República bolivariana de VenezuelaMinisterio del poder popular para la educación universitaria

Universidad experimental Rómulo Gallegos3er año de medicina sección 2

Calabozo, enero 2017

Unidad IV

Radiografía de tórax.

Anatomía radiológica

Se encarga del estudio y descripción de los diferentes aparatos, sistemas y órganos del cuerpo humano en su representación con los diferentes procedimientos de imagen empleados. Así pues, permite la interpretación de las proyecciones de radiología convencional descubriendo toda la anatomía visible en las placas.

Importancia de la anatomía radiológica

Permite localizar, detectar la forma y la extensión de las lesiones. Proporciona detalles acerca de la estructura interna de tumores y las alteraciones que

causa en el tejido perioseo lesional. Aporta información sobre las modalidades de crecimiento. Ayuda a deducir el carácter macrioscópico de las lesiones y detectar lesiones

metastásicas viscerales o esqueléticas.

Tipos de radiografías

Radiografía simple: Es aquel tipo de radiografías que no requiere de preparación previa por parte del paciente. Pueden realizarse sin cita previa y requiere de una espera de 15 minutos. Es aquella que ofrece imágenes del tórax, huesos, abdomen, entre otros.

Radiografía contrastada: Se lleva a cabo mediante una técnica que aprovecha la opacidad de ciertos elementos frente a los rayos X con el fin de observar el interior de los órganos huecos.

Los rayos X son producto de la desaceleración rápida de electrones muy energéticos al colisionar con un blanco metálico.

Efectos de la radiación

Agudos: Aparecen en un corto período de tiempo tras la radiación. Crónicos: Aparecen con frecuencia años después de recibir la radiación. Somáticos: Involucran a las células diploides. El efecto somático se manifestará en el

individuo que absorbe la dosis de radiación. Genéticos. Son aquellos que afectan a las células germinales y como consecuencia,

pueden provocar ciertos efectos en la descendencia de aquellas personas irradiadas o afectar al feto durante el período de gestación.

Parámetros de calidad técnica

Los parámetros de la calidad técnica deben hacerse ante cada radiografía, ya que influye en la probabilidad de establecer un diagnóstico correcto. Los parámetros de calidad técnica son:

1) Kilovoltaje: es el responsable de la calidad de los rayos x, es decir de la penetración. Con este factor medimos la diferencia de potencial entre cátodo y ánodo que es la fuerza con la que van a ser acelerados los electrones que se originan en el cátodo y son atraídos hacia el ánodo. (Electrones más rápidos, menor longitud de onda de los rayos X, que son más duros con mayor energía y mayor penetración). El kV es el principal factor de control del contraste (factor de calidad) el cual se define como la diferencia de densidad entre áreas adyacentes de una imagen radiográfica, cuanto mayor es esta diferencia, mayor será el contraste, cuyo objetivo es hacer más visibles los detalles anatómicos de la imagen radiográfica. El kv y el contraste son inversamente proporcionales. 2) Miliamperaje: es el responsable de la cantidad de rayos X que emite el tubo. Con este factor se mide la corriente eléctrica que se le aplica al filamento de Tungsteno y Cesio del cátodo. El mA es el principal factor de control de la densidad radiográfica (factor de calidad) la cual se define como el grado de ennegrecimiento de la imagen revelada. Es importante que la imagen posea una densidad apropiada para poder observar adecuadamente los tejidos, órganos o estructuras ya que una densidad demasiado baja (subexposición) o demasiado elevada (sobreexposición) no permitirán esta observación.

Regla de la modificación de la densidad según Bushong (2010): se requiere de una modificación de mAs del 50% al 100% para corregir una radiografía subexpuesta, ejemplo, una radiografía de mano obtenida con 2,5 mAs que resultó con cierto grado de subexposición y debe ser repetida, el mAs debe ser duplicado o aumentado como mínimo a 5 mAs si el kv y otros parámetros no fueron modificados. Los mAs tienen una relación directamente proporcional sobre la densidad.

3) Tiempo de exposición: debe ser tan corto como sea posible.

