prueba de esfuerzo

Prueba de esfuerzoJOSE EMMANUEL SANCHEZ TORRESCARDIOLOGIAGRUPO 373FACULTAD DE MECINA Y PSICOLOGÍA

Es un procedimiento de ejercicio progresivo controlado en duración e intensidad que permite determinar el consumo de O2, la capacidad física de trabajo y descartar alteraciones en la presión arterial, ritmo cardiaco e isquemia la miocardio.

• CONSISTE EN SOMETER AL PACIENTE A UN EJERCICIO FÍSICO PROGRESIVO, CONTROLADO, CUANTIFICABLE Y POR ELLO REPRODUCIBLE PARA ESTUDIAR LAS RESPUESTAS DEL APARATO CARDIOVASCULAR EN UNA SITUACIÓN DE MÁXIMO ESFUERZO.

DEFINICION

Rev Esp Cardiol 2010; 53: 1063-1094

Se usa una banda sin fin o una bicicleta sincronizados a un electrocardiógrafo y controlados por computadora.

Hay un tercer método donde se usa una escalera y el empleo del electrocardiógrafo es manual fue desarrollado en cuba por Manero y es económico por su simpleza tecnológica.

Para que una prueba de esfuerzo sea útil deberá cumplir los siguientes requisitos:

a) Mesurable: el esfuerzo realizado podrá ser cuantificado en unidades físicas

b) Reproducible: si se utiliza el mismo aparato y esta correctamente calibrado se podrán hacer estudios comparativos a través del tiempo.

C) Graduada: La carga de trabajo deberá ser progresiva para que la prueba pueda ser realizada por todos los sujetos que sean sometidos a ella.

D) Controlada: Control clínico y electrocardiográfico durante toda la prueba.

El trabajo desarrollado puede cuantificarse en unidades de potencia kgm/min es igual a la potencia para llevar un kg a un metro durante un minuto.

En relación con el gasto energético o calórico se mide en función del volumen de oxigeno consumido por unidad de tiempo denominándose con MET.

La medición del MVO2 refleja el aporte de O2 por el aparato respiratorio, el transporte del mismo por el aparato cardiovascular y su utilización por el miocito cardiaco durante el esfuerzo máximo, es decir la capacidad funcional.

Una forma indirecta de medir el MVO2, es trasladarlo a unidades de consumo de O2, que se denominan METS (unidades metabólicas).

FUNDAMENTOS: PRUEBA DE ESFUERZO

1 MET = 3,5 ml O2 / Kg / Min

PRUEBA DE ESFUERZO

Consumo Máximo de OxígenoMVO2 max = GCmax x (a - vO2) max

MVO2 max = FCmax x VSmax x (a - vO2) max

Los principales nutrientes del corazón son el O2 y la glucosa (ciclo aeróbico).

En condiciones normales el flujo coronario está en relación directa y estrecha con el MVO2, esto se denomina suficiencia coronaria.

FUNDAMENTOS DE LA PRUEBA DE ESFUERZO

En las pruebas de esfuerzo, cada etapa corresponde a un determinado número de METS, en relación a actividades motoras de la vida diaria.

FUNDAMENTOS: PRUEBA DE ESFUERZO

Frecuencia cardiaca

Aumenta de 8-12 latidos por cada MET Aumenta menos en sujetos entrenados y

en atletas, aumenta mas en individuos sendentarios.

Cambios hemodinámicas durante la prueba de esfuerzo

Presión arterial

Debe medirse en cada etapa, se incrementa de 7 a 15 mmHg por cada MET.

Si no aumenta es signo de Insuficiencia ventricular izquierda.

Soplos sistólicos expulsivos (estenosis subaortica dinámica)

Soplos sistólicos regurgitantes (disfunción del músculo papilar)

Galope auricular

Edema pulmonar.

