psicofarmacología vladimir cortés lópez departamento de psiquiatría universidad de antioquia
TRANSCRIPT
Psicofarmacología
Vladimir Cortés López
Departamento de Psiquiatría
Universidad de Antioquia
PRINCIPIOS GENERALES DE PSICOFARMACOLOGIA Consideraciones del paciente:
Tratamiento como salvación Tratamiento como agresión. Consideraciones del grupo familiar Consideraciones del grupo medico.
PRINCIPIOS GENERALES DE PSICOFARMACOLOGIA Clasificación tradicional de los fármacos
Antipsicóticos o Neurolépticos Antidepresivos Antimaniacos o Estabilizadores del animo. Ansiolíticos
Consideraciones Fármacos de una clase ahora se utilizan para tratar otros
trastornos (T de la C. Alimentaría) Fármacos como la Clonidina, propanolol también se usan
en trastornos psiquiátricos.
ACCIONES FARMACOLOGICAS FARMACODINAMIA
Efecto del fármaco sobre las actividades biológicas del organismo.Acción sobre el receptor (Agonista, antagonista)
FARMACOCINETICAManera en que el organismo maneja un fármaco.AbsorciónDistribución y biodisponibilidadMetabolismo y excreción
Definición: NEUROTRANSMISOR Es una sustancia liberada por una neurona en
la sinapsis que afecta de manera específica a otra célula, ya sea una neurona o un órgano efector.
Clases de neurotransmisores Acetilcolina
Aminas biogénicas
Aminoácidos
Péptidos neuroactivos
Aminas biogénicas Dopamina
Noradrenalina
Adrenalina
Serotonina
Histamina
Catecolaminas
Antidepresivos
Clasificación Tricíclicos ISRS IMAO IRNS Trazodona Bupropión
Antidepresivos tricíclicos Imipramina Amitriptilina Clomipramina Doxepina Maprotilina
ESTRUCTURA QUÍMICA DE LOS TRICÍCLICOS
IMIPRAMINA CARBAMAZEPINA AMITRIPTILINA
Antidepresivos tricíclicos Metabolismo
Desmetilación, hidroxilación Glucuronidación
Excreción renal
Antidepresivos tricíclicosmecanismo de acción Aumento de transmisión noradrenérgica por
inhibición de recaptación de monoaminas. Aumento de la actividad de AMPc Aumento de la transmisión serotonérgica
Antidepresivos tricíclicosefectos adversos Visión borrosa, boca seca, taquicardia sinusal,
constipación, retención urinaria, disfunción cognitiva.
Mareo e hipotensión. Sedación y ganancia de peso Bloqueo de la conducción cardíaca
Correlación Entre Potencial de Acción y Trazado Electrocardiográfico
BLOQUEO DE CANALES DE SODIOFUNCIONAMIENTO NORMAL DE CANALES
Na+ Na+
BLOQUEADORES DE CANALES DE Na++
• Tricíclicos
• Amantadina
• Carbamazepina
• Cocaína
• Difenhidramina
• Cloroquina
• Antiarrítmicos– IA, IC
• Diltiazem
• Hidroxicloroquina
• Propranolol
• Quinina
• Verapamilo
• Citalopram
S
R
9 de QT
12 de RR
9 x 0.04 = 0.3612 x 0.04 = 0.48
QTc = 20.36
0.48= 0.52 segQTm QTc = 2
RR
INTOXICACIÓN POR ATD TRICÍCLICOSINTOXICACIÓN POR ATD TRICÍCLICOS
3 x 0.04 seg = 0.12 seg = 120 msegQRS
Ensanchamiento del QRS por antidepresivos tricíclicos
INTOXICACIÓN POR ATD TRICÍCLICOSINTOXICACIÓN POR ATD TRICÍCLICOS
QRSCONVULSIONES ARRITMIAS
> >QRS
QRS
Bloqueo de Canales de Sodio
QRS
CONVULSIONES
ARRITMIAS
Tratamiento
Trazo de un EKG de una paciente de 15 años con sobredosis de Amitriptilina mostrando una disrritmia de complejos anchos.
Respuesta a la administración de bicarbonato de sodio.
