupal. La necesidad para el adolescente deestar en grupo responde a necesidades educativas, sociales y psicológicas indivi-duales. En efecto los grupos son un medio de intercambio de diferentes informa-ciones que cada uno puede haber recogido en situaciones familiares personales,actividades de ocio o intereses individuales que él ha tenido la ocasión de trasmi-tir a sus pares. Además, el grupo permite al adolescente sentirse integrado en lasociedad y más particularmente a la clase de edad que caracteriza esta sociedad.

Desde el punto de vista psicológico o intrapsíquico individual, el adolescente pue-de también re-elaborar lo que se denomina el ideal del yo, constituyéndose así elgrupo, en un medio de acceso a lo que se sueña adquirir, conquistar o ser. El grupode iguales pasa a ser un elemento de referencia fundamental, sirviendo comorefugio del mundo adulto en el que pueden explorarse una gran cantidad de pape-les. No extraña, por consiguiente, que la experimentación precoz con el tabaco,alcohol y otras drogas tenga lugar dentro del grupo de iguales.

Por otra parte, en algunos casos, el grupo de iguales puede constituir un factor deriesgo importantísimo en esta etapa, representando una caja de resonancia o unamplificador potentísimo de conductas inadecuadas, siendo muy difícil para eljoven resistir la presión. Sin embargo, conviene apuntar que la vulnerabilidad a lapresión de grupo puede ser modulada en gran medida por los recursos personalesdel menor, tales como la autoestima, asertividad, habilidades sociales, etc.

En relación al grupo de pares varones, el riesgo principal está relacionado con lostipos de comportamiento y socialización fomentados por él. El grupo de paresvarones es el lugar donde los chicos “prueban y ensayan los papeles de macho” yes este mismo grupo que hace vida en la calle y juzga qué actos y comportamien-tos pueden considerarse “viriles” (Mosher y Tomkins, 1988). Sin embargo, lasversiones de virilidad que a veces fomenta el grupo de pares varones pueden serhomofóbicas, crueles en sus actitudes hacia las mujeres, y apoyar la violenciacomo forma de demostrar la propia hombría y resolver los conflictos.

Susceptibilidad frente a las presiones del entorno. Los y las adolescentes pue-den ser particularmente sensibles a las campañas de publicidad diseñadas paraasociar el consumo de drogas, como, por ejemplo, el alcohol, con una determina-da imagen. “Temas relacionados con la identidad y la imagen pública, la curiosi-dad y las ganas de experimentar sensaciones nuevas … pueden aumentar de for-ma sustancial la susceptibilidad general frente a la publicidad y otras influenciassociales que promueven el uso de sustancias” (Botvin, 1996). También se presen-ta la sensibilidad a las presiones del propio grupo de pares. En los adolescentes, lapresión del entorno los hace utilizar su cuerpo y sus conductas como soporte deuna discusión social en la que el objetivo es diferenciarse de otros y, a la vez,buscar un parecido reasegurador con los otros” (Marcelli y Braconnier, 1993).

Para Carmen Arbex (2002), en el logro del entendimiento global de esta etapa esfundamental plantearse la siguiente pregunta: ¿Cuáles son las característicassocioculturales de nuestra sociedad actual en que se están socializando losadolescentes?

Para dar una respuesta es necesario considerar algunos valores y actitudes vitalesque están definiendo, según numerosas investigaciones, a cierta parte de la ado-lescencia y que podrían ser posibles explicaciones de los comportamientosdescontrolados en ciertas ocasiones, sobre todo en ratos de tiempo libre.

Sensación de invulnerabilidad. Existen tres condiciones que se incrementan aesta edad: el egocentrismo, la omnipotencia y la búsqueda de nuevas sensacionesderivadas de su orientación a la novedad y a la independencia. Los adolescentestienden a pensar que sus experiencias son tan únicas e irrepetibles, que nadie lasha vivido anteriormente ni sería capaz de entenderlas. Se sienten envueltos enuna “coraza” personal que les protege mágicamente de todos los peligros. Pletóricosde salud y vitalidad, no tienen en consideración las advertencias en torno a con-ductas de riesgo. Por lo tanto, la conclusión más frecuente que ellos hacen frentea los mensajes atemorizantes y a la vez atemorizados del mundo adulto es: “yocontrolo”.

El rechazo a la vida del adulto. La creciente necesidad de autonomía que expe-rimenta el adolescente, le lleva a rechazar la protección de los adultos y a enfren-tar conductas de riesgo que pueden representar una importante amenaza para sudesarrollo posterior.

En este punto es necesario tener en cuenta la socialización de género, sobre todoen los varones en quienes los comportamientos están poco orientados a acercarsea los adultos y pedir ayuda. En Alemania, los estudios de muchachos de 14 a 16

años pusieron de manifiesto que en épocas de conflicto el 36% prefería estarsolo y el 11% decía que no necesitaba consuelo; el 50% de los chicos recurría a sumadre y menos del 2% recurría a su padre (Lindau-Bank, 1996).

Tendencia al hedonismo y el bajo nivel de tolerancia a la frustración. Una delas características de la sociedad postmoderna es su temor al aburrimiento.Actualmente, los adolescentes tienden a reproducir un modelo cultural ligado alplacer permanente. Esto adquiere sentido en las palabras de J. A. Marina (2000):“La diversión en nuestro mundo se ha convertido no sólo en una necesidad indi-vidual, sino también en una necesidad social. El no divertirse implica una caren-cia personal con la consiguiente pérdida de la autoestima. El hedonismo se hacecada vez más persistente, poniéndose en manos de la pura experiencia de ladiversión, un estado de ánimo que les abstrae del mundo real y de sus complica-ciones”. La facilidad para aburrirse y la incapacidad para soportar el aburri-miento caracterizan a ciertas personalidades de adolescentes que buscancompulsivamente excitación y placer inmediato. Esta característica personalpuesta en un contexto facilitador de lo hedónico está a la base de numerosasprimeras experiencias, entre ellas, el consumo de drogas.

La recompensa inmediata sin anteponer un esfuerzo proporcional y recíproco sepotencia en una sociedad con baja tolerancia a la frustración. De ahí la búsquedacompulsiva, apresurada e inmediata de la satisfacción y la diversión durante losfines de semana.

J. A. Marina (2001) nos plantea que “la susceptibilidad al aburrimiento y laincapacidad de soportar la monotonía, junto a la sed de experiencias, unidas auna impulsividad creciente muy extendida en los jóvenes actuales conduce aque muchos de ellos se conviertan en buscadores de emociones, que ansían laestimulación continua y la desinhibición, cobijándose para ello en largos periplosnocturnos “de marcha”, unido a unos ritos en los cuales el alcohol y el consumo detodo tipo de drogas recreativas son una manera fácil de conseguir todo esto quese busca.

Perspectiva negativa de futuro. La incertidumbre y la falta de horizontes cla-ros hacen que este proceso, que debe culminar en la construcción de un plan devida que tenga coherencia y sentido, sea visto amenazante, con altos montos deangustia y un elevado escepticismo. Esto plantea la utilización de recursos al-ternativos que prometen “felicidad” a corto plazo, seguridad y olvido momen-táneo de los problemas.

El presentismo. Una sociedad que plantea vivir aquí y ahora, hace que muchosindividuos insertos en ella sean marcados por este modo de funcionamiento. Alos jóvenes el futuro se les presenta incierto y no sintiéndose motivados por losestudios, y ante un panorama laboral poco optimista, optan por vivir el día(Arbex, 2002).

La transformación química de los estados del ánimo. Desde el modelo adulto,los menores han interiorizado que el estado de ánimo o la activación vital pue-den modularse mediante sustancias de todo tipo. Es importante darse cuentacómo en el imaginario colectivo se encuentran presentes a cada momento cam-pañas publicitarias que exhortan… “no puedes perder este buen momento”,refiriéndose a un antijaquecoso, o “tómate un Armonyl guatón”, como un modode controlar la irritabilidad que generan ciertas situaciones. Pastillas para dor-mir, pastillas para no hacerlo, para relajarse, para aumentar apetito, o bienpara disminuirlo, son situaciones de la cotidaneidad que van formando parte deun hábito individual, familiar y/o social.

En relación a este tópico, Laespada y Pallares (2001) plantean: “Se potencia con-tinuamente el sentir, el placer, el bienestar… y los sujetos se vuelven cada vezmás incapaces de soportar el más mínimo malestar, sufrimiento… Los adolescen-tes socializados en esta cultura (la generación mimada) se hallan inmersos en labúsqueda de la satisfacción y el placer inmediato de la emoción, de aquello queestimule sus sentidos y se encuentran excesivamente sometidos a las incitacio-nes del medio ambiente”.

Entre los adolescentes de Estados Unidos con pocos ingresos, las adolescentesaprenden más a menudo cómo abordar el dolor y las emociones – y se les permi-te hacerlo – producidos por las frustraciones de vivir con escasos recursos y enun entorno violento; no así los muchachos (Nightingale, 1993). De esta manera,los chicos están en desventaja si tienen menos oportunidades y se sienten repri-midos para expresar emociones asociadas a circunstancias adversas y aconteci-mientos estresantes de la vida (Cohler, 1987; Barrer, 1998).

El individualismo y la desintegración social, junto a ciertos problemas de inte-gración social en poblaciones específicas de adolescentes, son puntos a conside-rar del contexto social. Ellos se encuentran cada vez más presentes en poblacio-nes en desventaja.

e Aspectos específicos a considerar en los adolescentes

Edad cronológica vs. tareas evolutivas

El o la adolescente deben cumplir en este proceso previamente caracterizado,que hemos denominado adolescencia, una serie de tareas evolutivas que nonecesariamente son sincrónicas con la edad cronológica. De manera general, yagrupándolas en áreas del desarrollo, las tareas evolutivas serían:

La aceptación de su estructura física y de su papel masculino o feme-nino que le corresponde socialmente.

Una independencia emocional de los adultos (padres u otros) y estable-cer relaciones con sujetos de su edad y de ambos sexos, lo que constitu-ye preparación para una relación de pareja estable.

El desarrollo de aptitudes y conceptos intelectuales que le permitan laselección de una ocupación y el adiestramiento o capacitación para des-empeñarla, lo que va ligado con la adquisición de mayor seguridad eindependencia económica.

La obtención de una conducta cívicamente responsable y la elaboraciónde una escala de valores acorde con el mundo actual y que sea transmi-sible a su descendencia.

Género

El género es un concepto que alude a la construcción social que la cultura ads-cribe a los hombres a ser masculinos y a las mujeres a ser femeninas, a travésdel proceso de socialización. Así hay marcadas diferencias en las normas deaprendizaje del rol sexual y en las expectativas de comportamientos para hom-bres y mujeres, lo cual incide en riesgos de morbimortalidad específicos paracada uno y/o de la interacción entre los géneros.

En este sentido, es importante analizar la perspectiva de género de acuerdo ados criterios: igualdad de género, que se refiere a los aspectos relacionales degénero y al concepto de género como estructura de poder, que a menudo, per-mite o limita oportunidades basadas en el propio sexo; y especificidad de géne-ro se refiere a los riesgos para la salud específicos para mujeres o varones. Porejemplo, los problemas de salud que son específicos de cada sexo por razones

biológicas y la forma en que normas de género influyen en la salud de hombresy mujeres directamente.

A pesar de que no se puede perder de vista que los varones jóvenes y adultoscomo grupo tienen privilegios y ventajas sobre las mujeres jóvenes y adultas, lasnuevas perspectivas dan a entender que el privilegio masculino no es una es-tructura monolítica que distribuya una porción igual de ventajas a cada varón.Además, en otros casos, puede ser que los “costos” de la masculinidad superena las ventajas y privilegios. Ser educado para no expresar emociones, para notener relaciones estrechas con otros niños, para utilizar la violencia con miras asolucionar conflictos y mantener el “honor”, y para trabajar a una edad tempra-na, son algunos de los costos de ser hombres.

Según los datos sanitarios internacionales, la mayor diferencia entre varones ymujeres adolescentes es que los primeros generalmente muestran tasas másaltas de mortalidad y morbilidad por la violencia, los accidentes y los suicidios,mientras que las mujeres generalmente presentan tasas más altas de morbilidady mortalidad relacionadas con el sistema reproductor y con el embarazo.

La OMS estima que el 70% de las defunciones prematuras entre los adultos se debea pautas de comportamientos que surgen en la adolescencia, como el tabaquismo,la violencia y el comportamiento sexual. En México, Keijzer (1995) encontró quelas tasas de mortalidad para hombres y mujeres son más o menos iguales hastalos 14 años. En ese momento la mortalidad masculina empieza a aumentar y es eldoble para los varones jóvenes de 15 a 24 años.

Las últimas investigaciones sobre el desarrollo psicosocial de mujeres y hombresadolescentes, concluyen que los primeros tendrían puntos potenciales de crisisdiferentes durante su desarrollo psicosocial y sus propias vulnerabilidades especí-ficas, aunque a veces parecen ser menos vulnerables psicológicamente que lasmuchachas en la adolescencia.

En la adolescencia, los muchachos a menudo se enfrentan a una presión constantedel grupo de compañeros o pares, en que las experiencias sexuales pueden consi-derarse como un logro o una demostración de la competencia, y no una ocasión deintimidad y creación de vínculos (Marsiglio, 1998). En el final de la adolescencia,a menudo se anima a los muchachos para que se distancien más de sus padres. Dehecho, quizá deseen estar más unidos a ellos o a otros adultos, pero son incapacesde expresar su deseo por temor a las sanciones sociales contra la expresión de susnecesidades emocionales y de la vulnerabilidad (Paterson, Field y Prior, 1994; Pollack,1998).

Estudios de diferentes partes del mundo (Evans, 1997; Bursik y Grasmick, 1995;Emler y Reicher, 1995), concluyeron que desde una edad temprana los adolescen-tes varones pasan más tiempo sin vigilancia en la calle o fuera de casa que lasmujeres, y participan en más actividades económicas fuera de su hogar. Estashoras pasadas fuera del hogar conlleva ventajas y, a la vez, riesgos. El riesgoprincipal está relacionado con los tipos de comportamiento y socialización fo-mentados por el grupo de pares varones. Estos compañeros pueden fomentarcomportamientos que pongan en peligro la salud, como el consumo de sustan-cias, o comportamientos masculinos tradicionales y restrictivos, como la repre-sión de las emociones. Algunos investigadores sugieren que esta socializacióndiferenciada, mujeres más cercanas al hogar y a los modelos de conducta feme-nina y varones fuera del hogar, también conduce a diferentes clases de desarro-llo cognitivo o inteligencias para muchachos y muchachas. En consecuencia, lasmujeres tienen una mayor capacidad para interpretar las emociones y decodificarlos mensajes no verbales (Manstead, 1998). También se plantea que las muje-res, desarrollan más empatía emocional (la capacidad de leer y comprender lasemociones humanas) mientras que los varones desarrollan “empatía de acción”,esto es, la capacidad para leer e interpretar la acción y el movimiento (Pollack,1998).

Con respecto a problemas de salud mental, muchos investigadores plantean quehay pautas de género claras en la forma como los adolescentes responden a acon-tecimientos estresantes y traumáticos de la vida. Los varones responden habi-tualmente peor, se enfrentan a mayores riesgos y es menos probable que solicitenapoyo social. Por el contrario, las mujeres solicitan este apoyo en momentosdifíciles de la vida, como la muerte de un familiar o la separación (Manstead,1998). Lo más probable es que los muchachos respondan con agresividad (ya seaen contra de los demás o contra sí mismos), empleen la fuerza física o estrate-gias de distracción, y nieguen o ignoren el estrés y los problemas más que lasmuchachas. Algunos investigadores sugieren incluso que la mayor negación delestrés y los problemas por los varones jóvenes, y su propensión a no hablar delos problemas, pueden relacionarse con el mayor consumo de sustancias entrelos jóvenes (Frydenberg, 1997). Por otro lado, las adolescentes recurren a susamigos con más frecuencia y prestan atención a las necesidades de salud provo-cadas por el estrés. Es menos probable que los varones admitan que no puedenresistir los momentos de estrés, mientras que es más probable que las mujereslogren expresar sus dificultades para “arreglárselas”, porque no les preocuparíaexpresar su indefensión y miedo (Frydenberg, 1997). Al sugerir que varones ymujeres presentan diferentes patrones de respuesta al estrés, no se debe inferirde ello que un sexo está más sometido al estrés que el otro.

Estos patrones de género en las formas de soportar el estrés también puedenverse desde la perspectiva de la especificidad de género en el caso de los suici-dios. Según informe del Programa de Desarrollo y Salud Adolescente de la OMS(1998), en todo el mundo, entre 100.000 y 200.000 adolescentes cometen suicidioanualmente, mientras posiblemente 40 veces más intentan suicidarse. Además,las tasas de suicidio entre muchachos y muchachas, hasta los 9 años son idénti-cas. De los 10 a 14 años, los varones cometen el doble de suicidios que las muje-res y de los 15 a 19 años, cuatro veces más.

Con respecto al consumo de sustancias se puede indicar que aunque las estadís-ticas a menudo no están separadas por sexos, es probable que los varones fumen,beban y tomen más drogas que las muchachas. En cifras de UNICEF, el 17% deadolescentes varones entre 15 y 19 años fuman de manera regular, el 16% utilizatranquilizantes de forma ocasional y el 3% ocasionalmente utiliza estimulantes(UNICEF, 1998). En estudio nacional de adolescentes en Estados Unidos (Blum yRinehart, 1997) se encontró que al alcanzar la edad del “college” varones y muje-res fumaban, bebían y tomaban drogas de forma similar, pero varones más jóve-nes (de 11 a 14 años) bebían dos veces más que las mujeres (6% v/s 3%) y conmayor uso de drogas ilegales (9% v/s 6%). Los hombres adolescentes tambiéntienen más probabilidad de decir que toman drogas para estar en “la onda”. Losestudios en Estados Unidos descubren que los adolescentes, tanto varones comomujeres de alrededor de 13 años, participan casi por igual en “carretes” de bebi-das alcohólicas (definidas en el estudio como cinco o más copas seguidas). A los18 años, el 40% de los muchachos tiene este comportamiento frente a menos del25% de muchachas (Kantrowitz y Kalb, 1998).

El consumo de sustancias, sobre todo de alcohol, suele formar parte de una cons-telación de comportamientos de riesgo de los varones, incluida la violencia y laactivad sexual sin protección. En todo el mundo el consumo de sustancia se rela-ciona con una gama de problemas que se asocian a menudo a los adolescentesvarones: la violencia, los accidentes y las lesiones (Senderowitz, 1995).

Sexualidad y actividad sexual

La adolescencia es un momento crítico en que los adolescentes empiezan a formarlos valores que pueden representar sus patrones de conductas de por vida. Porotro lado, existe también una razón importante para creer que los estilos deinteracción en las relaciones íntimas son “ensayadas” durante la adolescencia, yesto ofrece un buen argumento para trabajar los temas de salud reproductiva conlos jóvenes.

Entre las conductas de exploración y de experimentación que se inician en laadolescencia se encuentra la actividad sexual, más específicamente las relacio-nes sexuales.

En encuesta nacional realizada en Estados Unidos (Nacional Survey of YouthKnowledge and Attitudes on Sexual Health, 2002), realizada en adolescentesentre 15 y 17 años, el 34% de los jóvenes declaró haber tenido relaciones sexua-les (44% varones y 31% mujeres).

Un estudio realizado por el SERNAM (Chile, 1997) muestra que en la RegiónMetropolitana el 39,8% de los adolescentes escolares ha iniciado actividad coital(47,4% de los hombres y 31,8% de las mujeres). El porcentaje de adolescentescon actividad sexual varía de acuerdo al nivel socioeconómico, siendo más fre-cuente en el bajo, seguido por el medio y, por último, por el alto. La edad deinicio de la actividad sexual es de 15 años para el hombre y 16 años para lamujer. Por otra parte, entre los adolescentes con actividad coital, el uso demétodos anticonceptivos es escaso y poco consistente en el tiempo. Tres cuar-tas partes de ellos no los usa en su primera relación sexual y sólo un tercio loutiliza frecuentemente.

Estudios de diversas partes del mundo demuestran que el uso de preservativosentre varones adolescentes ha aumentado en los últimos años, pero sigue siendopoco constante y a menudo varía según la “categoría” del compañero sexual. El69% de los varones activos sexualmente en Jamaica, el 40% en Ciudad de Gua-temala y el 53% en Costa Rica manifestaban haber utilizado preservativos en elúltimo mes durante sus relaciones (Morris, 1993). En Francia, en 1997-98, el 87%de jóvenes entre 15 y 19 años, y el 90% para el 2000 declararon haber utilizadopreservativos con respecto a su primera relación sexual. La motivación de losmuchachos para utilizar preservativos, a menudo varía según la pareja: con unapareja estable o novia, se usan como anticonceptivos; con una pareja ocasionalse utilizan más bien para prevenir las enfermedades de transmisión sexual y elSIDA.

Se ha visto, según varias investigaciones, relación entre actividad sexual y con-sumo de drogas. El alcohol y otras sustancias a menudo acompañan a las prime-ras (y posteriores) experiencias sexuales, sobre todo de adolescentes varones.

El estudio norteamericano citado anteriormente plantea que el 41% de los ado-lescentes dicen que sus compañeros beben o usan drogas antes de tener relacio-nes sexuales con mucha frecuencia. El 7% dice haber usado drogas o alcohol laprimera vez que tuvieron relaciones sexuales, en relación al 12% que dice haberlas

utilizado la última vez que tuvieron relaciones sexuales. El 13% dice haberlasusado para sentirse más cómodo con su pareja sexual.

Con respecto a riesgos sexuales y consumo de drogas, desde el mismo estudio seinforma que el 43% de los/las jóvenes dicen que les preocupa que “puedan irmás allá sexualmente de lo que tenían planeado, debido al uso de alcohol ydrogas. El 29% de ellos y ellas declara que el alcohol y/o las drogas influyeron ensu decisión de tener relaciones sexuales; por otra parte, el 24% de ellos quetienen relaciones dice “haber hecho más” sexualmente de lo que habían pla-neado, debido al uso de drogas y/o alcohol. El 12% informa haber tenido relacio-nes sexuales sin protección, debido al uso de alcohol o drogas.

En un estudio realizado por Im-em en 1998, los hombres tailandeses informaronque su iniciación sexual sería una actividad influida por el grupo de pares varo-nes, acompañada de consumo social de alcohol. En América Latina los varonesmanifiestan tomar alcohol u otras sustancias para tener el valor de emprenderuna conquista sexual (Childhope, 1997; Keijzer, 1995).

Por otro lado, la mayoría de los adolescentes franceses infectados por el VIH lohan sido en período perinatal a partir de una madre seropositiva. Para los ado-lescentes, el riesgo de contaminación activa respecto de una experiencia condrogas inyectables o bien en relación a conductas sexuales permaneceestadísticamente bajo.

f ¿Cuál es el lugar que ocupael uso de la droga en el mundo del adolescente?

El aumento masivo del consumo de sustancias en los jóvenes ha sido relacionadobásicamente con factores intraindividuales, entre ellos las características dela fase evolutiva, personalidad, habilidades sociales; factores socioeconómicos,entre los que destacan la marginalidad y pobreza, y el factor de aumento de laoferta de drogas en sectores urbano-marginales. También se ha señalado la fa-milia como factor desencadenante de problemas comunicacionales con los jó-venes, facilitando el consumo de drogas.

No es fácil determinar las razones por las cuales el adolescente consume sustan-cias; además, la multiplicidad de las sustancias y la heterogeneidad de los con-sumidores no facilitan las cosas. Por lo tanto, es necesario reconocer que apesar de las muchas racionalizaciones que pueden hacerse, son tanto o más

importantes las motivaciones. Las primeras motivaciones que aparecen ligadas alconsumo de sustancias en la adolescencia son, al parecer, en primer lugar la cu-riosidad y luego el placer, aunque afortunadamente muchos de los jóvenes se dancuenta que la satisfacción es momentánea. Los que continúan con el consumoindicarían una tercera gran motivación, la del “soporte artificial”, es decir, ado-lescentes que no encuentran en su vida personal o relacional, en sus actividadescotidianas o en sus reflexiones propias, los medios para relajarse, y sólo lo hacenmediante un producto químico que les aportaría los espacios y los recursos nece-sarios que no encontrarían en sus vidas a través de medios naturales.

Actualmente, la mayoría de los especialistas concuerda que el uso de drogaspuede tener una significación común: proteger un yo demasiado frágil enfren-tado a sentimientos ansiosos o depresivos demasiado intensos. Esta relaciónentre consumo de sustancias, ansiedad y depresión puede finalizar en un abusode sustancias o una dependencia propiamente dicha, mostrando que no es nece-sario, sobre todo en los inicios del consumo, centrarse únicamente en el produc-to que se consume, sino que tomar en cuenta otro tipo de manifestaciones.

El uso de drogas es un proceso, un camino que es recorrido gradualmente y en elque la persona, y en este caso el adolescente, participa activamente. Dicho cami-no puede incluir el consumo experimental, el consumo habitual, el consumo so-cial o patrones más periódicos e intensivos que llevan al consumidor a tener pro-blemas asociados al mismo (consumo perjudicial y consumo dependiente).

Marcelli y Braconnier (1998) plantean tres tipos principales de consumo en laadolescencia, los que quedan resumidos en la siguiente tabla.

CaracterísticasTipo de Consumo

Recreativo Autoterapéutico Adictivo

Efecto buscado Euforizante Ansiolítico Anestesiante

Modo social deconsumo

En grupo Solitario(en grupo)

Solitario yen grupo

Escolaridad Escolaridad habitual Abandono escolarpaulatino

Actividades sociales

Deserción escolar

Factores de riesgofamiliar

Conservadas Limitadas Marginales

Factores de riesgo in-dividual

Ausentes Presentes Presentes

Ausentes Ausentes opresentes

Presentes

(Relación entre los tipos de consumo, el sentido del consumo y las característi-cas del contexto en un individuo).

La necesidad de cambios, por un lado, y la de toma de decisiones, por otro,explican la vulnerabilidad psíquica potencial del adolescente. Este terreno de vul-nerabilidad es vivido en cierto modo amenazante, presentándose tres tipos deamenazas que rodean al adolescente y su vivencia del mundo:

La amenaza ansiosa, que parece estar directamente ligada a la emergencia puberalen la transformación del cuerpo, con la incertidumbre en la identidad que estoconlleva. Esto también se relaciona con la necesaria transformación de las rela-ciones con el entorno, los padres, los amigos y los intereses de la infancia.

La amenaza depresiva, que resulta del necesario trabajo de duelo y de pérdi-da, asociado a la necesidad de alejarse de los padres reales y, aún más, de lasimágenes parentales que todo individuo lleva consigo. Además, debe renunciara la omnipotencia infantil para así entrar en el período de paradojas, conflictosy elecciones.

La amenaza adictiva, que resulta de la renuncia que toda elección trae consigo,en particular las elecciones identificatorias y afectivas. Cuando el adolescente nopuede aceptar esta renuncia, está tentado a afirmar su independencia con rela-ción a otros, recurriendo a la manipulación de un producto, en una conductarepetitiva de modo de preservar su sentimiento de control.

Por otra parte, J. Guillaumin (1996) cita dos puntos en que se organizan la proble-mática de la adolescencia y la conducta adictiva:

La experiencia de duelo que constituye la adolescencia conduce a buscar el“estímulo externo buscador de placer”, teniendo por efecto suprimir el duelomismo.

El inquietante cuestionamiento de la identidad que se presenta en la adolescen-cia puede ser el origen de una búsqueda de diferenciación radical, donde la drogaaparece como un medio de defensa frente a una nueva individuación.

La literatura muestra importante evidencia de la existencia de períodos de másalto riesgo para el uso de drogas entre los niños, niñas y adolescentes. Es asícomo las investigaciones han demostrado que los niños son más vulnerables du-rante las épocas en las cuales experimentan cambios, cuando pasan de una etapade desarrollo a otra, o cuando experimentan situaciones difíciles en sus vidas,como una mudanza o una separación parental. La exposición a estos riesgospuede comenzar incluso durante el embarazo.

La primera transición importante para los niños es cuando salen de la seguridadfamiliar para entrar a la escuela. Cuando los niños avanzan de la enseñanzabásica a la enseñanza media enfrentan retos sociales como aprender a relacio-narse con un grupo grande de compañeros. Es generalmente durante esta eta-pa, la adolescencia inicial, cuando los niños se enfrentan por primera vez conconductas de experimentación en distintos ámbitos, entre ellas el uso de dro-gas.

Más tarde, cuando entran a la educación media, los adolescentes encuentranretos sociales, sicológicos y educacionales que, en algunos casos, pueden servividos con altos montos de angustia; especialmente en el caso de adolescentescon trastornos físicos y/o mentales (por ejemplo, adolescente portador de défi-cit atencional y trastorno de aprendizaje asociado). Estos desafíos, vividosdesadaptativamente, pueden llevarlos a un sinnúmero de conductas de riesgo,entre ellas, el uso y abuso del tabaco, alcohol y otras drogas.

Cuando los adolescentes y jóvenes comienzan la universidad se casan o comien-zan a trabajar se enfrentan una vez más a nuevos desafíos, que pueden implicarnuevos riesgos, y que, a su vez, pueden gatillar conductas de riesgo, como las deabuso de alcohol y otras drogas, en los nuevos ambientes adultos.

Debido a que ciertos riesgos aparecen en cada transición, desde la infancia hastala juventud, se necesita tener presente, en todo momento, la mirada evolutiva,ir integrando las distintas funciones evolutivas en las distintas etapas y las con-diciones en las cuales ellas se van desarrollando. Y por último, cómo cada unade las conductas de riesgo (entre ellas, las de consumo de alcohol y sustancias)van apareciendo y el modo en que se van organizando, perpetuando o resolvien-do.

Los estudios indican que los hombres y las mujeres comienzan a usar drogasalrededor de los 12 ó 13 años. Muchos investigadores han observado a adoles-centes pasando del uso de sustancias legales como el tabaco, alcohol, inhalables,al uso de drogas ilegales, comenzando generalmente con la marihuana. El pasodel uso del alcohol y del tabaco al uso de la marihuana y, consecutivamente, amedida que los niños, niñas y adolescentes van creciendo, al uso de otras dro-gas, ha sido evidenciado por casi todos los estudios a largo plazo sobre el uso dedrogas. El orden de consumo de drogas, en esta progresión, es consistente en sumayor parte con actitudes y normas sociales y la disponibilidad de estas sustan-cias. Sin embargo, no se puede afirmar que el consumo de tabaco y alcohol aedades tempranas sea la única causa del consumo de drogas más adelante.

dTampoco se puede afirmar que este orden de sucesos implique que la progresiónsea inevitable. Lo que sí es consistente es que si un adolescente ha fumado obebido alcohol, la probabilidad de que pruebe la marihuana aumenta a 65 vecesmás que en los demás adolescentes. El riesgo de que alguien que haya consumi-do marihuana, por lo menos una vez, consuma cocaína es 104 veces mayor quealguien que nunca lo haya hecho (Análisis de datos de la Encuesta Nacional deHogares sobre el Abuso de Drogas en Estados Unidos, 1991-1993).

Los científicos tienen varias hipótesis para explicar esta progresión observada,señalando el aspecto biológico, causas sociales y de conducta, incluyendo larelación con individuos antisociales que usan drogas. En efecto, todas estasposibilidades pueden desempeñar un papel importante (NIDA, 2003) en el inicioy mantención del consumo de drogas.

Así se plantea la existencia de factores de riesgo que pueden precipitar o dar elterreno fértil para el inicio de consumo, o bien, que el consumo en niños, niñasy adolescentes se transforme en un problema de distinta intensidad.

Factores de riesgoy factores de protección en niños, niñas y adolecentes

Jessor (1992) define la conducta de riesgo como cualquier conducta que poneen peligro el desarrollo psicosocial del niño o del adolescente, como, por ejem-plo, el consumo de sustancias. Estudios hechos durante las últimas dos décadashan intentado determinar el origen y la trayectoria del uso de drogas, cuándoempieza este problema y cómo progresa. Varios factores que han sido identifi-cados diferencian a los que usan drogas de los que no las usan. Los factoresasociados con un potencial mayor para el desarrollo de estas conductas de ries-go se llaman factores de "riesgo", mientras que los asociados con una reducciónen la probabilidad de esta conducta se llaman factores de "protección". “Losfactores de riesgo y de protección abarcan características sicológicas, sociales,familiares y de conducta” (NIDA, 2000).

A continuación se describen factores de riesgo y de protección asociados a di-versas áreas de interés para niños y adolescentes. En una adaptación realizadapor CONACE de la “Guía de Intervenciones: Menores y consumo de drogas,Madrid, España 2002” se describen esos factores, organizados por área: recursospersonales, familia, grupo de pares, escuela, comunidad-barrio y, por último,ocio y tiempo libre.

Estos factores se resumen en las siguientes tablas:

Recu

rsos

P

ers

onal

es

Factores de riesgo Factores de protección

Niveles bajos de autoestimaFalta de autonomía en la acción y toma dedecisionesDificultad para asumir responsabilidadesAusencia de normas y límitesAusencia de adultos a apoyar al adolescen-teIncapacidad de autocontrol, impulsividady baja tolerancia a la frustraciónActitud evasiva ante los problemas/con-flictosDificultad para reconocer y expresar sen-timientosPatología psiquiátrica

Concepto positivo de sí mismoAdecuada autoestimaAutonomía acorde a su edadResponsabilidadInteriorización de límites y normasManejo en la resolución de problemasAutocontrol emocional y conductualHabilidades socialesCapacidad para expresar y reconocer sen-timientosTolerancia a la frustraciónDisponibilidad de adultos que sirvan de apo-yo al adolescenteTener metas personales y proyecto de vida

Rela

cion

es c

on la

fam

ilia


Ausencia de afectividad y comunicaciónActitudes y comportamientos permisivos y/o positivos ante la drogaFalta de cohesión del grupo familiar y ais-lamiento emocional de sus miembrosPérdida de roles de las figuras de autori-dad: ausencia de límites y normas clarasIncoherencia en la supervisión: excesivaexigencia en determinados aspectos y ex-cesiva tolerancia en otrosExceso de protección; disciplina severaFalta de reconocimiento y aceptación del/la hijo/aAusencia de participación y disfrute en eltiempo libreAlcoholismo y/o drogadicción de algunosde los miembros de la familiaSituación de estrés de la familia por pro-blemas económicos, de pareja, etc.Cuando hay antecedentes de adicción alalcohol y otras drogas aumentasignificativamente la probabilidad de quese desarrolle una dependencia. Por estarazón se recomienda que los hijos de pa-dres dependientes NO consuman alcohol uotras drogas, ya que el riesgo de desarro-llar una dependencia es mayor

Límites y normas clarasReconocimiento y aceptación del hijo/aExperiencia de refuerzos positivos ante elesfuerzo y valoración del rendimiento ymotivación de la eficacia; apoyo para su-perar los fracasosAmbiente familiar afectivo y comunicaciónpositivaCohesión del grupo familiarActitudes y comportamientos contrarios alconsumo de drogas; rechazo de las con-ductas de riesgoModelos de conductas positivas en los pa-dresRoles claros y presencia de figuras de au-toridadSupervisión y procedimientos de controladecuados sobre sus conductasSeguimiento y apoyo en el rendimiento yasistencia escolarParticipación y disfrute en el tiempo librefamiliarAdecuado estilo de resolución de conflic-tos (no violento), ambiente de humor y

calidez

Rela

cion

es c

on e

l gr

upo

de p

ares


Excesiva dependencia del grupo.

Inclusión en grupo proclive a la transgre-

sión y con actitudes positivas hacia el con-

sumo de drogas

Oportunidades para incurrir en conductas

problemáticas

Exposición a modelos que manifiestan con-

ductas de riesgos (amigos o consumidores)

Dificultad para establecer relaciones per-

sonales

Dificultad para identificarse con otros gru-

pos no relacionados con el consumo

Escaso desarrollo de habilidades sociales

Capacidad crítica y desarrollo del criterio

propio

Toma de decisiones personales

Inclusión en grupos con ausencia de con-

ductas desadaptativas

Modelos de amigos no consumidores de dro-

gas

Participación en grupo de carácter positi-

vo (asociaciones, clubes deportivos, etc.)

