qué es una rinitis
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¿Qué es una rinitis?
La rinitis se define como una situación de inflamación de la mucosa nasal, caracterizada por uno o más de
los siguientes síntomas: congestión nasal, rinorrea (anterior y/o posterior), estornudos y prurito (Wallace,
2008).
Se puede acompañar de síntomas oculares, óticos y faríngeos. Clásicamente se distinguen las de
etiología alérgica y no alérgica, debiendo ser diferenciadas de determinadas enfermedades estructurales
y enfermedades sistémicas que pueden simular sus síntomas (CKS, 2011).
La etiología es muy diversa: alérgica, infecciosa, fármacos, hormonal, ocupacional y otros factores. No
debe ser considerada una enfermedad trivial, pues sus síntomas pueden afectar la calidad de vida de
forma muy importante, causando fatiga, cefaleas, deterioro cognitivo y otros. Es causa importante de
bajas laborales, por lo que ocasiona importantes costes indirectos. En niños con síntomas no controlados,
ocasiona alteraciones del sueño y problemas de aprendizaje escolar (Walker, 2007). La rinitis más común
es la de etiología alérgica, afectando un 10-30% de los adultos (Wallace, 2008).
Puede coexistir o complicarse con otras enfermedades respiratorias como sinusitis, asma u otitis media.
Estudios observacionales pusieron de manifiesto una asociación entre lactancia materna al menos
durante cuatro meses y reducción de riesgo de enfermedad atópica, pero un amplio ensayo clínico
controlado no ha encontrado asociación (Ruhl, 2009).
La lactancia materna no reduce el riesgo de enfermedad atópica (Ruhl, 2009). Tampoco el aplazamiento
de la introducción de alimentos sólidos, como frutos secos, pescados o huevos y de la leche de vaca
(Zutavern, 2008).
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¿Cómo se clasifican las rinitis?
No hay una clasificación universal admitida por todos. Según recomendaciones de la Joint Council of
Allergy, Asthma and Immunology, las rinitis podrían ser clasificadas como alérgicas o no alérgicas y ser
diferenciadas de enfermedades que las simulan (Wallace, 2008).
Clasificación de las rinitis (Wallace, 2008)
Alérgicas:o Intermitente: menos de 4 días a la semana o
menos de 4 semanaso Persistente: más 4 días por semana y más de 4
semanas No alérgicas:
o Infecciosas: víricas o bacterianas
o Hormonales
o Emocionales
o Gustatorias
o Atróficas
o Inducidas por medicamentos
o Rinitis no alérgica con eosinofilia (NARES)
o Vasomotoras
o Ocupacionales
Enfermedades que simulan rinitis:o Lesiones estructurales
o Licuorrea
o Síndrome de disfunción ciliar
o Poliposis nasal
Rinitis alérgica
La rinitis alérgica es una reacción inmunológica mediada por IgE a nivel de la mucosa nasal
desencadenada por aeroalergenos. Clásicamente se diferencian en estacionales y perennes,
dependiendo de si aparecen los síntomas en una época particular del año o durante todo el año. El grupo
ARIA en 2001 (Bousquet, 2001) propuso una nueva clasificación basada en la duración de los síntomas y
en su gravedad. Según su tiempo de duración: rinitis intermitente y rinitis persistente. Según su gravedad:
leve, moderada y grave.
Se considera rinitis intermitente cuando los síntomas están presente menos de cuatro días a la semana o
menos de cuatro semanas, y rinitis persistente cuando los síntomas están presente más de cuatro días a
la semana y durante más de cuatro semanas.
En cuanto a su gravedad, se valora su impacto en la vida diaria. Se basa en alteración del sueño o
menoscabo de las actividades diarias, trabajo, ocio, deporte y estudios (Brozek, 2010).
Se desarrolla habitualmente antes de los 20 años, con frecuencia con antecedentes familiares de atopia.
Los alergenos son generalmente, excluyendo las ocupacionales, inhalantes domésticos, especialmente
ácaros (dermatophagoides, lepidoglyphus, etc.), animales (pelo, saliva y orina de gatos, perros, caballos,
roedores, aves, etc.), esporas de hongos (alternaria, cladosporium, aspergillus, etc.) y pólenes (hierbas,
árboles y malezas). Las intermitentes son más comúnmente debidas a pólenes y esporas de hongos,
mientras que las persistentes son más frecuentemente debidas a ácaros y animales domésticos.
La incidencia del tipo y gravedad de la rinitis alérgica está relacionada con la edad; en los niños en edad
escolar y adolescentes es más común la rinitis alérgica estacional y en los adultos aumenta la incidencia
de la rinitis perenne.
El diagnóstico de la rinitis alérgica se basa en los síntomas típicos, antecedentes, el examen físico y la
respuesta a una prueba terapéutica.
Los síntomas incluyen rinorrea acuosa, estornudos, prurito nasal, ocular y boca, y congestión nasal,
cuando se exponen a desencadenantes específicos. La rinorrea es común a todas las rinitis; los síntomas
de prurito nasal, estornudos, prurito y ojos llorosos, y la respuesta a un alergeno específico son más útiles
para diferenciar la rinitis alérgica (Gendo, 2004).
Los posibles hallazgos físicos incluyen surco nasal transversal, edema periorbitario u ojeras, línea de
Dennie Morgan y mucosa nasal pálida con moco acuoso (Instituto Mexicano del Seguro Social, 2010).
