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HOSPITAL CARLOS LANFRANCO LA HOZ

AGOSTO 2012

“POSTULACION AL IX ENCUENTRO NACIONAL DE EXPERIENCIAS EN MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD EN SALUD 2012”

CATEGORIA: II NIVEL DE ATENCION

“SISTEMA DE NOTIFICACION Y REGISTRO DE EVENTOS ADVERSOS EN EL HOSPITAL CARLOS LANFRANCO LA HOZ “

“ENERO - JUNIO 2012”

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TABLA DE CONTENIDOS

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TABLA DE CONTENIDOS

Pagina

Información General de la Organización……………………………….. 5

Organigrama……………….………………………………………………… 10

Término de Aceptación……….…………………………………………… 12

Perfil del Proyecto…..…………………………………………………….. 14

Glosario de términos y abreviaciones……….………………………… 18

Respuesta a los Criterios y Subcriterios…..…………………………. 20

Anexos………………………………………………………………………. 47

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I.- INFORMACION GENERAL DE LA ORGANIZACIÓN

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A.- Información del establecimiento.-

HOSPITAL CARLOS LANFRANCO LA HOZDIRECCION: AVENIDA SAENZ PEÑA CUADRA 6 PUENTE PIEDRA

TELEFONO: 5481020 - 204RUC: 20203531550

CORREO: calidad.hcllh@gmail.comwww.hospitalpuentepiedra.gob.pe

B.- Categoría a la que postula.-SECTOR PÚBLICO

C.- Tamaño de la organización.-

RECURSOS HUMANOS N° PORCENTAJEAdministrativo 268 25%Asistencial 823 75%TOTAL 1091 100%

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RECURSOS HUMANOS NOMBRADOS CONTRATADOS TOTALFuncionarios 3 3N° de Médicos 87 67 154Profesionales Asistenciales 143 202 345Profesionales Administrativos 9 7 16Técnicos Asistenciales 161 159 320Técnicos Administrativos 48 130 178Personal de Servicio 75 75TOTAL 451 640 1091

Fuente: Ofic. Recursos Humanos HCLLH 2012

D.- Aspectos importantes de la organización.-

1.- Servicios que ofrece:SERVICIOS FINALES

OBSTETRICIAConsulta ExternaAtención PrenatalAtención de Puerperio

CENTRO OBSTETRICOAtención del PartoAtención Inmediata del recién NacidoHospitalización Obstétrica

GINECOLOGIAAtención GinecológicaEcografía Ginecología y obstétrica

PEDIATRIA

Consulta Externa de PediatríaHospitalización de PediatríaAtención de NeonatologíaHospitalización neonatología

MEDICINAAtención especialidades de MedicinaHospitalización especialidades de Medicina

CIRUGIAAtención especialidades de CirugíaHospitalización especialidades de Cirugía

EMERGENCIA

Atención de Emergencias especialidadesCamas de observación adultos y niñosTópico de emergenciaUnidad de Cuidados Intensivos

ODONTOESTOMATOLOGIAConsulta externaCuraciones y exodoncias

ENFERMERIACrecimiento y DesarrolloInyectablesInmunizaciones

DIAGNOSTICO POR IMAGENESRayos XEcografíaTomografía

LABORATORIOLaboratorio ClínicoBanco de Sangre

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Anatomía Patológica

CENTRO QUIRURGICOSala de OperacionesCentral de Esterilización

APOYO AL TRATAMIENTOPsicologíaNutriciónFarmaciaServicio Social

2.- Relación de principales grupos de usuarios: Mujeres en edad fértil Niños menores de 01 año Niños entre 01 y 12 años Adolescentes entre 14 y 19 años Jóvenes entre 19 y 30 años Adultos entre 30 y 60 años Adultos mayores de 60 años Puérperas y Gestantes Trabajadores sexuales Pacientes del Club del Asma Pacientes portadores de TBC Recién Nacidos Pacientes portadores de VIH Modulo de Atención de Maltrato Infantil y Adolescente en Salud Club de Adulto Mayor Programa Integral de Nutrición

E.- Representante Oficial de la Organización.-Dr. Hernán Solís Verde – Director EjecutivoTeléfono 548-1020 anexo 110-109-113Correo: hsolis1@hotmail.com

Dr. Pedro Pittar Arias – Jefe del Departamento de CirugíaResponsable del proyecto de mejoraTeléfono 548-1020 anexo 139Correo: pittararias@hotmail.com

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F.- Miembros de la Alta Dirección.-

NOMBRES CARGO DNIHERNAN SOLIS VERDE DIRECTOR EJECUTIVO 08747741JOSE LUIS TORRES QUINTANA DIRECTOR ADJUNTO 06671012JAVIER TSUKAZAN KOWASHIKAWA DIRECTOR ADMINISTRATIVO 08206474

G.- Firma

H.- Equipo de Mejora:

NOMBRES CARGOSDr. Pedro Pittar Arias Jefe del departamento de CirugíaDr. José Bolarte Espinoza Jefe de la Unidad de EpidemiologiaDra. Ana Castro Villacorta Jefe de la Unidad de Gestión de la CalidadDr. Freddy Valentín Vivanco Medico Auditor - UGCSr. Cesar Ortiz Díaz Miembro UGCLic. Luz Yony Silva Espinoza Miembro UGCLic. María Quiñones Negreiros Miembro UGCSr. Manuel Silva Asencio Informático

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II.- ORGANIGRAMA

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ORGANIGRAMA ESTRUCTURAL DE HOSPITAL CARLOS LANFRANCO LA HOZ

DIRECCIÓN EJECUTIVA

Oficina de Planeamiento Estratégico

Unidad de Epidemiología y Salud Ambiental

Órgano de Control Institucional

Unidad de Gestión de la Calidad

Unidad de Personal

Unidad de Economía

Unidad de Logística

Unidad de Servicios Generales y

Mantenimiento

Oficina de Administración

Unidad de Estadística e Informática

Unidad de Apoyo a la Docencia e Investigación

Unidad de Seguros

Dpto. de Medicina

Dpto. de Cirugía

Dpto. de Pediatría

Dpto. de Gineco

Obstetricia

Dpto. de Odontoestomatología

Dpto. de Enfermería

Dpto. de Emergencia y Cuidados

Críticos

Dpto. de Anestesiología

y Cuidados Intensivos

Quirúrgicos

Dpto. de Patología Clínica y Anatomía Patológica

Dpto. de Diagnostico

por Imágenes

Dpto. de Apoyo al

Tratamiento

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III.- TERMINO DE ACEPTACION

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TERMINO DE ACEPTACIÓN

Declaramos que conocemos las Bases del IX Encuentro Nacional de Experiencias en Mejoramiento de la Calidad en Salud, correspondientes al año 2012 y al presentar nuestra postulación nos sometemos a ellas de manera irrevocable. Asimismo, aceptamos el carácter inapelable de las decisiones de la Dirección de Calidad en Salud de la Dirección General de Salud de las Personas del Ministerio de Salud.

Declaramos que son ciertos la información y los datos proporcionados en el informe de Postulación.

Entendemos que la postulación será revisada por los miembros del jurado evaluador. Si nuestra organización fuera seleccionada para presentar el Proyecto de Mejora durante el IX Encuentro Nacional de Experiencias Exitosas en Mejoramiento de la Calidad en Salud”, aceptamos preparar una presentación en power point y un panel de exposición del proyecto de acuerdo a las indicaciones dadas por la Dirección de Calidad en Salud

Si nuestra organización resulta ganadora aceptamos la difusión de nuestro proyecto si el Ministerio de Salud asi lo estima conveniente.

………………………………………………….Representante Legal

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IV.- PERFIL DEL PROYECTO

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PERFIL DEL PROYECTO.-Informes publicados en los últimos años, sobre las causas y la magnitud de los eventos adversos relacionados con la atención de salud han generado una mayor importancia al problema, incorporando objetivos de seguridad a los planes estratégicos de mejora de las organizaciones de salud. Sin embargo, a partir del informe del Institute of Medicine (IOM) To err is human en 1999, es que el tema de la seguridad de los pacientes ha captado de forma muy acentuada, la atención de las organizaciones de atención en salud.Uno de los estudios en los que se basó el informe fue el realizado en Harvard en los años 80, en el que se concluyó que casi un 4% de los pacientes sufre algún tipo de daño durante su ingreso hospitalario, de los que el 70% provocó daño temporal y el 14% acabó en muerte para el paciente. El informe del Institute of Medicine estimó que entre 44.000 y 98.000 personas mueren cada año en los hospitales a causa de los eventos adversos, cifras que superan la mortalidad en los accidentes de automóvil, el cáncer de mama o el SIDA. La gran mayoría de los eventos adversos se producen en los hospitales, ya que la población está sometida a un mayor riesgo asociado a la atención hospitalaria. Lo que no excluye que se puedan producir en otros ámbitos de la atención de la salud.En el Hospital Carlos Lanfranco La Hoz, los antecedentes que se conocen son los consignados en forma aislada por el Departamento de Apoyo al Tratamiento, Servicio de Farmacia, registrando en el año 2008, 23 casos y en el primer semestre del 2009, 15 casos de RAMS. La Unidad de Epidemiología en el primer semestre del 2009 registró en neonatos con peso entre 1500 y 2500 gramos infección en el torrente sanguíneo asociado a catéter venoso central una densidad de incidencia de 6.5%. En Ginecología se registraron infecciones de herida operatoria relacionados a parto por cesárea una incidencia de 0.4%, endometritis relacionado a parto vaginal una incidencia de 0.7%. El Departamento de enfermería registró en el 2008 ,17 casos de Ulcera de Decúbito y en el primer semestre del 2009 15 casos de Ulcera de Decúbito y 5 casos de caídas de pacientes.En el 2009 se realizo una capacitación al personal dando cumplimiento al Plan Nacional de Seguridad del Paciente, Resolución Ministerial N° 676-2006/MINSA que aprobó el Plan Nacional por la Seguridad del Paciente 2006-2008, orientando a unificar criterios de identificación de eventos adversos, como resultado de dicha capacitación la Unidad de Gestión de la Calidad elabora una ficha de recolección de datos previa validación del Comité de Seguridad del Paciente y a partir de entonces los datos se registraron en un sistema informatizado en plataforma de acces. En el año 2010 se registraron con el formato de hojas 36 casos de eventos adversos, en el año 2011 se ingresaron al aplicativo informático 20 casos de eventos adversos y en los primeros meses del año 2012 antes de implementar el nuevo sistema se ingresaron 08 casos de eventos adversos.En el tratado sobre el “Sistema de Registro y Notificación de Incidentes y Eventos Adversos” editado por el Ministerio de Sanidad y Consumo de España se menciona que “se estima que aproximadamente el 95% de todos los eventos adversos no se documentan, es decir quedan ocultos”. En el estudio IBEAS PERU se señala la prevalencia por área de Hospitalización: Obstetricia 24.9%, Cuidados Intensivos y Afines 21.4%, Pediatría 10.2%, Especialidades Quirúrgicas incluyendo Ginecología 9.6% y Especialidades Medicas 11.6%, en el Perú de acuerdo al estudio existe una prevalencia de eventos adversos del 11.6%. En el Hospital Carlos Lanfranco La Hoz en el año 2010 hubieron 7,481 egresos y los días de estancia hospitalaria fueron 20,641, en el año 2011 hubieron 7,430 egresos y los días estancia hospitalaria fueron 22,133 y en el primer semestre del año 2012 hubieron 4,014 egresos y 11,135 días de estancia hospitalaria, por lo tanto en el año 2010 hubo una prevalencia EA de 0.48%, en el año 2011 fue de 0.27% y en el primer semestre 0.20% de prevalencia de eventos adversos en hospitalización.

