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CARDIOPATIA ISQUEMICAPrueba de Esfuerzo

Dra. Ma. Celina Preciado Limas

Jefe de Depto. de Cardiología

Facultad de Medicina, U.A.G.

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Fisiología del Ejercicio:

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Tipos de Ejercicio:

✦ Ejercicios Dinámicos o ISOTONICOS: Utilización de músculos flexores y extensores los cuales modifican su longitud, Ej. Caminar, correr, subir escaleras, nadar.

✦ Ejercicios ISOMETRICOS: Contracción muscular ante resistencia fija, sin variar longitud muscular. Ej. Halterofilia (hand-grip).

✦ Ejercicios MIXTOS: Ej. caminar con peso.

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Efectos Hemodinámicos:

ISOTONICOS:

✦ Aumentan la F.C. ✦ Ligero incremento

de la PA media✦ Tipo de ejercicio

empleado en P.E.

ISOMETRICOS:

✦ Leve aumento de FC✦ Franca elevación de

la presión arterial✦ Posibilidad de

arritmias graves

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Cambios durante una P. E.

✦ Aumento del Gasto Cardiaco (5-6 veces) por incremento en la F.C.

✦ Aumento de la Diferencia AV de Oxígeno por mayor extracción tisular.

✦ Aumento del Consumo de Oxígeno (MVO2) hasta 10 veces el normal.

✦ Incremento de la F.R. hasta 60-70X’, del volumen corriente y del respiratorio.

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Cambios hemodinámicos en la Prueba de Esfuerzo:

✦ Ante Función Ventricular conservada: Aumentan G.C., F.C. y P.A. de forma lineal en relación al esfuerzo. La P.A. diastólica se eleva al inicio.

✦ El BIPRODUCTO o doble producto es la FC x PA, indica con cierta aproximación el MVO2 durante el esfuerzo

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Prueba de Esfuerzo:

La finalidad de una P. Esfuerzo es inducir ISQUEMIA durante un aumento de las demandas miocárdicas con el ejercicio, que exceda la reserva coronaria normal. Esto ocurre ante la obstrucción coronaria por Ateroesclerosis.

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Tipos de P. de Esfuerzo:

✦ Bicicleta Ergométrica o cicloergómetro: Ejercicio rítmico de las piernas pedaleando contra una resistencia.

✦ Banda sin fin (Treadmill o stress test): Ejercicio sobre banda móvil con velocidad y pendiente regulables. Es el más fisiológico.

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Protocolo de Bruce:

Estadio Velocidad Pendiente Tiempo VO2ml/Kg/min

1 1.7 10 3 18

2 2.5 12 3 25

3 3.4 14 3 34

4 4.2 16 3 46

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Otros Protocolos:

✦ Prueba de BALKE-WARE✦ Protocolo de SHEFFIELD✦ Protocolo de NAUGHTON

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Terminación de una P.Esfuerzo

✦ PRUEBAS SUBMAXIMAS: a) Alcanzar la F.C. máxima -Ej.150x’- ó b) Llegar a un porcentaje alto (85-90%) de la F.C. máxima calculada.

✦ PRUEBAS MAXIMAS: Aparición de síntomas: disnea, fatiga, dolor precordial, bajo gasto, arritmias.

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Indicaciones de la P. Esfuerzo:✦ Dolor torácico inespecífico✦ Pronóstico de la Enfermedad Coronaria✦ Valoración del Tx. de C. Isquémica✦ Rehabilitación Post-IAM✦ Evaluación del beneficio de By-Pass A.C.✦ Valoración de la Capacidad Funcional✦ Detección de Profesionales de alto riesgo✦ Dx. de C.I. en personas asintomáticas

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Contraindicaciones de P.E.:

✦ IAM reciente✦ Angina Inestable✦ Miocarditis y

Pericarditis Agudas✦ Arritmias graves✦ Insuf. Cardiaca✦ Estenosis Aórtica

severa

✦ Lesiones del Tronco coronario principal

✦ HAS >220/130mmHg✦ Infecciones agudas✦ Hipertiroidismo✦ Anemia intensa✦ Embolia reciente

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Metodología de la P.E.:

✦ Ayuno 2-3 horas antes del estudio✦ Exploración Física del paciente✦ Investigar Fármacos indicados✦ Explicación del procedimiento✦ ECG basal, cada 3 minutos, en esfuerzo

máximo y post-recuperación (1-2-3-6-9’)✦ PA reposo, etapas y en recuperación c/’

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Criterios para finalizar P.E.:

✦ Angor intenso✦ Cambios del ST más

de 5mm sin angina✦ TPSV, FA, TV, BAV✦ Ext. Vs. en salvas o

multiformes✦ HAS >250/130mmHg✦ Hipotensión Arterial

✦ Cronotropismo (-)✦ Claudicación M.I.✦ Marcha Atáxica✦ Fatiga o disnea

extenuantes✦ Síncope o mareo✦ Falta de colaboración✦ FCMx protocolo

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Seguridad y Riesgo de la PE:

✦Mortalidad de 1 por 10,000✦Morbilidad de 2 por 10,000

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Complicaciones durante P.E.:✦ Taquicardias Supraventriculares✦ Fibrilación Auricular✦ Extrasístoles Ventriculares✦ Taquicardia Ventricular (infrecuente),

correlaciona con disfunción ventricular o severidad de la Enfermedad Coronaria

✦ Fibrilación Ventricular (muy rara)✦ BAV, Síncope, IAM (poco frecuentes)

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Interpretación de la P.E.:

✦ CAMBIOS ELECTRICOS: Alteraciones de Voltaje, ST, Arritmias

✦ CAMBIOS HEMODINAMICOS: Modificaciones de FC, PA, GC.