Cambios patológicos

Dolor precordial atípico

Cambios de EKG en reposo

Temprana de post infarto

Temprana de post angina inestable

Valoración de arritmia

Valoración de taquicardia

Indicaciones

Infarto agudo del miocardio (< 3 días) Angina inestable, no controlada

farmacologicamente. Arritmias cardíacas no controladas que causan

síntomas o compromiso hemodinámico. Estenosis aórtica severa sintomática. Insuficiencia cardíaca no controlada. Embolia pulmonar aguda o infarto pulmonar Miocarditis aguda o pericarditis Disección aórtica aguda Incapacidad física o psíquica para realizar la prueba

Contraindicaciones Absolutas

Estenosis del tronco principal de la coronaria izquierda

Estenosis valvular moderada Anormalidades electrolíticas Hipertensión arterial severa (PAS >200

mmHg y/o PAD>110 mmHg) Taquiarritmias o bradiarritmias. Miocardiopatía hipertrófica u otras

formas de obstrucción al tracto de salida del ventrículo izquierdo.

Bloqueo AV de segundo o tercer grado.

Contraindicaciones Relativas

Aparición de angina Infarto de miocardio Arritmias graves Hipertensión reactiva Reacción vagal

Riesgos

Ergómetro Electrocardiógrafo Osciloscopio Desfibrilador Medicamentos de urgencia Equipo para reanimación respiratoria Esfigmomanómetro Estetoscopio

Material

Preparación del paciente antes de la prueba:

Historia clínica completa, EKG de reposo, ayuno, preparación psicológica, evitar el tabaco, suspender el consumo de medicamentos 24 horas antes de la prueba (betabloqueadores, digitalicos, nitritos)

Colocación de electrodos de manera adecuada para evitar artefactos en el registro.

Procedimiento

Preparación del paciente durante la prueba:

Colocación de los electrodos para el registro electrocardiográfico

Colocación del esfigmomanómetro

Medición de la FC y TA

Periodo trasesfuerzo

FC cada minuto

Cuantificación de la TA cada minuto

Ejecución de la prueba de esfuerzo:

a) Ejercicio progresivo en 4 etapas de 3 minutos cada una

b) La meta es alcanzar una FC submáxima de acuerdo con la edad y actividad física de la persona

c) El consumo máximo de O2 correlación con la duración del ejercicio efectuado en las condiciones requeridas de la prueba

Protocolo de Bruce

Rev Esp Cardiol 2010; 53: 1063-1094

LA PRUEBA DE ESFUERZO EN LA VALORACIÓN DEL PACIENTE

ISQUÉMICO

La prueba de esfuerzo convencional o electrocardiográfica continúa siendo un procedimiento ampliamente utilizado en la valoración diagnóstica y pronostica de los pacientes con cardiopatía isquémica en estudio o ya conocida.

PRUEBAS DE ESFUERZO

Máxima: limitada por signos o síntomas. En la práctica se calcula restando a 220 la edad del paciente.Submáxima: <85% o hasta un VO2 equivalente a 5 METS.

LA PRUEBA PUEDE SER:

Parámetros evaluables: Electrocardiográficos. Hemodinámicos Clínicos Capacidad Funcional

INDICADORES DE ISQUEMIA

• Dolor Precordial• Cambios del Segmento

ST• Arritmias• Falla Cardíaca

CLASE I: Existe evidencia y / o acuerdo general en que el procedimiento o tratamiento es útil y efectivo.

CLASE II: La evidencia es más discutible y/o existen divergencias en las opiniones sobre la utilidad / eficacia del procedimiento o tratamiento. CLASE II a: el peso de la evidencia / opinión

está a favor de la utilidad/eficacia. CLASE II b: la utilidad / eficacia está menos

fundamentada por la evidencia / opinión. CLASE III: existe evidencia y / o acuerdo

general en que el procedimiento o tratamiento no es útil y efectivo y en algunos casos puede ser peligroso.

Recomendaciones para las pruebas de esfuerzo según la AHA y la ACC

CLASE I- Pacientes en evaluación inicial con enfermedad

coronaria conocida o sospechada, incluyendo aquellos con BRD avanzado, o menos de 1mm de depresión del segmento ST en reposo.

- Pacientes con enfermedad coronaria conocida o sospechada, previamente evaluados y que ahora presentan un cambio significativo en su estado clínico.