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En base a estas consideraciones el Hospital Carlos Lanfranco La Hoz decide desarrollar un proyecto a fin de mejorar la recolección de datos sobre la ocurrencia de eventos adversos, y en el primer semestre del año 2012 la Unidad de Gestión de la Calidad con el propósito de mejorar el registro y análisis de la ocurrencia de eventos adversos migra el sistema a la plataforma de Excel y cambia el sistema de recolección de datos de hoja a registros, ubicados en diferentes áreas del Hospital con responsables designados oficialmente previamente sensibilizados en la prevención de riesgo en la atención de nuestros pacientes. Así mismo la prevalencia como resultado se incrementó a 1.72% para el primer semestre.El Equipo de Mejora diseñó un aplicativo en plataforma de Excel, con el fin de utilizar los gráficos integrados en ofimática. Así mismo se rediseñó el sistema de registro y notificación utilizando la misma organización estructural de la Institución, sin cambios ni aumento de personal y colocando libros de registro en áreas predeterminadas y partir de la implementación del sistema la información de la ocurrencia de eventos adversos incrementó en relación a los años anteriores El registro en el primer semestre del año 2012, aumentó a 69 casos, de los cuales según el grafico de Pareto el 77% de los casos corresponden a Infección de Herida Quirúrgico 30%, Ulcera de Decúbito 21%, Fractura de Clavícula en Neonatos 15% y Endometritis 11%El SINREA-HCLLH propone articular esfuerzos en torno a mejorar los cuidados y la seguridad del paciente de una manera sistemática y organizada, busca identificar la naturaleza de los eventos en cada uno de sus servicios, los cuales deberán ser capaces de analizarlos, formular propuestas de mejora, socializar sus intervenciones e implementar buenas prácticas para la seguridad del paciente tratando de involucrar a los usuarios en el proceso.

PROBLEMA IDENTIFICADO.- Insatisfacción del paciente en los proceso de atención por ocurrencia de eventos adversos; la institución no cuenta con un sistema adecuado de registro de eventos adversos que facilite la implementación de las intervenciones de mejora a fin de mitigar la ocurrencia de dichos eventos

OBJETIVO.- Recolectar y proporcionar información referente a la ocurrencia de eventos adversos en las áreas hospitalarias con el propósito de disminuir los riesgos que puedan ocasionar daños a los pacientes en los procesos de atención de salud.

En el Hospital Carlos Lanfranco la Hoz hasta el año 2009 en el análisis de problemas a partir de los informes de Rondas Medicas se verifica que el sistema de registro de eventos adversos se realiza de forma manual y cada servicio manejaba un criterio particular, generando subregistros y a la vez diversidad de conceptos en la identificación de los eventos adversos. A partir del año 2010 se implementa un sistema de registros basado en el llenado de una hoja de datos y procesados en un aplicativo en plataforma de acces. Dicho sistema no satisfacía las expectativas de contar con una información que recoja con fidelidad la ocurrencia de eventos adversos en las áreas de atención hospitalarias, por consiguiente a partir del proyecto de mejora “Sistema de Notificación y Registro de Eventos Adversos” SINREA, se programo desarrollar un sistema que facilite la recolección de datos referidos a la ocurrencia de eventos adversos en las diferentes áreas hospitalarias que brindan atención

PERIODO DE EJECUCION.-En el primer semestre del año 2012 se programo desarrollar el proyecto de mejora, que consiste en la migración del aplicativo a Excel utilizando como base de datos acces y el sistema de la hoja

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de recojo de información se cambia por un sistema en base a registros ubicados en distintas áreas del hospital.

DIAGNOSTICO INICIAL.- El Hospital Carlos Lanfranco La Hoz cuenta con un sistema inadecuado de registro de eventos adversos que no facilita la recolección de información referida a la ocurrencia de eventos adversos. Considerando que en los servicios hospitalarios la población está sometida a un mayor riesgo asociado a la atención hospitalaria, la falta de información de registro y notificación se convierte en un serio problema para el desarrollo de políticas orientadas a la mitigación de la ocurrencia de los eventos adversos.

METODOLOGIA DEL PROYECTO.- La metodología está basada en la “Guía para la Elaboración de Proyectos de Mejora y la Aplicación de Técnicas y Herramientas para la Gestión de la Calidad” aprobada mediante Resolución Ministerial N° 095/2012/MINSA

PRICIPALES ACTIVIDADES.- Las principales actividades para el desarrollo del proyecto fueron:

Conformación del equipo de mejora Obtención de datos basales Diseño del proyecto de mejora Reuniones con los integrantes de los servicios hospitalarios Diseño de un aplicativo informático Elaboración de gráficos de resultados Capacitación al equipo operativo Recolección de datos, con la participación de los integrantes de las áreas hospitalarias Coordinación con los encargados de los Departamentos Médicos a fin de realizar

intervenciones de mitigación de los eventos adversos Involucramiento de la Alta Dirección en las actividades de Seguridad del Paciente

RESULTADOS.- Sensibilización del personal: teniendo en cuenta que la cultura de la seguridad es el

producto de los valores individuales y de grupo, las actitudes, percepciones, competencias y objetivos que determinan el grado de compromiso que tiene nuestra organización para minimizar el daño al paciente

Monitoreo de ocurrencia de eventos adversos: Al obtener información de la ocurrencia de eventos adversos facilita la adopción de planes de intervención a fin de mitigar la ocurrencia de dichos eventos durante los procesos de atención

Comunicación: La comunicación entre los integrantes de los equipos de atención de ha fortalecido habida cuenta que la ocurrencia de un evento adverso interviene en más de una área hospitalaria

Compromiso de la Alta Dirección: La Alta Dirección ha fortalecido su participación consolidando políticas de abastecimiento logístico y financiero hacia las áreas asistenciales

Fortalecimiento de la cultura de seguridad del paciente: El monitoreo de eventos adversos a contribuido a mejorar la cultura de seguridad del paciente por cuanto el personal ahora tiene mayor celo en la ejecución en los procesos de atención

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V.- GLOSARIO DE TERMINOS

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Seguridad del Paciente: Reducción y Mitigación de actos inseguros dentro del sistema de salud a través del uso de las mejores prácticas, que aseguren la obtención de los óptimos resultados para el paciente.Comité de Seguridad del Paciente: Es el Comité cuyas funciones están orientadas a apoyar en los aspectos técnicos necesarios para establecer y desarrollar, acciones Institucionales tendientes a reducir significativamente el número de riesgos, daños y eventos adversos que afectan a los pacientes dentro del proceso de atención en salud. Y elaborar e implementar el Plan Institucional de Seguridad del Paciente.Cultura de la Seguridad.- Es el producto de los valores individuales y de grupo, las actitudes, percepciones, competencias y objetivos que determinan el grado de compromiso que tiene nuestra organización para minimizar los riesgos y el daño al paciente. Donde se entienden los eventos adversos como una oportunidad para aprender y mejorar, más que como fallos que deben ser escondidosComité de Eventos Centinela.- Es el Comité que documenta el análisis de los Eventos Adversos Graves (centinelas) y realiza los análisis de causa raíz de los factores o causas que contribuyeron a la aparición de dichos eventos. Proponiendo las acciones a adoptar, rediseñando los procesos que han sido identificados como causas.Evento Adverso: Una lesión, complicación, incidente, o un resultado inesperado e indeseado en la salud del paciente, directamente asociado con la atención de salud. (Lista elaborada por el Ministerio de Salud)Eventos Graves.- Aquellos con resultado de muerte inesperada o comprometen la seguridad del paciente de tal forma que le ocasiona daño y requieren tratamiento adicional y/o le causa pérdida de función no relacionada con el curso natural de la enfermedad.Eventos Leves.- Aquellos con resultado que no le ocasiona daño al paciente y no termina en muerteInfección Intrahospitalaria.- Infección que se adquiere luego de 48 horas de permanecer en el hospital y que el paciente no portaba a su ingreso. Además, teóricamente, no se deben contabilizar como IIH aquellas que se estaban incubando en el momento del ingreso y sí, en cambio, las que se manifiestan al alta del paciente.Factores Contribuyentes: Factores sistémicos que contribuyen a la ocurrencia de un evento adversoFactores Humanos: Ratio de personal-pacientes, turnos, capacitación, inadecuados, fatiga. Factores del Proceso: Análisis de los fallos de algún(os), pasos del proceso.Equipamiento: Mantenimiento reactivo, no proactivo, obsolescencia.Factores ambientales: Ruido, espacio, mobiliario, inadecuado.Gestión de la Información: Déficit de la comunicación intra y extra equipo.Liderazgo: Falta de Liderazgo de Cultura de la Organización con respecto a la seguridad.Supervisión: Inadecuada.SINREA- HCLLH.- Sistema de Notificación y Registro de Eventos Adversos del Hospital Carlos Lanfranco La Hoz, consiste en el procedimiento para la recolección de datos, aplicativo informático, análisis y elaboración de informes

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VI.- RESPUESTA A LOS CRITERIOS

RESPUESTA A LOS CRITERIOS Y SUBCRITERIOS

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1.- Liderazgo y compromiso de la Alta Dirección

1.1 Organización de Soporte para Promover el trabajo en Equipo

1.1.1 El Hospital Carlos Lanfranco la Hoz, es un Hospital de nivel II -2, que promueve el trabajo en equipo, desde hace años viene conformando equipos multidisciplinarios a fin de mejorar los procesos de atención de salud. Siguiendo estos lineamientos en el presente año se ha conformado el Comité de Proyectos de Mejora, mediante la Resolución Directoral N° 059-03/2012-DE-HCLLH/SA de fecha 06 de marzo del 2012, así mismo se emitió la Resolución Directoral N° 061-03/2012-DE-HCLLH/SA, que conforma el Equipo de Gestión de la Calidad, y la Resolución Directoral N° 22-06/2012-DE-HCLLH/SA, que conforma el Comité de Gestión Institucional

1.1.2 La Alta Dirección participa en la elaboración de los diferentes planes de los servicios a fin de poner en práctica las políticas de trabajo en equipo, dentro de ellos los de mayor importancia son el Plan Operativo Institucional aprobado mediante Resolución Directoral N° 098-03-2012_DE_HCLLH/SA, Plan de Gestión de la Calidad con Resolución Directoral N° 164-05/2012-DE-HCLLH/SA, en cuyas actividades se programan reuniones de trabajo involucrando al personal en todos los niveles

1.1.3 Los integrantes de la Alta Dirección lideran los diferentes equipos de trabajo, participando activamente en las reuniones ordinarias y extraordinarias, registradas en los libros de actas. Y a su vez el personal participa desarrollando funciones operativas y administrativas a fin de lograr los objetivos institucionales

1.2 Facilidades otorgadas a los Equipos de Proyectos de Mejora

1.2.1 La Alta Dirección del Hospital Carlos Lanfranco la Hoz ha otorgado facilidades para promover y hacer viable el trabajo del equipo del proyecto de mejora, que a continuación se detalla:

Designando al Equipo del proyecto de mejora mediante memorándum N° 348-07/2012-UGC-HCLLH

Brindando facilidades administrativas al equipo de proyectos para el desarrollo de sus actividades, autorizando horas adicionales de labor, memorándum N° 356-07/2012-DE

Brindando apoyo logístico, en la dotación de materiales de escritorio y préstamo de computadora, fotocopias, acceso a internet, uso de la sala de reuniones de la Dirección, uso del auditórium

Coordinación con los demás servicios para facilitar el trabajo del Equipo de Mejora Facilidades para coordinación con los niveles superiores como DISA y MINSA Indumentaria de trabajo para el Equipo de Mejora Partida presupuestal para movilidad local, refrigerio e incentivos

1.2.2 La comunicación entre la Alta Dirección y los miembros del equipo de proyecto de mejora se establece mediante reuniones ordinarias y reuniones extraordinarias. Así mismo la Dirección realizo la presentación de los integrantes del equipo a los Jefes de servicios y personal en general a efectos de brindarle todas las facilidades concernientes al desarrollo del proyecto de mejora

1.3 Apoyo de la Alta Dirección en la Implantación de las Propuestas de Solución

1.3.1 La Alta Dirección a fin de la implantación de las propuestas de solución participo dando soporte en base a:

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Documentos: Publicación de Resoluciones Directorales, Memorandums, referidos a la implementación del proyecto de mejora Reuniones: Con los Jefes de servicios y Departamentos a fin de comprometerlos con el proyecto Logístico: Aseguro la utilización de páginas web y correos electrónicosCapacitaciones: Brindando facilidades al personal para la asistencia a capacitaciones Financiero: Brindando apoyo para el traslado de los miembros del equipo de mejora a otras instituciones