El surco nasal es un pliegue transversal blanquecino que se forma en el dorso nasal por el continuo
frotamiento para calmar el prurito.
Las ojeras alérgicas son un oscurecimiento periorbitario secundario a estasis venosa por congestión en
dicha área.
Las líneas de Dennie Morgan son líneas o pliegues que se observan a nivel del párpado inferior
secundarios a edema en dicha área.
Los antecedentes de atopia familiar, el uso de gotas nasales de corticoides en el embarazo (Martel, 2009)
y la exposición a ambientes adversos, como el tabaquismo familiar, se consideran factores de riesgo para
el desarrollo de la rinitis alérgica (Brozek, 2010).
Los síntomas de muchos pacientes con rinitis alérgica estacional mejoran con el paso del tiempo, incluso
con curaciones espontáneas de 10-20% y mejoras de 40-65% entre los 5-23 años de seguimiento
(Greisner, 1998).
En los pacientes con rinitis alérgica persistente debe evaluarse la presencia de asma mediante la historia
clínica y exploración torácica, siendo a veces necesaria la valoración del flujo aéreo antes y después de
administrar un broncodilatador (Brozek, 2010; Price, 2006).
Rinitis no alérgica
Las rinitis no alérgicas se caracterizan por síntomas periódicos o perennes de rinitis que no son resultado
de eventos dependientes de IgE.
Las rinitis infecciosas pueden ser virales o bacterianas. Las rinitis infecciosas agudas son
frecuentemente debidas a infecciones virales. Las bacterianas presentan rinorrea purulenta, dolor facial y
presión, y derramen posnasal con tos, todo lo que implica la presencia de una sinusitis, que debe ser
motivo de otra guía. La sinusitis puede ser una complicación de una rinitis alérgica.
Las rinitis pueden ser inducidas por medicamentos muy diversos, como aspirina y otros AINEs,
reserpina, guanetidina, fentolamina, metildopa, inhibidores de la ECA, clorpromazina y contraceptivos. El
término de rinitis medicamentosa sólo debe ser aplicado a la condicionada por el uso de
vasoconstrictores nasales. La intolerancia a la aspirina se caracteriza por la presencia de eosinofilia,
pólipos nasales, sinusitis y asma.
Las rinitis hormonales son debida a embarazo, menopausia o durante las alteraciones endocrinas como
hipotiroidismo o acromegalia, principalmente.
Las rinitis gustatorias son inducidas por comidas o bebidas alcohólicas por mecanismos no alérgicos
desconocidos.
Las rinitis emocionales son desencadenadas principalmente por el estrés y la estimulación sexual.
En la rinitis atrófica se produce una atrofia progresiva de la mucosa nasal, lo que condiciona la
presencia de abundantes costras, obstrucción, hiposmia y mal olor.
La rinitis no alérgica con síndrome eosinofilia (NARES), se caracteriza por la presencia de eosinofilia
nasal y síntomas perennes con pruebas alérgicas negativas y ocasionalmente hiposmia (Wallace, 2008).
La rinitis vasomotora es una rinitis no alérgica persistente, con una hiperrespuesta nasal a
desencadenantes no específicos, como cambios de temperatura, humedad, humo de tabaco o fuertes
olores, que intensifican sus síntomas. Predomina la obstrucción y la rinorrea.
Las rinitis ocupacionales son desencadenadas en respuesta a un agente presente en el lugar del
trabajo y pueden ser debidas a reacción alérgica o no. Pueden causarla animales de laboratorio,
graneros, maderas, látex y agentes químicos, entre otros. A menudo coexiste con asma ocupacional. Hay
que distinguirlas de las rinitis exacerbadas por el trabajo, pero no causadas por él, las cuales son rinitis
preexistentes o concurrentes que empeoran por exposición en el lugar del trabajo, pero la enfermedad no
ha sido causada por el entorno laboral (Moscato, 2009). Nos orienta la presencia de síntomas durante o
posteriores al trabajo en relación a los días de descanso. A menudo la rinitis ocupacional precede al asma
ocupacional (Scadding, 2008).
Condiciones que remedan la rinitis (Wallace, 2008; CKS, 2011) Pólipos nasales. La poliposis nasal se considera una rinosinusitis crónica. Debe sospecharse en
obstrucción nasal permanente y/o anosmia. Anormalidades anatómicas. Los signos y síntomas de rinitis pueden ser producidos por otras
patologías, como desviación septal, tumores o hipertrofias de cornetes. En los niños pueden ser
vegetaciones adenoideas o reflujo faringolaríngeo. Licuorrea. Ocasionado por trauma o cirugía reciente. Rinorrea unilateral, con características de agua
de roca, espontánea o desencadenada con maniobras de hiperpresión venosa. Es necesario el
estudio del líquido para su confirmación. Síndrome disfunción ciliar. Puede ser primaria o secundaria, contribuyendo a rinitis recurrente e
infecciones sinusales.
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¿Cómo valorar inicialmente una rinitis?
La valoración inicial de la rinitis se realiza con la anamnesis y la exploración física, no siendo precisa en
numerosas ocasiones exploración complementaria alguna.
Anamnesis
En el interrogatorio es preciso preguntar acerca de la frecuencia, duración e intensidad de los síntomas,
así como de su intermitencia, estacionalidad y factores desencadenantes (Brozek, 2010).
