proyecto sobre la diabetes

Proyecto científico Curiosity. FLL Canarias

[Escriba texto] Página 1

Valores FLL y nuestros valores



Entrevista a nuestro senior

En este trabajo nos proponemos diseñar un dispositivo dosificador de

medicación oral para diabéticos tipo 2, diabetes adquirida en la madurez o

la ancianidad y comúnmente asociada a la obesidad y hábitos higiénico-

alimentarios(dieta, régimen de ejercicios, etc…). El objetivo de dicho

dispositivo consiste en mejorar el grado de cumplimiento terapéutico y

adherencia al tratamiento, sirviendo de una importante ayuda a la memoria

que facilite la ingestión de la medicación oral y también nos ayuda a saber

si ha tomado la medicación prescrita. Nos parece una mejora con respecto a

los envases calendario.

Por otro lado, queremos saber la opinión del paciente diabético anciano

acerca de variables personales que influyen en el resultado del tratamiento

(concepto de la enfermedad, cuáles son sus síntomas y signos, cómo sabe

si existe una descompensación diabética, opinión sobre el régimen

alimentario, dietas, beneficio de ejercicio físico, importancia del

cumplimiento terapéutico, conveniencia de controles regulares de glucemia

y de revisiones periódicas por su médico y de educación sobre la diabetes).

La entrevista se ha realizado con el fin de concienciar y valorar la actitud del

diabético, informándonos sobre las medidas que debe adoptar si no lleva a

cabo correctamente el tratamiento, así como, teniendo en cuenta las

prohibiciones que puedan alterar sus niveles de glucosa.

La persona entrevistada es Nicolás González González, de 83 años, se le

diagnóstico diabetes hace 5 años y es hipertenso, posiblemente haya tenido

esta enfermedad desde hace mucho antes. En las últimas décadas ha

incrementado la incidencia de diabetes en las personas canarias mayores de

60, de tal forma que existe el dicho referido por el profesor Benito Maceira,

profesor y especialista en nefrología que enuncia “canario es todo aquel que

tiene un familiar en Venezuela y otro diabético”

¿Cuáles son los síntomas que presenta una persona diabética?

Al principio de la enfermedad puede no haber síntomas, cuando se

presentan pueden ser: tener mucha sed, mucha hambre, deseo frecuente



de ir al baño a orinar, debilidad y fatiga, visión borrosa, picores y pérdida de

peso.

Comenzamos preguntándole que ha cambiado en su vida tras

conocer que sufría diabetes.

Casi nada, tú lo sabes.

¿A qué se le llama diabetes?

– “Al azúcar”

¿Usted ya conocía esta enfermedad? –

Había oído hablar de ella, poca cosa.

¿Sabía usted que era propenso a padecerla?

–No, y qué sabía yo

¿Procuró cuidarse antes de padecerla?

¿Por qué?

No, porque me gusta mucho el café, el pan, el gofio, los plátanos y no

dejaba de comerlos varias veces al día.

¿Cómo inicio su enfermedad?

Necesitaba comer algo porque me entraba hambre y siempre comía algo

dulce.

¿Cuánto tiempo lleva con su enfermedad?

Unos cuantos años, por lo menos 10.

¿Cómo lo notabas?

Era una cosa rara, salía de donde estaba y comía algo. Y aunque mi mujer

me reñía me comía algo a escondidas y tenía las macetas llenas de”

papelitos” de los caramelos que me mandaba y orinaba más.

¿Está usted enfermo?



–Ahora me siento bien, a veces, me dan dolores.

¿Ves las noticias?

Yo sí que las veo casi todos los días y también paso el tiempo viendo

partidos de fútbol.

¿Alguna vez se ha dado cuenta de que personas con enfermedades como la

suya han conseguido grandes cosas? – Sí, yo he visto que personas con

azúcar, con la tensión alta, se han sacado carreras, han trabajado

normalmente y han cuidado a sus hijos.

¿Qué es la insulina?

– Antes venía en un frasquito para bajar el azúcar.

(La insulina es una hormona, una sustancia segregada directamente a la

sangre por una glándula, el Páncreas).

¿La diabetes tiene cura?

Claro que tiene, si no se trata con una cosa se trata con la otra.

(Hasta el momento, la diabetes puede ser controlada pero no curada, casi

siempre).

¿Cuántos tipos de diabetes existen?

No lo sé.

¿Qué riesgos se corren sin un adecuado control?

Que te va afectando a todo el cuerpo “y llegará el momento en el que te vas

para el piso”

¿Cuáles son los niveles de glucosa en sangre normales?

Yo qué sé.

El nivel normal de glucosa en sangre corresponde a cifras entre 70 y 110

mg/ml.

¿Qué es la hiperglucemia?

Eso mismo.



Hiperglucemia es la palabra que expresa valores anormalmente elevados de

glucosa en sangre o sea mayores de 120 mg/ml en ayunas.

¿Qué es la hipoglucemia?

Lo del azúcar también.

Hipoglucemia expresa disminución de la glucosa sanguínea por debajo de

70 mg/ml.

¿Los diabéticos pueden tomar alcohol?

No deben, pero un poquito, un vasito al día está bien.

¿Qué tipo de ejercicio realizas diariamente?

Caminar para ir a buscar el pan y los churros al mercado y por las tardes, a

veces, estoy en el jardín y limpió la porquería de los perros y les echo de

comer.

¿Has asistido a alguna charla sobre la diabetes?

Sí, pero ya ni me acuerdo.

¿Qué alimentos crees que tienen azúcar?

Las papas, los higos picos, las uvas, el pan y los dulces.

¿Sueles comerlos? Muchas veces.

¿Se encuentra bajo supervisión de un médico de atención primaria o

de un especialista del hospital?

A veces, voy al ambulatorio.

