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ELABORADO POR:

CESAR AUGUSTO RESTREPO MAZUERA DIRECTOR ADMINISTRATIVO

AUDITADO Y AVALADO POR:

Dr. JOSE EDISON ECHEVERRY AUDITOR MEDICO DE CALIDAD

QUIROFANO CASALUD SAS

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DOCUMENTO PROGRAMA DE

SEGURIDAD DEL PACIENTE

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1. INTRODUCCION

Este Programa de Seguridad del Paciente se concibe como una herramienta pedagógica de recomendaciones e instrucciones para el fortalecimiento de competencias técnicas y operativas para todo el personal profesional de Enfermería, Médicos, Cirujanos, Anestesiólogos, Auxiliares de Enfermería, Instrumentadoras, que participan directa o indirectamente en la atención del paciente en la Institución. El enfoque es la minimización del riesgo del usuario durante su atención en la Institución, por lo tanto la Seguridad del Paciente debe ser una prioridad de la atención en salud en esta institución; los eventos adversos son la luz roja que alerta sobre la existencia de una atención insegura. Estos, se presentan en cualquier actividad y son un indicador fundamental de su calidad. Los sistemas de prestación de servicios de salud son complejos, por lo mismo, son sistemas de alto riesgo: El ejercicio de la medicina ha pasado de ser simple, poco efectivo y relativamente seguro a ser complejo, efectivo y potencialmente peligroso, si no existen los adecuados controles. Para obtener un resultado efectivo en el mejoramiento de la salud del enfermo se hace necesario que cada proceso que interviene se realice en forma adecuada y coordinada con los demás procesos. Para que un sistema de Atención en Salud sea seguro es necesario la participación responsable de los diversos actores involucrados en el; Es por ello que la Seguridad del Paciente implica la evaluación permanente y proactiva de los riesgos asociados a la atención en salud para diseñar e implantar de manera constante las barreras de seguridad necesarias. Adicionalmente a lo anterior, en “Colombia se impulsa una Política de Seguridad del Paciente, liderada por el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud SOGC, cuyo objetivo es prevenir la ocurrencia de situaciones que afecten la seguridad del paciente, reducir y de ser posible eliminar la ocurrencia de eventos adversos para contar con instituciones seguras y competitivas. Por lo tanto esta Institución no puede estar ajena a estos lineamientos.


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2. JUSTIFICACION

La atención asistencial es hoy considerablemente más compleja. Debido a la existencia de múltiples factores que condicionan las decisiones clínicas, el proceso como tal de la atención de los usuarios y el resultado de los cuidados, pueden causar daño e incluso la muerte del paciente. Por ello; la Organización Mundial de la Salud ha liderado un programa denominado “Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente”, el cual busca involucrar a todos los actores (Medico, Enfermera, Personal de Salud, Pacientes y Comunidad) en estrategias que tengan cono resultado la seguridad del paciente. En Colombia, a través del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en Salud, se establecen figuras que también buscan que la prestación de servicios de salud se realice en un ámbito de seguridad tanto para el paciente como para el personal involucrado en la prestación de servicio. Es así, como la primera figura denominada Habilitación, busca que la IPS establezca programas de mejoramiento continuo y la Acreditación, busca que los usuarios sean atendidos en instituciones con una calidad en su atención mayor. Esta figura última tiene como eje fundamental la seguridad de los pacientes. La Política de Seguridad del Paciente que desarrolla Colombia es el conjunto de acciones y estrategias sencillas que está impulsando el Ministerio de la Protección Social para ser implementadas por las instituciones prestadoras de servicios de salud las cuales propenden por ofrecer herramientas prácticas en la consecución del objetivo de hacer más seguros los procesos de atención, impactar en la mejora de la calidad y proteger al paciente de riesgos evitables que se derivan de la Atención en salud. La política de seguridad propende porque cada vez nuestra institución y nuestros profesionales sean más hábiles en identificar los errores más frecuentes que suceden durante el proceso de atención, aprendan a gestionarlos y prevenirlos para progresivamente instaurar la cultura de seguridad del paciente. Esta Institución se debe involucrar con el proceso de mejoramiento continuo con la implementación del Sistema de Gestión de la Calidad debiendo esforzarse en mejorar los estándares de Calidad para así, en un futuro implementar el sistema de Acreditación y por ende obtener el reconocimiento no solo en el ámbito departamental sino nacional por la alta calidad de los servicios que presta a sus usuarios.


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3. OBJETIVOS

3.1. OBJETIVO GENERAL

Minimizar el riesgo durante la atención del paciente, de sufrir un evento adverso en el proceso de atención en salud que complique o agrave su condición clínica.

3.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS

Detectar, Prevenir y Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la prestación del servicio asistencial

Crear la cultura del auto reporte de los eventos adversos detectados.

Mejorar la seguridad en los procesos quirúrgicos

Direccionar las políticas institucionales y el diseño de los procesos de atención en salud hacia la promoción de una atención en salud segura.

Gestionar y desarrollar la adecuada comunicación entre el personal asistencial y administrativo de la institución, al cuidado y atención de los usuarios

Prevenir el cansancio del personal de Salud.

Garantizar la funcionalidad de los procedimientos de consentimiento informado

Ilustrar al paciente en el auto cuidado de su seguridad.

Evaluar la frecuencia con la cual ocurren los eventos adversos

Monitorizar aspectos de seguridad del paciente

Prevenir la ocurrencia de eventos adversos en la institución que atenten contra la integridad física y mental del usuario

Detectar los puntos vulnerables en cada eslabón de la cadena de atención del paciente, con el fin de establecer barreras de seguridad que permitan evitar la aparición de eventos adversos.


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4. MARCO CONTEXTUAL

4.1. UBICACIÒN DE LA INSTITUCIÒN

QUIROFANO CASALUD SAS. Esta localizado en la calle 21 No. 5 – 47 de la ciudad de Pereira Risaralda, concretamente en una zona céntrica de la ciudad.

4.2. FUNCION SOCIAL

QUIROFANO CASALUD SAS. Es una institución prestadora de servicios de salud, que atiende cirugías de Nivel II Complejidad Baja-Media y consulta externa Especializada. Actualmente se cuenta con dos salas de cirugía, una sala de recuperación de pacientes y una central de esterilización.

4.3. ESPECIALIDADES QUIRURGICAS OFERTADAS

Cirugía General

Oftalmología

Ortopedia

Otorrinolaringología

Urología

Ginecología

Cirugía Plástica

4.4. NUMERO DE CAMAS

2 camas para preparación de pacientes.

4 camas para recuperación tardía o prolongada de pacientes posquirúrgicos.

4.5. VIAS DE ACCESO

La única vía de acceso a QUIROFANO CASALUD S.A.S, es de sur a norte por la calle 21, debido a que de oriente a occidente por la carrera 6, para girar por la calle 21 hacia el norte, se encuentra de uso restringido por vehículos diferentes al Mega bus, de occidente a oriente


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por la carrera 5 hasta la calle 20 girando hacia el sur hasta la carrera 7, para voltear por la calle 21, en dirección sur-norte.

4.6. INSTALACIONES ALEDAÑAS

Por el norte con la librería Roma, por el sur con el Centro Comercial “Flamingo”, por el occidente con la calle 21, por el oriente con la Clínica Los Nevados.

4.7. RESEÑA HISTORICA

QUIRÓFANO CASALUD SAS, Nace en el año de 1994, como consecuencia de la liquidación de la Clínica Casalud, la cual por razones de infraestructura, espacio y cumplimiento con la normatividad en salud vigente a esa fecha, se vio obligada a cerrar servicios; entre los cuales existían: Urgencias, Consulta Externa, Hospitalización, Laboratorio y Cirugía. Para dar paso a la actual empresa, cuyo objeto social, está íntimamente relacionado con el servicio predominante y que permaneció en el tiempo, el cual es el de Quirófano.

La transformación de la Institución ha avanzado lentamente y a la par de la evolución de la normatividad en salud y de acuerdo a las necesidades de la Institución y del mercado objetivo. Se inició solamente con un quirófano y aproximadamente hace 15 años, se construyó el segundo quirófano; para quedar con dos quirófanos a la fecha.

Actualmente la Institución se encuentra habilitada para prestar servicios asistenciales de cirugía ambulatoria programada de Nivel II, complejidad Baja-Media. Ofertando y sosteniendo convenios de prestación de servicios con diferentes Entidades.

4.8. DESCRIPCION DE INFRAESTRUCTURA

4.8.1. INFRAESTRUCTURA QUIROFANO CASALUD S.A.S.

La clínica funciona en una sede, la cual anteriormente era ocupada por las familias de los antiguos dueños, que fue inicialmente arrendada, para prestar servicios asistenciales clínicos, efectuándose algunas reformas estructurales, con el permiso de los dueños de la época. La sede actualmente pertenece a los accionistas y funciona como quirófano, siendo esta su principal actividad económica.

Continuamente se han visto obligados a efectuar reformas locativas y estructurales, para acomodarse a las exigencias de los nuevos Decretos y normatividad en materia de salud.


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4.8.1.1. ÁREA DE RECUPERACION TARDIA O PROLONGADA

El servicio de Recuperación Tardía se presta dentro del área antigua de la edificación, a la cual se le han efectuado remodelaciones importantes, se cuenta con dos habitaciones con su respectivo baño, cada una con dos camas y televisor. El piso de las habitaciones es en granito pulido, el cielo raso es en Gyplac, poseen buena ventilación en aluminio, poseen buena luminosidad natural y artificial y el techo de esta área está cubierto por eternit. Las puertas de acceso a los cuartos permiten un fácil paso y giro de Camillas y sillas de ruedas, se reemplazaron por puertas de aluminio corredizo, de fácil lavado y desinfección. Se remodelo y creo un área de estación de enfermería adyacente a los dos cuartos de Recuperación Tardía, con los puestos de trabajo ergonómicos y con las herramientas necesarias para la labor.

4.8.1.2. ÁREA QUIRURGICA

El área quirúrgica, está construida con una mezcla de estructura sólida en ladrillo y estructura liviana, en Super- Board. Esta área se encuentra ubicada al fondo de la clínica y está compuesta por una central de materiales, dos quirófanos, una sala de recuperación, un estar médico y un corredor aséptico. Los pisos de los quirófanos son de fácil lavado y desinfección, nivelados, las paredes del quirófano 2 son enchapadas en cerámica y el techo es en súper board, en forma de falsa plancha, pintado con epoxipoliamida; la cual es de fácil lavado y desinfección. Las paredes del quirófano 1 y 2 son pintadas con epoxipoliamida, al igual que el cielo raso, el cual es en super board, en falsa plancha, es de fácil lavado y desinfección. El techo de los dos quirófanos es en eternit y esta soportado mediante estructura metálica. Las paredes del área de recuperación son en ladrillo, revocadas, estucadas y pintadas, con pintura epoxipoliamida, el cielo rasos en Gyplac simulando falsa plancha, el techo es en eternit, soportado sobre estructura metálica, los pisos en cerámica, de fácil lavado y desinfección. VER ANEXO No. 1. PLANO GENERAL DE LA INSTITUCIÓN El área de Central de Esterilización, es una mezcla de muros sólidos con arquitectura liviana en super board, pintadas con pintura epoxipoliamida, el cielo raso es en Gyplac, simulando falsa plancha, pintada con pintura epoxipoliamida, el techo es en eternit, soportado sobre estructura metálica, y los pisos son en cerámica, de fácil lavado y desinfección.