1. Enfermedad actual:o Síntomas nasales: obstrucción, aspecto rinorrea anterior y/o posterior, prurito,
estornudos, cefaleas, dolor facial, epistaxis, etc. Uni o bilateralidad de los síntomas.
Hay que valorar si los síntomas son persistentes o bien con carácter intermitente.
o Otros síntomas ORL: hipoacusia, otalgia, adenopatías cervicales, molestias
faríngeas, disfonía, etc.o Síntomas asociados: dolor y prurito ocular, síntomas respiratorios de vías bajas, tos,
expectoración, etc.o Desencadenantes de los síntomas, cambios de temperatura, comida, esfuerzo,
exposición a polen, ácaros o animales, etc.o Tratamientos previos para la rinitis.
o Afectación de su calidad de vida por el proceso, imposibilidad de dormir, alteración
laboral, escolar, etc.
2. Antecedentes personales:o Medicaciones habituales: IECAs, AINEs, anticonceptivos u otros tratamientos
hormonales, B-bloqueantes, inhibidores de la 5-fosfodiesterasa.o Antecedentes de trauma o cirugía nasal.
o Historia de intolerancia a AAS o pólipos nasales.
o Antecedentes de enfermedades como asma, dermatitis, otitis, sinusitis, asma, etc.
o Antecedentes a exposiciones laborales, ambientales y ocio.
3. Antecedentes familiares:o Principalmente rinitis, asma y dermatitis atópica.
Exploración física
La exploración mínima debe ser a nivel nasal, ocular, oídos, pulmón, piel y cuello.
Nasal: inspección de la pirámide y el vestíbulo nasal para apreciar posibles desviaciones y posible
surco nasal transversal. La fosa nasal puede ser explorada con la ayuda del otoscopio o mejor con
un rinoscopio, realizándose una rinoscopia anterior, donde podemos apreciar el aspecto de la
mucosa nasal, aspecto del moco, existencia de pólipos, cuerpos extraños, estado de los cornetes,
etc. Ojos: edemas periorbitarios, conjuntivitis, líneas de Dennie Morgan.
Oídos: apreciación del conducto auditivo externo y tímpano.
Auscultación pulmonar: presencia de sibilancias.
Piel: lesiones de eccema o dermatitis atópica.
Cuello: palpar en busca de adenopatías.
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¿Qué exámenes complementarios solicito?
No es preciso realizarlos siempre; se realizan según el diagnóstico de sospecha diagnóstica.
Pruebas alérgicas
Los test alérgicos están recomendados en pacientes con síntomas graves, en pacientes donde ha fallado
la terapia o en pacientes de diagnóstico dudoso. Hay que tener en cuenta que pacientes libres de
enfermedad pueden tener positividad a test cutáneos o IgE anticuerpos.
Test cutáneos. Si los test alérgicos son requeridos, el prick test es el de elección, mediante técnicas
de prick y extractos alergénicos estandarizados. Poseen sensibilidad y especificidad muy altas.
Deben realizarse en pacientes con rinitis moderada-grave y que con medidas de control ambiental y
medicamentos no obtienen mejoría. Los antihistamínicos inhiben los resultados de las pruebas
cutáneas, por lo que deben suprimirse antes de su realización, dependiendo los días del prescrito;
habitualmente es necesario entre una y dos semanas. También pueden ser alterados por
antidepresivos tricíclicos y corticoides tópicos, pero no orales. Las pruebas intradérmicas son más
sensibles pero menos específicas y seguras, quedan como segundo recurso en caso de un prick
test dudoso. No se recomiendan en caso de pacientes con dermografismo, lesiones extensas de la
piel o embarazadas. IgE alergeno-específica (RAST). Su sensibilidad y especificidad varían mucho (Gendo, 2004).
Menos sensible que las pruebas cutáneas, con una especificidad similar. Es de interés en caso de
no tener disponibilidad del prick test, así como si el paciente toma medicación que pueda interferirla
(Angier, 2010). La IgE total no es específica y no debe utilizarse. Test de provocación conjuntival y/o nasal. Sólo indicadas ante discordancias importantes entre la
historia clínica y las pruebas cutáneas. Citología nasal. Para apreciar la presencia o no de eosinofilia. Su interés clínico es escaso, por lo
que no es utilizada habitualmente en el diagnóstico de las rinitis alérgicas (Crobach, 1996).
Pruebas radiológicas
En ocasiones será necesario el estudio de tórax para descartar patología pulmonar asociada o un TAC de
senos ante la sospecha de poliposis u otros procesos.
Técnicas rinométricas
Son técnicas que permiten valorar la permeabilidad de las fosas nasales, mediante medición de las
presiones y caudales nasales. Quedan en mano del especialista de ORL, especialmente para valorar
posible tratamiento quirúrgico.
Otros test Prueba sacarina: se realiza para el estudio de la motilidad ciliar, en caso de sospecha de una
disquinesia ciliar. Biopsia de la mucosa nasal: para examen de los cilios, en caso de sospecha de alteración de la
motilidad, o para visualización de lesiones compatibles con enfermedades de granulomatosis.
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¿Cuál es el manejo diagnóstico?
El diagnóstico de la rinitis alérgica está basado en los síntomas típicos, examen y respuesta a una prueba
terapéutica de medicación (Ruhl, 2009).
Si los test alérgicos son requeridos por gravedad de los síntomas, fallo en la respuesta a la terapia o por
lo incierto en el diagnóstico, el prick test es el de elección. La medición del alergeno-específico IgE puede
ser usada cuando la prueba de piel no puede ser practicada.