✦ SIGNOS Y SINTOMAS c/EJERCICIO: Angina de pecho, disnea, síncope, S3, S4, congestión pulmonar.

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Aparición de Angina de Pecho:

Un 30-40% de los enfermos con lesiones coronarias demostradas angiográficamente, presentan un desnivel del segmento ST sin angina durante la Prueba de Esfuerzo (Isquemia Silente).

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Valoración de la Capacidad Funcional:

✦ El método más útil es la determinación del VO2máx. alcanzado (ml/Kg/min) durante la prueba.

✦ La medición es indirecta, mediante tablas basadas en sexo, edad, actividad, etapa alcanzada durante el esfuerzo, etc.

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Definición de un MET:

Es la cantidad de energía necesaria para que una persona permanezca sentada y despierta, aproximad/ =3.5-4ml O2/Kg/min=1.2 cal/min. Una persona sana sedentaria alcanza 9-11 METS y entrenada puede llegar a los 16 METS.

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Clase Funcional:

✦ Clase I: 6-10 METS✦ Clase II: 4-6 METS✦ Clase III: 2-3 METS

Otros parámetros para estimar la capacidad funcional son el Doble Producto y el déficit funcional aerobio.

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Determinación del Riesgo:

La P. de Esfuerzo se compara con la Coronariografia:

✦ VERDADEROS POSITIVOS (VP)✦ FALSOS POSITIVOS (FP)✦ VERDADEROS NEGATIVOS (VN)✦ FALSOS NEGATIVOS (FN)

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TEOREMA DE BAYES

✦ SENSIBILIDAD= VP/VP+FN✦ ESPECIFICIDAD= VN/VN+FP✦ VPP= VP/VP+FP✦ VPN= VN/VN+FN

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Definición de Términos:

✦ SENSIBILIDAD: Capacidad de una prueba de detectar anormalidad.

✦ ESPECIFICIDAD: Capacidad de una prueba para reconocer individuos sanos.

✦ VALOR PREDICTIVO: Es el % de probabilidad de que un resultado sea verdadero y aumenta con la prevalencia de una enfermedad.

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Valor de la P. de Esfuerzo:

✦Sensibilidad del 56-81% Lesión univascular: 40-84% Lesión de dos vasos: 63-90% y Lesión trivascular: 79-100%

✦Especificidad del 72-96%

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Prueba Esfuerzo Positiva:✦ Infradesnivel recto o descendente del ST:

Mayor o igual a 1mm durante 80mseg.✦ Supradesnivel del ST > ó igual a 1mm:

IAM previo (discinesia) o vasospasmo.✦ Aumento del voltaje de la onda R✦ Aparición de Arritmias✦ Otras alteraciones Eléctricas:

Inversión de U ó T, menor voltaje de “q”

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P.E. Falsas Positivas:

✦ Isquemia no debida a Ateroesclerosis: Espasmo, HAS, HVI, anemia, hipoxemia, constricción sistólica.

✦ Trastornos Metabólico-electrolíticos: Fármacos Digital, Diuréticos, B-B, Quinidina.

✦ Alteraciones Basales de la Repolarización: Cor Hiperdinámico, IAM, Hiperventilación.

✦ Cardiopatías o trastornos eléctricos: Valvulopatías, PVM, CM’s, W-P-W, BRIHH

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P.E. Falsas Negativas:

✦ Fármacos: B-B, Vasodilatadores, Quinidina, Procainamida, Fenotiazinas.

✦ Cardiopatía Isquémica: Infarto antiguo del miocardio, Lesión de un vaso coronario.

✦ Prueba de E. no concluyente: F.C. <85% de la máxima esperada.

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La Mejor P. de Esfuerzo es:

✦ Cuando se alcanza la FC máxima✦ Cuando se utilizan múltiples derivaciones

durante la prueba de ejercicio✦ Cuando se realiza sin Tx. antianginoso✦ Cuando se descartan las causas de una

P.de E. falsa positiva o falsa negativa

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Identificación de Alto Riesgo:

✦ Corta duración para concluir P. de E.

✦ FC menor a 120X’✦ Disminución de la

P.A. con el ejercicio✦ Aparición precoz de

desnivel del ST o su larga aparición.

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Identificación de Bajo Riesgo:

✦ Llegar a Etapa IV de protocolo de Bruce

✦ Alcanzar FC >160X’✦ ST menor 2mm al

final de la P.E o en la recuperación

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Valor Pronóstico de la P.E.

Seleccíón de Pacientes para Estudio Hemodinámico (Coronariografía) y por consiguiente evaluación de:

✦ Angioplastía Coronaria✦ Cirugía de Revascularización

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BIBLIOGRAFIA:

✦ MEDICINA INTERNA, Farreras-Rozman, Ed. Mosby Doyma Libros.