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Los dos quirófanos cuentan con sistema de aire acondicionado y la Central de esterilización, cuenta con sistema de ventilación y extracción de calor. 4.8.1.3. CENTRAL DE GASES El área de gases medicinales se encuentra bajo un techo soportado por estructura metálica, con teja en eternit con claraboyas. Los pisos son en cerámica, de fácil lavado y desinfección y nivelados. Las paredes son pintadas, con pintura en agua. Cuenta con instalaciones eléctricas canalizadas en tubería metálica de acuerdo a la norma RETIE y con lámpara anti explosión. El área comprendida por el banco de gases, se encuentra aislada, con reja metálica y con puertas.

4.8.1.4. AREA DE CUARTO DE RESIDUOS

Las paredes del cuarto de Residuos se encuentran enchapadas parcialmente, el piso se encuentra enchapado en cerámica, se evidencia sifón de desagües para su fácil lavado, básicamente su función es servir de depósito para almacenamiento de residuos hospitalarios, peligrosos biosanitarios, anatomopatológicos y corto punzantes, de forma independiente por medio de barrera física con los desechos no peligrosos. Se cuenta con un espacio para el manejo de los residuos reciclables y Peligrosos (RESPEL) independientes. Es importante aclarar que esta área se encuentra de manera externa a la clínica con ingreso sobre la calle 21, lo cual evita cruces contaminantes con el área asistencial.

4.8.1.5. ÁREA DE FARMACIA

Se encuentra ubicada dentro del área más antigua de la clínica, sus pisos son en cerámica, de fácil lavado y desinfección. Las paredes son en material sólido, pintadas con pintura en agua, el cielo raso es en Gyplac como falsa plancha. Se encuentra ubicada en el nivel cero donde se encontraba el área de archivo. Quedo diseñada de acuerdo a los parámetros de la

Resolución 1441 de 2013, donde se exigía delimitación por ambientes y no por área; lo anterior quiere decir divisiones piso techo. La distribución queda con los ambientes para la Recepción técnica de los diferentes medicamentos, insumos y dispositivos médicos, ambiente para almacenamiento sobre estivas, ambiente administrativo, ambiente de almacenamiento de producto, cuarentena y despacho. VER ANEXO No. 2. PLANO AREA DE FARMACIA.


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4.8.1.6. AREA DE CONSULTA EXTERNA

Se cuenta con un consultorio amplio, con piso cerámica, las paredes son sólidas y pintadas con pintura de agua, el cielo raso es en Gyplac, simulando falsa plancha y el techo es la placa del piso de la gerencia del segundo nivel, posee baño con batería sanitaria, se cuenta con el espacio mínimo reglamentario. Este espacio se reubico donde quedaba el área de la farmacia antigua. VER ANEXO No. 3. PLANO AREA DE CONSULTA EXTERNA

4.8.1.7. AREA DE SALA DE ESPERA

El área de la sala de espera se encuentra bien ventilada e iluminada, el piso es en cerámica, de fácil lavado y desinfección, las paredes son pintadas con pintura de agua, los cielo rasos son en gyplac como falsa plancha, el área se reubico, donde quedaba el área antigua de administración, esta área es acorde para la población atendida debidamente cómoda y sentada. VER ANEXO No. 4. PLANO AREA SALA DE ESPERA

4.8.1.8. SERVICIOS SANITARIOS

La clínica cuenta con baterías sanitarias en cada una de las habitaciones, vestier de hombres y de mujeres, cuarto de preparación de pacientes, consultorio, personal administrativo y dos baterías sanitarias por sexo para las áreas comunes en la sala de espera, de la cual su estructura es en arquitectura liviana (Super Board), se encuentra enchapado parcialmente en cerámica, el piso es en cerámica, de fácil lavado y desinfección, posee un cielo en Gyplac, como falsa plancha. Las demás baterías son en construcción sólida, estas cuentan con pasamanos y puertas amplias para paso de silla de ruedas. 4.8.1.9. ÁREA DE BODEGA Y PLAMTA ELECTRICA En esta área, se aprovechó el espacio y se adecuo para ser dividida en dos secciones, una para cuarto de Residuos y la otra área totalmente delimitada para bodegaje, y ubicación de la planta eléctrica de 28 KVA, con transferencia electrónica y encendido automático. Se encuentra bajo las áreas sala de espera, está actualmente terminada, con pisos en cerámica, revocada, estucada y pintada. NOTA: Se cuenta con dos tanques de almacenamiento de agua potable de 1000 cc, cada uno que garantiza como mínimo 48 horas de servicio y su construcción permite que durante la operación de limpieza y desinfección no se interrumpa el suministro de agua.


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4.9. DESCRIPCIÓN MAQUINARIA Y EQUIPO

4.9.1. MAQUINARIA Y EQUIPO QUIROFANO CASALUD S.A.S Se evidencia, un esfuerzo por invertir en renovación de equipos y eliminar la obsolescencia de los mismos, se cuenta con un plan de mantenimiento preventivo y correctivo de los mismos; adicional a la calibración de los equipos que la requieran. 4.9.1.1. AREA DE RECUPERACION TARDIA O PROLONGADA El servicio cuenta con dos habitaciones, con dos camas cada una en perfectas condiciones, con colchones en tipo somier en buenas condiciones, cada uno protegido con su respectivo forro impermeable. Se cuenta con televisor por habitación, de 17 pulgadas con control remoto y servicio de televisión por cable. Cada habitación posee cómodas instalaciones sanitarias y duchas. Se cuenta con tres camillas adicionales en el servicio, para acomodar más pacientes posquirúrgicos y con silla de ruedas para el transporte interno y de egreso del paciente. Cada habitación posee guardarropas en forma de casilleros, para guardar las pertenencias de los usuarios. El servicio cuenta con un Electrocardiógrafo y con un Glucómetro, como equipos de ayuda diagnostica, con suministro de oxígeno a través de red interna; además de los elementos como insumos y medicamentos necesarios, para la pronta recuperación del paciente. Se observa caneca con tapa, con bolsa verde en la habitación y caneca con tapa, con bolsa roja en el baño. Adicionalmente se cuenta con depósito temporal de Residuos y con poseta propia.

4.9.1.2. AREA QUIRURGICA

Esta área cuenta en cada quirófano con los siguientes elementos, lámpara cielítica en buen estado y funcionando, mesa de cirugía mecánica e hidráulica en buen estado y funcionando, maquina anestésica en buen estado y funcionando, aspirador, monitor de signos vitales con capnografia y analizador de gases anestésicos, electro bisturí, con suministro de oxígeno por red interna y con los elementos de insumos, medicamentos, ropa e instrumental necesarios para efectuar las cirugías enunciadas en el numeral 4.5. Además de un Microscopio de pedestal en la sala 1. En el interior del área quirúrgica, se encuentra el área de recuperación inmediata de pacientes, la cual cuenta con cuatro camillas, cada una con su respectiva toma de oxígeno, monitor de signos vitales, aspiradores y carro de paro en perfecto estado, con su respectivo desfibrilador en buen estado. Dentro del área quirúrgica, se encuentra también el área de Central de Esterilización, donde se encuentra el auto clave o esterilizador de instrumental y ropa quirúrgica a vapor de bomba de vacio. El autoclave, se observa en buenas condiciones y funcionando.


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El área de cirugía, cuenta con mobiliario compuesto por guarda ropas, mesas de trabajo vitrinas, recipientes con tapa y con bolsa roja para la recolección de la ropa contaminada, canecas con tapa con bolsa roja para la recolección de los residuos biosanitarios. Cada quirófano cuenta con aire acondicionado, el cual genera aire limpio para garantizar la asepsia en el área quirúrgica, cuentan con filtro EPA electrónico y funcionando en buen estado.

4.9.1.3. CENTRAL DE GASES

En el área de gases, se evidencian un Termo (Deawar) en un banco de oxígeno y un banco de oxigeno con dos balas en uso, debidamente ancladas y dos balas de repuesto ancladas. Se cuenta con los elementos de control, como son los manómetros y válvulas reguladoras de presión. Y adicionalmente se cuenta con lámpara anti explosión. 4.9.1.4. AREA DE CONSULTA EXTERNA El consultorio médico, cuenta con una camilla Ginecológica con estribos, con un escritorio, una silla para el médico, dos sillas para pacientes, una batería sanitaria con lavamanos y una mesa auxiliar, con los elementos necesarios para la atención básica del paciente como torundas, gasas, aplicadores, entre otros. Se evidencia un tensiómetro de pared y una caneca roja con tapa, de pedal para los residuos biosanitarios.


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5. MARCO CONCEPTUAL

5.1. DEFINICIONES BÁSICAS DE LA POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

1. SEGURIDAD DEL PACIENTE Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias. 2. ATENCIÓN EN SALUD Servicios recibidos por los individuos o las poblaciones para promover, mantener, monitorizar o restaurar la salud. 3. INDICIO DE ATENCIÓN INSEGURA Un acontecimiento o una circunstancia que pueden alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o evento adverso. 4. FALLA DE LA ATENCIÓN EN SALUD Una deficiencia para realizar una acción prevista según lo programado o la utilización de un plan incorrecto, lo cual se puede manifestar mediante la ejecución de procesos incorrectos (Falla de acción) o mediante la no ejecución de los procesos correctos (Falla de omisión), en las fases de planeación o de ejecución. Las fallas son por definición no intencionales. 5. RIESGO Es la probabilidad que un incidente o evento adverso ocurra. 6. EVENTO ADVERSO Es el resultado de una atención en salud que de manera no intencional produjo daño. Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no prevenibles:

Evento Adverso Prevenible: Resultado no deseado, no intencional, que se habría evitado mediante el cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial disponibles en un momento determinado.


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Evento Adverso No Prevenible: Resultado no deseado, no intencional, que se presenta a pesar del cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial.

7. INCIDENTE Es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un paciente que no le genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en los procesos de atención. 8. COMPLICACIÓN Es el daño o resultado clínico no esperado no atribuible a la atención en salud sino a la enfermedad o a las condiciones propias del paciente. 9. VIOLACIÓN DE LA SEGURIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD Las violaciones de la seguridad de la atención en salud son intencionales e implican la desviación deliberada de un procedimiento, de un estándar o de una norma de funcionamiento. 10. BARRERA DE SEGURIDAD Una acción o circunstancia que reduce la probabilidad de presentación del incidente o evento adverso. 11. SISTEMA DE GESTIÓN DEL EVENTO ADVERSO Se define como el conjunto de herramientas, procedimientos y acciones utilizadas para identificar y analizar la progresión de una falla a la producción de daño al paciente, con el propósito de prevenir o mitigar sus consecuencias. 12. ACCIONES DE REDUCCIÓN DE RIESGO Son todas aquellas intervenciones que se hacen en estructuras o en procesos de atención en salud para minimizar la probabilidad de ocurrencia de un incidente o evento adverso. Tales acciones pueden ser proactivas o reactivas, proactivas como el análisis de modo y falla y el análisis probabilístico del riesgo mientras que las acciones reactivas son aquellas derivadas del aprendizaje obtenido luego de la presentación del incidente o evento adverso, como por ejemplo el análisis de ruta causal. 13. EVENTO CENTINELA Son aquellas condiciones o padecimientos cuya ocurrencia o presencia sirve de alarma y refleja la necesidad de mejorar la calidad de la atención en los servicios de salud; se


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comportan como índices negativos de la misma y parten del supuesto de que si el sistema de atención ha estado funcionando satisfactoriamente podían haberse evitado o controlado. Es un incidente o suceso inexplicado que produce la muerte o serias secuelas físicas o psicológicas, o el riesgo de éstas. 14. NO CONFORME Incumplimiento de un requisito especificado, aquello que genera un reproceso o algo que afecta un proceso. Tipos de No Conformes

Asistenciales: Eventos Centinelas, Reacción Adversa, Incidentes asistenciales

Administrativo: Con queja, Sin queja.