Tras la anamnesis y exploración física podemos estar en cinco circunstancias sospechosas:
Rinitis infecciosa
Etiología estructural
Rinitis alérgica
Rinitis no alérgica (excluida la rinitis infecciosa)
Dudosa rinitis alérgica o no alérgica (excluida la rinitis infecciosa)
Posible alteración infecciosa:signos/síntomas sugieren etiología infecciosa (CKS, 2011; ICSI, 2001)
Infección respiratoria vírica aguda: Inicio rápido de los síntomas
Rinorrea, tos y fiebre
Limitada máximo 14 días
Puede incluir malestar general, ronquera,
inyección conjuntival, pérdida de apetito,
cefaleas y asteniaSinusitis bacteriana (uno o más de los siguientes factores): Dolor facial o sinusal especialmente
agravado por cambios posturales o
maniobra de Valsalva Fiebre
Drenaje nasal purulento
Posible alteración estructural: (derivar a ORL):
signos/síntomas que sugieren etiología estructural
Obstrucción unilateral
Rinorrea unilateral
Hiposmia o anosmia
Algias faciales
Epistaxis
Deformidad facial
Hipoacusia unilateral
Traumatismo
Adenopatías cervicales
Posible etiología alérgica:signos/síntomas que sugieren etiología
alérgica (CKS, 2011; ICSI, 2001)
Prurito en ojos, nariz, paladar, oídos
Rinorrea acuosa
Estornudos
Síntomas estacionales
Sensibilidad a alergenos específicos
(polvo, animales, polen, etc.) Historia familiar
Coexistencia asma o eccema
Posible etiología no alérgica:signos/síntomas sugieren etiología no
alérgica (CKS, 2011; ICSI, 2001)
Sensibilidad a tabaco, perfume, cambios
de temperatura, irritantes, etc. Desencadenante tras medicación o
trastorno hormonal Historia de test negativos
Abuso de vasoconstrictores tópicos
Inicio de síntomas en edad adulta
Duda si alérgica o no:signos/síntomas duda si alérgica o no
Síntomas constantes o episódicos
Obstrucción nasal bilateral
Sinusitis recidivantes
En caso de sospecha de etiología estructural el paciente debe ser enviado a ORL. Entre ellas hay que
destacar:
Presencia de rinorrea purulenta y obstrucción nasal unilateral en el niño que sugiere la presencia de
un cuerpo extraño. Rinorrea purulenta unilateral de mala evolución con hiperestesias faciales y epistaxis: tumor de fosa
o seno. Obstrucción nasal bilateral con epistaxis en adolescente: fibroma nasofaríngeo.
Obstrucción nasal con adenopatías y otalgia y/o hipoacusia: tumor de cavum.
La causa más frecuente en el adulto de obstrucción unilateral es la desviación septal.
El diagnóstico de la rinitis alérgica se basa en síntomas típicos, examen y la respuesta al tratamiento
empírico. En caso de clara patología alérgica podemos iniciar el tratamiento o bien considerar los test
alérgicos. Si es leve e intermitente no es necesario los test. Antes de recomendar medidas de evitación
del alergeno, las cuales pueden cambiar el estilo de vida del paciente, deben realizarse los test alérgicos
para identificar el alergeno. En todos los casos es el prick test la prueba de elección.
En caso de evidente etiología no alérgica, si la causa es clara actuaremos sobre ella e iniciaremos el
tratamiento sintomático; en caso contrario realizaremos tratamiento sintomático.
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¿Cómo tratar la rinitis alérgica?
El manejo de la rinitis alérgica comprende:
Evitar factores desencadenantes
Tratamiento farmacológico
Inmunoterapia
Cirugía
Cuando el diagnóstico clínico es evidente, el tratamiento sintomático debe iniciarse, el cual incluye
medidas de prevención, y medicación (ICSI, 2001).
En las rinitis alérgicas estacionales, los lavados nasales con solución salina mejoran los síntomas tanto en
niños como en adultos (Scadding, 2008).
Evitar factores desencadenantes
Es fundamental evitar los factores desencadenantes del cuadro clínico, es decir, los alergenos, pero
también los posibles irritantes como humo de tabaco, cosméticos, etc.
En los alérgicos hay que disminuir la exposición al alergeno y mejorar las condiciones medioambientales,
pues la supresión total del alergeno es imposible, pero la reducción a su exposición puede reducir la
gravedad de los síntomas (Brozek , 2010; Sheikh, 2008). El alergeno puede ser sospechado e identificado
por la historia clínica.
Cuando requiere una importante inversión económica o cambios de vida sustancial para el paciente
debemos considerar la confirmación diagnóstica con los test alérgicos e identificar el alergeno específico.