1.4 Reconocimiento a los Equipos de Proyectos de Mejora

1.4.1 El reconocimiento a los diferentes equipos que contribuyeron a las mejoras de las actividades sobre recopilación, análisis e informes de resultados sobre eventos adversos fueron:- Resolución Directoral N° 0323-09/2011-HCLLH/SA reconocimiento al Equipo de Calidad- Resolución Directoral N° 241-07/2012-DE-HCLLH/SA reconocimiento a los integrantes del equipo de calidad- Resolución Directoral N° 287-08/2012-DE-HCLLH/SA reconocimiento y felicitación al Equipo del Proyecto de Mejora 1.4.2 Así mismo, el Hospital Carlos Lanfranco La Hoz a través de la Unidad de Recursos Humanos elabora anualmente desde años anteriores el Plan de Incentivos; en el año 2012 se emitió la Resolución Directoral N° 140-05/2012-DE-HCLLH/SA que aprueba el Plan de Incentivos documento en el que se detalla la política de reconocimiento a todo el personal, normando y estimulando su participación en las actividades de mejora en los procedimientos administrativos y asistenciales, entendiendo que dicha mejora contribuye a la calidad en la atención.En el mismo sentido anualmente la Alta Dirección aprueba la Directiva de Incentivos Económicos orientada al reconocimiento de los integrantes de los equipos de trabajo a quienes se les entrega incentivos por resultados. Para tal fin emitió la Resolución Directoral N° 028-02/2012-DE-HCLLH/SA que aprueba la Directiva Administrativa N° 002/2012-DOA-HCLLH/SA

2.- Identificación y Selección del Proyecto de Mejora

2.1 Análisis de la estrategia de la Organización y de Oportunidades de Mejora

2.1.1 El Ministerio de Salud es el encargado de señalar las políticas nacionales de salud a nivel nacional dentro de su jurisdicción, dentro de ese encargo promulgo la Resolución Ministerial N° 676-2006/MINSA aprobando el Plan Nacional de Seguridad del Paciente 2006 – 2008, y cuyo Objetivo General es “Reducir los eventos adversos en los usuarios del sistema nacional de salud contribuyendo a hacer los servicios de salud lugares seguros para la atención de los pacientes” así mismo en los Objetivos Específicos señala “1.- Generar y fortalecer un mecanismo de registro y seguimiento local de eventos adversos en el 70% de los hospitales de tercer nivel y en el 20% de los hospitales de segundo nivel. 2.- Fortalecer competencias técnicas en el análisis de los eventos adversos y propuestas de mejoras correctivas en los Hospitales seleccionados. 3.- Establecer un mecanismo de aprendizaje colectivo para prevención y manejo de los eventos adversos en los hospitales seleccionados. 4.- Adaptar, difundir e implementar las Buenas Prácticas de Atención en la Seguridad del Paciente en los establecimientos de salud según su nivel de complejidad con la finalidad de prevención. 5.- Lograr la participación de los usuarios del sistema” Mediante Resolución Ministerial N° 727-2009/MINSA aprueba el documento técnico Política Nacional de Calidad en Salud, y en la Octava Política señala “Las organizaciones proveedoras de atención de salud asumen como responsabilidad que los establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo bajo su administración, implementen mecanismos para la gestión de riesgos derivados de la atención de salud” y en las estrategias menciona la “implementación de mecanismos de información sobre la ocurrencia de incidentes y eventos adversos y la implementación de planes de seguridad para la gestión de la reducción y mitigación de los riesgos de la atención”

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En el Plan de Seguridad del Paciente año 2012, del Hospital Carlos Lanfranco La Hoz en el Objetivo Especifico N° 4 señala “Implementar el Plan de Seguridad para reducir la frecuencia de eventos adversos detectados en el estudio IBEAS Perú” y en las actividades se programa el diseño de un sistema de reducción de eventos adversosEn este contexto las oportunidades de mejora se multiplican por cuanto se aprueban normas que facilitan la participación de los equipos de mejora, disminuyendo las barreras de tipo normativo y delimitando un escenario más amplio de intervención

2.1.2 Tomando en consideración que el Ministerio de Salud muestra preocupación por la ocurrencia de eventos adversos y exhorta a los establecimientos de salud pública a poner énfasis en la gestión de riesgos para prevenir la ocurrencia de eventos adversos, el Hospital Carlos Lanfranco La Hoz por intermedio de la Unidad de Gestión de la Calidad viene elaborando sus Planes de Seguridad del Paciente con énfasis en la implementación de mecanismos para la prevención de eventos adversos, es así que en el año 2012 se aprueba el Plan Anual de Seguridad del Paciente cuya finalidad es “Estandarizar prácticas que brinden mayor seguridad y menores errores en los procesos de atención de salud, difundiendo el conocimiento y estimulando la investigación”, y el Objetivo General propone “Desarrollar una cultura de seguridad del paciente, logrando que los servicios del Hospital Carlos Lanfranco La Hoz sean lugares seguros para la atención, disminuyendo el riesgo en las prestaciones brindadas y previniendo la ocurrencia de eventos adversos” promoviendo actividades concatenadas con los Objetivos Específicos “1º.- Promover y fortalecer una cultura de seguridad del paciente orientada hacia la reducción de riesgos en el Hospital 2º.- Promover la participación de los usuarios internos y externos estableciendo una alianza con el paciente y su familia 3º.- Difundir las practicas seguras de atención y fomentar el desarrollo de la investigación y gestión del conocimiento en seguridad del paciente 4º.- Implementar el Plan de Seguridad para reducir la frecuencia de eventos adversos detectados en el estudio IBEAS PerúEl Equipo de Proyecto de Mejora al evaluar el sistema de seguridad del paciente en el Hospital Carlos Lanfranco La Hoz evidencio que el sistema de notificación y registro de eventos adversos no contribuía de manera adecuada a fortalecer las políticas de gestión de riesgos, comprobando que los eventos adversos ocurridos no eran notificados en su totalidad y que además muchos no eran registrados por falta de mecanismos que faciliten la actividad. En el año 2011 se registraron 64 quejas y reclamos y en el primer semestre del año 2012 se registraron 23. En la evidencia de quejas, insatisfacción y reclamos de los pacientes se encuentra intrínseco el malestar por la ocurrencia de eventos adversos, muchos de estos incluso ponen en riesgo la vida de los pacientes, por lo que el Equipo de Proyectos de Mejora considero de suma urgencia la revisión del sistema de notificación y registro de eventos adversos, a fin de mejorar la calidad en los procesos de atención y mitigar los niveles de temor y en algunos casos rechazo a los procedimientos asistenciales 2.1.3 Relación entre el proyecto de mejora y las estrategias institucionalesResultados financieros: Los eventos adversos forman parte de los problemas de la institución, el resolverlos contribuye a mejorar la imagen institucional y refuerza la voluntad del paciente de asistir a recibir asistencia ante la necesidad, esto facilita la promoción de oferta de los servicios. El aumento de los atendidos y de las atenciones es sustento para solicitar el incremento presupuestal institucional, esto se demuestra en el incremento anual del presupuesto institucional que otorga el Ministerio de Economía y Finanzas anualmente y en el apoyo presupuestal ocasional para equipamiento o mejora de la infraestructura hospitalariaMejora de procesos internos: El procedimiento de registro de eventos adversos contribuye a que el personal se encuentre alerta en todos los procesos de atención observando los protocolos de atención y evitando en lo posible la ocurrencia de eventos adversosDesempeño del personal: El proyecto a contribuido a mejorar la comunicación entre el personal de las diferentes áreas hospitalarias, ya que la ocurrencia de un evento adverso en una determinada área puede ser evidenciado en otra área motivando la sugerencia respectiva por parte del personal de turno, en resumen la comunicación entre los integrantes de los equipos de atención se ha visto fortalecida con el desarrollo del proyecto

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Satisfacción del cliente: La satisfacción del usuario externo se ha visto fortalecida por la mitigación de eventos adversos en los procesos de atención, ello se refleja en la disminución de quejas y reclamos por parte de pacientes o familiares

2.2 Estimación del Impacto en los Resultados de la Organización

2.2.1 La insatisfacción del usuario externo respecto a la atención y la probabilidad de la ocurrencia de eventos adversos compromete al Hospital Carlos Lanfranco La Hoz como institución, en todos sus aspectos, por cuanto la ocurrencia puede ser producida en cualquiera de las áreas hospitalarias, por consiguiente producen siempre un impacto en el desempeño de la organización. Costos: La ocurrencia de un evento adverso puede contribuir a la larga estancia, esta condición compromete recursos del paciente y de la institución de manera no prevista. Calidad: Para estimar el impacto en las dimensiones de calidad se revisaron indicadores que miden los diferentes componentes como son personal, estructura, equipamiento. La mitigación de la ocurrencia de eventos adversos contribuye a mejorar los procesos de atención en todos los servicios hospitalarios, de tal manera que en los indicadores hospitalarios se recogen el mejoramiento en la gestión de riesgos ante la ocurrencia de eventos adversos. Participación en el mercado: El usuario externo decide su asistencia a un determinado centro de atención de salud por la imagen que este tiene entre la población. El Hospital Carlos Lanfranco La Hoz cuenta con una oficina de Defensoría de Salud, que registra quejas y reclamos, en el primer semestre los indicadores de quejas han disminuido lo que demuestra una mejor imagen de la Institución en la población Clima Laboral: La ocurrencia de eventos adversos contribuye a crear un ambiente negativo entre el personal que interviene en los procesos de atención al paciente, por cuanto produce altercados ante la eventualidad de reclamos o quejas por parte del usuario, esto crea un clima organizacional negativo que se traduce en las encuestas aplicadas. Cuando la ocurrencia de un evento adverso ya no contribuye a destruir el clima organizacional la percepción de satisfacción en el centro laboral cambia entre los integrantes de una institución de salud. El proyecto de mejora a contribuido que el personal entienda la naturaleza de la ocurrencia de los eventos adversos disminuyendo el temor y fortaleciendo la comunicación entre los integrantes de los equipos de atención

2.2.2 El Equipo de Proyecto de Mejora teniendo en cuenta que la ocurrencia de eventos adversos es un grave problema que afecta la salud de los pacientes, produce altercados entre los equipos encargados de la atención e influye negativamente en la imagen de la institución entre los potenciales usuarios y al revisar el sistema de notificación y registro de eventos adversos evidencio que el sistema era inadecuadoPor consiguiente lo que se busco fue mejorar la identificación de los eventos adversos, registrarlos de manera adecuada, analizar las causas de ocurrencia y establecer acciones correctivas, fortaleciendo la cultura de prevención por la seguridad del paciente

3.- Método de Solución de Problemas y Herramientas de Calidad

3.1 Método de Solución de Problemas

3.1.1 Para enfocar la solución del problema el Equipo de Mejora, utilizó como herramienta el método de los siete pasos, señalada en la “Guía para la elaboración de Proyectos de Mejora y la aplicación de Técnicas y Herramientas para la Gestión de la Calidad” aprobada por Resolución Ministerial N° 095/2012/MINSA: 1.- Identificación del problema, 2.- Análisis del problema, 3.- Desarrollo de soluciones, 4.- Selección de la mejor solución, 5.-Diseño de un Plan de Acción, 6.- Implementación del proyecto y 7.- Evaluación de los resultados

3.1.2 A continuación se detalla el desarrollo de las etapas:

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Identificación del problema: En el Plan Anual de Seguridad del Paciente se había programado el diseño de un nuevo sistema de recolección de datos sobre la ocurrencia de eventos adversos, no obstante con el fin de identificar el problema el equipo de mejora utilizo como herramienta la lluvia de ideas, luego del listado de problemas utilizo como herramienta la priorización del problema con el voto participativo de los integrantes del equipo de mejora Análisis del problema: La ocurrencia de eventos adversos compromete la imagen institucional, la seguridad del paciente, conflictos entre el personal, además en los estudios realizados tanto en el Perú como en otros países se concluye que la ocurrencia de eventos adversos es un problema de salud publica Desarrollo de soluciones: Previamente se revisaron sistemas de otros países, y el Equipo de Mejora llego a la conclusión que era imprescindible el diseño de un sistema que abarque las etapas de ocurrencia de eventos adversos, registro de los mismos, notificación a las instancias superiores, análisis de la causa raíz e intervenciones para corregir y disminuir la ocurrencia de los eventos adversos Selección de la mejor solución: El Equipo de Mejora consideró que era muy importante la utilización de un aplicativo informatizado, que además luego del ingreso de datos se obtuvieran gráficos que contribuyan a las intervenciones de corrección o disminución de eventos adversos Diseño de un Plan de Acción: En el plan de acción se programaron todas las actividades, tanto de tipo administrativo como de tipo asistencial, y se señalaron responsables de cada actividad, es así que para el diseño del aplicativo intervinieron especialistas en informática, análisis de proceso y Médicos especialistas Implementación del proyecto: Para la implementación del sistema se comprometió a la Alta Dirección y al personal operativo a fin de facilitar el desarrollo de las actividades programadas, en ningún caso hubo resistencias ya que se informo que la filosofía del sistema es que si se registra un evento adversos facilitara la intervención de mejora, en ningún caso se adoptara sanciones por tanto el lema fue “ayuda a que te ayuden” Evaluación de resultados: El aplicativo permite obtener gráficos de resultados que facilitan las actividades de intervención, la obtención automática de gráficos fue el resultado de análisis del Equipo de Mejora respecto a un sistema adecuado, recolección de datos en todos los servicios hospitalarios, fácil ingreso al aplicativo, gráficos automáticos por tanto procesamiento de la información en tiempo real entregada a los servicios y la Alta Dirección.