5.2. PRINCIPIOS ORIENTADORES DE LA POLÍTICA

Es necesario el compromiso y la cooperación de los diferentes actores para sensibilizar, promover, concertar, y coordinar acciones que realmente alcancen logros efectivos. Los problemas de seguridad del paciente son inherentes a la atención en salud. Para el efecto resulta relevante establecer unos principios transversales que orienten todas las acciones a implementar, estos principios son: 1. ENFOQUE DE ATENCIÓN CENTRADO EN EL USUARIO. Significa que lo importante son los resultados obtenidos en él y su seguridad, lo cual es el eje alrededor del cual giran todas las acciones de seguridad del paciente. 2. CULTURA DE SEGURIDAD. El ambiente de despliegue de las acciones de seguridad del paciente debe darse en un entorno de confidencialidad y de confianza entre pacientes, profesionales, aseguradores y la comunidad. Es deber de los diferentes actores del sistema facilitar las condiciones que permitan dicho ambiente. 3. INTEGRACIÓN CON EL SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTÍA DE CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD. La política de seguridad del paciente es parte integral del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud, y es transversal a todos sus componentes.


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4. MULTICAUSALIDAD. El problema de la seguridad del paciente es un problema sistémico y multicausal en el cual deben involucrarse las diferentes áreas organizacionales y los diferentes actores. 5. VALIDEZ. Para impactarlo se requiere implementar metodologías y herramientas prácticas, soportadas en la evidencia científica disponible. 6. ALIANZA CON EL PACIENTE Y SU FAMILIA. La política de seguridad debe contar con los pacientes y sus familias e involucrarlos en sus acciones de mejora. 7. ALIANZA CON EL PROFESIONAL DE LA SALUD. La política de seguridad parte del reconocimiento del carácter ético de la atención brindada por el profesional de la salud y de la complejidad de estos procesos por lo cual contará con la activa participación de ellos y procurará defenderlo de señalamientos injustificados.


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6. MARCO LEGAL

En el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud normado por el Decreto 1011 de 2006 se hace énfasis en los resultados que se consiguen en el paciente; lo cual se destaca en el artículo 3 donde se habla que las acciones que desarrolle el SOGCS se orientarán a la mejora de los resultados de la atención en salud, centrados en el usuario, que van más allá de la verificación de la existencia de estructura o de la documentación de procesos los cuales solo constituyen como prerrequisito para alcanzar los mencionados resultados; dichas acciones deben contar con las siguientes características: 1. Accesibilidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de salud que le garantiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud. 2. Oportunidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud. 3. Seguridad. Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias. 4. Pertinencia. Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que requieren, con la mejor utilización de los recursos de acuerdo con la evidencia científica y sus efectos secundarios son menores que los beneficios potenciales. 5. Continuidad. Es el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones requeridas, mediante una secuencia lógica y racional de actividades, basada en el conocimiento científico. El despliegue de la estrategia de vigilancia y gestión de eventos adversos normada por la Resolución 1446 de 2006 y que se ha traducido en el reporte, clasifica y organiza en varios dominios de calidad técnica y gerencia del riesgo del sistema de información para la calidad que nos dan una idea del estado de la seguridad del paciente en la institución.


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7. CODIFICACÓN DE EVENTOS ADVERSOS

EA 1 Flebitis en sitios de Venopunción EA 2 Quejas por prestación de servicios POS, SOAT POS –S, PARTICULAR, MP EA 3 Cirugías o procedimientos cancelados por factores atribuibles al desempeño de la organización o de los profesionales EA 4 Shock hipovolémico POST – QUIRURGICO EA 5 Cirugía en parte equivocada o en paciente equivocado EA 6 Pacientes con hipotensión severa en post – quirúrgico EA 7 Caídas desde su propia altura intra – institucional EA 8 Quemaduras por electrocauterio EA 9 Utilización inadecuada de elementos con otra indicación EA 10 Asalto sexual en la institución EA 11 Secuelas post – reanimación EA 12 Pacientes insatisfechos por lo que consideran injustificadas barreras de acceso a la atención EA 13 Complicaciones atribuibles a no disponibilidad de insumos o medicamentos EA 14 Reacciones por medicamentos vencidos EA 15 Complicaciones relacionadas con oxigenoterapia atribuibles a monitorización, seguimiento o suministro del oxígeno EA 16 Pacientes en lista de espera por más de tres meses


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8. CLASIFICACIÓN DE LOS TIPOS DE ATENCIÓN EN SALUD INSEGURA QUE PUEDEN CAUSAR EVENTOS ADVERSOS

Adaptación para uso en Colombia, de la clasificación propuesta en la “Internacional Classification for Patient Safety”, 2.0 de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente de la O.M.S. TIPO 1: RELACIONADOS CON TRÁMITES ADMINISTRATIVOS PARA LA ATENCIÓN EN SALUD

• No se realiza cuando esté indicado • Incompleta o insuficiente • No disponible • Paciente equivocado • Proceso o servicio equivocado

TIPO 2: RELACIONADOS CON FALLAS EN PROCESOS O PROCEDIMIENTOS ASISTENCIALES

• No se realiza cuando esté indicado • Incompleta o insuficiente • No disponible • Paciente equivocado • Proceso equivocado/ Tratamiento / Procedimiento • Parte del cuerpo equivocada/ cara / sitio

TIPO 3: RELACIONADOS CON FALLAS EN LOS REGISTROS CLÍNICOS

• Documentos que faltan o no disponibles • Retraso en el acceso a documentos • Documento para el paciente equivocado o Documento equivocado • Información en el documento Confusa o ambigua / ilegible / incompleta

TIPO 4: INFECCIÓN OCASIONADA POR LA ATENCIÓN EN SALUD

• Torrente sanguíneo • Zona quirúrgica • Absceso


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• Cánulas intravasculares (catéteres) • Prótesis infectadas / sitio • Urinaria Dren / Tubo (sondas vesicales) • Tejidos blandos

TIPO 5: RELACIONADOS CON LA MEDICACIÓN O LA ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS PARENTERALES

• Paciente equivocado • Medicamento equivocado • Dosis / Frecuencia incorrecta • Formulación Incorrecta o presentación • Ruta equivocada • Cantidad incorrecta • Etiquetado / instrucción incorrectos • Contraindicación • Almacenamiento Incorrecto • Omisión de medicamento o dosis • Medicamento vencido • Reacción adversa al medicamento

TIPO 7: RELACIONADOS CON LA ELABORACIÓN DE DIETAS O DISPENSACIÓN DE ALIMENTOS

• Paciente equivocado • Dieta incorrecta • Cantidad incorrecta • Frecuencia incorrecta • Consistencia Incorrecta • Almacenamiento Incorrecto

TIPO 8: RELACIONADOS CON LA ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO O GASES MEDICINALES

• Paciente equivocado • Gas / vapor Incorrecto • Flujo y Concentración equivocados • Modo de entrega equivocado • Contraindicación • Almacenamiento Incorrecto • Fallas de Administración • Contaminación


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TIPO 9: RELACIONADOS CON LOS DISPOSITIVOS Y EQUIPOS MÉDICOS

• Presentación y embalaje deficientes • Falta de disponibilidad • Inapropiado para la Tarea • Sucio / No estéril • Fallas / Mal funcionamiento • Desalojado/ desconectado/ eliminado • Error de uso

TIPO 10: RELACIONADOS CON EL COMPORTAMIENTO O LAS CREENCIAS DEL PACIENTE

• Incumplimiento de normas o falta de cooperación / Obstrucción

Desconsiderado/ Rudo / hostil / Inapropiado • Arriesgado / temerario/ Peligroso • Problema con el uso de sustancias / Abuso • Acoso • Discriminación y Prejuicios • Errático / fuga • Autolesionante / suicida

TIPO 11: CAÍDAS DE PACIENTES

• Catre • Cama • Silla • Camilla • Baño • Equipo terapéutico • Escaleras / Escalones • Siendo llevado / apoyado por otra persona

TIPO 12: ACCIDENTES DE PACIENTES

• Mecanismo (Fuerza) contundente • Mecanismo (Fuerza) cortante penetrante • Otras fuerzas mecánicas • Temperaturas • Amenazas para la respiración • Exposición a sustancias químicas u otras sustancias • Otros mecanismos específicos de lesión


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• Exposición a (efectos de) el tiempo, desastres naturales, u otra fuerza de la naturaleza

TIPO 13: RELACIONADOS CON LA INFRAESTRUCTURA O EL AMBIENTE FÍSICO

• Inexistente / Inadecuado • Dañado / defectuosos / desgastado

TIPO 14: RELACIONADOS CON LA GESTIÓN DE LOS RECURSOS O CON LA GESTIÓN ORGANIZACIONAL

• Relacionados con la gestión de la carga de trabajo • Camas / disponibilidad de los servicios / adecuación • Recursos Humanos / disponibilidad de personal / adecuación • Organización de Equipos / personal • Protocolos / Políticas / Procedimientos / Disponibilidad de guías / Adecuación


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9. IMPLEMENTACION DE BUENAS PRÁCTICAS DE ATENCION EN SALUD PARA MEJORAR LA SEGURIDAD DE LOS PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS

Esto es importante para instituciones como QUIROFANO CASALUD SAS, debido a que nuestra función social primordial es la de practicar cirugías ambulatorias de nivel II, complejidad Baja- Media, programada. Por lo tanto dichas prácticas están directamente relacionadas con nuestro diario vivir y no solo minimizan el riesgo del usuario durante su estadía en nuestra instalaciones, si no que a su vez minimizan el riesgo de detrimento en el patrimonio de sus accionistas a causa de demandas potenciales y evita sanciones y en casos extremos el cierre de la Institución. Teniendo en cuenta lo anterior, la Institución debe tener una política de Calidad en cuanto a Seguridad del Usuario, que le permita lo siguiente:

Asegurar la cirugía correcta, al paciente correcto y en el sitio (Órgano o lado) correcto.

Prevención del fuego en cirugía.

Prevención de quemaduras en cirugía.

Prevención de las infecciones de la Herida Quirúrgica

Seguridad de la Anestesia.

Uso de Equipos Quirúrgicos Seguros.