Evitación de alergenos
ÁcarosEvitar objetos susceptibles de acumular polvoSistema de limpieza húmedo o con filtrosFundas impermeables para colchón y almohada
Animales Evitar mascotas en el domicilio o al menos en el dormitorioLavar con frecuencia semanal y evitar que permanezca en las zonas de mayor habitabilidad
Pólenes Evitar ejercicio aire libre en época de polinización y mantener ventanas cerradasEl aire acondicionado es recomendable
Tratamiento farmacológico
Fármacos de utilidad en la rinitis alérgica:
Medicamento Estornudos
Rinorrea
Obstrucción
Prurito Síntomas
oculares
Cromoglicato Intranasal
Gotas oculares
+-
+-
+-
+-
--
Descongestionante Intranasal
Oral
--
--
+++++
--
--
Antihistamínico Oral
Intranasal
Gotas oculares
++++-
++++-
++-
+++++-
++-+++
Bromuro de ipratropio
- ++ - - -
Corticoides +++ +++ +++ ++ ++
intranasales
Antileucotrienos - + ++ - ++
1. Los corticoides intranasales son los fármacos más efectivos para controlar el conjunto de
los síntomas en la rinitis alérgica (Wallace, 2008), y son considerados la primera línea de
terapia en los pacientes con síntomas moderados o graves. Controlan especialmente la
obstrucción nasal de modo muy superior a los antihistamínicos. Reducen la obstrucción
nasal, prurito, estornudos y la rinorrea tanto en la rinitis alérgica como en las no alérgicas.
Tienen también un efecto variable sobre los síntomas oculares (Scadding, 2008).
Inicia su acción entre 6-8 horas después de la primera dosis, aunque su mejoría clínica
puede no ser aparente hasta pasado algunos días, con máximo efecto a partir de las dos
semanas.
Han demostrado efectividad tanto en su uso a demanda, como continuado, pero su
máxima efectividad sólo se alcanza de esta última forma (Wallace, 2008). Puede ser usado
de forma profiláctica en las rinitis estacionales iniciando el tratamiento una o dos semanas
antes de la estación alérgica (Scadding, 2008).
Todos los corticoides intranasales tienen eficacia semejante variando solo su
biodisponibilidad sistémica. La absorción sistémica es inapreciable para la fluticasona y
la mometasona, pequeña para el resto y alta para la betametasona y dexametasona, por
lo que no se aconseja en tratamientos prolongados estas dos últimas (Scadding, 2008).
La presentación en gotas intranasales de beclometasona o fluticasona que aportan una
mayor dosis, pueden usarse durante un breve período de tiempo hasta mejorar la
obstrucción nasal, continuando con el spray nasal (CKS, 2011).
Los efectos secundarios son escasos: irritación, sequedad local y epistaxis en ocasiones
por aplicación incorrecta sobre el tabique nasal (Wallace, 2008). La fluticasona furoato es
mejor tolerada que la fluticasona propionato y tiene una eficacia similar (Meltzer, 2010).
La dosis terapéutica debe ser la menor que controle los síntomas.
2. Los antihistamínicos orales son eficaces en el control de los estornudos, picor y rinorrea,
con escaso efecto sobre la obstrucción nasal. Mejoran también los síntomas no nasales,
conjuntiva, paladar, piel y vías aéreas inferiores (Scadding, 2008). En el momento actual
se emplean
principalmente cetirizina, ebastina, fexofenadina, loratadina, desloratadina y mizolasti
na. La última comercialización es la bilastina. Todos son efectivos, pero la respuesta
individual varía entre los diferentes pacientes.
Los de segunda generación producen menor sedación y trastornos psicomotores,
permitiendo además una dosis diaria, por lo que es aconsejable su utilización (Brozek,
2010). No obstante, la cetirizina y la azelastina son sedantes aproximadamente en un
10% de los pacientes (deShazo, 2011). La loratadina y la desloratadina no son sedantes
para la mayoría de los adultos, a dosis habituales. Lafexofenadina no es sedante a dosis
recomendadas ni a dosis altas (deShazo, 2011).
Los antihistamínicos orales son una opción popular para muchos pacientes, especialmente
en las rinitis leves e intermitentes. En las persistentes o con mayores síntomas deben ser
usados los corticoides intranasales, solos o combinados, por su mayor eficacia. Los
pacientes que presentan sedación con la segunda generación de antihistamínicos, o que
prefieren una terapia local, responden mejor con corticoides intranasales.
3. Los antihistamínicos tópicos pueden ser utilizados por vía intranasal u ocular, siendo los
más usados la azelastina y levocabastina, los cuales tienen escasa absorción sistémica.
Tienen la ventaja de su comienzo de acción en pocos minutos y pueden ser administrados
a demanda, siendo preferidos en algunos pacientes para las rinitis leves intermitentes en
uso intranasal (Scadding, 2008). En general son muy bien tolerados (Price, 2006). En las
rinitis alérgicas persistentes de adultos y niños se sugiere no administrarlos hasta tener
más datos sobre su eficacia y seguridad (Brozek, 2010).
4. Los corticoides orales sólo se deben emplear en la rinitis alérgica en casos muy graves y
en corto periodo de tiempo. Los corticoides inyectables o depot no tienen indicación (CKS,
2011; Brozek, 2010; Price, 2006; Scadding, 2008; deShazo, 2011).
5. El uso de descongestionantes tópicos, tipo nafazolina, oximetazolina, fenilefrina entre
otros, pueden ser útiles en un principio en el control de la obstrucción y rinorrea, pero
presentan el efecto creciente de rebote y dan lugar a una rinitis medicamentosa si se usan
más de 7 a 10 días, por lo que su utilización debe quedar limitada a los primeros días
(Brozek, 2010). Es de utilidad para mejorar la permeabilidad nasal antes de la
administración del corticoide intranasal (Scadding, 2008).
