Proyecto de investigación:

“Del sobrepeso al síndrome metabólico”

José Antonio Moreno MolinaAna Gallego IborraGuadalupe del Castillo Aguas

Proyecto de investigación: Del sobrepeso al síndrome metabólico: Contenidos

� Definición de Síndrome Metabólico (SM)

� Diseño de un estudio de prevalencia

� Conocimiento de las bases del consentimiento informado en la investigación clínica en menores

Proyecto de investigación: Del sobrepeso al síndrome metabólico: Objetivos.

� Conocer los criterios básicos para el diseño de un

estudio de prevalencia de SM en niños con

sobrepeso y obesidad en AP.

� Analizar los sesgos mas frecuentes en el diseño de

un estudio de prevalencia.

� Valorar la idoneidad de las diferentes técnicas de

muestreo para los estudios de prevalencia.

� Analizar la aplicabilidad de resultados en la toma de

decisiones clínicas en niños con sobrepeso y

obesidad.

1º LA PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN

OBESIDADRIESGO CV

SINDROME METABOLICO

2º BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA

� ¿ qué se sabe del SÍNDROME METABÓLICO en la edad pediátrica?

� ¿existen criterios clínicos unificados para su diagnóstico?

� ¿cuál es la frecuencia de SM en los niños atendidos en AP?

� ¿ en qué se benefician los niños detectados? ¿al diagnosticarlos, si optimizamos el tratamiento, disminuiremos el riesgo cardiovascular (RCV)?

SM: asociación de varios factores de riesgo precursores de enfermedad arterioesclerótica y DM 2

� 1.-alteración del metabolismo de la glucosa

� 2.-hipertrigliceridemia

� 3.-HDL bajo

� 4.-hipertensión arterial

� 5.-obesidad visceral

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS SM NIÑOS Y ADOLESCENTES

�COOK FERRANTI CRUZ WEISS FORD

GL ≥ 110 mg/dl GL ≥ 110 mg/dl ADA criterios ADA criterios GL ≥ 110 mg/dl

*

PA > p90 PA > p75 PA > p90 IMC-zscore ≥ 2 PA > p90

TG≥ 110 mg/dl TG ≥ 100 mg/dl TG ≥ p90 TG> p 95 TG≥ 110 mg/dl

HDL≤ 40 mg/dl HDL <50 mg/dl HDL< p10 HDL< p5 HDL≤ 40 mg/dl

TA ≥ p90 TA ≥ p90 TA ≥ p90 TA >p 95 TA ≥ p90

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS IDF (International Diabetes

Federation)

� presencia de obesidad central y 2 criterios más

• Perímetro cintura ≥ P90

• Glucemia > 100 mg/dl o DM2

• TAS ≥ 130 o TAD ≥ 85 mmHg

• Triglicéridos ≥ 150 mg/dl

• HDL-colesterol < 40 mg/dl

� * Solo en niños entre 10-16 años. En mayores definición de adultos. En menores no se

diagnostica

� Zimmet et al. Pediatr Diabetes 2007;8:299-306

- HOMA: glucosa x insulina / 22,5

- QUICKI:1/ log glucosa + log insulina

- Insulinemia en ayunas

- Cociente glucosa/insulina

FISIOPATOLOGÍA

OBESIDAD VISCERAL

INSULINORRESISTENCIA (IR)

La Obesidad Abdominal se asocia a Incremento Plasmático de AGL

A. SHARMA, 2002A. SHARMA, 2002A. SHARMA, 2002

� Antilipolisis mediada por insulina

�� Antilipolisis mediada Antilipolisis mediada por insulinapor insulina

� Lipolisis mediada por Catecolaminas�� Lipolisis mediada Lipolisis mediada por Catecolaminaspor Catecolaminas

� AGL plasmáticos�� AGL plasmAGL plasmááticosticos

INSULINORRESISTENCIA

Insulin Resistance in

Children: Consensus,

Perspective, and Future

Directions

Consensus Conference

Group Insulin Resistance in

Children

J Clin Endocrinol Metab

2010, 95:5189–5198

� Las dos condiciones fisiológicas de IR : raza y pubertad

� La obesidad central se asocia a IR

� El SOPQ se asocia a IR

� La DM gestacional se asocia a IR

� La ganancia rápida postnatal de peso se asocia a IR

� La IR se asocia a prediabetes, DM tipo 2, SM y ECV

� La pérdida de peso mejora la sensibilidad a la insulina

� La LM y consejos dietéticos posteriores ayudan a prevenir la IR a largo plazo

¿Cuántos de nuestros niños tiene síndrome metabólico?