Medición de los Servicios Quirúrgicos. Teniendo en cuenta lo anterior se describe como mejorar la seguridad del paciente en el quirófano así

9.1. ASEGURAR LA CIRUGÍA CORRECTA, AL PACIENTE CORRECTO Y EN EL SITIO (ÓRGANO O LADO) CORRECTO

A través de mecanismos que aseguran la cirugía correcta, en el paciente correcto y en el sitio correcto desde el momento mismo en que se programa el procedimiento y el médico lo consigna en la historia clínica. Debe considerar las siguientes etapas:

La verificación en el quirófano mediante la utilización de la lista de chequeo para la “Cirugía Segura” sugerida por la OMS.

Cuando el paciente es valorado por el personal de enfermería encargado de la instrucción pre quirúrgica al paciente.

Al momento de diligenciar el consentimiento informado.


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El estándar del símbolo con el cual se marca y la utilización de marcadores indelebles.

Hacer partícipe al paciente si sus condiciones físicas y mentales lo permiten y a su familia en caso de menores o discapacitados

VER ANEXO No. 5. LISTA DE CHEQUEO INSTITUCIONALIZADA EN QUIROFANO CASALUD S.A.S

9.2. PREVENCIÓN DEL FUEGO EN CIRUGÍA

Mediante revisión y verificación de los equipos e instalaciones eléctricas antes de la cirugía y durante la realización de ésta.

9.3. PREVENCIÓN DE QUEMADURAS EN CIRUGÍA

Colocación adecuada de placas electro quirúrgicas

Monitoreo durante la utilización de equipos que pudieran representar riesgo de quemaduras en los pacientes

9.4. PREVENCION DE LAS INFECCIONS DE LA HERIDA QUIRURGICA

Suministrar oportunamente como medida de eficacia, la profilaxis antibiótica antes del procedimiento quirúrgico bajo criterio medico; teniendo en cuenta el antibiótico correcto a la hora correcta antes de la incisión quirúrgica. Adicional a lo anterior, se debe tener en cuenta la esterilización efectiva del instrumental, de la ropa quirúrgica, la asepsia y antisepsia del área y ambiente quirúrgico y el lavado correcto del área quirúrgica del paciente; para prevenir las infecciones de herida quirúrgica. Deben considerarse los procesos asistenciales para asegurar:

La prevención de infecciones de sitio operatorio (ISO)

La prevención de neumonías nosocomiales y en especial la asociada a ventilador.

La prevención de flebitis infecciosas, químicas y mecánicas.

La prevención de infecciones del torrente sanguíneo (Bacteremias) asociadas al uso de dispositivos intravasculares (Catéteres centrales y periféricos).

La prevención de infección de vías urinarias asociada al uso de sondas.


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La prevención de infecciones del sitio operatorio superficial, profundo y de órgano o espacio.

Se deben desarrollar además acciones encaminadas a:

Desarrollar profilaxis a través del uso de alcohol en la higiene de manos.

Lograr cumplimiento (Adherencia) del personal del lavado higiénico de las manos.

Estandarizar procesos y verificar mediante lista de chequeo las medidas de prevención validadas para la prevención de Infecciones asociadas a la atención salud, priorizando por las de mayor frecuencia en la institución

Involucrar a los pacientes y sus familias en la prevención de la infección asociada a la atención en salud.

Involucrar a todo el personal de salud en la implementación de las medidas pre, intra y postquirúrgicas para la prevención de infección en sitio quirúrgico (Profilaxis antibiótica, asepsia y antisepsia de la piel, comportamiento en las salas de cirugía, manejo de la herida, entre otros).

Vacunar a todos los miembros del equipo de Salud para los bioriesgos prevenibles por este medio, de acuerdo al Panorama de Riesgo Biológico definido por institución y área geográfica.

Gestionar la disposición de Residuos hospitalarios

Optimizar el lavado y desinfección de áreas

Promover la prevención de infecciones a través del medio ambiente (Manejo de aire, agua, circulación de personas)

Asegurar el adecuado manejo de equipos de terapia respiratoria

Garantizar la implementación de medidas de bioseguridad en todos los procedimientos.

Se deben impulsar los cinco momentos promovidos por la OMS/OPS: 1. Lavado1 de manos antes de entrar en contacto con el paciente.


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2. Lavado de manos antes de realizar un procedimiento limpio aséptico. 3. Lavado de manos inmediatamente después de un riesgo de exposición a líquidos corporales y tras quitarse los guantes. 4. Lavado de manos después de tocar a un paciente y la zona que lo rodea, cuando deja la cabecera del paciente. 5. Lavado de manos antes de tocar cualquier objeto o mueble del entorno inmediato del paciente, cuando lo deje, incluso aunque no haya tocado al paciente. 9.5. SEGURIDAD DE LA ANESTESIA Aplicación del protocolo de Anestesia a los pacientes, efectuar una buena consulta pre anestésica al paciente. Informar al paciente y dar recomendaciones pertinentes de acuerdo a su edad, historia clínica, medicamentos que consuma, condición clínica del paciente, entre otras variables. Filtrar oportunamente al paciente que efectivamente se puede intervenir en esta Institución o preferiblemente remitirlo a otro nivel de atención. 9.6. EQUIPOS QUIRURGICOS INSEGUROS El trabajo en equipo es un componente esencial de una práctica segura en un quirófano. La calidad del trabajo en equipo depende de la forma de comunicarse, así como la aptitud clínica de sus miembros; para minimizar el daño al paciente. 9.7. MEDICION DE LOS SERVICIOS QUIRURGICOS Una de las dificultades para garantizar la seguridad del paciente en el ámbito quirúrgico es la escasez de datos básicos. Se debe poner en funcionamiento una vigilancia sistemática que permita evaluar y medir los servicios quirúrgicos. Para lograr la minimización de todas estas situaciones de riego se debe implementar la LISTA DE VERIFICACION o LISTA DE CHEQUEO, antes de la cirugía con un conjunto de estándares básicos sencillos de implantar e implementar en el área quirúrgica. Lo anterior, reduce la probabilidad de causar daño quirúrgico grave y evitable. 9.8 DESCRIPCION DE POSIBLES FALLAS EN PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS Una de las principales fallas ocurridas en los diferentes procedimientos quirúrgicos es a causa del error humano, lo cual es inherente al acto quirúrgico y se puede producir por el Nivel de conocimiento del equipo quirúrgico que enfrenta el procedimiento, con el nivel de pericia, destreza o habilidad adquirido como experiencia del equipo. Lo cual desencadena los siguientes resultados más comunes:


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Cirugía Innecesaria.

Operaciones inapropiadas para la enfermedad.

Operaciones inapropiadas para un determinado paciente

Operaciones realizadas por un Cirujano no adecuadamente entrenado para efectuarlas.

Cirugía del lado equivocado.

Cirugía del sitio equivocado.

Cirugía del paciente equivocado.

Cuerpo extraño después de una cirugía.

9.8.1. FALLAS COMUNES EN PROCEDIMIENTOS COMUNES

No lavado de manos antes y después de examinar a cada paciente

La inadecuada asepsia y antisepsia para herida quirúrgica,

No adecuada colocación de catéteres

Contaminación del ventilador por mala manipulación

La no inserción aséptica de sondas urinarias estéril

No uso de guantes para manipular sangre, fluidos corporales, secreciones de infecciones e instrumental contaminado con estos fluidos. En herida quirúrgica además una técnica quirúrgica no adecuada y la no profilaxis antimicrobiana adecuada

No utilización de mascarillas, gafas y tapabocas.

No utilización de bata estéril durante la realización de cualquier procedimiento invasivo o quirúrgico.

No lavados de cada habitación y sitios adecuados para el control de excretas y recipientes para descartar el material corto punzante.

No utilización de materiales desechables estériles.

No cambiar los circuitos de ventilación cada 24 horas en los pacientes


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En los pacientes que reciben anestesia y que son sometidos a cirugía torácica o abdominal o aquellos que padecen enfermedad pulmonar obstructiva crónica, anomalías musculo esqueléticas del tórax del no recibir terapia pre y postoperatoria e instrucciones para prevenir las complicaciones como la neumonía nosocomial.

No drenaje periódico de cualquier condensado que se coleccione en los circuitos de ventilación mecánica.

Adicional a condicionantes como:

Interpretación.

Habilidad.

Táctica.

Conocimientos

Performance (Rendimiento) del equipo quirúrgico en sala de operaciones


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10. ESQUEMA PARA ANALISIS CAUSAL DE EVENTOS ADVERSOS

Aplicando el protocolo de Londres para hacer el análisis causal de errores y eventos adversos en los procedimientos quirúrgicos y una vez identificando las fallas activas (Acciones inseguras) del sistema que llevaron al evento adverso. Se identifican los factores contributivos que las produjeron y las barreras y defensas que fallaron. VER ANEXO No. 6. EJEMPLOS DE CASOS PRÁCTICOS DE ANÁLISIS CAUSAL DE FALLAS

10.1. ESQUEMA PRÁCTICO PARA EL ANALISIS


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11. RECOMENDACIONES Y PLANES DE ACCION

Definir Políticas institucionales donde se establezca los requisitos que deben cumplir los especialistas para realizar los diferentes tipos de cirugía. Como por ejemplo se le da sala al Especialista que acredite su idoneidad para ejercer su especialidad.

Definir políticas institucionales sobre qué tipo de procedimientos quirúrgicos requiere la presencia de ayudante quirúrgico y cuáles serían los requisitos mínimos que debe cumplir éste. Por Ejemplo el Ayudante Quirúrgico debe ser Medico General como mínimo. No se aceptan Instrumentadores Quirúrgicos o Auxiliares de Enfermería). Y basarse en el manual tarifario ISS, en el cual se determina que procedimientos quirúrgicos ameritan o pagan ayudantía quirúrgica.

Verificar con lista de chequeo que se cuenta con todos los insumos y dispositivos necesarios para la cirugía el día anterior a la realización de la misma.

Transmisión efectiva de la información dentro del equipo de cirugía

Lista de chequeo por parte del Anestesiólogo con el fin de verificar el funcionamiento de todos los equipos de anestesia y la presencia de los insumos necesarios, así como corroborar el paciente correcto y la técnica de anestesia correcta. VER ANEXO No. 7. LISTA DE CHEQUEO DE ANESTESIA

Implementar la lista de chequeo quirúrgica antes, durante y después de los procedimientos quirúrgicos

Recuento de todo el material que coloca en la mesa de instrumental para la operación, especialmente el material blanco

Recuentos intermedios durante la intervención, sobre todo si esta es larga o se usa mucho material blanco.

