proyecto de investigaciÓn. la estimulaciÓn elÉctrica

PROYECTO DE INVESTIGACIÓN. LA ESTIMULACIÓN

ELÉCTRICA NEUROMUSCULAR (EENM) COMO TERAPIA

COMPLEMENTARIA PARA LA REHABILITACIÓN DE LA

DISFAGIA EN PACIENTES CON ENFERMEDAD DE

PARKINSON.

UNIVERSIDAD DE CASTILLA-LA MANCHA.

GRADO EN LOGOPEDIA.

TRABAJO FIN DE GRADO.

14/07/2016. CONVOCATORIA EXTRAORDINARIA.

Presentado por:

Ana María Sánchez Ruiz-Peinado.

DNI: 70590420-Q.

Tutora:

Dña. Alicia Mohedano Moriano.

Facultad de Terapia Ocupacional, Logopedia y Enfermería. TFG

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INDICE:

1. RESUMEN Y PALABRAS CLAVE 3

2. INTRODUCCIÓN 5

3. OBJETIVOS 8

4. HIPÓTESIS 9

5. METODOLOGÍA: MATERIAL Y MÉTODOS 9

5.1. Población de referencia y estudio 9

5.2. Criterios de inclusión y de exclusión 9

5.3. Tamaño muestral y procedimiento de muestreo 10

5.4. Diseño del estudio 10

5.5. Variables 11

5.6. Recursos 11

5.7. Instrumentos 13

5.8. Procedimiento 15

5.9. Terapias 16

5.10. Análisis de datos 21

6. PLAN DE TRABAJO 22

7. RESULTADOS ESPERADOS 23

8. APLICABILIDAD Y UTILIDAD 23

9. DIFICULTADES Y LIMITACIONES 24

10. PRESUPUESTO 24

11. ASPECTOS ÉTICOS 24

12. BIBLIOGRAFÍA 26

13. ANEXOS 31


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1. RESUMEN Y PALABRAS CLAVE

La Enfermedad de Parkinson es un trastorno neurodegenerativo del Sistema Nervioso

Central con una incidencia de un caso por cada cien personas en España mayores de

60 años. La disfagia es la primera causa de mortalidad en estos pacientes. Debido a su

gran impacto, la Fundación Española de Neurología menciona la necesidad de aportar

y costear nuevos tratamientos que garanticen una alta calidad y atención

multidisciplinaria eficaz para todos los pacientes con Enfermedad de Parkinson en

España.

El objetivo principal de este estudio es conocer los beneficios que puede aportar la

estimulación eléctrica neuromuscular aplicada de forma complementaria y simultánea

junto a la terapia convencional en 10 pacientes con la Enfermedad de Parkinson que

presentan disfagia orofaríngea de la Asociación de Enfermos de Parkinson de Talavera

de la Reina. Se trata de un estudio experimental con una duración de 16 meses. El grupo

experimental 1, realizará 3 sesiones semanales de 30 minutos de terapia convencional,

mientras que el grupo experimental 2, realizará las mismas sesiones de terapia

convencional más una sesión de 45 minutos de estimulación eléctrica neuromuscular.

Se espera una mejora en el grupo experimental 2 mediante la práctica de la terapia

convencional junto con la estimulación eléctrica neuromuscular de forma

complementaria. Esta terapia ayudaría a mejorar la eficacia y seguridad de la deglución.

Palabras clave: “Enfermedad de Parkinson”, “Disfagia”, “Terapia”, “Estimulación

Eléctrica Neuromuscular” y “Logopedia”.

ABSTRACT

Parkinson disease is a neurodegenerative disorder of the central nervous system with

an incidence in one case per hundred people in Spain over 60 years. Dysphagia is the

leading cause of death in these patients. Because of its great impact, the Spanish

Foundation of Neurology mentions the need to provide and pay for new treatments that

ensure high quality and effective multidisciplinary care for all patients with Parkinson's

disease in Spain.

The main objective of this study is to understand the benefits it can bring simultaneous

neuromuscular electrical stimulation applied in a complementary manner and with

conventional therapy in 10 patients with Parkinson who have an oropharynx dysphagia

and came from the Patients Association with Parkinson in Talavera de la Reina. This is

an experimental study of 16 months-length. The experimental group 1 performs 3 times

weekly in a conventional 30-minute session therapy, while the experimental group 2


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performs the same conventional therapy sessions plus a 45-minute session of

neuromuscular electrical stimulation.

An improvement in the experimental group 2 is expected by practicing conventional

therapy with neuromuscular electrical stimulation in a complementary manner. This

therapy helps to improve the efficacy and safety of swallowing.

