Radiculopatía cervical

En el caso de la clínica cervical, el dolor suele ser laterocer-vical más o menos continuo e irradiado a un territorio meta-mérico, generalmente hasta los dedos. Con bastante fre-cuencia el dolor adquiere un carácter difuso, con lo quedesaparece el valor localizador. No es raro que el dolor em-peore en la cama (probablemente como consecuencia de unaumento de la presión intrarraquídea). Tanto el dolor comolas parestesias se pueden reproducir durante la exploración.

Hay que tener presente la distribución topográfica de lasraíces cervicales para llegar a un diagnóstico topográfico.Cada raíz cervical sale por encima de su vértebra homónima,a excepción de la C8 que sale inmediatamente por encima dela vértebra D1.

Por último hay que tener en cuenta que a pesar de queun paciente refiera un intenso trastorno sensitivo, éste esmuy difícil de objetivar en la exploración, probablementepor la superposición de las raíces cutáneas de los niveles cer-vicales (tabla 1).

En general podemos dividir las radiculopatías cervicalesen sensitivas, sensitivomotoras y sensitivomotoras con com-presión medular. La gran mayoría (80-85%) son sensitivas yaque el paciente recurre a la consulta con el médico tras losprimeros síntomas sensitivos.

Por territorios, los más frecuentes son de C5-D1, siendolos dos más frecuentes la radiculopatía C7 y la C6 por esteorden. Y la causa más frecuente es la lesión estructural com-presiva. En los pacientes jóvenes es más frecuente la hernia-

ción aguda mientras que en los mayores no lo es tanto, y esmás frecuente la espondilosis secundaria que la degeneracióndiscal. Sin embargo, también hay lesiones no relacionadas dela columna que pueden cursar con clínica radicular.

Radioculopatía lumbarEn el caso de que la clínica referida por el paciente sea lum-bar, el dolor es el síntoma cardinal y, al igual que en la por-ción cervical, puede acompañarse de trastorno sensitivo y de-bilidad. También es muy importante realizar una correctaanamnesis, como historia previa de diabetes, artritis, fiebre yenfermedades de transmisión sexual, así como cualquier tipo

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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico de las radiculopatíasS. Boyero DuránServicio de Neurología. Hospital de Cruces. Vizcaya.

Introducción ..........................................................................................................................................................

Las radiculopatías se manifiestan generalmente por dolorde distribución segmentaria. Se acompañan de alteracionessensitivas en la zona de distribución del dolor, dehiporreflexia o arreflexia de reflejos osteotendinosos y dedebilidad muscular. En definitiva es la expresión clínica dela afectación de una raíz nerviosa por diferentes etiologías.Ante un paciente que refiere historia de dolor decaracterísticas radiculares, la orientación diagnóstica vienedada por la combinación de las sensaciones del paciente conlos hallazgos en la exploración. Es importante que, en loposible, intentemos precisar las características del dolor

(agudo, creciente, recidivante), maniobras que alivien oempeoren el dolor (la tos, el Valsalva empeora el dolorradicular y hay ciertas posturas que lo calman). Igualmenteen la exploración debemos hacer hincapié en aquellossignos y síntomas que de manera inequívoca orientan apatología neurológica como son la debilidad muscular(importante diferenciarla de la impotencia funcional debidaal dolor), parestesias y amiotrofia.En lo posible debemos acercarnos a la localización de lahipotética lesión.

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TABLA 1Radiculopatías cervicales

Raíz Clínica

C5 Dolor y afectación sensitiva en hombro y cara anterior y lateral del brazo.Hiporreflexia bicipital y estilo-radial. Debilidad deltoides, rotadores externosdel brazo y flexores del antebrazo.

C6 Dolor y afectación sensitiva en la cara lateral del brazo y antebrazo, en elprimer y segundo dedos. Hiporreflexia bicipital y estilo-radial. Debilidad a laflexión del antebrazo, pronación del brazo y extensión de los dedos y muñeca.

C7 Dolor y afectación sensitiva en la cara posterior del brazo y en tercer y cuartodedos. Hiporreflexia tricipital. Debilidad muscular de tríceps y de losextensores de la muñeca.

C8 Dolor y afectación sensitiva en la cara medial del antebrazo, la mano y elquinto dedo. Hiporreflexia en los flexores de los dedos. Debilidad de losmúsculos intrínsecos de la mano. Horner posible.

D1 Dolor y afectación sensitiva en borde cubital del antebrazo. Debilidadmuscular en abductor y flexor largo del pulgar y la musculatura de la mano.No hay afectación de reflejos. Horner.

