puntos a tratar - alergomurcia · deberse a procesos menos frec uentes: tbc, histoplasmosis,...

28/10/2008

1

Importancia de la Rinitis Alérgica en la Atención Primaria. Influencia de la Rinitis Alérgica en la Calidad de Vida de los

pacientes

Dr Martínez PastorOctubre 2008

www.alergomurcia.com

Hospital General Universitario Reina Sofia, 29 Octubre 2008

Puntos a tratar:• -Breve recuerdo anatómico y funcional.eve ecue do a ató co y u c o a .• -Tipos de rinitis más frecuentes en Atención Primaria.• -Prevalencia de los cuadros alérgicos y rinitis alérgica en

España y Murcia• -Alergenos implicados con más frecuencia en nuestra zona.• -Repercusiones de la rinitis y la congestión nasal, presente

en los cuadros de rinitis aguda, rinositis aguda y poliposis



g , g y p pnasal, en la calidad de vida de los pacientes a través de un caso clínico.

• -Repercusiones de la alergia en el uso de servicios sanitarios, en la incapacidad laboral y en la calidad de vida

28/10/2008

2

Breve recuerdo anatómico

La cavidad nasal dividida por un tabique nasal, está comunicada con los senos paranasales (maxilares, frontales, etmoidales y



esfenoidales). Estos senos modifican el aire inhalado (calentándolo y humidificándolo).En las paredes laterales se encuentran 3 cornetes (frecuente asiento de polipos), que aumentan las turbulencias del aire y permiten su “tratamiento”.La trompa de Eustaquio o trompa faringotimpánica conecta el oído medio a la nasofaringe (airea el oido medio y permite los cambios de presión entre oidoexterno y oido medio).

Funciones de la nariz y mucosa nasal

• Limpiar el aire (interviene el pelo y el moco)• Humedecer el aire (la mucosa nasal muy vascularizada

confiere una humedad al aire del 95% antes de entrar en la nasofaringe)

• Calentar el aire (para que pase al arbol respiratorio a una temperatura, entre 33º y 35º, que no dañe los alveolos)



alveolos)• Sentido del olfato (bulbo olfatorio)• Caja de resonancia para la voz (es como la huella

digital, diferente para cada uno excepto gemelos idénticos, se altera en rinitis y poliposis)

28/10/2008

3

Definición de Rinitis

• La rinitis es la inflamación de la mucosa nasal.• La vía de la inflamación se activa sobre todo por la degranulación de los• La vía de la inflamación se activa sobre todo por la degranulación de los

mastocitos, que liberan histamina, heparina y fosfolípidos.

Rinitis Alérgica RinosinusitisPoliposis Nasal



Rinitis viral: causada por una infección viral.

Rinitis bacteriana: causada por una infección bacteriana.

Rinitis alérgica: causada por un alérgeno.

Rinitis no alérgica con eosinofilia (NARES)

Rinitis atrófica: rinitis en la que vemos una atrofia de la mucosa nasal

Tipos de Rinitis

Rinitis atrófica: rinitis en la que vemos una atrofia de la mucosa nasal.

Rinitis seca: rinitis en la que vemos una mucosa totalmente seca.

Rinitis hiperplásica: rinitis con exceso de secreción mucosa (a menudo espesa).

Rinitis medicamentosa: rinitis causada por el uso o el abuso de fármacos nasales(principalmente nebulizadores nasales).

Ocena: infección bacteriana de la nariz que destruye los tejidos nasales.

Obstrucciones orgánicas y mecánicas: inflamación ocasionada por un cuerpo



Obstrucciones orgánicas y mecánicas: inflamación ocasionada por un cuerpo

extraño en la cavidad nasal (en los niños suele deberse a la introducción de objetos por la nariz).

Sinusitis: inflamación de los senos, sobre todo uno de los senos frontales o ambos.

Pólipos: los pólipos de la cavidad nasal obstruyen el paso del aire, obligando al

paciente a respirar por la boca.