¿Alguna vez te han puesto insulina?

Sí, cuando he estado ingresado.

¿Consumes muchas pastillas?

Unas cuántas que me tengo que tomar.



¿Un dispositivo dosificador que hemos diseñado le parece bien para

solucionar el problema de recordar las pastillas?

Está bien la idea, si no cuesta caro dame uno que yo lo uso.

¿Has estado controlado por un aparato que recoge la sangre cuando

te pinchan con una pequeña aguja y muestra los resultados?

Hace tiempo que no me pinchan en mi casa, en el médico si me hacen un

control.

¿Las horas de sueño tienen que ver con el azúcar?

Yo duermo bien, a mediodía me echo una siesta.

¿Te das cuenta cuando tienes el nivel de glucosa bajo?

Me siento tembloroso y me mareo.

¿Ha sufrido vértigo?

Hace un año estuve jodido con los mareos, el azúcar lo empeoró.

¿En qué notas que hay un empeoramiento del azúcar?

En el mareo, se me nubla la vista, me siento desvanecido, tengo sudores y

estoy confuso.

Ya por último,

¿Vas con mucha frecuencia al médico y ha cambiado tu peso? Cada

tres meses por ahí, habré subido 5 kilos en los últimos 10 años.

Terminamos la entrevista y gracias por tu participación en ésta. Está bien,

adiós.

El paciente colaboró adecuadamente en la entrevista sin signos de

cansancio ni de tedio o aburrimiento. Admite que las preguntas le han

llevado a pensar en que “no se cuida como debe”. He contado con la

orientación y ayuda de Manuel Henry Benítez, facultativo del HUC.



Entrevista en la ADT

Tras hacerle una entrevista al Senior del equipo decidimos contrastar con

un experto las conclusiones que habíamos sacado y así tener dos puntos de

referencia sobre los que empezar a trabajar en profundidad para al final

obtener un trabajo que exprese la realidad de los diabéticos. Elegimos ir a

la Asociación de la Diabetes de Tenerife que se encontraba próxima a

nuestro centro educativo.

Antes de ir hicimos una puesta en común de la que sacamos

aproximadamente 30 preguntas para realizar a Elsa que sería la persona

que nos iba a atender. Ella es psicóloga, pero tiene grandes conocimientos

de la diabetes no solo teóricos sino personales, pues ella es diabética; en la

asociación se dedica a aconsejar y orientar a diabéticos y también a

profesionales.

Algunas de las preguntas que hicimos son:

¿Debe cambiar la vida de los afectados por la diabetes?

¿Con qué problemas se suelen encontrar?

¿Mejoraría la vida de una persona diabética con la ayuda de un

ayudante motorizado?

¿Un dispensador de pastillas podría ser una solución efectiva?

Habían muchas preguntas, pero en sus respuestas siempre había una frase

clave “Sin educar tanto al médico como al paciente no se consigue nada”.

Nos dejó en shock porque hasta ese momento no nos dimos cuenta de que

nos enfrentábamos a una enfermedad con la que se podía vivir

perfectamente sin cambiar tu vida, pero en la mayoría de los casos derivaba

en complicaciones muy graves, solo había una explicación y era la falta de

formación.



Por ahí hay que empezar, antes de cambiar tu vida, tu rutina antes de

incluso de tener miedo a pasarte en la comida o en hacer cualquier cosa

porque tienes que pincharte. La educación a los médicos era la base para

que los pacientes sepan lo que deben hacer, el problema es que este tipo de

formación solo se puede obtener en centros especializados por lo que la

gran mayoría de los médicos no están cualificados para educar y los

resultados son los índices tan altos de complicaciones que hay actualmente

en Canarias.

Tras finalizar la entrevista nos dieron varias revistas hechas para los

diabéticos de las que pudimos obtener muchos datos de importancia,

también nos proporcionaron un glucómetro con el que nos hicimos unas

pruebas cada miembro del equipo y una web de la que sacar información

teórica con la que podríamos aprender más del funcionamiento de la

diabetes dentro del cuerpo.

Nuestra idea al principio era diseñar e intentar fabricar un dispensador de

pastillas, pero una vez acabamos la entrevista la idea cambio totalmente.

Los miembros que fuimos a hacer la entrevista regresamos y hablamos en

profundidad con el grupo, teníamos que replantearnos el proyecto científico

si queríamos hacer algo que realmente fuera útil para los diabéticos, y así lo

hicimos. Tras varios días de debates en los que proponíamos y

descartábamos ideas decidimos investigar la posibilidad que existía de hacer

que un aparato te insertara la insulina de acuerdo a los niveles de azúcar

que tenía el paciente. Por desgracia no contábamos con medios técnicos

para construir el aparato, pero eso no nos afectó, sabíamos que era una

solución efectiva y que podría ser realmente útil.

Aunque ya lo hemos mencionado, esa tarde, que pasamos allí hablando con

Elsa, cambió el rumbo del proyecto, por supuesto para bien, estamos muy

agradecidos a la Asociación por su ayuda y gran aportación al proyecto.



Educando al Cuidador

1. Introducción

La diabetes mellitus es una enfermedad que se caracteriza por una

insuficiencia absoluta o relativa de la secreción de insulina y/o por una

insensibilidad o resistencia de los tejidos a su efecto. La hiperglucemia es la

consecuencia inevitable de estos déficit de secreción y acción de la insulina.

En las fases finales puede producirse una afectación extensa de

prácticamente todos los sistema orgánicos.

Han transcurrido ya más de 2000 años desde la primeras

descripciones de la diabetes como entidad clínica, pero hasta la extracción

de la insulina del tejido pancreático por Banting y Best, en 1921, no pudo

disponerse de un tratamiento eficaz a largo plazo.