Análisis de un Rx normal

En primer lugar, antes de meternos a leer cualquier tipo de información clínica, debemos cerciorarnos de que la radiografía esté “bien hecha”: es decir, el paciente bien colocado, en inspiración, centrado, con correcta penetración, y visualización de campos. Los datos técnicos son el punto de partida.

¿Qué tipo de proyección tenemos? Debemos determinar si es posteroanterior, anteroposterior, lateral, en decúbito, entre otros.

Para comenzar la lectura clínica, lo ideal es empezar con una impresión global de la radiografía, es decir, echar un vistazo general y en conjunto a la placa, sin pararse a precisar detalles particulares. Nos iremos quedando con los datos de simetría, forma, tamaño, sexo del paciente, edad, entre otros, o con cualquier dato que salte a la vista y nos llame la atención (por ejemplo, un marcapasos).

A continuación, iniciaremos una lectura más precisa por aparatos, pasando a valorar las estructuras extrapulmonares:

1. Tejidos blandos: mamas, pliegues cutáneos, entre otros.2. Esqueleto (revisar densidad ósea, posibles fracturas, asimetrías, el espacio articular,

calcificaciones, simetría de las clavículas, las cinturas escapulares, contar el número de costillas, valorar las vértebras, los pedículos, entre otros).

3. Mediastino: observar posibles ensanchamientos, masas, presencia de catéteres.4. Diafragma: teniendo en cuenta de que el diafragma derecho es un poco más alto que el

izquierdo, valorar los senos costodiafragmáticos, las elevaciones patológicas, entre otros.5. Pleura: es una fina línea que delimita la pared torácica del contenido pulmonar.

Normalmente no se aprecia sino está ensanchada u ocupada por líquido, gas o sólido. Los pulmones tienen una densidad que viene dada por los vasos y la presencia de aire. Echaremos un vistazo a las vías respiratorias (la tráquea, la carina y la división de los

bronquios principales). Para valorar la silueta cardíaca y los vasos, la radiografía se realizará en bipedestación y en

inspiración forzada, ya que en decúbito y en espiración la silueta cardíaca puede parecer aumentada. Tendremos que fijarnos en el tamaño del corazón en general y sus cavidades por separado, descartando una posible cardiomegalia.

Indicaciones

En el estudio pre-operatorio antes de cualquier intervención quirúrgica: nos sirve para conocer el estado cardio-respiratorio del paciente.

Cuando se sospecha una enfermedad localizada a nivel del tórax o se quiere comprobar su evolución una vez realizado el diagnóstico.

Sospecha de tuberculosis o cáncer de pulmón. Para buscar metástasis a nivel de los huesos (costillas) en caso de cáncer ya conocido. Para ver el contorno del corazón y su tamaño. En el estudio de un abdomen agudo o cuerpos extraños que sean radiopacos.

Electrocardiograma

Es la representación gráfica de la actividad eléctrica del corazón, que se obtiene, desde la superficie corporal, en el pecho, con un electrocardiógrafo en forma de cinta continua. Es el instrumento principal de la electrofisiología cardíaca y tiene una función relevante en el cribado y diagnóstico de las enfermedades cardiovasculares, alteraciones metabólicas y la predisposición a una muerte súbita cardíaca. También es útil para saber la duración del ciclo cardíaco.

Derivaciones del electrocardiograma

En electrocardiografía, la palabra "derivaciones" se refiere a la medida del voltaje entre dos electrodos. Los electrodos se colocan sobre el cuerpo del paciente, sujetándolos con cintas de velcro, por ejemplo, y conectados al aparato mediante cables. Las derivaciones de un ECG utilizan diferentes combinaciones de electrodos para medir distintas señales procedentes del corazón: en forma figurada, cada derivación es como una "fotografía" de la actividad eléctrica del corazón, tomada desde un ángulo diferente.

Derivaciones periféricas y precordiales

El ECG se estructura en la medición del potencial eléctrico entre varios puntos corporales. Las derivaciones I, II y III son periféricas y miden la diferencia de potencial entre los electrodos situados en los miembros:

la derivación I mide la diferencia de potencial entre el electrodo del brazo derecho y el izquierdo

la derivación II, del brazo derecho a la pierna izquierda. la derivación III, del brazo izquierdo a la pierna izquierda.