28/10/2008

4

Tipos de Rinitis• La rinitis aguda se define como la inflamación de

la mucosa de la cavidad nasal, grte causada por infecciones (grte víricas: coronavirus, virus sincitial, parainfluenza,...). Otras causas: rinitis polínica, bacterias, fármacos (abuso de nebulizadores nasales). Se puede clasificar en RINITIS AGUDA ALERGICA Y NO ALERGICA.Rinitis alérgica, polínica, induce una rinitis aguda debida a una reacción alérgica del organismo contra alérgenos como el polen, el polvo de casa o cualquier otra sustancia a la que el paciente sea alérgico.+Clínicamente la rinitis aguda cursa con síntomas y signos:



– Subjetivos: secreción nasal (rinorrea), estornudos, congestión, molestias, etc., dependiendo de la causa.

– Signos objetivos (rinoscopia): la presentación es distinta dependiendo del tipo y la causa; por ejemplo, en la rinitis aguda: enrojecimiento – hinchazón – e hipersecreción

• La Rinitis crónica se caracteriza por ser repetitiva o la prolongación de procesos inflamatorios agudos/subagudoscausados por los mismos agentes descritos pero también puede

Tipos de Rinitis

causados por los mismos agentes descritos, pero también puede deberse a procesos menos frecuentes: TBC, histoplasmosis, rinosporidiosis (micosis), leishmaniasis, rinoscleroma, etc.,

• La Rinitis atrófica se caracteriza por atrofia y esclerosis de las mucosas nasales con reconversión hacia un epitelio de predominio escamoso. Grte se observa en la vejez y en lagranulomatosis de Wegener.Ri iti t t d i i t N d



• Rinitis vasomotora, grte de causa es incierta. No puede identificarse ningún alérgeno, pero el aire seco parece agravar el cuadro. Es un proceso crónico con ingurgitación vascular intermitente de las mucosas nasales que origina rinorrea acuosa y estornudos.

28/10/2008

5

Otra clasificación de la Rinitis



Las alergias en la Región de Murcia

Dr Juan Carlos Miralles LópezHospital Reina Sofía

Dr José Mª Negro AlvarezHU Virgen de la Arrixaca


www.alergomurcia.comwww.alergomurcia.com

28/10/2008

6

20 17

38

20

8

17

8

56

3250



956

14

0 0

POBLACIÓN DE ESTUDIO

Casos evaluables

Atendidos por vez primera, por el motivo de consulta

En consultas de alergología públicas o i d

Casos evaluables



privadas

De cualquier sexo y edad


28/10/2008

7

MUESTRA ESTUDIO

4.991 pacientes

Precisión y confianza de estimación



Nivel de confianza: 95%

Error máximo : ± 1,4%


Pacientes seleccionados con clínica de:

•Estornudos en salvas•Picor de nariz, ojos, garganta,oidos•Secrección acuosa por la narizOb t ió d l i



•Obstrucción de la nariz

28/10/2008

8

Morbilidad alérgica por CCAA: Rinitis-Conjuntivitis


www.alergomurcia.com4991 pacientes



28/10/2008

9





28/10/2008

10

Prevalencia de la Rinitis Alérgica en la EU

28,5%26,0% 24,5%

21,5% 20,6%,

16,9%



BELGICA U.K. FRANCIA ESPAÑA ALEMANIA ITALIA

Base: Total , Belgica (n=1602), UK (n=1625), Francia (n=1606), Alemania (n=1613), Italia (n=1600), España (n=1600) Bauchau and Durham. Eur Respir J. 2004;24:758.

• Taponamiento, congestión nasal (debido a la vasodilatación que aumenta la permeabilidad y condiciona hipersecrección nasal que da lugar a respiración bucal, por lo que el aire llega sin tratar a vía aérea inferior y aumenta el riesgo de infecciones respiratorias)

Síntomas de la Rinitis Aguda

g p )• Faringitis• Cefalea (por sensación de presión en cavidad nasal o sinusitis

acompañante)• Rinorrea (sobre todo al inicio de una rinitis viral)• Estornudos (con frecuencia en salvas en las rinitis agudas

alérgicas)



g )• Tos (no asociada directamente a la inflamación de la mucosa nasal nasal, grte

por una infección que llega a la nasofaringe)• Malestar general• Inapetencia (sobre todo en las rinitis aguda de los niños)• Disminución de la calidad de vida.