Red amplia de amigos

Competencia social para las relaciones per-

sonales

Desarrollo adecuado de habilidades socia-

les

Rela

cion

es c

on la

escu

ela

Com

unid

ad -

Bar

rio


Dificultades de adaptación. Sensación de inuti-lidad y desmotivación.Ausentismo escolar y pasividadMal rendimiento académico unido aautoconcepto bajoAusencia de hábitos de trabajo y de recursosculturalesAusencia de modelos de referencia en los pro-fesores tutoresPoca integración con sus compañerosDesinterés hacia lo escolar entre sus igualesProblemas de integración de normasExperiencia de poca competencia: fracaso es-colar y abandono temprano de los estudiosFalta de preparación y de oportunidades, inte-reses y niveles de aspiración bajosRelación distante de los profesores con sus alum-nosNo abordaje de la prevención del uso de drogasen la institución educadora

Integración en la dinámica escolarMotivación escolar, puntualidad, asis-tencia, cumplimiento de horariosHábitos de estudioAdecuado rendimiento y autoconceptopositivoModelos positivos de referencia en elprofesoradoIntegración en el grupo/claseInterés hacia lo escolar entre sus igua-lesInteriorización de normas escolaresRelaciones cercanas con los profeso-res, buena comunicaciónExperiencias de reforzamiento positi-vo ante el esfuerzo, valoración del ren-dimiento y motivación de la eficacia:apoyo a superar los fracasos.


Situación socioeconómica precariaProblemas de integración e inclusión so-cialDesestructuración socialAusencia de apoyo social: escasos re-cursos comunitariosDegradación de la zona (barrios conflic-tivos del entramado urbano)Accesibilidad a las sustancias y tráficode drogas.

Organización social adecuada. Cohesión so-cial en el barrioRelaciones positivas de vecindad. Integra-ción e inclusión socialApoyo social y protección a los adolescen-tesRecursos comunitarios suficientes para eladolescente, conocimiento y accesibilidada los mismos

Dificultades de acceso a las sustancias

Oci

o y

tiem

po lib

re


No estructuradoImplantación del modelo de ocupación deltiempo libre (“carretes” y diversión) aso-ciado al consumo de drogas y alcoholPautas culturales de diversión asociadas adescontrolEscasez de alternativas de uso del tiempolibre

OrganizadoAficiones diversasAcceso a actividades y recursos positivospara el ocio y otras actividades informa-lesActitud crítica ante el modelo de ocupa-ción de ocioAusencia de asociación: diversión = con-sumo de drogasInquietud cultural, deportiva, recreativa,etc.

La Familia

La situación de las familias en Chile, al igual que la tendencia mundial, haexperimentado una serie de transformaciones relativas a diversos factores, ta-les como el rol que cumple en la sociedad, una estructura cada vez más nucleary diversificada, sus múltiples funciones, sus cambios en las formas de conviven-cia y condiciones de vida. Sin embargo, a pesar de la gran diversidad y desigual-dad social que presenta la familia en nuestro país, ésta mantiene su importanciacomo la principal modalidad de convivencia entre hombres y mujeres, y siguesiendo la aspiración de los chilenos y chilenas vivir y asociar la vida en familia aexperiencias de afecto y bienestar (SERNAM, 2001).

La Política Nacional para las Familias (2001-2006) plantea una definición delconcepto de familia basado en individuos con una visión de grupo de parentes-co, integrando una visión transversal y plural, inspirada en los aportes de laComisión Nacional de la Familia del año 1993.

Existen diferentes tipos de familia pero cualquiera sean sus características yestructura ella es el pilar fundamental para el crecimiento de los hijos. En ellarecae la función de mayor trascendencia para la formación de la personalidadde los hijos en desarrollo, debiendo ser el núcleo de acogida y de amor paracada uno de ellos, promoviendo su integración social.

No todas las familias están cumpliendo adecuadamente el rol de ser el lugar pri-mero de la convivencia humana. En la actualidad esta familia está inmersa enuna sociedad en permanente cambio, de la que recibe múltiples influencias, lascuales han significado nuevas oportunidades, pero también nuevos desafíos quesuperar. A pesar de que la familia elabora estrategias para mantener su estabi-lidad, no es un grupo estático. Es un sistema de retroalimentación con capaci-dad de modificar sus estructuras ante la eventualidad de un cambio.

Dentro de su proceso evolutivo la familia pasa por diversas fases que constitu-yen etapas de adaptación y crisis. Una de ellas es la adolescencia de los hijos. Esen este período que la estabilidad de la familia y la de sus miembros van adepender de la mayor educación, flexibilidad y equilibrio de sus interacciones.

f

Tanto padres como hijos necesitan adecuarse a su nueva situación. Nos sólo parael joven es difícil y doloroso este período. También los padres se enfrentan aserias dificultades por la necesidad de adaptarse a los desafíos de sus hijos quese revelan, creando un conflicto de poder y autoridad, que repercute en elsistema familiar. Este debe ser particularmente flexible, ya que en la medidaque las relaciones familiares sean rígidas y no se adapten a esta nueva situaciónpuede surgir la crisis en la familia.

La llegada de la adolescencia de los hijos puede coincidir con la crisis de la edadmedia de los progenitores, lo que puede aumentar el clima interno de tensionesfamiliares. Una “salida” posible es el uso de sustancias “químicas” por algunosde sus miembros, aunque este clima podría no ser el único factor que influya enel uso de drogas. Esta crisis puede dificultar que la familia cumpla sus funcionesde contención y apoyo para los hijos adolescentes.

Si la familia es capaz de hacer frente a estos cambios en forma adecuada, eldesarrollo del adolescente será positivo y constituirá la base de un futuro sano.Por el contrario, si este sistema familiar no se adecua, el adolescente podríaexperimentar dificultades para alcanzar una adultez responsable y en medio de lainseguridad y confusión que le genera esta etapa es posible que opte por algúntipo de conducta problema, entre ellas el consumo de drogas.

Los padres no siempre están preparados para enfrentar las nuevas necesidades yexigencias de sus hijos. Muchos se sienten impotentes, desesperados y reaccio-nan rigidizando sus actitudes y exagerando el cumplimiento de normas familia-res. Esto puede retraer al adolescente a marginarse de su familia y a buscarrelaciones más estrechas con su grupo de amigos. Las características del grupocon el que se pone en contacto influirán en la posibilidad de que el o la jovenpueda establecer relaciones de “dependencia”.

No podemos olvidar que el consumo de alcohol y/o drogas puede constituir en laadolescencia una alternativa para expresar, consciente o inconscientemente, surebeldía y puede permitirle, además, identificarse con un grupo que genera enél o ella sentimientos de pertenencia. Esto podría desvincular al adolescente desus padres y de la sociedad; la rebeldía del adolescente trasciende el ámbitofamiliar, produciéndose un rechazo a la generación adulta.

La evidencia acumulada estos años, señala que la vida en familia no está exentade dificultades, especialmente referidas a la situación de desigualdad en elplano de las relaciones entre hombres y mujeres, tensiones en las relaciones de

conyugalidad (pareja), la parentalidad (padres-hijos) y la relación persona-fa-milia. En un segundo nivel de carácter externo se encuentran las influencias delas condiciones sociales, económicas y culturales que afectan el desempeño delas funciones de la familia, obstaculizando o posibilitando el desarrollo de susmiembros, o bien, poniéndolos en situación de riesgo social. En este ámbito, lastensiones se establecen en la relación familia-sociedad, las cuales son especial-mente visibles entre las familias de escasos recursos (Prevenir en Familia,CONACE, 2003).

Por lo tanto, las estrategias preventivas con familias deben tomar en cuentaesta realidad, los distintos modos de hacer familias, ciclos de vidas familiares,características y tipos de familias que demandan y requieren programas diver-sos, adecuados a su realidad y contexto sociocultural. Sin embargo, deben con-siderar que los aspectos importantes que influyen en el funcionamiento del sis-tema son el aspecto fundacional o los valores de la familia, lo normativo olímites establecidos, los subsistemas que conforman el sistema familiar (conyu-gal, parental y filial) y la relación que se establece entre ellos, y la evoluciónque la familia sigue en su ciclo vital y su capacidad de adaptación a los cambios.

Las investigaciones identifican una serie de factores protectores que actúancomo amortiguadores frente a la aparición del problema de consumo. Entreéstos:

Fuertes vínculos con la familia: cercanía, apoyo emocional y trato cálido yafectuoso con los hijos e hijas. Involucramiento de los padres en las actividadesde sus hijos, conocimientos de las actividades y amigos de los hijos. Conoci-miento de los problemas, intereses y necesidades de los hijos(as).

Disciplina familiar adecuada y normas claras de conducta dentro de la familia.

Fortalecimiento y desarrollo de las habilidades personales y sociales de cadahijo(a): autonomía, autocontrol, autoestima, resistencia a la presión del grupoy capacidad para resolver problemas y conflictos personales.

Actitud y comportamientos preventivos frente al consumo de drogas por partede los padres.

Adecuados estilos de comunicación.

Adecuado estilo de resolución de conflictos entre los miembros de la familia.

Identificación de factores de riesgo para el consumo de drogas: conocimientode oportunidades de acceso, presión social al consumo, modelos de consumo,creencias y mitos relacionados con el consumo, etc.

Fortalecimiento de los vínculos con la escuela.

Por otra parte, los estudios en torno a los factores asociados al consumo dedrogas identifican una serie de factores de riesgo en el funcionamiento familiar,que aumentan la probabilidad de consumo de drogas en sus hijos(as). Entre ellosdestacan:

Historia de alcoholismo y de abuso de drogas en la familia. Uso y abuso dedrogas por parte de hermanos, padres, madres, y/o adultos significativosconsumidores.

Predisposición genética.

Diferencias en las habilidades educativas y prácticas de manejo familiarde los padres.

Conflictos y problemas de relación entre padres e hijos.

Trastornos mentales y comportamientos violentos de los padres, madresy/o adultos significativos.

La Escuela

La escuela es una institución primaria de socialización que va más allá delámbito puramente académico, permite el desarrollo de competencias sociales,el ajuste y equilibrio psicosocial y es un medio privilegiado para transmitir com-portamientos saludables y consecuentemente para prevenir problemas.

La OMS define a la escuela como: “…un espacio con grandes potencialidadespara la promoción de competencias psicosociales, para la educación en saludmental, para realizar intervención y para reconocer y orientar a tratamientoprofesional a los niños que lo necesiten”.

En el proceso de formación y socialización de adolescentes la escuela cumple unrol importante en el desarrollo integral como personas y en la adquisición dehabilidades y destrezas que hacen posible su incorporación a la sociedad.

El sistema educativo formal cuenta con importantes elementos que lo ponen ensituación privilegiada para aportar a la formación y apoyo integral de suseducandos. Sin embargo, no se puede desconocer que en ocasiones puede resul-tar una fuente generadora de problemas en niños, niñas y adolescentes, que esoportuno tener en cuenta. Por lo tanto, es necesario mencionar algunos aspec-tos ligados a las fortalezas y a las debilidades del sistema educativo formal:

En cuanto a fortalezas se puede señalar:

Los adolescentes asisten a la escuela en la edad en que se es más suscepti-ble de adquirir valores, actitudes y hábitos adecuados a su desarrollopersonal y social.

La información puede darse estructurada y fundamentada sobre los con-tenidos temáticos de los programas.

Puede lograr la detección precoz de los jóvenes con problemas, dado suconocimiento y contacto permanente con los jóvenes.

Mantiene la comunicación permanente con sus educandos y familias, yasea en forma individual o grupal.

Puede orientar a sus alumnos en el uso productivo del tiempo libre.

Cuenta con las instancias para valorar las capacidades de los alumnos yestimular su desarrollo.

Se basa en una educación que se centra en el respeto, la tolerancia y lasolidaridad de todos los integrantes de la comunidad escolar.

En cuanto a debilidades y que serían condiciones que influirían negativamenteen los adolescentes:

El sistema normativo de la escuela podría resultar muy autoritario o muypermisivo.

El énfasis del currículo escolar podría estar puesto sólo en la entrega deinformación.

Sistema podría valorar al individuo sólo por los resultados académicos yno estimular otros aspectos integrales de su desarrollo.

Falta de alternativas de participación extraescolar.

Escasa tolerancia y estigmatización frente a conductas o hechos específi-cos.

Descoordinación o poca continuidad con las familias de los jóvenes.

Una de las tareas de los adolescentes en el proceso de la adolescencia es labúsqueda de la identidad y la formación del proyecto particular de vida, y esdurante su permanencia en la escuela que viven generalmente este proceso.

Si un niño, niña o adolescente tiene problemas en el colegio, habitualmente essíntoma de que algo está pasando en su interior o en su entorno. Los principalesproblemas que pueden observarse y que dan señales que algo negativo estáocurriendo en el individuo, clásicamente son: abandono escolar, fracaso escolar,descenso brusco en el rendimiento escolar y problemas de conducta.

Consumo de drogasMagnitud del problema

Epidemiologíadel uso de alcohol y drogas en Chile

En Chile, según el Quinto Estudio Nacional de Drogas en la Población General(2002), la tasa de consumo de alcohol, según la prevalencia de último mes,aumentó de 53,9% en 2000 a 59,1% en 2002. Este aumento es mayor en mujeres,observándose principalmente en las mujeres menores de 12 a 18 años, con unaumento equivalente al 20% aproximadamente.

La tasa de consumo de drogas ilícitas en Chile en el año 2002, según la prevalen-cia de último año, para el grupo de 12 a 18 años es de un 6,96% (15,07% para 19 a25 años y 7,59% para el de 26 a 34 años).

El análisis de tendencias entre los estudios sobre drogas en la población generalindica que la disminución en el consumo de drogas, entre 2000 y 2002, pasa por undescenso en el uso de sustancias ilícitas en la población de 12 a 18 años. Es asícomo el consumo de marihuana desciende de 8,41% en 2000 a 6,64 en 2002, elde pasta base de 0,86% en 2000 a 0,20% en 2002 y, por último, el clorhidrato decocaína de 1,27% en 2000 a 0,95% en 2002.

La edad de inicio en el consumo de marihuana y pasta base se mantuvo establecon medianas de 17 y 20 años respectivamente, entre los años 2000 y 2002, adiferencia del clorhidrato de cocaína que presenta una edad de inicio un añomás precoz el 2002, con relación al año 2000. Es necesario plantear que unaminoría de la población se inició en el uso de drogas ilícitas entre los 13 y 15años de edad. En el caso de pasta base y clorhidrato de cocaína para esta mino-ría poblacional se mantiene en 14 y 15 años de edad respectivamente; la mari-huana, sin embargo, presenta una edad de inicio un año menor en dichos gru-pos, con 13 años en 2000 y 14 años en 2002.

Otro buen acercamiento a la realidad del consumo adolescente en nuestro países el Estudio Nacional de Consumo de Drogas en la Población Escolar de Chile enalumnos de ambos sexos de octavo año básico a cuarto año medio, que CONACErealizó entre noviembre y diciembre de 2001. Algunos de los alcances destacablesde dicho estudio se plantean a continuación:

Las declaraciones de consumo indican que el 23,8% de los escolares ha pro-bado alguna droga como marihuana, pasta base o cocaína al menos una vezen su vida; el 15,5% lo ha hecho en el último año y el 8,5% el último mes.

Las declaraciones de consumo de alcohol indican que el 39,2% ha probadoalcohol en el último mes y el 61,7% lo ha hecho en el último año.

Las declaraciones de consumo de cualquier droga son similares entre alum-nos de colegios municipalizados, subvencionados y pagados. No existendiferencias significativas en las prevalencias de marihuana o de la cocaí-na. La pasta base está más presente en colegios municipalizados con casiun doble de lo observado en particulares pagados. En su conjunto, sinembargo, el uso de drogas es el mismo en los distintos tipos de colegios.

En el caso del alcohol la prevalencia mes es significativamente mayor encolegios particulares pagados, donde asciende a 50%. Tomando todas lasprecauciones de control estas diferencias se mantienen: las declaracionesde uso de alcohol son siempre más altas en colegios particulares pagados.

Las declaraciones de consumo de cualquier droga aumentansistemáticamente con la edad y el curso: la prevalencia de último año dealguna droga asciende de 6% en octavo básico a 24% en cuarto medio.Entre octavo y primero medio el uso de drogas se duplica y salta de 6% a12%, y entre primero y cuarto medio vuelve a doblarse para pasar de 12%a 24%. La entrada al ciclo de enseñanza media es especialmente sensibleen el uso de drogas.

Las prevalencias escolares en drogas son algo parecidas entre hombres ymujeres: 17% para los hombres en el último año y 14% para las mujeres enigual período. En el caso de la marihuana la diferencia es de 15,9% a13,6%. Las mujeres incurren mucho menos en el uso de pasta base y co-caína. No obstante, las mujeres declaran usar alcohol en la misma medidaque los hombres, con diferencias de prevalencia en el último mes de 40%y 38% en cada caso.

Con respecto a la percepción de riesgo que tienen los escolares, sólo un53% declara que fumar marihuana una o dos veces por semana implica unalto riesgo y un 55% percibe riesgos mayores en usar cocaína al menos unavez al mes. Alrededor de un 38% no percibe mayor riesgo en el uso regularde marihuana.

El uso de drogas ilícitas está siempre asociado a declaraciones de facili-dad de acceso y a una baja percepción de riesgo.

El estudio logra identificar la enorme importancia que tienen los padresen la prevención del uso de alcohol y drogas ilícitas entre sus hijos. Lacapacidad de los padres de involucrarse, estar atentos y seguir el compor-tamiento de sus hijos está directamente asociada con las tasas de preva-lencia de consumo de alcohol y drogas ilícitas que declaran los escolares.Entre todas las dimensiones de atención parental “saber dónde están loshijos” es la variable más fuertemente asociada con la prevalencia de con-sumo de drogas.

Cuando un hermano o alguna otra persona de la casa consume drogas, laprobabilidad de que un adolescente escolar del mismo hogar lo haga escuatro veces mayor que cuando se declara que no hay drogas en tal hogar.

La formación del hábito de fumar a temprana edad, sobre todo de fumardiariamente y el hábito de tomar alcohol o de hacerlo regularmente dentrode la semana, predispone seriamente hacia el consumo de drogas ilícitas.

La relación entre consumo de drogas y bajo rendimiento escolar es siem-pre consistente: la droga está fuertemente radicada en los alumnos demás bajo rendimiento.

Patrones de consumode drogas en los adolescentes

El consumo de alcohol y drogas en los adolescentes, sin duda, difiere del de losadultos, no solamente en cuanto a patrón, sino que también en relación a lossignificados y a los factores asociados a dicho consumo. Diversos estudios se hanrealizado en el mundo que sustentan estas premisas.

Se diferenciará entre algunos elementos que se encuentran en la mayoría de losadolescentes, para luego reflexionar sobre ciertos grupos específicos de estapoblación.

Perfil de adolescentes en general

Aunque en muchas ocasiones los mensajes que circulan en nuestra sociedad sobrelas drogas se centran en su relación con la dependencia, el delito o la muerte espreciso tener en cuenta dos hechos:

El consumo de drogas no forma parte de la vida cotidiana de la inmensamayoría de los jóvenes.

La mayor parte de los adolescentes que prueban las drogas en alguna oca-

sión deja de consumirlas tras algunos contactos con ellas.

Por lo general, la salud de quienes se limitan a probar drogas no se ve afectada(aunque en algunas ocasiones una sola ingesta ocasiona problemas). Sin embar-go, existen considerables riesgos asociados al consumo abusivo de drogas.

El tabaco, el alcohol y la marihuana son las drogas que con mayor frecuenciaconsumen los adolescentes.

La investigación de las décadas de los 70 y los 80 ha encontrado por lo generalun descenso en el consumo de alcohol en esta población, pese a que esta ten-dencia está indicando el sentido inverso en los 90.

La Ontario Student Drug Survey en Canadá (1977-1999) llegó a la conclusión deque las tasas de consumo de drogas que disminuyeron durante los ochenta estánde nuevo incrementándose. Desde 1993, el consumo de drogas legales e ilegales

ha experimentado una fase ascendente, en tal grado que, en 1999, el consumode solamente 2 de 16 drogas resultó inferior al de 1979 (Adlaf et al., 1999).

En Estados Unidos los datos han indicado un resurgimiento del consumo de drogasentre los adolescentes en los años 90. Sin embargo, solamente un grupo menorreunía los criterios de abuso y dependencia a drogas, 1-3,5% en tres estudios(Weinberg et al., 1998). Algunas encuestas informan sobre un incremento delconsumo excesivo de alcohol entre los adolescentes. El consumo excesivo dealcohol es más frecuente entre los jóvenes a finales de la adolescencia y princi-pios de la edad adulta, en comparación con otros grupos de edad.

En investigaciones internacionales se constata que el consumo de inhalables ydrogas ilegales como cocaína, estimulantes, y alucinógenos parece estar au-mentando entre los adolescentes.

Las pautas de consumo adolescente aparecen habitualmente ubicadas en deter-minados espacios y tiempos y cobran sentido relacionadas con el binomio fin desemana-prácticas de ocio dominante. Gran parte del fenómeno de usos de drogasentre los adolescentes tiene que ver con su especial manera de divertirse, con-centrado en sus actividades de fin de semana y en un contexto de liberación ydescontrol.

Los estudios sociológicos sobre drogas confirman que en los últimos años se haproducido un importante aumento del consumo de drogas entre los adolescentes yque poco o nada tienen que ver con el perfil del “toxicómano” y el uso de drogasde épocas anteriores. Se trata de consumo con unas características muy particu-lares, que requieren un tipo de intervención diferente respecto de los enfoquespreventivos y terapéuticos tradicionales.

En Francia se ha constatado la existencia de una relación entre las prácticas deconsumo de diferentes sustancias, por ejemplo, el uso más frecuente de drogasilícitas en adolescentes que igualmente consumen alcohol y tabaco. La correla-ción es particularmente fuerte entre los episodios de estado de ebriedad y elconsumo de cannabis (75% de los consumidores de marihuana han estado ebriosa diferencia del 13% de no consumidores). De hecho, dentro de las peculiarida-des que presenta el perfil de los nuevos consumidores, en encuestas españolas,está la del policonsumo en adolescentes. En Terranova, a pesar de que el por-centaje total de consumidores de drogas no varió entre 1996 y 1997, la pobla-ción de policonsumidores se incrementó (Newfoundland and Labrador StudentDrug Use Survey, 1998).

pSe habla del perfil de los nuevos consumidores adolescentes, haciendo hincapiéen la diferencia de esta población con la adulta y además considerando lasdistintas tendencias en el consumo de drogas por parte de este grupo.

Este perfil tendría las siguientes características: sujetos que se inician en el con-sumo de drogas a edades tempranas, más o menos estables en lo personal; querealizan alguna actividad normal (estudio o laboral); que conviven y dependen dela familia; que realizan un uso social de sustancias con un consumo ligado a suscontextos de tiempo libre (consumo centrado en el fin de semana que busca acom-pañar y ampliar sus actividades recreativas en este período de tiempo), paraluego retornar a sus actividades rutinarias entre semana, a sus estudios o a sustrabajos; la mayor parte de la veces con policonsumo (sobre todo alcohol, cannabisy estimulantes); con poca percepción de riesgos de las sustancias que toman; altapercepción de control al tratarse de un uso centrado en el fin de semana y nodiario (pensando que esta pauta de consumo no genera dependencia) y, por últi-mo, con una percepción del uso de drogas como algo masivo y muy extendido ensu generación (Arbex, 2002).

Perfil de grupos de adolescentes específicos

Adolescentes de la calle

Son definidos en diferentes estudios como adolescentes callejeros, sin techo ymarginales. En otras palabras, serían aquellos que viven en situaciones transito-rias sin residencia (familiar) fija. Generalmente, suelen consumir alcohol y dro-gas para hacer frente a la violencia callejera pasada y al infortunio de vivir enla calle (Currie, 2001).

En general, los adolescentes en esta situación registran altos niveles de consumode alcohol y drogas en comparación con los adolescentes en general. En distintasinvestigaciones se pueden encontrar resultados similares:

El Canadian Centre on Substance Abuse and Addiction and Mental Health,(1999), indicó que entre un cuarto y la mitad de los jóvenes callejerosinforman de un frecuente consumo excesivo de alcohol. En términos delconsumo de otras drogas, el porcentaje que consume cannabis oscila entreel 66% y el 88%, indicándose una cifra entre el 18% y el 64% para la cocaína.Estos jóvenes exhiben también un abanico mucho más amplio de problemasasociados al consumo excesivo de drogas, incluidos problemas de trabajo,legales, psicosociales, educativos y de salud (Smart y Ogborne, 1994).

En investigación realizada en España por Arbex y col.,(2002), este grupo deadolescentes generalmente coincide con aquellos que realizan un consumosistemático de diferentes sustancias todos los fines de semana y, en algunoscasos, también entre semana. Por sus estilos de vida, situaciones persona-les, familiares o sociales corren más riesgo de tener consumos problemáti-cos. Habitualmente son adolescentes con ausentismo y/o fracaso escolar,comportamientos desadaptativos (conductas violentas y agresivas), some-tidos a situaciones de violencia y abuso (abuso sexual y autoagresiones).

En Estados Unidos una revisión de cuatro estudios nacionales (Greene etal., 1997) que examinaban la prevalencia del consumo de drogas realizadopor los adolescentes que han huido de casa y sin techo, de edades compren-didas entre los 12 y 21 años, encontró que el consumo de drogas (marihua-na, alucinógenos, cocaína, inhalantes y drogas intravenosas) era conside-rablemente superior entre los adolescentes en circuito de calle, mientrasque el consumo de alcohol era superior entre los adolescentes no callejeros.Azrin et al. concluyeron que la politoxicomanía era también considerable-mente más alta dentro de la población de adolescentes de la calle.

Así como ya nos hemos referido a la relación entre adolescencia, conductassexuales y consumo de drogas para este grupo, en especial adolescentes dela calle, las infecciones por el VIH constituyen un importante riesgo, debidoal consumo de drogas, a las jeringuillas compartidas, a las prácticas sexua-les inseguras, a la mala higiene y a la falta de recursos ofrecidos por losprogramas.

Las tasas de drogadicción por inyección de por vida entre la juventud calle-jera canadiense oscilan entre aproximadamente el 11%, en una muestranacional, y el 48% de los varones y el 32% de las mujeres, entre la juventudcallejera de Vancouver (Canadian Centre on Substance Abuse and Addictionand Mental Health, 1999).

Adolescentes en conflicto con la justicia o con causas delictivas

Parece existir una fuerte relación entre el abuso de drogas por la juventud y laimplicación directa en causas delictivas, aunque la naturaleza de esta relación noestá clara.

Según lo que plantea Otero-López (1994, 2003) “es difícil obviar la existencia deimportantes puntos en común entre consumo de drogas y delincuencia”. En pri-mer lugar, es necesario destacar el notable incremento que simultáneamente se

ha producido en los últimos años, tanto en el número de consumidores como en elde sujetos que realizan actividades delictivas. La segunda característica comúnse deriva del hecho de que este incremento ha afectado especialmente, en amboscasos, a una etapa evolutiva determinada: los adolescentes y los jóvenes. Entercer lugar, es evidente que la conducta delictiva y el consumo de drogas ilegalesson, por definición, actividades que suponen un enfrentamiento con las normasy las leyes sociales, es decir, que pueden incluirse dentro del amplio marco delas conductas socialmente desviadas.

Se ha planteado la hipótesis de que la relación entre las conductas de consumode sustancias y las delictivas no podrían explicarse exclusivamente a través deuna hipótesis causal, sino que es el resultado de ambas conductas las que tienendeterminantes comunes. La mayor parte de los trabajos que se han realizadopara probar esta hipótesis ha utilizado muestras de adolescentes de la pobla-ción general, siendo sus resultados altamente coincidentes en el sentido que seconfirma que la relación entre el consumo de drogas y la delincuencia es espúrea(Jessor y Jessor 1977; Kandel, 1978; Huizinga y Elliott, 1981; White, 1990). Losresultados de Otero-López (1995, 1997), Otero-López y Vega (1993) y Otero-López y Cols. (1994) ratifican igualmente la potencia explicativa de esta hipóte-sis en la etapa evolutiva de la adolescencia. En concreto, se han estudiadodistintas muestras representativas, tales como varones escolarizados de la po-blación general, mujeres escolarizadas de la población general, en tratamientopor sus conductas de consumo, institucionalizados por sus conductas delictivas yconsumidores localizados en la calle. Los hallazgos en estas muestras apoyanconsistentemente la existencia de terceras variables que dan cuenta de ambosfenómenos y, por tanto, las responsables de la relación. Parece claro que si sequiere predecir el consumo o la delincuencia de los adolescentes de cualquiergrupo muestral se debe siempre recurrir a variables de sus entornos primarios(familia, escuela y grupo de pares) y personales (por ejemplo, búsqueda desensaciones, autoestima, impulsividad), pero en ningún caso tratar de explicarrazonablemente una conducta por la otra (droga-delincuencia, delincuencia-droga). En Chile, lamentablemente, no hay suficiente información publicadarespecto de este tema.

Se puede establecer, por tanto, que es posible que las distintas hipótesis puedantener validez para distintos grupos de consumidores. Concretamente, es previ-sible que la hipótesis de que el consumo genera delincuencia sea la que mejorexplique el consumo habitual de los sujetos con un historial de adicción a laheroína y otros narcóticos (Otero-López, 1997; Johnson y Schmeidler, 1981;McGlothlin y cols. 1978); por otra parte, la afirmación de que es la implicaciónen un estilo de vida delictivo lo que lleva a la involucración en el consumo de

o

drogas resulta más probable para predecir el consumo habitual de otras drogas(Graus, 1981) y el consumo experimental de heroína (Johnson y Schmeidler,1981); por último, la hipótesis que defiende que ambas conductas no se relacio-nan causalmente, sino que son “causadas” por los mismos factores daría cuentade la relación entre el consumo y la delincuencia para los sujetos adolescentesconsumidores habituales de alcohol y/o marihuana y para los consumidores ex-perimentales de otras drogas (Elliot y Ageton, 1976; Jhonson y cols. 1978; Whitey cols. 1985; Otero-López, 1997, 2003).

Un estudio canadiense, realizado en Toronto, en 121 adolescentes remitidos paraasesoramiento por adicción como pacientes externos individuales o en grupo(83% de todas las remisiones en un período de seis meses) encontró que el 50%de la muestra había estado implicada, a algún nivel, en problemas con la justi-cia, debiendo el 18% de la muestra recibir tratamiento por orden de los tribuna-les (Ogborne, 1997).

Según Janet Currie (2001), los adolescentes con trastornos por consumo de dro-gas que tienen asimismo causas delictivas suelen manifestar lo siguiente: (a)problemas múltiples (socioeconómicos, psicosociales, conductuales); (b) ante-cedentes sociales caóticos, con una educación y apoyo familiar limitados (Koskyet al, citado en Spooner et al., 1996); (c) poca motivación o ambivalencia altratamiento, si el tratamiento se imparte por imperativo legal, y (d) problemasde violencia que puedan dificultar la participación en el tratamiento.

En cifras de SENAME, de 266 sujetos infractores a la ley, entre 7 y 13 años,atendidos en el Área de Protección, el 18,05% consume drogas, y de los 3.827individuos de 14 años y más, infractores a la ley, el 29,92% consume drogas. Elperfil de estos niños, niñas y adolescentes infractores de ley, por lo general, esel siguiente: sujetos con ingresos reiterados a la red SENAME, con vínculos fami-liares precarios o ausentes y escaso control de los padres, con abandono reitera-do de hogar, vagancia y mendicidad. Generalmente en deserción escolar, ejer-ciendo trabajo informal marginal y con consumo de sustancias.

Adolescentes con consumo de drogas asociado con trastorno de salud mental

A pesar de que existen vacíos en la investigación epidemiológica relativa a losadolescentes y a los problemas con valoración de trastornos mentales, la inves-tigación establece con claridad una alta prevalencia del consumo de drogasconcurrente con trastornos mentales en los adolescentes.

o

En una revisión de estudios de población, de estudios clínicos y de estudiossobre los adolescentes con trastornos psiquiátricos o con consumo de drogas enescenarios de pacientes internos, Greenbaum y cols. (1996) llegaban a la con-clusión de que en todos los estudios analizados, se registraba un nivel considera-ble de consumo de drogas asociado con trastornos mentales. Se describe queaproximadamente la mitad de todos los jóvenes receptores de servicios de saludmental exhibían una comorbilidad. En este sentido, los trastornos de salud men-tal identificados con mayor frecuencia fueron los trastornos conductuales y ladepresión.

Adolescentes homosexuales - lesbianas (minorías sexuales)

Varios estudios han señalado altas tasas de suicidio en asociación con el consu-mo de drogas en adolescentes homosexuales. Ramafedi y cols. en 1991 estable-cieron que dentro de las características psicosociales revisadas en adolescentesgays con intentos de suicidios se encontraba un alto grado de uso de drogasilícitas (85%). Es así como en la misma población se reportaron fugas, arrestosmúltiples, prostitución y uso de alcohol. Al parecer existiría una relación entredepresión, suicidio y abuso de sustancias en esta población específica que po-dría tener varias explicaciones (Ramafedi, 1991; Rahdert y Czechowicz, 1995):la dificultad de enfrentamiento a asumir su situación existencial, especialmen-te con sus padres; la existencia de una conexión entre malestar sexual e intentode suicidio y, finalmente, parece ser que el abuso de sustancias y el suicidioparecen estar agravados por la discriminación social, violencia, pérdida de ami-gos y actitud personal habitual con respecto a la homosexualidad.

Para muchos gays y lesbianas el proceso de socialización se realiza en espaciosdonde el uso de alcohol y drogas es parte del estilo de vida y la experienciasocial. Además es ampliamente conocida la relación entre abuso sexual y abusode sustancias, así como la de fugas de casa de padres y abuso de sustancias.Ambos factores están altamente señalados entre gays y lesbianas adolescentes.

Tipos de drogas:Principales drogas y sus efectos

La clasificación de las drogas puede realizarse de acuerdo a distintos puntos devista: farmacológico, conductual, clínico, social, epidemiológico o legal, entreotros.

El cuadro que se expone a continuación corresponde a la clasificación que agru-pa las drogas por su efecto predominante, no el único, con relación al sistemanervioso central: depresoras, estimulantes y distorsionadoras.

Depresoras

Disminuyen y/o

enlentecen el funciona-

miento del sistema

nervioso central.

Estimulantes Distorsionadoras

Definición

Aceleran la actividad

del Sistema Nervioso

Central.

Actúan sobre el sistema

nervioso central,

produciendo alucinacio-

nes o ensueño, alteran

la senso-percepción.

Tipos dedrogas

Alcohol, opio y sus

derivados (morfina,

codeína, heroína,

metadona), barbitúricos,

tranquilizantes.

Tabaco, cocaína (pasta

base y crack), anfeta-

minas, cafeína, drogas

de diseño (Éxtasis).

Marihuana y hachís,

ácido lisérgico

dietilamídico (LSD),

peyote y mezcalina,

hongos, inhalables.

EfectosAlteración de laconcentración y, enocasiones, del juicio.Disminución de laapreciación de losestímulos externos.Relajación, sensaciónde bienestar. Apatía.Disminución de latensión. Desaparición

de la angustia.

Euforia. Desinhibición.

Menor control emocio-

nal. Irritabilidad y

agresividad. Menor

fatiga. Disminución del

sueño. Excitación

motora. Inquietud.

Modificación del estado

de vigilia. Modificación

de la noción de tiempo

y espacio. Exageración

de las percepciones

sensoriales, en especial

de los sentidos de la

vista y del oído.

Esquema extraído de “Orientaciones para abordar los problemas de consumo dealcohol y drogas en Educación Media”, CONACE, 2002.

Estrategias de detección

La aproximación al mundo infantil y adolescente, en relación a las distintasconductas de riesgo, entre ellas el consumo de sustancias, no es fácil de abor-dar, dada su complejidad. Toma tiempo y se relaciona a ciertos espacios y con-textos y exige reconocer las características evolutivas de cada uno de ellos nosplantea desafío. En la mayoría de los casos las conductas ligadas al consumo desustancias se encuentran entre un sinnúmero de otras conductas y necesidades.

El proceso de detección y evaluación se caracteriza por tres etapas: pesquisa,sospecha y confirmación diagnóstica.

La pesquisa es la etapa inicial que se realiza para identificar a quienes estánconsumiendo drogas experimentalmente, o bien, han comenzado un consumopermanente. Se trata de la etapa en donde podría construirse el motivo deconsulta o pudiera generarse la sospecha diagnóstica.