Key words: "Parkinson's disease", "Dysphagia", "Therapy", “Neuromuscular Electrical

Stimulation” and "Speech and language Therapy".


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2. INTRODUCCIÓN

La enfermedad de Parkinson (EP) se describió por primera vez en 1817 por el médico

Británico James Parkinson. Esta enfermedad se puede definir como un trastorno

neurodegenerativo del sistema nervioso central, causado por la depleción de la

dopamina en el cuerpo estriado, debido a una degeneración del sistema nigrostriado.

La EP ha sido considerada tradicionalmente como un trastorno motor, aunque hoy en

día se conocen otros sistemas y redes implicadas (Jurado, Mataró y Pueyo, 2013). La

presencia de una disfunción cognitiva se reconoce cada vez más haciéndose evidente

en las primeras etapas de esta enfermedad (Mak, Bergsland, Dwyer, Zivadinov, &

Kandiah, 2014), mostrando un espectro amplio y variable de los déficits cognitivos que

implican múltiples dominios tales como la función ejecutiva, la atención, la memoria, los

funciones visoespaciales y, con menor frecuencia, el lenguaje (Muslimovic, Post,

Speelman & Schmand, 2005; Sollinger, Goldstein, Lah, Levey & Factor, 2010; Mak et

al., 2014).

Actualmente, se desconoce la causa exacta de la enfermedad, aunque los

investigadores apuntan a una combinación multifactorial (Jurado et al., 2013), la gran

mayoría de los casos se deben a la acción e interacción de diversos factores genéticos

y ambientales, que actúan como factores de susceptibilidad o precipitantes

(Campdelacreu, 2012) y apareciendo en la mayoría de los casos de forma esporádica

(Jiménez, 2014).

La EP es una enfermedad crónica y progresiva (de la Casa 2013) y su sintomatología

se puede clasificar en síntomas no motores y motores (Anexo 1, tabla 1 ). Aunque

menos conocidos los síntomas no motores, son una parte muy importante de la

enfermedad, y comienzan a ser clínicamente significativos. Algunos de estos síntomas

son previos a los síntomas motores tales como la disfunción olfativa, estreñimiento y

alteraciones en el sueño (da Silva, do Prado, Barbosa, Tufik & Togeiro, 2014), siendo

estos tres síntomas una potente triada para el diagnóstico precoz de la enfermedad.

Desde el punto vista de la sintomatología parkinsoniana clásica y clínica de esta

enfermedad se caracteriza por la presencia de cuatro síntomas motores agrupados bajo

el acrónimo TRAP (tremor at rest, rigidity, akinesia or bradicinesia and postural

inestability: Temblor en reposo (movimiento involuntario y rítmico); Bradicinesia (lentitud

de movimientos voluntarios e involuntarios); Rigidez (resistencia al movimiento de una

extremidad) e Inestabilidad Postural (alteración del equilibrio) (Jankovic, 2008).

Dentro del grupo de los síntomas motores se pueden añadir otros síntomas que son

objeto de tratamiento del logopeda (Zurita, 2005; de Castro, 2015): hipomimia (reducción


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de la expresión facial); disartria hipocinética (trastorno del habla que “se caracteriza por

la monotonía, reducción del volumen, ritmo variable, dificultades para el inicio y la

precipitación del habla, voz entrecortada, ronca o espirada y consonantes imprecisas”)

(Benaiges y Farret, 2007); disgrafía (reducción del tamaño de la letra y alteración de su

forma hasta ser prácticamente ilegible) y disfagia orofaríngea (dificultad para deglutir

alimentos ).

La disfagia orofaríngea se define como un trastorno de la motilidad orofaríngea en la

que están afectadas cualquiera de las tres primeras fases del proceso de la deglución:

fase oral preparatoria, fase oral de transporte y por último la fase faríngea (Rosales-

Zábal y Pérez-Aisa, 2012). Bayés-Rusiñol et al., (2011) mencionan que el

funcionamiento de estas estructuras orofaríngeas pueden estar afectadas por las

alteraciones motoras de la EP. En la fase oral de la deglución, podemos encontrar varias

dificultades asociadas a la masticación, a la cohesión del bolo alimentario y al control

del mismo en la boca. Las alteraciones en la fase faríngea tienen que ver principalmente

con el enlentecimiento en la aparición del reflejo deglutorio, el ascenso laríngeo y la

apertura del esfínter esofágico superior (EES). Michou, Baijens, Rofes, Sanz & Clavé

(2013) señalan que la disfagia orofaríngea puede dar lugar a dos grupos de

complicaciones de relevancia clínica en pacientes con la EP: en primer lugar, la

malnutrición y/o deshidratación causada por una disminución de la eficacia en la

deglución, y en segundo lugar, una aspiración traqueobronquial o una obstrucción de

las vías respiratorias que pueden dar lugar a infecciones respiratorias que desembocan

en altas tasas de mortalidad causadas por la disminución de la seguridad en la

deglución.