6. Con respecto a los descongestionantes orales, el empleo de agonistas adrenérgicos
sistémicos, tipo pseudoefedrina, empleados asociados a antihistamínicos, tienen valor
discutido, ya que pueden producir efectos adversos a nivel del SNC y cardiovasculares,
estando contraindicado en la presencia de arritmia, enfermedad coronaria, hipertensión,
hipertiroidismo, glaucoma, retención urinaria y patología psiquiátrica. Por su poca
efectividad no son generalmente recomendables (Scadding, 2008).
7. El bromuro de ipratropio es muy eficaz en el control de la rinorrea, pero carece de efecto
sobre la obstrucción y el prurito (Brozek, 2010).
8. Las cromonas, cromoglicato disódico y nedocromil sódico intranasales, son muy bien
toleradas y pueden ser de elección en mujeres embarazadas y niños. Su eficacia es menor
que la de los corticoides tópicos. Pueden estar indicadas en rinitis leve o cuando estén
contraindicados los corticoides tópicos (Wallace, 2008; CKS, 2011; Scadding, 2008).
Precisan ser usadas varias veces al día (tres o cuatro). También son utilizadas en gotas
oculares para los síntomas conjuntivales.
9. Respecto a los antileucotrienos, no se recomienda su uso como primera línea de
tratamiento (CKS, 2011). Puede ser útil en pacientes con rinitis alérgica estacional
asociada con asma o poliposis nasal que son pobremente controlados con otros
tratamientos (CKS, 2011; Scadding, 2008). Su uso en rinitis alérgica aislada es discutido,
pues la combinación de antihistamínico y antileucotrienio no es más efectiva que los
corticoides intranasales (Scadding, 2008). No obstante, es una opción en pacientes no
controlados con corticoides intranasales y antihistamínicos.
10. Respecto a la capsaicina intranasal, las evidencias actuales son insuficientes para su uso
en la práctica clínica (Cheng, 2008).
Inmunoterapia
La inmunoterapia sublingual y subcutánea es pesada y tiene algún riesgo, pero es efectiva en la
reducción de síntomas y disminución de necesidad de medicación, aunque la magnitud de este efecto es
poco clara.
La inmunoterapia específica subcutánea está indicada en la rinitis alérgica cuando existe sensibilización
demostrada mediada por IgE a antígeno único o grupo muy reducido de antígenos, y los pacientes no son
controlados con medidas preventivas ni con farmacoterapia o no la toleran o la rechazan (Calderon,
2008). Se ha evidenciado su eficacia en sensibilizaciones a polen, ácaros y determinados epitelios. Es
efectiva si se administra de forma adecuada. Requiere que sea administrada por personal cualificado con
posterior monitorización de 30 minutos. Durante el embarazo puede continuarse sin aumento de dosis.
Puede haber una recaída al suspender la medicación, más frecuente en tratamientos inferiores a 5 años.
(Joint Task Force on Practice Parameters, 2007).
La inmunoterapia sublingual presenta las mismas indicaciones más las que rechazan la inmunoterapia
subcutánea. La inmunoterapia sublingual es eficaz para la rinitis alérgica y se ha mostrado que es una vía
segura de administración (Radulovic, 2010). En niños se acepta el inicio de la inmunoterapia a partir de
los cinco años. Esta terapia no está exenta de riesgos, con posibilidad extrema de una reacción
anafiláctica.
Cirugía
El lugar de la cirugía se limita a la corrección de las deformidades anatómicas y, en caso de obstrucción
persistente no controlada, a realización de cirugía sobre los cornetes, aunque su eficacia en este caso es
dudosa. No hay ensayos clínicos aleatorios de tratamiento quirúrgico de la rinitis alérgica (Jose, 2010).
En caso de acompañarse de sinusitis crónica también puede ser necesaria la cirugía.
La elección del tratamiento depende generalmente de la gravedad y duración de los síntomas, del
síntoma predominante y de las preferencias de los pacientes, con respecto a terapia local o general.
Las medicaciones principales son antihistamínicos orales y tópicos, corticoides tópicos, bromuro de
ipratropio, antileucotrienos, descongestionantes intranasales y cromoglicato sódico.
El tratamiento con corticoides intranasales y antihistamínicos no sedantes es suficiente en la mayoría de
los pacientes.
Especiales consideraciones son necesarias en asma, ancianos, mujeres embarazadas, atletas y niños.
El tratamiento debe ser valorado a las 2-4 semanas, para en caso de no control usar medicación
alternativa o asociada.
En casos de rinitis persistente moderada/grave es aconsejable continuar con la medicación un mes
después del alivio de los síntomas (Price, 2006).
En caso de conocer el desencadenante alérgico, se puede emplear antihistamínico oral previo a la
exposición, o corticoides tópicos 1 a 2 semanas previa a la exposición.
Las personas que desean tratamiento a demanda, coincidiendo con sus síntomas de vez en cuando, son
controladas preferentemente con antihistamínicos (CKS, 2011):
Antihistamínico oral: si conjuntivitis alérgica, menor de 5 años o preferencia por tratamiento oral.
Antihistamínico intranasal: los demás casos.Las personas que desean tratamiento preventivo para controlar los síntomas más frecuentes o persistentes (CKS, 2011): Si predomina la obstrucción nasal: corticoide intranasal.
Si predomina los estornudos o rinorrea:o Si está presente una conjuntivitis alérgica: antihistamínico oral.
o Si es necesario un tratamiento más eficaz: corticoides intranasales.