La pesquisa tiene como objetivo poder intervenir antes de que se generen proble-mas en el adolescente, en los distintos ámbitos de su desarrollo, tales como ren-dimiento escolar, relaciones interpersonales, relaciones familiares, estados deánimo y otras, en el contexto del consumo de alcohol y de sustancias.

y evaluación específica:pesquisa, sospecha y confirmación diagnóstica

Sospecha diagnósticaInventario autoaplicable

Signos básicos de sospecha

Confirmación diagnósticaEvaluaciónespecífica

PesquisaSignos de alerta

Signos de consumo○

○

○

○

○ ○ ○ ○ ○

○

○

○

○

Corresponde a una búsqueda activa de las variables o situaciones que pudieranperpetuar conductas de riesgo, tales como consumo de sustancias, relacionessexuales precoces, vida de calle, abandono de hogar, etc., en las cuales estaríaninvolucrados los o las adolescentes, a modo de activar la red biopsicosocial,tanto en el ámbito preventivo como terapéutico, si se requiere.

En el ámbito de la pesquisa se pueden considerar dos tipos de señales: las dealerta y las de consumo.

Señales de alerta: entre estas señales se encuentran cambios conductuales, psi-cológicos y físicos. Muchas veces se confunden con procesos propios de la adoles-cencia y, de hecho, cuando se presentan aisladamente, es posible que lo sean. Porsí sola, cada señal no indica compromiso con la droga; sin embargo, prestarlesatención puede constituir un importante elemento preventivo y se debe estarespecialmente alerta ante la aparición combinada de las siguientes conductas:

Cambios en el área de comportamiento

Cambios en el área intelectual

Cambios en el área afectiva

Cambios en las relaciones sociales

Señales de consumo: como, por ejemplo, posesión de drogas, olor a drogas o aotros aromas para despistar, como incienso; robos en casa, escuela u otros espa-cios; posesión de accesorios relacionados con la droga: papelillos, pipas, gotaspara los ojos, etc.

Una vez pesquisadas estas señales, tanto de alerta como de consumo, se debeiniciar un proceso de búsqueda de información, ya sea realizando una observa-ción más sistemática del adolescente, comunicando lo percibido de preferenciaal profesor u otro profesional responsable del tema, o corroborando directa-mente con el o la adolescente, por medio de una conversación flexible, empática,no amenazante.

La sospecha diagnóstica: ésta surge del motivo de consulta, en cuanto a laconducta de riesgo, de consumo de alcohol y/o sustancias. Este motivo de con-sulta, por lo tanto, puede ser sospechado por distintos actores que participan enel proceso: familia, pares, profesor, los mismos adolescentes, equipo de salud,etc. El motivo de consulta que se genera al tener una sospecha puede ser indivi-dual, intrafamiliar o extrafamiliar.

Los espacios en donde se puede realizar la sospecha diagnóstica son variados yobedecen a distintos ámbitos: salud, educación, judicial, recreativo, así comotambién en la calle.

Esta etapa de sospecha diagnóstica puede hacerse en base a un inventario bási-co autoaplicable, dirigido a niños y/o adolescentes y padres, y a ciertos signosbásicos de sospecha en conocimientos de personas, trabajadores o profesiona-les que estén en contacto directo con niños, niñas y adolescentes (profesores yotras personas que trabajen en el ámbito educacional, profesionales y técnicosde salud, etc).

Cabe recordar, como ya fue señalado en capítulos anteriores, que existiríanpoblaciones especiales marcadas por un ambiente de alta vulnerabilidad ymarginalidad, en que la sospecha debería tener un paso previo, que consideraseel contexto, técnicas de aproximación específicas, otros espacios específicos(por ejemplo, la calle) y otros tiempos diferentes a los tradicionales.

Los instrumentos que se describen a continuación pueden ser de gran ayuda enla etapa de sospecha diagnóstica.

Inventario básico autoaplicable

Los espacios educativos y de salud, entre otros, pueden ser un lugar donde losniños y adolescentes pueden tomar conciencia o darse cuenta que ciertas con-ductas suyas pueden ser de riesgo para su salud y su integridad. En una serie depreguntas leídas o respondidas anónimamente puede llevarse a cabo este pro-ceso. El cuestionamiento que puede generar esta lectura puede abrir la puertaa la búsqueda de información, a desear hablar del problema o simplemente abuscar ayuda en forma abierta. Se propone un inventario tipo como el que sepresenta.

1. Para adolescentes

HOLA, sabemos que el uso de drogas es algo que puede ser común en los adoles-centes, pero también existen momentos en que el uso de alcohol y drogas puedeser problemático. Si quieres saber si tú puedes tener problemas en el uso dedrogas, responde a estas preguntas pensando en este último año (12 últimosmeses).

Preguntas Sí No

¿Has tenido problemas con tu familia y/o polola por tu consumo de drogas?

¿Te han llamado la atención en el colegio y/o trabajo por consumir drogas?

¿Has sufrido algún tipo de accidente por consumir droga?¿Te ha ocurrido, en ocasiones, que consumes más de lo que pensabas o esperabas?

¿Has tenido problemas legales o con la justicia por el consumo de drogas?¿Has necesitado consumir droga para disminuir el nerviosismo, la irritabilidad o latensión?

¿Ocupas gran parte del día en buscar o conseguir droga?

¿Has sentido molestias físicas cuando dejas de consumir droga?¿Te ha pasado que has necesitado consumir cada vez más cantidad para conseguir elmismo efecto?

Si respondes afirmativamente (Sí) a una pregunta, te sugerimos

solicitar información adicional acerca de la posibilidad de tener un problema deconsumo.

Si respondes afirmativamente a dos o más preguntas, te sugerimos que consul-tes en el consultorio u otro especialista, o a alguien en quien confíes y quepueda ayudarte, pues podrías encontrarte en riesgo.

2. Para padres

A los padres de adolescentes

Advertir los síntomas del uso de alcohol y otras drogas requiere estar muy aler-ta. Así como resulta cada día más difícil ser padres, a veces resulta aún másdifícil advertir la diferencia entre el comportamiento normal de nuestros hijosadolescentes y el comportamiento causado por el uso de drogas. Los cambios decomportamientos extremos en los adolescentes y también en los niños puedenser señales del uso de drogas. Por lo tanto, les sugerimos considerar las siguien-tes preguntas:

• ¿Su hijo parece deprimido, cansado y descuidado en su aspecto personal?

• ¿Lo nota hostil y falto de cooperación?

• ¿Se han deteriorado sus relaciones con otros miembros de la familia?

• ¿Ha dejado de frecuentar a sus antiguos amigos?

• ¿No le va bien en la escuela, ha bajado sus notas y su asistencia es irregular?

• ¿Ha perdido interés por los deportes y sus otras actividades favoritas?

• ¿Han cambiado sus hábitos de comer o de dormir?

Una respuesta afirmativa a cualquiera de estas preguntas puede sugerir que suhijo está consumiendo drogas o alcohol. Sin embargo, las mismas conductastambién pueden aparecer en chicos y chicas que no se drogan, pero que pudie-ran estar presentando otro tipo de problemas en la escuela o en la familia. Encaso que se encontrara una respuesta afirmativa, se sugiere estar atento a loque el adolescente pueda comunicar, informarse a través de profesores, amigoso familiares; por último, buscar ayuda especializada, con el objetivo de orien-tarse y actuar.

Signos básicos de sospecha

Estos signos, también denominados signos de alerta, son, a juicio de los exper-tos, importantes de tener en cuenta en la construcción de un motivo de consul-ta.

Los siguientes signos de alerta deberían ser considerados en los siguientes esta-blecimientos: escuelas, consultorios de atención primaria en salud (APS), comu-nidades terapéuticas, hogares o residencias de menores, organizaciones quetrabajen con niños y adolescentes, juzgados, entre otros.

Signos cardinales: ideación o intento de suicidio, consumo, cambios brus-cos de conducta en la línea disocial, descuido relevante y sostenido en eltiempo de hábitos de aseo, alteración de patrones vitales (sueño, alimen-tación, concentración, aislamiento).

Signos asociados: bajo rendimiento escolar agudo sin antecedentes pre-vios, cambios bruscos de ánimo, cambio de patrón conductual, enferme-dad de transmisión sexual (ETS), antecedentes de consumo en familiares.

En los servicios de urgencias debería darse énfasis a los siguientes signos:

Intento de suicidio, crisis de angustia, estado de ebriedad, psicosis aguda, sínto-mas inexplicables y agudas, estado de confusión. Accidentes y violencia.

El siguiente cuadro presenta un resumen en relación a la sospecha diagnóstica.

Signos de alerta, en etapa de sospecha diagnóstica

Establecimientos,espacios, endonde se realizala sospecha

Origen de lademanda deatención

Signos de alerta ActividadesActores clavesy competen-cias óptimas

Consultorios APS,COSAM y otrasinstituciones conprogramas desalud mental,comunidadesterapéuticas, ONGsy centros privadoscon convenio,escuelas, liceos,centros abiertos,casas de acogida,juzgados,la calle, etc.

Espontánea,figurasafectivassignificativas(familia, redesjuveniles,pares, pareja),tribunales,establecimien-tos educaciona-les, organiza-ciones sociales,grupo deautoayuda,

Signos cardinales:ideación o intento desuicidio, consumo,cambios bruscos deconducta en la líneadisocial, descuidorelevante y sostenidoen el tiempo dehábitos de aseo,alteración de patronesvitales (sueño,alimentación,concentración,aislamiento).Signos asociados: bajorendimiento escolaragudo sin anteceden-tes previos, cambiosbruscos de ánimo,cambio de patrónconductual, Enferme-dad de TransmisiónSexual (ETS), antece-dentes de consumo enfamiliares.

Consultamorbilidad,consulta pormatrona,consultadental,consulta desaludmental,consultapsicosocial.

Asistente social,médico/a,nutricionista,psicólogo/a,matronas/es,enfermeras/os,odontólogos/as,kinesiólogos/as,técnicosparamédicos/as,otros, profeso-res, tutores,técnicos.

educadores decalle.

Competencias enadolescencia.

Servicios deurgencia

Policías, sistemajudicial,familiar,escuela, etc.

Intento de suicidio,crisis de angustia,estado de ebriedad,psicosis aguda,síntomas inexplicablesy de instalación aguda,estado confusional,accidentes y violencias.

Consulta deurgencia(incluyendoentrevista aacompañan-te).

Médicos/as,enfermeros/as.

APS: Atención Primaria de Salud.COSAM: Corporación de Salud Mental.

Una vez realizada la sospecha diagnóstica se establece la necesidad de unaconfirmación diagnóstica a través de una evaluación específica.

Según la opinión de expertos, esta evaluación específica debería realizarse in-dependiente del nivel de atención en salud, aunque preferentemente en el ni-vel de atención primaria de salud.

Los objetivos de la evaluación serían: confirmación diagnóstica del tipo de consu-mo, compromiso biopsicosocial del individuo, presencia de psicopatología aso-ciada y, por último, la propuesta de intervención.

Si se consideran condiciones ideales y tomando en cuenta el enfoque integral dela evaluación, el equipo que debería realizar esta actividad sería el siguiente:

Médico que realice una evaluación somática específica, descartando com-plicaciones secundarias al consumo y a condiciones de vulnerabilidad.

Dentista que permita dar un adecuado diagnóstico de la salud bucal delindividuo, generalmente bastante alterada, sobre todo en aquellos gruposaltamente vulnerables.

Matrona, a modo de permitir una adecuada aproximación al área de saludsexual y reproductiva. Considerando sobre todo lo prevalente de la aso-ciación entre conductas de riesgo en torno al consumo y la actividad sexual.

Psiquiatra infantojuvenil que permita entregar un adecuado diagnósticode consumo, de psicopatología asociada y de contexto.

Psicólogo que permita apoyar diagnóstico de consumo y de psicopatologíaasociada, a través de instrumentos psicométricos específicos.

Este equipo debería contar con competencias tales como una adecuada capaci-tación en los aspectos evolutivos del niño y del adolescente, conocimiento enrelación a las adicciones y a las técnicas de aproximación diagnóstica en torno aeste ámbito. Es imprescindible la motivación al trabajo en equipo y de coordina-ción en red.

El tiempo de evaluación, tomando en cuenta todos los tipos de evaluaciones pro-puestas, no debería ser mayor a un mes, porque se trata de atender una pobla-ción que necesita respuestas rápidas y que le es muy difícil tolerar la espera odiferir procedimientos.

uEn la dimensión biopsicosocial se sugiere considerar las siguientes áreas:

Individual:

Características evolutivas generales: edad, etapa evolutiva.

Salud física: estado físico general, estado nutricional y salud bucal. An-

tecedentes de accidentes y lesiones, huellas físicas sospechosas de agre-sión y/o autoagresión.

Desarrollo emocional y salud mental: características cognitivas y emo-

cionales. Habilidades sociales. Presencia de psicopatología, antece-dentes de maltrato, antecedentes de psicopatología.

Salud sexual y reproductiva: edad de inicio de la actividad sexual,

antecedentes de abuso sexual, antecedentes de Enfermedades de Trans-misión Sexual (ETS), presencia de Infecciones de Transmisión Sexual(ITS), promiscuidad.

Nivel de adaptación: autonomía de acuerdo a etapa evolutiva, capaci-

dad de interiorizar límites y normas. Impulsividad, conductas disocialeso delictivas.

Figura vincular o contenedora: presencia o ausencia, figuras vinculares

sustitutas, estilo vincular.

Familia:

Recursos familiares existentes.

Familias multiproblemas.

Actitudes y comportamientos permisivos y/o positivos ante las drogas.

Alcoholismo y drogadicción intrafamiliar.

Ausencia figura vincular adulta significativa positiva.

Alejamiento del grupo familiar (por causa del consumo).

Violencia intrafamiliar.

Vinculación al delito (trafico, por ejemplo).

Grupo de pares:

Recursos existentes en grupos de referencia.

Tipo de relación con el grupo (autonomía individuación vs. dependen-

cia).

Presencia y/o ausencia de grupos alternativos.

Inclusión a grupos favorables a conductas transgresoras y con actitu-

des positivas hacia el consumo de drogas.

Alejamiento del grupo de pares a causa del consumo.

Escuela:

Características de la escolaridad:

Fracaso escolar, repitencias, deserción parcial o total.

Adaptación al sistema escolar, significación del estudiar.

Integración al grupo de compañeros.

Alfabetización.

Trastornos de aprendizaje.

Comunidad:

Recursos existentes en la comunidad.

Problemas de integración y/o exclusión social (minorías étnicas, con-

ductas delictivas, niños y/o adolescentes de la calle y/o en la calle).

Marginalidad.

Ausencia de organizaciones sociales.

Accesibilidad a sustancias.

Ocio y tiempo libre:

Organización del ocio y tiempo libre.

Supervisión del ocio y tiempo libre.

En esta dimensión, cuando se exploran poblaciones altamente vulnerables, sedeben incluir dos categorías fundamentales, especialmente si el sujeto a eva-luar es un niño, niña o adolescente en circuito de calle. Estas categorías son:Vida de calle y conducta transgresora.

En la dimensión ligada al consumo las áreas a evaluar serían:

Tipo de consumo.

Sustancia o droga.

Perfil de consumo.

Consecuencias de la intensidad de consumo.

Criterios de dependencia.

En la evaluación de estas dimensiones se tiende a sugerir ciertos indicadores deriesgos que lograrían establecer perfiles de mayor o menor gravedad, que ajuicio tanto de la literatura como del criterio de expertos es necesario conside-rar.

Estos indicadores se resumen en los siguientes esquemas y tablas:

Esquema que integra las etapas de sospecha y confirmación diagnóstica, enrelación a las dos dimensiones de evaluación: la dimensión biopsicosocial y ladimensión ligada al consumo.

DiagnósticoSospecha Confirmación

Inventario

Autoaplicable Signos

básicos de sospecha

Evaluación específica:Individual-Familiar-

Escolar-Comunitario-Ocio y tiempo libre.

Sin CBPS Leve Moderado SeveroDimensión

Biopsicosocial

Consumocon altoriesgo

Dimensión ligadaal consumo de

sustancias

Sinconsumo

Consumocon riesgomoderado

Consumocon bajoriesgo

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

○

○

Dimensión Biopsicosocial

ÁreasCompromiso Biopsicosocial (CBPS)

Sin CBPS CBPS leve

Individual

SaludfísicaGeneral

Estado nutricional normal P/E; P/TSin molestias o patología somática.

Estado nutricional normal P/E; P/TSin molestias o patología somáticaDificultad en el manejo de la higie-ne personal.

Saludsexual yreproductiva

Salud sexual y reproductiva acorde aetapa evolutiva.

Inicio de actividad sexual, riesgo deembarazo, riesgo de ITS.

Saludmental

Sin dificultades emocionales nitrastornos neuropsiquiátricos.

Sin dificultades emocionales nitrastornos neuropsiquiátricos.

Capacidadadaptativa

Adecuada internalización de límites,normas, figuras de autoridad. Ade-cuada capacidad de autocontrol,autonomía e independencia adecua-das a etapa evolutiva.Adecuada adaptación e integracióna su familia, grupo de pares, escuelao liceo y en su comunidad o barrio.

Adecuada internalización de lími-tes, normas, figuras de autoridad.Adecuada capacidad deautocontrol. Autonomía e indepen-dencia adecuada a etapa evoluti-va. Sin mayores dificultades en suinserción familiar, de escuela, degrupo de pares o de comunidad.Cuando estas dificultades hanocurrido han sido más bien hechosaislados y reactivos a situacionestransitorias.

Figuravincular ocontenedor

Si existe. Si existe.

FamiliaGrupo familiar con funcionamientoadecuado.

Tendencia a veces a exceso de pro-tección o bien desacuerdos en pautasde crianza. Tendencia, en ocasiones,a no supervisar.

Escuela oLiceo

Adecuada integración a instituciónescolar. Institución escolar que loacoge y apoya.

Ciertas dificultades de rendimientoo conductas pero que cuando existenlogran ser manejadas por padres y/oapoderados. Escuela acoge, apoya.

Grupo depares

Adecuada integración a su grupo depares.Grupo de pares con funcionamientoadecuado.

Dificultades transitorias y reactivasa situaciones puntuales. Grupo depares permanente, con actividadesrecreativas de distinta índole. Sinconductas disociales.

Comunidad

Participación en grupos validados enla comunidad. Comunidadcohesionada, Apoyo social y protec-ción a niños, niñas y adolescentes.Existen recursos comunitarios sufi-cientes.

Participación en grupos validados enla comunidad. Comunidadcohesionada, apoyo social y protec-ción a niños, niñas y adolescentes.Recursos comunitarios limitados,pero existen.

Ocio y tiem-po libre

Logra armonizar tiempos de laborescon los de ocio y tiempo libre enactividades adecuadas a su desarrollosano. Carretes ocasionales.

Organiza tiempo, con aficiones di-versas, inquietud cultural, deportivarecreativa. Carrete permanente losfines de semana.

Dimensión Biopsicosocial

ÁreasCompromiso Biopsicosocial (CBPS)

Sin CBPS CBPS leve

Individual

SaludfísicaGeneral

Saludsexual yreproductiva

Saludmental

Capacidadadaptativa

Figuravincular ocontenedor

Familia

Escuela oLiceo

Grupo depares

Comunidad

Ocio y tiem-po libre

Alto riesgo de compromiso somático,

por patología aguda, molestias

somáticas diversas, Enfermedad

crónica controlada. Riesgo de des-

nutrición. Nulo autocuidado.

Existe compromiso somático eviden-

te, enfermedades crónicas

descompensadas. Desnutrición.

Nulo autocuidado.

Actividad sexual sin protección, ITS

actual, sin antecedentes previos.

Alto riesgo de embarazo.

Actividad sexual con múltiples pare-

jas, sin protección, ITS en varias

oportunidades. Embarazo adolescen-

te.

Síntomas emocionales inespecíficos,

baja autoestima. Psicopatología cróni-

ca compensada. Dificultad en las

habilidades sociales. Dificultad para la

expresión emocional. Actitud evasiva.

Con psicopatología aguda o crónica

descompensada. Intento de suicidio.

Maltrato. Violencia. Abuso sexual.

Dificultad en la internalización de

límites y normas. Actitud

provocadora y de desafío a la autori-

dad. Dificultades en proceso de

separación y de autonomía.

Dificultades de integración e inser-

ción a grupo de pares, familia, es-

cuela y/o comunidad. Tendencia al

conflicto relacional. Alta tendencia al

circuito de calle.

Desafío franco. Agresividad y pro-

vocación permanente. Nula toleran-

cia a la frustración. Grave dificultad

en proceso de separación y auto-

nomía. En conflicto con la ley. Sin

lugar físico de protección y/o con-

tención. Puede darse el aislamiento

social. Generalmente niños, niñas y

adolescentes de la calle. En caletas.

Si existe, pero con importantes difi-

cultades en la contención.En la práctica no existe. Existe aban-

dono, negligencia.

Pérdida de roles de las figuras de

autoridad: ausencia de límites y nor-

mas claras, incoherencia en la super-

visión. Falta de reconocimiento y

aceptación del hijo o hija. Cesantía.

Falta de cohesión del grupo familiar y

aislamiento de algún miembro.

Familia ausente o presente

multiproblemática. VIF y/o maltrato.

Alcoholismo y drogadicción en miem-

bros de la familia. Promiscuidad.

Predesertor escolar o con alto riesgo

de deserción definitiva.

Estigmatización escolar. Maltrato en

escuela. Mal rendimiento.

Deserción escolar de 1 ó más años.

Estigmatización escolar. Maltrato en

escuela.

Mal rendimiento. Importantes dificulta-

des conductuales.

Alto riesgo de aislamiento o de inser-

ción en grupos con graves dificulta-

des conductuales. Cambios perma-

nentes de grupos.

Grupos con conductas disociales,

tales como: robos, violencia, consu-

mo de sustancias (grupos proclives

a la trasgresión).

Problemas de integración e inclusión

social. Ausencia de apoyo social.

Escasos recursos comunitarios.

Barrio altamente conflictivo. Accesi-

bilidad a sustancias y tráfico.

Problemas de integración e inclusión

social. Ausencia de apoyo social,

escasos recursos comunitarios.

Barrio altamente conflictivo. Accesi-

bilidad a sustancias y tráfico.

Ver tabla complementaria para pobla-

ción altamente vulnerable y con vida

de calle.

Ver tabla complementaria para pobla-

ción altamente vulnerable y con vida

de calle.

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Cuando se trata de sujetos altamente vulnerables, en que existe una alta aso-ciación de factores de riesgo, se sugiere complementar la tabla de la dimensiónde compromiso biopsicosocial, con la siguiente información:

Los indicadores clínicos de gravedad señalados deben ser interpretados a la luzdel conjunto de indicadores y de la evaluación integral del individuo, desde unaperspectiva evolutiva.

Al describir las distintas áreas, desde un punto de vista de compromisobiopsicosocial, surgen 4 tipos de compromiso biopsicosociales en los sujetos:

Sin compromiso biopsicosocial.

Con compromiso biopsicosocial leve.

Con compromiso biopsicosocial moderado.

Con compromiso biopsicosocial severo.

Por otro lado, desde la dimensión ligada al consumo de alcohol y sustancias, seinfieren 4 tipos de consumo:

Sin consumo.

Consumo de bajo riesgo.

Consumo de riesgo moderado.

Consumo de alto riesgo.

Categorías Sin CBPS o CBPS Leve CBPS SeveroCBPS Moderado

Vidade calle

Escasa Permanencia Diaria y creciente Gran parte del díao todo el día

Ocio /Pares Trabajo Pares Actividad desobrevivencia

Conductatransgresora

Normal (transgresiónligada al proceso dedesarrollo)

En hogar yentornos “significa-tivos”/individual

Sí, relación condroga/en grupo

Al unir ambas dimensiones surgen los siguientes perfiles de sujetos:

Sin CBPS y sin consumoSin CBPS y con consumo de bajo riesgo(Se presupone que el consumo de riesgo moderado y de alto riesgo se dan siem-pre en sujetos con algún grado de CBPS).

Con CBPS leve y sin consumoCon CBPS leve y consumo de bajo riesgoCon CBPS leve y consumo de riesgo moderadoCon CBPS leve y consumo de alto riesgo

Con CBPS moderado y sin consumoCon CBPS moderado y consumo de bajo riesgoCon CBPS moderado y consumo de riesgo moderadoCon CBPS moderado y consumo de alto riesgo

Con CBPS severo y sin consumoCon CBPS severo y consumo de bajo riesgoCon CBPS severo y consumo de riesgo moderadoCon CBPS severo y consumo de alto riesgo

Estos perfiles permitirán orientar las distintas intervenciones de acuerdo a mo-dalidades de tratamiento. Por lo tanto, el primer elemento a tener en cuenta parael ingreso a tratamiento es la existencia de consumo. En caso de que no lo haya,no significa que no se realizará intervención, pero se debe tener presente queésta será exclusivamente del ámbito biopsicosocial, no relacionada al consumode alcohol y/o sustancias.

Una vez realizada la evaluación diagnóstica del niño, niña o adolescente, el equipoevaluador deberá informar en relación a:

Diagnóstico integral del adolescente, que incluye dimensión biopsicosocial(BPS) y dimensión ligada al consumo.

Tipo de intervención que se indica, dependiendo del diagnóstico integral.

Las características del equipo evaluador, los objetivos de la evaluación, las acti-vidades o prestaciones relacionadas, los espacios y los tiempos requeridos seresumen en la siguiente tabla.

Evaluación específica y de confirmación diagnóstica

Nivel de complejidad 1ario, 2ario, 3ario

Equipo

Competencias

Dominio del tema de las adicciones, adolescencia ydesarrollo, patologías asociadas a las dependencias(físicas y mentales), factores psicosocialesintervinientes.Dominio de técnicas de acogida y creación de un espaciode vínculo apropiado. Conocimiento de los recursosdel sistema (red).

Espacios

Profesionalesy técnicos

Psiquiatra infantojuvenil, psiquiatra de adulto o médi-

co, psicólogo (a) y asistente social.

Pueden concurrir a la confirmación diagnóstica,

según recursos, los siguientes profesionales: tera-

peuta ocupacional, enfermero (a) y otros profesio-

nales de la salud mental.

Objetivos de la evaluación

Diagnóstico integral: consumo, compromisobiopsicosocial, presencia de psicopatología.

(Redefinición del problema, hacia la integralidad).Definir referencia e intervención apropiada.

Actividades

Consulta psiquiátrica o médica.Consulta psicológica.Entrevista asistente social.

Visita domiciliaria en 10% de los adolescentesconsultantes.Psicodiagnóstico en 30% de los adolescentesconsultantes.

Requisitos

Cualquier lugar de la red que cuente con el equipocompetente necesario: si ocurre en la atención pri-maria en salud (APS) requiere consultoría de saludmental y psiquiatría; preferentemente no en el nivelterciario.

Tiempos

Duración máxi-ma de procesode confirmación

15 días

Oportunidad Máximo de tiempo entre la sospecha y laconfirmación diagnóstica finalizada: 30 días.

Tratamiento y Rehabilitación

Principios básicos del tratamiento

El perfil de consumidores niñas o niños y el actual perfil de consumidores ado-lescentes, según los datos revisados previamente, requieren adecuar estrate-gias y métodos de intervención, que han sido probados y experienciados enadultos. Sin duda, este tipo de población pone en cuestionamiento no sólo lostipos de tratamientos, sino que también los modelos y estructuras diseñadas. Esnecesario tener en cuenta, además, la necesidad de imprimir un nuevo acentoen la intervención, en donde la delimitación entre la prevención y la terapia esdifícil de establecer con claridad.

A pesar de existir experiencia en nuestro país en torno al tratamiento de adoles-centes que tienen un consumo abusivo y problemático de drogas, ésta no ha sidolo suficientemente evaluada y publicada. De este modo, permanecen como expe-riencias anecdóticas de ciertos equipos a nivel local.

Los numerosos esfuerzos, probablemente, se han realizado en la línea deimplementación de programas de prevención universal, especialmente en esta-blecimientos educativos. De este modo, como lo plantea Arbex (2002) "en la ac-tualidad se pone en evidencia la existencia de un terreno de nadie a caballo entreestos dos niveles (prevención universal y tratamiento propiamente tal), un vacíorespecto a las actuaciones destinadas a menores que tienen un consumo abusivoy problemático". Un vacío que al ser llenado debería acoger a niños, niñas yadolescentes con un perfil de riesgo en dos niveles de intervención: prevenciónselectiva y prevención indicada.

En relación al consumo de alcohol y otras drogas, nos enfrentamos sobre todo aadolescentes con sus propias características; que viven un proceso evolutivo quees colectivo pero a la vez individual, en un contexto social que va cambiando, yque presentan perfiles de consumo, que a la vez son tremendamente dinámicos.

Esto tiene presente una serie de consideraciones y que a su vez han sido leccio-nes aprendidas con este grupo humano particular, que pueden constituir un marcode referencia de cualquier intervención dirigida a este grupo.

En torno al trabajo con adolescentes en general en el marco de investigación delas prácticas en salud en América Latina y el Caribe, la OPS ha hecho ciertosseñalamientos o principios básicos, que deben tener en cuenta los programasdirigidos a intervenir con ellos (OPS, 2002):

Los comportamientos juveniles ocurren en un contexto que incluye a lafamilia del adolescente y su dinámica, al grupo de pares, al vecindario y alas oportunidades sociales potenciales. Mientras más adverso sea el con-texto, mayor es la necesidad de un apoyo que les permita sobrevivir yprosperar.

Los programas que se enfocan aisladamente en la solución de problemas,por muy serios que éstos sean (por ejemplo, abuso de drogas, embarazoadolescente, criminalidad), no pueden cambiar la vida de los adolescentes,ya que son sólo síntomas y no el problema de fondo.

Los programas deben: (1) comenzar en una época temprana de la vida; (2)trabajar con adolescentes por varios años, y (3) considerar sus necesidadesy aspiraciones de forma integral y holística, incluyendo a sus familias, gru-po de pares y de vecinos.

Los programas tienen que promover conductas positivas y ofrecer oportu-nidades que promuevan la capacidad de participación y autodeterminación.

Un componente clave para un programa exitoso es que los adolescentes desarro-llen una relación estable (vínculo significativo) con adultos competentes y afec-tuosos. Esta relación terapéutica afectiva y efectiva es fundamental para: eldesarrollo del programa, el uso de las diferentes técnicas de intervención, elestablecimiento de la motivación al cambio y la adherencia a tratamiento.

Si nos centramos en el consumo de alcohol y drogas se constata que las interven-ciones en niños y adolescentes producen cierta confusión al no lograr tener enclaro el límite entre lo preventivo y lo terapéutico.

Existen en la literatura evidencias que dan sentido a principios que se relacio-nan a intervenciones terapéuticas, dejando en claro nuevamente que el corteentre lo preventivo y lo terapéutico no es neto.

Spooner y col. (1996) identificaron tres principios iniciales de tratamiento dirigi-dos a los adolescentes. Ellos plantean que los programas eficaces deben:

Ser holísticos y exhaustivos, y abordar una variedad de problemas, pormedio de una gama de estrategias.

Abarcar la reducción de los peligros. La meta es lograr que niños, niñas yadolescentes logren una calidad de vida que sea incompatible con el con-sumo de sustancias. Pese a ello, la abstinencia a corto plazo en algunoscasos tal vez sea probablemente poco realista, por tanto, hay que tenerestrategias de reducción de los peligros.

Ser adecuados para los jóvenes. Las necesidades y experiencias de losjóvenes difieren esencialmente de los adultos. Debe superarse un enfo-que del tratamiento orientado a y desde los adultos.

Estos mismos investigadores (1996) identificaron otros principios de tratamien-to que incluyen:

Un tratamiento básico en las fases de desarrollo de los adolescentes y susnecesidades.

Considerar el tratamiento como un proceso y no como una serie de acon-tecimientos.

Comprender que el consumo de drogas tiene una función para los jóvenes.

Implicar a los jóvenes en el desarrollo, la aplicación y la revisión de lasreglas y fronteras de los programas.

Evitar las etiquetas negativas para los jóvenes en tratamiento.

Diseñar un sistema de tratamiento en colaboración, que libere a los ado-lescentes de la presión de identificar y acceder a una gama de recursospor sí mismos.

Una revisión de la investigación, realizada por Catalana, (1990-1991), basada enresultados ratifica el valor del apoyo de la familia al tratamiento y la eficacia dela enseñanza de habilidades.

Con respecto a la eficacia del tratamiento en el abuso de drogas y alcohol, enuna investigación realizada por Faist y Harvey-Jansen (1994) se identificaron lossiguientes aspectos:

Un tratamiento flexible.

Evaluaciones sistemáticas que se traduzcan en una adaptación adecuadadel tratamiento a los clientes.

La participación de la familia en la terapia.

La oferta de un abanico de servicios de apoyo.

Un estudio más amplio llevado a cabo por Chinman y Linney (1998), citado porJanet Currie (2001), identificó el modelo de capacitación (empowerment model)como útil para mejorar los resultados de los adolescentes en una variedad deescenarios de prevención e intervención. Este modelo de capacitación incluyeaspectos, tales como:

Una orientación a las fortalezas de los jóvenes y no a sus deficiencias.

Un enfoque de colaboración (centrado en el cliente) de la prevención y laintervención.

Una orientación al desarrollo de habilidades que apoye la autocorrección.

La valoración de las crisis y los conflictos como impulsos de la acción y elcambio, entre otros.

Por otra parte, el NIDA (National Institute of Drug Abuse) plantea 13 principiosfundamentales para población general (independiente del grupo etario), que sur-gen de la medicina basada en la evidencia, que caracterizarían a los tratamien-tos efectivos en abuso de drogas.

1. Ningún tratamiento por sí solo es apropiado para todos los individuos. Esfundamental establecer los espacios, las intervenciones y los servicios paracada problema y necesidad del paciente, caso a caso.

2. Los tratamientos deben estar rápidamente disponibles (de inmediata dis-posición y de fácil acceso).

3. El tratamiento efectivo es el que atiende a múltiples necesidades delindividuo, por lo que debería estar dirigido al uso individual de drogas y aposibles problemas asociados, médicos, psicológicos, sociales, vocacio-nales y legales.

4. El tratamiento necesita ser flexible y proporcionar apoyo de acuerdo a laevolución de las necesidades del paciente, las cuales pueden cambiar enel transcurso de éste.

5. La permanencia en el tratamiento por un período es fundamental paralograr efectividad. El tiempo depende sin duda de las necesidades delpaciente. Para la mayoría de los pacientes, la mejoría se alcanza alrede-dor de los tres meses en tratamiento. El mayor tiempo en tratamientopuede producir un progreso mayor. Por lo tanto, los programas deberíanincluir estrategias para prevenir que los pacientes abandonen los trata-mientos en forma prematura.

6. La consejería individual y/o grupal y otras terapias conductuales son com-ponentes fundamentales de tratamientos efectivos en adicción. En tera-pia, la motivación dirigida a los pacientes, la construcción de habilidadespara resistir el uso de drogas, el reemplazo de actividades en torno al usode drogas por otras actividades en torno al no uso, y la mejoría en lashabilidades y la resolución de problemas. La terapia conductual tambiénfacilita las relaciones interpersonales.

7. Los medicamentos son un elemento importante para muchos pacientes,especialmente si se asocian con consejerías y otras terapias de comporta-miento.

8. A los individuos que abusan o son adictos y que presentan una comorbilidad(coexistencia de trastornos mentales) se les deberían tratar ambos tras-tornos de un modo integral.

9. La desintoxicación médica es sólo la primera etapa del tratamiento adictivoy por sí sola produce pocos cambios en el uso prolongado de drogas.

10. El tratamiento no necesita ser voluntario para ser efectivo. Las sanciones olos reclamos en la familia, en el lugar de trabajo o del sistema judicialpueden incrementar significativamente el ingreso, la adherencia y el éxitodel tratamiento.

11. El posible uso de drogas durante el tratamiento debe ser monitoreado enforma continua. El monitoreo del paciente en el uso de drogas y/o alcoholdurante el tratamiento, a través, por ejemplo, de exámenes de orina,puede ayudar al paciente a resistir el uso de drogas. Este monitoreo tam-bién puede proporcionar evidencia temprana de uso de drogas, a modo deajustar el tratamiento.

12. Los programas de tratamientos deberían proporcionar diagnóstico y apoyopara SIDA/VIH, hepatitis B y C, tuberculosis y otras enfermedades infeccio-sas.

13. El camino a la recuperación, desde una adicción a drogas, puede ser unproceso de largo aliento, y frecuentemente requiere múltiples episodiosde tratamiento. Así, como toda enfermedad crónica, la recaída en el usode drogas puede ocurrir durante o después de un tratamiento (o episodiosde tratamiento) exitoso. La participación en programas de apoyo o gruposde autoayuda durante y después del tratamiento ayuda a menudo a man-tener la abstinencia.