La investigación de los efectos hipoglucemiantes de ciertos derivados

sulfamídicos dio origen a todo un grupo de agentes hipoglucemiantes

orales, el de las sulfamilureas, sustancias que son útiles en los pacientes

diabéticos que secretan cantidades insuficientes de insulina endógena.

La diabetes mellitus y sus complicaciones ocupan en la actualidad el

tercer puesto entre las causas de muerte en EEUU, y la primera causa de

ceguera en el mundo desarrollado. Los índices de prevalencia estimados

oscilan entre el 3 y el 6 % de la población, y aumentan con rapidez.

Los accidentes cerebrovasculares, el infarto de miocardio y la

insuficiencia renal terminal son causas frecuentes de muerte en la diabetes.

Las repercusiones socioeconómicas de la diabetes son devastadoras

para los enfermos y para la sociedad en su conjunto.

Si bien la obesidad es un factor de riesgo importante en el desarrollo

de diabetes mellitus, sobre todo en el tipo 2, la enfermedad se encuentra

distribuida por todo el mundo y aumenta progresivamente según los países



en desarrollo que van copiando nuestros hábitos de alimentación y

sedentarismo.

4. El regalo de la escucha

Escuchar a una persona que tiene diabetes puede convertirse en un

valioso regalo y la escucha significa que escuchamos sin juzgar ni aconsejar

ni tan siquiera intentar dar soluciones. Cuando escuchamos de esta manera,

nos solidarizamos y respetamos a la persona, reconociendo que su

experiencia es única. Cuando escuchamos realmente a otro sin expresar

nuestras opiniones, sin ofrecer nuestros consejos, le estamos enviando un

poderoso mensaje. Estamos diciéndole en realidad que "nos importa" y que

lo que es importante para él, lo es para nosotros también.

Cuando alguien con diabetes sabe que nosotros le aceptamos digan lo

que digan entonces ya no les preocupará hablarnos de su diabetes de modo

que evite ser juzgado. Sólo con sentirse escuchados, hace que se puedan

crear nuevas oportunidades para tener otra visión de sus sentimientos y

actitudes hacia la diabetes. El mirarse hacia dentro muchas veces ayuda a

las personas a resolver problemas y a desvelar nuevas posibilidades.

Hay dos razones por las que vemos tan pocos ejemplos de escucha

en la vida cotidiana. La primera razón es que en la mayoría de las

conversaciones escuchamos una pequeña parte del tiempo y hablamos el

resto. En la conversación normalmente dedicamos mucho más tiempo

pensando lo próximo que vamos a decir en vez de escuchar atentamente lo

que la persona nos está diciendo. Los buenos escuchadores son muy

apreciados y son muy buscados por todo el mundo, cualquiera de nosotros

que quiera puede llegar a ser un buen escuchador después de que nos lo

hayamos propuesto y no hayamos dedicado a ello.

Muchas personas con diabetes, frecuentemente manifiestan que

tienen muy pocas oportunidades de hablar sobre lo que significa vivir con

diabetes a alguien que simplemente escuche sin dar opiniones ni consejos.

Si queremos ofrecer el regalo de la escucha a una persona con diabetes,

podemos por ejemplo preguntar: ¿Qué es lo peor de vivir con diabetes?

o ¿Qué es lo que más me gustaría que la gente comprendiese sobre

lo que supone vivir con diabetes?



Una vez que la persona comience a responder a las preguntas,

tenemos que esforzarnos en jamás dar consejo, opiniones ni juzgar.

Solamente nos limitaremos a escuchar y hacer preguntas que inviten a esa

persona a contarnos más sobre su propia vivencia.

Una estrategia importante en el manejo de la diabetes es enseñar a

pacientes y profesionales de salud a reducir los factores de riesgo para

disminuir las complicaciones.

3. Clasificación

Diabetes Mellitus tipo 1.

En los pacientes con DM tipo 1 la secreción de insulina endógena es

mínima o nula. El inicio de la enfermedad es brusco con intensa poliuria,

polifagia, pérdida de peso y fatiga. Los sujetos afectados son muy

propensos a la cetosis, y es frecuente que sea un episodio de cetoacetosis

diabética el que lleve al enfermo a buscar tratamiento. Esta forma de la

enfermedad se denomina también DM autoinmune.

Este tipo de diabetes mellitus puede aparecer a cualquier edad,

aunque la incidencia máxima suele observarse hacia la mitad de la primera

década de la vida, y nuevamente en el período de crecimiento máximo

durante la adolescencia.

Puede observarse una fase prodrómica de poliuria, polidipsia y

pérdida de peso precedentes en unos días o meses a la aparición de la

cetoacidosis.

Existe probablemente una predisposición genética a este tipo de

diabetes. Los pacientes con DM tipo 1 tienen en común varios antígenos

HLA de histocompatibilidad, y en el momento del diagnóstico es frecuente

encontrar anticuerpos contra células de los islotes pancreáticos y otros.

También se ha afirmado que en la etiología intervienen en algunos casos

diversos tipos de virus (como el coxackie B 4, o incluso el virus de la

parotiditis).

Diabetes Mellitus tipo 2



Los pacientes con DM tipo 2 conservan cierta capacidad de secreción

de insulina endógena a pesar de lo cual presentan anomalías manifiestas de

la homeostasis de la glucosa como hiperglucemia mantenida.

A diferencia del tipo 1 los enfermos con DM tipo 2 son relativamente

resistentes a desarrollar cetosis.

Presentan también a veces una resistencia acusada o insensibilidad a

los efectos metabólicos tanto de su insulina endógena como de la exógena,

debido en parte a la reducción del número de receptores insulínicos;

aproximadamente el 80% de ellos se observa obesidad moderada o intensa

en el momento del diagnóstico. La obesidad es el factor de riesgo más

importante para el desarrollo de este tipo de diabetes.