28/10/2008

11

• TAPONAMIENTO CONGESTIÓN U

Síntomas + frecuentes

• TAPONAMIENTO, CONGESTIÓN U OBSTRUCCIÓN NASAL Paciente con facies congestiva, nariz enrojecida, conjuntivitis, rinolalia cerrada.



• RINORREA



28/10/2008

12

• Paciente de 16 años que acude a su médico de familia por sensación de obstrucción al paso del aire de 2 meses de evolución. Su madre que le acompañade 2 meses de evolución. Su madre que le acompaña indica que no le permite respirar correctamente y que le ha cambiado la voz.

• Interrogando presenta además estornudos en salvas, rinorrea acuosa, prurito ocular, aunque está mejor de estos síntomas en las 2 últimas semanas.E i l i di d d d



• Empeora en primavera y le viene sucediendo desde hace 3 años.

• La madre dice que cada año está peor, “igual que su padre”.

Congestión

Taponamiento/Sensación de

Hinchazón/S s ió d

Expresiones de los pacientes

Congestion

Sensación de nariz cerrada

Sensación de plenitud

ObstrucciónSin flujo de

aire

28/10/2008

13

¿Con qué cuadros hemos de realizar el diagnóstico diferencial?

Inflamaciónd l Estructural Otrasde la mucosa Estructural Otras

Ej lEjemplos:1. Alergia

2. Rinosinusitis3. Poliposis Nasal

Ejemplos:1. Desviación Septal2. Atresia de coanas

3. Concha Bullosa

Ejemplos:1. Tumor

2. Cuerpos extraños3. Hipertrofia de Adenoides

Congestión de la Mucosa

Rinitis Alérgica Poliposis NasalRinitis Alérgica Poliposis Nasal

Congestion

mucosa

Congestion

mucosa

Rinosinusitis Aguda

28/10/2008

14

Congestión es un síntoma común y severo en la Poliposis Nasal

3

selin

e*

Severidad de varios Síntomas Nasales* en Pacientes con Poliposis Nasal

1

1,5

2

2,5

ympt

om S

ever

ity

at B

a

0

0,5

Congestion Perdida de Olfato Rinorrea EstornudoN=109 pacientes.*Síntomas nasales clasificados en una escala del 0= Ninguno al 3=severo. Alobid et al. Allergy. 2005;60:452.

Nas

al S

Interrogando al paciente refiere:

SueSueñño interrumpido nocturno con somnolencia diurnao interrumpido nocturno con somnolencia diurnaRendimiento escolar disminuidoRendimiento escolar disminuidoRendimiento escolar disminuidoRendimiento escolar disminuido

Cambio de carCambio de caráácter (la madre refiere que está más cter (la madre refiere que está más irascible)irascible)

Dificultad para concentrarseDificultad para concentrarse

Afectación de la calidad de vida

28/10/2008

15

La rinitis alérgica y la obstrucción nasal condicionan disminución en la calidad

de vida que pueda afectar al:SueSueññooSueSueññoo

Rendimiento escolar disminuidoRendimiento escolar disminuidoCambio de carCambio de caráácter (la madre refiere que está más cter (la madre refiere que está más

irascible)irascible)Dificultad para concentrarseDificultad para concentrarse

PatologPatologíía cardiovasculara cardiovascular



PatologPatologíía cardiovasculara cardiovascularDiabetesDiabetes

PatologPatologíía psiquia psiquiáátricatrica

Trastorno del sueño en pacientes con Rinitis Alérgica

Suje

tos

(%)



Craig TJ. Unpublished data.