A modo de generar una síntesis de estos principios de tratamiento, y apoyadosen las reflexiones e investigaciones de Carmen Arbex (2002), se plantean ciertosprincipios fundamentales a tener en consideración, en intervenciones terapéuti-cas, con la población de niños, niñas y adolescentes:

Enfoque desde la globalidad y con perspectiva evolutiva: Este principio sugie-re no intervenir de manera focalizada sobre un conflicto concreto, sobre todopara evitar la problematización del sujeto.

En general el consumo de drogas no debe ser el foco principal de la intervención,sino que, en la mayoría de los casos, los problemas por consumo hay que abor-darlos indirectamente, en una segunda fase, dentro de un grupo más amplio deconductas, siempre teniendo en cuenta la etapa evolutiva en la cual se encuen-

tra el sujeto y las tareas evolutivas que pudieran estar bloqueadas por efecto delas dificultades presentadas.

Necesidad de trabajo interdisciplinario: La complejidad de la situación obliga auna estrecha colaboración entre distintas disciplinas, lo que favorece la obtenciónde un mayor y mejor conocimiento y una mayor y mejor comprensión de la reali-dad del menor y de su proceso evolutivo y socializador.

Principio de la continuidad de cuidados: Las intervenciones deben durar eltiempo que sea necesario, a modo de extinguir las diversas conductas de riesgosen un individuo y de potenciar sus habilidades y destrezas, tomando en cuentaque existe un gran potencial de desarrollo, capacidad de aprender nuevas con-ductas sociales, importantes destrezas psicomotoras e intelectuales, y una aper-tura importante a establecer un compromiso afectivo con un adulto significati-vo.

Intervención flexible y dinámica: Evitar los procedimientos y sistemas tera-péuticos rígidos. Recordemos que son jóvenes en constante transformación, queesperan que el entorno se transforme con ellos. Las respuestas deben tener uncarácter de provisionalidad y se debe evaluar constantemente el sentido quetienen para estos jóvenes. Por lo tanto, se requiere apertura a estilos distintos ya una permanente actualización.

En clave adolescente y con primacía de la intervención educativa: Se trata deescuchar y observar a personas que se rigen por lógicas diferentes a las de losadultos. Un buen abordaje de esta etapa debe tener muy en cuenta las caracterís-ticas evolutivas a la hora de establecer objetivos y criterios metodológicos, yaque sería un error exigirles un nivel de maduración y comportamiento propio deun adulto.

Principio de no etiquetamiento: Estigmatizar a una persona con algún calificati-vo, a menudo favorece el desarrollo de pautas de comportamientos tal y como seespera de ella. El etiquetamiento algunas veces no tiene como objetivo recuperaral menor, sino simplemente evitar su comportamiento.

El principio de la espera: "La condición evolutiva de los adolescentes nos ha dellevar a saber esperar. Hay conductas de los menores que son pura provocacióny muchas veces sus transgresiones son de condición y con su natural evoluciónprobablemente desaparecerán, si hemos tenido la paciencia para no reaccionarinadecuadamente y dejar que el tiempo resuelva algunos problemas. Por lo tan-

to, hay que tener mucha cautela en los pronósticos" (Funes, 1998, citado porArbex, 2002). En muchas oportunidades es necesario crear las condiciones paraque un niño, niña o adolescente ingrese a un tipo de tratamiento. Por lo tanto,la espera no debe ser pasiva.

El principio de acompañamiento: El acompañamiento tradicional del adoles-cente, durante su proceso de socialización, lo realizan básicamente dos tipos deadultos: los padres y los profesores. "El profesional que está apoyando al menorha de ser dinámico, ya que habrá de ordenar y jerarquizar los objetivos de laintervención en función de los cambios que vaya observando. También ha detener mucho menor protagonismo que en el modelo tradicional y que cuandointerviene con otro tipo de colectivo, ya que ha de saber transmitir su mensajea la familia y al adolescente y saber quedarse al margen" (Funes 1998, citado enArbex, 2002).

Normalización del adolescente en su medio: Se trata de evitar la distancia ydesvincular al sujeto de su entorno, preservando en todo momento la normali-zación de la vida cotidiana en cuanto a tiempos y espacios, que interfieran lomenos posible su escolarización o sus relaciones familiares o sociales.

Es necesario, siempre que ello sea posible, luchar por la no institucionalizacióndel individuo, evitando su desarraigo y apartándolo de su entorno solamente encasos excepcionales.

La utilización del medio inmediato como recurso y la importancia crucial de lafamilia y la escuela (ambos aspectos analizados en capítulo anteriores).

Efecto preventivo en red. Los adolescentes son atendibles si se da un buensistema de trabajo en red, no es viable trabajar parcialmente y de modo aisla-do.

La relación, coordinación y colaboración con diferentes recursos de la zona ycon todos los servicios y entidades que habitualmente tienen relación con losadolescentes, es esencial para establecer indicadores para la detección de losniños, niñas y adolescentes en situación de especial riesgo; fijar estrategias decaptación, establecer criterios para la derivación a los distintos puntos de lared, utilizar adecuadamente todos los recursos disponibles con objeto de daruna respuesta eficaz e integral a los menores, actualizar en forma permanentelos programas, actividades y servicios de cada recurso, evitando la superposi-ción de actividades.

Barreras al tratamiento

La literatura confirma la relevancia de los siguientes factores definidos comobarreras al tratamiento: la ocurrencia simultánea de trastornos psiquiátricos yfactores de riesgo (Bulkstein et al., 1989; Weinberg et al., 1998), la asociaciónde la influencia del grupo (Spooner et al, 1996) y la presencia de victimizaciónen la infancia (Blood y Cornwell, 1996).

En relación a trabajo con adolescentes, la Organización Panamericana de laSalud (OPS, 2002) plantea ciertas barreras u obstáculos para el acceso, ligados alos servicios o programas. En general podemos señalar la falta de confidencialidad,la focalización a un solo problema (por ej. atención sólo de embarazadas), ver-güenza, miedo a que se involucre a su familia, vergüenza y miedo al profesional,miedo a ser sancionada su conducta, barreras de acceso (económicas, tiempo),escasa cobertura. Enfocar un solo tipo de problemas sin lograr modificar el am-biente. Ser programas de corto plazo. Iniciar intervenciones cuando el problemaes evidente y ya es demasiado tarde. Centrarse en prevención del comporta-miento negativo y no en la promoción de comportamientos positivos.

Si se basan sólo en prevención secundaria y terciaria, no logran una reducciónsignificativa de comportamientos a cambiar (Dryfoos, 1990; Barker y Fuentes,1995).

Desde la población general adolescente se desprenden ciertas barreras, a juiciode expertos, que es necesario tomar en cuenta para el abordaje de esta pobla-ción.

En cuanto al ámbito individual es necesario considerar la edad y tareas evoluti-vas, identificación y pertenencia definida desde el consumo, no inscripción enel sistema de salud, baja motivación a consultar y la baja conciencia de riesgo.Experiencias no satisfactorias con instituciones. Externalización de la responsa-bilidad del cambio. Relación con la autoridad y la pertenencia a una minoría(etnia, minorías sexuales, comercio y explotación sexual, por ejemplo).

Relacionadas con el contexto sociocultural (familia, grupo de pares, etc.) seconsideran: familias con problemas en la vinculación (no protectoras, permisivas,sobreprotectoras que limitan la autonomía y capacidad de tomar decisiones).

Familias y grupos de pares consumidores. Sin apoyo familiar o redes sociales deapoyo, con hijos desvinculados del sistema escolar formal. Pertenencia a gruposde pares que normalizan el consumo.

Relacionadas a los programas, cabe mencionar: dudas de confidencialidad, noinscripción en el sistema de salud, enfoques parciales de abordaje. Modelo deatención que no considera las características que debe tener la provisión deservicios para adolescentes, ausencia de oferta diferenciada al perfil particular,falta de difusión de programas específicos, insuficiente valoración del trabajoen red, falta de inversión real en trabajo en red. Miradas prejuiciadas yestigmatizadoras de la población usuaria. Escasa consideración de las diferen-cias individuales al interior de los programas (plan individualizado, enfoque degénero, etc.). Algunos programas centrados en el mandato judicial más que enlas necesidades del adolescente.

Por último, en cuanto a las barreras originadas del funcionamiento del equipo:falta de especialización y formación continua en ciclo vital, adolescencia y en-foque familiar. Expectativas omnipotentes, irreales o muy mínimas. Falta demulti e interdisciplinariedad en el trabajo de los equipos. Falta de un marcoclaro de la confidencialidad en el manejo de la información. Falta de credibili-dad y confianza entre los equipos para el trabajo en red (escuela, comunidad,centros deportivos, etc.). Rigidez y falta de motivación para el trabajo con eladolescente.

En la literatura se mencionan ciertas barreras según poblaciones específicas,literatura que ha sido complementada por el criterio de expertos. En la siguien-te tabla se resumen esas características:

Distintas barreras para el tratamiento, de acuerdo a grupo específico de inter-vención.

Grupos Específicos Barreras

Con causasdelictivas

Resistencia al tratamiento administrado por imperativo legal.

Cultura de grupo.

Con frecuencia falta de apoyo de la familia.

Pertenencia a culturas familiares o grupales que validan la violencia.

Redes delictuales organizadas que fomentan el consumo o la conducta

violenta.

Familias deprivadas social y económicamente.

Familias y grupos de pares consumidores o traficantes.

Identidad construida desde la violencia, considerando códigos particu-

lares “el choro no grita”.

Miradas prejuiciadas y estigmatizadoras de la población usuaria.

Algunos programas centrados en el mandato judicial más que a las

necesidades del adolescente.

Falta de programas correccionales que aborden los problemas de con-

sumo de drogas.

Barreras que impiden acceder a los programas comunitarios.

Difícil trabajo de grupo con los delincuentes.

El personal correccional carece de conocimientos sobre el sistema de

tratamiento de abuso de drogas, con frecuencia no remite a los jóve-

nes con problemas de consumo de drogas.

De la calle

No acude por iniciativa propia. Problemas múltiples. Desconfía del

conjunto del sistema.

No comprende los puntos de acceso. Falta de apoyo familiar y de

otros apoyos importantes para acceder y utilizar el tratamiento.

Desvinculados del sistema escolar formal. Marginalidad social. Deses-

peranzas aprendidas. Sin apoyo familiar o redes sociales de apoyo.

Identidad construida desde la violencia, considerando códigos parti-

culares “el choro no grita”.

Familias con problemas en la vinculación. Familias deprivadas social y

económicamente.

Falta de políticas sociales integradas.

Falta de programas eficaces de información a los posibles beneficia-

rios. Falta de flexibilidad de los servicios. Admisión restrictiva al tra-

tamiento.

Falta de servicios accesorios que apoyen el tratamiento.

Tipos de tratamientos

El límite, como se planteó previamente, entre intervenciones preventivas ytratamiento, no es claro, sobre todo cuando aumentan las situaciones de riesgo.Es por esto que la relación entre las intervenciones preventivas y las interven-ciones ligadas al tratamiento deben ser planteadas desde la integralidad, laterritorialidad y la intersectorialidad.

Perteneciente aminorías étnicasy culturales

Las creencias culturales refuerzan la negación y la evitación de pro-

blemas.

Mayor estigma asociado a los problemas con las drogas y el alcohol.

Las familias podrían negar el problema.

Podrían no apoyar el tratamiento. Intentar solucionar el problema

dentro de su propia comunidad. Malentendido y conflictos

intergeneracionales. Barreras lingüísticas (incluidas las barreras

idiomáticas parentales).

Falta de programas culturalmente adecuados. Falta de adecuación y

pertinencia al contexto sociocultural local (epidemiología, perfil usua-

rio predominante, características sociodemográficas).

Homosexuales ylesbianas

Aislamiento y marginación respecto de la sociedad.

Desconfianza y hostilidad hacia el conjunto del sistema.

Aislamiento general y falta de relaciones de apoyo. Estigmatización.

Concomorbilidad opatología aso-ciada

Ocurrencia simultánea de trastornos psiquiátricos y otros factores de

riesgo.

Falta de planificación, coordinación y comprensión entre los sistemas

de tratamiento de los trastornos de salud mental y del consumo de

drogas.

Diagnósticos precoces inadecuados o incapacidad para ofrecerlos.

Número insuficiente de programas para abordar las necesidades espe-

cíficas de los pacientes.

Falta de personal adecuado que pueda tratar los dos tipos de proble-

mas.

Intervenciones preventivas

Estos programas están clasificados en una nueva serie de definiciones en el cam-po de la prevención, que describen los programas de acuerdo al grupo humanopara el cual están diseñados. Específicamente, son programas universales, selec-tivos e indicativos.

Los programas universales están dirigidos a la población en general, por ejem-plo, a todos los estudiantes de una escuela.

Los programas selectivos se dirigen a los grupos en riesgo o subgrupos de lapoblación general, por ejemplo, los hijos de padres que usan drogas o estudian-tes con calificaciones bajas.

Los programas indicativos están diseñados para personas que ya están experi-mentando con las drogas o exhibiendo otro tipo de comportamiento arriesgado.

En nuestro país, desde el año 1990, el Gobierno de Chile aborda el problema delas drogas a través de CONACE, planteándose como meta prevenir el uso de estu-pefacientes en todo el territorio nacional, mediante la realización de una inter-vención profunda en diversos ámbitos de la sociedad. El objetivo propuesto es elde prevenir, evitar y disminuir el consumo de drogas; sensibilizar e informar sobresus efectos; fortalecer los recursos personales y sociales para enfrentar eficaz-mente el problema; promover estilos de vida saludables, y desarrollar las habili-dades para enfrentar la presión social al consumo. CONACE plantea que la preven-ción no es sólo una tarea de expertos, sino responsabilidad de toda la ciudadanía.

Se han diseñado varios programas preventivos que son descritos a continuación.

Prevención en el ámbito escolar/educacional

Este programa plantea que el ámbito educacional es el espacio privilegiado paraevitar el consumo, y la educación es, en sí misma, preventiva: ella forma valo-res, actitudes, habilidades y conductas que permiten al niño, niña y adolescentedesarrollarse en forma integral, anticiparse a la aparición de problemas y aprendera enfrentar los riesgos del medio social donde se desenvuelve. El objetivo deprevenir el consumo en la educación escolar es evitar que niños, niñas y jóvenesde todas las instituciones educativas del país usen drogas. Éste es un procesogradual, continuo y sistemático, que abarca desde la educación parvularia hastala superior.

eLas líneas de acción para los colegios se proponen lograr que cada estableci-miento educacional desarrolle una política para enfrentar la prevención delconsumo de drogas. Esto significa, entre otras cosas, que procure ambientessaludables, implemente programas específicos para cada nivel educativo y losincorpore al interior de los sectores y subsectores de aprendizaje, haciendo dela prevención un proceso continuo, cotidiano y permanente en el tiempo, ensintonía con los esfuerzos de la reforma educacional.Se trata, en definitiva, de evitar las acciones aisladas y desarticuladas, y que através de una política la prevención se incorpore en el Proyecto EducativoInstitucional (PEI), de manera de asegurar su sustentabilidad en el tiempo. Ésaes la mirada estratégica, para que cada escuela desarrolle un esfuerzo gradual,sistemático y continuo, desde el nivel parvulario hasta la educación media.

Las estrategias estarían diseñadas para ser realizadas en distintos momentos delproceso evolutivo escolar:

a. en educación parvularia

“En Busca del Tesoro”: Programa de prevención temprana, orientado a niños yniñas de la educación parvularia formal y no formal (MINEDUC, CONACE, JUNJI,INTEGRA).

b. en educación básica

”Marori y Tutibú”: Estrategia de prevención temprana, dirigida a niños y niñas deprimero a cuarto año de enseñanza básica (MINEDUC-CONACE).

“Quiero ser”: Programa de prevención escolar para alumnos de quinto a octavo deenseñanza básica (MINEDUC-CONACE).

c. en educación media

”Yo decido”: Programa de prevención del consumo de alcohol y drogas paraalumnos de primero a cuarto año de enseñanza media (MINEDUC- CONACE).

d. en educación superior

Estrategias de prevención para ejecutar con la comunidad universitaria e insti-tutos profesionales y de formación técnica (MINEDUC-CONACE).

e. integración curricular

El programa consiste en incluir contenidos de prevención del consumo de drogasen el marco curricular de la educación, como parte del desarrollo de los objetivosfundamentales transversales. Para esto, se entrega material de apoyo a los do-centes que integran objetivos preventivos y sugerencias de actividades para losdistintos sectores y subsectores de aprendizaje del currículo de quinto año bási-co a cuarto año medio.

En el ámbito preventivo, también se consideran las áreas de formación y decapacitación:

Formación de docentes: El profesor ocupa un lugar primordial en el sistema edu-cativo, debido al desarrollo de sus funciones, entre las que se encuentra, en laactualidad, el abordaje de la prevención de las drogas. Para poder desarrollarlarequiere una formación específica sobre prevención del consumo de drogas, quele capacite para actuar en su práctica educativa con fundamentos teóricos, estra-tegias y habilidades específicas. Se pretende que el docente se transforme en unagente preventivo, protagonista y constructor de espacios educativos saludables.

Capacitación a codocentes: (inspectores, bibliotecarios y orientadores). Se pre-tende que el codocente reconozca la magnitud del problema de las drogas, forta-lezca su rol de agente preventivo y contribuya con los directivos y docentes aafianzar un cambio de actitud y conducta en los alumnos en pro de la prevención.Esto, asumiendo que mantiene una estrecha relación con ellos fuera del aula yporque muchas veces es el encargado de aplicar las normas y reglamentos delestablecimiento.

Prevención en familia

El Programa “Prevenir en Familia” es una herramienta de apoyo para padres,madres y apoderados que estén interesados en abordar el tema de las drogascon sus hijos y familiares, de manera de potenciar su labor educativa hacia eldesarrollo de habilidades personales y sociales que permitan evitar el consumo.

La estrategia procura generar espacios de reflexión y aprendizaje de grupos defamilias, cualquiera sea su conformación y contexto donde se desenvuelven. Elprograma se centra en aquellos factores que promueven un estilo de vida salu-dable y un clima familiar protector frente a los riesgos que conlleva la vidamoderna.

Supone la preparación de monitores que actúen como agentes preventivos consus pares, aplicando este programa según los intereses, necesidades y caracte-rísticas del grupo. Los monitores a cargo no necesitan de experiencia previa niconocimientos especiales en el tema, ya que el material tiene todos los elemen-tos teóricos y prácticos para el logro de los objetivos planteados.A lo largo de las diez sesiones la familia conocerá y experimentará, en formapráctica y teórica, los elementos básicos para orientar su labor preventiva. Elmonitor podrá adaptar el número de sesiones a la realidad de las familias, a losrecursos con que cuente y a los objetivos específicos que tengan las familiasmotivadas a participar en el programa.

Prevención en el ámbito comunitario

Las drogas son un fenómeno complejo. Su consumo y tráfico no tienen una solacausa, y enfrentarlas requiere del esfuerzo de autoridades, empresarios, profe-sores, estudiantes, padres, juntas de vecinos, clubes deportivos, policías.Para los vecinos y los gobiernos locales compartir esta responsabilidad suponeadquirir habilidades y promover estrategias específicas para abordar el tema.Vitales resultan entonces las organizaciones sociales y vecinales. Son ellas quie-nes mejor conocen la realidad de su entorno.Desde 1996, el Ministerio del Interior de Chile potencia esta ventaja disponiendorecursos para financiar proyectos de prevención del consumo de drogas quepresenten los mismos vecinos, a través de sus organizaciones. Para ello ha crea-do el Programa Previene en las comunas con mayor población del país.

Intervenciones terapéuticas: tratamientos

Este tipo de intervenciones está altamente relacionado con consumos problemáti-cos y, por lo general, muy próximo a la existencia de indicadores de daño. Adiferencia de las intervenciones preventivas, que se relacionan más con la no-ción de riesgo.

En este tipo de intervenciones se hace necesario analizar previamente el tipo deenfoque que va a tener un tratamiento, así como la estructura, la duración y laintensidad de los programas.

Enfoques de tratamientos

El análisis de las prácticas óptimas en el tratamiento y rehabilitación por el uso dealcohol y drogas en niños, niñas y adolescentes establece cuatro áreas de necesi-dad que los enfoques de tratamientos deberían tener en cuenta:

Problemas de salud física de los niños, niñas y adolescentes en tratamiento.

Los problemas de salud relacionados con el consumo de alcohol y drogasen esta población (resumidos por Spooner y col., 1996) incluyen los si-guientes: reacciones a los productos químicos contenidos en las drogas,efectos tóxicos agudos, síntomas del abandono del consumo, infecciónpor VIH u otras infecciones virales transmitidas por la sangre, infeccionesen el lugar de la inyección, intentos de suicidio y suicidio, lesiones oaccidentes automovilísticos, trastornos de salud mental, problemas y de-ficiencias nutricionales, trastornos alimentarios.

Necesidades individuales en salud mental, autoestima o necesidades deri-vadas de los cambios relativos al desarrollo.

Necesidades interpersonales importantes (relacionadas con la familia y elgrupo). En un estudio realizado entre 1.483 adolescentes, entre 12-19 años,que habían asistido a programas de tratamiento en Estados Unidos, el 73%afirmó que consumía drogas para afrontar problemas familiares o escaparde ellos, mientras que el 54% lo hacía para pertenecer a un grupo de amigos(Bergmann, 1995). Una proporción considerable de estos jóvenes proveníade familias descritas como disfuncionales; el 24% notificó abuso y el 38%abuso parental de drogas (padre).

Gestión y prevención de las recaídas.

Catalana y cols. (1990-1991) observaron que las tasas de recaídas de losadolescentes y jóvenes después de un tratamiento son elevadas (35% a85%).

El estudio posterior al tratamiento realizado por Bergman y cols. (1995)entre 1.483 adolescentes, participantes en más de 30 programas de trata-miento de pacientes internos y residenciales en América del Norte, llegó ala conclusión de que los jóvenes que exhibían los resultados más precarios6 meses después del tratamiento tenían un menor número de estrategiasy habilidades para afrontar las recaídas.

Estructura, duración e intensidad de los programas

En una revisión de nueve estudios importantes, que examina el impacto del trata-miento residencial frente al ambulatorio, Spooner y col., (1996) encontraron queno existe evidencia que sugiera que el tratamiento residencial para adolescentessea más eficaz que la intervención ambulatoria en el tratamiento de la dependen-cia del alcohol. En este sentido, los autores plantean “… El argumento de que eltratamiento residencial se debe mantener como sostén principal de la interven-ción contra la dependencia de drogas en los adolescentes no es convincente. Sinembargo, hay argumentos válidos a favor de la utilización de las instalacionesresidenciales para el niño, niña y adolescente de la calle, cuyo entorno habituallo induzca de tal manera al consumo de drogas, que una modalidad ambulatoriano sería adecuada, en ese especial momento”.

En una revisión de varios estudios de tratamiento de los adultos, Catalana ycols. (1990-1991) encontraron que la duración del tratamiento guardaba unamayor relación con el éxito del tratamiento en los pacientes residenciales queen los pacientes externos.

Feigelman y cols. (1988) llegaron a la conclusión de que los adolescentes quehabían seguido un tratamiento más prolongado (1 año en comparación con 6 me-ses) consumían menos drogas después del tratamiento y tenían menos problemasasociados. No obstante, el tiempo de tratamiento era menos importante que otrasvariables de los programas.

Características del personal que trabaja en los programas

En estudio de percepciones, realizado en adolescentes, sobre las característicasque deba tener una persona que trabaje con ellos se obtuvieron las siguientesconclusiones (OPS, 2002, Programas relacionados con Salud reproductiva en ado-lescentes).

Personal y prácticas en servicios clínicos : Que sean mujeres (los varones produ-cen miedo y vergüenza) jóvenes con rol diferenciado al de madre (no retar, no darconsejos), que guarden el secreto, que les pregunten integralmente (interés porsu persona), que escuchen, que presten atención, que les den tiempo para pre-guntar, que expliquen claro, ser revisadas en forma integral antes de una deriva-ción, que atienda siempre la misma persona, que aseguren su normalidad (ali-vio), que las traten con cordialidad y respeto, que las apoyen, que les aconsejen

sin gritarles y les hablen amablemente, que no les hagan reproches a sus ma-dres por su conducta sexual, que las protejan ante sus padres, que no se lescobre la consulta cuando no tienen dinero, que les pidan su opinión antes de unaderivación, que den medicamentos, leche y anticonceptivos.

La calidad del personal/relación con el paciente ha sido identificada en la lite-ratura como un determinante importante del éxito del tratamiento.

Russell (1990) describió características específicas del tratamiento que es proba-ble que estén relacionadas con programas acertados de tratamiento de los ado-lescentes, llegando a la conclusión que el personal eficaz exhibe las siguientescaracterísticas: que tenga compromiso con los adolescentes, que sea relajado yafectuoso, capaz de ser espontáneo, objetivo, simpático; que logre ponerse alnivel de los adolescentes, sin olvidar, sin duda, su rol de adulto contenedor yprotector. Que pueda haber superado sus propios cuestionamientos de adoles-cencia, pero que sea capaz de recordarlas y de ser receptivo a las mismas, amodo de proyectar confianza.

Luborsky (citado en Spooner y cols., 1996) encontró que la capacidad de unterapeuta para entablar una relación cálida y de apoyo con el adolescente,junto a una alianza provechosa en una fase temprana del tratamiento, guardauna relación importante con el resultado. Descubrió, asimismo, que la coheren-cia de aplicar procedimientos de tratamientos establecidos está igualmente re-lacionada con el éxito de éstos.

Alexander y cols. (citado por Russell, 1990) indicaron que la calidad global de larelación con los jóvenes representa la mayor varianza en los resultados. Asimismollegaron a la conclusión que las habilidades de relación combinadas con una agen-da bien estructurada y un marco de programa operacional son ambas esencialespara el éxito de tratamiento.

Spooner y cols. (1996) intentaron también definir las características del personalasociadas a resultados efectivos. Entre ellas se incluyen: sentido del humor,capacidad para dar aliento y reforzar una conducta positiva, una falta de con-frontación y existencia de franqueza, capacidad para desarrollar una relacióncálida y de apoyo con los adolescentes.

Un estudio comparativo de McLellan y cols. (1996) de cuatro tipos diferentes deejecutores de tratamientos encontró que los más eficaces estaban más organi-zados, veían a los pacientes con frecuencia, llevaban mejores registros de los

casos, eran más coherentes en las políticas de aplicación de los programas yremitían a los especialistas con frecuencia. Los asesores más eficaces anticipa-ban los problemas en la vida de cada uno de los adolescentes y desarrollabanestrategias en colaboración con estos últimos con vistas a ayudarles a solucionarestos problemas.

Es importante que el personal remunerado y el no remunerado se reclute ycapacite de manera cuidadosa (Primm Brown, 1992). La selección de personaldebe basarse en la aptitud para establecer relaciones de confianza y respetocon los jóvenes y sus familias, en la capacidad de reconocer las limitacionesprofesionales de su especialización en el tratamiento de las necesidades delusuario, y en su capacidad de trabajo con el sistema, cualquiera que sea su tipoo nivel de formación profesional (Sonenstein et al., 1991).

La dotación de personal requiere la consideración de varios aspectos (Correia,1992). El personal debe, cuando sea posible, reflejar la composición social, étnica,por edad y por género del grupo de adolescentes del programa. El personaldebe, por lo menos, mostrar sensibilidad con respecto a los problemas sociales,étnicos y de género, y, preferiblemente, tener experiencia con poblaciones si-milares a la que se espera utilice el programa.

El programa debe contar con el apoyo del personal y su voluntad de asumir nuevasfunciones en todos los niveles. El liderazgo decidido y positivo es crucial; la neu-tralidad no es suficiente para guiar la implantación eficaz de un nuevo progra-ma.

Debe adiestrarse al personal de todos los niveles para lograr el cumplimiento efec-tivo de los objetivos del nuevo enfoque. Esa preparación debe tener en cuenta laspreocupaciones del personal con experiencia en ambientes de servicios no inte-grados; inquietudes tales como la "invasión de territorio"; orientación y jergaprofesionales; y todos aquellos aspectos relativos al niño, niña, adolescente, yde sus respectivas familias, con que el personal no esté acostumbrado a lidiar.

De acuerdo al criterio de ejecutores con experiencia en programas con pobla-ción de niños y adolescentes, el tipo de profesionales y técnicos pertenecientesal equipo de intervención debe presentar ciertas características ligadas a suscompetencias. Deben ser profesionales y técnicos idealmente capacitados en elámbito de la adolescencia y las drogas, con motivación en la interacción conniños y/o adolescentes y con capacidad de trabajo en equipo.

El enfoque de intervención debe contemplar técnicas de tipo recreativas quelogren motivar y “enganchar”, a los y las jóvenes en quienes se desea intervenir.Por lo tanto, el programa debe estar dispuesto a incluir disciplinas diferentes alámbito exclusivamente de salud, tales como las relativas al ámbito educativo,recreativo y social. Es necesario pensar en psicopedagogos, profesores de educa-ción física, profesores de teatro o profesionales y técnicos que permitan un enfo-que integral del individuo, considerando el contexto familiar, grupal y comuni-tario.

El trabajo familiar, cuando la familia está presente, es necesario y un requisitopara un buen resultado de tratamiento, sobre todo en establecer un referentevincular adulto positivo.

Tipos de intervenciones “mixtas”

Son intervenciones que utilizan tanto intervenciones preventivas como terapéu-ticas en un enfoque integral.

Los resultados de algunas investigaciones recientes respaldan la importancia delenfoque integral para ayudar a niños, niñas y adolescentes, tanto en términos delproblema que se trata como de la estructura de servicios y actividades que ofreceel programa de intervención.A continuación se describen, a modo de ejemplo, algunas experiencias que hansido exitosas:

En el estado de Nueva Jersey (EE.UU), una escuela secundaria implantóun programa de servicio integral considerado como "eficiente, sensible,no estigmatizante y holístico". El programa brinda servicios tales comoconsejería individual y familiar, atención médica primaria y preventiva,consejería para los casos de drogadicción y alcoholismo, intervencionesen casos de crisis, asesoramiento sobre búsqueda de empleo, adiestra-miento y colocación, desarrollo de empleos a jornada parcial y durante elverano, actividades recreativas, y referencias a servicios sociales y desalud. Los resultados positivos se resumen en haber reducido la cantidadde embarazos entre los estudiantes. Se redujo notablemente el númerode deserciones escolares y las suspensiones (Knowlton and Tetelman, 1994).

El Programa de Niños en Riesgo (The Children at Risk Program) es un pro-grama de demostración que se desarrolla en seis ciudades de los EstadosUnidos. Ofrece servicios integrales y actividades instructivas a jóvenes

u(de entre 11 y 13 años de edad) que tienen problemas con la ley y queviven en las zonas más pobres y de mucha delincuencia, de las ciudadesdonde se realiza el programa. El programa selecciona deliberadamente "alos niños en las peores circunstancias y vecindades". Los hallazgos obteni-dos durante el primer año muestran que el programa ha tenido un efectosignificativo (Harrel, 1995). En comparación con un grupo de control (lossujetos de cada ciudad se asignaron aleatoriamente a grupos de trata-miento y control), los participantes del programa habían tenido menosproblemas con la policía y los tribunales. Además, su asistencia a la es-cuela se consideraba aceptable, aunque no la mejor (ausentismo reduci-do). Los aspectos de trabajo policial comunitario del proyecto indicanque los resultados son válidos en todas las áreas del proyecto, en compa-ración con vecindarios similares de la misma ciudad donde no había tra-bajo policial comunitario ni el Programa de Niños en Riesgo. El programalogró no sólo la reducción considerable del número de adolescentes arres-tados, sino también la disminución de todos los actos delictivos, tanto losmás graves como los menos serios.

Otro caso de éxito obtenido en los EE.UU. es el del Quantum OpportunitiesProgram (Hahn 1994, 1995). El programa ofrecía servicios integrados, ac-tividades instructivas, servicios comunitarios y enfoque en el desarrollo.Los participantes, quienes fueron reclutados en el noveno grado (con unaedad de 14 años, aproximadamente) y a quienes se les observó por cuatroaños, recibieron clases particulares y otras ayudas educativas, apoyo dementores (personas adultas preocupadas y competentes), incentivos fi-nancieros y participaron, asimismo, en numerosas actividades comunita-rias, de servicio y en proyectos de desarrollo. Durante los cuatro años delseguimiento los jóvenes que tomaron parte en el programa experimenta-ron mejores logros que los del grupo de control. Los resultados se orienta-ron de manera consecuente en la dirección correcta; no obstante, comoadvertencia para aquellos que podrían esperar un efecto "instantáneo", oal menos "rápido", las diferencias no alcanzaron el nivel de significaciónestadística hasta el tercer o cuarto año de participación en el programa,aunque algunos resultados llegaron a hacerse notar antes que otros. Esoshallazgos indican que es importante que tanto el programa como los in-vestigadores tengan permanencia prolongada y que el diseño de evalua-ción incluya indicadores de progreso temprano, así como indicadores delogro de los principales objetivos del programa.

uLos resultados muestran que los servicios integrados dirigidos a atender las ne-cesidades complejas de los niños, niñas y adolescentes de una manera integral ypositiva pueden redundar en logros significativos para ellos, logros que, muyprobablemente, repercutan en sus futuras oportunidades y productividad.

En la actualidad, la importancia del enfoque integral y holístico ha sido recono-cida por las entidades gubernamentales de los EE.UU. Por ejemplo, The Officeof Juvenile Justice Programs (Oficina de Programas de Justicia Juvenil) (1995)del Departamento de Justicia de los Estados Unidos. Esta entidad emitió recien-temente informes que aceptan y promueven de manera decidida el enfoqueholístico que integra muchos otros sectores de servicio, a familias y a comunida-des. Esa oficina reconoce que sus metas puramente "de justicia" no puedenlograrse sin intervenciones que abarquen ámbitos amplios, tanto de prevenciónprimaria como de atención a sujetos adolescentes que participen en actosdelictivos. Otras entidades de los EE.U.U., tales como el Departamento de Saludy Servicios Humanos, han adoptado este mismo enfoque.

Un documento preparado por el Grupo de Estudio OMS/FNUAP/UNICEF sobreProgramación de la Salud del Adolescente (1995) apoya resueltamente el usodel enfoque holístico en los servicios orientados hacia el adolescente y planteanumerosos ejemplos de otros programas internacionales de servicio del adoles-cente que utilizan ese enfoque.

El Proyecto Alternativas, de Honduras, presta ayuda a los niños trabajadores delsector informal de la economía y a sus familias, así como a los niños que viven enla calle y que no tienen familia. El proyecto combina servicios educativos ysociales, atención médica de base comunitaria, suplementos alimentarios y edu-cación básica y de la salud, inclusive atención en temas de sexualidad, saludreproductiva, abuso de las drogas, consejería, y capacitación de jóvenes paraplanificar proyectos y tomar decisiones.

Barker and Fuentes (1995) describen numerosos programas de servicios parajóvenes con componentes integrados; la mayor parte operan en América Latinay el Caribe. El Proyecto Servol, de Trinidad y Tobago, es un ejemplo. Original-mente creado como proyecto de empleo y formación, que actualmente ofreceservicios en todo el país, en Servol se decidió incorporar un componente deaptitudes esenciales de la vida para ayudar a los jóvenes a desarrollar las habi-lidades personales que necesitan para funcionar eficazmente en la sociedad yen el trabajo. Estas incluyen los resultados producidos por numerosos sectoresde servicios tales como concientización individual; paternidad; nutrición; edu-

n

cación acerca de sexualidad y salud; prevención del uso de drogas; actividadesrecreativas y deportivas; estudios de alfabetización básica y estudios sociales;servicio comunitario, y destrezas comerciales para obtener empleo rápidamen-te o convertirse en microempresario. El adolescente debe completar el compo-nente de aptitudes esenciales de la vida antes de recibir su formación formal detrabajo. La igualdad de géneros en el programa y en el trabajo futuro es una delas metas explícitas del Proyecto Servol.

Lamentablemente, aún no se ha realizado una evaluación básica de esos progra-mas, pero se vislumbra que deben lograr plenamente sus objetivos.

Intervenciones terapéuticasconsideradas eficaces por la medicina basada en evidencia

En niños no existen intervenciones en tratamiento que hayan sido señaladas odescritas en artículos de medicina basada en evidencia. Sí existen reportes deintervenciones preventivas.