3.2 Recolección y Análisis de la Información

3.2.1 El Equipo de Mejora en primer lugar reviso los datos que se encontraban en el sistema de registro de eventos adversos cuya base de datos se encontraba en el equipo de computo del área de Mejoramiento de la Calidad en la plataforma de acces, luego visito las diferentes áreas del Hospital verificando el procedimiento utilizado para la identificación de los eventos adversos y posteriormente confronto los informes y el método de análisis En el Hospital Carlos Lanfranco La Hoz, los antecedentes que se conocen son los consignados en forma aislada por el Departamento de Apoyo al Tratamiento, Servicio de Farmacia, registrando en el año 2008, 23 casos y en el primer semestre del 2009, 15 casos de RAMS. La Unidad de Epidemiología en el primer semestre del 2009 registró en neonatos con peso entre 1500 y 2500 gramos infección en el torrente sanguíneo asociado a catéter venoso central una densidad de incidencia de 6.5%. En Ginecología se registraron infecciones de herida operatoria relacionados a parto por cesárea una incidencia de 0.4%, endometritis relacionado a parto vaginal una incidencia de 0.7%. El Departamento de enfermería registró en el 2008 ,17 casos de Ulcera de Decúbito y en el primer semestre del 2009 15 casos de Ulcera de Decúbito y 5 casos de caídas de pacientes.En el 2009 se realizo una capacitación al personal dando cumplimiento al Plan Nacional de Seguridad del Paciente, Resolución Ministerial N° 676-2006/MINSA que aprobó el Plan Nacional por la Seguridad del Paciente 2006-2008, orientando a unificar criterios de identificación de eventos adversos, como resultado de dicha capacitación la Unidad de Gestión de la Calidad elabora una ficha de recolección de datos previa validación del Comité de Seguridad del Paciente y a partir de entonces los datos se registraron en un sistema informatizado en plataforma de acces.

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En el año 2010 se registraron con el formato de hojas 33 casos de eventos adversos, en el año 2011 se ingresaron al aplicativo informático 13 casos de eventos adversos y en los primeros meses del año 2012 antes de implementar el nuevo sistema se ingresaron 08 casos de eventos adversos.En el tratado sobre el “Sistema de Registro y Notificación de Incidentes y Eventos Adversos” editado por el Ministerio de Sanidad y Consumo de España se menciona que “se estima que aproximadamente el 95% de todos los eventos adversos no se documentan, es decir quedan ocultos”. En el estudio IBEAS PERU se señala la prevalencia por área de Hospitalización: Obstetricia 24.9%, Cuidados Intensivos y Afines 21.4%, Pediatría 10.2%, Especialidades Quirúrgicas incluyendo Ginecología 9.6% y Especialidades Medicas 11.6%, en el Perú de acuerdo al estudio existe una prevalencia de eventos adversos del 11.6%. En el Hospital Carlos Lanfranco La Hoz en el año 2010 hubieron 7,481 egresos y los días de estancia hospitalaria fueron 20,641, en el año 2011 hubieron 7,430 egresos y los días estancia hospitalaria fueron 22,133 y en el primer semestre del año 2012 hubieron 4,014 egresos y 11,135 días de estancia hospitalaria, por lo tanto en el año 2010 hubo una prevalencia EA de 0.48%, en el año 2011 fue de 0.27% y en el primer semestre 0.20% de prevalencia de eventos adversos en hospitalización.

3.2.2 Del análisis del procedimiento para la recolección de datos se dedujo que el sistema que se utilizaba no contribuía a obtener una basal que podía ayudar a mitigar la ocurrencia de eventos adversos, por cuanto muchos eventos ocurridos dejaban de ser registrados por diversos motivosEl Equipo de Mejora por consiguiente determino que el nuevo sistema en primer término debía recolectar la mayor cantidad de datos y que esos datos en términos cuantitativos no constituyen una base grande, y utilizando la propia organización de la institución sin agregar ni quitar personas ni aéreas simplemente diseñando procesos de recolección de datos se podía alcanzar a recolectar datos en todos los servicios y viendo que no habría barreras por parte del personal como conflicto por niveles jerárquicos, reorganización de servicios ni aumento de actividades se optó por diseñar un sistema de recolección de todos los eventos adversos ocurridos en cada uno de los servicios hospitalarios

3.2.3 El Equipo diseño una estructura que fuera capaz de facilitar el flujo de datos tanto hacia los niveles superiores como hacia los niveles operativos de menor nivel, para el efecto sin reorganizar las áreas y utilizando la actual estructura se señalaron determinadas áreas en las cuales se colocaron registros en los que se consignarían todos los eventos adversos que pudieran ocurrir en esas áreas, es así que se determinaron las áreas de 1.- Hospitalización Medicina y Cirugía, 2.- Hospitalización Pediatría,3.- Hospitalización Ginecología 4.- Centro Obstétrico, 5.- Centro Quirúrgico, 6.- Neonatología, 7.- Emergencia, 8.- UCI, 9.- Laboratorio Es decir áreas de atención medica al paciente, sin embargo la identificación de un evento adverso puede producirse en cualquier área hospitalaria incluso administrativa por lo tanto se determino que en el caso que cualquier profesional que identifique un evento adverso producido en una determinada área registre el evento en el libro del área en la que se produjo, ejemplo, si un Químico farmacéutico identifica una reacción adversa al medicamento en un paciente atendido en consultorios externos entonces deberá dirigirse a la encargada del registro de consultorios y solicitar el registro del evento, otro ejemplo si un evento como fractura de clavícula en el recién nacido es identificado en neonatología el evento será registrado en el libro ubicado en Centro Obstétrico

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Primer nivel de control, ejecutado por la

encargada del registroN

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Hospitalizacion Ginecologia

UCI Consultorios

Hospitalizacion Pediatria

Hospitalizacion Medicina -CirugiaEmergencia

COMITÉ DE SEGURIDAD - UGC

DIRECCION EJECUTIVA

LaboratorioClinicoNeonatologia

Centro Obstetrico

Centro Quirurgico

3.2.4 Uno de los aspectos más importantes en la recolección de datos de eventos adversos es la identificación, por cuanto una mala identificación podría ser causa de rencores entre el personal y hasta puede llegar a ocasionar conflicto entre gremios profesionales, así como también puede prestarse a que personal inescrupuloso registre eventos adversos de dudosa identificación ocasionando malestar entre el personal y sesgos en el análisis de los mismos. Además podría darse el caso que de manera adrede se carguen eventos a determinada área por rencores entre el personal de diferentes áreasPor lo tanto el equipo de mejora diseño fases de control y verificación de eventos adversos ocurridos, de tal manera que el primer nivel de control se encuentra en la misma área en la cual se produce el evento; la encargada del libro al momento de registrar verificara la ocurrencia del evento exigiendo el detalle de la ocurrencia, luego identificara de acuerdo a la lista que se adjunta al libro y que es la misma que el Ministerio de Salud ha difundido, si descubre cierta duda el evento no será registrado. El segundo nivel de control se encuentra en la Unidad de Gestión de la Calidad antes de que los datos se ingresen al aplicativo informático, allí el Medico Auditor dará conformidad a la idoneidad de los datos, si encontrara incompatibilidad entonces los datos no se ingresaran al sistema

3.2.5 Al análisis de los datos anteriores al proyecto, se evidencio la debilidad en la información, y la contradicción entre lo que informaba el personal operativo y el resultado del sistema, eso motivo la decisión de revisar el sistema y diseñar uno nuevo que fortalezca la recolección de datos referente a la ocurrencia de eventos adversosEl usuario externo tiene la percepción que en los establecimiento de salud pública se producen más eventos adversos que en otro tipo de instituciones, lo que le ocasiona cierto temor de ser atendido en un establecimiento de salud público, todo paciente tiene la esperanza y la expectativa de que dicha situación cambie, en las conversaciones sostenidas con algunos pacientes manifiestan un deseo de cambio y tienen algún tipo de conocimiento sobre el significado de evento adverso señalando que si el establecimiento de salud pública les garantiza que en los procesos de

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atención el riesgo de la ocurrencia de eventos es mínimo ellos asistirían con gusto a dicho establecimientoPor otro lado el personal desea desarrollar sus actividades en un ambiente agradable de trabajo, sin ningún tipo de rencilla con sus compañeros, la ocurrencia de un evento adverso produce por lo general enfrentamientos basado en el temor de que puedan ser sancionados o en el peor de los casos enjuiciados y terminarían perdiendo el puesto de trabajo y hasta el título profesionalPor lo tanto el monitoreo de la ocurrencia de eventos adversos contribuye a disminuir el temor de pasar un mal rato y además fortalece la comunicación y el buen clima organizacional, es por esta razón que los profesionales se encuentran comprometidos en el desarrollo de este tipo de actividadesAl análisis el Equipo de Mejora considera, que en general una institución de salud que disminuya la ocurrencia de eventos adversos será vista como una organización saludable en la que la atención se preste con la confianza que el usuario requiere, así mismo el personal asistirá a trabajar sin el peso de los conflictos. En tal sentido mientras sigan ocurriendo eventos adversos de determinada magnitud crearan una brecha entre lo optimo que es un centro en el que la cantidad de ocurrencia de eventos adversos sea mínima con otro en la que la prevalencia se constituya en fuente de temores y conflictos

3.3 Herramientas de la Calidad

3.3.1 En la “Guía para la elaboración de Proyectos de Mejora y la aplicación de Técnicas y Herramientas para la Gestión de la Calidad” aprobada por Resolución Ministerial N° 095/2012/MINSA, se señalan diversas herramientas para la elaboración de los proyectos de mejora, el Equipo de Mejora escogió alguno de ellos que a continuación se detallan:

LLUVIA DE IDEAS.- Se elige como moderador al Dr. Pedro Pittar Arias, así mismo se comunica a los integrantes del equipo de mejora que el problema sobre el que se realizara la lluvia de ideas es concerniente al sistema de Seguridad del Paciente, y el tipo es de puertas abiertas o no estructurado, permitiendo que cualquiera que desee contribuir hable libremente al azar.El problema se enfoco desde el punto de vista de causas: Insatisfacción del usuario externo en seguridad del paciente en los servicios hospitalarios

• Personal no actualizado en normas sobre seguridad del paciente• Observaciones a los servicios hospitalarios no subsanadas • Registro manual de eventos adversos• Notificación parcial de infecciones intrahospitalarias• Déficit de Recursos Humanos• Desabastecimiento de insumos• Larga estancia del paciente en hospitalización

Luego de obtener el listado de problemas se procedió a la priorización con la participación de los integrantes del Equipo de Mejora quienes asignaron una valoración cuantitativa a cada problema de acuerdo a la metodología establecida por el Ministerio de Salud

MATRIZ DE SELECCION.-Equipo de 06 personas que intervinieron en los puntajes por criterio, sobre problemas detectados en los procesos de atención

Problemas de Interés Frecuencia Importancia Factibilidad Total

1.- Personal no actualizado en normas 20 20 24 64sobre seguridad del paciente 2.- Observaciones a los servicios 22 20 26 68

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hospitalarios no subsanadas 3.- Registro manual de eventos adversos 26 26 24 764.- Notificación parcial de infecciones Hospitalarias 28 24 20 72

5.- Déficit de Recursos Humanos 20 18 16 54

6.- Desabastecimiento de insumos 20 24 20 64

7.- Larga estancia del paciente en hospitalización 26 24 20 70

Así mismo se utilizo la matriz del porqué a fin de obtener la causa raíz del problema y definir las hipótesis de cambio

¿ PORQUE ?¿Por qué no hay un sistema de notificación y control de Eventos Adversos?