Clínicamente para tratar la disfagia orofaríngea en la EP se necesita realizar una revisión

exhaustiva de los tratamientos antiparkinsonianos porque, en ocasiones, la disfagia es

consecuencia de un inadecuado ajuste farmacológico y complementarlo, si es

necesario, con tratamientos que mejoren la disfagia. Por otro lado, es imprescindible

preinscribir junto al tratamiento farmacológico, terapias de rehabilitación. (González,

Prieto, Velasco, Roldán y Cubo, 2010).

La principal terapia para la disfagia orofaríngea en la EP, es la rehabilitación (Baijens &

Speyer, 2009).

Dentro de las terapias de rehabilitación, se pueden dividir en técnicas compensatorias y

estrategias terapéuticas. Las primeras no requieren la colaboración del paciente, su

efecto es a corto plazo y están bajo el control del logopeda. Pueden ser cambios

posturales (flexión cervical), y cambios en la consistencia del alimento (líquido, pudding,


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sólido) (Carrau & Murray, 2006; Logemann, 2006; Murray & Carrau, 2006; González y

Bevilacqua, 2009). Por el contrario, las segundas requieren una mayor colaboración y

participación por parte del paciente puesto que están diseñadas para realizar un cambio

en la fisiología de la deglución y su efecto es a largo plazo. Estas estrategias estarían

compuestas por ejercicios para mejorar la movilidad, la estimulación sensorial, y las

maniobras deglutorias (González y Araya, 2000; Carrau & Murray, 2006; Murray &

Carrau, 2006; González y Bevilacqua, 2009). Actualmente, se están aplicando nuevas

técnicas basadas en la electrofisiología, tal como la estimulación eléctrica de la

musculatura afectada, técnica que favorece la recuperación de los pacientes que

presentan problemas en la deglución (González y Bevilacqua, 2009). Esta técnica es

bien conocida en el campo de la fisioterapia pero actualmente se está abriendo al campo

de la logopedia y se está aplicando en alteraciones como la disfagia en la práctica

clínica.

JUSTIFICACIÓN.

Esta investigación se justifica desde cuatro puntos de vista:

Epidemiológico. El incremento de la esperanza de vida en los países desarrollados lleva

consigo un incremento en las enfermedades neurodegenerativas, siendo la EP la

segunda enfermedad neurodegenerativa más frecuente tras la enfermedad de

Alzheimer (López del Val y Linazasoro, 2011) con una incidencia de un caso por cada

cien personas en España mayores de 60 años (Jurado et al., 2013). Existen evidencias

que la EP es más frecuente en hombres que en mujeres (Jurado et al., 2013) y el

transcurso de la enfermedad desde el diagnóstico hasta la muerte está entorno a los

15 años (Lees, Hardy & Revesz, 2009). Se calcula que para el 2030 existirá un

incremento del 50% de sujetos que padecerán la EP (Dorsey et al., 2007).

Impacto sociosanitario. La enfermedad de Parkinson tiene un impacto considerable

sobre la calidad de vida del paciente y los cuidadores desde el momento del diagnóstico

(García-Ramos, López, Ballesteros, De Jesús y Mir, 2013). En España, los costes

directos (farmacológicos) de la EP están alrededor de 669-405,7 euros por pacientes y

los costes indirectos (Atención Primaria y especialidades, pruebas diagnósticas, servicio

de cuidadores, adaptaciones al hogar, etc) giran alrededor de 6.691-16.283 euros por

paciente (García-Ramos et al; 2013).

Intervención logopédica. La disfagia es la primera causa de mortalidad en los pacientes

con la EP (Wang, You, Chen & Cai, 2002; Argolo, Sampaio, Pinho, Melo & Nóbrega,

2015). Además, Alrededor del 90% de los pacientes en estadios avanzados de la EP,

presentan disfagia. No obstante, se ha demostrado que pueden existir problemas


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deglutorios en fases iniciales de la EP, incluso mucho antes de que los pacientes los

detecten (González et al., 2010).