Es necesario recordar que la intervenciones a realizar en niños o niñas, cuandohablamos de tratamiento, por lo general deben ser siempre en el contexto deconsumo problemático o de daño. Por lo tanto, el nivel de intervención debe seraltamente especializado y en donde se consideren variadas áreas a trabajar.Generalmente se trata de niños que sufren un sinnúmero de carencias en elcontexto de marginalidad y alta vulnerabilidad. Estas carencias mencionadasson tanto físicas como psicológicas, y requieren sin duda alguna de un manejode alta integralidad y especificidad.

En adolescentes

Terapia para realzar la motivación. Es un enfoque de terapia que secentra en el adolescente y sirve para iniciar cambios de comportamientoal ayudar al sujeto a resolver su ambivalencia sobre si participar en eltratamiento y parar su uso de drogas. Este enfoque emplea estrategiaspara producir cambios rápidos y de motivación interna, en vez de guiarlopor cada paso del proceso de recuperación. Consiste en una sesión inicialen la que se otorga una serie de pruebas de evaluación, seguida por dos acuatro sesiones individualizadas de tratamiento con el terapeuta. La pri-mera sesión de tratamiento se concentra en suministrar retroalimenta-ción al paciente sobre la información generada de la serie de evaluacio-

n

nes iniciales, con el fin de estimular una conversación referente a su usopersonal de drogas y para lograr obtener el estado de automotivación delusuario. Se utilizan principios de entrevistas para fortalecer la motiva-ción y formular un plan para los cambios que el adolescente realizará. Sesugieren estrategias de enfrentamiento para situaciones de alto riesgo yse discuten estas estrategias con el adolescente. En las sesiones subsi-guientes el terapeuta vigila los cambios, revisa las estrategias que se es-tán usando para parar el hábito y continúa alentando al adolescente paraque se comprometa a cambiar o a mantener su abstinencia. Se anima aladolescente a traer a las sesiones a su pareja o a alguien especial en susvidas. Este enfoque ha sido exitoso en los adolescentes con consumo pro-blemático de alcohol y en sujetos con dependencia de marihuana.

Terapia de comportamiento para adolescentes. Incorpora el principiode que se puede cambiar el comportamiento no deseado mediante unademostración clara del comportamiento que se desea adquirir, conjunta-mente con una premiación afín para cada paso adicional que se toma paralograr esta meta. Las actividades terapéuticas incluyen el cumplimientode tareas específicas, ensayos de los comportamientos deseados y graba-ción y revisión del progreso logrado, con elogios y privilegios concedidoscuando se cumplan las metas asignadas. Se recolectan muestras de orinaregularmente para supervisar si hay algún uso de drogas. La terapia pre-tende equipar a la persona para que adquiera tres tipos de control.

El control del estímulo, que ayuda a los adolescentes a evitar situacionesasociadas con el uso de drogas y a aprender a pasar más tiempo en activi-dades incompatibles con el uso de drogas.

El control del impulso, que ayuda a los adolescentes a reconocer y a cam-biar los pensamientos, los sentimientos y los planes que los llevan al usode drogas.

El control social, que involucra a miembros de la familia y otras personasque sean importantes para el adolescente, para que le ayuden a evitar lasdrogas. Cuando sea posible, uno de los padres o la pareja acompaña alsujeto a las sesiones de tratamiento y le asiste con las tareas de terapia yel refuerzo del comportamiento deseado.

De acuerdo con los estudios de investigación, esta terapia ayuda a losadolescentes a llegar a ser libres de drogas y aumenta su habilidad para

mantenerse sin usar drogas una vez que el tratamiento haya terminado.Los adolescentes también demuestran una mejoría en varias otras áreas:concurrencia al trabajo/escuela, relaciones familiares, depresión, nece-sidad de ser confinado a una institución, y uso de alcohol. Estos resulta-dos tan favorables se atribuyen en gran parte a la participación de losmiembros de la familia en la terapia y a los premios que se otorgan por laabstinencia de drogas, verificada a través de los análisis de orina.

Terapia familiar multidimensional (MDFT) para adolescentes. Es un tra-tamiento para el abuso de drogas que toma lugar fuera del hospital y estácentrado en la familia. La MDFT examina el uso de drogas de los adoles-centes en términos de una red de influencias (es decir, del propio indivi-duo, de la familia, de compañeros, de la comunidad) y sugiere que lareducción del comportamiento no deseado y el aumento del comporta-miento deseado ocurren en múltiples maneras en ambientes diferentes.El tratamiento incluye sesiones individuales y de toda la familia, que tie-nen lugar en la clínica, en la casa, o con miembros de la familia en lacorte familiar, la escuela u otros lugares comunitarios.

Durante las sesiones individuales el terapeuta y el adolescente trabajanen tareas importantes de aprendizaje, como saber tomar decisiones, ne-gociar y desarrollar habilidades para resolver problemas. Los jóvenes ad-quieren capacidad para comunicar sus pensamientos y sentimientos parapoder manejar mejor las presiones de la vida y obtienen destrezas voca-cionales. Se realizan sesiones paralelas con miembros de la familia. Lospadres examinan su estilo particular de educar a sus hijos y aprenden adistinguir la diferencia entre influenciar y controlar, así como a tener unainfluencia positiva y apropiada con sus hijos.

Terapia multisistémica (MST). Maneja los factores asociados con com-portamientos serios antisociales en niños y adolescentes que abusan dedrogas. Estos factores incluyen características del adolescente (por ejem-plo, actitudes favorables hacia el uso de drogas), de la familia (mala dis-ciplina, conflictos familiares, abuso de drogas por parte de los padres),de los compañeros (actitudes positivas hacia el uso de drogas), de la es-cuela (abandono de la escuela, malas calificaciones) y del vecindario(subcultura criminal). Cuando participan en tratamientos intensivos enambientes naturales (en sus casas, escuelas y la vecindad), la mayoría delos jóvenes y sus familias completan un curso entero de tratamiento. LaMST reduce significativamente el uso de drogas en los adolescentes du-rante el tratamiento y, por lo menos hasta seis meses después del mismo.

El costo de este servicio se ve recompensado por la reducción en el núme-ro de encarcelamientos y de colocaciones de jóvenes en hogares fuera delos suyos y por el hecho de que mantiene baja la carga de casos de losclínicos.

Otros tratamientos que han de demostrado ser efectivos en adultos po-drían considerarse para el tratamiento de adolescentes en etapa tardía(17 a 19 años).

Tratamientos residenciales

El tratamiento residencial a largo plazo suministra cuidados las 24 horas deldía, generalmente en ambientes que no son hospitales. El modelo de tratamientoresidencial mejor conocido es el de la comunidad terapéutica (CT), pero lostratamientos residenciales también pueden emplear otros modelos, como el deterapia de comportamiento cognitivo.

Los programas residenciales a corto plazo proveen tratamientos residencialesintensivos, pero relativamente cortos basados en un enfoque modificado de los12 pasos. Estos programas fueron originalmente diseñados para tratar proble-mas de alcohol, pero durante la epidemia de la cocaína de mediados de la déca-da de los 80 muchos programas comenzaron a tratar el abuso de drogas ilegalesy la adicción. El modelo de tratamiento residencial original consistía en una fasede tratamiento de 3 a 6 semanas dentro del hospital, seguido por una terapiaextendida fuera del hospital y la participación en un grupo de autoapoyo, comolos Alcohólicos Anónimos. La reducción de la cobertura de cuidados médicospara los tratamientos de abuso de drogas ha resultado en una disminución deestos programas, y el promedio de la estadía bajo la supervisión de un cuidadoadministrado es mucho más corto que en los programas anteriores.

La desintoxicación médica es un proceso mediante el cual los individuosson apartados sistemáticamente de las drogas adictivas en ambientes den-tro y fuera del hospital, normalmente bajo el cuidado de un médico. Aveces se la considera como una modalidad de tratamiento específica,pero, más apropiadamente, la desintoxicación es un precursor del trata-miento, porque está diseñada para tratar los efectos agudos fisiológicosdel paro del uso de drogas. Hay medicamentos disponibles para ladesintoxicación de opiáceos, nicotina, benzodiazepinas, alcohol, barbitú-ricos y otros sedantes. En algunos casos, particularmente con relación alos últimos tres tipos de drogas, la desintoxicación puede ser una necesi-

dad médica, pero abstenerse de una droga adictiva sin recibir tratamien-to puede ser médicamente peligroso o hasta fatal. La desintoxicación noestá diseñada para manejar los problemas sicológicos, sociales y de con-ducta asociados con la adicción y, por lo tanto, generalmente no producelos cambios duraderos de comportamiento necesarios para la recupera-ción. La desintoxicación es más útil cuando incorpora procesos formalesde evaluación y refiere a los pacientes a los tratamientos subsiguientespara estos problemas.

Propuesta de tratamientopara niños, niñas y adolescentes con consumo problemáticode drogas (CONACE)

Esta propuesta ha sido elaborada por un grupo de trabajo: CONACE, MINSAL,SENAME, SOPNIA (Sociedad de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adoles-cencia) y ejecutores de proyectos de intervención en adolescentes.

La experiencia en la ejecución de programas de tratamiento para niños, niñas yadolescentes plantea una diferencia radical en la intervención de este grupopoblacional, con el grupo de los adultos. Por lo tanto, debemos recordar losprincipios discutidos previamente, en relación a la intervención en la poblaciónde niños, niñas y adolescentes.

Evaluación integral del niño, niña y adolescente

Los programas dirigidos al tratamiento de niños, niñas y adolescentes en el con-texto del consumo de alcohol y drogas, deberían contar con las siguientes accio-nes que los diferenciarían de los programas del adulto:

Evaluar al individuo en el contexto de un modelo comprensivo con una pers-pectiva evolutiva.

Con un enfoque multidisciplinario e integral en la atención.

Con cuidados asistenciales continuos y de intensidad apropiada a cadasujeto.

Con enfoque de resiliencia (función evolutiva descrita previamente).

Con la presencia de una figura vincular significativa.

Con la presencia de un coordinador o encargado del caso, que permita orientarlas acciones, coordinar las distintas instancias de la red, supervisar eltratamiento y la reinserción familiar, grupal, escolar. Una figura que lepermita al adolescente, un enganche vincular diferente y más expedito.En caso que sea necesario, que permita una derivación asistida.

Con prestaciones en salud que se relacionen estrechamente a actividadesde reinserción escolar-social: apoyo psicopedagógico o de terapia ocupa-cional, donde lo lúdico sea un elemento de motivación. Actividades re-creativas, en donde se tomen en cuenta intereses individuales: música,corporalidad, movimiento, creatividad, etc..

Trabajo en red de una forma más amplia, considerando establecimientoseducacionales, la calle, los espacios de empoderamiento, etc..

Cuando se trabaja con adolescentes se debe considerar la multiplicidad y rapidezde los cambios biopsicosociales que ocurren en esta etapa y la necesidad de laidentificar precozmente los factores y conductas de riesgo. Es por esto que laevaluación debe ser un proceso integral y permanente, transversal al proceso deintervención.

Dado que el adolescente concurre poco a los servicios de salud, cada encuentrodebe ser una oportunidad de evaluación clínica integral biopsicosocial y de educa-ción al adolescente y en lo posible a su familia.

Las claves del éxito de la evaluación e intervención integral, especialmente deladolescente, radican en:

Establecer una relación empática.

Asegurar la confidencialidad de la atención.

Entrevistar y examinar al adolescente solo, excepto situaciones puntuales.

Evitar el rol parental, tanto como el rol adolescente (como querer ponerse asu altura imitándolos).

En la medida de lo posible, hacer partícipe a la familia u otro adultosignificativo.

Estimular autonomía y responsabilidad del adolescente.

Escuchar activamente, observar comunicación no verbal, hacer preguntasabiertas.

Estimular las fortalezas del adolescente.

Establecer alianzas terapéuticas.

Promover una ambientación adecuada y acceso fácil a los servicios desalud, así como también acceder a los espacios donde propios donde éstosfrecuentan.

Incluir a instituciones y establecimientos de la red, distintos a serviciosde salud para realizar actividades de promoción y prevención: escuelas,centros comunitarios, clubes deportivos, casa de la juventud, etc..

La evaluación integral del adolescente, es un proceso gradual que considera unaprimera etapa de contacto inicial para crear un vínculo y espacios de confianza.Luego de este contacto inicial con el adolescente (y su acompañante en el casoque exista), se comienza una etapa dirigida a indagar algunas áreas de su desa-rrollo al tiempo que se comienza una etapa de construcción del motivo de consul-ta. Luego se realiza la anamnesis y se coordina que el profesional correspon-diente realice el examen físico completo, de preferencia con el adolescentesolo. Al final de esta evaluación diagnóstica integral se construye el plan tera-péutico y se entregan las recomendaciones al adolescente y los adultos signifi-cativos que corresponda.

Esta intervención integral permitirá establecer los objetivos terapéuticos especí-ficos, de acuerdo al perfil del sujeto y las intervenciones que se adecuarán a losobjetivos señalados

Las intervenciones terapéuticas o tratamiento, deberían estar dirigidas a aque-llos adolescentes que tienen un consumo problemático, cuyo perfil de riesgo seda en un nivel de riesgo mayor y/o daño.

Las estrategias generales del tratamiento son las siguientes:

El tratamiento se inicia, siempre y cuando se haya hecho la etapa deconfirmación diagnóstica.

Se debe realizar un abordaje flexible que se ajuste a las necesidadesde los niños, niñas y adolescentes y con apoyo escolar permanente.

Debe realizarse en un espacio propio y exclusivo para los sujetos y sucontexto.

En forma previa se debe trabajar en la búsqueda y conformación dealianza terapéutica con el individuo y su familia. Se debe garantizar alniño, niña y adolescente la confidencialidad de los temas personales.

Las pautas que se establecen desde el primer momento entre el niño,niña y adolescente, el equipo y los padres, deberán tener validez duran-te todo el tratamiento, éstas se denominarán Normas del Tratamiento.

El logro de la abstinencia constituye el objetivo inicial, redefiniéndoseésta como un movimiento hacia la independencia del adolescente.

Abordajes que complementan la evaluación e intervención.

Se proponen tres tipos de abordaje, que deben ser conocidos y manejados por losprofesionales y técnicos que intervengan con adolescentes. Estos abordajes de-ben estar presentes en el tratamiento como objetivos transversales: el abordajedel proceso evolutivo, el abordaje de la prevención de recaídas y el abordajedel desempeño ocupacional.

Abordaje del proceso evolutivo

Es muy raro que un niño o niña consulte. Por lo tanto, el acceso a lainformación, la motivación, la decisión de tratamiento será acordadacon los padres. Siendo necesaria la entrega de información adecuadaal niño o niña, en consonancia con sus capacidades de comprensión.

tCuando el adolescente consulta, rara vez se encuentra con un sujeto an-gustiado, que pide ayuda porque no entiende lo que le está pasando. Engeneral, la angustia aparece en el acompañante y la demanda de ayudaserá de algunos de sus padres.

El adolescente frente a una dificultad echa mano a un sinnúmero de de-fensas psicológicas propias de la edad, que es necesario contemplar: ne-gación, racionalización, idealización y omnipotencia.

Es necesario conocer y evaluar constantemente las funciones evolutivas,analizadas en capítulos anteriores, que van tiñendo el desarrollo de niños,niñas y adolescentes. Esto permitirá entender ciertas conductas y actitudesque, por lo general, son necesarias modular, extinguir o a veces facilitar.

Se requiere reconocer en forma constante las características particularesdel proceso adolescente, a modo de predecir o intervenir una conducta.Recordar las características de proceso descritas en capítulos anteriores,necesidad de reafirmación, necesidad de trasgresión, necesidad de confor-midad intragrupal, sensación de invulnerabilidad, rechazo a la vida del adultoy susceptibilidad frente a las presiones del entorno.

En este sentido, es necesario:

1. Evaluar el cumplimiento de las tareas propias del adolescente:

Mantener higiene dental y hábitos alimentarios adecuados.

Realizar actividad física regularmente y mantener un peso apropiado.

Hacer uso de medidas de prevención de accidentes.

Evitar alcohol, tabaco y otras drogas.

Practicar una conducta sexual protegida.

Manejar la presión negativa de pares.

Practicar habilidades de resolución de conflictos.

Desarrollar autoestima, confianza en sí mismo e identidad personal.

Desarrollar habilidades de relación con sus pares, parientes y otros

adultos.

Continuar el proceso de separación de la familia de origen.

Desarrollar sentido de responsabilidad por el otro y empatía.

Tener experiencias de logro en el ámbito escolar o académico.

Desarrollar habilidades de lenguaje oral y escrito.

Desarrollar sentido de responsabilidad y moralidad.

2. Promover las siguientes condiciones en el desarrollo del adolescentey que apuntan a lo esperado de la atención integral:

Confianza en sí mismo.

Independencia.

Rol activo en promoción de salud.

Optima nutrición.

Crecimiento y desarrollo apropiados.

Hábitos de salud adecuados.

Disminución de conductas de riesgo.

Prevención de accidentes.

Desarrollo de vínculos familiares o con adultos significativos.

Detección de factores que interfieren con el éxito educacional.

Prevención de problemas conductuales.

Abordaje de prevención de recaídas

Permite al adolescente, principalmente, aprender a reconocer los signostempranos de la recaída y desarrollar estrategias de evitación y enfrenta-miento que pongan en juego nuevas habilidades o refloten habilidades per-didas, a fin de evitar que aquellas acontezcan.

Las técnicas a implementar deben adecuarse a las características de laadolescencia y de los adolescentes en tratamiento. El modo de presenta-ción debe ser accesible y entretenido. En lo concreto, las técnicas debenpermitir trabajar la detección de señales de riesgo de recaídas, la identi-ficación de pautas de pensamiento y sentimientos que pueden serdisparadores o precursores del proceso de recaída y la elaboración deestrategias de enfrentamiento para evitar la recaída.

El juego y el humor son herramientas indispensables a la hora de evaluarriesgos de recaídas y discutir modos de enfrentar los mismos de maneraeficaz.

Las dramatizaciones de situaciones vividas o por vivir que pueden desem-bocar en un retorno al consumo de sustancias, permiten ubicar al joven in

situ, y tornan evidentes los riesgos, las dificultades y las posibilidades deacción, desbaratando el arsenal de racionalizaciones y justificaciones en-cubridoras del deseo de consumir.

Abordaje del desempeño ocupacional (considera tres áreas)

Desempeño escolar y/o laboral.

Uso del ocio y del tiempo libre.

Autocuidado.

Las intervenciones deberán seguir una continuidad de fases, como lo muestra lamisma evolución del proceso de desarrollo. Por lo tanto, se establecerán tres fa-ses de tratamiento que tendrían objetivos generales:

FASE I (inicial)

Lograr y sostener la abstinencia de sustancias psicoactivas.

Sostener el cumplimiento de las normas que la familia y el equipo hayanacordado junto al adolescente.

Planificar el tiempo libre (incluyendo fines de semana), aprendiendo aasumir responsabilidades básicas.

Trabajar la separación de amigos que consumen.

Anticipar y evaluar riesgos en lo cotidiano, la casa, el barrio, la escuela,el trabajo.

Sostener responsabilidades en el trabajo y el estudio (horarios, ta-reas).

Prevenir posibles recaídas, a través de la realización de tareas específi-cas.

Rearmar y recrear nuevas redes de apoyo con la persona que está entratamiento.

Esta fase puede iniciarse en un espacio residencial si las condiciones no se adecuana un tratamiento ambulatorio. Aunque siempre es necesario recordar que lo am-bulatorio debe primar y la elección de una estructura residencial debe ser muyocasional.

FASE II (intermedia)

Promover que la persona pueda identificar, discriminar y expresar sussentimientos.

Indagar sobre la historia personal y familiar, trabajando aquellos as-pectos relacionados con el uso de sustancias.

Expandir la red de apoyo.

Trabajar con el adolescente su proyecto de vida para la etapa en que seencuentra.

Prevenir y trabajar posibles recaídas.

Trabajar salidas, estructuración del tiempo libre y recreación.

Planificar y evaluar el fin de semana.

FASE III (final)

Trabajar el despegue progresivo del tratamiento o del espacioinstitucional.

Vehiculizar en la realidad cotidiana el proyecto de vida formulado conanterioridad.

Sostener y ampliar la red de apoyo.

Evaluar la necesidad de recibir otro tipo de ayuda individual o familiar.

Prevenir posibles recaídas.

Por lo tanto, las modalidades terapéuticas de intervención serían las siguientes:

Intervención Ambulatoria de moderada intensidad(IAM). Para niñas/os y ado-lescentes que presentan CBPS leve con consumo de riesgo moderado, CBPSmoderado con consumo de riesgo moderado

Objetivos

1. Reconocer el consumo abusivo y evitarlo, haciendo énfasis en el consumode fin de semana.

2. Conocer consecuencias del consumo abusivo y trabajar estrategias deautocuidado.

3. Trabajar la relación con figuras vinculares afectivas y efectivas.4. Fortalecer la inserción escolar.5. Trabajar las habilidades sociales.6. Trabajar los conflictos del ámbito familiar.7. Diseñar red de apoyo efectiva.

Intervención Ambulatoria de alta intensidad (IAA). Para niñas, niños y adoles-centes que presentan CBPS leve con consumo de alto riesgo, CBPS moderado conconsumo de riesgo moderado y CBPS severo con consumo de riesgo moderado.

Objetivos

1. Reconocer el consumo abusivo y evitarlo, haciendo énfasis en el consumodiario y de fin de semana.

2. Conocer consecuencias del consumo abusivo y trabajar estrategias deautocuidado.

3. Tratar morbilidad somática.4. Trabajar la relación hacia figuras vinculares afectivas y efectivas.5. Trabajar y reelaborar situaciones conflictivas individuales (duelos, situa-

ciones traumáticas, etc.).6. Preestablecer inserción escolar.7. Trabajar habilidades sociales.8. Trabajar conflictos del ámbito familiar.9. Diseñar red de apoyo efectiva.

Intervención residencial(IR). Ésta incluiría la existencia de un espacio residen-cial y el de una unidad de desintoxicación como un espacio diferenciado. Paraniñas, niños y adolescentes que presentan CBPS moderado con consumo de altomoderado y CBPS severo con consumo de alto riesgo.

Objetivos

1. Proporcionar un espacio terapéutico que garantice la protección del ado-lescente con este perfil de riesgo.

2. Tratar morbilidad somática.3. Tratar síndrome de abstinencia y sus consecuencias.4. Iniciar tratamiento de comorbilidad psiquiátrica.5. Reconocer el daño provocado por el consumo abusivo y evitarlo, haciendo

énfasis en el consumo diario y de fin de semana.6. Conocer consecuencias del consumo abusivo y trabajar estrategias de

autocuidado.7. Establecer o reestablecer contacto con figura vincular significativa.8. Trabajar relación hacia figuras vinculares afectivas y efectivas.9. Trabajar y reelaborar situaciones conflictivas individuales (duelos, situa-

ciones traumáticas, etc.).10. Preestablecer inserción escolar.11. Trabajar habilidades sociales.12. Trabajar conflictos del ámbito familiar.13. Diseñar red de apoyo efectiva.

Los criterios que permiten la transición desde un tratamiento residencial a trata-miento ambulatorio de alta intensidad, son los siguientes:

Haber tratado morbilidad somática.

Haber tratado síndrome de abstinencia y sus consecuencias.

Haber iniciado tratamiento de comorbilidad psiquiátrica.

Las modalidades de intervención descritas previamente tendrán distintas pres-taciones en salud, de acuerdo a los objetivos específicos de cada modalidad.

Áreas de Intervención

Cada Modalidad de Intervención tendrá distintas actividades que intervendránen un sinnúmero de áreas. Las áreas de intervención a tener en cuenta en lapoblación Infanto-adolescente, son las siguientes:

ma. Área de consumo de drogas

Generalmente, la mayor cantidad de dificultades que se encuentran en niños,niñas y adolescentes que consumen son: la falta de conocimiento objetivo sobrelas sustancias, ausencia de madurez y crítica personal ante el consumismo engeneral y el consumo de drogas en particular, escasa percepción de riesgo ante elconsumo de drogas, acompañado en ocasiones de un escaso interés en lograrinformación, exceso de confianza en sí mismo, sensación de “invulnerabilidad” yno aceptación de sus limitaciones (en ocasiones tienen percepción de los riesgos,pero aún así, deciden asumirlos y aprender por ellos mismos de los problemas através de los iguales), negación para reconocer dependencia a alguna sustancia yausencia de motivación interna para solicitar cualquier tipo de ayuda.

Por otra parte, los estudios epidemiológicos y clínicos tienden a mostrar unaelevada comorbilidad entre los diagnósticos relacionados con el abuso/depen-dencia de drogas y otros trastornos psiquiátricos como los trastornos depresivos,de ansiedad, de conducta, psicosis y trastorno por déficit atencional, especial-mente en personas en que se van sumando factores de riesgo.

Objetivos:

Motivar el acercamiento de los niños, niñas y adolescentes que lo re-quieran a los recursos asistenciales y acompañarles a los mismos.Detectar, diagnosticar y tratar las consecuencias derivadas del consumoproblemático de drogas.Detectar, diagnosticar y tratar el síndrome de abstinencia y sus conse-cuencias.Detectar, diagnosticar y tratar la patología psiquiátrica asociada alconsumo y sus consecuencias.Realizar seguimiento de los posibles desajustes orgánicos ocasionadospor el consumo de drogas y pérdida de hábitos de salud (alimentación,sueño, higiene, entre otros) y recuperación de su equilibrio físico.Instaurar tratamientos farmacológicos dirigidos al trastorno ocasiona-do por el uso de drogas, si se estima necesario.Negociar con el sujeto, para aceptar el control familiar o de la personao equipo a cargo.Minimizar los factores de riesgo personales, familiares y sociales aso-ciados al consumo de drogas.Fortalecer los factores de protección personales, familiares y sociales.Identificar aquellas situaciones de riesgo externas e internas que han

llevado o pueden llevar al menor a un consumo problemático de drogas.Detección de las situaciones de alto riesgo y generación de alternati-vas de afrontamiento ante estas situaciones: trabajar las recaídas comoparte del proceso y como algo que probablemente vaya a suceder.Adquirir estrategias de afrontamiento y asertividad para la gestión delos riesgos asociados al consumo de drogas.Dar a conocer las consecuencias físicas, psicológicas y sociales queprovoca el consumo abusivo de drogas. Dotando de conocimientos ob-jetivos sobre las drogas y las conductas de consumo: Información so-bre el síndrome de abstinencia, trabajo sobre los temores y reducciónde ansiedad.Desarrollar hábitos de vida saludables.Desarrollar una actitud crítica respecto a las drogas, eliminando la ilu-sión de inmunidad.Experimentar sensaciones placenteras en un contexto libre de drogas.

b. Área de salud general

La mayor cantidad de niños y niñas que presentan consumo, generalmente lohacen en un contexto de alta vulnerabilidad, no así los adolescentes. Por lotanto, cuando el consumo de sustancias se ha instalado en población infantil,paralelamente se pueden observar importantes carencias tanto en su saludfísica como dental o están en el límite de adquirirlas: desnutrición, infecciones,patología bucal, afecciones respiratorias y traumatológicas, entre otras. Porotra parte, los adolescentes con consumo problemático de drogas, no necesa-riamente tienen un compromiso somático importante, pero este equilibrio so-mático puede perderse, al momento de perpetuarse el consumo, especialmentede sustancias como inhalantes, pasta base y cocaína.

Objetivos:

Asegurar una atención de salud de calidad y amigable, con profesiona-les y técnicos o servicios de salud asequibles, con sensibilidad,privacidad y confidencialidad.Proveer prestaciones en salud, que se basen en las necesidades indivi-duales, de cada niño, niña y adolescente.Educar para la salud desarrollando un proceso de información y forma-ción orientado a la responsabilización individual y social.Fomentar conocimientos asociados a actitudes y hábitos saludables.

Identificar las conductas de riesgo perjudiciales para la salud física ydental.Concienciar sobre las repercusiones individuales y colectivas que conlle-van dichas conductas de riesgo.Desarrollar estrategias de afrontamiento y asertividad para minimi-zar/eliminar las conductas de riesgo.Mejorar la capacitación en salud sexual y reproductiva de los adoles-centes.Conocer los beneficios de la atención que pueden ofrecer ciertos ser-vicios integrales de salud.Establecer una relación positiva con estos servicios integrales de salud.

c. Área de motivación

La motivación puede ser causa del comportamiento de un individuo o ser razónpor lo cual lleva a cabo una actividad determinada.

En los seres humanos la motivación engloba tanto los impulsos conscientes comolos inconscientes. Las teorías de la motivación, en psicología, establecen unnivel de motivación primario, que se refiere a la satisfacción de las necesidadeselementales, como respirar, comer o beber, y un nivel secundario referido a lasnecesidades sociales, como el logro o el afecto. Se supone que el primer niveldebe estar satisfecho antes de plantearse los secundarios.

Abraham Maslow, diseñó una jerarquía motivacional en seis niveles que, según élexplicaban la determinación del comportamiento humano. Este orden de necesi-dades sería el siguiente: (1) fisiológicas, (2) de seguridad, (3) vínculo y senti-mientos de pertenencia, (4) prestigio, competencia y estima sociales, (5)autorrealización, y (6) curiosidad y necesidad de comprender el mundo circundan-te. Este autor, así como otros que hablan de las necesidades humanas, puede serfuente de inspiración en el diseño de estrategias motivacionales en niños, niñas yadolescentes.

Objetivos:

Diseñar estrategias motivacionales adecuadas a las necesidades de cadaniño, niña y adolescente.Tomar en cuenta las prioridades de necesidades para cada caso enparticular.

Relacionar estas motivaciones, con las de su familia, cuidadores, figu-ras vinculares significativas, equipo que está llevando a cabo la inter-vención.Evaluar el grado de motivación del equipo de intervención psicosocial,a modo de sensibilizar y problematizar en conjunto la temática referi-da al consumo de sustancias.

d. Área de identidad, desarrollo personal y autocuidado

(Desarrollo motriz, desarrollo emocional, desarrollo cognitivo, desarrollo de laimagen de sí mismo y autoconcepto).

Es importante no perder de vista que, en general, estos niños y adolescentesestán estructurados, es decir, su vida, sus estudios, sus relaciones familiares, susamistades, etc., pueden estar dañadas, pero no destruidas, por lo tanto, en estecaso se trata de reconducir y fomentar, pero no de reconstruir.

Objetivos:

Adquirir las habilidades motrices, cognitivas, emocionales ycomportamentales que favorezcan el desarrollo personal.Identificar los factores de protección personales.Identificar los factores de riesgo personales.Facilitar la introyección de valores que posibiliten la satisfacción perso-nal y el ajuste social.Apoyo en la búsqueda y consolidación de su propia identidad.Desarrollo de actitudes de autoconfianza y reconocimiento del propiovalor: concepto positivo de sí mismo y de su autoestima.Estímulo a la autonomía acorde a su edad, aprendiendo a tomar decisio-nes y solucionar sus propios conflictos.Alcanzar un nivel adecuado de estima personal que le otorgue seguri-dad, confianza y estabilidad emocional, descubriendo los recursos y lashabilidades personales.Fomento de la actitud crítica y el pensamiento independiente capacesde romper la inercia imitadora.Autocontrol de la impulsividad y de la conducta (capacidad para preverlas consecuencias de sus acciones y actitudes).Fomento de la responsabilidad ante sus actos, haciéndoles conscientesy conocedores de los mismos y, en el caso particular del consumo, adqui-riendo conciencia de su problema de consumo.

Control de estados emocionales disparadores de riesgo (ansiedad,estrés, soledad, confusión, apatía, aburrimiento, etc.) y búsquedade estrategias de afrontamiento adecuadas a estos estados de áni-mos adversos.

e. Área de desarrollo sociorrelacional y de modulación de conductastrasgresoras

El trabajo en esta área es prioritario, ya que la relación con el grupo de iguales aestas edades es clave y uno de los elementos más influyentes en el consumo desustancias y otras conductas de riesgos asociadas en los adolescentes.

La meta general, debe ir al desarrollo de una competencia individual para lainteracción social que les permita mejorar las relaciones que establecen con losdemás y enfrentarse a los problemas que surgen en sus relaciones personales,actuando de forma adecuada o más adaptativa al contexto en la relación con lospadres, profesores, figuras de autoridad, etc. La modulación de las conductastrasgresoras y la capacidad de reflexión con respecto a éstas, es otra de lasmetas a seguir.

Objetivos:

Adquirir habilidades sociales y de comunicación necesarias para esta-blecer relaciones y/o vínculos afectivos seguros y positivos.Reconocimiento de la dinámica de presión grupal y el sometimiento a laregla de conducta estricta del grupo de iguales y entrenamiento enhabilidades de afrontamiento de la presión de grupo para conseguirdesvincularse de grupos desadaptativos.Favorecer un estilo de comportamiento asertivo.Desarrollar la capacidad para establecer y regular las relacionesinterpersonales teniendo en cuenta las necesidades de los demás ybasándose en los valores personales.Poner en práctica las habilidades sociales y de comunicación.Orientación del sujeto hacia una socialización integrada y respetuosacon las normas y límites del entorno.Potenciar la puesta en contacto y las relaciones con grupos de adoles-centes no consumidores.

f. Área familiar

La familia, cuando está presente o existe, realiza tareas variadas e imprescindi-bles para la marcha adecuada y eficaz del proceso terapéutico integral de cadaniño, niña y adolescente con consumo problemático de drogas: en la detecciónprecoz del problema, en las estrategias de acercamiento del sujeto a los recursosde atención, en el apoyo y complementariedad necesarios en todas las áreas yactividades, y como cauce natural de incorporación e integración a la sociedad.

Objetivos:

Ayudar a superar la crisis que implican los cambios en las relaciones conel adolescente.Reducir los niveles de ansiedad, desangustiando y eliminando culpas ysentimientos de fracaso como padres.Identificar los factores de protección familiares y sociales.Identificar los factores de riesgo familiares y sociales.Mejorar la comunicación, desarrollando habilidades de comunicación,comprensión y entendimiento mutuo.Entrenamiento en resolución de conflictos y manejo de situaciones dedesencuentro entre padres, madre e hijos.Proporcionar pautas para el seguimiento y control equilibrado y efectivodel comportamiento del sujeto.Resaltar la importancia de una formativa familiar negociadora y acordecon las necesidades de unos y otros: límites, y normas claras y coheren-tes dentro de la familia.Favorecer la autonomía de los hijos, evitando la sobreprotección exce-siva, enseñando los pasos en la toma de decisiones y el criterio indepen-diente.Proporcionar pautas para el seguimiento, motivación y apoyo en los es-tudios del menor.Promover el contacto de la familia con recursos comunitarios de capaci-tación y formación.Planificar y organizar actividades de formación y educación no formalcon sus hijos.Analizar el modelo cultural de ocio nocturno consumista: sus causas,qué buscan, qué les aporta a sus hijos y sus consecuencias.Reflexionar y tomar conciencia del tiempo de ocio o del tiempo en calle,como espacio de aprendizaje social y desarrollo personal.Pautas para el manejo de las salidas nocturnas de fin de semana o detodos los días, de los hijos e hijas: seguimiento, control y normas.

Facilitar contacto de la familia con recursos comunitarios de ocio ytiempo libre y con programas de alternativas de ocio saludables.

En relación a una intervención familiar y específica en drogas, se debe conside-rar:

Información sobre el funcionamiento y organización del modelo de inter-vención, así como de los recursos existentes en su contexto sociocultural,relacionados con su hijo o hija.Motivar a la implicación familiar para afrontar el problema.Apoyo a la desintoxicación y tratamiento tanto ambulatorio cómo resi-dencial. Información sobre las respuestas fisiológicas y psicológicas ycomo actuar ante estas respuestas.Entregar información de cómo detectar, analizar y qué hacer, frente a lasrecaídas en el proceso.Conocimientos básicos de educación para la salud y estilo de vida saluda-ble.Hacer partícipe a los padres de los talleres ocupacionales de sus hijos.Desarrollar habilidades de competencia social: la escucha activa, las crí-ticas y la resolución de problemas.Intervención terapéutica especializada en familias altamente desorgani-zadas y disfuncionales, multiproblemas, con psicopatología de uno o va-rios miembros, violencia, maltrato, abuso sexual, entre otros.Intervenciones en crisis familiares.

g. Área de educación, formación e incorporación laboral

Las dificultades que se encuentran con mayor frecuencia en este ámbito, son:dificultades escolares y/o laborales, abandono escolar transitorio o en vías dehacerlo, pocas expectativas en los estudios y desmotivación hacia las tareasescolares, lo que lleva al fracaso escolar, comportamientos conflictivos en lasala de clases, estilo de vida desorganizado, caótico, que le impide la planifica-ción, apatía, aburrimiento, pesimismo, etc..