Recuento de todo el material blanco antes del cierre del campo quirúrgico VER ANEXO No. 8. FORMATO DE REGISTRO DE INSTRUMENTACION QUIRURGICA


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12. FICHA TECNICA PARA LA CONSTRUCCION DE INDICADORES DE EVENTOS ADVERSOS

Nombre del Indicador: Proporción de vigilancia de Eventos adversos Objetivo Evidenciar la asociación entre la calidad de la atención y la ocurrencia de eventos adversos. Teniendo el propósito de que la monitorización de este indicador debe impactar en la eficiencia y efectividad clínica. Interpretación Complicaciones involuntarias que son causadas con mayor probabilidad por la atención en salud, que por la enfermedad subyacente del paciente, y que conducen a la muerte, la inhabilidad a la hora del alta o a la hospitalización prolongada. Muchos de estos eventos pueden ser prevenibles. Tipo de Indicador Efectividad Nivel de comparación Meta 1 % del total de pacientes atendidos Nivel de desagregación En todos los servicios asistenciales Periodicidad Mensual Definición operacional Número total de eventos adversos detectados y gestionados / Número total de eventos adversos detectados % Datos requeridos


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Cantidad de eventos adversos reportados Fuente de datos Carpeta / registro de vigilancia de eventos adversos Entrada de datos Servicios asistenciales Responsable de generar datos Área Asistencial Responsable de toma de indicadores Comité de seguridad al paciente Teniendo como base lo anterior, se debe Realizar medición y seguimiento a la frecuencia con la cual se presentan los eventos adversos dentro de la institución, Se entiende por monitorización la medición sistemática y planificada de indicadores con el objetivo de identificar la existencia de situaciones que hay que evaluar o sobre las que hay que intervenir La medición se realiza a través de indicadores los cuales deben cumplir con las siguientes características:

Válido

Fiable

Útil (Apropiado)

Dado lo anterior se deben crear unos indicadores adaptados y apropiados para esta Institución. VER ANEXO No 9 INDICADORES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE


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13. METODOLOGÍA DE EVALUACIÓN Y DE REPORTE DEL EVENTO

ADVERSO La Resolución 1446 del 2006 establece como obligatorio para todos los actores del Sistema Obligatorio de Garantía de calidad, la vigilancia de eventos adversos. Esta estrategia es más efectiva si se combina con un sistema de reporte de lo encontrado. Sin embargo, los sistemas de reporte deben tener como finalidad el aprendizaje, para generar barreras de seguridad. Es esencial proteger la intimidad y la confidencialidad del proceso. El sistema de reporte intrainstitucional, debe garantizar la confidencialidad de lo reportado, permitir la realización de un claro análisis causal y dentro del cual se puedan identificar los factores que están bajo el control de la institución, y diferenciarlos de aquellos que requieren acciones extrainstitucionales. VER ANEXO No 10. FORMATOS DE REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS 13.1. METODOLOGÍAS PARA EL ANÁLISIS DE LOS EVENTOS ADVERSOS Aunque muchas veces es fácil identificar acciones u omisiones como causa inmediata de un incidente, un análisis más cuidadoso, usualmente, descubre una serie de eventos concatenados que condujeron al resultado adverso. La identificación de una desviación obvia, con respecto a una buena práctica, es apenas el primer paso de una investigación profunda. Metodologías para este propósito son el Protocolo de Londres, el análisis de ruta causal o análisis de causa raíz, el modo de falla u otros. En QUIROFANO CASALUD S.A.S se llevara a cabo la metodología para el análisis de los eventos adversos por medio del Protocolo de Londres, que se presenta a continuación: Durante el análisis de un incidente, cada uno de estos elementos se considera detalladamente y por separado, comenzando por las acciones inseguras y las barreras que fallaron. La primera actividad del proceso de análisis es siempre la identificación de las acciones inseguras en que incurrieron las personas que tienen a su cargo ejecutar la tarea (Cirujano, Anestesiólogo, Enfermera, etc.). El paso siguiente es considerar el contexto institucional general y las circunstancias en que se cometieron los errores (Factores contributivos); estos predisponen a ejecutar acciones inseguras relacionadas con carga de trabajo y fatiga; conocimiento, experiencia inadecuados; supervisión o inducciones insuficientes; entorno estresante; cambios rápidos al interior de la


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organización; sistemas de comunicación deficientes; mala o equivocada planeación o programación de turnos; mantenimiento insuficiente de equipos e instalaciones. A la cabeza de los factores contributivos están los del paciente, como su personalidad, lenguaje, creencias religiosas y problemas psicológicos, todos los cuales pueden interferir la comunicación adecuada con los prestadores. Los factores del individuo (Prestador) tales como conocimiento, experiencia, cansancio, sueño y salud, tanto física como mental, son condiciones que, dado el escenario propicio, pueden contribuir a que se cometan errores. La atención en salud es cada día más compleja y sofisticada, lo que hace necesaria la participación de más de un individuo en el cuidado de cada paciente e imprescindible la adecuada coordinación y comunicación entre ellos; en otras palabras, la atención de un paciente en la actualidad depende más de un equipo que de un individuo. Los ambientes físico, social, relaciones laborales, al igual que las decisiones y directrices organizacionales, pueden afectar el desempeño de los individuos y equipos de trabajo. VER ANEXO No 11. PROTOCOLO DE LONDRES PARA EL ANALISIS DE EVENTOS ADVERSOS


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14. POLITICAS INSTITUCIONALES

14.1. POLÍTICA DE CALIDAD Y MEDIO AMBIENTE

QUIRÓFANO CASALUD S.A.S, con el compromiso de la alta dirección, está dispuesta a prestar los servicios de salud habilitados por el Ministerio de la Protección Social, cumpliendo con los requisitos legales que le aplican y a garantizar un sistema de gestión de calidad y conservando el medio ambiente, que asegure el mejoramiento continuo; tanto de la institución, como de su equipo humano, generando una alta satisfacción del cliente interno y externo a partir de la minimización de los riesgos y el cumplimiento de los derechos de los pacientes y los criterios de accesibilidad, oportunidad, seguridad, pertinencia y continuidad en la prestación del servicio.

14.2. POLÍTICA INSTITUCIONAL DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

QUIROFANO CASALUD S.A.S, manifiesta su interés en la gestión clínica, orientada a la seguridad del paciente, disponiendo de recursos humanos, tecnológicos, administrativos y financieros, teniendo en cuenta el uso apropiado de los recursos y respetando el Marco Legal vigente. Esta política implica compromiso con nuestro sistema de Gestión integrado de Calidad para el mejoramiento continuo. Se pretende disminuir el riesgo en la atención en salud brindada a los pacientes y prevenir la ocurrencia de eventos adversos en los procesos de atención en salud, mediante el despliegue de metodologías científicamente probadas y la adopción de buenas prácticas, fomentando las barreras de seguridad que establezcan un entorno seguro de la atención en salud.

14.3. OBJETIVOS DE LA POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

QUIROFANO CASALUD S.A.S, se compromete a capacitar y apoyar a los equipos de trabajo con todo lo relacionado al programa de seguridad del paciente con el objetivo de estimular en todo el personal de la institución el trabajo en equipo, la comunicación asertiva y la importancia del auto reporte de eventos adversos.

Garantizar la salud del paciente evitando producir en él, mayores daños, tanto a nivel de la institución como fuera de ella, educándolo en su autocuidado lo cual le permitirá contribuir en el mejoramiento de su salud.

Involucrar a todos los funcionarios de la institución en el ejercicio del programa de seguridad del paciente mediante la educación continua acerca del tema, para también


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hacerlo extensivo a la comunidad, mediante el conocimiento de derechos y deberes de los pacientes.

Capacitar al personal en lo que se refiere al sistema de auto reporte de los eventos adversos y el uso del formato de reporte, para que de esta manera se encuentren involucrados en todo el proceso, puedan conocer y contribuir en la construcción de las acciones preventivas y correctivas.

Garantizar el secreto profesional de los funcionarios de la Institución que se vean expuestos a participar en la ocurrencia de un evento adverso, salvo en aquellos que se compruebe que hubo negligencia en la atención del usuario.

Involucrar a la jefe del equipo de trabajo de la institución para que participe activamente en el monitoreo y auditoria de eventos adversos y promoción del sistema de auto reporte.

Realizar seguimiento a los eventos adversos ocurridos mes a mes para lograr llevar a cabo la medición de estos a través de los indicadores propuestos.


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15. ESTRATEGIAS PARA PROFUNDIZAR LA CULTURA INSTITUCIONAL DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

El ambiente cultural al interior de QUIROFANO CASALUD S.A.S debe favorecer:

1. La reflexión organizacional sobre los temas de seguridad; las rondas de seguridad y las reuniones breves sobre seguridad del paciente.

2. El carácter no punitivo de la vigilancia de la ocurrencia de un evento adverso.

3. La sanción o al menos la desaprobación de la actitud de ocultar un evento adverso por impedir las acciones de mejoramiento.

4. La información y análisis de lo ocurrido con el paciente cuando fuere pertinente.

5. El énfasis en los resultados que se obtienen antes que en las acciones formales que

se desarrollan.

6. Concientizar a los trabajadores que el sistema de autoreporte trae beneficios tanto para el paciente como para el servicio, porque a partir de ello se aprende de la importancia de brindar cuidado con calidad; teniendo como resultado, excelentes relaciones entre paciente y colaborador.

7. Incentivar al personal colaborador en el trato amable con los pacientes, pues ello hace que este deposite su confianza en la institución y haga que su proceso de recuperación sea más efectivo y menos riesgoso.

8. Se comunicará a todo el personal de la institución acerca de los avances y resultados del programa de seguridad del paciente por medio de reuniones con el personal.

9. Todo el personal que labora en la institución podrá dar sugerencias para el desarrollo

del programa de seguridad del paciente, logrando así que haya sentido de pertenencia.

10. Se evaluara periódicamente los conocimientos del personal asistencial en lo referente a temas de seguridad del paciente y se retroalimentara la información.


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16. LINEAS DE ACCIÓN - LINEA DE PREVENCIÓN

16.1. LINE DE ACCION

Capacitar a los colaboradores de QUIROFANO CASALUD S.A.S en los temas relacionados a continuación:

Seguridad al Paciente

Deberes y derechos de los pacientes

Los diez correctos en la administración de medicamentos

Lavado de manos

Riesgo biológico

Fomento de la salud ocupacional en el paciente y trabajador

Precauciones universales

Manejo de la historia clínica

Identificación de las barreras de seguridad

Como evitar flebitis en los sitios de venopunción

Efectos adversos de los medicamentos

Sistema de auto reporte

Uso adecuado de equipos biomédicos Estos se ejecutaran por medio de talleres, actividades lúdicas, elaboración de escarapela educativa que contenga instrucciones acerca de lavado de manos, diez correctos en la administración de medicamentos, representaciones en pro de mejorar la seguridad de los pacientes que acuden a la institución aprovechando los convenios docente-asistenciales. De lo anterior se dejara evidencias a través de actas de capacitación y evaluaciones sobre el tema. VER ANEXO No. 12. ACTAS DE CAPACITACION Y SOCIALIZACION DEL TEMA


NIT. 800.222.727 – 0

COD P 6600100532

TIPO DE



AREA

RESPONSABLE

AREA ASISTENCIAL

CÓDIGO

AC PSP - 037

VERSIÓN

2.0

FECHA DE

ELABORACION

20 / 06/ 2016

16.2. LINEA DE INTERVENCIÓN

16.2.1. ACCIONES DE INTERVENCION El comité de seguridad al paciente debe conocer los riesgos a los que están expuestos los pacientes cuando estos acuden a la institución, dichos riesgos se pueden identificar a través de:

Las rondas de seguridad

Análisis exhaustivo de los eventos adversos ocurridos a través del Protocolo de Londres

Reporte de daños en los equipos biomédicos

Reporte de las carencias de la institución cuando se han agotado medicamentos e insumos siendo indispensables para una buena prestación de los servicios.

Socializar los manuales de los equipos biomédicos de nueva tecnología y entrenar a los funcionarios que los manipulan o intervengan en su manipulación y evaluar la adherencia e impacto que ha tenido en ellos.