El electrocardiograma normal

El trazado típico de un electrocardiograma registrando un latido cardíaco normal consiste en una onda P, un complejo QRS y una onda T. La pequeña onda U normalmente es invisible. Estos son eventos eléctricos que no deben ser confundidos con los eventos mecánicos correspondientes, es decir, la contracción y relajación de las cámaras del corazón. Así, la sístole mecánica o contracción ventricular comienza justo después del inicio del complejo QRS y culmina justo antes de terminar la onda T. La diástole, que es la relajación y rellenado ventricular, comienza después que culmina la sístole correspondiendo con la contracción de las aurículas, justo después de iniciarse la onda P.

Onda P

La onda P es la señal eléctrica que corresponde a la despolarización auricular. Resulta de la superposición de la despolarización de la aurícula derecha (parte inicial de la onda P) y de la izquierda (final de la onda P). La repolarización de la onda P (llamada onda T auricular) queda eclipsada por la despolarización ventricular (Complejo QRS).

Complejo QRS

El complejo QRS corresponde a la corriente eléctrica que causa la contracción de los ventrículos derecho e izquierdo (despolarización ventricular), la cual es mucho más potente que la de las aurículas y compete a más masa muscular, produciendo de este modo una mayor deflexión en el electrocardiograma.

La onda Q, cuando está presente, representa la pequeña corriente horizontal (de izquierda a derecha) del potencial de acción viajando a través del septum interventricular. Las ondas Q que son demasiado anchas y profundas no tienen un origen septal, sino que indican un infarto de miocardio.

Las ondas R y S indican contracción del miocardio. Las anormalidades en el complejo QRS pueden indicar bloqueo de rama (cuando es ancha), taquicardia de origen ventricular, hipertrofia ventricular u otras anormalidades ventriculares. Los complejos son a menudo pequeños en las pericarditis.

Onda Q. Es una onda negativa. De manera que esta antes de la onda P y no indica nada en realidad. Es la más grande de las ondas.

Onda R. Es la primera deflexión positiva del complejo QRS y en la imagen clásica del ECG, es la de mayor tamaño.

Onda S. Es cualquier onda negativa que siga a la onda R.

Onda T

La onda T representa la repolarización de los ventrículos. Durante la formación del complejo QRS, generalmente también ocurre la repolarización auricular que no se registra en el ECG normal, ya que es tapado por el complejo QRS.

Usos del electrocardiograma

El ECG tiene una amplia gama de usos:

Determinar si el corazón funciona normalmente o sufre de anomalías (p. ej.: latidos extra o saltos, arritmia cardiaca).

Indicar bloqueos coronarios arteriales (durante o después de un ataque cardíaco). Se puede utilizar para detectar alteraciones electrolíticas de potasio, sodio, calcio,

magnesio u otros. Permitir la detección de anormalidades conductivas (bloqueo auriculo-ventricular,

bloqueo de rama). Mostrar la condición física de un paciente durante un test de esfuerzo. Suministrar información sobre las condiciones físicas del corazón (p. ej.: hipertrofia

ventricular izquierda) Indica la actividad eléctrica del musculo estriado cardíaco.

Técnica

A la hora de realizar el procedimiento es recomendable realizarlo en una habitación tranquila y agradable, que permita al paciente estar lo más relajado posible. El paciente debe despojarse de cualquier objeto metálico que pueda llevar encima (anillos, reloj, pulseras). Los electrodos del electro se colocan siguiendo las siguientes posiciones anatómicas, que se denominaran derivaciones precordiales.

V1. Cuarto espacio intercostal derecho, junto al esternón. V2. Cuarto espacio intercostal izquierdo, junto al esternón. V3. Entre V2 y V4. V4. Quinto espacio intercostal izquierdo, en la línea medioclavicular. V5. Quinto espacio intercostal izquierdo, en la línea axilar anterior. V6. Quinto espacio intercostal izquierdo, en la línea axilar media.

