interacciones en psicofarmacología
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INTERACCIONES EN PSICOFARMACOLOGíADr. Manuel Alberto Valencia Cuéllar
IntroducciónEl número de fármacos
disponibles ha crecido aceleradamente en las últimas décadas abriendo posibilidades terapéuticas antes desconocidas y planteando, al mismo tiempo, nuevos desafíos clínicos como el manejo de los esquemas con múltiples drogas.
Definiciones Interacción farmacológica:
alteración en la actividad de una droga debida a la coadministración (o administración reciente) de otra droga.
El resultado puede manifestarse como:
Antagonismo (1+1˂ 2)Sinergismo (1+1˃ 2)Reacción idiosincrática: respuesta
inesperada, de mecanismo desconocido, vinculada a factores propios del individuo
ClasificaciónLas interacciones farmacológicas se
clasifican según su origen en:Farmacodinámicas: vinculadas con
el mecanismo de acción de las drogas involucradas.
Farmacocinéticas: alteraciones en la absorción, distribución, metabolismo o excreción.
Interacciones Farmacodinámicas (IFD).
Ocurren cuando dos o más drogas interactúan en el mismo sitio de acción, o en sitios relacionados.
Como las IFD están mediadas por el efecto directo en el sitio de acción, idealmente se las podría predecir a partir del conocimiento de la actividad farmacológica de cada droga.
Suma de efectos: 1. Potenciación de la sedación
central cuando interactúan diversos agentes como etanol, bzd, antipsicóticos, anticomiciales algunos antidepresivos. (la más frecuente de las IFD).
2. Peligrosa interacción entre IMAO-ATC e IMAO-ISRS (síndrome serotoninérgico).
Clozapina y carbamazepina por las alteraciones hematológicas. (Suma de riesgos de efectos adversos graves).
Antagonismo:El tratamiento de la enfermedad
de Parkinson con agonistas dopaminérgicos puede verse afectado por la coadministración de drogas con efecto bloqueante de los mismos receptores.
Interacciones Farmacocinéticas.Ocurren cuando se altera la
absorción, distribución, metabolismo o excreción de una droga por la coadministración de otra
De este grupo la más importantes son las interacciones metabólicas.
Interacciones a nivel de la absorciónCualquier droga que acelere el
vaciado gástrico, que disminuya la motilidad gastrointestinal, o que modifique el pH gástrico puede alterar el proceso de absorción de otra droga y modificar así su biodisponibilidad sistémica.
Interacciones a nivel de la distribución.Factores como la liposolubilidad
de la droga, su unión a proteínas plasmáticas, el flujo sanguíneo, regional, etc.
La gran mayoria de psicofármacos (excepto el litio y el gabapentín) tiene una importante (aunque variable) unión a proteínas.
ISRS-Anticoagulantes.
Interacciones metabólicas: el citocromo p450La mayor parte de las
interacciones farmacocinéticas de importancia son metabólicas, ocurren a nivel del citocromo p450 y básicamente pueden ser atribuidas a fenómenos de inducción o de inhibición enzimática.
Citocromo p450Consiste en una superfamilia de
hemoproteínas con actividad enzimática ubicadas en el retículo endoplasmático de células de varios órganos incluyendo hígado, intestino, riñon, pulmón y cerebro.
Constituye la principal herramienta para el metabolismo de las sustancias extrañas al organismo
Citocromo P450Del gran número de isoenzimas
conocidas hasta el presente, las de mayor importancia clínica son siete: CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1, CYP3A4 y CYP2B6.
CYP2C19Entre sus sustratos se incluyen el
omeprazol, el diazepam, el propanolol, varios antidepresivos tricíclicos, el citalopram, la moclobemida. El omeprazol, la tranilcipromina y, en menor medida, la fluoxetina son inhibidores de esta enzima, mientras que la rifampicina es inductora.
CYP2D6Es relativamente escasa en el
organismo, pero es responsable de más del 30% de la metabolización de drogas.
La lista de fármacos es larga, e incluye antiarritmicos, antidepresivos tricíclicos, algunos beta bloqueantes, la venlafaxina, la codeína, el dextrometorfano y algunos antipsicóticos (risperidona, tioridazina).
CYP3A4Son las más abundantes en el hígado
humano. Participa en el metabolismo de: benzodiacepinas, antibióticos macrólidos, la ciclosporina, la warfarina, varios bloqueantes cálcicos, el zolpidem, antidepresivos tricíclicos, la sertralina, el cisapride, el tamoxifeno, saquinavir, ritonavir y el indanavir.
Algunos inductores son la dexametasona, la prednisona, el fenobarbital, la fenitoína, la rifampicina y la carbamazepina.