La forma de presentación clínica de la enfermedad es muy variable,

pues en algunos pacientes sólo se hace manifiesta por la aparición de

complicaciones como retinopatía o nefropatía, mientras que otros acuden al

médico en busca del tratamiento al observar signos alarmantes como

poliuria, polidipsia, fatigabilidad fácil o irritabilidad.

La mayor parte de los casos de DM tipo 2 se diagnostican después de

los 40 años, lo que ha inducido a denominarla DM de comienzo en la

madurez y no está asociada a enfermedad autoinmune.

Se ha comprobado que existe una enorme influencia genética en la

transmisión de la mayoría de los pacientes con DM tipo 2. Este modo de

transmisión no está claro.

4. Epidemiología de la Diabetes y de sus

Complicaciones

La diabetes es la principal causa de ceguera en España, multiplica

hasta tres o cuatro veces el riesgo de sufrir problemas cardiovasculares-

especialmente si la persona padece obesidad, hipertensión y exceso de

colesterol- y puede provocar malformaciones en el feto.

Uno de cada 10 españoles mayores de 30 años sufre diabetes,

enfermedad que se caracteriza principalmente por:

a) Microangiopatía con engrosamiento de la membrana basal capilar.



b) Macroangiopatía con aterosclerosis acelerada.

c) Neuropatía que interesa los sistemas nervioso periférico y vegetativo.

d) Alteración neuromuscular con atrofia muscular.

e) Disminución de la resistencia a las infecciones.

f) Neuropatía

g) Retinopatía

h) Cardiopatía Isquémica con Infarto de miocardio o,

i) Gangrena de la extremidades inferiores.

j) Etc..

Según la SEEN, existe un amplio desconocimiento de la enfermedad

entre los propios afectados que se debe a que durante muchos años la

diabetes no provoca síntomas o molestias, por lo que se suele detectar en

análisis de sangre rutinarios que se realizan por otros motivos o bien

cuando ya han aparecido complicaciones vasculares, oculares o renales.

Los especialistas españoles advierten que tener una sed persistente,

orinar con mucha frecuencia, perder peso de forma repentina, picores

inhabituales y heridas que tardan en cicatrizar pueden ser indicadores de

que los niveles de azúcar en la sangre son muy altos.

La obesidad es una de las causas más importantes que determina la

aparición de la diabetes, ya que la grasa, especialmente cuando se

concentra en el abdomen, dificulta la acción de la insulina, la hormona que

regula el nivel de glucosa en la sangre. Según los datos de la SEEN el 70%

de los diabéticos padece sobrepeso, y de ellos un 50% es obeso.

Un gran porcentaje de las personas diabéticas desarrollan retinopatía

o daño en la retina. La incidencia de retinopatía aumenta con la duración de

la enfermedad: 16 años después del diagnóstico, padecen esta afectación

ocular el 60-70% de los enfermos.

La diabetes conlleva también un riesgo de 3 a 4 veces mayor de sufrir

enfermedades cardiovasculares, como el infarto. La hipertensión es también

uno de los problemas más frecuentes, ya que según datos de la SEEN entre

un 50 y un 70 % de los diabéticos la padece.

Las mujeres que durante el embarazo tienen elevados niveles de

azúcar en sangre tienen un 5% más de riesgo de malformación el feto y



pueden sufrir complicaciones en el parto, debido a que el bebé alcanza un

peso superior a los 4 Kilos.

Principales Complicaciones de la

Diabetes

Hipoglucemia

1. Introducción

Se define como la existencia de nivel de glucemia en sangre por

debajo de 70 mg/dl.



La hipoglucemia es la complicación más frecuente y más temida por

todas las personas tratadas con insulina. No olvidemos que cualquier

paciente joven con diabetes tipo 1 experimentarán varias miles de

hipoglucemia en su vida.

2. Tipos

a. Hipoglucemia leve: es aquella en la que se presentan síntomas

neurogénicos como consecuencia de la respuesta contrarreguladora

hormonal tales como temblor, sudoración fría, palpitaciones etc.

b. Hipoglucemia moderada: es aquella en la que ya aparecen

síntomas neuroglucopénicos como consecuencia de la alteración

funcional sufrida por el sistema nervioso central, son síntomas como

falta de concentración, visión borrosa, somnolencia, alteraciones del

lenguaje, etc.

c. Hipoglucemia grave: se presentan síntomas neuroglucopénicos

graves, como alteraciones del comportamiento, pérdida de

conciencia, convulsiones, etc.

3. Mecanismos Contrarreguladores

La respuesta hormonal contrarreguladora comienza a activarse

cuando la glucosa desciende por debajo de 68 mg/dl. (mucho antes de que

suelan comenzar los síntomas neurogénicos que en general no comienzan

hasta alrededor de 58 mg/dl) y esta resumida en siguiente esquema:

En respuesta a la hipoglucemia en primer lugar nuestro cuerpo

segrega glucagón que liberando glucosa de los depósitos hepáticos va a

intentar resolver la situación, un problema añadido es que la secreción de



glucagón es prácticamente inexistente pasados 5 años de evolución, con lo

cual el paciente va a depender para su defensa exclusivamente de la

adrenalina. Las catecolaminas suben la glucemia en primer lugar liberando

glucosa desde el hígado y además disminuyendo la utilización periférica de

la glucosa.

Cuando después de muchos años de evolución de la diabetes, la

secreción de adrenalina disminuye o se hace ausente entonces el paciente

está casi indefenso ante los episodios graves de hipoglucemia.