28/10/2008

16

Impacto del sueño de mala calidad

•Inicio retrasadoAfectación del comportamiento social:

• Fatiga durante el día •Fragmentación del sueño• Despertares/microdes

pertares•Trastornos respiratorios del sueño

• Fatiga durante el día /somnolencia

• Afectación del desarrollo• Afectación en el aprendizaje• Emocional/ impacto

comportamiento

TR t i d



sueño• Ronquido• Apnea obstructiva

TRastornos asociados:•Hipertensión•Trastornos Cardiovasculares•Infarto•Diabetes•Trastornos psicológicos

CONGESTIÓN

Determina cambios muy importantes en la calidad de vida por lo que es un síntoma a tener en cuenta a la hora de establecer un diagnóstico y terapeútica adecuados



28/10/2008

17

• Su médico inicia tratamiento con corticoides nasales: fluticasona

• Lo cita a revisión en 1 mes.• ¿es el tratamiento más efectivo que su

édi dí ibi ?



médico podía prescribir? • ¿Qué corticoides via nasal son los más

indicados?

Principales fármacos usados en la RINITIS

• AntihistamínicosAntihistamínicos• Corticosteroides• Descongestivos• Antibióticos• Cromoglicato disódico• Anticolinérgicos

¿Todos iguales?



• Anticolinérgicos• En la rinitis alérgica, además, evitar

exposición al alergeno, farmacoterapia e inmunoterapia en los casos seleccionados.

28/10/2008

18

Eficacia obstrucción nasal : ARIA Guidelines

obstrucción obstrucción RinorreaRinorreaPicor/Picor/

EStornudosEStornudos DuraciónDuración

“Los Corticoides son el tratamiento mas efectivo para la Rinitis Alérgica.”

“El efecto de los corticoides tópicos en la obstrucción nasal y su efecto antiinflamatorio son propiedades favorecedoras frente a otros tratamientos”

nasalnasal

Corticoides NasalesCorticoides Nasales ++++++ ++++++ ++/+++++/+++ 1212--48h48h

Antihistaminicos Antihistaminicos OralesOrales

++ ++++ +++/+++++/++ 1212--24h24h

Descongestivos Descongestivos nasalesnasales

++++++++ -- --//-- 33--6h6h

CromonasCromonas ++ ++ +/++/+ 22--6h6h



Cromonas Cromonas IntranasalesIntranasales

// 22 6h6h

AnticolinergicosAnticolinergicos -- ++++ --//-- 44--12h12h

AntileucotrienosAntileucotrienos ++++ ++ --//-- No No informadoinformado

Bousquet et al. Allergy. 2003;58:192.Bousquet et al. Allergy. 2002;57:841.Van Cauwenberge et al. Allergy. 2000;55:116.

Corticoides Nasales con efecto demostrado en la obstrucción nasal de la Rinitis Alérgica

• Mometasona furoato1,2

• Fluticasona propionato3,4

• Budesonida5,6

• Triamcinolona acetonido7,8

• Beclometasona dipropionato9,10



1. Berger et al. Ann Pharmacother. 2005;39:1984.2. Mandl et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 1997;79:370.3. Darnell et al. Clin Exp Allergy. 1994;24:1144.4. Banov et al. Ann Allergy. 1994;73:240.5. Creticos et al. Allergy Asthma Proc. 1998;19:285.6. Meltzer. Ann Allergy Asthma Immunol. 1998;81:128.7. Rosenthal et al. Am J Rhinol. 1998;12:427.8. Kobayashi et al. Clin Ther. 1995;17:503.9. Chervinsky. Clin Ther. 1996;18:790.10. Okuda and Senbo. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1980;5:315.

28/10/2008

19

Corticoides Nasales: Superiores en el alivio de la obstrucción nasal vs Antihistaminicos en Rinitis Alérgica

EstudioEstudioFavorableFavorable

a corticoidesa corticoidesFavorable a Favorable a antihistaminicosantihistaminicos PesoPeso

BunnagBunnag1616 4.04.0

Obstrucción nasalObstrucción nasal

SimpsonSimpson1818 3.73.7BrooksBrooks2323 2.42.4BernsteinBernstein2121 12.712.7SchoenwetterSchoenwetter2020 16.816.8VervloetVervloet2525 14.814.8BronskyBronsky2222 13.513.5MunchMunch1010 3.83.8GéhhannoGéhhanno2424 7.37.3JuniperJuniper1414 3.93.9



ppDarnellDarnell1717 8.08.0BeswickBeswick1111 2.62.6WoodWood1212 4.74.7RobinsonRobinson1515 1.71.7

100.0100.0

Weiner et al. BMJ. 1998;317:1624.