A estos debemos sumarles los cables/electrodos periféricos

RA o rojo al electrodo de la muñeca derecha. LA o amarillo al electrodo de la muñeca izquierda. LL o verde al electrodo del tobillo izquierdo. RL o negro al electrodo del tobillo derecho.

Medición de la frecuencia cardiaca

Existen varios métodos para obtener la frecuencia cardíaca en un ECG. Si el paciente tiene un ritmo cardíaco regular se pueden utilizar dos métodos muy sencillos.

1. Localice un QRS que se encuentra sobre una línea de división mayor del papel, localice ahora el siguiente QRS y cuente cuantos cuadros de 200 mseg los separa.

2. Ahora divida 300 por el número de cuadros, obteniendo así los latidos por minuto. Aproxime el número de cuadros si no es exacto.

¿De dónde sale el "300”?

a. Es necesario recordar la velocidad que normalmente es 25 mm/segb. Si recorre 25 mm en un segundo, entonces recorrera 1500 mm en un minuto (en 60 segundos, desarrollando una simple regla de tres)c. Pero como no estamos contando los cuadros pequeños que miden 1 mm, sino los grandes que miden 5, entonces dividimos 1500/5 = 300

3. Cuando el segundo QRS no coincide exactamente con una línea de división mayor, halle la diferencia entre las frecuencias que corresponderían a las líneas divisorias mayores que enmarcan el segundo complejo y divida éste resultado por 5 (un cuadro de 200 mseg contiene 5 cuadros de 40 mseg) obteniendo así el número de latidos a los que equivale cada cuadro de 40 mseg.

Examine el registro y calcule cuantos cuadros de 40 mseg separan al complejo de la línea divisoria mayor que le sigue inmediatamente. Reste el número de latidos al valor de ésta frecuencia.

Otro método es medir el intervalo RR cuando el ritmo es regular, y dividir 60 segundos, por el intervalo RR en segundos.

Ejemplo:Intervalo RR: 0.60 segundos.60 segundos / 0.60 segundos. = 100 Lat/min.

Medición del eje eléctrico

Por concepto, el Eje Cardiaco, o llamándolo por su nombre, el Eje Eléctrico del complejo QRS, no es más que la dirección del vector total de la despolarización de los ventrículos. En otras palabras podemos decir que el Eje Cardiaco es la dirección principal del estímulo eléctrico a su paso por los ventrículos.

Eje Cardiaco normal y desviaciones

Entre -30º y 90º el Eje es normal. Entre -30º y -90º el Eje está desviado a la izquierda. Entre 90º y 180º el Eje está desviado a la derecha. Entre -90º y -180º el Eje tiene desviación extrema.

Dirección de las derivaciones cardiacas

Dirección de las derivaciones cardiacas desde el corazón

Debemos entender que cada derivación cardiaca es un punto de vista distinto del mismo estímulo eléctrico. En el cálculo del eje cardiaco solamente usaremos las derivaciones periféricas.

Tomando el símil del autobús, las derivaciones periféricas son 6 ventanas que miran al corazón en el plano frontal; o sea, desde arriba, abajo, izquierda y derecha, nunca de frente o detrás.

Cada una de las derivaciones “observa” al estímulo eléctrico de una forma distinta. Si el estímulo se aleja se verá negativa, si el estímulo se acerca se verá positiva y si el estímulo va perpendicular a la derivación se verá isodifásico

Cálculo exacto del eje cardiaco

Debemos mirar si el QRS de las derivaciones I y aVF es positivo o negativo, y con ese dato podemos determinar si el eje cardiaco es normal o esta desviado:

Si el QRS en I y aVF es positivo el eje es normal. Si en I es positivo y en aVF positivo el eje esta desviado a la izquierda. Si en I es negativo y en aVF positivo el eje esta desviado a la derecha. Si en ambas es negativo el eje tiene desviación extrema.

Venopuncion y cateterismo de venas periféricas.

Venopuncion

Es la extracción de sangre de una vena, generalmente tomada por un profesional sanitario.

Cateterismo de venas periféricas.

