EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO FINAL

Minigrupo y orden:______________Fecha:_________________________

Calificación___________________

No. Formato y Estructura del Expediente (FyE) 2 Puntos

1.- Hoja Frontal(Mg./ord. Tipo de expediente y de Práctica)

2.- HCBPárrafos con números arábigos. Subtítulos resaltados. Fecha y Hora

3.- Formulación de Problemas(Identificación en la esquina superior derecha. El número y título resaltado.)

4.- Análisis:(Narrativa, secuencial, no subtítulos, no copia del libro)

5.- Planes:(Renglones cortos y en la mitad derecha)

Historia Clínica Básica (HCB) 3 Puntos1.- Descripción básica detallada del padecimiento actual

(mínimo 8 aspectos)Descripción del aparato o sistema, o antecedentes relevantes.Descripción básica de otro problema activo (si procede)

Lista de Problemas (LP) 2 Puntos1.- Orden cronológico2.- Presenta las flechas que indican problemas en estudio3.- Los títulos son adecuados e idénticos a los de la formulación4.- Anotó los problemas activos (Prob. Principal y otro)

Formulación de Problemas (FP) 3 Puntos1.- Descripción por separado subjetivos de objetivos, relacionados al problema2.- Título adecuado3.- Los datos subjetivos y objetivos, contienen la información necesaria para sustentar su

análisis4.- Escribe fecha, hora, firma y cargo5.- Realiza la formulación y análisis del problema principal y otro (SOAP)

Análisis 7 Puntos1.- Elaboró el análisis y planes de por lo menos 2 problemas activos ( incluyendo el

motivo de consulta)2.- Las hipótesis de cada problema ( al menos 3) están claras, son realistas3.- Las hipótesis están fundamentadas fisiopatológicamente en la clínica del paciente

evitando el resumen de la enfermedad.En problemas diagnosticados, se realiza el análisis en base a su control, evolución, complicación o pronóstico.

4.- Justifica sus estudios y describe lo que espera encontrar en ellos5.- Copia de los párrafos subrayados y relevantes de la bibliografía relacionada con el

problema principal.6.- Anotó la cita bibliográfica al final de sus SOAP (mínimo 2)

Planes iniciales (P) 3 Puntos1.- Secciones de “Dx”, “Rx”, “Ex”, plenamente identificadas y separadas2.- Incluye estudios clínicos y de gabinete iniciales ( Los estudios solicitados no deberán

depender del resultado obtenido de estudios previos)

- 1 -