Eficacia en la obstrucción nasal de varias terapias de la Rinitis Alérgica

• Los antihistamínicos tienen moderada eficacia frente a laLos antihistamínicos tienen moderada eficacia frente a la obstrucción nasal

• Los descongestivos orales y tópicos alivian de forma eficaz la obstrucción nasal, pero no son eficaces en otros síntomas nasales y oculares de la Rinitis Alérgica

• Los corticoides tópicos proporcionan un eficaz alivio de la obstrucción nasal y de otros síntomas nasales y oculares de



obstrucción nasal y de otros síntomas nasales y oculares de la Rinitis Alérgica– El alivio de la obstrucción nasal con Corticoides nasales es

superior al que se alcanzan con los antihistamínicos

28/10/2008

20

Tratamiento de la obstrucción nasal de la Poliposis Nasal:

Resumen• La obstrucción nasal es un síntoma común y a

menudo severo en la Poliposis Nasal• Los Corticoides Nasales son el tratamiento

médico mas efectivo para la obstrucción nasal i d l P li i N l



asociada a la Poliposis Nasal

Datos para el diagnóstico diferencial con la

Rinosinusitis Aguda



28/10/2008

21

Rinosinusitis Aguda / Intermitente: Comienzo repentino con 2 o más síntomas mayores

CongestiónCongestiónDolor Dolor facial/ facial/ PresiónPresión

Congestión Congestión nasal/ nasal/ bloqueobloqueo

Rinorrea Rinorrea



Reducción/ Reducción/ Pérdida del Pérdida del olfatoolfato

anterior / anterior / Goteo post Goteo post nasalnasal

Rinosinusitis Aguda/Intermitente

Rinosinusitis Aguda/Intermitente esta definida como:Comienzo repentino con dos o más de los siguientes síntomas:

Congestión / Obstrucción/ bloqueoRinorrea anterior/ goteo post nasal;Dolor facial/ presión;reducción/ pérdida del olfato

Incremento de los síntomas después



Incremento de los síntomas después de 5 días o síntomas persistentes después de 10 días durante menos de 12 semanas de duración

28/10/2008

22

Factores predisponentes de la RS• Infecciones de repetición de V.A.S.• Rinitis alérgica• Patología dentaria o extracción reciente.• Cambios hormonales.• Factores yatrogénicos.• Inmunodeficiencias.• Fibrosis quística



Fibrosis quística.• Discinesia ciliar primaria.

Factores predisponentes de la RS

• Asma bronquial y/o intolerancia a AAS.• Hipertrofia adenoidea.• Variaciones anatómicas: desviación septal,

concha bullosa.• Hábitos tóxicos: tabaco, cocaína.• Enfermedades sistémicas: D M sarcoidosis



Enfermedades sistémicas: D.M., sarcoidosis, Wegener.

• Natación en agua clorada

28/10/2008

23

Inflamación es el Mecanismo Primario Responsable de Los Síntomas Cardinales de la Rinosinusitis Aguda.

La Inflamación La Inflamación subyacente lleva a…subyacente lleva a…

……Incremento del Edema en Incremento del Edema en la mucosala mucosa

…Incremento de la …Incremento de la permeabilidad vascularpermeabilidad vascular



Rhinosinusitis

…Daño de la función …Daño de la función mucociliarmucociliar

…Incremento de la …Incremento de la producción de mocoproducción de moco

Sano

Cuadro clínico

• Congestión / bloqueo nasal/ obstrucción nasal.• Rinorrea anterior o posterior.• Dolor o presión facial.• Alteración de la olfación.

Sí t t l i l fi b t i



• Síntomatologia general: fiebre, astenia y anorexia

• Dolor faríngeo, disfonía y tos.

28/10/2008

24

Cuadro clínico. Exploración Física y Diagnóstico

• Los síntomas son compartidos en la RSALos síntomas son compartidos en la RSA Bacteriana como en la RSA Vírica.