3. Causas Principales

Las principales causas quedan resumidas en la siguiente tabla:

i. Desequilibrio insulina requerida-administrada

ii. Fracaso contrarregulador

iii. Aumento de la sensibilidad a la insulina

iv. Desequilibrio insulina-absorción de alimentos

v. Disminución de la metabolización de la insulina

vi. Sin causa aparente

Es importante puntualizar algunos detalles:

El ejercicio físico además de tener un efecto hipoglucemiante

inmediato presenta un efecto tardío sobre todo si el ejercicio fue

prolongado, este efecto puede durar hasta 12-24 horas, con lo cual se debe

aconsejar extremar las medidas de precaución en ese tiempo.

El comienzo de la regla en mujeres con diabetes es un periodo

realmente delicado porque se produce un rápido descenso de los niveles de

progesterona que hace que la necesidad de insulina disminuya.

Alcohol es una causa bastante frecuente, especialmente entre los

jóvenes, produce hipoglucemia sobre todo si se toma sin alimento porque

altera la gluconeogénesis hepática y por otro lado puede crear un nivel de

"confusión" mental que ayude a que el paciente no preste atención ante los

primeros síntomas con lo que la gravedad de las hipoglucemias producidas

por el alcohol es mayor y además es importante conocer que no responden

al glucagón y solamente pueden ser tratadas con administración IV de

glucosa.

Entre los fármacos que pueden enmascarar los síntomas iniciales de

una hipoglucemia son más conocidos los beta-bloqueantes cuyo uso en



personas con diabetes y tratadas con insulina debe de ser restringido y

tomando precauciones especiales.

4. Síntomas

Los síntomas son muy variables y son consecuencia de los

mecanismos contrarreguladores.

TABLA 1. Síntomas más frecuentes en los episodios de hipoglucemia

Sudor frío

Temblor

Debilidad

Cansancio

Mareos

Sensación de hambre

Nauseas

Visión borrosa o doble

Cefaleas

Mareos

Palpitaciones

Nerviosismo

Bostezos Hormigueos peribucales

Confusión mental

Cambios de humor

Insonmio

Somnolencia

Dificultad en el lenguaje

Alteración del comportamiento

Coma

Hipoglucemias Desapercibidas

Son aquellas en las que el individuo no es capaz de identificar el

comienzo de una hipoglucemia aguda. Es consecuencia de una "mal

adaptación" de la función cerebral sobre todo por episodios de hipoglucemia

desapercibida y entonces se demora peligrosamente el comienzo de la

respuesta contrarreguladora: de esta manera cuando la glucemia llega al

punto en que desencadena una respuesta hormonal el paciente esta tan

afectado que no puede interpretar lo que le está sucediendo y por lo tanto

tampoco puede ya auto tratarse.

La pérdida de la capacidad de identificación de la hipoglucemia no es

un concepto absoluto ni estático y por ejemplo un mismo paciente puede

presentar unos episodios de hipoglucemia desapercibida entremezclados

con otros episodios de hipoglucemia sintomática. Alrededor de 1/3 de los

pacientes con diabetes tipo 1 con más de 15 años de evolución presentar

algún grado de disminución de los síntomas de alarma.

Por la noche todo el mundo es parcialmente asintomático y se debe

de sospechar hipoglucemia nocturna cuando una Hgb A1c demasiado baja

no nos concuerda con las glucemias diurnas registradas en el cuaderno.



5. Tratamiento

En primer lugar recordar a nuestros pacientes que siempre deben de

tratar las hipoglucemias inmediatamente con independencia de sus

anteriores experiencias, etc. Siempre que sea posible se debe confirmar la

sospecha de hipoglucemia con autocontrol sanguíneo y SIEMPRE en caso de

duda, tratar como sí de una hipoglucemia se tratase.

El tratamiento en las hipoglucemias leves debe de ser auto

administrado por el paciente siguiendo la fórmula 15/15, es decir 15 gramos

de hidratos de carbono de absorción rápida y 15 minutos de espera,

sentado e interrumpiendo cualquier actividad que esté realizando, si no se

mejora se respete el tratamiento.

Es importante informar al paciente que debe de esperar y a ser

posible re chequear la glucemia a los 15 minutos para repetir el tratamiento

si es preciso, no se debe de comer todo el tiempo, hasta que remitan los

síntomas pues lo más probable es que como consecuencia de esta lógica

"glotonería de la ansiedad" provoquen posteriormente un rebote

hiperglucémico importante.

No se debe aconsejar que tomen dulces, golosinas o chocolates

porque además de hidratos de carbono se toman grasas saturadas y

colesterol, que retrasan la absorción del hidrato y además aportan calorías

extras que facilitaran la ganancia de peso: en mejor usar pastillas de

glucosa pura que son fáciles de llevar, tienen un sabor agradable y permiten

una dosificación precisa y una respuesta más predecible. Otras fuentes

posibles de 15 gramos de hidratos de carbono pueden ser 150 cc. de

refresco tipo Coca-Cola, o de un refresco standard azucarado.

Tenemos siempre que recordar a nuestros pacientes que si falta más

de 30 minutos para la próxima comida se debe de tomar siempre algún

hidrato de carbono con proteína para protegerse del riesgo de repetir la

hipoglucemia.

Hipoglucemias moderadas.- Se va a necesitar mayor cantidad de

hidratos de carbono para resolver la situación, y prevenir su progresión,

generalmente entre 15-30 gr.



Hipoglucemias graves.- Si el paciente esta inconsciente debemos de

instruir a los familiares en que NUNCA deben forzar a tomar alimentos por

vía oral: en estos casos la solución está en el glucagón: tiene que haber al

menos 2 envases con fecha actualizada en todos los domicilios donde viva

una persona tratada con insulina y todos los que vivan con él tienen que

estar familiarizados y dispuestos a utilizarlo. La dosis es de 1 mg. para

adultos, 0,5 mg. para niños con menos de 5 años de edad. La inyección

puede ponerse subcutánea o IM y puede repetirse pasados 10 minutos si

fuera necesario.