Implementar el proceso de reporte de eventos adversos relacionados con el uso de la tecnología

Análisis de los indicadores que reportan: Oportunidad en la atención, respuesta de los servicios de ambulancia, morbimortalidad, eventos adversos

16.3. LINEA DE SEGUIMIENTO

16.3.1. ACCIONES DE SEGUIMIENTO El comité de seguridad al paciente debe conocer cuál ha sido el impacto que ha causado en los colaboradores de la Institución las educaciones que se han brindado, como ha sido la adherencia al programa de seguridad al paciente y más importante aún al sistema de autoreporte. Dicho conocimiento se podría obtener a través de:

Listas de chequeo sobre seguridad del paciente.


NIT. 800.222.727 – 0

COD P 6600100532

TIPO DE



AREA

RESPONSABLE

AREA ASISTENCIAL

CÓDIGO

AC PSP - 038

VERSIÓN

2.0

FECHA DE

ELABORACION

20 / 06/ 2016

Olimpiadas del saber

Numero de eventos reportados acertadamente y que se presentaron menos de 2 veces.

Medición de los indicadores propuestos


NIT. 800.222.727 – 0

COD P 6600100532

TIPO DE



AREA

RESPONSABLE

AREA ASISTENCIAL

CÓDIGO

AC PSP - 039

VERSIÓN

2.0

FECHA DE

ELABORACION

20 / 06/ 2016

17. PROTOCOLOS PARA EL REPORTE DEL EVENTO ADVERSO

Al ocurrir el evento adverso, el servicio involucrado debe garantizar el registro completo y adecuado en el formato para el análisis sistemático de evento adverso:

1. Quien haya estado involucrado en el evento adverso debe diligenciar el formato diseñado para el reporte del evento adverso.

2. Debe entregarlo al líder del programa de seguridad del paciente o al Jefe Inmediato

3. El líder del programa de seguridad del paciente lo revisa y define si se considera evento adverso; en caso de no ser, lo direcciona al ente encargado. Si se considera evento adverso, se convoca al comité de seguridad del paciente para su respectivo análisis y toma de decisiones.

4. El comité de seguridad del paciente debe realizar un plan de acción o de mejoramiento en el que se involucre a los afectados (Paciente, familia y trabajadores), para evitar que dicho evento adverso vuelva a ocurrir en el servicio.

5. Estos reportes se deben archivar en la carpeta de actas de comité de seguridad del paciente como soporte; una vez se haga el respectivo análisis de caso de ser pertinente.

VER ANEXO No. 10. FORMATO DE REPORTE DE EVENTO ADVERSO


NIT. 800.222.727 – 0

COD P 6600100532

TIPO DE



AREA

RESPONSABLE

AREA ASISTENCIAL

CÓDIGO

AC PSP - 040

VERSIÓN

2.0

FECHA DE

ELABORACION

20 / 06/ 2016

18. COMITÉ DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

18.1. FUNCIONES DEL COMITÉ DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

1. Brindar el espacio de estudio y de análisis de Seguridad del paciente al personal de

las unidades funcionales asistenciales para que estos se apropien del conocimiento sobre el tema.

2. Asistir a las revistas médicas de la Institución con la participación de los funcionarios del servicio y con el desarrollo de listas de chequeo para su registro y seguimiento.

3. Implementación de las sesiones breves de seguridad semanales con la participación del funcionario referente de la Seguridad del Paciente y funcionarios de los servicios visitados con el desarrollo de listas de chequeo para su registro y seguimiento.

4. Socialización del sistema de reporte del evento adverso en la Institución mensualmente.

5. Medición del reporte de los eventos adversos y establecer trazabilidad en el reporte.

6. Documentación del proceso de análisis de los eventos adversos utilizando el protocolo de Londres.

7. Realización mensual de los comités de seguridad para el análisis de los eventos adversos reportados o identificados.

8. Levantamiento de las barreras de seguridad para los procesos prioritarios analizados sobre el riesgo.

9. Identificación de los indicios de error para los procesos prioritarios asistenciales.

10. Documentación de las guías de reacción inmediata para los eventos adversos presentados.

11. Educar al paciente e incentivarlo para preguntar acerca de su enfermedad, de su autocuidado y de los riesgos: transmitirle la idea de que la búsqueda de este, es algo positivo y no negativo.


NIT. 800.222.727 – 0

COD P 6600100532

TIPO DE



AREA

RESPONSABLE

AREA ASISTENCIAL

CÓDIGO

AC PSP - 041

VERSIÓN

2.0

FECHA DE

ELABORACION

20 / 06/ 2016

12. Promover la participación del paciente y su familia, como un integrante activo en la

prevención de incidentes y eventos adversos.

13. Sembrar, en el equipo de atención, la necesidad de concurrir hacia el paciente cuando ocurre un EA, y acompañarlo.

14. No negarle la ocurrencia del evento adverso; por el contrario, darle información y apoyarlo: Definir qué se explica, quien lo hace, cómo y cuándo.

15. Hacer todo lo necesario para mitigar las consecuencias del evento adverso.

16. Resarcir al paciente que ha padecido un evento adverso, entendido este como el reconocimiento, soporte y acompañamiento en lo que sea pertinente.

17. Explicarle que es lo que se hará para prevenir futuras ocurrencias del evento adverso.

18. Mostrar que no se eluden las responsabilidades ante la ocurrencia del evento adverso y que se tiene la voluntad de contribuir al resarcimiento de las consecuencias de este.

19. Si la situación lo amerita: presentarle excusas al paciente y su familia por la ocurrencia del EA.

18.2. INTEGRANTES DEL COMITÉ DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

18.2.1. CARGOS

Jefe de Unidad Funcional de Cirugía

Asesor Médico de Calidad

Director Administrativo 18.2.2. INVITADOS

Regente de Servicio Farmacéutico NOTA: Los integrantes de este Comité de Seguridad del Paciente son los mismos integrantes del Comité de Calidad de la Institución y son nombrados por el Representante Legal. VER ANEXO No. 13. ACTA DE CONFORMACION DEL COMITÉ DE SEGURIDAD DEL PACIENTE


NIT. 800.222.727 – 0

COD P 6600100532

TIPO DE



AREA

RESPONSABLE

AREA ASISTENCIAL

CÓDIGO

AC PSP - 042

VERSIÓN

2.0

FECHA DE

ELABORACION

20 / 06/ 2016

VER ANEXO No. 1. PLANO GENERAL DE LA INSTITUCIÓN


NIT. 800.222.727 – 0

COD P 6600100532

TIPO DE



AREA

RESPONSABLE

AREA ASISTENCIAL

CÓDIGO

AC PSP - 043

VERSIÓN

2.0

FECHA DE

ELABORACION

20 / 06/ 2016

VER ANEXO No. 2. PLANO AREA DE FARMACIA.


NIT. 800.222.727 – 0

COD P 6600100532

TIPO DE



AREA

RESPONSABLE

AREA ASISTENCIAL

CÓDIGO

AC PSP - 044

VERSIÓN

2.0

FECHA DE

ELABORACION

20 / 06/ 2016

VER ANEXO No. 3. PLANO AREA DE CONSULTA EXTERNA


NIT. 800.222.727 – 0

COD P 6600100532

TIPO DE



AREA

RESPONSABLE

AREA ASISTENCIAL

CÓDIGO

AC PSP - 045

VERSIÓN

2.0

FECHA DE

ELABORACION

20 / 06/ 2016

VER ANEXO No. 4. PLANO AREA SALA DE ESPERA


NIT. 800.222.727 – 0

COD P 6600100532

TIPO DE



AREA

RESPONSABLE

AREA ASISTENCIAL

CÓDIGO

AC PSP - 046

VERSIÓN

2.0

FECHA DE

ELABORACION

20 / 06/ 2016

VER ANEXO No. 5. LISTA DE CHEQUEO INSTITUCIONALIZADA EN QUIROFANO CASALUD S.A.S


NIT. 800.222.727 – 0

COD P 6600100532

TIPO DE



AREA

RESPONSABLE

AREA ASISTENCIAL

CÓDIGO

AC PSP - 047

VERSIÓN

2.0

FECHA DE

ELABORACION

20 / 06/ 2016

LISTADO DE VERIFICACIÓN DE SEGURIDAD QUIRÚRGICA Nombre del Paciente:__________________________________

Documento No.:__________________

Confirmación orden del paciente en parte quirúrgico Sí No Quirófano Nº ____

ANTES DE LA QUI

ANTES DE LA INTERVENCION QUIRURGICA

Confirmar identificación del paciente Confirmar procedimiento quirúrgico a realizar Confirmar consentimiento/s del paciente Protocolo de preparación quirúrgica completado Marcar lugar de cirugía, si órgano bilateral o múltiple

No procede Verificar si alergias medicamentosas y al látex Verificar dificultad de la vía aérea Verificar si riesgo de pérdida de > 500 ml de sangre (7ml/Kg en niños) acceso venosos y sangre cruzada y reservada

No procede Puesta en común de la planificación y posibles puntos críticos del procedimiento quirúrgico Verificar profilaxix antibiótica y antitromboembólica

No procede Disponibilidad de las pruebas de imagen y equipo de endoscopia intraoperatoria necesarias para revisión en quirófano

QUIROFANO CASALUD

NIT. 800.222.727 – 0 COD P 6600100532

TIPO DE DOCUMENTO

INTRUCTIVO PARA USO DE LISTA DE CHEQUEO

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS

AREA RESPONSABLE

ASISTENCIAL

CÓDIGO AC LCHPQ - 009

VERSIÓN 2.0

FECHA DE ELABORACION

16/05/2014

No procede

Verificar equipos anestésicos y material quirúrgico necesario Confirmar pulsoxímetro colocado y funcionante

DESPUES DE LA INTERVENCION QUIRURGICA

Recuento de gasas, compresas, instrumental. Verificar la identificación correcta de las muestras

No procede Registro y notificación si incidencia o mal funcionamiento del equipo

No procede Puesta en común de los aspectos clave para la recuperación del paciente*