¿Tienen todos los pacientes con SM el mismo RCV?

¿Podremos demostrar en ellos resistencia insulínica?

¿Los niños con SM tienen otras diferencias bioquímicas con respecto a losque con exceso de peso no tienen SM?

¿Con actuaciones terapéuticas se consigue disminuir el riesgo CV?

¿Qué tipo de estudio necesitamos ?

� estudio observacional

� diseño transversal

� objetivo: estimación de la prevalencia de un problema de salud (SM) en una población determinada (obesidad y sobrepeso)

� Diseño de un estudio de prevalencia

Diseño de un estudio de prevalencia

� Definir de forma precisa la población de

estudio

� Representatividad de la muestra.

� Calidad de los datos

� No respuestas

� No causalidad

Técnicas de muestreo� Técnicas de muestreo probabilístico:

� Muestreo aleatorio simple

� Muestreo aleatorio sistemático

� Muestreo aleatorio estratificado

� Muestreo por conglomerados

� Muestreo en etapas múltiples (polietápico):

� Técnicas de muestreo no probabilístico:

� Muestreo consecutivo

� Muestreo por conveniencia

� Muestreo por cuotas

� Bola de nieve

Tamaño de la muestra. � Precisión: la fija el investigador.

� Determina la amplitud del intervalo de confianza.

�Más precisión (por tanto más estrecho el intervalo de

confianza) mayor será el numero de sujetos necesario.

� Variabilidad del parámetro que estimamos (prevalencia).

�Viene determinada por el producto p • (1 – p), (p es el

dato aproximado de la prevalencia, que se obtiene de

datos de la literatura o de un estudio piloto). Si no lo

conocemos podemos calcular el tamaño asumiendo la

mayor variabilidad (que se produce con p 50%). A mayor

variabilidad mayor cantidad de pacientes será necesaria.

� Nivel de confianza

Cálculo del tamaño de la muestra.

� No respuestas :

� Incrementar el n en función de las no respuestas estimadas,

para mantener la precisión.

� Si las No respuestas son diferentes de los que sí participaron

la muestra estará sesgada y habremos perdido validez.

Muestra: No respuestas

� Debemos resaltar por tanto la necesidad de esforzarnos en

minimizar las no respuestas:

� Carta de presentación.

� Correspondencia personalizada.

� Reiteradas solicitudes de colaboración.

� Carta de agradecimiento a los que deciden participar, así como

varios recordatorios con varias semanas de intervalo a aquellos

que siguen sin responder.

� Analizar los motivos de las mismas y, hasta donde podamos,

evaluar si existen diferencias con el resto de sujetos.

Experimento/MediciónEstimación

Precisión

Población(parámetro)

Resultados

P<0.O5

I.C.

Muestra

¡ATENCIÓN PELIGRO!

� Errores en la selección

� Errores en la recogida de información

� Incorrecta

�No homogénea

Fase de análisis

� Describir la muestra.

� Evaluar la representatividad de la muestra.

� Estimar la prevalencia.

� Calcular el intervalo de confianza

� Información verbal y por escrito a los interesados en un lenguaje comprensible al nivel cultural de los padres y del niño si este es mayor de 12 años.

� El protocolo de investigación tiene que incluir un documento que es el consentimiento informado y que los participantes en el estudio deben leer y firmar de forma voluntaria si aceptan participar en la investigación.

Consentimiento informado en la

investigación clínica en menores.

PREVALENCIA DE SÍNDROME METABÓLICO SEGÚN

DIFERENTES DEFINICIONES EN NIÑOS DE 6 A 14

AÑOS DE MÁLAGA CON SOBREPESO Y OBESIDAD

Objetivos del estudio:

� Objetivo principal:

� Conocer la PREVALENCIA DE SÍNDROME METABÓLICO en la población infantil malagueña de 6 a 14 AÑOS de edad con SOBREPESO Y OBESIDAD según diferentes definiciones de síndrome metabólico.

� Objetivos secundarios:

� Conocer la frecuencia en este grupo poblacional de los diferentes factores de riesgo cardiovascular.

� Analizar el grado de insulinorresistencia en esta población con sobrecarga ponderal.

Población de estudio:

� Población infantil de Málaga capital

� Rango de edad de 6 a 14 años

� Con sobrepeso y obesidad

Ámbito de estudio:

� Atención Primaria

� Estudio de Base Poblacional

� Málaga capital: Población de 6 a 14 años 55.500

Tipo de estudio

� Estudio de PREVALENCIA: Estudio descriptivo transversal

� Definición precisa de la población de estudio

� Obtención de un muestra representativa de la población

Muestreo I: Posibles abordajes

� Muestreo de Centros Escolares

� Mayor coste en tiempo / económico

� Elevado número de pediatras implicados

� Gran número de Centros de Salud

� Permisos de cada uno de los Centros Escolares

� Elevado número de negativas y pérdidas.