Recordaremos que el glucagón no es útil en los casos de

hipoglucemias inducidas por el alcohol que deberán de ser tratados con

glucosa intravenosa.

6. Prevention

Aquí se debe aplicar el viejo adagio de que es mejor "prevenir que

curar": La prevención de las hipoglucemias comienza con la educación del

paciente y de sus familiares cercanos. Seguidamente vamos a describir

algunas de las medidas más habituales para la prevención de

hipoglucemias:

A. No retrasar u olvidar tomas de alimento sin haber hecho los ajustes

necesarios con las dosis de insulina.

B. Negociar con el paciente un "número suficiente" de autocontroles

sanguíneos.

C. Actuar rápido, muchas de las hipoglucemias graves suceden después de

que no se hayan dado importancia a síntomas leves.

D. Se debe de llevar siempre consigo una fuente como mínimo de 15 gr. de

hidratos de carbono de absorción rápida, además de tener siempre en

casa al menos 2 envases de glucagón en la nevera actualizados, y una

medalla o pulsera identificativa con la leyenda "tengo diabetes".

E. Asegurarse de que las personas que están frecuentemente en contacto

con la persona con diabetes sepan que tiene diabetes y reconozcan los

síntomas de una hipoglucemia además de saber tratarla.



F. Aumentar las medidas de prevención si concurren ciertas circunstancias

como mayor ejercicio físico del habitual, durante la menstruación en

algunas chicas, etc...

G. Todos los pacientes deberían de ser instruidos que antes de coger el

coche hay que realizar un autocontrol sanguíneo, y si este no fuera

posible se debe de comer algo antes de ponerse al volante; en los viajes

largos aconsejaremos detenerse cada 2 horas y re chequear la glucemia.

H. Aconsejar que en lo posible no se duerma sólo pues esta circunstancia es

la que más veces ha concurrido en aquellos pacientes tipo 1 cuya causa

de muerte se sospechó que fuera la hipoglucemia. Si fuera imposible

entonces se debería de realizar obligatoriamente la toma de última hora

que idealmente además de hidrato de carbono lento debería de incluir

algún alimento proteico. Se ha visto que si el autocontrol de antes de

acostarse, es inferior a 110 mg% el riesgo de hipoglucemia nocturna

puede llegar hasta el 80%.

I. Recomendar al paciente que cuando alguien de su entorno le pida que

coma algo porque sospeche que puede estar teniendo una hipoglucemia

que siga siempre su consejo. En este sentido es importante hablar y

discutir con la familia métodos para persuadir al paciente cuando este se

niega a realizar tratamiento por obcecación.

J. Evitar las hipoglucemias leves de repetición y estar alerta ante la

presentación de nuevos síntomas, recordemos que las hipoglucemias

"provocan" hipoglucemias.

Como conclusión se debe de transmitir al paciente que nunca se

minimice la importancia de ninguna hipoglucemia.

K. Reeducar continuamente a nuestros pacientes con las explicaciones,

mantener una actitud de alerta, sobre todo en los pacientes de mayor

riesgo, aprovechar las experiencias de las hipoglucemias de muchos

pacientes para aprender y apoyar y animar siempre que el paciente este

siguiendo nuestros consejos para minimizar su riesgo de hipoglucemias.

7. Situaciones Especiales

Los pacientes con historia de hipoglucemias desapercibidas tienen un

riesgo 6 veces mayor de sufrir una hipoglucemia grave: estos pacientes



deben relajar algo el control metabólico y deben realizar un mayor número

de autocontroles sanguíneos. También se han demostrado eficaces cursos

de entrenamiento especiales para la identificación de síntomas.

8. Futuro

El riesgo de hipoglucemias desaparecerán en los próximos años con

la generalización de medidores de glucosa no invasivos y con sistemas

sonoros de alarma inducidos

Manifestaciones Orales de la

Diabetes Mellitus

1. Caries Dental

La literatura relacionada con los índices de caries en la población

diabética ha sido confusa.

La bacteria responsable de la caries dental transforma los

carbohidratos constituyentes de la dieta y del fluido cervicular. La dieta de

los pacientes diabéticos tiene poco efecto en la patogénesis de la caries

dental. Se ha demostrado que las concentraciones elevadas de glucosa

están presentes en la saliva y en el fluido cervicular en pacientes diabéticos

en comparación con la población general. Esto se ve complementado por el

hecho de que el efecto buffer esta reducido debido a las relativamente bajas

tasas de fluido salival.

2. Diabetes y Enfermedad Periodontal

Ambos tipos de Diabetes (I y II) han sido considerados como factores

de riesgo de periodontitis. Entre los pacientes de igual edad con DM tipo 1

de larga duración y niveles similares de placa, aquellos con control

metabólico más pobre tenían más pérdida de soporte y pérdida ósea que

aquellos con mayor control.



La periodontitis también progresa más rápidamente en pacientes

poco controlados, y la edad más precoz de comienzo de la DM también es

un factor de riesgo para una enfermedad más severa.

Una boca sana

Periodontitis avanzada

Factores que potencialmente contribuyen al desarrollo de la

enfermedad periodontal

1. Función de leucocitos polimorfonucleares:

Numerosos estudios han identificado un claro papel de los PMN en el

mantenimiento de la salud gingival y periodontal. Se ha encontrado en

pacientes diabéticos una reducción en la función de los PMN: los pacientes

diabéticos con enfermedad periodontal severa tienen más deprimida la

función quimiotáctica de los PMN que aquellos diabéticos con periodontitis

menos severa o con los no diabéticos con cualquier grado de patología

periodontal.