I.- Porque 1. Falta una política institucional sobre notificación y control de eventos adversos

Porque 1.1 La notificación de eventos adversos no está actualizada

Porque 1.1.1 Cada servicio realiza información individual no sistematizada

Porque (I.- CAUSA RAIZ)a. No existe un sistema de notificación adecuado de EA

II.- Porque

1. Falta una política institucional sobre notificación y control de eventos adversos

Porque 1.2 Los servicios hospitalarios no realizan evaluación del comportamiento de EA

Porque 1.2.1 Falta un sistema que facilite el análisis de EA

Porque (II.- CAUSA RAIZ)a. Faltan protocolizar el análisis de eventos adversos

Para la obtención de resultados se utilizan gráficos lineales, creados automáticamente en el aplicativo que utiliza la plataforma de Excel, así tenemos entre ellos el grafico de Pareto que muestra la frecuencia de los eventos adversos en el primer semestre del año 2012 en el Hospital Carlos Lanfranco La Hoz:

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Infecció

n de …

Ulcera de

de…

Fractura de cl…

Endometritis

Accidente

co…

Reacciones ad…

Desgarros

pe…

Cefalea post …

Caidas del

pa…

Fuga de pacien…

Reacció

n an…

Impresición en …

Frecuencia 21 15 11 8 4 2 2 2 1 1 1 1

Porcentaje 30. 21. 15. 11. 5.8 2.9 2.9 2.9 1.4 1.4 1.4 1.4

Pareto 30 52 68 80 86 89 92 95 96 97 98 99

020406080100120T

ítu

lo d

el

eje

DIAGRAMA DE PARETO - QUE EVENTO ADVERSO OCURRIO

3.4 Concordancia entre el Método y las Herramientas

3.4.1 Las herramientas utilizadas facilitaron que el Equipo de Mejora no gaste demasiado tiempo en métodos que garanticen la obtención de un listado priorizado de problemas:Lluvia de ideas: El tipo de puertas abiertas o no estructurado, permitiendo que cualquiera que desee contribuir hable libremente al azar facilito abarcar todos los posibles problemas que tenían que ver con los sistemas de registro de la Institución. Además fortaleció la intervención de los integrantes del Equipo de Mejora Matriz de Selección: Esta herramienta fue fundamental para priorizar el problema, ya que probablemente si el Equipo de Mejora se hubiera dedicado a la obtención del problema priorizado desde el punto de vista subjetivo y ante la eventualidad de dos problemas de igual prioridad se hubiera encontrado con una barrera difícil, por tanto la utilización de la matriz de selección facilito el trabajo del Equipo de Mejora Matriz del Porqué: Esta herramienta fue de gran utilidad por cuanto permitió llegar a las causas raíz del problema y a partir de ahí definir las hipótesis de cambio

4.- Gestión del Proyecto y Trabajo en Equipo

4.1 Criterios para la conformación del Equipo de Proyecto

4.1.1 La Unidad de Gestión de la Calidad, luego de analizar la posibilidad de realizar un proyecto de mejora referido a los registros médicos, diseñó criterios de selección de los integrantes del equipo de mejora. Se determinó que en el equipo debía participar personal de la parte asistencial y personal del área administrativa, por cuanto se necesitaba un equipo multidisciplinario. Los criterios fueron:Personal Asistencial: Médicos y Profesionales de la Salud con conocimiento básicos en el manejo de las herramientas de bioestadística y con experiencia en la elaboración de guías de práctica clínica, manuales de procedimientos e informes. Así mismo de preferencia haber desempeñado un cargo de confianza condición que le otorga una mayor perspectiva de la organizaciónPersonal Administrativo: Con experiencia profesional en los actos administrativos, conocimientos básicos de las herramientas de bioestadística, conocimiento de las normas de estadística manejo en la elaboración de proyectos, manuales de procedimientos, elaboración de planes e informes. Así mismo con experiencia en el desempeño de cargos de confianza con el fin de aprovechar su experiencia.asi mismo se integro al equipo un experto en informática teniendo en cuenta que el sistema debía contar con un aplicativo

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4.1.2 A los criterios generales se agregaron las condiciones de tipo personalizado de los integrantes, para el efecto se convoco al Jefe del Departamento de Cirugía teniendo en cuenta su amplia experiencia en el campo de la salud y conocimiento tanto del Departamento de Cirugía como del Departamento de Centro Quirúrgico, asimismo se invito al Jefe de la Unidad de Epidemiologia profesional con amplia experiencia en el campo y manejo de las herramientas de proyectos, se incluyo en el equipo a un Medico Auditor a fin de aprovechar sus conocimientos en el campo de la auditoria medica y la seguridad del paciente. A todos ellos se sumaron los integrantes del equipo de calidad de la Unidad de Gestión de la Calidad, profesionales con amplia experiencia en el manejo de herramientas de bioestadística, elaboración de planes, elaboración de informes y con experiencia en el desempeño de cargos de confianza en la institución

4.1.3 A la experiencia y conocimientos en el campo profesional se aseguro que entre los integrantes del equipo de mejora exista cierto grado de afinidad y empatía, que los integrantes tengan disponibilidad de tiempo, que demuestren compromiso con el desarrollo del proyecto

4.2 Planificación del Proyecto

4.2.1 Luego de varias reuniones el equipo determino que uno de los problemas de mayor impacto en el Hospital Carlos Lanfranco La Hoz es el que tiene que ver con la seguridad del paciente, y al analizar los diferentes componentes de la seguridad del paciente se llegó a la conclusión que el mayor problema se encontraba en el registro de eventos adversos; el análisis de las causas de ocurrencia y la intervención, con el propósito de mitigar la ocurrencia de eventos

4.2.2 El equipo de mejora una vez que definió el objetivo del proyecto, diseño una estrategia con el propósito de determinar las posibles barreras, tuvo en consideración no entrar en contradicción con la estructura organizacional a fin de no tener confrontación con el personal, así mismo consideró realizar el proyecto utilizando la estructura de cargos en la institución con el fin de comprometer a los jefes en actividad. Seguidamente programó reuniones de sensibilización y reuniones de difusión con los diferentes servicios hospitalarios señalando las bondades del proyecto tanto para el personal como para la institución

4.2.3 En la planificación de actividades se determinó que tales actividades se registren en los libros de actas, y en cuanto se inició el proyecto se plasmaron en las matrices del plan de acción, elaborándose así mismo el diagrama de Gant

Cronograma del Plan de Acción:

ACTIVIDAD RESPONSABLE MESES

Enero Febrero Marzo Abril Mayo

Junio

Elaboración del Plan Equipo de Proyecto

Elaboración de plantilla de registros

Equipo de Proyecto

Diseño de software Equipo de Proyecto

Aprobación del Plan Director Ejecutivo

Recoger aportes del personal

Equipo de Proyecto

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Difusión de actividades Imagen Institucional

Capacitar al personal Equipo de Proyecto

Reuniones con personal para monitoreo y evaluación del Plan

Equipo de Proyecto

Cronograma por Etapas del Proyecto:

ACTIVIDAD RESPONSABLE MESESEnero Febrero Marzo Abril Mayo Junio

Etapa de Estudios Equipo de Mejora

Etapa de Implementación Dirección Ejecutiva

Etapa de Operación

Jefes de Departamentos/ Servicios y Unidades

Etapa de Evaluación Equipo de MejoraEtapa de Institucionalización Dirección Ejecutiva

4.2.4 El proyecto de mejora involucra prácticamente a toda la institución, de tal manera que era imprescindible contar con la colaboración del personal de las distintas aéreas de atención, para lo cual se conformo un equipo de colaboradores integrados por los responsables de los registros en cada área hospitalaria pre señalada. Plazo de ejecución: El nuevo diseño del sistema de notificación y registro de eventos adversos debía tener una duración de seis meses y en el diagrama de Gant se señalo en tiempos cada etapa del proyecto y los responsables de cada actividad, además al equipo de colaboradores se le encargó reforzar la difusión y facilitar el proceso de recolección de datosResponsabilidades: Se acudió al espíritu de colaboración de cada integrante a efectos de que cada uno señale en cuál de las actividades se compromete, entonces con su consentimiento se le determino sus responsabilidades; a los miembros del equipo colaborador se les persuadió con el propósito de comprometer su colaboración entendiendo que el proyecto de mejora es la oportunidad para trabajar en aspectos que respalden su trabajo diario y se disminuyan los riesgos de posibles procesos administrativos o judicialesRecursos: El equipo de mejora era consciente que la solicitud de recursos probablemente retardaría la ejecución del proyecto, además considerando el espíritu de la ejecución de proyectos de mejora en la que se sugiere apuntar a un bajo costo de ejecución y dentro de la metodología de no comprometer a la organización consideró pertinente solicitar únicamente incentivos a los

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integrantes del equipo del proyecto y a los integrantes del equipo de colaboradores, trabajando con los recursos logísticos que la institución contaba sin cargos adicionales

4.3 Gestión del Tiempo

4.3.1 A fin de que los plazos establecidos sean cumplidos el equipo de mejora consideró determinar tiempos de ejecución adecuados, es decir en este caso particular tiempos cortos, teniendo en cuenta no agregar tiempo adicional de trabajo a los integrantes del equipo de mejora ni al personal que interviene en el proceso de recolección de datos

4.3.2 La meta que se propuso el equipo de mejora fue la de contar con un sistema que facilite la recolección de datos de los eventos adversos ocurridos en el Hospital Carlos Lanfranco La Hoz, comprometiendo la participación de los integrantes del equipo de proyectos y los integrantes del equipo de colaboradoresComunicación: Se solicitó a cada integrante su correo electrónico a fin de estar al tanto con los detalles del proyecto, así mismo se comunicó al Director Ejecutivo que se le pondría al corriente del avance del proyecto y las probables barreras que se puedan producir, a través de su correo electrónico como herramienta directa de comunicación, enviándole electrónicamente copia de los documentos. Además se realizaron reuniones de trabajo en las que se incidió en el espíritu del proyecto y en el sistema de recolección de datos, luego de realizarse cada reunión los miembros del equipo de mejora acudían a cada servicio a fin de verificar que los conceptos evaluados se apliquen adecuadamente con el propósito de evitar los sesgos o corregir aquellos conceptos aplicados de manera inadecuadaAcuerdos: Se definió la participación de cada uno de los miembros del equipo de mejora y con el fin de reforzar la ejecución de sus actividades se propuso que en la ejecución de las tareas participe más de un integrante, de tal manera que si cualquiera de los integrantes por algún motivo no asistiera a realizar la tarea en determinada fecha no habría motivo para no realizarla puesto que se contaría con al menos un integrante, habiéndose determinado que en la fecha programada se debía informar del avance de las actividades. Este método ayudó a que la ejecución de tareas se cumpla en los plazos establecidos y no tener que reprogramar las actividadesCumplimiento: El equipo de mejora era consciente que el tiempo señalado para la ejecución del proyecto no era muy grande por tanto se debía tener mucho cuidado en que las tareas se ejecuten en el tiempo programado de no ser así habría retrasos que harían reprogramar las actividades y por consiguiente retrasar el proyectoA fin de cumplir con el proyecto en el tiempo establecido se tuvo cuidado en que las reuniones no comprometan demasiado tiempo favoreciendo no el tiempo en cada reunión sino la síntesis de las actividades y su efectividad, además se comprometió al equipo de colaboradores a participar de las reuniones de tal manera que el flujo de información corra fácilmente entre los miembros del equipo de mejora, integrando al Director Ejecutivo y por supuesto al personal operativo; el objetivo fue establecer un mecanismo de retroalimentación que contribuya a mantener la información actualizada y el resultado de los análisis del avance de metas

4.4 Gestión de la Relación con Personas y Áreas Clave de la Organización

4.4.1 El proyecto está orientado a respaldar las actividades del personal de salud en general, la ocurrencia de un evento adverso implica la probabilidad de una queja o denuncia por mal trato que podría derivar en un proceso administrativo o judicial. Personas: En este contexto se oriento a los colaboradores la importancia de su participación mencionando a cada uno de ellos que actualmente la política nacional de salud está orientada hacia la gestión de riesgos en la ocurrencia de eventos adversos, que el objetivo no es determinar culpabilidad en los integrantes de los equipos de atención sino levantar información de los eventos a fin de determinar la causa raíz de la ocurrencia y propiciar intervenciones correctivas según los factores que hayan contribuido, se incidió en este aspecto explicando que en la ocurrencia de un evento adverso intervienen factores humanos, factores del proceso, factores de equipamiento,

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factores ambientales y gestión de la información, el propósito era despersonalizar la ocurrencia de un evento adverso y fortalecer la decisión de información. Se planteo como filosofía la frase “ayuda a que te ayuden”, entregar información al equipo, luego analiza las causas raíz y realiza la intervención sin ánimo de sanción sino con el valor agregado de aprender de los errores y evitar que se vuelvan a producir los eventos.Areas: Se informo a los integrantes de cada área hospitalaria que el trabajo en equipo es fundamental en los procesos de atención de la salud, por consiguiente es fundamental la entrega de información sobre eventos adversos que ocurran en cada área. Se hizo énfasis en que lo que se buscaba con el proyecto era fortalecer áreas saludables, es decir lugares de trabajo en los cuales se brinde atención de salud previniendo la ocurrencia de eventos adversos

4.5 Documentación

4.5.1 Para la gestión del proyecto se utilizaron los libros de actas, como el proyecto interviene en todas las áreas y compromete la participación de todo el personal se registraron reuniones con cada uno de los comités de calidad enfocando en fortalecer las actividades particulares de cada comité, por cuanto los eventos adversos ocurren en cualquier área en los proceso de atención de salud. Así mismo se recurrió a informes de los diferentes comités de calidad y los informes de las áreas asistenciales para saber el estado situacional en lo referente a la prestación del servicio a fin de determinar el tipo de factor contribuyente

4.5.2 El criterio para el manejo de la documentación consistió en solicitar copia de estudios o informes, y en otros casos se encargó a que algunos integrantes del comité de mejora se apersonen a los servicios a chequear los registros o informes que por razones expuestas no podían ser entregados al comité de mejora, debiendo llevar un archivo de los documentos mas importantes.