Las personas que desean un alivio rápido de los síntomas, mientras actúa el resto del tratamiento (CKS,
2011):
Si predomina la obstrucción: descongestionante intranasal máximo de 7 días.
Si está usando corticoides intranasales añadir un antihistamínico oral.
Si los síntomas son muy graves, con afectación en la calidad de vida, prednisona 20-40 mg día en
adultos y 10 mg en niños durante 5-10 días.
Cómo actuar en fallos de terapia
En los pacientes que tomaban antihistamínico oral, añadir un corticoide intranasal y revisar a las 2-4
semanas.
En los pacientes que ya tienen corticoide intranasal, asegurarse de que lo usan adecuadamente y pasar a
la dosis máxima, revisando a las 2-4 semanas.
En los pacientes con síntomas residuales con dosis máxima de corticoides intranasales, continuar con
ellos y añadir:
Si persiste prurito, rinorrea y estornudos o conjuntivitis alérgica, añadir antihistamínico oral.
Si persiste la rinorrea después de asociación de antihistamínico oral y corticoide intranasal, añadir
bromuro de ipratropio. Si el problema es la obstrucción nasal, añadir un descongestionante nasal un máximo de 7 días.
Los pacientes con síntomas persistentes con máxima terapia deben ser derivados a ORL para su
valoración.
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¿Cómo tratar la rinitis no alérgica?
Las rinitis infecciosas son motivos de otras guías.
En las rinitis no alérgicas es fundamental evitar los factores desencadenantes del cuadro clínico, como
medicamentos o irritantes. El tratamiento debe ir dirigido a la causa, si la etiología es evidente, y
asociarse a tratamiento sintomático.
En todas las rinitis, independientemente de su etiología, se aconseja evitar el tabaco e irritantes
ambientales como humos y polvos.
En las sustancias desencadenantes de tipo profesional, hay que plantearse medidas de protección y en
casos graves sin control, el cambio de actividad (Moscato, 2009).
Para la obstrucción nasal, el tratamiento de elección lo constituyen los corticoides nasales, siendo a veces
necesario asociarlo en periodos cortos de 3 a 7 días a descongestionantes nasales tópicos u orales. En
caso de rinorrea continua pueden utilizarse los corticoides nasales o el bromuro de ipratropio.
La rinitis no alérgica con eosinofilia responde habitualmente al tratamiento con corticoides intranasales
(Scadding, 2008).
En las rinitis inducidas por fármacos, especialmente tratamientos antihipertensivos, es preciso cambiar la
medicación. La rinitis medicamentosa puede estar superpuesta o agravar a otra rinitis. El tratamiento debe
iniciarse con corticoides nasales asociado en ocasiones a un episodio corto de corticoides oral para retirar
posteriormente cuando estén controlados los síntomas. No debemos olvidar estudiar una posible rinitis
subyacente.
En la rinitis vasomotora el tratamiento de elección son los corticoides tópicos, siendo a veces necesario
valorar la utilización en periodos cortos de descongestionantes nasales, tres a cinco días, o de bromuro
de ipratropio en caso de rinorrea no controlada.
Las rinitis hormonales requieren el tratamiento de la patología causante.
En los casos en que hay pólipos nasales, el tratamiento es con corticoides tópicos y, en episodio cortos,
corticoides sistémicos, siendo preciso en caso de mala evolución el tratamiento quirúrgico, seguido de
corticoides tópicos.
En las rinitis atróficas se aconseja lavados nasales y aplicación tópica de lubricantes. Determinar si el
paciente toma alguna medicación que pueda causar sequedad de mucosas.
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¿Qué hago en circunstancias especiales? Asma, embarazadas, niños, ancianos o atletas
Asma
Un número importante de asmáticos, entre 60-80% padecen también rinitis. Se considera que la rinitis es
un factor de riesgo y su tratamiento inicial puede prevenir la aparición del asma o su gravedad. Se
observa que su tratamiento mejora el control del asma.
Los corticoides nasales aislados no han demostrado eficacia para el control del asma. La combinación de
corticoides intranasales e intrabronquiales en la práctica clínica es habitual (Taramarcaz, 2008).
Los antileucotrienios pueden ser útiles en pacientes con asma o poliposis nasal, que son pobremente
controlados con otros tratamientos (CKS, 2011; Scadding, 2008).
Embarazadas
Las causas más comunes son el empeoramiento de una rinitis preexistente, alérgica, vasomotora,
inducidas por medicación o infecciosa El riesgo-beneficio debe ser valorado en el uso de cualquier
fármaco.
El momento más crítico en el uso de la medicación como posible causante de malformación es en el
primer trimestre, coincidiendo con la organogénesis.
Estudios observacionales hasta ahora han demostrado seguridad para los antihistamínicos de primera y
segunda generación. La seguridad de los antihistamínicos de segunda generación usados durante el
primer trimestre ha sido confirmada a través de amplios registros de embarazos, estudios de caso-control
y estudios de cohortes (Wallace, 2008). Sin embargo, la precaución se mantiene para unos pocos
antihistamínicos, como la difenidramina e hidroxicina. No hay estudios epidemiológicos para la
fexofenadina y muy escasos para desloratadina, azelastina y levociterizina. Por tanto, quedaría como más
segura la loratadina y la citerizina con riesgo B (Wallace, 2008). CKS recomienda la loratadina (CKS,
2011) por la existencia de más estudios que la avalan. No obstante, son preferibles los antihistamínicos
tópicos por su inicio de acción más rápida y su mínima absorción, no exponiendo al feto a posibles
efectos (CKS, 2011).