Estimular el desarrollo de intereses con relación a sus capacidades, es esencial.Es necesario desarrollar un conjunto de medidas orientadas a reinsertar al niño,niña y adolescente en el sistema educativo y/o laboral, posibilitando la mayorformación y capacitación posible, encaminada a la incorporación definitiva ysólida al mundo laboral.

Conviene resaltar la importancia de trabajar con sus necesidades reales,incentivando y estimulando el esfuerzo.

Objetivos:

Reconocer las potencialidades y dificultades personales en el ámbitode la formación e incorporación laboral.Desarrollar hábitos de estudio y trabajo elementales.Mejorar la actitud del sujeto hacia la escuela/trabajo, estimulando eldesarrollo de intereses con relación a su capacidad formativa y laboral.Motivar para la adquisición de nuevos conocimientos.Establecer relaciones sociales positivas en el ambiente escolar – for-mativo – laboral.Desarrollar los procesos psicológicos básicos (atención, memoria, per-cepción, etc.) que faciliten un adecuado rendimiento escolar/laboral.Facilitar la inserción formativa y/o laboral mediante la orientación téc-nico-profesional ajustada a las características y expectativas del joven.Orientar en la búsqueda de opciones de capacitación técnica, orienta-ción vocacional y laboral a los y las adolescentes.

h. Área de ocio y tiempo libre

El estilo de ocupación del ocio es lo más difícil de cambiar, ya que supone unaauténtica adicción a un estilo de vida en el que los factores tienen más pesoque las propias sustancias consumidas. Las ocupaciones de ocio han estado casiexclusivamente referidas a contextos donde el uso de drogas, lo que ha llevadoa un empobrecimiento en sus intereses y a numerosas resistencias para cambiar.La finalidad por lo tanto, es conseguir que el sujeto deje de relacionar ocio,consumo y diversión.

Objetivos:

Reflexionar sobre el modelo de ocio y tiempo libre vigente.Crear una actitud crítica respecto al abuso consumista del ocio.Conocer nuevas alternativas de ocio y tiempo libre.Motivar hacia actividades saludables y alternativas al consumo.Educar para la gestión del tiempo libre.Integración en ambientes alternativos y prácticas de actividades conotros grupos de chicos y chicas.

Disfrutar de actividades de ocio y tiempo libre saludables.Construir un modelo propio de ocio y tiempo libre.

Es así como para intervenir en las distintas áreas mencionadas previamente, serequiere de actividades o prestaciones definidas y específicas para la poblaciónInfanto-juvenil.

El Plan Nacional de Psiquiatría y Salud Mental estableció el año 2000 un sinnú-mero de prestaciones que enriquecen las acciones sanitarias en el ámbito deuna intervención biopsicosocial. Aunque se debe tener presente que al diseñarlas modalidades de intervención las prestaciones sanitarias deben quedar ideal-mente enlazadas a actividades psicosociales, si se requieren, a modo de garan-tizar intervenciones integrales, multidisciplinarias y que respeten y apoyen lascaracterísticas del sujeto en todos sus ámbitos, individual, familiar, escolar ycomunitario.

A continuación se entrega un resumen de las distintas prestaciones existentesen el Plan de Psiquiatría y Salud Mental elaborado por MINSAL, que queda des-crito en la siguiente tabla. Éstas pueden servir de gran ayuda en la implementaciónde las modalidades correspondientes.

Resumen de prestaciones de salud del Plan Nacional de Psiquiatría y Salud Men-tal.*(Se han agregado la consulta matrona y consulta dental).

Actividad/Prestación Acciones Dirigida a

ConsultaSalud Mental

Evaluación y diagnósticopsicosocial.Psicoeducación, apoyo emocio-nal, entrenamiento en habilida-des.Actividades de rehabilitación so-cial y laboral.Referencia a atención médica.Referencia asistida.

Usuarios niños, niñas y adoles-centes y/o familiar y/o figuravincular significativa.

Aplicación de tests psicológi-cos.

Consulta Médica

Evaluación médica general o deespecialidad y diagnóstico.Indicaciones y prescripciónfarmacológica.Psicoeducación.Alta o referencia a atención es-pecializada.

Usuarios niños, niñas y adolescen-tes.

Consulta Psicológica

Evaluación y diagnóstico psico-lógico.Psicoeducación, apoyo emocio-nal, entrenamiento en habilida-des.Actividades de rehabilitación so-cial y laboral.

Usuarios adolescentes, familia-res o figura vincular significati-va.

Consulta Psiquiátrica

Evaluación y diagnósticopsiquiátrico.Indicación de tratamientopsicoterapéutico yfarmacológico.Psicoeducación y apoyo emocio-nal.Contrarreferencia.

Usuarios niños, niñas y adoles-centes, familiares o figura vin-cular significativa.

PsicoterapiaIndividual

Aplicación de intervenciones te-rapéuticas según modelo teóricoespecífico y objetivos de trata-miento.

Usuarios niños, niñas y adoles-centes.

PsicodiagnósticoUsuarios niños, niñas y adoles-centes

Consulta dental

Evaluación dental y diagnóstico.Indicaciones y prescripción espe-cífica.Psicoeducación.Alta o referencia a atención es-pecializada.

Usuarios niños, niñas y adoles-centes.

Consulta matrona

Evaluación gineco-obstétrica.Planificación familiar.Alta o referencia a atención es-pecializada.

Usuarios niños, niñas y adolescen-tes y figura vincular significativa.

Actividad/Prestación Acciones Dirigida a

Intervención psicosocialde grupo

Psicoeducación, apoyo emocional, entre-namiento en habilidadesActividades de rehabilitación social y la-boral.Entrenamiento en comportamientos deautoayuda.Motivación para la participación en gru-pos de la comunidad.La dimensión recreativa-deportiva, edu-cativa y vincular deberían estar presen-tes en estas intervenciones.

Niños, niñas y adolescentes,padre y/o madre,figura vincular significativa,familia nuclear o extendida.

Psicoterapia grupal

Aplicación de intervenciones terapéuticassegún modelo teórico específico y obje-tivos de tratamiento.La dimensión recreativa-deportiva, edu-cativa y vincular deberían estar presen-tes en estas intervenciones.

Niños, niñas y adoles-centes,padre y/o madre,figura vincularsignificativa,familia.

Visita de salud mentaldomiciliaria

Evaluación y diagnóstico social y familiar.Psicoeducación, apoyo emocional y entre-namiento en habilidades.Rescate y reenganche al tratamiento deladolescente y/o familia.

Familiares, cuidadores, figu-ra vincular significativa.

Visita de salud mentalescolar

Evaluación y diagnóstico social y escolar.Psicoeducación, apoyo emocional, entrena-miento en habilidades.Rescate y reenganche al tratamiento deladolescente.

Profesores, directivos,compañeros.

Visita de saludmental laboral

Evaluación y diagnóstico social y laboral.Psicoeducación, apoyo emocional y entre-namiento en habilidades.Rescate y reenganche al tratamiento deladolescente.

Jefes, compañeros detrabajo.

Consultoría de saludmental

Atención conjunta de adolescentes y/o fa-miliares.Reuniones clínicas y de coordinación.

Equipo de salud general yotros equipos que se relacio-nen con el adolescente.

Consultoría/enlace desalud mental

Atención conjunta de adolescentes y/o fa-miliares.Reuniones clínicas y de coordinación en-tre equipo de salud general y/o Profesio-nales de otros servicios clínicos y/o equi-po servicio de urgencia.

Profesionales y/o técnicos delequipo de salud general.Profesionales y/o técnicos deatención de urgencia.Profesionales y/o técnicos deotros servicios clínicos o edu-cativos o recreativos en don-de se desenvuelve o partici-pa el adolescente.

Intervención/ActividadComunitaria

Actividades grupales, de sensibilización,intercambio de información, capacita-ción, asesoría y coordinación.

Organizaciones o redes queapoyan al adolescente y a sufamilia en su tratamiento yrehabilitación.

En resumen, el tratamiento puede quedar esquematizado de la siguiente manera:

Tratamiento para niños, niñas y adolescentes con consumo problemático de sustancias

PrincipiosGenerales

El tratamiento se inicia siempre y cuando se haya hecho la etapa de confirmacióndiagnóstica.Se debe realizar un abordaje flexible que se ajuste a las necesidades de los adolescentesy con apoyo escolar permanente.Espacio propio y exclusivo para adolescentes y su contexto. En forma previa se debetrabajar en la búsqueda y conformación de alianza terapéutica con el adolescente y sufamilia. Se debe garantizar al adolescente la confidencialidad de los temas personales.Las pautas que se establecen entre el adolescente, el equipo y los padres desde elprimer momento, deberán tener validez durante todo el tratamiento; éstas sedenominarán normas del tratamiento.El logro de la abstinencia constituye el objetivo inicial. Se debe redefinir ésta como unmovimiento hacia la independencia.Presencia de figura vincular significativa, que acompañe en el proceso (madre, padre,familiar, profesor, etc.), es decir, la presencia de un tutor resiliente.

Fases detratamiento Inicial Intermedia Final

Lograr y sostener la abstinencia desustancias psicoactivas.Sostener el cumplimiento de las nor-mas que la familia y el equipo hayanacordado.Planificar el tiempo libre (incluyendofines de semana) aprendiendo a asu-mir responsabilidades básicas.Trabajar la separación de amigos queconsumen.Anticipar y evaluar riesgos en locotidiano, la casa el barrio, la escuela,el trabajo.Sostener responsabilidades en eltrabajo y el estudio (horarios, ta-reas).Prevenir posibles recaídas, a travésde la realización de tareas específicas.Rearmar y recrear nuevas redes deapoyo.Cortar con la gente que consumedrogas y alcohol.

Objetivode cadafase

Promover que la personapueda identificar, discri-minar y expresar sussentimientos.Indagar sobre la historiapersonal y familiar,trabajando aquellosaspectos relacionadoscon el uso de sustancias.Expandir la red de apo-yo.Trabajar con el adoles-cente su proyecto devida para la etapa enque se encuentra.Prevenir y trabajarposibles recaídas.Trabajar salidas,estructuración del tiem-po libre y recreación.Planificar y evaluar el finde semana.

Trabajar eldespegue pro-gresivo deltratamiento y lainstitución.Vehiculizar en larealidad cotidia-na el proyecto devida formuladocon anteriori-dad.Sostener yampliar la red deapoyo.Evaluar la necesi-dad de recibirotro tipo deayuda individualo familiar.Prevenir posiblesrecaídas.

En espacioresidencial

En espacioambulatorio

Cuando no esposible el logrode los objetivosen un apoyoambulatorio.

Siempre que seaposible, debeevitarse la inter-nación y el aisla-miento.

Temas Trans-versales

Abordaje de Prevenciónde Recaídas

Permite al adolescente aprender a reconocer lossignos tempranos de la recaída y aprender estra-tegias de evitación y enfrentamiento que ponganen juego nuevas habilidades o refloten habilidadesperdidas, a fin de evitar que aquellas acontezcan.

Abordaje del Procesodel Desarrollo

Es esencial tener en cuenta las funciones evoluti-vas en las defensas psicológicas propias de la edady las características particulares del procesoadolescente.

Abordaje del Desempe-ño Ocupacional

Desempeño escolar y/o laboral.Uso del ocio y del tiempo libre.Autocuidado.

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Modalidades de intervención

Modalidad Ambulatoriade Moderada Intensidad: Centro Ambulatorio Integral (CAI)

Propósito

Ofrecer una primera asistencia terapéutica, oportuna y adecuada, de moderadacomplejidad e intensidad, a adolescentes que presentan consumo problemáticode drogas.

Objetivo General

Implementar una modalidad ambulatoria de moderada complejidad e intensi-dad para el abordaje terapéutico de los problemas de consumo de drogas y susconsecuencias sanitarias asociadas en población de adolescentes.

Objetivos Específicos

Atender a adolescentes que presentan problemas de consumo de drogas ysus consecuencias sanitarias asociadas, y a sus familias; que demandenasistencia y que acceden directamente al programa o son derivados porotros organismos.Apoyar, atender, asesorar y cooperar con las instancias que realizan laderivación asistida del adolescente (dispositivos sanitarios, consultorios,servicios de urgencias; escuelas y liceos, familia).Atender adolescentes con uso recreativo u ocasional, pero con graves difi-cultades familiares con relación al uso de drogas.Atender adolescentes con consumo problemático de drogas, derivado pordispositivo de la red asistencial.Dar asistencia a adolescentes que presenten dificultades escolares o conriesgo de deserción escolar a causa del consumo.

Atender al adolescente con uso y consumo de drogas en el contexto deuna familia multiproblema, entre ellos familia con miembros que presen-ta un tipo de adicción.Atender la consulta espontánea del adolescente y/o la consulta espontá-nea de la familia, en relación a la problematización del consumo.Apoyar y/o desarrollar programas de formación y acompañamiento a agen-tes que realizan derivación y coordinación con el centro de atención, enrelación a drogodependencia; especialmente liceos y centros de atención aadolescentes.Apoyar y colaborar en acciones de incorporación social.Articular y formar redes con otros programas de tratamiento y rehabilita-ción de mayor complejidad e intensidad de la red sanitaria pública y priva-da y con otros organismos de las redes sociales, comunitarias, educativas,que trabajan con población adolescente.

Intervención Clínica Integral

Los nuevos perfiles de consumo que aparecen en adolescentes y sus problemáti-cas (relación a otro tipo de conductas de riesgo, desmotivación, dificultadesfamiliares, etc), demandan una respuesta diferente con relación a los abordajesde tratamientos tradicionales; en donde la perspectiva es más educativa y pre-ventiva que terapéutica, con una atención directa para los sujetos y sus familiaso alguna figura vincular significativa.

Proyecto Terapéutico Integral (PTI)

El PTI, se define desde una doble dimensión:

Intervención ligada al desarrollo: fija su objetivo en el desarrollo delas capacidades personales (habilidades y competencias), supliendolas deficiencias, promoviendo una transición adecuada a la edad adul-ta, estableciendo oportunidades educacionales, laborales, maximizandolas oportunidades; a modo de posibilitar un adecuado ajuste entre elindividuo, la familia y su contexto.

Intervención terapéutica: tiene como objetivo la evaluación y corrección omodificación de factores afectivos, cognitivos o comportamentales, quehan colaborado en la instauración del consumo de sustancias y/o su man-tenimiento y a la dificultad de abandonar el hábito.

Fases de Intervención

Fase de preacogida

En esta fase, es necesario tener en cuenta las siguientes consideraciones:

Por lo general, la detección de adolescentes con uso y consumo proble-mático de drogas tiene lugar en la familia, pero también, es necesariorecordar que este motivo de consulta se puede originar en otros recursosde la red asistencial, que trabajan con adolescentes: centros de salud,consultas pediátricas, centros de adolescentes, equipos de salud mental,otras respuestas del ámbito sanitario, servicios sociales, institucioneseducacionales (escuelas, liceos) o bien, profesores, orientadores, etc..

Por lo tanto, es necesario recordar ciertos principios fundamentales comola no estigmatización, la diferencia entre un uso y un abuso de drogas yestablecer adecuadamente los usos y sentidos del consumo. En este senti-do, ante el consumo no problemático se deben desarrollar estrategias deprevención selectiva o indicada.

Tratar de hacer una derivación asistida, en caso que se requiera: acompa-ñando e integrando esta conducta de consumo a una problemática, quepor lo general es más integral; precisando la función y el acompañamien-to familiar o de una figura vincular significativa.

Fase de Acogida

La acogida que debe realizar el equipo clínico, es un momento determinante,sobre todo con los adolescentes. Hay que planificar muy bien este primer en-cuentro, asegurándose que sacan algo en claro, que les es útil para algo, paraque vuelvan una segunda vez. Para ello conviene tener en cuenta:

Contar con un espacio de acogida y atención diferenciado al de los otrosusuarios de drogas, para poder dar una respuesta flexible y adaptada. Sonprecisos ambientes que “enganchen” al individuo.

Contar con una figura de referencia ya sea, familia y/o figura vincularsignificativa que los acompañe en el programa, a modo de producir el nexonecesario, minimizando barreras y favoreciendo la adherencia.

El tipo de relación del clínico que realiza la intervención debe ser educa-tiva, no estigmatizante, y en un contexto de respeto.

Se suele focalizar el problema en las drogas, pero el adolescente no necesi-ta focalización, casi siempre lo que necesita es que le escuchen. Puedentener problemas con las drogas, pero es necesario la mayoría de las vecespartir por otras preocupaciones que para ellos son primordiales y queestán complicando su vida.

Prescindir de formalismos, formularios, etc. e intentar seguir su conver-sación aunque no vaya por donde al entrevistador le interese; lo que aellos les preocupa puede que no resulte interesante para los adultos

Flexibilizar posturas. No olvidar que uno de los objetivos prioritarios es elde motivar al niño, niña o adolescente hacia el cambio, pero no todos de-sean cambiar o pueden hacerlo.

Es muy útil la planificación de “Talleres de Acogida” para que en un climaacogedor, se puedan reunir varios adolescentes que no se conocen y alcual pueden acudir también personas cercanas; su grupo de iguales, elpololo/a, su mejor amigo… Lo importante es “engancharles” y conseguirque acudan una segunda vez.

Fase de Motivación y Adherencia

La mayoría de los adolescentes, minimizan la importancia del consumo desustancias que están haciendo, al igual que el contacto con otras conduc-tas de riesgo, que puedan ser provocadas por el consumo.

Cualquier adolescente, que llega a un recurso o programa asistencial hade ser informado de cuál es su situación actual y el porqué de la interven-ción, e intentar convencerlo para que pase a una fase de evaluación ydiagnóstico.

Escuchar su demanda concreta, entender el deseo del sujeto y focalizar elinterés en su interés, resulta fundamental.

La implicación y participación en su propio proyecto, el compromiso vo-luntario asumiendo su responsabilidad individual es fundamental. A partir

oIntervenciones clínicas y de contexto

Intervenciones clínicas dirigidas al sujeto

Consulta salud mental: Referida a la evaluación y diagnóstico psicosocial. Sien-do una instancia de psicoeducación, apoyo emocional, apoyo en la continuaciónde tratamiento clínico, trabajo en la prevención de recaídas, entrenamiento enhabilidades y por último, la referencia asistida a atención médica somática ge-neral o psiquiátrica.

de ahí, la negociación con ellos es constante. Cuando un adolescente secompromete a un cambio, a conseguir una meta o se traza un plan, tieneun gran valor… aunque en muchas ocasiones puede durar poco.

Resulta esencial que el adulto de referencia empatice con él “ganándoselo”afectivamente y sin utilizar medidas paternalistas,

Fase de diagnóstico

En esta fase, toma lugar el diagnóstico multidimensional entre el equipo clínicoIntegral y los distintos actores que están y/o trabajan con los adolescentes:familia, escuela, liceo o colegio y otras personas o instancias de la red asistencial.

Es una etapa en la cual se recoge la información, a modo de complementarla yadaptarla a su uso en el diagnóstico, la elección de los objetivos educativos, laprogramación de actividades, la temporalización y la evaluación de los objeti-vos planteados.

Es decir, con el diagnóstico preliminar hecho, se está en condiciones de diseñarel PTI (Proyecto terapéutico integral).

Fase de intervención integral

Intervención conjunta del equipo clínico integral, con el adolescente y con losactores que circundan los espacios propios del adolescente: familia, grupo depares, escuela, grupos en sitios de ocio y tiempo libre; y su relación con ellos.

En este tipo de intervención se puede trabajar, desde un punto de vista clínicola vinculación, reinserción, motivación y prevención de recaídas.

En este ámbito se una de las actividades a describir es la prevención de recaídasque tiene los siguientes fundamentos:

Permite al adolescente, principalmente, aprender a reconocer los signostempranos de la recaída y desarrollar estrategias de evitación y enfrenta-miento que pongan en juego nuevas habilidades o refloten habilidades per-didas, a fin de evitar que aquéllas acontezcan.

Las técnicas a implementar deben adecuarse a las características de laadolescencia y de los adolescentes en tratamiento. El modo de presenta-ción debe ser accesible y entretenido. En lo concreto, las técnicas debenpermitir trabajar la detección de señales de riesgo de recaídas, la identifi-cación de pautas de pensamiento y sentimientos que pueden serdisparadores o precursores del proceso de recaída y la elaboración deestrategias de enfrentamiento para evitar la recaída.

El juego y el humor son herramientas indispensables a la hora de evaluarriesgos de recaídas y discutir modos de enfrentar los mismos de maneraeficaz.

Las dramatizaciones de situaciones vividas o por vivir que pueden desem-bocar en un retorno al consumo de sustancias, permiten ubicar al joven insitu, y tornan evidentes los riesgos, las dificultades y las posibilidades deacción, desbaratando el arsenal de racionalizaciones y justificaciones en-cubridoras del deseo de consumir.

Consulta médica: Instancia de evaluación médica general o de especialidad ydiagnóstico. Momento que puede ser crucial en el enganche y motivación a tra-tamiento. Se debe recordar que el momento en que el adolescente está consul-tando por una dolencia médica, generalmente está con sus “defensas” bajas, endonde una intervención educativa en salud y eventual motivación a problematizarel consumo, puede ser crucial.

Es una instancia para establecer las indicaciones médicas y eventual prescrip-ción farmacológica. Alta o referencia a atención especializada es una acción atener en cuenta, en todo momento.

Consulta psicológica: Instancia de evaluación y diagnóstico psicológico que com-plementaría las otras evaluaciones que se estarían llevando a cabo. Es una opor-tunidad de acciones en psicoeducación, apoyo emocional, entrenamiento en habi-lidades, Actividades de rehabilitación social y laboral. También es necesario teneren cuenta las eventuales Intervenciones en crisis.

Dirigida a adolescentes, familiares o figura vincular significativa.

Consulta psiquiátrica: Instancia de evaluación y diagnóstico psiquiátrico. Te-niendo en cuenta una exhaustiva valoración Psicopatológica, con las considera-ciones etáreas correspondientes. Se establece la indicación de tratamientopsicoterapéutico y farmacológico. Instancia de psicoeducación, apoyo emocio-nal, valoración de motivación y problematización del consumo e Intervenciónen crisis.

Psicoterapia individual: Aplicación de intervenciones terapéuticas según mo-delo teórico específico y objetivos de tratamiento. Dirigido a adolescentes.

Fundamentación:

a través de la terapia psicológica individual, se pretende que el sujetodescubra, reconozca y modifique los pensamientos, sentimientos y accio-nes de los que surgen algunos de sus problemas (emocionales, conductualesy sociales), con el fin de favorecer su desarrollo biopsicosocial que lepermita obtener un mayor control de su vida.

Objetivos:

Favorecer el desarrollo integral del sujeto.

Descubrir, reconocer y modificar los pensamientos, sentimientos y ac-

ciones que le generan los problemas.

Lograr un mayor conocimiento de sí mismo.

Definir su identidad personal y social.

Psicoterapia grupal: Aplicación de intervenciones terapéuticas según modelo teó-rico específico y objetivos de tratamiento. La dimensión recreativa-deportiva,educativa y vincular deberían estar presentes en estas intervenciones.

Dirigida a adolescentes.

Fundamentación:

Ofrecer un espacio terapéutico grupal donde se favorezca la interiorizaciónde la autoayuda, la cohesión grupal y el desarrollo de la empatía.

Las terapias grupales se deberían organizar en relación a ciertas temáticastales como: integración social, habilidades sociales, de comunicación y deexpresión de emociones, desarrollo de autoestima y autoeficacia y preven-ción de recaídas.

Objetivos:

Favorecer la cohesión de grupo.Desarrollar la empatía.Fomentar la autoayuda.Adquirir las habilidades sociales básicas.Utilizar las habilidades sociales básicas.Adquirir las habilidades básicas de comunicación.Adquirir habilidades básicas de conversación.Aprender a comportarse asertivamente.Manejar las habilidades de relación heterosocial.Aprender habilidades de autoevaluación.Identificar situaciones, pensamientos y estados emocionales de riesgopara el consumo.Aprender estrategias de afrontamiento emocionales, cognitivas yconductuales.

Psicodiagnóstico: Aplicación de tests psicológicos, que permitan complementarel diagnóstico clínico, desde los ámbitos cognitivos, emocionales y de personali-dad. Realizado por psicólogo/a clínico/a con experiencia en la aplicación deestos test en población infanto-adolescente.

Se presentan 2 actividades que es necesario coordinarlas con el sistema asistencialde salud:

Consulta dental: Que permite una evaluación dental y diagnóstico, con sus res-pectivas indicaciones y prescripción específica. Puede se una instancia de edu-cación en salud y autocuidado, también de referencia a atención especializada.

Consulta matrona: Instancia de evaluación gineco-obstétrica, educación en cui-dados de salud y salud sexual y reproductiva, planificación familiar y de refe-rencia a atención especializada.

Intervenciones clínicas dirigidas a la familiay/o figuras vinculares significativas

Psicoterapia familiar y/o de pareja.

Fundamentos de este tipo de terapia, centra su actuación en el asesoramiento,intervención y tratamiento a familias o parejas que lo necesiten. En las familiascon adolescentes usuarios de sustancias, no se busca la separación física y setrabaja especialmente en que los padres ejerzan mecanismos de control sobreel hijo reforzando límites y jerarquías.Objetivos: orientar y ayudar a solucionar las situaciones de conflicto o crisis porlas que pasa la pareja y/o la familia.

Áreas de actuación:

Crisis conyugal o de pareja.

Conflictos asociados a la ruptura de la convivencia.

Crisis paterno-filiales.

Crisis de la familia extensa.

Problemas de comunicación, Violencia intrafamiliar, Maltrato.

Niveles de actuación:

Nivel terapéutico: elaborar nuevas pautas funcionales en la dinámicadel sistema familiar y de la pareja.

Nivel educativo: necesidad de una formación sistematizada y plani-ficada de los padres y los hijos para prevenir la aparición de proble-mas.

Nivel de asesoramiento: potenciar las capacidades básicas del sis-tema familiar y de pareja para adecuarlas a las necesidades decada ciclo vital.

c. Intervenciones clínicas de coordinación con la red de aten-ción

Visita de salud mental escolar y coordinación educacional: Evaluación ydiagnóstico social y escolar, psicoeducación, apoyo emocional, entrenamientoen habilidades, rescate y reenganche al tratamiento del adolescente.

Dirigida a: profesores, directivos, compañeros.

Visita de salud mental laboral: Evaluación y diagnóstico social y laboral,psicoeducación, apoyo emocional y entrenamiento en habilidades, rescatey reenganche al tratamiento del adolescente.Dirigido a: jefes, compañeros de trabajo.

Consultoría/enlace de salud mental: Atención conjunta de adolescentesy/o familiares, reuniones clínicas y de coordinación entre equipo de saludgeneral y/o profesionales de potros servicios clínicos y/o equipo serviciode urgencia. Dirigido a: profesionales y/o técnicos del equipo de saludgeneral, profesionales y/o técnicos de atención de urgencia, profesiona-les y/o técnicos de otros servicios clínicos o educativos o recreativos endonde se desenvuelve o participa el adolescente.

Intervenciones propias en cada equipo que permitan una mayor coherencia y coor-dinación del trabajo a realizar en el niño, niña y adolescente, además de susrespectivas familias. Estas intervenciones estarían apuntando a mejorar la cali-dad de atención, a través de:

Actividades de autocuidado y elaboración de estrategias al respecto.

Supervisión técnica externa.

Actividades de coordinación técnica, reuniones de equipo.

Por último, si bien las intervenciones terapéuticas fueron abordadas en párrafosanteriores, éstas deben ser indicadas de acuerdo a la actitud y a la etapa detrabajo previo que el individuo tenga.

El tiempo de duración debe considerarse en relación a la capacidad que el indi-viduo tenga para trabajar (concentración, motivación, deterioro, etc), proba-blemente las primeras sesiones durarán tiempos más cortos a lo que normal-mente se está acostumbrado.

Probablemente se requiera partir por actividades más bien grupales, que permi-tan ir motivando y dando confianza al individuo en las distintas técnicas que seutilicen. Por lo general, llega un momento en que los adolescentes prefieren espa-cios más bien individuales que grupales.

El objetivo fundamental es acompañar y reforzar su proceso de maduración, desa-rrollando sus propios recursos personales y relacionales, aportándoles los necesa-rios para la consecución de su proyecto de realización personal. En concreto, serápreciso incidir en:

Apoyo en la búsqueda y consolidación de su propia identidad. Desarrollaradecuadamente el sentido de identidad y autonomía frente al entorno.Desarrollo de actitudes de autoconfianza y reconocimiento del propiovalor, concepto positivo de sí mismo y de su autoestima. Es decir, alcan-zando un nivel adecuado de estima personal que le otorgue seguridad,confianza y estabilidad emocional, descubriendo los recursos y las ha-bilidades personales.Estímulo a la autonomía acorde a su edad, aprendiendo a tomar deci-siones y solucionar sus propios conflictos, en forma no violenta.Fomento de la responsabilidad ante sus actos, haciéndolos conscien-tes y conocedores de los mismos, y, en el caso del consumo de sustan-cias, adquiriendo conciencia de su problema de consumo.Autocontrol de la impulsividad y de la conducta. Enseñar a que losadolescentes, aprendan a demorar sus reacciones, detenerse a pensary considerar las consecuencias de sus acciones y actitudes antes deactuar. Con respecto al consumo de sustancias, se trata de aprender agestionar el nivel de riesgo que creen seguro para ellos y darse cuentade hasta ónde tienen control sobre los mismos.Control de estados emocionales disparadores de riesgo (ansiedad, estrés,sentimientos de soledad, confusión, apatía, aburrimiento, etc.) y bús-queda de estrategias de afrontamiento adecuados a estos estados deánimo adversos.

Las dificultades que se presentan con mayor frecuencia, tanto desde el puntode vista de la realidad de los sujetos, como desde las dificultades de los propiosprofesionales, se podrían resumir:

Dificultad a la hora de contener conductas muy violentas en algunosindividuos.Complicaciones psiquiátricas que pueden emergen por el abuso de lassustancias.

Superación por parte de los y las adolescentes de “bajones” dentro desu propio proceso personal.Dificultad para encontrar un sustituto de su identidad que sea tan atrac-tiva como la que ahora tienen. Normalmente su identidad está llena dereferencias a las drogas y conductas relacionadas, y para poder dejarlashan de tener otros papeles y otros componentes que se la proporcionen,y algunos carecen de ellos. Dejar los usos de drogas puede significardejar lo poco que ahora son y las únicas relaciones afectivas que tie-nen (“sus amigos o compañeros”).

Las estrategias que se utilizan y que se han manifestado más eficaces son (Arbex,2002):

Autocontrol. Entrenamiento en técnicas de autocontrol emocional.Autoestima. Identificación de capacidades y dificultades y valoraciónen su justa medida y reforzamiento de la implicación del sujeto en lasdinámicas de grupo, las reuniones, las actividades y las responsabilida-des.Responsabilidad. Participación e implicación del sujeto en la resolu-ción de los diferentes problemas surgidos en el grupo, propios y aje-nos.Sentido de identidad. Aprender un procedimiento de toma de deci-siones y solución de problemas, despertando su actitud crítica y elpensamiento independiente.

Intervenciones de contexto, dirigidas al sujeto

Intervenciones de vinculación, reinserción y motivación

Trabajo en el espacio del sujeto:

Fundamentación

Es el primer contacto que se realiza con niños, niñas y adolescentes,generalmente hecho por el educador o profesional a cargo. Se realizaen el propio espacio físico del sujeto: calle y lugares de tiempo libre,escuelas o liceos, grupos comunitarios, etc..

Durante toda esta etapa, se trabaja con el adolescente, en diferentes

hespacios de reflexión, para ir en la búsqueda del “rescate” de su inte-gridad, su familia, la aceptación de su problema y motivarlo a unaayuda técnica y/o profesional para su recuperación, y su integración ola necesidad de acudir a un centro especializado para ir en búsquedade sus dificultades individuales.

Permite el trabajo de vinculación y motivación para la intervenciónposterior, o bien para retomar contacto una vez que el chico o chicahaya abandonado o recaído de su tratamiento.

Objetivos

El educador/a y/o profesional ad-hoc, ya sea sólo o en dupla, continúa visitando elo os lugares espacios en donde permanecen los adolescentes con el objeto de:

Continuar realizando espacios de reflexión.

Contactar a la familia.

Conocer más de los recursos y de los déficit del adolescente.

Evaluar proceso de reintegración a su familia-comunidad.

Evaluar proceso de reintegración a la escuela.

Evaluar factibilidad de ingreso a intervenciones de mayor complejidadde acuerdo con lo evaluado por él y su equipo clínico biopsicosocial deapoyo.Coordinar en una derivación asistida, el ingreso o la intervención clínicade mayor especialidad.Seguimiento de casos que llegan por primera vez y que requieran segui-miento en el itinerario de intervención.

Tutorías

Está a cargo del o los tutores o tratantes, que trabajan directamente con eladolescente y su familia o figura vincular, a través de consultas de salud mental.

Fundamentación

En las tutorías se procede a apoyar el diseño, seguimiento y evalua-ción del proyecto terapéutico integral (PTI).Es un espacio privilegiado de reflexión, análisis y evaluación del pro-yecto terapéutico integral, individualizado.Durante las tutorías se contrasta información, se marcan objetivos y se

realiza una programación individual.Este espacio de atención individual está asimismo orientado a generarimplicación y motivación al sujeto en su proyecto educativo, demos-trándole apoyo y refuerzo respecto de sus logros.Se realizan con una frecuencia semanal o quincenal según los casos.

Objetivos

Crear un espacio de reflexión, análisis y evaluación (PTI).Realizar una reflexión personal estructurada.Contrastar información.Programar y evaluar los objetivos del (PTI).Programar individualmente.Simular situaciones problemáticas o de riesgo.Llamar la atención del sujeto respecto a sus dificultades de logro.Conocer las inquietudes y expectativas del sujeto.Escuchar las preocupaciones, dudas, etc. respecto a su PTI.Implicar-motivar-reforzar al individuo en su proyecto integral.

Intervenciones educativas

La necesidad de incluir en un programa de tratamiento intervenciones de estetipo surge de la observada relación entre fracaso escolar – deserción y consumo dedrogas. De este modo, el objetivo de estas intervenciones no es reemplazar laeducación formal del usuario, más bien ser un apoyo a su desempeño en ella,buscando mejorar las condiciones en que el niño, niña y adolescente se enfrenta aese espacio y sus exigencias, esperando aumentar las posibilidades de éxito.

Intervenciones psicopedagógicas

Nivelación y apresto escolar (clases)

Fundamentación

Las clases de nivelación académica, dentro del programa, deben ser, en la medidade lo posible, personalizadas y adaptadas a las necesidades educativas de cadaniño, niña y adolescente.

Objetivos

Motivar respecto al valor de la formación para su presente y futuro.Fomentar la adquisición de bases formativas orientadas a la incorpora-ción laboral.Ayudar a que el niño, niña o adolescente identifique sus dificultades ypotencialidades respecto a la formación.Dotar al sujeto de hábitos de estudio y actitudes asociadas a éste.Hacer valorar al individuo que cada nuevo aprendizaje incrementa susaprendizajes más complejos.Fortalecer las relaciones interpersonales, en un ambiente escolar oformativo normalizado.

Refuerzo escolar

Actividades de orientación a la capacitación e inserción laboral

Intervenciones recreativas y culturales

Actividades culturales y de ocio

Fundamentación

Esta actividad va dirigida a conseguir la autonomía del niño, niña oadolescente en la gestión de las salidas y/o en ampliar sus aficiones.Estas salidas, en espacio ambulatorio, se caracterizan por su variedaden el componente lúdico y/o cultural.

Objetivos:

Trabajar las habilidades sociales y de comunicación.

Conocer otras alternativas de ocio saludables.

Conocer la oferta cultural y de ocio del entorno más cercano.

Aprender a controlar situaciones de riesgo mediante la ayuda del edu-

cador.

Aprender a gestionar el dinero.

Aprender a gestionar el tiempo de ocio.

Aprender a evaluar la satisfacción-no satisfacción, en el ámbito del

ocio.

Actividades deportivas

Fundamentación

Las actividades deportivas tienen como finalidad el desarrollo de lasalud física y mental.

El deporte es, además, generador de hábitos saludables y buenas prác-ticas sociales, siendo importante que los niños, niñas y adolescentes loidentifiquen como un factor de protección frente al consumo de sus-tancias tóxicas.