Inserción, mantenimiento y retirada de un catéter venoso de corta longitud en una vena periférica, en condiciones de asepsia, evitando la aparición de efectos no deseados, para la administración de terapia endovenosa, medios de contraste y/o extracción de muestras sanguíneas.

Técnica realizar la venopuncion.

Tenga a la mano todos los implementos necesarios y de una breve explicación del procedimiento al paciente.

Con buena iluminación y posición cómoda, localice una vena recta o rectificable. Ligue lo más cerca posible del sitio de venopuncion (facilita el llenado de la vena). Realice maniobras para visualizar mejor la vena (calentamiento), golpee suavemente sobre la vena, presione sobre el sitio de la punción y suelte rápido para provocar isquemia y visualizar mejor la vena, llenado de abajo hacia arriba.

Siempre tome el producto del tono transparente, (cámara visual de flujo), nunca del cono de color. Asegúrese que tenga un ajuste correcto y que el bisel de la aguja este hacia arriba.

Previa antisepsia de la región coloque la punta de la aguja en ángulo de 15 a 25 grados de inclinación. Al principio de un tramo recto de la vena puncione piel y vena rápida mente.

Rectifique el ángulo de inclinación de 3 a 5 grados introduciendo de 0.5 a 1.0cm. Cuando de encuentre dentro de la luz del vaso, aparecerá reflujo de sangre en la cámara

visual de flujo (primera señal que el bisel de la aguja está dentro de la vena). Para canalizar la punta del catéter punza 0.5cm mas, sujete firmemente el cono de color

con la yema del dedo pulgar de la mano que tracciono y la yema del dedo índice de la mano que punciono.

Retire 0.5cm de la aguja (podrá observar entre el tubo de la aguja y el tubo del catéter el reflujo de la sangre) (esta es la segunda señal sanguínea que indica que el tubo del catéter está dentro de la vena).

Introduzca el catéter deslizando el cono de color sobre la aguja utilizándola de mandril conductor.

Posteriormente retire la ligadura y retire totalmente la aguja desechándola totalmente. Conecte el equipo de venoclisis con el cono de color y fije de forma habitual.

Técnica para realizar cateterismo de venas periféricas.

Procedimiento que se realiza para perfundir una vena, aplicar un medicamento o liquido de propiedades terapéuticas directamente al torrente circulatorio a través de una vena periférica.

Informar al paciente de la técnica que se va a realizar. Lavar manos Poner guantes estériles Preparar el material Purgar el sistema de perfusión Colocar el torniquete a 5cm por encima del sitio de punción. Seleccionar la vena o el sitio de punción. Seleccionar el catéter, valorando que este sea de menor calibre que la vena y teniendo en

cuenta; el tratamiento a administrar y la movilidad que se pueda permitir el paciente. Desinfectar la zona de punción de forma circular de dentro hacia afuera con solución o

alcohol. Proceder la venopuncion orientando la aguja con el bisel hacia arriba en la dirección del

flujo venoso. Estabilización de la vena Si se utiliza scalp, purgar previamente, puncionar en el anglo adecuado, 45 grados Comprobar que hay reflujo venoso, (este se observa a la presencia de sangre en el catéter Comprobar la correcta canalización de la vena Conectar el equipo de perfusión y ajustar el ritmo de goteo Limpiar y desinfectar la zona de inserción cubriéndola con apósito estéril. Fijar el catéter corto con cinta adhesiva Comprobar la correcta perfusión Recoger, limpiar y ordenar el material utilizado Retirar guantes y lavar manos Registrar en la hoja de reporte la técnica realizada Mantenimiento de la vía

Indicaciones Administración de fármacos Administración de fluidos Mantenimiento de la hidratación en pacientes con intolerancia oral Transfusión de productos sanguíneos, eritrocitos y plasma. Nutrición parenteral Mantener acceso venoso con fines terapéuticos

Contraindicaciones Infecciones Flebitis

Venas esclerosadas Infiltración Lesiones o quemaduras cerca al sitio de inserción

Complicaciones de la cateterización

Infiltración: es la aplicación del medicamento fuera de la luz de la vena Embolia gaseosa: causada por la introducción de aire en la luz de la vena junto con el

medicamento llegando en algunas circunstancias a producir grandes complicaciones Obstrucción del flujo: el flujo de solución se hace lento o se detiene. Las posibles causas de

esta obstrucción pueden ser: que la aguja pudo haberse apoyado contra la pared de la vena

Sobrecargar circulatoria: complicación que se observa a aplicar una venoclisis y existe una administración excesiva o demasiado rápida de la solución.