Novedad. La Fundación Española de Neurología menciona la necesidad de aportar y

costear nuevos tratamientos que garanticen una alta calidad y atención multidisciplinaria

eficaz para todos los pacientes con la EP en España. De ahí la necesidad de investigar

fármacos nuevos y terapias de rehabilitación complementarias. Terapias tales como la

estimulación eléctrica neuromuscular (EENM) realizadas en algunos Centros de Daño

Cerebral, Áreas de Neurorehabilitación de Hospitales y Asociaciones de Parkinson en

España que están obteniendo buenos resultados para el tratamiento de la disfagia.

Bibliografía. La gran controversia que existe en cuanto a la aplicación de la EENM para

la rehabilitación de la disfagia es otro fundamento importante de este estudio. No hay

un consenso sobre el uso de esta terapia en la rehabilitación de la disfagia. Por un lado,

existen estudios que revelan que la terapia de EENM no tiene mucha efectividad para

el tratamiento de la disfagia (Baijens et al., 2012), (Heijnen, Speyer, Baijens & Bogaardt,

2012) & (Baijens et al., 2013). En cambio otros autores dicen que aplicando la

electroestimulación con terapias convencionales de forma complementaria mejora la

eficacia de la rehabilitación de la disfagia (Carnaby-Mann & Crary, 2007) & (Tavares de

Lima, Furkim y Gonçalves da Silva, 2010). Esta controversia nos empuja a seguir

investigando sobre la eficacia de la EENM en la rehabilitación de la disfagia.

3. OBJETIVOS.

El objetivo principal de este estudio es conocer los beneficios que puede aportar la

estimulación eléctrica neuromuscular aplicada de forma complementaria y simultánea

junto a la terapia convencional en pacientes con la EP que presentan disfagia

orofaríngea.

Los objetivos específicos que consideramos importantes serían:

Analizar si el uso de EENM junto con la terapia convencional puede mejorar la eficacia

de la deglución (fuerza muscular, reflejo deglutorio, ascenso laríngeo y apertura del

Esfínter Esofágico Superior).

Analizar si el uso de EENM junto con la terapia convencional puede aumentar la

seguridad de la deglución (reducción de aspiraciones y penetraciones).

Estudiar la evolución de los pacientes que reciben la terapia convencional exclusiva

versus la terapia de EENM junto con la terapia convencional.

Conocer los beneficios de la terapia de EENM en la deglución.


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4. HIPÓTESIS.

Se parte de la hipótesis científica de que la terapia convencional junto con la EENM

aplicadas de forma complementaria y simultánea aumentan la efectividad (disminución

del tiempo de recuperación, recuperación de una deglución más funcional eliminando

las PEG (gastronomía endoscópica percutánea), etc.) de los resultados, consiguiendo

una deglución más segura y eficaz (Carnaby-Mann & Crary, 2007).

Por lo tanto, tras el periodo de intervención, se espera que los pacientes sometidos a la

terapia convencional junto con la terapia de EENM, experimenten unos resultados más

favorables, que los pacientes que solo reciben la terapia convencional.

5. METODOLOGÍA: MATERIAL Y MÉTODOS.

5.1 Población de referencia y estudio

En Castilla-La Mancha hay un total de 7.000 personas diagnosticadas con la EP, y en

la comarca de Talavera de la Reina hay cerca de 300 personas afectadas. Escogeremos

como muestra representativa de la población a 21 personas, las cuales forman un grupo

de pacientes que asisten a logopedia en la Asociación de Enfermos de Parkinson de

Talavera de la Reina. En este contexto será donde se enmarcará el estudio y se

extrapolarán los resultados.

5.2 Criterios de inclusión y exclusión.

Entre los criterios de inclusión encontraremos, personas diagnosticadas exclusivamente

con la EP, que presenten disfagia orofaríngea, con edades comprendidas entre 65 y 80

años y que pertenezcan a la Asociación de Enfermos de Parkinson de Talavera de la

Reina. También es necesario tener un buen nivel cognitivo: memoria, comprensión y

atención.

Entre los criterios de exclusión encontraremos, personas que no pertenezcan a la

Asociación de Enfermos de Parkinson de Talavera de la Reina, que cursaran trastornos

deglutorios antes del diagnóstico de la EP, personas que tengan Enfermedades

Vasculares, marcapasos, reflujo gastrointestinal severo, enfermedades epilépticas y

que hayan sufrido operaciones recientes, además también se excluyen personas que

tengan diagnóstico en otras patologías neurológicas.


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5.3 Tamaño muestral y procedimiento de muestreo.