QUIROFANO CASALUD

NIT. 800.222.727 – 0 COD P 6600100532

TIPO DE DOCUMENTO

INTRUCTIVO PARA USO DE LISTA DE CHEQUEO

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS

AREA RESPONSABLE

ASISTENCIAL

CÓDIGO AC LCHPQ - 010

VERSIÓN 2.0

FECHA DE ELABORACION

16/05/2014

VER ANEXO No. 6. EJEMPLOS DE CASOS PRÁCTICOS DE

ANÁLISIS CAUSAL DE FALLAS


NIT. 800.222.727 – 0

COD P 6600100532

TIPO DE



AREA

RESPONSABLE

AREA ASISTENCIAL

CÓDIGO

AC PSP - 048

VERSIÓN

2.0

FECHA DE

ELABORACION

20 / 06/ 2016

VER ANEXO No. 7. LISTA DE CHEQUEO DE ANESTESIA


NIT. 800.222.727 – 0

COD P 6600100532

TIPO DE



AREA

RESPONSABLE

AREA ASISTENCIAL

CÓDIGO

AC PSP - 049

VERSIÓN

2.0

FECHA DE

ELABORACION

20 / 06/ 2016

VER ANEXO No. 8. FORMATO DE REGISTRO DE INSTRUMENTACION QUIRURGICA


NIT. 800.222.727 – 0

COD P 6600100532

TIPO DE



AREA

RESPONSABLE

AREA ASISTENCIAL

CÓDIGO

AC PSP - 050

VERSIÓN

2.0

FECHA DE

ELABORACION

20 / 06/ 2016

VER ANEXO No 9 INDICADORES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE


NIT. 800.222.727 – 0

COD P 6600100532

TIPO DE



AREA

RESPONSABLE

AREA ASISTENCIAL

CÓDIGO

AC PSP - 051

VERSIÓN

2.0

FECHA DE

ELABORACION

20 / 06/ 2016

CARACTERICACION DE LOS INDICADORES

DE CALI DAD

SCORE CARD

FORMULA

UNIDAD DE

MEDIDA META

RESPONSABLE

METODOLOGIA DE RECOLECCION DE LA

INFORMACVION

INDICADORES

2.00

OPORTUNIDAD EN LA REALIZACION DE CIRUGIAS PROGRAMADAS

(Sumatoria de días transcurridos entre la solicitud de la cirugía y el momento de realizarla por mes/número total de cirugías progamadas en el mismo mes)

días <20 días

AUXILIAR DE FACTURACION

TOMAR INFORMACION DEL PROGRAMADOR DIARIO DE CIRUGIAS

2.00 SATISFACCION DE USUARIOS

(Número total de pacientes satisfechos mes/número total de pctes encuestados mes)*100

Porcentaje >97%

DIRECTOR ADMINISTRATIVO

TOMAR INFORMACVION DE LAS ENCUESTAS DE SATISFACCION DE USUARIOS

3.00 MORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA

(número total de pacientes fallecidos por mes/número total de pacientes atendidos por mes)*100

Porcentaje 0.5%

ENFERMERA JEFE

OBTENER INFORMACION DEL FORMATO DE MORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA

4.00 CANCELACION DE CIRUGIAS POR CIRUJANO

(Número total de cirugías canceladas por cirujano* Mes/No. Total de Cirugías Programadas * Mes

Porcentaje 4%

RECEPCIONISTA

OBTENER INFORMACION DEL FORMATO DE CANCELACION DE CIRUGIAS

5.00

CANCELACION DE CIRUGIAS POR PROGRAMADOR

(Número total de cirugías canceladas por programador/número total de cirugías Programadas en el mismo periodo)*100

Porcentaje 2%

RECEPCIONISTA


6.00

CANCELACION DE CIRUGIAS POR ANESTESIOLOGO

(Número total de cirugías canceladas por anestesiólogo por mes/ número total de cirugías Programadas en el mismo periodo)*100

Porcentaje 2%

RECEPCIONISTA


7.00 CANCELACION DE CIRUGIAS POR USUARIO

(Número total de cirugías canceladas por usuario mes/número total de cirugías realizadas en el mismo periodo)

Porcentaje 7%

RECEPCIONISTA


8.00 CONSOLIDACION DE CIRUGIAS CANCELADAS

Número total de cirugías canceladas POR MES/ No. De cirugías Programadas * Mes

Porcentaje 11%



9.00 ESTERILIZACION

número total de paquetes adecuadamente esterilizados al mes/número total de paquetes esterilizados en el mismo periodo

Porcentaje >96% JEFE DE ENFERMERAS

LIBRO DE SGTO DE ESTERILIZACION

10.00 SEGUIMIENTO A EVENTOS ADVERSOS

(Número de eventos adversos gestionados al mes/número total de eventos adversos detectados en el mes)*100

Porcentaje >95% DIRECTOR ADMINISTRATIVO Y JEFE

OBTENER INFORMACION DE LOS FORMATOS DE RECOLECCION DE EVENTOS ADVERSOS

12.00

SEGUMIENTO A COMPLICACIONES QUIRURGICAS INMEDIATAS

(Número total de pacientes con complicaciones quirúrgicas inmediatas al mes/número total de cirugías realizadas por mes)*100

Porcentaje 0.3%

RECUPERADOR


12.00 GESTION DE EVENTOS ADVERSOS

(Número de eventos adversos gestionados al mes/No. De Eventos Adversos Detectados * Mes) * 100

Porcentaje >95%

ENFERMERA JEFE


13.00 COMPLICACIONES ANESTESICAS

Número total de pacientes con complicaciones anestésicas por mes / Número de pacientes atendidos *100

Porcentaje 2.0%

RECUPERADOR


14.00

COMPLICACIONES MEDICAMENTOSAS

Número total de pacientes con RAM por mes / Número de pacientes atendidos *100

Porcentaje 2.0%

AUXILIAR DE ENFERMERIA


15.00

SEGUIMIENTO AL BIOLÒGICO

UTILIZADO PARA EL CONTROL DE LA

TECNICA DE ESTERILIZACION

CANTIDAD DE BIOLOGICO NO VIRADO POR MES / NUMERO TOTAL DE BIOLOGICOS INCUVADOS EN EL MISMO PERIODO DE TIMEPO EN LA IPS *100

Porcentaje 0%

ENFERMERA JEFE

OBTENER INFORMACION DEL FORMATO DE REGISTRO DE BIOLOGICO

16.00

SEGUIMIENTO A VOLUMEN DE ENCUESTAS DE SATISFACCION DE USUARIOS

(No. Paci. Encuestados/ No. Total de Pacit. Atendidos) * 100

Porcentaje >90%


OBTENER INFORMACION DE LAS ENCUESTAS DE SATISFACCION

29.00

SEGUIMIENTO A VOLUMEN DE CIRUGIAS DE ENTIDAD

(No. Ciru. Realiza.*mes de Ent./No. Total de cir. * mes

Porcentaje > 77% DIRECTOR ADMINISTRATIVO Y JEFE

OBTENER INFORMACION DEL LIBRO DE CIRUGIAS

30.00

EVENTOS ADVERSOS RECUPERACION (PACIENTES REANIMADOS)

No. De Pacient. Reanima/ No. Pac. Recupe)*100

Porcentaje 0.5%

RECUPERADOR


32.00

EVENTOS ADVERSOS RECUPERACION (PACIENTES FALLECIDOS)

(No. De Pac. Falleci/No. Pac. Recupe) * 100

Porcentaje 0%

RECUPERADOR


32.00

SEGUIMIENTO A REINCIDENCIA DEL SERVICIO

No. De pacie. Volver. a sol. Serv./ Total Pac. Enc) * 100

Porcentaje >94% DIRECTOR ADMINISTRATIVO

OBTENER INFORMACION DE LAS ENCUESTAS DE SATISFACCION

33.00

SEGUIMIENTO A QUEJAS DE LOS PACIENTES

No. De Quejas Formuladas por los Pacientes./ No. De Pacient. Atend. * Ent.) * 100

Porcentaje 3%


OBTENER INFORMACION DEL FORMATO DE QUEJAS DE LOS PACIENTES

34.00

NO CONCORDANCIA ENTRE AUTORIZACION DE

SERVICIOS EMITIDA POR LA EPS Y EL PROCEDIMIENTO A

REALIZAR

(No. De Ordenes mal Diligenciadas por la EPS/No. De Órdenes Recibidas) * 100

Porcentaje 5%

ENFERMERA JEFE

OBTENER INFORMACION DEL FORMATO DE DEVOLUCION Y CAMBIO DE ORDENES

35.00

EXTRAVACIÒN DE VENA CANALIZADA (PREPARACION)

No. De Pacientes con extravacion de Vena * Mes/ Total de Pacientes Canalizados * Mes

Porcentaje 2%



36.00

FALTA DE PREMEDICACION (PREPARACION)

No. De Pacientes Preparados sin Premedicacion * Mes/ No. De Pacientes Atendidos * Mes

Porcentaje 2.0%

CIRCULANTE


37.00

CAIDA DE PACIENTE DE CAMA O CAMILLA

No. De Pacientes que caen desde la cama o camilla * Mes / No. Total de Pacientes Atendidos * Mes

Porcentaje 0.5%



38.00

HIPOTENSIÒN SEVERA POST ANESTESIA

No. De Pacientes con Hipotension Pos anestésica * Mes/ No. De Pacientes Que Reciben Anestesia Raquídea o General * Mes

Porcentaje 0.9%

RECUPERADOR


39.00

CIRUGIA EN PACIENTE O EN LUGAR

EQUIVOCADO

(No. De Errores Quirúrgicos Practicados a Pacientes * Mes/ No. Total de Pacientes atendidos * Mes) * 100

Porcentaje

1%

CIRCULANTE


40.00

HIPOVOLEMIA POR PERDIDA DE MAS DEL

50% DEL VOLUMEN CORPORAL

No de Pacientes con Hipovolemia por Sangrado Masivo * Mes/No. De Pacientes Intervenidos Quirúrgicamente con Riesgo de Sangrado Masivo * Mes

Porcentaje

1.5%

RECUPERADOR


42.00

REACCIONES POSTRANSFUSION

(CIRUGIA)

No. De Pacientes que Presentan Reacciones a la Transfusión en Cirugía * Mes/No. De Pacientes Intervenidos Quirúrgicamente con Riesgo de Sangrado Masivo * Mes Porcentaje

1.3%

CIRCULANTE


42.00

NO TOLERANCIA A LA EXTUBACION CON

SATURACION MENOR A 90%

No. De Pacientes con Intolerancia a la Entubación * Mes/ No. De Pacientes Inducidos Quirúrgicamente con Anestesia General * Mes

Porcentaje

0.9%

RECUPERADOR


43.00

FLEBITIS EN SITIO DE VENOPUNCION EN

MENOS DE 24 HORAS

No de Pacientes con Flebitis en Sitio de Venopunsion en las Primeras 24* Mes/ No. De Pacientes Canalizados * Mes

Porcentaje

0.4%



44.00 INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS

Número total de pacientes Infectados por mes / Número de pacientes atendidos *100

Porcentaje 0.4%

ENFERMERA JEFE

OBTENER INFORMACION DE LA FICHA DE CONTROL Y SEGUIMIENTO A PACIENTE POSQUIRURGICO

45.00

OPORTUNIDAD EN LA REALIZACION DE CONSULTA PROGRAMADAS ESPECIALIZADA

(Sumatoria de días transcurridos entre la solicitud de la consulta y el momento de realizarla por mes/número total de consultas programadas en el mismo mes)

días < 15 días


TOMAR INFORMACION DEL SOFTWARE DE XEMCO DE ASIGNACION DE CITAS

46.00

OPORTUNIDAD EN LA REALIZACION DE CONSULTA PROGRAMADAS DE OTORRINO

(Sumatoria de días transcurridos entre la solicitud de la consulta de Otorrino y el momento de realizarla por mes/número total de consultas programadas en el mismo mes)

días < 15 días



47.00

OPORTUNIDAD EN LA REALIZACION DE CONSULTA PROGRAMADAS DE Cx. GENERAL

(Sumatoria de días transcurridos entre la solicitud de la consulta de Cx. General y el momento de realizarla por mes/número total de consultas programadas en el mismo mes)

días < 15 días



48.00

OPORTUNIDAD EN LA REALIZACION DE CONSULTA PROGRAMADAS DE GINECOLOGIA

(Sumatoria de días transcurridos entre la solicitud de la consulta de Ginecología y el momento de realizarla por mes/número total de consultas programadas en el mismo mes)

días < 15 días



49.00

OPORTUNIDAD EN LA REALIZACION DE CONSULTA PROGRAMADAS DE ORTOPEDIA

(Sumatoria de días transcurridos entre la solicitud de la consulta de Ortopedia y el momento de realizarla por mes/número total de consultas programadas en el mismo mes)

días < 15 días



50.00

OPORTUNIDAD EN LA REALIZACION DE CONSULTA PROGRAMADAS DE UROLOGIA

(Sumatoria de días transcurridos entre la solicitud de la consulta de Urología y el momento de realizarla por mes/número total de consultas programadas en el mismo mes)

días < 15 días



52.00

OPORTUNIDAD EN LA REALIZACION DE CONSULTA PROGRAMADAS DE ANESTESIOLOGIA

(Sumatoria de días transcurridos entre la solicitud de la consulta de ANESTESIOLOGIA y el momento de realizarla por mes/número total de consultas programadas en el mismo mes)

días < 5 días



52.00

CANCELACION DE CONSULTAS ESPECIALIZADAS

(Número total de consultas canceladas por especialista* Mes/No. Total de consultas Programadas * Mes