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Infecciosa: Meningitis Herpes zoster Neuritis postinfecciosaInflamatoria: Guillain BarréMetabólica: Diabetes mellitus

Traumática: Hernia discal Fracturas luxaciones Avulsión radicularDegenerativa: Espondiloartrosis Espondilolisis Estenosis del canalTumoral: Meningioma Neurinoma Metástasis CarcinomatosisInfecciosa: OsteomielitisVascular: Isquemia Hematomas Malformación duralInflamatorias: Aracnoiditis crónica Mielitis-EMMalformaciones congénitas: Espina bífida

EMG

RM alteradacompatible

RM normal

Resonancia magnéticaValorar EMG

Sospecha de radiculopatía

Dolor en extremidadAlteración sensitiva

Debilidad

Anamnesis dirigidaExploración neurológica

Compatible conradiculopatía

No compatiblecon radiculopatía

Cuadro muscular

Otras causas

Ósteo-articular

Valorar pruebas complementariasEMG compatible

En función de laevolución y clínica

Valorar otrasexploraciones

Punción Lumbar

Descartar causas no radiculares

Fig. 2. Algoritmo diagnóstico de las radiculopatías.EM: esclerosis múltiple; EMG: electromiografía; RM: resonancia magnética.

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de neoplasia. Con la anamnesis y la exploración se debe hacerun diagnóstico de presunción entre los síndromes neurológi-cos y los que tienen origen ósteo-articular o muscular; funda-mental para la elección de pruebas diagnósticas (evitando asíla realización de pruebas innecesarias que puedan llevar a ac-titudes terapéuticas igualmente desafortunadas, hay que teneren cuenta que por encima de los 50 años la patología artrósi-ca es muy frecuente y no siempre es la causa de los síntomas).La norma general, con excepciones, es que todo síndrome ra-dicular se acompaña de signos y síntomas neurológicos.

Cuando la clínica es de presentación aguda, la primeraopción a tener en cuenta es la patología compresiva, con si-milares características clínicas referidas a la patología cervi-cal en cuanto a las maniobras que empeoran y mejoran el do-lor. En la exploración es importante realizar maniobras deestiramiento que provocan el dolor (signo de Lassègue). Enel caso concreto de las hernias hay que tener en cuenta quecuando la compresión es póstero-lateral existe una compre-sión de una única raíz, mientras que cuando es más centralpueden verse comprometidas dos raíces del mismo nivel oincluso todo el paquete de la cola de caballo.

No podemos olvidar que existen compresiones radicula-res indoloras con déficit motor agudo, la llamada ciática pa-ralizante, y en este caso hablamos de una patología que pue-de precisar tratamiento quirúrgico urgente (tabla 2).

Diagnóstico etiológicoUna vez realizado el planteamiento diagnóstico queda porconfirmar nuestra hipótesis y excluir otras posibles causas. Sibien la herniación de material intervertebral es la causa másfrecuente de radiculopatía tanto a nivel cervical como lum-bar, existen otras menos frecuentes pero importantes.

Los estudios diagnósticos han de ir dirigidos a esclarecerla causa de la clínica y a ayudar en la toma de una decisiónterapéutica. El estudio de la conducción nerviosa y el elec-tromiograma ayudan a identificar signos de denervación dedistribución radicular y excluir causas periféricas. Históri-camente, la mielografía combinada con la tomografía com-putarizada ha sido útil en el diagnóstico morfológico y to-pográfico, sin embargo hoy ha quedado desplazada por laresonancia magnética.

A pesar de todo ello y en determinados casos, puede sernecesario completar el estudio con otras pruebas como la re-alización de una punción lumbar.

En la figura 1 se resume en forma de algoritmo el proce-so diagnóstico de las radiculopatías.

Bibliografía recomendada• Importante •• Muy importante

✔ Metaanálisis

✔ Ensayo clínico controlado

✔ Epidemiología

•• Kimura J. Diseases of root and plexus. En: Kimura J, editor. Elec-trodiagnosis in diseases of nerve and muscle. Principles and practi-ce. Philadelphia: F.A. Davis; 1989.

Spinal Nerve and Root. En: Localization in Clinical Neurology. 4th ed. Phi-ladelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001.

Zarranz JJ. Dolor en las extremidades. En: Zarranz JJ, editor. Neurología. 3.a

ed. Madrid: Elsevier España; 2003.Zarranz JJ, Rouco I. Enfermedades de la médula espinal. En: Zarranz JJ, edi-

tor. Neurología. 3.a ed. Madrid: Elsevier España; 2003.

PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LAS RADICULOPATÍAS

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TABLA 2Radiculopatías lumbares

Raíz Clínica

L4 Dolor y afectación sensitiva en cadera, cara anterolateral del muslo y larodilla, anteromedial de la pierna, medial del pie. Disminución del reflejopatelar. Debilidad del cuádriceps, tibial anterior y sartorio.

L5 Dolor y afectación sensitiva en la cadera y cara lateral del muslo,anterolateral de la pierna, dorso del pie y medial de los dedos. Reflejos patelary aquíleo preservados. Debilidad peroneo, extensores de los dedos, tibialanterior.

S1 Dolor y afectación sensitiva en glúteos y cara posterior del muslo,posterolateral de la pierna, lateral del pie, lateral de los dedos y talón.Hiporreflexia aquílea. Debilidad pata de ganso, glúteo mayor y flexoresplantares de pie y dedos.

mplementarias

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