4.5.3 En la conformación del equipo al inicio de las actividades se tuvo en consideración la participación de personal con experiencia en la redacción de informes, entonces la redacción del proyecto se encargó a dichos integrantes, de igual manera se solicitó que el personal de la Unidad de Calidad integrante del comité de mejora se encargue del mantenimiento de la documentación cuidando de que en los casos de informes o documentos prestados sean devueltos en las condiciones tal como se recibieronLos integrantes del comité de mejora son personal con amplia experiencia en el manejo de documentos, por lo que se les encargó el diseño de los libros de registro para la recopilación de datos. Así mismo tomando en cuenta que el sistema cuenta con un aplicativo informático se incluyó en el equipo a un experto en informática a efectos de manejar adecuadamente los elementos del aplicativo y en la medida de la estructura de hardware y software aplicar la integración con otros aplicativos

5.- Capacitación

5.1 Programa de Capacitación del Equipo 5.1.1 El equipo de mejora está integrado por personal con amplio conocimiento y experiencia, sin embargo personalmente cada uno de los miembros mostraba debilidades en los campos que no eran de su competencia, por lo tanto en primer lugar se hicieron reuniones a fin de que los conocimientos de cada uno sean expuestos a manera de capacitación a los otros integrantes, y reuniones a fin de aclarar conceptos en las diferentes materias que se tocarían en el transcurso del proyecto. Así mismo se solicitó que cada integrante manifieste su deseo de capacitación y en que materias

5.1.2 Para abordar el proyecto, lo primero que hizo el equipo de calidad fue revisar la metodología señalada en la “Guía para la elaboración de Proyectos de Mejora y la aplicación de Técnicas y Herramientas para la Gestión de la Calidad” aprobada mediante Resolución Ministerial N°

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095/2012/MINSA, así mismo se revisó información emitida por el Ministerio de Salud respecto a elaboración de proyectos de mejora, se revisó el documento técnico Política Nacional de Calidad en Salud aprobado mediante Resolución Ministerial N° 727-2009/MINSA, el Manual para la Mejora Continua de la Calidad aprobado por Resolución Ministerial N° 640-2006/MINSA, el Plan Nacional para la Seguridad del Paciente aprobado mediante Resolución Ministerial N° 676-2006/MINSA. Como el proyecto cuenta con un aplicativo en plataforma de excel se revisó la complejidad de los gráficos ofrecidos con el propósito de seleccionar algunos de ellos que grafiquen explícitamente los resultados deseados. El equipo de calidad también revisó herramientas de bioestadística y de estadística con el fin de proponer gráficos de resultados. En el mismo sentido se solicitó el apoyo al Ministerio de Salud y otorgó dos cupos para dos participantes al curso de Elaboración de Proyectos de Mejora de la Calidad realizado en el Instituto Peruano de Administración de Empresas

5.1.3 Como en toda actividad académica la participación activa permite abordar diversos temas que van a ser integrados en el conocimiento personal, este caso no es la excepción desde el inicio de las actividades cada uno de los integrantes se enriqueció con las experiencias y los conocimientos que se iban adquiriendo, al final el equipo se ha visto fortalecido en el campo académico por cuanto es la primera vez que el Hospital Carlos Lanfranco La Hoz participa en un concurso sobre proyectos de mejora y además los integrantes ahora tienen un conocimiento más definido sobre las actividades de los procesos de atención de salud y sobre la estructura de la organización, además están conscientes que la voluntad es fundamental para emprender cualquier actividad a pesar de contar con pocos recursos económicos

5.2 Evaluación e Impacto de las Actividades de Capacitación

5.2.1 Para evaluar el impacto de las capacitaciones de los miembros del equipo se solicitó la participación personalizada en el enfoque a fin de formular la estructura del proyecto y los miembros que acudieron al curso participaron en la evaluación de los criterios del proyecto, además a fin de evaluar la capacitación de los miembros del equipo de colaboración se solicito periódicamente la entrega de información de la ocurrencia de eventos adversos evaluando la coherencia de los datos.

5.2.2 De acuerdo a la experiencia del equipo de mejora lo que consideró de mayor impacto fue la capacitación de los miembros del equipo de colaboradores, tomando en cuenta los procesos de capacitación a personas adultas, por tanto el monitoreo de sus nuevos conocimientos se realizó de manera personalizada como parte de un mayor apoyo hacia el personal que evidenciaba debilidades, y mostrando preocupación porque interiorice las recomendaciones. El equipo de mejora considera como experiencia que este método si bien es cierto requiere de mucho compromiso, durante el desarrollo entrega seguridad en el aprendizaje y lógicamente en los resultados que se quieren obtener

6.- Innovación

6.1 Amplitud en la búsqueda de Opciones y Desarrollo de Alternativas

6.1.1 El Equipo de Mejora oriento sus objetivos hacia la notificación y registro de eventos adversos luego del análisis de priorización de problemas; así mismo la política nacional de salud está orientada a la evaluación de la ocurrencia de eventos adversos, tomando en cuenta que es un problema serio que afecta los procesos de atención de salud y compromete además al personal de salud, convirtiéndose en un problema de salud pública y en una urgencia en afrontarlo buscando alternativas de solución. Lo que se requiere es un sistema que recoja información de manera fidedigna y facilite el diseñando de intervenciones de mejora con el propósito de mitigar la ocurrencia de eventos adversos en los procesos de atención de salud

6.1.2 El equipo de mejora tomo en consideración que los proyectos de mejora deben ser ejecutados teniendo como una de sus características el bajo costo, luego del análisis del problema y las propuestas de solución se determino no solicitar presupuesto adicional, sino utilizar el

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presupuesto establecido en el Plan Operativo Institucional y consignados para la ejecución de las actividades de atención de salud en las diferentes áreasLas alternativas de solución se elaboraron en base a las causas raíz del problema:Primera causa raíz del problema.- No existe un sistema adecuado de notificación y registro de eventos adversosHipótesis de cambio.- La implementación de un sistema adecuado de notificación y registro de eventos adversos, permitirá obtener información respecto a la ocurrencia y la incidencia en cada área hospitalaria en las que ocurren, facilitando la implementación de estrategias de mitigación. No requiere de presupuesto adicional, solamente se utilizaran los recursos programados en el Plan Operativo InstitucionalSegunda causa raíz del problema.- Falta protocolizar el método de intervención a fin de mitigar la ocurrencia de los eventos adversosHipótesis de cambio.- El método de intervención con el fin de mitigar la ocurrencia de eventos adversos estandarizara intervenciones de mejora y correcciones a fin de disminuir los riesgos en los procesos de atención de salud, sin incrementar personal ni recursos financieros.

6.2 Originalidad de la Solución Propuesta

6.2.1 El Equipo de Mejora visitó otras instituciones de salud a fin de verificar el monitoreo de la ocurrencia de eventos adversos, además buscó literatura a través de internet y no encontró métodos que faciliten el registro de eventos adversos, por lo tanto optó por desarrollar un sistema que abarque desde el momento de la ocurrencia de un evento adverso, el registro y su notificación, el análisis de datos, hasta los procesos de intervención. Todo este proceso tiene como característica el bajo costo, sin comprometer recursos adicionales ni intervenir en cambios en la organización sino por el contrario fortalecerla

6.2.2 Una de las opciones con las que el Hospital Carlos Lanfranco La Hoz contaba consistía en un sistema de registro vía la utilización de una hoja de registro, este sistema contaba con algunas debilidades:- Las hojas no estaban disponibles en algunas áreas debido a que se perdían o se traspapelaban- No todos los eventos identificados eran reportados- Había confrontación entre profesionales por la identificación de algunos eventos adversos- No se informaba oportunamente al jefe del servicio sobre la ocurrencia de eventos en el área bajo su responsabilidad- No todas las hojas de reporte de eventos eran remitidas a la Unidad de Gestión de la CalidadEl nuevo sistema propone un cambio y agrega beneficios, en este contexto integra el sistema de registro de eventos adversos con los distintos servicios hospitalarios facilitando un análisis en conjunto y a la vez permitiendo que cada servicio utilice sus herramientas propias

6.3 Habilidad para Implantar Soluciones de Bajo Costo y Alto Impacto

6.3.1 A fin de asegurar una adecuada implantación de la solución, el Equipo de Mejora elaboró un documento técnico denominado Metodología para la Notificación y Registro de Eventos Adversos en dicho documento se detallan las características del sistema, con el propósito de empoderar al personal brindándole la seguridad en el sentido de que el registro de los eventos adversos servirán únicamente para actividades de mejora de calidad en la atención sin involucrarlos en posibles acciones punitivas que comprometan su estabilidad laboral, haciendo hincapié en que la política institucional apunta a aprender de los errores mitigando a la vez la ocurrencia de eventos adversos en los procesos de atención Es muy importante tener en cuenta una combinación adecuada de las características para conseguir un buen sistema de registro y notificación de eventos adversos.Características del sistema:• No punitivo: Los profesionales que notifican están libres del miedo a represalias o castigo como resultado de la notificación.• Confidencial: La identificación del paciente y notificador no se anotan en el registro y la institución nunca debe solicitarlo.

37

• Independiente: El sistema es independiente de cualquier autoridad con poder para castigar a la organización o al notificante.• Obligatorio: El profesional que identifica un evento adverso está en la obligación moral de notificarlo• Análisis por expertos: Los informes son evaluados por expertos que conocen las circunstancias clínicas y están entrenados para reconocer las causas • Análisis a tiempo: Los informes son analizados pronto y las recomendaciones rápidamente difundidas a las personas interesadas, especialmente cuando haya riesgos graves.• Orientación sistémica: Las recomendaciones deben centrarse en mejoras hacia el sistema más que hacia la persona.• Capacidad de respuesta: El servicio que recibe los informes debe ser capaz de difundir las recomendaciones.