Trombofeblitis: el uso excesivo de una vena o la infusión de soluciones irritantes puede producir vasoespasmo, inflamación y la forma de coágulos.

Infección

Cateterismo de vena central

Consiste en la colocación de un medio de acceso al sistema vascular venoso por medio de un catéter o tubo plástico que pone en comunicación la luz interna de una vena con el exterior. Los catéteres centrales permiten que se infundan soluciones con potencial menor de complicaciones como trombosis venosas y necrosis del tejido local.

Técnica

Desinfección de la zona Preparar y colocar el campo lo más estéril posible Utilizar guantes estériles Identificar los puntos anatómicos de referencia Anestesiar la zona Punción y canalización Inserción de la guía: una vez localizada la vena, se produce a la introducción de la guía

metálica. Retirar con cuidado la aguja de punción Dilatación del trayecto: se introduce a través de la guía un dilatador que será retirado

posteriormente Inserción del catéter: introducir el catéter a través de la guía metálica avanzando unos 15-

20cm en el adulto. Este debe avanzar sin ninguna resistencia

Comprobar la correcta canalización: conectar el equipo de perfusión. El goteo pulsátil indicara que el catéter está en el ventrículo. Al bajar el suero la sangre debe refluir por el sistema, indicando su situación adecuada

Fijación del catéter Auscultar el hemitórax donde se a realizado la punción Comprobación radiológica

Indicaciones

Posibilidad de administrar volúmenes grandes de fluidos en poco tiempo Administración rápida de drogas vaso activas en situación de riesgo vital Monitoreo de presión venosa central Para implantar marcapasos Para alimentación parenteral en pacientes graves y en grandes intervenciones quirúrgicas Establecimiento de una vía venosa de urgencia Imposibilidad de canalizar una vía periférica

Medición de la presión venosa central

Consiste en hacer una medición de la presión existente en la vena cava o en la aurícula derecha, en cm de agua. Se introduce un catéter central a través de la vena yugular o subclavia y cuyo extremo más distal debe llegar como mínimo a la última porción de la vena cava o aurícula derecha, y mediante una regla graduada en cm en la que se introduce suero fisiológico, conectada al catéter mediante un sistema nos permite medir la presión en cm de agua que existe en la vena cava o en la aurícula derecha.

Se debe: Preparar el equipo de presión venosa central, comprobar la permeabilidad de la vida

central, cerrar las vías de medicación. Conectar el sistema de presión venoso central al suero salino y purgar cuidadosamente el

sistema, evitando presencia de burbujas.´ Localizar y marcar punto cero del paciente a nivel de la aurícula derecha, a nivel de la línea

media axilar, aproximadamente en el 4to espacio intercostal derecho. Girar la llave de tres pasos, de modo que se llena la columna graduada de suero fisiológico

hasta 15-20 cm Girar la llave de tres pasos, de modo que la columna quede comunicada con el catéter del

paciente aislando el suero. Esperar a que la columna de líquido en la escala graduada descienda hasta el momento en

que oscile ligeramente y detenga su descenso. Este valor es el que se registra como PVC. La lectura debe hacerse durante la espiración, porque la presión intratoracica es menos en este momento.

Realizada la lectura, cerrar la comunicación con la columna y conectar el catéter con el sistema de goteo.

Registrar la medición y resultados obtenidos en la grafica

Contraindicaciones

Precaución en caso de alteraciones importantes de la coagulación, sobre todo con la vena subclavia por la incapacidad de hacer hemostasia por comprensión.

Complicaciones

Complicaciones mecánicas como: punción arterial, hematoma local, trombosis venosa, neumotórax, arritmias cardiacas, obstrucción del catéter, mal posición, embolismo aéreo, entre otros.

Complicaciones infecciosas: bacteriemia