• Algunos autores piensan que una correcta anamnesis y exploración física permite diferenciar ambos cuadros.

• Otros autores afirman que mediante la



Otros autores afirman que mediante la impresión clínica sólo se consigue diagnosticar la mitad de las RS.

• La exploración endoscópica y técnicas de imagen.

Pruebas Radiográficas• Sirven como confirmación.• No se recomienda su realización en la RSA no

complicada.• Sí, en casos de mala evolución clínica,

presencia de complicaciones y cuando esté asociada a estados de inmnunosupresión o



asociada a estados de inmnunosupresión o afecciones sistémicas.

• TAC

28/10/2008

25

Estudio Bacteriológico

●●Mala respuesta al tratamiento.Mala respuesta al tratamiento.

●●Sospecha de complicaciones.Sospecha de complicaciones.

●●Inmunodepresión o patología Inmunodepresión o patología sistémica asociada.sistémica asociada.

RSA h it l iRSA h it l i



●●RSA hospitalaria.RSA hospitalaria.

●●Sospecha de gérmenes atípicos.Sospecha de gérmenes atípicos.

Signos de ComplicaciónRinosinusitis Aguda Intermitente

Precisa atención urgente e inmediata si:Precisa atención urgente e inmediata si:

● Hiperemia y edema conjuntival, edema palpebral

● Desplazamiento del globo ocular

● Visión doble (diplopia)

● Déficit visual



● Edema o tumefacción frontal

● Dolor frontal unilateral grave

● Signos de focalidad neurológica

28/10/2008

26

Signos de ComplicaciónRinosinusitis Aguda IntermitentePrecisa atención urgente e inmediata si:Precisa atención urgente e inmediata si:

● Sangrado

● Costras



● Cacosmia

● Síntomas sistémicos

Objetivos del Tratamiento Médico

Tratar la infección…i h f t t i f ió…si se sospecha fuertemente una infección

bacteriana

Tratar la inflamación para…disminuir la congestión

j l d j l til ió



...mejorar el drenaje y la ventilación sinusal

…mejorar el aclaramiento mucociliar

Sano Rinosinustis

28/10/2008

27

Rinosinusitis agudas:Rinosinusitis agudas:

Eficacia clínica de los corticoides tópicos nasales simultáneos a antibioterapia



Repercusión de pla alergia

• Uso de Servicios Sanitarios• Incapacidad laboral



p• Calidad de vida

28/10/2008

28

Baja laboral / escolar



Repercusión laboral de alergia

BAJA LABORAL

17

5,4

0 5 10 15 20

ABSENTISMOPADRES

BAJA LABORAL(año)



PORCENTAJE

28/10/2008

29

Baja en último año por alergia, por C.C.A.A.



Subescala salud física SF-12alérgicos respecto a población general española

58 7

70

CALIDAD DE VIDA

28,1

34,8

43,745,8 46,6

4952,3

54,4 54,8 55,7 56,1 56,4 57,4 58,7

20

30

40

50

60

Punt

uaci

ón P

CS

-12



0

10

P5 P10

P 20

Alérgic

os P25

P30

P40

P50

P60

P70

P75

P80

P90

P95

Puntuaciones de población española (valor de percentiles)

28/10/2008

30

57 2 58 9 59,5

70

Subescala salud mental SF-12alérgicos respecto a población general española

CALIDAD DE VIDA

27,9

35,6

44,2 45,247,2 48,4

50,6 52,5 54 55,9 56,2 57,2 58,9 ,

20

30

40

50

60

Punt

uaci

ón M

CS-

12



0

10

P5 P10

Alérgic

osP 20

P25

P30

P40

P50

P60

P70

P75

P80

P90

P95

Puntuaciones de población española (valor de percentiles)


La Calidad de vida del paciente alérgico está p g

disminuida por:

Merma de la salud física y



Merma de la salud física y psíquica

28/10/2008

31



puntos a tratar - alergomurcia · deberse a procesos menos frec uentes: tbc, histoplasmosis,...

Documents