6.3.2 A fin de garantizar que la solución implementada es de bajo costo y alto impacto, el sistema basa sus intervenciones en aspectos importantes: soporte de información, soporte de registro, impacto social e impacto institucionalSoporte de información: Los integrantes del Equipo de Mejora manifestaron su preocupación en la plataforma informática a ser utilizada, habida cuenta que un sistema informatizado de alto rendimiento requeriría un sistema de soporte de última generación lo que acarrearía altos costos, de tal manera que se optó por uno de los componentes de ofimática que es el Excel y utilizando como base de datos acces, esta característica facilitaría que el aplicativo corra en cualquier equipo de computo con cualquier sistema operativoEsta condición permite el ahorro de gastos en equipamiento y por consiguiente el ahorro en contratación de personal Soporte de registro: El Equipo de Mejora desde el inicio de las actividades del proyecto siempre tuvo presente que el sistema se debía implementar en los servicios tal y como se encontraban en infraestructura y organización, por cuanto si se diseñaba un sistema que requería cambios probablemente demoraría mucho tiempo y tal vez no se implementaría por problemas de costos, entonces lo que se hizo fue estructurar las áreas del procedimiento de registro de eventos adversos sin solicitar incremento de personal lo cual hizo viable el proyecto, así mismo el material utilizado debía tener el más bajo costo de tal manera que para ello se diseño que los libros de registros sean los que habían en el almacén y el rayado se hizo a mano, con ello se garantiza que en el futuro no habrá ningún problema en cuanto a la reposición de libros y además se utilizo la misma estructura organizacional asegurando que cualquier cambio o modificación a nivel de cargos no afecte el sistema y como las actividades de registro están dentro de las actividades normales de trabajo no se recarga labor adicional al personal lo que garantiza que no habrá oposición del personal por ningún motivoImpacto social: La ocurrencia de un evento adverso en los procesos de la atención de la salud comprometen seriamente al paciente en muchos aspectos, en primer lugar en el aspecto económico porque un daño adicional producido en el proceso de atención significa comprometer sus recursos de manera no prevista, además compromete la estancia en el Hospital o el retorno obligado para la atención ese daño adicional. De tal manera que la mitigación en la ocurrencia de eventos adversos en una tarea primordial en los establecimientos de salud por cuanto el paciente ahorra tiempo, recursos económicos y problemas laborales. Impacto institucional: Los eventos adversos son motivo de un problema serio en las organizaciones de salud, porque crean enfrentamientos entre el personal y entre los equipos encargados de la atención de la salud, baja estima entre sus integrantes, preocupación ante la eventualidad de procesos administrativos o penales o preocupación ante el cambio de puesto de trabajo, además de crear un impacto negativo en la comunidad, percepción de mala atención, de personal no comprometido y probablemente de solicitudes de reorganización de la instituciónLos eventos adversos son hechos transversales que involucran a todos los servicios y a todo el personal de la institución por tanto en fundamental la mitigación de su ocurrenciaLa preocupación de las autoridades a todo nivel es brindar atención de calidad en los establecimientos, en este contexto la Alta Dirección del Hospital Carlos Lanfranco La Hoz no es ajena, su preocupación por mejorar es latente por lo que se encuentra comprometida en el presente proyecto por cuanto tiene claro las implicancia que tiene la ocurrencia de eventos

38

adversos en los procesos de la atención de salud y ha visto con buen ánimo el presente proyecto que apunta a contribuir en la mitigación de la ocurrencia de los eventos adversos como política institucional y seguramente nacional

7.- Resultados

7.1 Resultados de Orientación hacia el Cliente Interno/externo

7.1.1 El proyecto de mejora sobre el sistema de notificación y registro de eventos adversos tiene resultados orientados tanto al paciente como al personal:Cliente externo: El paciente con el desarrollo del proyecto se ha visto beneficiado en la medida que el personal de salud ha mejorado la cultura de seguridad del paciente, de esta manera tiene mayor cuidado en la gestión de riesgos durante los procesos de atención, así mismo el personal está comprometido en mitigar la ocurrencia de eventos adversos lo que mejorara cualitativamente la atención al usuario externo Cliente interno: El personal de salud se ha visto beneficiado con el proyecto de mejora por cuanto la ocurrencia de cualquier evento es motivo de rencillas entre los integrantes de los equipos de atención, además de la posibilidad de procesos administrativos o judiciales, por tanto el hecho de saber que uno de los mayores problemas es tratado de manera confidencial y sin ánimo de sanciones contribuye al fortalecimiento de un clima organizacional saludable

7.2 Resultados Financieros

7.2.1 Al analizar los gastos que la institución realiza por la atención hospitalaria de los pacientes con complicaciones de Infección de Herida Quirúrgica, se han obtenido datos de gastos consignados en el Plan Operativo Institucional. Según el POI, para el año 2012 se han asignado recursos financieros en el rubro de “Hospitalización de pacientes de Atención Especializada” y “Atención del Parto Complicado” y siendo la unidad de medida Día Cama el monto estimado es de 112 soles diarios. Teniendo en cuenta que un paciente con Infección de Herida Quirúrgica prolonga su estadía por un promedio de 7 días y habiendo tenido 21 casos el costo total equivale a S/. 16,465 que la institución compromete como adicional para la atención de pacientes que complican su estancia hospitalaria por la ocurrencia de un evento adverso

7.3 Resultados de la Eficiencia Organizacional

7.3.1 El Hospital Carlos Lanfranco La Hoz por intermedio de su personal está mejorando la eficiencia en los procesos de atención a partir del análisis de resultados de la ocurrencia de eventos adversos La Unidad de Gestión de la Calidad monitoriza la ocurrencia de eventos adversos utilizando el aplicativo producto del proyecto de mejora y a la vez entregando dichos resultados tanto a los servicios hospitalarios como a la Alta DirecciónAdemás con el fin de fortalecer el proceso de acreditación del Hospital Carlos Lanfranco La Hoz que en el 4° Macroproceso “Manejo del Riesgo de la Atención” exige Evaluar si el Establecimiento realiza acciones para controlar Infecciones y Eventos AdversosEntre los gráficos que se obtienen del aplicativo tenemos:

39

Enero

Febrero

Marzo Abril

Mayo

Junio Julio

Agosto

Setiembr

e

Octubre

Noviemb

re

Diciembr

e

Frecuencia 6 12 7 11 8 14 11 0 0 0 0 0

6

12

7

11

8

14

11

0 0 0 0 002468

10121416

FRECUENCIA POR MES

Muestra la frecuencia absoluta mensual de eventos adversos ocurridos, como se aprecia en el grafico en el mes de junio del año 2012, ocurrieron la mayor cantidad de eventos adversos

Cefalea post

punción de dura madre

Impresición en diagnos

tico clínico

Reacciones

adversas a

medicamentos

Accidente con objeto

punzocortante

en persona

l de salud

Caidas del

pacientes

Ulcera de

decúbito

Desgarros

perineales

Endometritis

Fractura de

clavicula en el

neonato

Fuga de pacient

es

Infección de

herida quirurgi

ca

Reacción

anafiláctica

EMERGENCIA 4 1 15

DIAGNOSTICO POR IMAGENES 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

LABORATORIO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

APOYO AL TRATAMIENTO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

CENTRO QUIRURGICO 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ENFERMERIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ODONTOLOGIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

GINECOLOGIA 0 0 0 0 0 0 2 8 11 1 21 1

PEDIATRIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

CIRUGIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

MEDICINA 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 00 00

0 0 0 0 0 0 0 0 00 00

0 0 0 0 0 0 0 0 00 00

0 0 02

811

1

21

10 00

0 0 00

0

0

0

0

00 0

00 0 0

0

0

0

0

0

02 11

0 0 00

0

0

0

0

00

00

0 0 00

0

0

0

0

00

00

0 0 00

0

0

0

0

00

00

0 0 00

0

0

0

0

04

1

15

0

5

10

15

20

25

Títu

lo d

el e

je

FRECUENCIA DE DIAGNOSTICOS POR SERVICIO

En el servicio de Ginecología se produjo la mayor cantidad de eventos adversos y como se observa en el grafico fue Infección de Herida Quirúrgica y en el 2° lugar aparece el servicio de Emergencia con Ulcera de Decúbito

40

Infecció

n de …

Ulcera de

de…

Fractura de cl…

Endometritis

Accidente

co…

Reacciones ad…

Desgarros

pe…

Cefalea post …

Caidas del

pa…

Fuga de pacien…

Reacció

n an…

Impresición en …

Frecuencia 21 15 11 8 4 2 2 2 1 1 1 1

Porcentaje 30. 21. 15. 11. 5.8 2.9 2.9 2.9 1.4 1.4 1.4 1.4

Pareto 30 52 68 80 86 89 92 95 96 97 98 99

020406080100120

Títu

lo d

el e

je

DIAGRAMA DE PARETO - QUE EVENTO ADVERSO OCURRIO

En el grafico se muestra que el 77% de los eventos adversos están compuestos por Infección de Herida Quirúrgica, Ulcera de Decúbito, Fractura de Clavícula en Neonatos y Endometritis

Masculino Femenino

Frecuencia 11 58

11

58

0

10

20

30

40

50

60

70

FRECUENCIA POR SEXO

En el presente grafico se muestra que la mayor ocurrencia de eventos adversos fue en el paciente femenino

41

Impresición en diagnos

tico clínico

Infección de

herida quirurgi

ca

Cefalea post

punción de dura

madre

Reacción

anafiláctica

Desgarros

perineales

Endometritis

Fuga de pacient

es

Accidente con objeto punzocortante

en person

al de salud

Caidas del

pacientes

Reacciones

adversas a

medicamentos

Ulcera de

decúbito

Fractura de

clavicula en el neonat

o

ADULTO MAYOR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 0

ADULTO 0 0 2 0 0 0 0 4 0 0 0 0

JOVEN 1 21 0 1 0 8 1 0 1 2 0 0

ADOLESCENTE 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0

NIÑO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

11

0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0

0

1

21

0 10

8

1 0 1 2 0

0

0

0

2 0 0

0

0 4 0 00

0

0

0

0 0 0

0

00

0 0

15

0

0

5

10

15

20

25Tí

tulo

del

eje

FRECUENCIA DE EVENTO ADVERSO POR ETAPA DE VIDA

En las etapas de vida el grupo que sufrió la mayor cantidad de eventos adversos fue el Joven, seguida del Adulto Mayor

Impresición en

dia…

Infección de

herida …

Cefalea

post punción …

Reacción anafiláctica

Desgarro

s perine…

Endometritis

Fuga de

paciente

s

Accident

e con

obj…

Caidas

del paci

ent…

Reaccion

es adversa…

Ulcera de

decúbito

Fractura de

clavicul…

Frecuencia 1 21 2 1 2 8 1 4 1 2 15 11

1

21

2 1 2

8

14

1 2

1511

05

10152025

QUE EVENTO SUCEDIO

En el grafico se muestra que el primer evento sucedido en el Hospital Carlos Lanfranco La Hoz es Infección de Herida Quirúrgica, seguido de Ulcera de Decúbito

42

Leve Grave

Frecuencia 68 1

68

10

10

20

30

40

50

60

70

80

GRADO DE INTENSIDAD

En el grafico nos muestra que los eventos adversos que ocurrieron fueron en mayor cantidad Leves

Como un Hecho Inadvertido

Como un Hecho Advertido

No marco/No lleno/no índico

Frecuencia 52 17 0

52

17

00

10

20

30

40

50

60

¿COMO SUCEDIO?

52 eventos adversos sucedieron como hechos inadvertidos y 17 eventos adversos como hechos advertidos

43

Factores

Humanos

Factores del

Proceso

Equipamento

Factores

ambientales

Gestión de

Información

Liderazgo

Supervisión

No marco/

No lleno/n

o índico

Frecuencia 40 29 0 0 0 0 0 0

40

29

0 0 0 0 0 005

1015202530354045

FACTORES CONTRIBUYENTES

Entre los factores contribuyentes se aprecia que fueron los Factores Humanos, seguidamente de los Factores del Proceso

QUE PROFESIONAL REGIST

RA

Medico Enfermera

Obstetriz

Quimico

Farmaceutico

Cirujano

Dentista

Psicologo(a)

Trabajador(a) Social

Series1 1 41 27 0 0 0 0

1

41

27

0 0 0 005

1015202530354045

¿QUE PROFESIONAL REGISTRA?

En el grafico se muestra que los profesionales que registraron la mayor cantidad de eventos adversos fueron las enfermeras y las obstetras

44

Utilizando los gráficos del aplicativo también se pueden realizar análisis comparativos, como por ejemplo utilizando el grafico de Pareto:

Infección de

herida quirur…

Endometritis

Reacciones

adversas a …

Reingresos

menores de 7 …

Lesión de

órgano durante

el …

Flebitis en sitios de veno punción

Frecuencia 30 2 1 1 1 1

Porcentaje 83.33 5.56 2.78 2.78 2.78 2.78

Pareto 83 89 92 95 98 101

020406080100120

Tít

ulo

de

l e

je

DIAGRAMA DE PARETO - QUE EVENTO ADVERSO OCURRIO

Infección de herida

quirurgica

Lesión de órgano

durante el procedimien

to

Reacciones adversas a

medicamentos

Cefalea post

punción de dura madre

Frecuencia 13 3 2 2

Porcentaje 65 15 10 10

Pareto 65 80 90 100

020406080100120

Títu

lo d

el e

je

DIAGRAMA DE PARETO - QUE EVENTO ADVERSO OCURRIO

Infecció

n de …

Ulcera de

de…

Fractura de cl…

Endometritis

Accidente

co…

Reacciones ad…

Desgarros

pe…

Cefalea post …

Caidas del

pa…

Fuga de pacien…

Reacció

n an…

Impresición en …

Frecuencia 21 15 11 8 4 2 2 2 1 1 1 1

Porcentaje 30. 21. 15. 11. 5.8 2.9 2.9 2.9 1.4 1.4 1.4 1.4

Pareto 30 52 68 80 86 89 92 95 96 97 98 99

020406080100120

Títu

lo d

el e

je

DIAGRAMA DE PARETO - QUE EVENTO ADVERSO OCURRIO

En el comparativo de los años 2010, 2011 y 2011 según los gráficos de Pareto, se puede apreciar que el primer tipo de evento adverso es la Infección de Herida Quirúrgica, en el año

45

2012

2011

2010

2010 hubieron 2,893 intervenciones, en el año 2011 hubieron 2,484 intervenciones y en el primer semestre del año 2012 hubieron 1,917 intervenciones, con lo que se tiene la incidencia para el año 2010 de 1.04%, año 2011 es de 0.52% y para el 1° semestre año 2012 es de 1.1%

8.- Sostenibilidad

8.1 Sostenibilidad y Mejora

8.1.1 Análisis de peligros en el mantenimiento de la mejora:Desmotivación del personal: El peligro que el personal se desmotive por falta de información y llegue a la conclusión que el hecho de registrar los eventos adversos termine en sanciones, lo que se constituiría en un peligro para la sostenibilidad del proyecto.Carga de Trabajo: Así mismo el hecho de de que el personal considere carga adicional de trabajo lo que terminaría en una barrera para la recolección de datos en el nivel operativo. Impacto negativo institucional: El peligro de que la Alta Dirección considere que el registro de eventos adversos contribuya a comprometer la imagen institucional y no brinde el apoyo necesario para la continuidad de las actividades.Impacto organizacional: El peligro de que el sistema deje de funcionar por cambio en los niveles Directivos, por cambio en las Jefaturas de servicio o por cambios en el nivel operativo y el nuevo personal no continúe con las actividades del registro y notificación de los eventos adversos.

