7/26/2019 Queratitis Por Acanthamoeba en Usuarios de Lentes de Contacto

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QUERATITIS POR ACANTHAMOEBA EN USUARIOS DE

LENTES DE CONTACTO: Revisin

Introduccin

La primera descripcin de la queratitis porAcanthamoeba data de 1974 (1). Desde esa fecha, se mantuvo

como una infeccin poco frecuente hasta 1984, donde aument la incidencia de esta enfermedad, siendo ms

frecuente en portadores de lentes de contacto (L!) " asociado al mal cuidado de las mismas (#).

Las manifestaciones cl$nicas no permiten distin%uir claramente las queratitis virales, &acterianas o f'n%icas

de las producidas por acanthamoe&a, lo que hace imprescindi&le un dia%nostico micro&iol%ico correcto "

rpido para instaurar el tratamiento especifico ().

Etiologa y Epidemiologa

La canthamoe&aspp (A. castellani, A. polyphagia, A. hatchetti, A. culbertsoni. A. rhysodes, A. lugdenesis,

A. quina"A. griffini(4)

son proto*oos u&icuos de vida li&re que se encuentran en el aire, suelo, " las a%uasdulces o saladas. +isten en forma activa (trofo*o$to) " latente (quiste). La forma qu$stica es altamente

resistente " capa* de so&revivir periodos prolon%ados en condiciones am&ientales hostiles, inclu"endo las

a%uas cloradas de las piscinas, el a%ua caliente de las ca-er$as " las temperaturas de su&con%elacin. +n

condiciones am&ientales apropiadas los quistes se convierten en trofo*o$tos que producen en*imas que

a"udan en la penetracin " destruccin tisular ().

+l n'mero de casos de queratitis por canthamoe&a ha aumentado de forma espectacular en los 'ltimos 1

a-os. +ntre los factores predisponentesse cuentan los traumatismos corneales asociados con ve%etales, el

contacto con insectos o cuerpos etra-os transportados por el viento o la eposicin al a%ua caliente de una

&a-era (/,7). +l factor de ries%o ms importante es, por mucho, el uso de L!, al cual se asocian el 80 de los

casos re%istrados en los !enters for Disease !ontrol (#).

i%ue sin conocerse la incidencia real de la queratitis por canthamoe&a entre usuarios de L!, aunque

informes aislados la han estimado entre 1213.333 " 12#3.333 portadores por a-o. Dado que la queratitis por

canthamoe&a es sumamente infrecuente, se necesitan cohortes de un tama-o imposi&le de manear para

lo%rar la potencia estad$stica que permita estimar con precisin la incidencia. +n los estudios iniciales de

casos " controles(#,8)se identificaron factores de riesgopotenciales en portadores de L!. !omprenden el

empleo de solucin salina de ela&oracin casera, el uso poco asiduo de un sistema de desinfeccin, el porte

de L! h$&ridas (lentes permea&les a los %ases con una &anda perif5rica de hidro%el) " el hecho de nadar con

las lentes. 6n estudio ms reciente de casos " controles que inclu$a lentes desecha&les demostr que no

desinfectar las lentes &landas " utili*ar sistemas de limpie*a &asados en el cloro eran los factores que ms

influ$an en el aumento de la queratitis por acanthamoe&a (9). m&os factores de ries%o eran ms frecuentes

entre los usuarios de lentes desecha&les, aunque no eist$a un ma"or ries%o asociado con las lentes

desecha&les en s$.

Patogenia

e ha lle%ado a cultivar acanthamoe&a a partir de las lentes o de sus recipientes hasta en el 80 de

usuarios de lentes de contacto asintomticos, esto indica que el microor%anismo es relativamente poco

virulento, que eiste inmunidad innata en el hu5sped o que el epitelio corneal ofrece una &arrera frente a la

penetracin de las ame&as en el estroma.

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+n los pacientes con queratitis por acanthamoe&a que tienen antecedentes de traumatismo, las ame&as

pueden lle%ar directamente al estroma corneal. +n los portadores de lentes de contacto, dicho acceso al

estroma puede producirse tras un microtraumatismo del epitelio corneal por la lente. un as$, o&servaciones in

vitro con microscop$a electrnica de &arrido " de transmisin han mostrado queAcanthamoeba castellani

atraviesa el epitelio intacto de crneas humanas, por lo que puede que en al%unos casos, no sea necesario

que se produ*ca un traumatismo epitelial (13,11).

arner propuso la secuencia si%uiente en el desarrollo de la queratitis2

invasin parasitaria del estroma anterior a trav5s de una solucin de continuidad en el epitelio que lo

reviste,

fa%ocitosis " consi%uiente desaparicin de queratocitos, que se inicia en la parte anterior " se

propa%a %radualmente hasta afectar a todo el espesor de la crnea,

infiltracin secundaria a%uda de c5lulas inflamatorias en el estroma desvitali*ado, constituida por

neutrfilos polimorfonucleares " al%unos macrfa%os,

necrosis del estroma, atri&ui&le a cola%enolisis leucocitaria " parasitaria (1#)

e han descrito quistes no via&les en espec$menes de queratoplastia hasta 1 meses despu5s de la

queratitis por acanthamoe&a. +sto indica que las paredes de los quistes pueden se%uir siendo anti%5nicas "

causar una escleritis persistente mediada por el sistema inmunitario.