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina Fármacos de elección, antidepresivo actual. Inhibición de recaptación de serotonina Moderada acción noradrenérgica Eficacia comparable con ADT
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotoninaFármaco Fluoxetina Paroxetina Sertralina Citalopram Fluvoxamina
Pico de [] 6-8 2-8 6-8 1-6 2-8
T1/2 ppal 24-72 20 24-26 33 15
T1/2metab 4-16 N/A 66 N/A N/A
Dosis 20-80 10-50 50-200 10-40 50-300
Unión prot. 94 95 99 80 77
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina efectos adversos
Cefalea Náusea Síndrome de descontinuación Insomnio Disfunción sexual Síndrome serotoninérgico
FLUOXETINA TDM, TOC, TP, FS, TEPT Inicio de acción entre las primeras 2 – 4 semanas. Metabolito activo: Norfluoxetina (2 semanas) Efectos 2rios mas frecuentes
SNC: Insomnio, sedación, ansiedad, acatisia (antagonismo 5HT 2C), temblor, cefalea.
TGI: ↓ apetito, nauseas, diarrea, Otros: Disfunción sexual (bupropion, sildenafil),
sudoración. Inducción a Manía (raro)
FLUOXETINA Dosis usuales: 20 -80 mg/día. Capsulas de 20 mg, Jarabe 5cc/20 mg. Sind. Serotoninérgico si se usan con
IMAOS, iniciar 14 días después de suspender IMAOS, iniciar IMAOS 4 -5 semanas después de usar Fluoxetina.
Ventajas: Depresión atípica, comorbilidad T de Ansiedad, T de la C. Alimentaria.
Trazodona y nefazodona Inhibidor débil de recaptación de serotonina Antagonismo 5HT1, 5H1C, 5HT2 Bloqueador α Hipotensión ortostática severa AntiH1
Dosis de 300-500mg (N)
50-150mg
Benzodiacepinas
GABA Media acciones
inhibitorias en el S.N.C.
Efectos Sedativos: aliviar la agitación Ansiolíticos :
manifestaciones físicas, emocionales, cognitivas
Hipnóticas: inducción conciliación y/o mantenimiento del
sueño
Benzodiazepinas (BZD): Mecanismo de acción
Receptor BDZ ligados al complejo receptor GABA-A - canal- Cl. BDZ facilita el efecto GABA. Apertura de los canales de Cl como
respuesta a la activation GABA Efectos: Sedativo, hipnótico,
anticonvulsiante, relajante muscular
BZD: Efectos Adversos
Sedación, Depresión SNC peor si se asocia a alcohol
Efectos paradójicos: desinhibición Irritab, excitación, agresión (<1%)
Alteraciones psicomotoras y cognitivas coordinación, atención (conducción) alteran habilidad viso-espacial Ataxia, confusión
BZD: Efectos adversos Sobredosis: mortalidad raramente si sólo
se usan BZD Depresión grave SNC y respiratoria en
combinación con: alcohol barbitúricos narcóticos AD tricíclicos
BZD: dependencia y abstinencia Tolerancia: Disminución de efectos adversos
y efectividad A excepción del diazepam, escasa capacidad
de producir abuso y dependencia. lipofílicos, potencial de abuso Bajo t1/2 y BZP potentes mayor gravedad
de la abstinencia Interrupción brusca la hace más probable
BZD: abstinencia (10-30% 6 m) Síntomas físicos
Gastrointestinales, diaforesis, pulso, respiración
Temblor,mareos, cefalea, tinnitus , movs. musculares anormales
Convulsiones S.psíquicos :
insomnio, irritabilidad, letargia, delirium, Intranquilidad, ansiedad , despersonalización, pánico
Alteraciones sensoperceptivas (alucinaciones) Depresión
Benzodiacepinas Ultracorta <5 horas
Triazolam Midazolam
Intermedia 6-12 horas Alprazolam Lorazepam
Larga >12 horas Diazepam Clonazepam
Benzodiacepinas Desinhibición Retardo psicomotor Sobredosis Alteración cognitiva Abstinencia Dependencia
Estabilizadores de ánimo
Litio Usado desde 1949: John Cade Distribución en toda el ACT Excreción renal Absorción del 70-80% en el TCP Competencia con el sodio T1/2 18-36 horas Inactiva la producción de IP3 No se une a proteínas plasmáticas. No se metaboliza en hígado.