8.1.2 El proyecto de mejora está diseñado para su implementación en toda la institución, el registro de eventos adversos se debe realizar en todas los servicios hospitalarios encargados de la atención de salud de los pacientes que acuden al hospital. Es un sistema de tipo general, compromete tanto a las áreas como al personal que labora en cada una de ellas, se ha tenido en consideración que el sistema funcione aun en situaciones de reorganización institucional o cambio de personal, así mismo tampoco se vería afectado por el cambio de funcionarios por cuanto el sistema es ejecutado desde el nivel operativo. En lo que se refiere a la etapa de registro en el aplicativo informático la plataforma está desarrollada en excel de fácil digitación de tal manera que cualquier trabajador con conocimientos mínimos de informática pueda ejecutar la digitación y ya que los gráficos que sirven para el análisis de la información se producen automáticamente con el solo hecho de presionar el botón de gráficos, tampoco existe la posibilidad de no obtener dichos gráficos por falta de conocimiento o periciaSin embargo teniendo en cuenta que ningún sistema es perfecto queda abierta la posibilidad de mejorarlo en base a la utilización de la misma plataforma o la opción de escoger la que se crea conveniente, lo que si se seguirá usando es el procedimiento de recolección de datos a partir del área en la que se produce un evento adverso, así mismo se debe garantizar la confidencialidad, no punitivo y obligatorio lo que facilita la obtención de datos y a partir de allí todo el proceso siguiente

8.1.3 El sistema en la fase de intervención articula actividades de otras áreas utilizando sus propias normas, de tal manera que aparte de los indicadores que se han establecido también se deben utilizar los indicadores de cada área, como a continuación se detalla:Infecciones intrashospitalarias: Uno de los eventos adversos son las infecciones intrahospitalarias, entonces luego de las coordinaciones con la Unidad de Epidemiologia se ha establecido que cuando se trate de registrar una infección intrahospitalaria debe participar el personal que realiza la vigilancia epidemiológica, de esta manera la información tendrá consistencia al estar homogenizada cuantitativamente en los diferentes registros, el hecho de que el personal de epidemiologia registre en el libro de eventos adversos no incrementara sus horas de trabajo y permitirá utilizar los indicadores de infecciones intrahospitalarias para evaluar además la ocurrencia de eventos adversos, fortaleciendo el control de la vigilancia epidemiológica:Indicadores:Incidencia de infecciones intrahospitalarias:N° de infecciones/° de Intervenciones quirúrgicas

46

Reacciones Adversas al Medicamento: Otro de los eventos adversos son las reacciones adversas al medicamento, en este sentido se ha solicitado al personal profesional de farmacia su participación en el registro de tales casos también como eventos adversos , de igual manera el servicio de Farmacia contara con los mismos datos con que cuenta el registro de eventos adversos y además se podrá utilizar los indicadores propios de farmacia en lo que se refiere a reacciones adversas al medicamentoIndicadores:N° de casos/Atenciones Larga Estancia: Los registros sobre larga estancia deben provenir del propio sistema de registro de hospitalización de la Unidad de Estadística, garantizando que la información de manera cuantitativa coincida con el registro de eventos adversos, además se puede utilizar los indicadores del servicio de estadística referidos a larga estancia y fortalecer a la vez el seguimiento de los pacientes hospitalizados con exceso en su estancia hospitalariaIndicador:N° de pacientes con larga estancia/Total de egresosDiagnostico errado: Indica el numero de diagnósticos errados por departamentoPrevalencia de eventos adversos: Indica la prevalencia de eventos adversos por área hospitalaria como Emergencia, Hospitalización y Consultorios Externos En general la meta establecida es reducir la ocurrencia de eventos adversos tomando como base los Departamentos Médicos, a fin de comprometer a los Jefes de Departamentos en mitigar la ocurrencia de eventos adversos, consideramos que esta es la manera más efectiva de intervenir por cuanto establecer metas generalizadas a nivel de institución no facilita las actividades de intervención, además así se particulariza y las intervenciones se realizan con la participación del Jefe y personal de un determinado Departamento

0.48%

0.27%

0.20%1.72%

año 2010

año 2011

1° sem. 2012

2012 c/R

47

COMPARATIVO PREVALENCIA DE EVENTOS ADVERSOS

1.04%

0.52%

1.10%

año 2010

año 2011

1° sem. 2012

VII.- ANEXOS

48

INCIDENCIA INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS

ANEXO 1: “Cuadro de Costos por Casos de Infecciones Intrahospitalarias”

CONCEPTO MATRICES POIPresupuesto asignado 2012

Presupuesto por dia

Presupuesto por cama /100

Costo adicional por 7dias

Costo adicional por 21 casos

atencion en hospitalizacion 666,244 1,825 18 128 2,683

atencion del parto complicado 410,643 1,125 94 656 13,782

TOTAL 112 784 16,465

COSTO ADICIONAL DE CASOS DE INFECCION DE HERIDA QUIRURGICA

Identificación del problema dentro del proceso critico identificado

ANEXO 2: “Lluvia de Ideas”Se elige como moderador al Dr. Pedro Pittar Arias, así mismo se comunica a los integrantes del equipo de mejora que el problema sobre el que se realizara la lluvia de ideas es concerniente al sistema de Seguridad del Paciente, y el tipo es de puertas abiertas o no estructurado, permitiendo que cualquiera que desee contribuir hable libremente al azar.

El problema se enfoco desde el punto de vista de causas: Insatisfacción del usuario externo en seguridad del paciente en los servicios hospitalarios

Personal no actualizado en normas sobre seguridad del paciente

Observaciones a los servicios hospitalarios no subsanadas

Registro manual de eventos adversos

49

Notificación parcial de infecciones hospitalarias

Déficit de Recursos Humanos

Desabastecimiento de insumos

Larga estancia del paciente en hospitalización

50

Identificación del problema dentro del proceso critico identificado

ANEXO 3: “Mapa Global de Procesos”.- Sistema de Notificación y Registro de Eventos Adversos

SERVICIO/AREAPERSONAS

INICIO SERVICIO HOSPITALARIO

SERVICIOHOSPITALARIO

UGC UGC FIN

PROFESIONAL DE TURNO

PROFESIONAL DE TURNO

PERSONAL UGC

RESPONSABLE AREA UGC

PRODUCTOEVENTO ADVERSO REGISTRADO

EVENTO ADVERSO NOTIFICADO

INFORME EMITIDO

51

Se emite informe

Evento adverso informado

Se ingresa EA al sistema

Se notifica mediante hoja

Se registra en cuaderno

Evento adverso ocurrido

5

1

2

3

4

Priorización del problema

ANEXO 4: “Matriz de Selección”

Problemas de Interés Frecuencia Importancia Factibilidad Total

1.- Personal no actualizado en normas sobre seguridad del paciente

203+5+1+5+5+1

205+1+3+3+3+5

243+3+5+5+5+3 64

2.- Observaciones a los servicios hospitalarios no subsanadas

223+3+5+3+3+5

203+5+3+5+3+1

263+5+3+5+5+5 68

3.- Sistema deficiente de registro y notificación de eventos adversos

263+5+5+5+3+5

263+5+5+5+3+5

243+5+3+5+5+3 76

4.- Notificación parcial de infecciones hospitalarias 28

3+5+5+5+5+524

3+5+3+5+3+520

5+3+3+1+5+3 72

5.- Déficit de Recursos Humanos20

3+3+5+3+3+318

3+5+3+3+3+116

3+3+3+1+3+3 54

6.- Desabastecimiento de insumos20

3+3+5+3+3+324

3+5+5+3+3+520

3+5+3+5+1+3 64

7.- Larga estancia del paciente en hospitalización26

5+3+5+5+3+524

3+5+3+5+3+520

3+5+3+1+5+3 70

52

Identificación de Causas Raíz del Problema

ANEXO 5: “¿Por qué, Por qué?”

Problema: Ocurrencia de Eventos Adversos

¿Por qué? Porque Porque Porque(Causa Raíz)

1. Falta una política institucional sobre notificación , registro y mitigación de la ocurrencia de eventos adversos

1.1 Insuficientes actividades en los Planes relacionadas a la seguridad del paciente

1.2 Los procedimientos no están protocolizados

1.3 Falta un Plan Maestro de equipamiento

1.1.1 Falta de Liderazgo, Capacitación y Sensibilización al personal

1.2.1 Falta sistematizar el registro de eventos adversos

1.3.1 Falta Plan de mantenimiento y calibración de equipos

a. Deficiente Cultura de Seguridad del Paciente

a. Falta de análisis e intervención para mitigar la ocurrencia de Eventos Adversos

a. Existencia de equipos obsoletos

53

Identificación de Causas Raíz del Problema

ANEXO 6: “Diagrama de Causa y Efecto”

NO OPORTUNA

DESACTUALIZADO

DEFICIT COMUNUICACION COMPLEJO

FALTA PERSONAL

INFORMACION DESACTUALIZADA

SISTEMA MANUAL FALTA CAPACITACION

54

Insatisfacción del paciente por ocurrencia de eventos adversos

INFORMACION PROCEDIMIENTOS

REGISTROS PERSONAS

ANEXO 7:OTROS DOCUMENTOS SUSTENTAORIOS

1. Conformación del Comité de Mejora Continua del Hospital “Carlos Lanfranco La Hoz” y la Red de Salud Lima Norte IV.

2. Conformación del Equipo de la Unidad de Gestión de la Calidad del HCLLH para el Ejercicio 2012

55

3. Aprobación del Plan Operativo Institucional 2012 de la Dirección de Res de Salud Lima Norte IV

4. Aprobación del Plan de Gestión de la Calidad 2012 del HCLLH y establecimientos de la Red de Salud Lima Norte IV

56

5. Memorandum que informa al Director Ejecutivo Memorandum que informa al Director Ejecutivo del Equipo Responsable del Proyecto SINREA 2012 de las actividades que se realizan fuera del l horario normal

6. Agradecimiento y Felicitación al Equipo de Trabajo del UGC por su participación y valiosos aportes brindados en el “Proceso de Mejora del Instrumento y Aplicativo para el Estudio de Clima Organizacional”

57

7. Reconocimiento y Felicitación por su motivación y compromiso en la implementación de la Unidad de Gestión de la Calidad.

8. Aprobación de las Normas y Procedimientos para la Asignación de Incentivos Laborales AETA y productividad.

58

9. Apruebla la Directiva Administrativa sobre Otorgamiento y Rendición de Asignaciones de Movilidad Local por Responsabilidad Funcional y Trabajo Especializado en las Unidades Orgánicas de Apoyo y de Asesoría del HCLLH

59

ANEXO 8:LIBROS DE REGISTROS DE EVENTOS ADVERSOS

1.- Cuadernos de Registros de eventos adversos 2008 al 2010

60

2.- Libros de registro de Eventos Adversos ACTUALES

61

3.- Registro de Actas de reuniones del Equipo de Mejora

62

4.- Campañas y Capacitaciones sobre Seguridad del Paciente y Eventos Adversos

63

64

5.- Acta de Reuniones del Equipo de Mejora

65

66