Cuadro Clnico

La queratitis por acanthamoe&a se presenta con visin &orrosa " dolor, que es caracter$sticamente %rave "

desproporcionada a la etensin de la afeccin ().

Los si%nos precoces durante la primera 14 semanas inclu"en lim&itis (90), peque-os infiltrados

anteriores del estroma en forma de parches e infiltrados perineurales (queratoneuritis radial) (70).

+l epitelio por encima puede estar intacto o mostrar una queratitis puntiforme leve (4/0) o im%enes

seudodendr$ticas (140).

Los infiltrados crecen %radualmente " se unen para formar un a&sceso anular central o paracentral " una

ulceracin que puede asociarse con hipopin. am&i5n pueden eistir peque-as lesiones sat5lites &lancas en

la periferia del anillo. medida que la enfermedad pro%resa lentamente, se produce opacificacin del estroma,

escleritis, formacin de descemetocele " infeccin micro&iana secundaria con hipoton$a (,1).

nte toda queratitis at$pica de evolucin trpida de&e reali*arse el dia%nstico diferencial con queratitis

herp5tica " f'n%ica (1).

Diagnstico

La infeccin por acanthamoe&a como causante de queratitis puede ser tan severa como lle%ar a ocasionar

la p5rdida total de la visin, por lo tanto, el dia%nstico preco* es de vital importancia.

+l dia%nstico de la&oratorio se &asa principalmente en el anlisis de las muestras tomadas de la cornea

mediante raspado o &iopsia " de muestras de liquido de conservacin " de las propias lentes de contactos (,

14,1).

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+s preciso llevar aca&o una visin en fresco de las muestras previas a la tincin de ram, iemsa "

calcofl'or &lanco. La visin en fresco permite o&servar trofo*o$tos " quistes: el ram tam&i5n permite

visuali*ar otros a%entes etiol%icos, como &acterias " hon%os, que acompa-an a la infeccin ame&iana. La

tincin de iemsa ti-e de a*ul los trofo*o$tos, mientras que los quistes aparecen refrin%entes. Los ho%os "

quistes de acanthamoe&a aparecen con fluorescencia verde man*ana con la tincin de calcofl'or &lanco.

!uando los resultados o&tenidos por microscopia son ne%ativos " eiste una fuerte sospecha cl$nica dequeratitis ame&iana se cultiva las muestras en un medio preparado con a%ar no nutritivo, al que se le a-ade

en su superficie entro&acterias del tipo de +. !oli o +ntero&acter aer%enes. La placa se incu&a a ## " 7;!

durante 48 horas antes de hacer la primera lectura a 133. +l se%uimiento de las placas se suele mantener

durante # semanas, "a que en este tiempo los quistes se equistan " los trofo*o$tos se multiplican

activamente (, 14, 1/, 17).

+n conunto, los cultivos son positivos en el /30 de los casos, aproimadamente, con una ma"or

frecuencia en fases iniciales.

i las muestras tomadas por raspado son ne%ativas " la respuesta cl$nica al tratamiento es mala, se reali*a

una &iopsia corneal: cuando no eiste una *ona amplia de ulceracin, se utili*a un tr5pano de mm para

marcar un rea que queda fuera del ee visual " se toma una &iopsia corneal laminar con un cuchillete de

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+l uso de los corticoides es o&eto de controversia. +l tratamiento con estos medicamentos no es necesario

en los casos iniciales que pueden responder rpidamente a los antiame&ianos. in em&ar%o, si la inflamacin

persistente puede meorar de manera espectacular con la adicin de dosis &aas de corticoides tpicos, p. e.,

prednisolona al 3,0 cuatro veces al d$a. +ste tratamiento no se inicia hasta ha&er terminado # semanas de

administracin de antiame&ianos, cuando de&en ha&erse eliminado la ma"or$a de los microor%anismos.

+n caso de inflamacin intensa, puede ser necesario administrar dosis ms altas de corticoides en cualquiermomento de la enfermedad, as$ como deametasona al 3,10. +l tratamiento con corticoides es compati&le

con la curacin m5dica siempre " cuando si%an administrndose antiame&ianos durante todo el mismo "

varias semanas despu5s de ha&erlo retirado. Ao de&en suspenderse los corticoides tpicos hasta que la

actividad inflamatoria desapare*ca por completo. Los antiame&ianos de&en mantenerse durante 4/ semanas

despu5s de ha&er retirado los corticoides, a un ritmo de cuatro aplicaciones diarias.

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