- Pacientes con angina inestable de bajo riesgo, 8-12h después de su presentación, libres de isquemia activa o síntomas de IC.


CLASE IIa- Pacientes con angina inestable de riesgo

intermedio en pacientes que tienen marcadores cardiacos normales inicialmente, EKG repetidos sin cambios significativos y marcadores cardiacos normales 6-12h después del establecimiento de los síntomas y ninguna evidencia de isquemia durante el monitoreo.


CLASE IIb- Pacientes con las siguientes anormalidades

electrocardiográficas: 1. Sx WPW 2. Ritmo ventricular de marcapaso 3. ≥1mm de depresión del ST 4. Bloqueo completo de rama izquierda o cualquier otro

defecto de la conducción interventricular que tenga una duración > a 120ms del QRS

- Pacientes con curso clínico estable quienes están bajo monitoreo periódico para guiar su tratamiento

CLASE III- Pacientes con enfermedad asociada severa que limite su

expectativa de vida y/o candidatos a revascularización- Pacientes con angina inestable de alto riesgo


PRUEBA DE ESFUERZO

CLASIFICACION FUNCIONAL

Clase I: ≥ 7 METS

Clase II: 5 - 6 METS

Clase III: 2 - 4 METS

Clase IV: < 2 METS

Ausencia de angina durante la prueba Incremento progresivo y adecuado de la FC

y TA Ausencia de elevación o de depresión

significativas del segmento ST Ausencia de arritmias significativas

inducidas por el esfuerzo Capacidad funcional concordante con el

nivel de entrenamiento del individuo

Criterios de normalidad

Clínico Angina durante la pruebaSignos de disfunción VI (<PA, mareo,

palidez, sudor frío,náuseas)

ECG Descenso del punto J >0,1 mV seguido de ST horizontal o descendente a los 60-80 ms

Elevación del segmento ST >0,2 mV ( salvo necrosis previa

y aVR)Inversión de la onda U

Criterio Condiciones

Criterios de anormalidad

1. Síntomas (disnea o angina) limitantes del ejercicio a cargas bajas (estadío I en el protocolo de Bruce o menor a 6 mets para la mayoría de los pacientes)2. Incompetencia cronotrópica (FC < 100 lat/min al comienzo

de los signos o síntomas limitantes) en ausencia de tratamientos conotrópicos negativos3. Parámetros en relación con el ST:

- Comienzo de la depresión del ST a una FC < 100 lat/min o 4-5

mets (nivel variable según características del paciente)

- Magnitud de la depresión del ST > 0,2 mV (salvo situaciones especiales)

- Duración de la depresión del ST > 6 min de la recuperación

- Depresión del ST en múltiples derivaciones- Elevación del ST (salvo infarto previo y aVR)

4. Inversión de la onda U5. Desarrollo de taquicardia ventricular6. Disminución de la PAS < 10 mmHg que se mantiene a pesar

de incrementar la intensidad del ejercicio o presión máxima alcanzada < 130 mmHg

Criterios de severidad y mal pronóstico

Valor pronósticoINDICE DE DUKE:

Rango: - 25 hasta + 15

• Alto Riesgo: ≤ -11• Moderado Riesgo: ≥ -10 hasta ≤ +4

• Bajo Riesgo: ≥ + 5

Duración del ejercicio en minutos -

5 x máxima desviación del ST durante o después del ejercicio en mm

4 x indice de angina*-

* Puntuación: 0, si no hay angina; 1, si la angina no es limitante; y 2, si la angina es limitante.

Gracias

Fernando Arós et al.– Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en pruebas de esfuerzo. Rev Esp Cardiol Vol. 53, Núm. 8, Agosto 2000.

Gibbons RJ,et al. ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: summary article. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines). J Am Coll Cardiol. 2002;40:1531-40.

Ashley EA, Myers J and Froelicher V. Exercise Testing in clinical medicine. Lancet 2000; 356:1592-97

Mark, D.B N Engl J Med 1991;325;849-53 http://www.americanheart.org http://www.revespcardiol.org/home

BIBLIOGRAFÍA

prueba de esfuerzo

Health & Medicine