Generalidades Desacople de los mecanismos de respuesta
intracelular. 80% de los pacientes maniacos responden. Eficaz en el TDM, Depresión asociada al TAB y
profilaxis. Estudios: Reduce de 6 a 7 veces la incidencia de
suicidio en pacientes con TAB. Dosis diaria
300-2.700 mg/día Niveles séricos 0.6-1.5 mEq/L
Factores que afectan la litemia
Depuración de creatinina Peso Estado de la enfermedad Diuréticos Dietas hiposódicas Desidratación
LITIO Monitorización
Función renal Función tiroidea
Contraindicado en falla renal Embarazo
Anomalía de Ebstein
Efectos secundarios Gastrointestinales : Nauseas, hiporexia, vomito,
diarrea, aumento de peso (alteración del metabolismo de los CHOS)
Renales: 25 % Poliuria: por inhibición de la HAD. Fibrosis intersticial inespecífica: 10 años
Neurológicos Temblor, Efecto cognitivo, Parkinsonismo
leve, disartria, ataxia. Aumento en el riesgo de convulsiones
Efectos secundarios Efectos Tiroideos:
Hipotiroidismo, mas en mujeres Máximo riesgo en los 2 primeros años de tratamiento
Efectos Cardiacos: Arritmias sinusales, bloqueo cardiaco y sincope. Contraindicado en Sindrome del Nodo Sinusal
Enfermo. Similares a los de la Hipokalemia:
Aplanamiento en inversión de la onda T.
INTOXICACION LEVE A MODERADA (1.5 = 2.0)
Vomito, dolor abdominal Ataxia, mareo, nistagmo, debilidad muscular
MODERADA A GRAVE (2.0 = 2.5) Anorexia, Nauseas y vomito persistente. Visión borrosa, fasiculaciones, hiperreflexia Delirium, sincope, alteraciones EKG. Estupor.
INTOXICACION GRAVE ( MAYOR DE 2.5)
Convulsiones generalizadas Oliguria e insuficiencia renal Muerte
Interacciones medicamentosas Aumentan niveles
AINE IECA Tetraciclinas Metronidazol
Disminuyen niveles Diuréticos Xantinas Manitol
Anormalidades en el EKG
Alteraciones en la onda T.
Prolongación del intervalo QT
Intoxicación por Litio
Carbamazepina Bloquea los canales de Na dependientes de voltaje. Inhibe la liberación de glutamato. Inhibe la recaptación de catecolaminas. Estabilizador de membrana periférico. Inductor enzimático, CYP 450- 3 A 4.
V1/2: 26 h →12- 17h. Disminuye niveles de Clozapina, Haloperidol, Acetaminofen,
BZD, anticonvulsivantes , ACO. 10-30mg/Kg/día 4-12 μg/mL Depresión medular
Carbamazepina Anticonvulsivante, antineurálgico, CTCG, CP. TAB (manía,
depresión, mantenimiento) Efectos 2rios: Sedación, mareo, confusión, nauseas, vomito,
diarrea, visión borrosa, rash. Cuidado:
Anemia aplásica , agranulocitosis (5 – 8 x), Steven Johnson, S.SIHAD
Antes o durante su inicio: HLG, F. Hepática, Renal y Tiroidea. PIE, F. Tiroidea, Hepática y Renal: cada 6 -12 meses. Niveles de Sodio, según el caso. (hiponatremia)
Carbamazepina No dar
Pacientes que toman IMAOS Pacientes con Glaucoma de Angulo estrecho. Historia de Supresión de MO. Categoría D: Primer trimestre compromiso del Tubo
Neural. 1 – 5 mg de Acido Fólico. Es preferible el uso de A. Atípicos.
Use con precaución Pacientes con Compromiso Renal, Hepático, Cardiaco.
Valproato TAB , Migraña, CPC, Agitación, Impulsividad. Bloquea los canales de Sodio sensibles a voltaje. Inhibidor reversible de las enzimas que degradan GABA, ↑
GAB 30 mg/kg/día, hasta 60 mg/kg/día. Niveles 50-150 μg/mL V1/2: 9 -16 h ↓ sus niveles: CBZ, Fenitoina, Fenobarbital
Valproato Antes y durante su inicio
PIE, Plaquetas, F. Hepática, Niveles, : luego cada 6 -12 meses.