2. Metabolismo del colágeno:

La síntesis de colágeno parece estar afectada por los niveles de

glucosa. Estudios con fibroblastos de la piel han demostrado que las

condiciones hiperglucémicas reducen la proliferación y crecimiento celular a

la vez que la síntesis de colágeno y glicosaminoglicanos.

3. Infecciones en pacientes diabéticos:

Se acepta de manera general que pacientes con diabetes son más

susceptibles a desarrollar infecciones que pacientes no diabéticos. Los

capilares gingivales de los sujetos diabéticos presentan adelgazamiento de

la membrana basal, así como rupturas de la membrana basal, fibras

colágenas en la membrana basal e inflamación endotelial.

Conjuntamente, los defectos en la función de los PMN, la inducción de

la resistencia insulínica y los cambios vasculares pueden contribuir todos

juntos a incrementar la susceptibilidad a la infección.



4. Cicatrización de las heridas:

Los mecanismos que comprometen la cicatrización en pacientes

diabéticos son desconocidos.

5. Asociaciones bacterianas:

La composición de la micro flora periodontal encontrada en zonas

periodontalmente alteradas de pacientes con DM tipo 2 parece ser similar a

la encontrada en la periodontitis crónica del adulto. En un estudio

longitudinal de sujetos diabéticos el porcentaje de bacterias asociadas con

la salud periodontal aumentó después de una mejora en el control

metabólico de la enfermedad.

Tratamiento de la enfermedad periodontal en el paciente

diabético

La terapia dental inicial para pacientes con DM debe estar dirigida

hacia el control de las infecciones orales agudas. Las necesidades de

insulina se reducen en algunos sujetos tipo 1 que siguen una terapia

periodontal.

Un estudio comprobó que en pacientes con DM tipo 2 el tratamiento

de la enfermedad periodontal más la terapia sistémica y local con

antimicrobianos producía una significativa reducción en la infección e

inflamación periodontal y una reducción a corto plazo de los niveles de

hemoglobina glicosilada.

Los pacientes deberían ser instruidos sobre sus medicaciones y

continuar un control de dieta y automonitorización de los niveles de glucosa

durante el curso del tratamiento dental. Deben desayunar normalmente

antes de la intervención odontológica para prevenir la hipoglucemia. Se

prefiere realizar las actuaciones odontológicas por la mañana temprano

porque los niveles de corticosteroides endógenos son más altos, al mismo

tiempo que el estrés puede ser tolerado mucho mejor.

Los antibióticos no son necesarios para intervenciones de rutina en

pacientes con diabetes, pero deberían ser valorados para infecciones orales

en conjunción con invasión periodontal o intervenciones quirúrgicas, debido

a la baja resistencia del hospedador y la alterada cicatrización en los

pacientes diabéticos.



3. Infecciones por cándida y estomatitis protésica

La cándida da lesiones blancas que pueden ser removidas fácilmente

exponiendo una mucosa eritematosa. Esta patología ha sido definida por

Trousseau como "la enfermedad de los enfermos". La diabetes incontrolada

puede ser por sí un factor predisponente de esta infección, posiblemente

debido a una combinación del aumento de glucosa en saliva, disminución de

la tasa de secreción salivar y una alteración de la función de los neutrófilos.

Estudios recientes han demostrado que los pacientes diabéticos eran

más susceptibles a la cándida y sus célula epiteliales bucales (CEB) eran

más receptivas en comparación con los no diabéticos.

La frecuencia de colonización por CA fue alta en diabéticos pero no de

forma significativa. La adherencia de cándida a las células epiteliales de los

tipo 2 muestra un aumento significativo. El estudio apoya que la DM tipo 2

predispone a la candidiasis asociada a estomatitis protésica.

4. Liquen Plano y Reacciones Orales Liquenoides

No es infrecuente encontrar liquen plano en la práctica dental

habitual, y cierta autoridades refieren que es más común en la población

diabética.

El síndrome de Grinspan es la asociación entre liquen plano, diabetes

mellitus e hipertensión. Este síndrome se cree que puede ser una simple

asociación ocasional.

5. Glándulas Salivares y Sialosis

La DM está a veces asociada con agrandamientos poco dolorosos de

las glándulas salivares mayores. Esto puede afectar a todas las glándulas

mayores, aunque se ve con más frecuencia en la parótida. Esta inflamación

no es debida simplemente a la duración o severidad de la diabetes, sino

también a un desorden en el metabolismo de la glándula, o un efecto sobre

el parénquima glandular.

6. Xerostomía



La xerostomía o reducción del flujo salivar se ha relacionado con la

diabetes durante muchos años. Los pacientes que presentan deshidratación

debida a una hiperglucemia severa padecen una reducción en su flujo

salivar y altos grados de hiperglucemia pueden producir una sensación

subjetiva de boca seca. La causa y la patología son normalmente

multifactoriales.

7. Alteración en el gusto

En los pacientes con DM tipo 2 tratados con sulfanilureas puede

estimular el apetito y reducir la capacidad gustativa. Este efecto de

disminución generalizada del gusto en todas sus modalidades puede ser

debida a la diabetes por sí misma.

8. Hipoplasia del Esmalte

Un estudio llevado a cabo en Suecia con niños de madres diabéticas

mostraban una mayor frecuencia de hipoplasia de esmalte. Esto puede ser

debido a los efectos de la hiperglucemia en el desarrollo de los gérmenes

dentales. Esto afecta a la aparición y también existencia de la caries dental.

9. La Lengua y Otras Patologías

Tanto la glositis romboidal media como la lengua geográfica son las

más comunes en la diabetes.