� Muestreo de Centros de Salud

� Necesidad de un menor número de pediatras colaboradores

� Coste menos elevado

� Autorización por parte del Distrito Sanitario

Muestreo II: Etapas

� Primera etapa: MUESTREO POR CONGLOMERADOS

� Centros de Salud de Málaga

� Nº de centros en función del tamaño muestral y del nº de niños a incluir en cada centro

� Probabilidad de ser elegido en el muestreo aleatorio en función del tamaño de población de 6 a 14 años a la que atiende.

� Segunda etapa: MUESTREO CONSECUTIVO

� Período de Reclutamiento

� Pesar y tallar a todos los niños de 6-14 años que consultan

� Incluir al número de niños asignados a cada Centro que cumplen los criterios de inclusión

Muestreo III: Grupos de edad en la muestra

Consultan más los de menos edad y más tasa de obesidad en ellos:

Estratificar por grupos de edad para evitar desequilibrio

Sobrecarga

ponderal (%) Sobrepeso (%) Obesidad (%)

Población Estudio Andaluz (Criterios de Cole*)

NIÑOS 6 – 9 37,2 24,0 13,2

10 – 13 37,8 26,4 11,4

NIÑAS 6 – 9 39,1 25,2 13,9

10 – 13 36,4 26,4 10,0

TOTAL 6 – 9 38,2 24,6 13,6

10 – 13 37,1 26,4 10,7 * Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ 2000; 320: 1240-3.

Muestreo IV: Género en la muestra

Consultan con igual probabilidad e igual tasa de sobrecarga ponderal:

No necesidad de estratificar

Estándar de Cole*

Sobrecarga Ponderal (%) Sobrepeso (%) Obesidad (%)

Niñas Niños Niñas Niños Niñas Niños

Estudio Andaluz

6-9 años 39.1 37.2 25.2 24.0 13.9 13.2 10-13 años 36.4 37.8 26.4 26.4 10.0 11.4

37.8 37.5 25.8 25.2 12.0 12.3

* Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ 2000; 320: 1240-3.

Muestreo V:

� Prevalencia del síndrome metabólico en función del grado de obesidad

� Mayor prevalencia en pacientes con obesidad que en pacientes con sobrepeso

Estratos en función de la sobrecarga ponderal

� Sobrepeso

� Obesidad

Tamaño muestral I

Para su cálculo asumimos:

� Nivel de confianza de 95% (α = 0.05)

� Precisión del 5%

� Prevalencia de síndrome metabólico 7% para pacientes con sobrepeso y 18% para pacientes con obesidad

Tamaño muestral II

Obtenemos un tamaño muestral de:

� 100 pacientes con sobrepeso

� 227 pacientes con obesidad

Este tamaño debe incrementarse en función de:

� Estimación de “no respuestas”

� Efecto Diseño

Tamaño muestral III: “No respuesta”

� Asumiendo un 20% de “no respuestas”, el tamaño

muestral necesario sería:

� Sobrepeso: 120 pacientes

� Obesidad: 272 pacientes

Tamaño muestral IV: Efecto Diseño

� Coeficiente de correlación intraclase pequeño (variabilidad grande dentro de cada conglomerado).

� Nº de pacientes a seleccionar en cada Centro:

� sobrepeso 20/centro, coeficiente 1.19: 120 x 1.19 = 142

� obesidad 35/centro, coeficiente 1.34: 272 x 1.34 = 364

Tamaño muestral= 500 pacientes

Centros de Salud = 9 (500 / 55)

rho d 0,01 0,05 0,10 0,15 0,20 2 1,01 1,05 1,10 1,15 1,20 3 1,02 1,10 1,20 1,30 1,40 4 1,03 1,15 1,30 1,45 1,60 5 1,04 1,20 1,40 1,60 1,80 10 1,09 1,45 1,90 2,35 2,80 15 1,14 1,70 2,40 3,10 3,80 20 1,19 1,95 2,90 3,85 4,80 25 1,24 2,20 3,40 4,60 5,80 30 1,29 2,45 3,90 5,35 6,80 35 1,34 2,70 4,40 6,10 7,80 40 1,39 2,95 4,90 6,85 8,80

Criterios de Inclusión:

� Edad de 6 a 14 años

� Sobrepeso u obesidad, según umbrales definidos

internacionalmente para la infancia y la adolescencia.