Peso inicial, Glicemia, P. lipídico. (considerar un ↑ mayor del 5% del peso inicial)
Efectos 2rios Sedación, temblor, ataxia, mareo, nauseas, vomito, diarrea,
ganancia de peso, alopecia, SOPQ (controversial) Cuidado: Falla Hepática, Pancreatitis, Trombocitopenia,
hiperamonemia. Categoría D, defectos en el tubo Neural. No requiere cuidado en pacientes con disfunción cardiaca o
renal.
Antipsicóticos
Mediciones de afinidad
Antipsicóticos típicos
Nombre Sedación Autonómico Reacción extrapiramidal
Flufenazina + + +++Haloperidol + + +++Trifluoperazina ++ + +++Loxapina ++ +/++ +++Clorpromazina +++ +++ ++Tioridazina +++ +++ +
Metabolismo Buena absorción oral Pico plasmático 1-4 horas Lipofílicos [ ] en SNC altas con respecto a plasma Metabolismo hepático
Oda al Haloperidol“Aplastado, anonadado, torpe, mineralizado, compungido,
sometido, cada vez mas deprimido, lento como un caracol, tomando Haloperidol”
“Dicen que soy bipolar y lo tengo que tomar para bajar esa euforia que me lleva hasta la Gloria.
Sin embargo, me fastidia que me venga la desidia cuando cede la Manía y regreso al día a día. Por eso me cuesta tanto tomarlo como adelanto, aunque me diga el doctor que, si no, será peor. Pero hay que reconocer que aunque no lo puedo ver me ha salvado de ingresar en el Hospital del Mar.
Oda al Haloperidol“Me cae mejor el litio, que me coloca en mi sitio. Pero
a a veces no me basta y me pongo a gasta pasta, y a pensar que soy genial, con lo cual tengo, al final, que tomarme, al alimón, eso con Akinetón.
Gracias a las 30 gotas que te dan cuando te alborotas te evitas muchos problemas, ni deliras, ni blasfemas, ni alucinas cosas raras, ni te compras cosas caras, ni acabas siendo ingresado por estar tan exaltado”
Oda al Haloperidol“Esta sustancia infame, indestructible,
indignante, me deja como un pollito con cara de huevo frito, el cerebro congelado y el corazón apagado, pero al final es verdad, que me da la libertad. En fin, haloperidol, te odio (pero eres un sol).
Reacciones adversas Acatisia Distonía aguda Parkinsonismo Disquinesia tardía Hipotensión ortostática Muerte súbita Constipación Hiperprolactinemia Disfunción sexual Disminución de umbral convulsivo
Interacciones Aumenta concentraciones de SSRI CBZ, fenitoína
Bloqueo de Canales de Potasio
K+
Antidepresivos
AntipsicóticosRisperidona, flufenazina, haloperidol.
Tioridazina, pimozida, clozapina, olanzapina.
Antimaniacos.
Prolongación del QTc
www.torsades.org
Terapia: MagnesioIsoproterenolMarcapaso
Torsades de Pointes
Antipsicóticos atípicos Razón de 5HT2/D2
Tracto mesolímbico Efectos en síndrome negativo Asociación con menor comportamiento
violento y suicida Menos efectos extrapiramidales
Clozapina Absorción oral 2 horas luego de
administracion. Metabolismo hepático. Elimación renal, intestinal. Baja afinidad D2 y alta 5HT2.
Clozapina Precauciones y efectos adversos
Leucopenia y agranulocitosis. Sialorrea. Taquicardia e hipotensión postural. Boca seca, visión borrosa, retención urinaria. Ganancia de peso. Constipación. Disminución de umbral convulsivo.
Fármaco Aumento de peso
Riesgo de diabetes
Perfil lipídico
Clozapina +++ + +
Olanzapina +++ + +
Risperidona ++ D D
Quetiapina ++ D D
Aripiprazol +/- - -
Ziprasidona +/- - -
Efectos metabólicos de los antipsicóticos
Recomendaciones Para el Manejo de los Psicofármacos
Evitar la polifarmacia.
Preferir la administración nocturna.
Iniciar máximo con dos dosis diarias.
Emplear solo un medicamento a la vez.
Conocer muy bien los medicamento que se usan.
No suspender demasiado pronto el medicamento.
Evitar dosis insuficientes y el aumento demasiado lento.