El síndrome de boca ardiente ha sido identificado en pacientes

diabéticos, y puede estar relacionado con la xerostomía y un pobre control

glucémico. Puede responder bien a un buen control glucémico y medidas

locales tales como la higiene oral

10. Otras Complicaciones

Hemos encontrado en la bibliografía algunas complicaciones que,

aunque no son debidas a la diabetes por sí misma, en cierto modo esta

agrava y favorece su aparición. Así, la celulitis cervical debida a causas

odontogénicas (las más frecuentes), a pesar de las modernas terapéuticas

antibióticas, puede llegar a comprometer la vida del paciente.

Neuropatía y Pie Diabético



La neuropatía sensorial, autonómica y motora actúan sinérgicamente

para causar complicaciones diabéticas del pie. La poli neuropatía sensorial

periférica es un factor de riesgo patofisiológico importante para la ulceración

y la amputación del pie.

Aproximadamente un 50% de gente con diabetes de más de 15 años

de evolución tienen neuropatía sensorial periférica: La pérdida de sensación

protectora permite que la sensación de trauma pase desapercibido por él

paciente y esta pérdida de sensación protectora afecta a los dedos y a los

pies primero, aunque las funciones de los dedos de las manos pueden

también ser deterioradas.

Una manera rápida y fácil de identificar pies sin la sensación

protectora es evaluar la capacidad del paciente de percibir la presión de un

monofilamento aplicado en los sitios más comunes de la ulceración

potencial: la superficie plantar del dedo gordo del pie y del quinto dedo del

pie, las cabezas metatarsales plantares (primero y quinto) y el talón.

Se ha demostrado que un buen control en los niveles de glucosa en

sangre reduce el desarrollo de neuropatía.

La educación en el cuidado del pié diabético

Los conocimientos en la educación diabetológica y la prevención en el

cuidado del pie son fundamentales para reducir las complicaciones; estos

conocimientos deben ser transferidos al paciente

con diabetes para que los utilicen en su

beneficio.

1. Los pies de los pacientes catalogados de

alto riesgo, deben ser revisados en cada visita y

hay que enseñarlos a revisarse los pies

2. Es necesario revisar a diario el interior

del calzado.



3. Los zapatos necesitan ser suficientemente espaciosos.

4. Evitar andar descalzo o caminar en calcetines.

5. Lavar y secar muy bien los pies.

6. Evitar quemaduras por estar el agua muy caliente.

7. Es aconsejable, después de la higiene del pie echar una crema

hidratante.

8. Cuidar las uñas de los dedos del pie.

9. Evitar durezas, callos o uñas enterradas.

10. Se debe buscar atención médica puntual para cualquier problema.

Los Objetivos

El profesional será capaz de:

Identificar puntos periféricos sensitivos de neuropatía autonómica y motora

del pie.

Identificar señales de enfermedad vascular periférica en extremidades

inferiores.

Enumerar los elementos básicos examinando un pie diabético.

Explicar porque se puede clasificar un pie de alto riesgo.

Describir la planificación del tratamiento para una persona con pie de alto

riesgo o una llaga en el pie.

Consideraciones Educativas Importantes

Las complicaciones en extremidades inferiores son una causa

importante de hospitalización, incapacidad, morbilidad, y mortalidad entre

la gente con diabetes. La educación en la prevención de ulceración o pie de

riesgo en la diabetes evitaría costes médicos, sociales, y económicos

importantes además de las inevitables angustias sociales y psicológicas a

los pacientes y sus familias.

En pacientes susceptibles de complicaciones del pie, la educación en

diabetes y el cuidado preventivo pueden reducir los riesgos: El cuidado

meticuloso del pie y la educación apropiada al paciente ha demostrado

reducir las amputaciones asociadas a diabetes en un 50%.

a. La enseñanza al paciente y a los profesionales de salud son

las maneras de reducir los factores de riesgo y de prevenir la

pérdida de miembros.

b. Predecir qué pacientes son los de riesgo más alto podría

conducir a un uso más eficaz de recursos.

Signos de Alerta

Edema



El edema, es una infección local de causa sistémica afectando a la

textura de la piel, circulación cutánea, o curativa.

Cuando el edema se presenta hay que hacer un examen clínico para

determinar la causa del edema:

1. Si el edema es debido a la escasez venosa, se prescribe unas medias de

descanso. La elevación de las extremidades puede controlar el edema pero

hay que tener en cuenta que si existe insuficiencia cardiaca congestiva

puede aumentar el retorno venoso y conducir a la sobrecarga del volumen

con edema pulmonar.

2. Si hay insuficiencia arterial las medias de descanso puede estar

contraindicadas o la cantidad de compresión puede necesitar ser reducida y

los pacientes pueden necesitar poner las piernas en declive para facilitar el

flujo de la sangre.

Trauma

Un estudio realizado en 1990 de 80 amputaciones reveló que en 69

de los casos, el acontecimiento inicial eran traumas de poca importancia

que conducían a una ulceración.

Las fuentes comunes de trauma incluyen los zapatos inapropiados,

uñas del dedo del pie de garra, objetos extraños, arrugas en las medias o

en el calcetín, heridas al caminar descalzo, o corte inadecuado de las uñas

de los dedos, callos, durezas, etc. Pueden ocurrir quemaduras por colocar el

pie en una bolsa o botella de agua caliente, manta eléctrica o calefacción, o

caminar en la arena y pavimentos calientes.

Ulceración

Cualquier herida en el pie de una persona con diabetes es una causa

para la preocupación seria sin importar la profundidad o el tamaño.

La educación apropiada puede curar muchas úlceras del pie, y la

mayoría de las amputaciones pueden ser prevenidas.

Infección

La presencia de pus, eritema significativo, calor local creciente,

induración, o drenaje de líquidos indican infección. Si se infecta una lesión

diabética del pie, la terapia antimicrobiana oral o parenteral apropiada debe

ser prescrita después de obtener los resultados de los biocultivos.

proyecto sobre la diabetes

Documents