� Consentimiento Informado de padres/tutores y de los

niños mayores de 12 años

Criterios de Exclusión:

� Enfermedades endocrinológicas o sistémicas que por sí

mismas o sus tratamientos afecten a las variables del

estudio.

Criterios diagnósticos I:

3 ó más de los 5 siguientes: COOK De FERRANTI WEISS

OBESIDAD PA ≥ p 90 PA > p75 IMC Z sore ≥ 2

GLUCEMIAGlucemia ayunas ≥110 mg/dl

Glucemia ayunas ≥110 mg/dl SOG 140-200 mg/dl

T. ARTERIAL ≥ p 90 > p 90 > p 95

HDL ≤ 40 mg/dl <50 mg/dl (niñas) y <45 mg/dl (niños)

< p 5

TRIGLICERIDOS ≥ 110 mg/dl ≥ 110 mg/dl > p 95

Cook S, Weitzman M, Auinger P, Nguyen M, Dietz WH. Prevalenceof a metabolic syndrome phenotype in adolescents: findings fromthe third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. Arch Pediatr Adolesc Med. 2003;157:821-7.

de Ferranti SD, Gauvreau K, Ludwig DS, Neufeld EJ, Newburger JW, Rifai N. Prevalence of the metabolic syndrome in Americanadolescents: findings from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Circulation. 2004;110:2494-7.

Weiss R, Dziura J, Burgert TS, Tamborlane WV, Taksali SE, Yeckel CW, et al. Obesity and the metabolic syndrome in children and adolescents. N Engl J Med. 2004;350:2362-74.

Criterios Diagnósticos II:

Criterios de la International Diabetes Federation (IDF)

GLUCEMIA Ayunas ≥ 100 mg/dl; si 100-125 mg/dl hacer SOG

TENSIÓN ARTERIAL Sistólica ≥ 130 mmHg ó diastólica ≥ 85 mmHg

COLESTEROL HDL < 40 mg/dl

TRIGLICERIDOS ≥ 150 mg/dl

Requiere la presencia de obesidad central definida por PA ≥≥≥≥ p90, más 2 de los fact ores

Alberti KG, Zimmet PZ, Shaw JE. The metabolic syndrome in children and adolescents. Lancet. 2007;369:2059-61.

Criterios Diagnósticos III:

Criterios propuestos por Tapia L *

OBESIDAD Perímetro Abdominal ≥ p 90

GLUCEMIA Presencia de AGA, ITG o DM2 (criterios A.D.A.)

TENSIÓN ARTERIAL ≥ p 90

COLESTEROL HDL < 40 mg/dl

TRIGLICERIDOS ≥ 110 mg/dl

≥≥≥≥ 3 criterios

* Tapia L. Síndrome metabólico en la infancia. An Pediatr (Barc) 2007;66:159-166.

Variables : Patrones de referencia y puntos de corte I

� Perímetro Abdominal: Curvas de referencia para la tipificación ponderal. Dossier de Consenso. Grupo colaborativo

AEP-SENC-SEEDO 2002

� Tensión Arterial:Grupo cooperativo español para el estudio de los factores de riesgo cardiovascular en la

infancia y la adolescencia. Factores de riesgo cardiovascular en la infancia y adolescencia en España. Estudio RICARDIN II: Valores de referencia. An Esp Pediatr 1995;43:11-17.

� Glucemia basal /SOG: Criterios A.D.A.The expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Report of the

expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2005;28 Suppl 1:37-42.

Variables : Patrones de referencia y puntos de corte II

� Insulinorresistencia: HOMA-R, por estadio puberalB García Cuartero, C García Lacalle, C Jiménez Lobo, A González Vergaz, C Calvo Rey, MJ

Alcázar Villar, E Díaz Martínez Índice HOMA y QUICKI, insulina y péptido C en niños sanos. Puntos de corte de riesgo cardiovascular. An Pediatr (Barc) 2007;66:481-90.

� Triglicéridos y colesterol HDL: Valores absolutos

� Estadio puberal: Estadios de Tanner

Reclutamiento:

� Periodo de Reclutamiento:

� Estimado 3 meses

� Proceso de Inclusión por Pediatras colaboradores

� Completar nº de pacientes asignados a cada Centro

� Citas por el grupo investigador para recogida de variables

Limitaciones y sesgos:

� Selección de la muestra:

� Técnica de muestreo

� Sanidad pública

� No respuestas ?

� Inmigrantes ?