Objetivos:

Conocer otras alternativas de ocio y tiempo libre saludables.

Mantener hábitos de higiene y buena salud física.

Establecer otro tipo de relaciones en espacios recreativos y saludables.

Gestionar su propio deporte.

Disfrutar del deporte y del trabajo en conjunto.

Intervenciones de capacitación

Actividades ocupacionales

Fundamentación

Las actividades ocupacionales son imprescindibles, especialmente en adoles-centes que se presentan la mayoría de las veces muy desestructurados, sin hábi-tos y con muy poca motivación.

Objetivos Generales:

En un primer momento las actividades ocupacionales sirven para con-tener al sujeto, manteniéndolo ocupado e implicado.Por otro lado están orientadas a la preparación para la reinserción socio-laboral.

Los puntos centrales a obtener en estas actividades son:

Aprender a planificar, organizar y desarrollar su trabajo (tiempo, es-pacio, herramientas, etc.).Responsabilizarse de todo el proceso relacionado con el trabajo.Aprender a tener un comportamiento adecuado durante el trabajo.Valorar sus potencialidades y limitaciones.

Objetivos Específicos:

Ejercer la contención metodológica.Interiorizar las normas básicas de convivencia social a través del traba-jo en grupo.Trabajar el autoconocimiento, el autocontrol y la autonomía.Aprender metodologías, procesos y procedimientos.Conocer la dimensión cultural y social de una actividad ocupacional/profesional.Generar una concepción estructurada del tiempo y de su uso.Adquirir hábitos relacionados con el trabajo y la formación.Desarrollar habilidades sociales y de comunicación.Ofrecer alternativas ocupacionales que le puedan orientar hacia unfuturo formativo y profesional.Reconocer las propias cualidades y potencialidades en el trabajo.

Los talleres ocupacionales

Fundamentación

Los talleres ocupacionales equivaldrían a las materias de educación ar-tística y física y las actividades extraescolares de la educación formal.Se trabajan tanto habilidades personales (psicomotricidad, habilida-des y destrezas manuales, cognitivas, conductuales, afectivas,creativas), habilidades de estudio (concentración), valores asociadosal trabajo (responsabilidad, tolerancia a la frustración, constancia),alternativas para el buen uso del ocio.

Objetivos

Complementar la formación del sujeto a través de actividades manua-les, artísticas, así como fomentar hábitos de trabajo.Desarrollo de la creatividad.Ofrecer a los niños, niñas y adolescentes, alternativas de ocio y tiem-po libre.Exploración y desarrollo de las destrezas psicomotrices, a través deactividades manuales, artísticas, etc.Fomentar las relaciones interpersonales y el control emocional.

Intervenciones de contexto, dirigidas a la familiay/o figura(s) de vinculación significativa


Intervención psicosocial de grupo: Psicoeducación, apoyo emocional,entrenamiento en habilidades, actividades de rehabilitación social ylaboral, entrenamiento en comportamientos de autoayuda, motiva-ción para la participación en grupos de la comunidad. La dimensiónrecreativa-deportiva, educativa y vincular deberían estar presentesen estas intervenciones.

Dirigido a padre y/o madre, figura vincular significativa, familia nu-clear o extendida.

Capacitación en la resolución de conflictos familiares

Intervenciones comunitarias

Visitas familiares. Acompañamiento familiar. Desarrollo y vinculación familiar.Capacitación en la resolución de conflictos familiares.

Fundamentación

La familia, por lo general, conforma el núcleo de referencia y de modo de con-vivencia del niño, niña y adolescente. Es imprescindible que todas las accionestengan en cuenta la relación del adolescente con su núcleo familiar y la influen-cia que en él/ella ejerce, siempre y cuando ésta exista.

Objetivos

Conocer a la familia:Estilo educativo.Posicionamiento respecto a las drogas.Posicionamiento respecto a los actos trasgresores.

Intercambiar información sobre la situación, comportamiento y estadogeneral de su hijo o hija, así como el origen de sus problemas.Conocer las expectativas de la familia respecto al futuro de su hijo ohija.Implicar y responsabilizar a la familia su proceso.Observar y analizar el tipo de relación que se establece entre familia-res- usuario durante la visita o el encuentro con el equipo.Analizar la reacción del adolescente antes de la visita y las consecuen-cias de la misma.Evaluar conjuntamente con la familia el encuentro.

Visita de salud mental domiciliaria: Evaluación y diagnóstico social y familiar,psicoeducación, apoyo emocional y entrenamiento en habilidades, rescate yreenganche al tratamiento del adolescente y/o familia. Dirigida a: familiares,cuidadores, figura vincular significativa.

Intervenciones psicosociales dirigidas a la red de atención

Visita de salud mental escolar y coordinación educacional: Evaluación y diag-nóstico social y escolar, psicoeducación, apoyo emocional, entrenamiento en ha-bilidades, rescate y reenganche al tratamiento del adolescente.

Dirigida a: profesores, directivos, compañeros.

Visita de salud mental laboral: Evaluación y diagnóstico social y laboral,psicoeducación, apoyo emocional y entrenamiento en habilidades, rescate yreenganche al tratamiento del adolescente.

Dirigido a: jefes, compañeros de trabajo.

Intervención/actividad comunitaria: Actividades grupales, de sensibilización,intercambio de información, capacitación, asesoría y coordinación. Dirigidas a:organizaciones o redes que apoyan al paciente adolescente y a la familia de ésteen su tratamiento y rehabilitación.

Vinculación a redes y actividades de sensibilización comunitaria (liceo, escuela,grupos juveniles).

Perfil y Funciones de Equipo

Las competencias con las cuales este equipo debe contar, son:

Dominio del tema del consumo problemático de drogas (abuso y dependencia).Dominio del tema de infancia, adolescencia y desarrollo.Dominio del abordaje de patologías asociadas al consumo problemático dedrogas (físicas y psíquicas), donde el diagnóstico es fundamental y el ma-nejo de algunas de estas patologías de leve a moderada complejidad.Dominio de la incorporación de factores psicosociales y de contexto,intervinientes en este fenómeno de consumo problemático en poblaciónadolescente.Dominio de técnicas de acogida, de creación de un espacio de vínculo y detécnicas motivacionales para la población adolescente.Flexibilidad y buena disposición a trabajar con la red asistencial, escuelasy familias o figuras vinculares de referencia para el adolescente.

El equipo que se sugiere:

Psiquiatra infanto-adolescente y/o adulto y/o médico con competenciasdescritas en salud mental y psiquiatría.Psicólogo clínico.Asistente social.Terapeuta ocupacional.

Equipo de apoyo clínico, especialmente en aquellos centros que cuentan deantemano con atención específica para adolescentes:

Médico general o pediatra especialista en adolescentes.Matrona y/o enfermera.Psicopedagogo.Técnico en rehabilitación supervisado.

Modalidad Ambulatoriade Alta Intensidad: Centro de día

Propósito

Ofrecer una oportuna y adecuada asistencia terapéutica de alta complejidad eintensidad, a adolescentes que presentan consumo problemático de drogas, yque no han logrado suficiente eficacia en modalidad de moderada intensidaddebido al perfil de sujeto y/o su familia, o bien, acaban de egresar de unaintervención residencial.

Objetivo General

Implementar una modalidad de alta intensidad (mayor tiempo de intervención ymayor cantidad de actividades), para el abordaje terapéutico de los problemas deconsumo de drogas y sus consecuencias sanitarias asociadas, en población deadolescentes en espacio terapéutico centro de día (ambulatorio parcial).


Atender a adolescentes que presentan problemas de consumo de drogas ysus consecuencias sanitarias asociadas (especialmente patología psiquiá-trica concurrente), y a sus familias; que demanden asistencia de alta com-plejidad e intensidad y que acceden directamente al programa o son deri-vados por otros organismos, sin perder el lazo con su familia de origen.Apoyar, atender, asesorar y cooperar con las instancias que realizan la deri-vación asistida del adolescente (centros de atención integral y otros dispo-sitivos sanitarios, tales como consultorios, servicios de urgencias; escue-la, familia).Apoyar y/o desarrollar programas de formación y acompañamiento a agen-tes que realizan derivación y coordinación con el centro de atención, enrelación a drogodependencia.Apoyar y colaborar en acciones de incorporación social.Articular y formar redes con otros programas de tratamiento y rehabilita-ción de mayor complejidad e intensidad de la red sanitaria pública y pri-vada y con otros organismos de las redes sociales, comunitarias, educati-vas, que trabajan con población adolescente.

Perfil del Usuario

Adolescentes con uso recreativo u ocasional, pero con graves dificultadesfamiliares con relación al uso de drogas, siendo la familia incapaz de conte-ner una intervención ambulatoria en un CAI.Adolescentes con consumo problemático de drogas y patología de saludmental o psiquiatría concurrente, derivado por dispositivo de la redasistencial.Adolescentes que tengan un periodo de más de 2 años de deserción esco-lar a causa del consumo.Uso y consumo de drogas en el contexto de una familia multiproblema,entre ellos familia con miembros que presenta un tipo de adicción, siendoincapaces de contener una intervención ambulatoria en un CAI.Paciente que viene de una modalidad residencial y requiere un apoyo paula-tino de reinserción parcial.

Intervención Clínica Integral

Así como se señaló en la modalidad previa, los nuevos perfiles de consumo queaparecen en adolescentes, y sus problemáticas (relación a otro tipo de conduc-tas de riesgo, gran desmotivación, graves dificultades familiares, consumo con-currente con patología psiquiátrica, etc.), demandan una respuesta diferentecon relación a los abordajes de tratamientos tradicionales; en donde la perspec-tiva es más educativa y preventiva que terapéutica, con una atención directapara los sujetos y sus familias o alguna figura vincular significativa, y en losespacios indicados. Estos espacios, deberían ser ambulatorios con mayor inten-sidad y frecuencia de cuidados, por lo tanto, dando cabida a adolescentes querequieran de un espacio durante el día, para así continuar insertos familiarmen-te en la noche y los fines de semana. De este modo, en algunas ocasiones, laintervención clínica de mayor intensidad, resulta estratégica y fundamental, enla continuidad de un tratamiento.

Proyecto terapéutico integral (PTI)

Debemos recordar que el PTI, se define desde una doble dimensión:

Intervención ligada al desarrollo: fija su objetivo en el desarrollo de lascapacidades personales (habilidades y competencias), supliendo las defi-ciencias, promoviendo una transición adecuada a la edad adulta, estable-ciendo oportunidades educacionales, laborales, maximizando las oportu-nidades; a modo de posibilitar un adecuado ajuste entre el individuo, lafamilia y su contexto.

Intervención terapéutica: tiene como objetivo la evaluación y correccióno modificación de factores afectivos, cognitivos o comportamentales, quehan colaborado a la instauración del consumo y/o su mantenimiento y a ladificultad de abandonar el hábito.


Fase de preacogida

En esta fase se requiere tener en cuenta las siguientes consideraciones:

Al igual que en la modalidad ambulatoria de moderada intensidad, la de-tección de adolescentes con uso y consumo problemático de drogas tienelugar en la familia, pero también, es necesario recordar que este motivo deconsulta se puede originar en otros recursos de la red asistencial, que tra-bajan con niños, niñas y adolescentes: en esta modalidad de atención ge-neralmente se trata de sujetos con consumo problemático de drogas y pa-tología psiquiátrica concurrente, o bien se trata de familias multiproblemasque no son capaces de proteger y contener durante el día al individuo.

También se da la posibilidad de adolescentes que deben ser protegidos es-pecialmente en ciertos momentos claves del diario vivir, como por ejem-plo los fines de semana, feriados o fiestas nacionales.

Es necesario recordar siempre, ciertos principios fundamentales como lano estigmatización, la diferencia entre un uso y un abuso de drogas, esta-bleciendo idealmente los usos y sentidos del consumo, en el individuo.

Tratar de hacer una derivación asistida, en caso que se requiera: Relacio-nando esta conducta de consumo a una problemática, que por lo generales más integral; precisando la función y el acompañamiento familiar. Ideal-mente la derivación debería ser de un CAI, o bien de un centro residencialque requiera que el individuo previamente tratado continúe en el itinerarioterapéutico.

Fase de acogida

Se reiteran los mismos principios que han sido descritos para la modalidadambulatoria de moderada intensidad es decir: la acogida es un momento determi-nante, sobre todo con los adolescentes. Hay que planificar muy bien este primerencuentro, asegurándose que sacan algo en claro, que les es útil para algo, paraque vuelvan una segunda ocasión. Para ello conviene tener en cuenta:

Contar con un espacio de acogida y atención diferenciado.

Contar con una figura de referencia en el programa.

El tipo de relación del profesional que posibilita la intervención, ha de sereducativa/afectiva.

Se suele focalizar el problema en las drogas, pero el adolescente no nece-sita focalización, casi siempre lo que necesita es que le escuchen.

Prescindir de formalismos evidentes, de manera de no interrumpir la flui-dez de la reunión. No obstante, es fundamental mantener durante todo elproceso de tratamiento un registro adecuado.

Flexibilizar posturas. No olvidar que uno de los objetivos prioritarios es elde motivar al niño, niña o adolescente hacia el cambio, pero no todosdesean cambiar o pueden hacerlo. Aunque sea poco el tiempo que elsujeto esté en relación con el programa se puede conseguir algún tipo deavance y transmitir, para cuando quiera conseguir nuevas metas, cómohacerlo y a dónde acudir. Los tiempos de permanencias se adecuan a lasnecesidades del individuo, ya sea media jornada o jornada completa obien jornada de fin de semana y feriados.

Es muy útil la planificación de “Talleres de acogida” para que en un climaacogedor, se puedan reunir varios adolescentes que no se conocen y alcual pueden acudir también personas cercanas; su grupo de iguales, elpololo/a, su mejor amigo, etc.. Lo importante es “engancharles” y conse-guir que acudan una segunda vez.

Fase de motivación y adherencia

Se reiteran los siguientes aspectos:

La mayoría de los adolescentes, especialmente, minimizan la importanciadel consumo de sustancia que están haciendo, al igual que el contacto conotras conductas de riesgo.Cualquier adolescente, que llega a un recurso o programa asistencial hade ser informado de cuál es su situación actual y el porqué de la interven-ción, e intentar convencerle para que pase a una fase de evaluación ydiagnóstico.“Escuchar su demanda concreta, entender el deseo del sujeto y focalizarel interés en su interés, resulta fundamental”.La implicación y participación en su propio proyecto, el compromiso vo-luntario asumiendo su responsabilidad individual es fundamental. A partirde ahí, la negociación con ellos es constante. Cuando un adolescente secompromete a un cambio, a conseguir una meta o se traza un plan, tieneun gran valor, aunque en muchas ocasiones puede durar poco.Resulta esencial que el adulto de referencia empatice con él “ganándose-lo” afectivamente y sin utilizar medidas paternalistas.

Fase de diagnóstico

El diagnóstico multidimensional debe realizarse entre el equipo clínico integraly los distintos actores que están y/o trabajan con los adolescentes: familia,escuelas, liceos, colegios y otras personas o instancias de la red asistencial.

Hacer énfasis en la patología psiquiátrica intercurrente, funcionamiento fami-liar, salud física, estado motivacional y compromiso biopsicosocial.

Es una etapa en la cual se recoge la información, a modo de complementarla yadaptarla a su uso en el diagnóstico, la elección de los objetivos educativos, laprogramación de actividades, la temporalización y la evaluación de los objeti-vos planteados. Es decir, con el diagnóstico preliminar hecho, se está en condi-ciones de diseñar el PTI (Proyecto terapéutico integral).

Fase de intervención integral

Intervención conjunta del equipo clínico integral, con el adolescente y con losespacios propios del adolescente: familia, grupo de pares, escuela, sitios deocio y tiempo libre y su relación con ellos.

Se plantean las mismas intervenciones descritas en la modalidad ambulatoria demoderada intensidad, pero teniendo presente que en esta modalidad se planteauna mayor frecuencia e intensidad de cuidados. Flexibilizando los tiempos deintervención, en relación a las necesidades del adolescente y de su familia, lasconsideraciones del equipo clínico y las posibilidades de mantenerse inserto enel ámbito escolar/laboral.

Por lo tanto, las actividades o prestaciones tendrán mayor frecuencia y concen-tración.

Perfil y Funciones del Equipo

Las competencias de este equipo deben ser las siguientes:

Dominio del tema del consumo problemático de drogas (abuso y depen-dencia).Dominio del tema de infancia, adolescencia y desarrollo.Dominio del abordaje de patologías asociadas al consumo problemático

de drogas (físicas y psíquicas), donde el diagnóstico es fundamental y elmanejo de algunas de estas patologías de moderada a alta complejidad.Dominio de la incorporación de factores psicosociales intervinientes eneste fenómeno de consumo problemático en esta población.Dominio de técnicas de acogida, de creación de un espacio de vínculo y detécnicas motivacionales para la población adolescente.Flexibilidad y buena disposición a trabajar con la red asistencial, escuelasy familias o figuras vinculares de referencia para el adolescente.

El equipo que se sugiere:

Psiquiatra infanto-adolescente y/o adulto y/o médico con competenciasdescritas en salud mental y psiquiatría.Psicólogo clínico.Enfermera.Asistente social.Terapeuta ocupacional.Psicopedagogo y profesores de nivelación.Profesor de educación física.Técnico en rehabilitación supervisado.

Modalidad de Atención Residencial

Fundamento

En esta modalidad se ubican los programas destinados al individuo con consumoproblemático de sustancias para los cuales se ofrecen en un ambiente terapéu-tico altamente estructurado.

Esta modalidad de tratamiento, por lo general, es considerada como más apro-piada para individuos con importantes consumo de sustancias y con una altaprobabilidad de recaer en el uso de éstas si no tienen supervisión estrecha en unambiente de adecuado de apoyo.

Propósito

Ofrecer una asistencia terapéutica residencial de alta complejidad e intensidad, aniños, niñas y adolescentes que presentan consumo problemático de drogas y unalto compromiso biopsicosocial, siendo considerado por la modalidad ambulatoriacomo la mejor opción, o bien, acaban de finalizar un proceso de desintoxicaciónresidencial.

Objetivo General

Implementar una modalidad residencial de alta complejidad e intensidad parael abordaje terapéutico de niños, niñas y adolescentes con consumo problemá-tico de drogas y consecuencias sanitarias asociadas.


Atender a los niños, niñas y adolescentes que presentan problemas de con-sumo de drogas y sus consecuencias sanitarias asociadas, y a sus familias;que demanden asistencia y que, bajo ciertas circunstancias, acceden direc-tamente al programa o son derivados por otras instituciones de la red.Diagnosticar y tratar la comorbilidad psiquiátrica existente.Ofrecer al sujeto un centro acogedor en el que se pueda sentir seguro yprotegido.Hacer partícipe al sujeto y su familia, de la organización y gestión delcentro.Fomentar la faceta social y relacional del individuo.Estructurar el día de vida del sujeto a través de hábitos de sueño, hábitosalimentarios, horarios, rutinas, etc. y favorecer la posterior integraciónde su vida diaria a lo cotidiano.Desarrollar autonomía y responsabilidad para su futura separación, inde-pendencia.Desarrollar el respeto hacia el entorno (enseres, muebles, etc.) ymedioambiente.Potenciar el desarrollo de las habilidades psicológicas y sociales necesa-rias para su integración a una modalidad de atención ambulatoria, junto ala compensación de los déficits encontrados en las distintas áreas de sudesarrollo.

Colaborar con el desarrollo de instancias de formación y capacitación con-junta con los equipos psicosociales, con el fin de mejorar la coordinacióny el aprendizaje mutuo en las distintas modalidades de tratamiento.Apoyar y colaborar en acciones de reintegración social, en salidas educa-tivas, culturales, recreativas.Articular y formar parte de redes con otros programas de tratamiento yrehabilitación de menor o mayor complejidad e intensidad de la red sanita-ria pública y privada y con otros organismos de las redes sociales, comuni-tarias, educativas, psicosociales, etc. que trabajan con esta población.

Fases de la Intervención

Fase de preingreso

Esta fase es esencial, en cuanto a que permite al equipo realizar una valoracióncualitativa sobre las posibilidades de desarrollo del sujeto durante su estadía en elcentro, teniendo en cuenta dos premisas fundamentales:

Valoración del caso del niño, niña o adolescente, cuyo ingreso se proponeal equipo residencial, tomando en cuenta su estado físico general (tipologíade sustancias consumidas e impacto del consumo en su salud física y men-tal), su situación psicológica y social.

Valoración del ingreso del niño, niña o adolescente, teniendo en cuenta elgrupo que se encuentra en el centro residencial.

Para ello se procede a realizar:

Reunión de coordinación con equipo psicosocial, unidad dedesintoxicación u otra instancia de derivación.Coordinación y contacto con “tutor” y figura vincular significativa.Revisión y valoración de diagnósticos clínicos previos y situaciónbiopsicosocial integral.Temporalización aproximada de la duración del programa en base a losobjetivos prefijados.

Por último en cuanto al modo de ingreso, se debe tener en cuenta que:

En un sistema residencial debe estar presente la autorización del juezde menores, por lo tanto no pueden ingresar vía derivación institucionalo espontánea sin orden judicial.Según leyes adecuatorias, se debe informar al juez cada seis meses laevolución del caso, se sugiere egreso o ampliación de la medida por untiempo necesario de tratamiento.

Fase de ingreso (o de acogida)

La acogida es un momento determinante con niños, niñas y adolescentes. Se debeplanificar muy bien este primer encuentro. El que acompaña y el que recibe,deben tener en cuenta que el sujeto pueda asegurarse que saca algo en claro yque lo que se realizará en el futuro próximo, es útil para algo.

Conviene tener en cuenta, que se debe tener un espacio de acogida y atenciónadecuado, un espacio que logre “enganchar” al sujeto. Se debe prescindir deformalismos evidentes e intentar seguir su conversación, ya que lo que a niños,niñas y adolescentes les preocupa, puede que no resulte interesante para los adul-tos.

Una vez que la persona llega al centro residencial, se plantean dos objetivos fun-damentales:

Recuperación o estabilización somática:

Recuperación del equilibrio biológico o continuación de la compensa-ción que ya ha sido propuesta en la modalidad previa.Recuperación del ciclo de vida normal respecto a horarios, comidas,higiene personal, etc. o mantenimiento de lo logrado en modalidadesprevias.Participación paulatina en las actividades básicas asociadas al funcio-namiento del centro.

Integración al centro y asunción de normas:

Visita del centro y de todas las instalaciones del mismo, a cargo de unoo varios miembros del equipo.

Acompañamiento: Seguimiento por parte de otro niño, niña o adoles-cente que se encuentra en una fase más avanzada del programa. Elgrupo es en todo momento el referente facilitador de la integración.Participación en los diferentes aspectos de la vida del centro, trabajan-do la concienciación del menor respecto a “su casa”. Intervención siste-mática por parte de todo el equipo respecto a las normas de convivenciay respeto mutuo y su trascendencia en la calidad de vida y bienestar detodos los presentes.Taller de integración o acogida: Explicación del programa educativo ydel reglamento de régimen interno.

Fase de consolidación

Esta fase representa el grueso del programa terapéutico integral y está orientadaa reforzar los factores de protección en el adolescente ante un sinnúmero deconductas de riesgos entre ella, el uso problemático de drogas, por lo cuál estárecibiendo tratamiento. Se trata de un periodo en el que se irán trabajando eldesarrollo y/o afianzamiento de competencias emocionales, cognitivas yconductuales, con la clara orientación de potenciar los factores protectores en-contrados a lo largo de todo el proceso de evaluación y de minimizar los factoresde riesgo que le llevan a la droga, la violencia, el conflicto, etc.

Los objetivos principales de esta fase son los siguientes:

Desarrollo de pautas de conducta respetuosa consigo mismo, con los demásy con el entorno.Desarrollo de habilidades sociales e interpersonales necesarias para reducirel riesgo de sus patrones de consumo y fortalecer una relación adecuadacon sus grupos de referencia próximos.Desarrollo de la autonomía y criterios de evaluación.Gestión responsable y saludable del ocio y tiempo libre.Educación compensatoria y/o formación profesional (programas de garan-tía social o afines).

4. Fase de preparación para la salida

Consiste en preparar al menor para su futura derivación a otro recurso de la red oa su medio familiar.

Para ello se hace hincapié en la aplicación fuera del centro de lo trabaja-do con el menor, para que pueda proseguir con la evolución de sus compe-tencias emocionales, cognitivas y conductuales. Se le acompaña por lotanto en las dificultades que le puedan surgir (miedos, búsqueda de amis-tades, conocimiento de recursos, etc).

Para ello se hace mucho hincapié en los conceptos de prevención de recaí-das, en la potenciación de sus capacidades, en las habilidades sociales y enla autonomía.

Y se promueve de forma exhaustiva la coordinación con otros recursos de lared, de los que el menor se pueda beneficiar (centros ambulatorios, recur-sos de capacitación formación, asistencia y apoyo a las familias).

En resumen, en esta fase se pretende darle continuidad a su tratamiento, haciauna modalidad ambulatoria y al apoyo más intenso de su familia (cuando estápresente) y del equipo psicosocial correspondiente.

Temporalización de la intervención

El tiempo del programa dependerá del proceso de recuperación y rehabilitaciónrealizado por el niño, niña o adolescente; proceso que a su vez dependerá de losobjetivos prefijados para cada fase de intervención en esta modalidad. Tiempoestimado 8 meses a 1 año (como máximo).

Perfil del Equipo

Los integrantes del equipo deberán contar con las siguientes competencias:

Dominio del tema del consumo problemático de drogas (abuso y depen-dencia).Dominio del tema de infancia, adolescencia y desarrollo.Dominio del abordaje del síndrome de abstinencia y sus consecuencias.Dominio del abordaje de patologías asociadas al consumo problemático dedrogas (físicas y psíquicas), donde el diagnóstico es fundamental y el ma-nejo de algunas de estas patologías es de leve a moderada complejidad.Dominio de la incorporación de factores psicosociales intervinientes eneste fenómeno de consumo problemático en esta población.

iDominio de técnicas de acogida, de creación de un espacio de vínculo yde técnicas motivacionales para esta población.Flexibilidad y buena disposición a trabajar con el ámbito comunitario y enespecial con fuerte vínculo, con los equipos psicosociales y de intervenciónambulatoria de los proyectos de marginalidad.

Equipo Sugerido

Psiquiatra infanto-adolescente y/o adulto y/o médico con competenciasdescritas.Psicológo/a.Asistente social.Psicopedago/a.Terapeuta ocupacional.Enfermero/a.Profesor/a de educación física.Auxiliar paramédico.Técnico en rehabilitación.Otro profesional de salud mental u otro afín, de acuerdo a objetivos delprograma.

Intervenciones

Para el seguimiento y refuerzo de adhesión al tratamiento, se sugiere la consultade salud mental. Realizada por psicólogo/a, matrón/a, enfermero/a, asistentesocial.

Dirigida a: niños, niñas y adolescentes y/o familiar y/o figura vincular significati-va.

Para diagnosticar, indicar o modificar tratamiento farmacológico, nutricional osomático en general, junto al seguimiento y refuerzo de adhesión al tratamiento,se sugiere la consulta médica. Realizada por médico general o especialista, segúncorresponda.

Dirigida a niños, niñas y adolescentes.

Para evaluación y diagnóstico psicológico, apoyo emocional y reforzamiento de

habilidades psicológicas y sociales, e intervención en crisis, psicoterapia indivi-dual, se sugiere la consulta psicológica. Realizada por psicólogo o psicóloga, ydirigida a niños, niñas y adolescentes, familiares o figura vincular significativa.

Para realizar diagnóstico psiquiátrico, indicar o modificar tratamiento, segui-miento clínico, complementar diagnóstico y farmacoterapia, e intervención encrisis; se sugiere la consulta psiquiátrica. Realizada por médico psiquiatra. Diri-gida a: niños, niñas y adolescentes, familiares o figura vincular significativa.

Como complemento del diagnóstico clínico, en los ámbitos cognitivo y de apren-dizajes, emocional y de personalidad, se sugiere el psicodiagnóstico, realizadopor psicólogo/a clínico con experiencia en pruebas proyectivas, el que se reali-zará en niños, niñas y adolescentes del programa.

Frente a patología dental existente, se requerirá un tratamiento de odontológicoadecuado, a ser realizado en una consulta dental por un dentista. Dirigido aniños, niñas y adolescentes del programa.

Frente al diagnóstico e intervención de patología gineco-obstétrica, embarazo,abuso sexual o infecciones de transmisión sexual y la eventual referencia a aten-ción especializada; se sugiere una consulta realizada por matrona u otro especia-lista a través de una derivación asistida y utilizando los recursos de la red.

Para apoyar vinculación y reforzar adherencia al tratamiento, además de reforzarhabilidades psicosociales se sugiere la intervención psicosocial de grupo, realiza-do por psicólogo, asistente social, enfermera, técnico en rehabilitación supervi-sado. Dirigido a: niños, niñas y adolescentes, padre y/o madre, figura vincularsignificativa, familia.

Para evaluar condiciones psicosociales, motivación a tratamiento y apoyo a la redsocial, rescate y reenganche al tratamiento, se sugiere como complemento lavisita de salud mental domiciliaria.

Para evaluar condiciones ligadas a la inserción escolar, desescolarización, aban-donos reiterados y generar las condiciones de reinserción se sugiere una visitade salud mental escolar.

Para evaluar, apoyar y realizar un seguimiento de las condiciones de reinserciónlaboral del adolescente en tratamiento se sugiere una visita de salud mentallaboral.

A modo de trabajar habilidades personales (psicomotricidad, habilidades y des-trezas manuales, funciones básicas, hábitos alimentarios, horarios habilidadescognitivas, conductuales, afectivas, creativas), valores asociados al trabajo (res-ponsabilidad, tolerancia a la frustración, constancia), se sugieren los talleres deterapia ocupacional. Realizado por terapeuta ocupacional y apoyado por educado-res.

A modo de favorecer habilidades personales, motivación, reinserción social y buenuso del tiempo libre se sugieren salidas educativas y culturales, salidas recreati-vas, actividades deportivas.

A modo de favorecer, la acogida del individuo en la unidad de desintoxicación, y lacoordinación y la derivación asistida del sujeto a otra modalidad de intervención;se sugieren reuniones de coordinación, reuniones clínicas y de consultaría. Reali-zadas por los equipo correspondientes.

A modo de favorecer el autocuidado del equipo es necesario establecersupervisiones técnicas, reuniones de equipo que permitan mantener claridad ycomplementariedad en los roles, confianza en el trabajo de sí mismo y del otro,establecer la contención metodológica y discutir y tener en claro las funcionesinstitucionales.

A continuación se describen algunas actividades en forma más detallada que for-man parte de las acciones a realizar en el espacio residencial:

Intervenciones clínicas específicas

Psicoterapia individual:

Aplicación de intervenciones terapéuticas según modelo teórico específico y obje-tivos de tratamiento. Dirigido a adolescentes.

Fundamentación

A través de la terapia psicológica individual, se pretende que el sujetodescubra, reconozca y modifique los pensamientos, sentimientos y ac-ciones de los que surgen algunos de sus problemas (emocionales,conductuales y sociales), con el fin de favorecer su desarrollobiopsicosocial que le permita obtener un mayor control de su vida.

Objetivos

Favorecer el desarrollo integral del sujeto.Descubrir los pensamientos, sentimientos y acciones que le generanlos problemas.Reconocer los pensamientos, sentimientos y acciones que le gene-ran los problemas.Modificar los pensamientos, sentimientos y acciones que le generanlos problemas.Lograr un mayor conocimiento de sí mismo.Definir su identidad personal y social.

Psicoterapia grupal:

Aplicación de intervenciones terapéuticas según modelo teórico específico y obje-tivos de tratamiento. La dimensión recreativo-deportiva, educativa y vinculardeberían estar presentes en estas intervenciones.

Dirigida a adolescentes.

Fundamentación

Ofrecer un espacio terapéutico grupal donde se favorezca lainteriorización de la autoayuda, la cohesión grupal y el desarrollo de laempatía.

Las terapias grupales se deberían organizar en relación a ciertas temá-ticas tales como: integración social, habilidades sociales, de comuni-cación y de expresión de emociones, desarrollo de autoestima yautoeficacia y prevención de recaídas.

Objetivos

Favorecer la cohesión del grupo.Desarrollar la empatía.Fomentar la autoayuda.Adquirir las habilidades sociales básicas.Utilizar las habilidades sociales básicas.Adquirir las habilidades básicas de comunicación.

Adquirir habilidades básicas de conversación.Aprender a comportarse asertivamente.Manejar las habilidades de relación heterosocial.Aprender habilidades de autoevaluación.Identificar situaciones, pensamientos y estados emocionales de ries-go para el consumo.Aprender estrategias de afrontamiento emocionales, cognitivas yconductuales.

Psicoterapia familiar y/o de pareja

Fundamentos

Este tipo de terapia, centra su actuación en el asesoramiento, interven-ción y tratamiento a familias o parejas que lo necesiten. En las familiascon adolescentes usuarios de sustancias, no se busca la separaciónfísica y se trabaja especialmente en que los padres ejerzan mecanis-mos de control sobre el hijo reforzando límites y jerarquías.

Objetivos

Orientar y ayudar a solucionar las situaciones de conflicto o crisis por lasque pasa la pareja y/o la familia.

Áreas de actuación

Crisis conyugal o de pareja, conflictos asociados a la ruptura de la convivencia,crisis paterno-filiales, crisis de la familia extensa, problemas de comunicación.Intervención en familia multiproblemas (violencia intrafamiliar, maltrato, etc.),conflictos asociados al consumo en la familia.

Niveles de actuación

Nivel terapéutico: elaborar nuevas pautas funcionales en la dinámica del siste-ma familiar y de la pareja.

Nivel educativo: necesidad de una formación sistematizada y planificada de lospadres y los hijos para prevenir la aparición de problemas.

u

Nivel de asesoramiento: potenciar las capacidades básicas del sistema familiary de pareja para adecuarlas a las necesidades de cada ciclo vital.

Es decir, se interviene en los tres niveles: individual, grupal y familiar, de manerade abordar integralmente a la persona.


Como se mencionó anteriormente, la necesidad de incluir este tipo de interven-ciones surge de la observada relación entre las experiencias de fracaso escolar yla deserción y consumo de drogas. Así, no pretenden reemplazar la educaciónformal del niño, niña o adolescente, sino proveer un apoyo que aumente lasprobabilidades de éxito al enfrentarse a las exigencias de ese ambiente.

Intervenciones psicopedagógicas.

Nivelación y apresto escolar.

Fundamentación

Las clases de nivelación académica, dentro del programa, deben ser, enla medida de lo posible, personalizadas y adaptadas a las necesidadeseducativas de cada niño, niña y adolescente.

Objetivos:

Motivar respecto al valor de la formación para su presente y futuro.Fomentar la adquisición de bases formativas orientadas a la incor-poración laboral.Ayudar a que el niño, niña o adolescente identifique sus dificulta-des y potencialidades respecto a la formación.Dotar al sujeto de hábitos de estudio y actitudes asociadas a éste.Hacer valorar al individuo que cada nuevo aprendizaje incrementasus aprendizajes más complejos.Fortalecer las relaciones interpersonales, en un ambiente escolar oformativo normalizado.

Refuerzo escolar.

u

Actividades de orientación a la capacitación e inserción laboral.

Intervenciones recreativas y culturales

Salidas educativo-terapéuticas

Fundamentación

Se plantean cuando el niño, niña o adolescente se encuentran enespacio residencial.Las salidas educativo-terapéuticas implican salidas periódicas delmenor a su residencial habitual, durante uno o varios días.Son parte integrante del proceso educativo-terapéutico del menorteniendo como base fundamental el que no pierda o vaya retomandoel contacto con su entorno social y/o familiar.Se planifican teniendo en cuenta los objetivos propuestos por elmenor.

Objetivos

Retomar el contacto con su entorno familiar y/o social.Afianzar los aprendizajes adquiridos en el proceso educativo-te-rapéutico.Restablecer las relaciones familiares y sociales de una forma másadaptativa.Crear nuevos vínculos sociorrelacionales adecuados a sus necesida-des e intereses actuales.Manejar el control de situaciones favorecedoras de consumo de sus-tancias tóxicas.Iniciar el contacto con recursos formativos y/o sociolaborales.Conocer alternativas de ocio y tiempo libre saludables.Gestionar adecuadamente el tiempo.