Entre los inhibidores: antimicoticos, macrólidos, la fluvoxamina, la cimetidina, algunos bloq de calcio.
Interacciones metabólicas. Inducción e inhibición enzimática.La inducción enzimática (que
produce un aumento de la cantidad de enzima disponible) es un proceso gradual que demora varios días.
La inhibición enzimática, en cambio, ocurre rápidamente, produciendo un aumento en los niveles plásmaticos de la droga madre.
Interacciones a nivel de la excreciónLa importancia es escasa en
psicofarmacología. La excepción es el caso del litio.
Por tratarse de un ion no se metaboliza.
Drogas que interactúan con el litio a nivel de la excreción renal pueden producir aumentos o disminuciones de la litemia, produciendo toxicidad o mermas en la eficacia terapéutica, respectivamente.
Interacciones a nivel de la excreciónEste ión se elimina primero a
través de filtración glomerular, luego reabsorción mayoritariamente en el tubo contorneado proximal (en competencia con el sodio) y en menor mediad en el asa de Henle. Los cambios en la natremia producirán subas o bajas en la tasa de reabsorción del litio, y por lo tanto cambios en la litemia.
Pacientes en riesgoI) Pacientes con enfermedades
orgánicas que son tratados con múltiples drogas.
II) Pacientes ancianos.III) Pacientes con enfermedad hepática
o renal.IV) Pacientes que reciben drogas de
alto poder inhibitorio. (quinidina, ketoconazol).
V)Hábitos tóxicos, consumo de preparados con hierbas, etc.
INTERACCIONES POR GRUPO FARMACOLÓGICO
ISRS
Antipsicóticos Atípicos
Interacciones clínicamente relevantes de fármacos antiepilépticosCarbamazepina, difenilhidantoína (fenitoína),
fenobarbital y primidona (se convierte a fenobarbital, su metabolito activo) inducen varias enzimas del citocromo P450 y también a la enzima glucoronil transferasa, pudiendo reducir drásticamente la concentración sérica de las drogas que son sustrato de dichas enzimas. Ejemplos de fármacos cuyos niveles séricos se ven marcadamente disminuidos por las drogas antiepilépticas inductoras enzimáticas son: lamotrigina, tiagabina, anticoagulantes orales y varias drogas cardiovasculares, antineoplásicas y antipsicóticas.
Interacciones clínicamente relevantes de fármacos antiepilépticos
El ácido valproico no es un inductor enzimático, sin embargo puede producir interacciones importantes inhibiendo el metabolismo de sustratos específicos, principalmente el de fenobarbital y lamotrigina.
Drogas que aumentan la concentración sérica de la droga antiepiléptica, posiblemente por inhibición de su metabolismoDroga Afectada Droga Intervinientes
Carbamazepina Antidepresivos: fluoxetina, fluvoxamina, nefazodona, trazodona
Antiepilépticos: felbamato, valproato
Antimicrobianos: claritromicina, eritromicina, fluconazol, isoniazida, ketoconazol, metronidazol, ritonavir, troleandomicina
Misceláneos: cimetidina, danazol, dextropropoxifeno, diltiazem, risperidona, quetiapina, verapamilo
Fenobarbital Antiepilépticos: felbamato, fenitoína, valproato
Antimicrobianos: cloramfenicol
Drogas que aumentan la concentración sérica de la droga antiepiléptica, posiblemente por inhibición de su metabolismoDroga Afectada Droga Intervinientes
Fenitoína Antiepilépticos: felbamato, oxcarbamazepina, valproato
Antidepresivos: fluoxetina, fluvoxamina, imipramina, sertralina, trazodona, viloxazina
Antimicrobianos: cloramfenicol, fluconazol, isoniazida, miconazol
Antineoplásicos: doxifluridina, fluorouracilo, tamoxifeno
Misceláneos: allopurinol, amiodarona, cimetidina, clorfeniramina, dextropropoxifeno, diltiazem, omeprazol, fenilbutazona, sulfinpirazona
Acido Valproico Antiepilépticos: felbamato
Antidepresivos: sertralina
Antimicrobianos: isoniazida
Misceláneos: cimetidina
BibliografíaWikinski S., Jufe G., “El Tratamiento
Farmacológico en Psiquiatría”, Editorial Panamericana. Buenos Aires, Argentina. 2006.
Gelder MG, López-Ibor Jr. JJ, Andreasen N. Tratado de psiquiatría, tomo II; 1ª ed. Barcelona, Ars Medica, 2003.
Talbott, J.A., Hales, R. y Yudofsky S.C. (Eds.)(1989). Tratado de Psiquiatría. Barcelona: Ancora. (Original: 1988).
Perucca E. Clinically relevant drug interactions with antiepileptic drugs. British Journal of Clinical Pharmacology. 61:3 246–255