Los descongestionantes orales deben evitarse por el posible factor de riesgo de malformaciones
abdominales, especialmente en el primer trimestre del embarazo. En caso de ser necesario el uso de
descongestionantes tópicos, tiene mayor perfil de seguridad que los orales en el primer trimestre, aunque
es deseable en episodios muy cortos y fuera del primer trimestre, ya que no ha sido estudiado.
El cromoglicato es un fármaco seguro para el tratamiento de la rinitis alérgica en el embarazo. La
necesidad de su uso frecuente, cuatro veces al día y su reducida eficacia con respecto a otros fármacos
limita su aceptación por los pacientes (riesgo B).
Montelukast es también un tratamiento seguro, como ha sido puesto de manifiesto en el tratamiento del
asma (riesgo B).
Los corticoides intranasales pueden ser usados por sus perfiles de seguridad y eficacia. Los estudios
clínicos y epidemiológicos son limitados. Es razonable extrapolar la seguridad de los corticoides inhalados
a los intranasales, no habiéndose evidenciado defectos congénitos con beclometasona, budesonida, o
fluticasona propionato. Es aconsejable continuar con el corticoide que controlaba su rinitis antes del
embarazo, y si debe comenzar su uso durante el embarazo, utilizar la budesonida con amplios estudios
(Wallace, 2008) (riesgo B).
Con respecto a la inmunoterapia, se desaconseja iniciarla durante el embarazo, pero si ya se inició antes
con beneficio terapéutico sin originar reacciones sistémicas, puede continuarse, aunque sin aumentar la
dosis (Angier, 2010).
El empleo de duchas nasales o uso de spray salino puede ser efectivo (CKS, 2011).
Niños
Las rinitis infantiles más frecuentes son debidas a infecciones respiratorias. En la rinorrea purulenta
unilateral hay que sospechar un cuerpo extraño nasal. En las bilaterales hay que sospechar alteraciones
inmunológicas o de la motilidad ciliar. Otras causas unilaterales son la atresia de coana.
En caso de presencia de pólipos es necesario descartar una fibrosis quística.
El tratamiento de la rinitis alérgica en niños es, en líneas generales, semejante al del adulto, debiendo
comenzar con la evitación del alergeno. Los corticoides intranasales prescritos deben ser los de menor
biodisponibilidad sistémica, como la budesonida, mometasona o fluticasona, no habiéndose advertido
efectos en el crecimiento de los niños con el uso de ellos (CKS, 2011). No obstante, debe monitorizarse el
peso y talla.
La cetirizina oral y la loratadina pueden utilizarse desde los 2 años de edad. Los antihistamínicos
intranasales, desde los cinco años.
No hay evidencias acerca del beneficio de agregar antihistamínicos a los esteroides nasales tópicos en
niños con rinitis alérgica, por lo que es importante considerar si los costes y efectos adversos de los
antihistamínicos lo justifican (Nasser, 2010).
Las rinitis de causas alimentarias se acompañan casi siempre de manifestaciones orales y digestivas. El
reflujo gastro-esofágico puede condicionar una rinitis en los niños más pequeños.
Ancianos
Las causas más frecuentes son las inducidas por medicación, en las que predomina la obstrucción, las
debidas a hiperreactividad colinérgica, la cual se asocia con una profusa rinorrea acuosa que puede
agravarse con las comidas y las ocasionadas por atrofia de la mucosa nasal, que condiciona sequedad y
congestión nasal.
Los corticoides nasales pueden ser utilizados de forma segura, ya que no causan cambios atróficos en la
mucosa nasal.
Con respecto a los antihistamínicos, es importante la utilización preferente de los de segunda generación,
los cuales no suelen inducir sedación y efectos anticolinérgicos.
Los descongestionantes orales deben ser empleados con precaución, debido a la posible presencia de
patología prostática y cardiovascular, por lo que no se aconsejan como medicamentos de elección.
El bromuro de ipratropio debe usarse con precaución en caso de glaucoma o hipertrofia prostática.
Atletas
La medicación dada a un atleta de nivel, debe reunir dos requisitos: no estar en la lista de “productos
dopantes” y no disminuir sus resultados deportivos. Antes de realizar una competición el atleta debe
apreciar si el fármaco que emplea está en la lista. En ocasiones, la lista de productos doping del COI no
coincide en su totalidad con algunas federaciones internacionales de ciertos deportes. Los
antihistamínicos están permitidos en el COI pero pueden estar prohibidos en la federación internacional
de algunos deportes.
La terapia óptima para un atleta con sintomatología de rinitis alérgica consiste en evitación del alergeno,
en combinación con un antihistamínico de segunda generación y/o corticoide intranasal. El cromoglicato
puede ser usado 30 minutos antes de comenzar la competición.
Productos de uso en las rinitis considerados doping por el COI
Vasoconstrictores (pueden estar mezclados con otros productos)
Desoxiefedrina (oral o nasal) Efedrina (oral o nasal) Fenilefrina (oral)Fenilpropalamina (oral o nasal)Propylhexedrina (oral o nasal)Pseudoefedrina (oral o nasal)
Corticoides Prohibidos excepto su uso en: oídos, ojos, piel, inhaladores e infiltración local o intra-articular (notificación médica escrita en infiltración)
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