Actividades culturales y de ocio

Fundamentación

Esta actividad va dirigida a conseguir la autonomía del niño, niña yadolescente en la gestión de las salidas y/o en ampliar sus aficiones.Estas salidas, tanto en espacio ambulatorio como residencial, se carac-terizan por su variedad en el componente lúdico y/o cultural.

Objetivos:

Trabajar las habilidades sociales y de comunicación.Conocer otras alternativas de ocio saludables.Conocer la oferta cultural y de ocio del entorno más cercano.Aprender a controlar situaciones de riesgo mediante la ayuda del edu-cador.Aprender a gestionar el dinero.Aprender a gestionar el tiempo de ocio.Aprender a evaluar la satisfacción-no satisfacción, en el ámbito del ocio.

Actividades deportivas

Fundamentación

Las actividades deportivas tienen como finalidad el desarrollo de la sa-lud física y mental.

El deporte es, además, generador de hábitos saludables y buenas prác-ticas sociales, siendo importante que los niños, niñas y adolescentes loidentifiquen como un factor de protección frente al consumo de sustan-cias tóxicas.

Objetivos

Conocer otras alternativas de ocio y tiempo libre saludables.Mantener hábitos de higiene y buena salud física.Establecer otro tipo de relaciones en espacios recreativos y saludables.Gestionar su propio deporte.Disfrutar del deporte y del trabajo en conjunto.

jIntervenciones de capacitación

Actividades ocupacionales

Fundamentación

Las actividades ocupacionales son imprescindibles, especialmente enniños, niñas y adolescentes que se presentan la mayoría de las vecesmuy desestructurados, sin hábitos y con muy poca motivación.

Objetivos generales

En un primer momento las actividades ocupacionales sirven para con-tener al sujeto, manteniéndolo ocupado e implicado.Por otro lado están orientadas a la preparación para la reinserciónsocio-laboral.

Los puntos centrales a obtener en estas actividades son:

Aprender a planificar, organizar y desarrollar su trabajo (tiempo, es-pacio, herramientas, etc.).Responsabilizarse de todo el proceso relacionado con el trabajo.Aprender a tener un comportamiento adecuado durante el trabajo.Valorar sus potencialidades y limitaciones.

Objetivos específicos

Ejercer la contención metodológica.Interiorizar las normas básicas de convivencia social a través deltrabajo en grupo.Trabajar el autoconocimiento, el autocontrol y la autonomía.Aprender metodologías, procesos y procedimientos.Conocer la dimensión cultural y social de una actividad ocupacional/profesional.Generar una concepción estructurada del tiempo y de su uso.Adquirir hábitos relacionados con el trabajo y la formación.Desarrollar habilidades sociales y de comunicación.Ofrecer alternativas ocupacionales que le puedan orientar hacia unfuturo formativo y profesional.Reconocer las propias cualidades y potencialidades en el trabajo.

Los talleres ocupacionales

Fundamentación

Los talleres ocupacionales equivaldrían a las materias de educación ar-tística y física y las actividades extraescolares de la educación formal.

Se trabajan tanto habilidades personales (psicomotricidad, habilida-des y destrezas manuales, cognitivas, conductuales, afectivas,creativas), habilidades de estudio (concentración), valores asociadosal trabajo (responsabilidad, tolerancia a la frustración, constancia),alternativas para el buen uso del ocio.

Objetivos

Complementar la formación del sujeto a través de actividades manua-les, artísticas, así como fomentar hábitos de trabajo.Desarrollo de la creatividad.Ofrecer a los chicos y chicas, alternativas de ocio y tiempo libre.Exploración y desarrollo de las destrezas psicomotrices, a través deactividades manuales, artísticas, etc.Fomentar las relaciones interpersonales y el control emocional.

Intervenciones de vinculación, reinserción y motivación

Tutorías

Está a cargo del o los tutores que trabajan directamente con el niño, niñay adolescente.

Fundamentación

En las tutorías se procede al diseño, seguimiento y evaluación del pro-yecto terapéutico integral (PTI).Es un espacio privilegiado de reflexión, análisis y evaluación del pro-yecto educativo individualizado.Durante las tutorías se contrasta información, se marcan objetivos yse realiza una programación individual.Este espacio de atención individual está asimismo orientado a generar

implicación y motivación al sujeto en su proyecto educativo, demos-trándole apoyo y refuerzo respecto de sus logros.Se realizan con una frecuencia semanal o quincenal según los casos.

Objetivos

Crear un espacio de reflexión, análisis y evaluación (PTI).Realizar una reflexión personal estructurada.Contrastar información.Programar y evaluar los objetivos del (PTI).Programar individualmente.Simular situaciones problemáticas o de riesgo.Llamar la atención del sujeto respecto a sus dificultades de logro.Conocer las inquietudes y expectativas del sujeto.Escuchar las preocupaciones, dudas, etc. respecto a su PTI.Implicar-motivar-reforzar al individuo en su proyecto integral.

Actividades de prevención de recaídas

Permiten al adolescente, principalmente, aprender a reconocer lossignos tempranos de la recaída y desarrollar estrategias de evitación yenfrentamiento que pongan en juego nuevas habilidades o reflotenhabilidades perdidas, a fin de evitar que aquéllas acontezcan.

Las técnicas a implementar deben adecuarse a las características de laadolescencia y de los adolescentes en tratamiento. El modo de presen-tación debe ser accesible y entretenido. En lo concreto, las técnicasdeben permitir trabajar la detección de señales de riesgo de recaídas, laidentificación de pautas de pensamiento y sentimientos que pueden serdisparadores o precursores del proceso de recaída y la elaboración deestrategias de enfrentamiento para evitar la recaída.

El juego y el humor son herramientas indispensables a la hora de eva-luar riesgos de recaídas y discutir modos de enfrentar los mismos demanera eficaz.

Las dramatizaciones de situaciones vividas o por vivir que pueden des-embocar en un retorno al consumo de sustancias, permiten ubicar aljoven in situ, y tornan evidentes los riesgos, las dificultades y las posi-bilidades de acción, desbaratando el arsenal de racionalizaciones y jus-tificaciones encubridoras del deseo de consumir.

Modalidad de atenciónen Unidad de Desintoxicación

Fundamentos

Las modalidades de desintoxicación residencial, deben ofrecen servicios residen-ciales a pacientes intoxicados en alto riesgo de recaída y/o sufriendo un síndro-me de abstinencia que requirieren de un ambiente terapéutico altamente es-tructurado y con supervisión clínica continua, las 24 horas al día. Esta modali-dad de servicios, persigue aliviar los síntomas de abstinencia y de retiro desustancias, reducir el deseo urgente del uso de éstas, normalizar el balancebioquímico del cuerpo y las funciones fisiológicas y normalizar paulatinamente yen forma menos intensa, las funciones cognitivas, emocionales y sociales. Losservicios son prestados por un equipo clínico adecuadamente entrenado en losprocesos de desintoxicación asistida, con el uso de fármacos. En el caso deniños, niñas y adolescentes, ésta debe estar enmarcada en el contextoinstitucional de protección, contención y facilitación de su desarrollo integral.

Propósito

Ofrecer asistencia terapéutica de alta complejidad e intensidad, a niños, niñas yadolescentes que presentan síntomas de dependencia y/o síndrome de absti-nencia, por lo tanto, que requieran de un proceso de desintoxicación; y que noha sido posible esta intervención o no se ha logrado una suficiente eficacia enespacios ambulatorios de moderada intensidad (CAI) o bien de alta intensidad(centro de día o residencial) de cuidados.

Objetivo General

Implementar una modalidad de atención para niños, niñas y adolescentes quepresenten síntomas de dependencia y/o síndrome de abstinencia y sus conse-cuencias, en espacio terapéutico cerrado, de alta complejidad e intensidad parael desarrollo de un proceso de desintoxicación.


Responder integradamente en la atención de niños, niñas y adolescentesque presentan síntomas de dependencia y/o síndrome de abstinencia,que requieren asistencia y que acceden directamente al programa o seanderivados por otros organismos o instancias de la red.Diagnosticar y tratar los síntomas de dependencia y/o de síndrome deabstinencia y sus consecuencias, y la comorbilidad psiquiátrica existente.Apoyar, asesorar y cooperar con los equipos ambulatorios y residencialesque trabajan con estos niños, niñas y adolescentes, en relación a ladrogodependencia y la prevención de recaídas.Capacitar a los equipos que se encuentran abordando la problemática dedrogas, en aspectos terapéuticos de competencias específicas, y su coor-dinación con el programa de desintoxicación.Contactar, apoyar e incluir a la familia en todo el proceso de desintoxicación,a modo de obtener información y lograr adherencia en el proceso.Articularse y participar en red con otros programas de tratamiento yrehabilitación de menor complejidad e intensidad de la red sanitaria pú-blica y privada y con otros organismos de las redes sociales, comunitarias,educativas, psicosociales, etc. que trabajan con esta población.Proporcionar un espacio de protección y de contención que garantice laeficacia de las intervenciones terapéuticas realizadas con el niño, niña yadolescente.Adoptar las medidas correspondientes, con relación a situaciones de urgen-cia, en forma inmediata y de manera eficaz.Derivar a la modalidad de atención residencial-ambulatoria, lo antes po-sible, en la medida del avance del tratamiento y de las condiciones delpaciente.


Fase de preingreso

Esta fase es esencial, en cuanto a que permite al equipo realizar una valoracióngeneral de las características del niño, niña o adolescente que requiere la aten-ción en una unidad de desintoxicación, los motivos de la derivación y las posibili-dades de asistencia integral durante su estadía en la unidad, teniendo en cuentados premisas fundamentales:

Valoración del caso del niño, niña o adolescente, cuyo ingreso sepropone al equipo de desintoxicación, tomando en cuenta, su estadofísico general, las consecuencias provocadas por el consumo de sus-tancias, la intensidad de la sintomatología provocada por estas conse-cuencias, la intercurrencia de patología psiquiátrica aguda o crónica y,por último, su situación social.

Valoración del ingreso del niño, niña o adolescente, teniendo en cuentael grupo de chicos y chicas que ya se encuentran ingresados en procesode desintoxicación.

Para ello se procede a realizar:

Reunión de coordinación con equipo ambulatorio o instancia de la red,que está planteando la necesidad de desintoxicación.Coordinación y contacto con familiar y/o figura vincular significativa.Revisión y valoración de diagnóstico psicosocial previo y situación clíni-ca preexistente.

La familia o familiar responsable deberá firmar un consentimiento informado,para el ingreso del sujeto a la unidad de desintoxicación, a modo de autorizar lasintervenciones tanto clínicas como de apoyo social, que se realizarán con el indi-viduo. Si ella no se encontrara presente, al igual que en la modalidad residencial,se debe contar con la autorización del juez de menores, por lo que no puedeningresar vía derivación institucional o espontánea sin orden judicial.

Fase de desintoxicación

Fundamento

El niño, niña o adolescente ingresa en condiciones de alto riesgo tanto somáticocomo psíquico, por lo cual requerirá compensar aspectos somáticos básicos comonutrición e hidratación, además de recuperarse de síntomas de dependencia,síndrome de abstinencia o patología psiquiátrica que es consecuencia del consu-mo de sustancias.

Objetivo principal de la fase:

Abordaje inmediato de los síntomas de dependencia y/o síndrome de abstinencia.

Abordaje inmediato de situaciones clínicas de riesgo somático (deshidratación,desnutrición, etc).

Principales acciones:

Uso de fármacos.Uso contención estructural y contención metodológica.Función contenedora y protectora institucional.Recuperación nutricional (reanimación).Tratamiento de patologías somáticas agudas y eventual psicopatología de-tectada.Derivación asistida a centro asistencial de especialidad si se requiere (ser-vicios de urgencia, entre otros).Contacto con la familia.

Fase de incorporación y adaptación

Fundamento

Una vez que el sujeto se encuentre compensado de sus dificultades somáticas ypsíquicas agudas, la recuperación continuará en un contexto en que se necesitasu incorporación y adaptación paulatina a la unidad en la que ha ingresado,pudiendo trabajar aspectos básicos de aseo, alimentación, incorporación de re-glas y normas, relaciones con pares y con equipo tratante, además de iniciarseen ciertos aspectos del autocuidado.


Trabajar estrategias favorecedoras de la inserción psicosocial.


Trabajo en funciones normativas básicas: hábitos de aseo, hábitos de ali-mentación, orden, reglas, autocuidado, relaciones interpersonales.Juego y recreación.Ejercicio físico adecuado.Consolidación de un vínculo terapéutico, en una continuidad de cuidados ycomo parte de un itinerario.Manejo de psicopatología existente.Actividades relacionadas a la prevención de recaídas.Contacto, acompañamiento y visitas familiares.

Fase de preparación a continuar en el itinerario

La desintoxicación y la compensación somática, ya se ha realizado. Esta recupe-ración, ha sido sostenida y paulatina considerando aspectos somáticos, psicoló-gicos y sociales. Se ha favorecido y motivado al sujeto a mantenerse en uncontexto de protección y cuidados. Por lo tanto, es necesario trabajar la conti-nuación del itinerario de intervención, en otro espacio o modalidad que puedaahondar con mayor profundidad las potencialidades y los déficit del sujeto quepermitirán una reinserción biopsicosocial más adecuada. Por lo tanto, se reque-rirá trabajar cognitiva y emocionalmente la partida del menor, en un proceso deacompañamiento en que se coordinará el equipo tratante de la unidad dedesintoxicación (o parte de él) y el equipo tratante que continuará la asistenciaen este itinerario de intervención.


Trabajar con el niño, niña o adolescente, y su familia o figura vincular significa-tiva, en el entendimiento del itinerario de intervención, tomando aspectoscognitivos, emocionales y relacionales.

Coordinación con modalidad de intervención siguiente y preparación de la deri-vación asistida.


Continuar funciones básicas.Juegos y recreación.

Hábitos horarios.Patrones de sueño y alimentación establecidos.Continuar manejo de patología somática adecuada, al igual quepsicopatología detectada.Intervenciones educativas en relación al itinerario de intervención.Actividades relacionadas a la prevención de recaídas.Contacto y asistencia con el equipo que continúa en el itinerario, a travésde reuniones de coordinación o visitas del sujeto al nuevo equipo o progra-ma.Contacto, acompañamiento y visitas familiares.

Temporalización de la Intervención

La permanencia en la unidad de desintoxicación tiene una duración de 20 a 30días como máximo.

La duración de cada fase en particular, será de acuerdo al PTI de cada sujeto.

Intervenciones

Para el seguimiento y refuerzo de adhesión al tratamiento, se sugiere la consul-ta de salud mental. Realizada por psicólogo/a, matrón/a, enfermero/a, asis-tente social.

Dirigida a: niños, niñas y adolescentes y/o familiar y/o figura vincular significa-tiva.

Para diagnosticar, indicar o modificar tratamiento farmacológico, seguimiento yrefuerzo de adhesión al tratamiento, se sugiere la consulta médica. Realizadapor médico general o especialista, según corresponda.

Dirigida a niños, niñas y adolescentes.

Para evaluación y diagnóstico psicológico, apoyo emocional y reforzamiento dehabilidades psicológicas y sociales, e intervención en crisis se sugiere la consultapsicológica. Realizada por psicólogo o psicóloga, y dirigida a niños, niñas yadolescentes, familiares o figura vincular significativa.

Para realizar diagnóstico psiquiátrico, indicar o modificar tratamiento, segui-

miento clínico, complementar diagnóstico y farmacoterapia, e intervención encrisis; se sugiere la consulta psiquiátrica. Realizada por médico psiquiatra. Diri-gida a: niños, niñas y adolescentes, familiares o figura vincular significativa.

En caso de ser requerido, como complemento del diagnóstico clínico se sugiereel psicodiagnóstico, realizado por psicólogo/a clínico, el que realizará en niños,niñas y adolescentes del programa.

Frente a una urgencia dental se requerirá un tratamiento de urgencia y referenciaadecuada, a ser realizado en una consulta dental por un dentista. Dirigido a niños,niñas y adolescentes del programa.

Frente al diagnóstico e intervención de patología gineco-obstétrica, embarazo,abuso sexual o infecciones de transmisión sexual y la eventual referencia a aten-ción especializada; se sugiere una consulta realizada por matrona.

Para apoyar vinculación y reforzar adherencia al tratamiento, además de refor-zar habilidades psicosociales se sugiere la intervención psicosocial de grupo,realizado por psicólogo, asistente social, enfermera, técnico en rehabilitaciónsupervisado. Dirigido a: niños, niñas y adolescentes, padre y/o madre, figuravincular significativa, familia.

Para evaluar condiciones psicosociales, motivación a tratamiento y apoyo a lared social, rescate y reenganche al tratamiento, se sugiere como complementola visita de salud mental domiciliaria.

A modo de trabajar habilidades personales (psicomotricidad, habilidades y des-trezas manuales, funciones básicas, hábitos alimentarios, horarios habilidadescognitivas, conductuales, afectivas, creativas), valores asociados al trabajo (res-ponsabilidad, tolerancia a la frustración, constancia), se sugieren los talleres deterapia ocupacional. Realizados por terapeuta ocupacional y apoyados por edu-cadores.

A modo de favorecer la acogida del individuo en la unidad de desintoxicación, yla coordinación y la derivación asistida del sujeto a otra modalidad de interven-ción, se sugieren reuniones de coordinación, reuniones clínicas y de consultoría.Realizadas por los equipos correspondientes.

A modo de favorecer el autocuidado del equipo, es necesario establecersupervisiones técnicas, reuniones de equipo que permitan mantener claridad y

complementariedad en los roles, confianza en el trabajo de sí mismo y del otro,establecer la contención metodológica y discutir y tener en claro las funcionesinstitucionales.

Equipo

Técnico en rehabilitación.Enfermera.Asistente social.Psicólogo.Terapeuta ocupacional.Psiquiatra.Profesor de educación física.Manipulador de alimentos.

Se sugiere contar con la coordinación expedita o apoyo de médico general (pa-tologías somáticas), matrona, dentista y ciertos servicios de especialidad, encaso de requerirlo (servicio de urgencia u otras especialidades).

Se hace indispensable la coordinación con la red asistencial de salud que hareferido al niño, niña o adolescente; por lo general, equipo ambulatorio. Encaso de no haber sido derivado de algún equipo ambulatorio del sector o lacomuna, se deberá hacer contacto con el equipo al que se derivará, a modo defavorecer y asegurar el seguimiento en el itinerario de intervención y la even-tual referencia asistida junto a sus familiares o figuras vinculares.

Adherencia al tratamiento

La literatura con respecto a este tópico es escasa. Sin embargo, se aborda alconsiderar principios, enfoques, métodos y eficacia del tratamiento. En los es-tudios realizados en adultos, los principales predictores de adherencia incluyenun conjunto de variables demográficas, familiares y relativas a los programas.

Spooner y cols. (1996) resumieron los factores más estrechamente ligados a laadherencia en el tratamiento: edad, nivel de educación, tipo de psicopatología(p. ej. depresión), grado de apoyo de la familia y de los amigos, nivel de abusoprevio de drogas, condiciones de vida (estables o inestables). Además, existi-rían cierto número de elementos pertenecientes a los programas de tratamiento(en adultos) y que estarían asociados a la adherencia: revisión y valoración con-tinua del proceso, atención a los problemas psicológicos, atención a las necesi-dades de la familia, atención individual y mayor atención a pacientes más nue-vos (en residencial) (Condelli y de-Leon, citados en Spooner y cols., 1996).

En una recopilación de opiniones dadas por el personal que trabajaba con adoles-centes, Miller, que es citado en Spooner (1996), identificó ciertos elementos deun programa con una mayor probabilidad de adherencia por parte de los suje-tos. Estos elementos incluían altos niveles de apoyo a la espontaneidad del jo-ven, apoyo a la actividad y al desarrollo de la autonomía del paciente, unaorientación práctica y personal a la solución de los problemas y estímulo cons-tante a la expresión de sus sentimientos. También se señalaron: un nivel razona-ble de orden y organización, la claridad del programa y el control del personal(destinado a garantizar la seguridad de los pacientes). Un entorno seguro seindicó como un predictor de adherencia a largo plazo.

Schonberg (1996) observó la importancia de una cuidadosa adaptación del trata-miento en consumo problemático de sustancias, al sujeto, a modo de facilitar suadherencia. El tratamiento de los pacientes debe suponer, por lo tanto, unavaloración y una ponderación de factores múltiples, como el nivel de toxicidad,los efectos de un abandono del consumo y la consideración de problemas médi-cos, interpersonales y ambientales.

Como el éxito de los resultados a menudo depende de que la persona se mantengadentro del tratamiento suficiente tiempo para poder recibir todos los beneficios,

las estrategias para retener a un individuo dentro del programa constituyen unelemento clave del tratamiento (NIDA, 2001).

El hecho de que el sujeto de atención se mantenga dentro del tratamiento de-pende de factores asociados tanto con el individuo como con el programa. Losfactores asociados a la persona, que influyen su decisión de entrar y mantenersedentro del tratamiento, incluyen la motivación que tenga para cambiar su com-portamiento de uso de drogas, el grado de apoyo de la familia y de las amista-des, y el grado de presión que sienta por parte del sistema de justicia criminal,de los servicios de protección infantil, del trabajo o de la familia para mante-nerse dentro del tratamiento. Dentro del programa los consejeros exitosos sonlos que logran establecer una relación terapéutica positiva con el individuo. Elconsejero debe asegurarse de que se establezca un plan de tratamiento y que élmismo sea seguido para que la persona sepa lo que debe esperar durante éste.Durante el período de tratamiento el usuario debe tener acceso a servicios mé-dicos, psiquiátricos y sociales.

Ya que algunos problemas individuales (tales como una enfermedad mental se-ria, el uso severo de la cocaína y conexiones criminales) aumentan la probabili-dad de que un paciente termine prematuramente el programa, es posible que serequieran tratamientos intensivos con una variedad de componentes para rete-ner a los usuarios que tienen estos problemas. El terapeuta debe asegurarse deque exista una transición a cuidados continuos o "terapia de convalecencia" des-pués de que el paciente termine el tratamiento formal.

A juicio de expertos con mucha experiencia en el ámbito de la ejecución de pro-gramas en adolescentes, existirían ciertos factores a tener en cuenta en el se-guimiento de los tratamientos instaurados, que aumentan o disminuyen la adhe-rencia en éstos.

Estos factores serían los siguientes:

Recursos individuales: estilo cognitivo con mayores recursos.Resonancia afectiva, capacidad de vínculo, tolerancia a la frustración,estilo de vinculación con pares y autoridad, capacidad de espera. Proyec-ción a futuro.Figura vincular significativa, disponible e integrada al proceso.Información entregada respecto del tratamiento: oportuna, en la canti-dad adecuada, no atemorizante.Programa de atención con un modelo comprensivo del adolescente: exis-

tencia de equipos flexibles, dinámicos, integrales, con trabajo de motiva-ción constante. Equipo empático, no desafiante ni centrado en la evalua-ción.Construcción de objetivos del tratamiento en conjunto con el adolescente.Programas centrados más en el otorgamiento o búsqueda de sentido.La existencia de un acompañamiento terapéutico real.Oferta terapéutica diversificada con espacios protectores de fin de sema-na.Dispositivo grupal: rector en el tratamiento, con claro encuadre terapéu-tico, que posibilite el trabajo de individuación y autonomía.Organizaciones sociales comprometidas con los adolescentes y funcionan-do en red. Con recursos adecuados, protectores y que den efectivamentesolución a las dificultades. Comunidad organizada, informada respecto ala efectividad de los tratamientos.

En la medida que se consideren estos factores estaremos más atentos a estimu-lar la adherencia en los tratamientos de niños, niñas y adolescentes.

EvaluaciónIndicadores

A pesar de que la reducción del consumo de drogas sigue siendo un indicadorimportante del éxito en un tratamiento, existirían otras variables que pudieranayudarnos en esta evaluación (Janet Currie, 2001):

Mejoría en la calidad de vida del paciente, por ejemplo, estado de salud.Una autovaloración más positiva por parte del paciente.El logro de los resultados establecidos por el paciente, con la capacidadpara alcanzar metas autodeterminadas en una variedad de áreas de la vida.Mejoría del conocimiento sobre el impacto de las drogas.Menor implicación en causas delictivas.Inserción escolar y una mejoría en la capacidad de funcionamiento en loscentros educativos.Satisfacción del cliente con respecto al programa.Asistencia a tratamiento y cumplimiento del mismo.

Capacidad para funcionar en muchas áreas de la vida (pares, escuela,familia, etc.).Capacidad para reducir los peligros o riesgos de las drogas y autoprotegerse.Mejoría en las relaciones familiares.

Por otra parte, Carmen Arbex (2002), en la “Guía de intervención en menores yconsumo de drogas”, plantea la necesidad de llevar a cabo un adecuado segui-miento y evaluación de la intervención, para lo cual sugiere recoger una seriede datos en forma sistemática sobre las actuaciones que se realizan y, para ello,propone una serie de indicadores de evaluación. A partir de estos indicadores,se deben construir instrumentos de registro que puedan adecuarse a las necesi-dades de los equipos, permitiendo, a la vez, recoger información relevante yestandarizada, de manera de ser utilizada para mejorar los programas y laspolíticas de tratamiento a nivel nacional.

Para intervenciones preventivas del tipo selectivas Arbex plantea los siguientesindicadores:

Trabajo realizado con grupos de menores (Nº de grupos, características delos grupos, vía de capacitación, etc.).Trabajo realizado con grupos de menores en contextos educativos.Trabajo con entidades y recursos comunitarios.Seguimiento individual de menores en situación de riesgo (menores nue-vos, derivados, reiniciados en el trabajo, etc.).

Por otro lado, para intervenciones preventivas del tipo indicada, sugiere el regis-tro caso a caso (casos nuevos, casos derivados, casos reingresados, abandonos,etc.).

Todos estos elementos descritos muestran el desafío al cual se deben enfrentarquienes deseen hacer diagnóstico e intervención en población de niños, niñas yadolescentes con consumo problemático de sustancias.

La Construcción de un Modelo comprensivo evolutivo, pertinente e integral es lameta a seguir, a modo de ver, comprender y tener la posibilidad de actuar frentea un fenómeno como el consumo de sustancias, en un sujeto en desarrollo y tandependiente del contexto.

Bibliografía

ARBEX, C. Guía de Intervención: Menores y Consumo de Drogas. Ma-drid: ADES, 2002.

AVERASTURI, L. Consumo de sustancias en chicas adolescentes. IslasCanarias: Colegio Oficial de Psicólogos de Las Palmas, 2002.

AZRIN, N.H.; ACIERNO, R.; KOGAN, E.; DONAHUE, B.; BESALEL, V.; MCMAHON,P.T. Follow-up results of supportive versus behavioral therapy for illicitdrug abuse. -- Behavioral Research & Therapy 34(1): 41-46, 1996.

AZRIN, N.H.; DONOHUE, B.; BESALEL, V.A.; KOGAN, E.S.; ACIERNO, R.Youth drug abuse treatment: A controlled outcome study. Journal of Child& Adolescent Substance Abuse 3(3): 1-16, 1994.

AZRIN, N.H.; MCMAHON, P.T.; DONAHUE, B.; BESALEL, V.; LAPINSKI, K.J.;KOGAN, E.; ACIERNO, R.; GALLOWAY, E. Behavioral therapy for drug abu-se: a controlled treatment outcome study. -- Behavioral Research &Therapy 32(8): 857-866, 1994.

BARKER, G. ¿Qué Ocurre con los Muchachos? – (Madrid): OMS, 2000.

BECK, F. et al. Regards sur la fin de l'adolescence: Consommations deproduits psychoactifs das l'enquete ESCAPAD 2000. Paris : ObservatoireFrançais des Dogues et des Toxicomanies, 2000.

BOTVIN, G. Entrenamiento en Habilidades para la vida y prevención delconsumo de drogas en adolescentes: Consideraciones teóricas y ha-llazgos empíricos. Psicología conductual. 1995.

BOWLBY, J. El vínculo afectivo. Ed. Paidós. Buenos Aires, Argentina, 1990.

BRACCONNIER, A; MARCELLI, D. L'Adolescence aux Mille Visages. Paris:Editions Odile Jacob, 1998.

b

BRACCONNIER, A; MARCELLI, D. Psicopatología del Adolescente. (S.l.):Masson, 1996.

BUDNEY, A.J.; KANDEL, D.B.; CHEREK, D.R.; MARTIN, B.R.; STEPHENS, R.S.;ROFFMAN, R. College on problems of drug dependence meeting, PuertoRico (June 1996). Marijuana use and dependence. Drug and AlcoholDependence 45: 1-11, 1997.

BURT, M. Por qué se debe invertir en los Adolescentes". Washington:OPS, 1996.

CATALANO, R. ET AL. Evaluation of the effectiveness of adolescent drugabuse treatment, assessment of risks for relapse and promising approachesfor relapse prevention. International Journal of the Addictions, 1991.

MINISTERIO DEL INTERIOR. CONACE, Estudio Nacional de Consumo deDrogas en la Población Escolar de Chile. Santiago: CONACE, 2001.

MINISTERIO DEL INTERIOR. CONACE. Programa de Prevención del Consumode Drogas para las Familias: "Prevenir en Familia”. Santiago: CONACE,2003.

MINISTERIO DEL INTERIOR. CONACE. Quinto Estudio Nacional de Drogasen la Población General de Chile, 2002. Santiago: CONACE, 2003.

CURRIE J. ET AL. “Prácticas Óptimas: Tratamiento y Rehabilitación de lajuventud con problemas de consumo de drogas". Ontario: PublicationsHealth, 2001.

DIAMOND, G.S., AND LIDDLE, H.A. Resolving a therapeutic impassebetween parents and adolescents in Multi-dimensional Family Therapy.Journal of Consulting and Clinical Psychology 64(3): 481-488, 1996.

HENGGELER, S.W.; PICKREL, S.G.; BRONDINO, M.J.; AND CROUCH, J.L.Eliminating (almost) treatment dropout of substance abusing ordependent delinquents through home-based multisystemic therapy.American Journal of Psychiatry 153: 427-428, 1996.

HENGGELER, S.W.; SCHOENWALD, S.K.; BORDUIN, C.M.; ROWLAND, M.D.;CUNNINGHAM, P. B. Multisystemic treatment of antisocial behavior inchildren and adolescents. New York: Guilford Press, 1998.

HIGGINS, S.T.; BUDNEY, A.J.; BICKEL, W.K.; FOERG, F.E.; DONHAM, R.;BADGER, G.J. Incentives to improve outcome in outpatient behavioraltreatment of cocaine dependence. Archives of General Psychiatry 51, 568-576, 1994.

HUBBARD, R.L.; CRADDOCK, S.G.; FLYNN, P.M.; ANDERSON, J.; ANDETHERIDGE, R.M. Overview of 1-year follow-up outcomes in the DrugAbuse Treatment Outcome Study (DATOS). Psychology of AddictiveBehaviors 11(4): 291-298, 1998.

HUBBARD, R.L.; CRADDOCK, S.G.; FLYNN, P.M.; ANDERSON, J.; ANDETHERIDGE, R.M. Overview of 1-year follow-up outcomes in the DrugAbuse Treatment Outcome Study (DATOS). Psychology of AddictiveBehaviors 11(4): 291-298, 1998.

INSTITUTE OF MEDICINE. Treating Drug Problems. Washington, D.C.:National Academy Press, 1990.

KAPLAN, H.; SADOCK. Tratado de Psiquiatría. Segunda edición. EditorialSalvat. México, 1992.

KLEBER, H.D. Outpatient detoxification from opiates. Primary Psychiatry1: 42-52, 1996.

LAHAYE,D ET COLS. Évaluer l' intervention en Toxicomanie: Significationset conditions. – Reims: Observatoire Français des Drogues et desToxicomanies, 2002.

LEUKEFELD, C.; PICKENS, R.; AND SCHUSTER, C.R. Improving drug abusetreatment: Recommendations for research and practice. In: Pickens,R.W.; Luekefeld, C.G.; and Schuster, C.R., eds. Improving Drug AbuseTreatment, National Institute on Drug Abuse Research Monograph Series,DHHS Pub No. (ADM) 91-1754, U.S. Government Printing Office, 1991.

LEWIS, M. Desarrollo Psicológico del Niño: Conceptos evolutivos y clíni-cos. Nueva Editorial Interamericana. México, 1985.

LEWIS, M. Chile and Adolescent Psychiatry: A comprehensive textbook.William amd Wilkins. Baltimore, Maryland USA. 1996.

LEWIS, B.F.; MCCUSKER, J.; HINDIN, R.; FROST, R.; AND GARFIELD, F. Fourresidential drug treatment programs: Project IMPACT. In: Inciardi, J.A.;Tims, F.M.; and Fletcher, B.W. eds. Innovative Approaches in the Treatmentof Drug Abuse. Westport, CN: Greenwood Press, 1993, pp. 45-60.

MCNEAL, J. Los niños como consumidores de productos sociales y co-merciales. Organización Panamericana de la Salud. Enero, 2000.

MCLELLAN, A.T.; GRISSON, G.; DURELL, J.; ALTERMAN, A.I.; BRILL, P.;O'Brien, C.P. Substance abuse treatment in the private setting: Are someprograms more effective than others? Journal of Substance Abuse Treatment10, 243-254, 1993.

MILLER, M.M. Traditional approaches to the treatment of addiction. In:Graham A.W. and Schultz T.K., eds. Principles of Addiction Medicine, 2nded. Washington, D.C.: American Society of Addiction Medicine, 1998.

MILLER, W.R. Motivational interviewing: research, practice and puzzles.Addictive Behaviors 61(6): 835-842, 1996.

MINISTERIO DE SALUD. Política Nacional de Salud para Adolescentes yJóvenes. – Santiago : MINSAL, 2000.

NATIONAL INSTITUTE OF DRUG ABUSE. Previniendo el Uso de Drogas en-tre niños y adolescentes. Washington: NIDA, 2000.

NATIONAL INSTITUTE OF DRUG ABUSE. Principles of Drug AddictionTreatment: A Research-based Guide. Washington: NIDA, USA. 2002.

NATIONAL INSTITUTE OF DRUG ABUSE. Scientifically Based Approches toDrug Addiction Treatment. Washington: NIDA, 2002.

OBSERVATOIRE FRANCAIS DES DROGUES ET DES TOXICOMANIES. Adolescenceet Usages de Substances Psychoactives". Paris: Observatoire Françaisdes Drogues et des Toxicomanies, 2000.

ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD. Adolescentes y Jóvenes enlas Américas. (S.L.): OPS, 1998.

OTERO-LÓPEZ, J. “Relación Droga-delincuencia en los adolescentes: unaperspectiva de futuro desde una mirada al pasado". Ponencia en Investi-

gaciones Psicosociológicas. 2° Congreso de Psiquiatría Virtual en Violen-cia Juvenil y Consumo de Drogas, 2003.

PALINKAS, L. ET AL. Recruiment and Retention of Adolescent Women inDrug Treatment Research. San Diego: Department of Familiy ad PreventiveMedicine. University of California, 2000.

POMMEREAU, X. Santé des Jeunes: Orientations et Actions a promouvoiren 2002. Bordeaux: Unité médico-psychologique de l'Adolescent et du JeuneAdulte, Centre Abadie, 2002.

SACKS, S.; SACKS, J.; DELEON, G.; BERNHARDT, A.; AND STAINES, G.Modified therapeutic community for mentally ill chemical abusers: Bac-kground; influences; program description; preliminary findings.Substance Use and Misuse 32(9); 1217-1259, 1998.

SCHMIDT, S.E.; LIDDLE, H.A.; AND DAKOF, G.A. Effects of multidimensionalfamily therapy: Relationship of changes in parenting practices tosymptom reduction in adolescent substance abuse. Journal of FamilyPsychology 10(1): 1-16, 1996.

SCHOENWALD, S.K.; WARD, D.M.; HENGGELER, S.W.; PICKREL, S.G.; ANDPATEL, H. MST treatment of substance abusing or dependent adolescentoffenders: Costs of reducing incarceration, inpatient, and residentialplacement. Journal of Child and Family Studies 5: 431-444, 1996.

SERVICIO NACIONAL DE LA MUJER. Informe Comisión Nacional de la Fami-lia. Santiago: SERNAM, 1995.

SIMPSON, D.D. AND BROWN, B.S. Treatment retention and follow-upoutcomes in the Drug Abuse Treatment Outcome Study (DATOS).Psychology of Addictive Behaviors 11(4): 294-307, 1998.

SPOONER, C., J. HOWARD, AND R. MATTICK. The Nature and Treatmentof Adolescente Substance Abuse: Final Report of the AdolescentTreatment Research Project. New South Wales: National Drug and Alco-hol Research Centre, 1996.

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