Porcentaje 5%

RECEPCIONISTA


VER ANEXO No 10. FORMATOS DE REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS


NIT. 800.222.727 – 0 COD P 6600100532

TIPO DE



AREA

RESPONSABLE

AREA ASISTENCIAL

CÓDIGO

AC PSP - 052

VERSIÓN

2.0

FECHA DE

ELABORACION

20 / 06/ 2016

SEGUIMIENTO

CONTROLES EXISTENTES

ACCIONES

PREVENTIVAS

SEGUIMIENTO

COYUNTURALES

RESPONSABLE

PERIODICIDAD DEL CONTROL

INDICADOR

> ( ) 45% ALTO 20 – 44% MEDIO ( ) 0 -19% BAJO ( )


NIT. 800.222.727 – 0 COD P 6600100532

TIPO DE

DOCUMENTO INFORME SOBRE

VIGILANCIA DE EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES

AREA

RESPONSABLE

DIRECCION

ADMINISTRATIVA

AUDITORIA MEDICA

CÓDIGO

IC- EAT 01

VERSIÓN

2.0

FECHA DE

ELABORACION

25 /10/ 13

EVENTO ADVERSO:

ORIGEN

INTERNO EXTERNO

ANALISIS

NIVEL GRADO CONTROL DEL RIESGO ALTO MEDIO BAJO

DESCRIPCIÒN DEL EVENTO

CONSECUENCIAS

SEGUIMIENTO

IDENTIFICACION D E LA FALLA

PERSONAL RESPONSABLE

REPORTADO A:


NIT. 800.222.727 – 0 COD P 6600100532

TIPO DE

DOCUMENTO FORMATO DE REPORTE

DE HALLAZGOS EN FALLAS DE EQUIPOS,

INSTRUMENTAL, INFRAESTRUCTURA FISICA

AREA

RESPONSABLE

DIRECCION

ADMINISTRATIVA

AREA ASISTENCIAL

CÓDIGO

IC- FRF 01

VERSIÓN

2.0

FECHA DE

ELABORACION

25 /10/ 13

DESCRIPCION DE LA FALLA:

ORIGEN AREA A LA QUE PERTENECE:

INTERNO EXTERNO

ANALISIS

ANALISIS DE LA FALLA

CONSECUENCIAS

VER ANEXO No 11. PROTOCOLO DE LONDRES PARA EL

ANALISIS DE EVENTOS ADVERSOS


NIT. 800.222.727 – 0

COD P 6600100532

TIPO DE



AREA

RESPONSABLE

AREA ASISTENCIAL

CÓDIGO

AC PSP - 053

VERSIÓN

2.0

FECHA DE

ELABORACION

20 / 06/ 2016

VER ANEXO No. 12. ACTAS DE CAPACITACION Y SOCIALIZACION DEL TEMA


NIT. 800.222.727 – 0

COD P 6600100532

TIPO DE



AREA

RESPONSABLE

AREA ASISTENCIAL

CÓDIGO

AC PSP - 054

VERSIÓN

2.0

FECHA DE

ELABORACION

20 / 06/ 2016

FECHA DE SOCIALIZACION:

LUGAR DE SOCIALIZACION:

EXPOSITOR O CONFERENCISTA:

TIEMPO DE DURACION SOCIALIZACION:

DESCRIPCION DEL TEMA

CONCLUSIONES

ASISTENTES

ELVIA GIRALDO

24,367,594 AUX. DE ENFERMERIA

SILVIA JIMENEZ

24,317,016 AUX. DE ENFERMERIA

CLAUDIA GOLONDRINO 24,348,369 AUX. DE ENFERMERIA

DIANA MARIA CABRERA 1,088,251,360 AUX. DE ENFERMERIA

JULIAN DAVID RESTREPO 1,088,267,943 AUX. DE ENFERMERIA

YURI ALEJANDRA PINEDA 1,087,994,417 AUX. DE ENFERMERIA

OWILDENY TORRES R. 15,923,662 AUX. DE ENFERMERIA

LEIDY PAOLA GOMEZ 24,694,269 INSTRUMENTADORA

MONICA HINCAPIE PINO 1,088,243,246 INSTRUMENTADORA

JULIETA RESYES TREJOS 25,061,331 ENFERMERA JEFE

CESAR A. RESTREPO M. 10,016,690 DIRECTOR ADMINIST

QUIROFANO CASALUD

NIT. 800.222.727 – 0 COD P 6600100532

TIPO DE DOCUMENTO

ACTA DE SOCIALIZACION

DE PROTOCOLOS

AREA RESPONSABLE

DIRECCION ADMINISTRATIVA

ASISTENCIAL

CÓDIGO AC- ASP 1

VERSIÓN 2.0

FECHA DE

ELABORACION 15/03/ 11

VER ANEXO No. 13. ACTA DE CONFORMACION DEL COMITÉ DE SEGURIDAD DEL PACIENTE


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TABLA DE CONTENIDO

Pág.

1. INTRODUCCION ................................................................................................................................ 2

2. JUSTIFICACION .................................................................................................................................. 3

3. OBJETIVOS .......................................................................................................................................... 4 3.1. OBJETIVO GENERAL ................................................................................................................. 4 3.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS ......................................................................................................... 4

4. MARCO CONTEXTUAL .................................................................................................................... 5

4.1. UBICACIÒN DE LA INSTITUCIÒN .......................................................................................... 5 4.2. FUNCION SOCIAL ....................................................................................................................... 5

4.3. ESPECIALIDADES QUIRURGICAS OFERTADAS .................................................................. 5 4.4. NUMERO DE CAMAS ................................................................................................................. 5 4.5. VIAS DE ACCESO ....................................................................................................................... 5

4.6. INSTALACIONES ALEDAÑAS .................................................................................................. 6

4.7. RESEÑA HISTORICA ..................................................................................................................... 6

4.8. DESCRIPCION DE INFRAESTRUCTURA ............................................................................... 6 4.8.1. INFRAESTRUCTURA QUIROFANO CASALUD S.A.S. .................................................. 6

4.9. DESCRIPCIÓN MAQUINARIA Y EQUIPO ............................................................................. 10 4.9.1. MAQUINARIA Y EQUIPO QUIROFANO CASALUD S.A.S ........................................ 10

5. MARCO CONCEPTUAL .................................................................................................................. 12

5.1. DEFINICIONES BÁSICAS DE LA POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE ............ 12 5.2. PRINCIPIOS ORIENTADORES DE LA POLÍTICA................................................................ 14

6. MARCO LEGAL ............................................................................................................................... 16 7. CODIFICACÓN DE EVENTOS ADVERSOS ................................................................................. 17 8. CLASIFICACIÓN DE LOS TIPOS DE ATENCIÓN EN SALUD INSEGURA QUE PUEDEN

CAUSAR EVENTOS ADVERSOS ....................................................................................................... 18

9. IMPLEMENTACION DE BUENAS PRÁCTICAS DE ATENCION EN SALUD PARA

MEJORAR LA SEGURIDAD DE LOS PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS ................................. 22 9.1. ASEGURAR LA CIRUGÍA CORRECTA, AL PACIENTE CORRECTO Y EN EL SITIO

(ÓRGANO O LADO) CORRECTO ................................................................................................... 22 9.2. PREVENCIÓN DEL FUEGO EN CIRUGÍA ............................................................................ 23 9.3. PREVENCIÓN DE QUEMADURAS EN CIRUGÍA ................................................................. 23 9.4. PREVENCION DE LAS INFECCIONS DE LA HERIDA QUIRURGICA ............................. 23 9.5. SEGURIDAD DE LA ANESTESIA .......................................................................................... 25

9.6. EQUIPOS QUIRURGICOS INSEGUROS ................................................................................ 25 9.7. MEDICION DE LOS SERVICIOS QUIRURGICOS ................................................................ 25 9.8 DESCRIPCION DE POSIBLES FALLAS EN PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS ........... 25

9.8.1. FALLAS COMUNES EN PROCEDIMIENTOS COMUNES ............................................ 26 10. ESQUEMA PARA ANALISIS CAUSAL DE EVENTOS ADVERSOS ........................................ 28

10.1. ESQUEMA PRÁCTICO PARA EL ANALISIS ...................................................................... 28


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11. RECOMENDACIONES Y PLANES DE ACCION ........................................................................ 29 12. FICHA TECNICA PARA LA CONSTRUCCION DE INDICADORES DE EVENTOS

ADVERSOS ............................................................................................................................................ 30 13. METODOLOGÍA DE EVALUACIÓN Y DE REPORTE DEL EVENTO .................................... 32

ADVERSO .............................................................................................................................................. 32

13.1. METODOLOGÍAS PARA EL ANÁLISIS DE LOS EVENTOS ADVERSOS ....................... 32 14. POLITICAS INSTITUCIONALES.................................................................................................. 34 14.1. POLÍTICA DE CALIDAD Y MEDIO AMBIENTE .................................................................... 34

14.2. POLÍTICA INSTITUCIONAL DE SEGURIDAD DEL PACIENTE ...................................... 34 14.3. OBJETIVOS DE LA POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE ................................... 34

15. ESTRATEGIAS PARA PROFUNDIZAR LA CULTURA INSTITUCIONAL DE SEGURIDAD

DEL PACIENTE ..................................................................................................................................... 36 16. LINEAS DE ACCIÓN - LINEA DE PREVENCIÓN ..................................................................... 37

16.1. LINE DE ACCION ..................................................................................................................... 37 16.2. LINEA DE INTERVENCIÓN ...................................................................................................... 38

16.3. LINEA DE SEGUIMIENTO ..................................................................................................... 38

17. PROTOCOLOS PARA EL REPORTE DEL EVENTO ADVERSO .............................................. 40

18. COMITÉ DE SEGURIDAD DEL PACIENTE ................................................................................ 41 18.1. FUNCIONES DEL COMITÉ DE SEGURIDAD DEL PACIENTE ......................................... 41

18.2. INTEGRANTES DEL COMITÉ DE SEGURIDAD DEL PACIENTE .................................... 42 18.2.1. CARGOS ............................................................................................................................. 42 18.2.2. INVITADOS ........................................................................................................................ 42


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