A partir de una muestra de 21 pacientes, se seleccionarán 10 pacientes que tengan

disfagia orofaríngea. De esos 10, se constituirán por asignación aleatoria dos grupos de

5 pacientes (pares un grupo e impares otro).

5.4 Diseño del estudio.

Se llevará a cabo un ensayo analítico experimental controlado con asignación aleatoria

(ECA), ya que proporciona una mejor evidencia científica y validez interna. Como ya se

ha mencionado a partir de la muestra de pacientes se forman al azar dos grupos. Al

grupo experimental 1 (números impares), se le aplicará la terapia convencional, y al

grupo experimental 2 (números pares) se le aplicará la terapia de EENM junto con la

terapia convencional de manera simultánea (Fig.1).

El azar hará que ambos grupos sean idénticos, excepto en la intervención. Por tanto,

cualquier diferencia que se observe posteriormente será causada por la aplicación de

ambas terapias.

En la evaluación se hará una medida pretest, medida que tiene una doble función: por

un lado, evaluar la equivalencia inicial entre el grupo experimental 1 y el grupo

experimental 2, respecto al estado de eficacia y seguridad de la deglución, y por otro

lado, comparar con las medidas postest, conocer la eficacia de la EENM y conocer el

efecto que produce la variable independiente (presencia o ausencia de EENM). También

se llevará a cabo una medida postest al final de la intervención (pasadas 12 semanas)

con el fin de valorar los beneficios producidos mediante la intervención con dichas

terapias y una última valoración, 2 meses después de la aplicación de las terapias para

comprobar si los resultados obtenidos se mantienen en el tiempo.

Realizaremos un estudio clínico abierto. Es decir, tanto el sujeto como el investigador

conocerán el tratamiento pero quien analiza y evalúa los resultados, desconoce el

tratamiento que recibe cada uno.


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5.5 Variables.

La variable independiente manipulada es la presencia o ausencia de terapia de EENM.

La variable dependiente son las puntuaciones obtenidas en las escalas (MECV-V) y en

la Fibroendoscopia respecto a la eficacia y seguridad de la deglución.

Y por último, tendremos en cuenta las variables sociodemográficas y clínicas para

controlar la posible confusión, como el sexo, edad, etnia, estudios secundarios, peso,

talla e índice de masa corporal.

5.6 Recursos.

Materiales:

Para la realización de este proyecto de investigación será necesaria la utilización de los

siguientes espacios:

Un hall amplio con varios asientos donde podrán esperar las personas con la EP

y familiares hasta que empiece la sesión, entrevista o evaluación. Éste hall

contará con un tablón donde se colgarán noticias y el organigrama del proyecto,

para que puedan ver las sesiones que tienen cada día.

Un despacho amplio equipado con ordenador, teléfono, una mesa de trabajo y

de reuniones, donde se podrán realizar las entrevistas y evaluaciones, y donde

se podrán llevar a cabo las reuniones de equipo sobre el proyecto.

MUESTRA

PACIENTES

N=10

T. CONVENCIONAL

N=5

T. CONVENCIONAL

T. EENM

N=5

EFICACIA Y

SEGURIDAD EN LA

DEGLUCIÓN

AEFICACIA Y

SEGURIDAD EN LA

DEGLUCIÓN

Grupos

formados al azar

(Par e impar)

Seguimiento

Seguimiento

Diferencia

Figura 1. Diseño del estudio.


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Un aula bien iluminada y amplia para poder llevar a cabo las terapias, que

contará con mobiliario móvil, para poder disponer de todos los espacios según

las actividades que se realicen. Además debe contar con un gran espejo, mesas

y sillas. Todas estas aulas están disponibles en la Asociación de Enfermos de

Parkinson de Talavera de la Reina.

Una sala para poder llevar a cabo la evaluación con el MECV-V y la

fibroendoscopia en el Hospital Nuestra Señora del Prado de Talavera de la

Reina.

En este proyecto se necesitaría el siguiente equipamiento:

Prueba de Evaluación MECV-V y Fibroendoscopia para realizar las

evaluaciones.

Ordenador, disco duro, impresora y grapadora localizados en el despacho,

utilizados tanto para el desarrollo de las sesiones como para la gestión del

proyecto.

Un teléfono, donde podrá llamar el usuario o la familia para cualquier duda.

Mesa, Sillas y espejo para realizar las terapias.

Microondas y frigorífico donde guardar los diferentes alimentos y texturas para

los cambios de consistencia del alimento y para la estimulación sensorial.

Máquina VitalStim con todo su equipamiento (electrodos, cargadores,

pantallas..).

Cubiertos de metal.

Por último, sería necesario el siguiente material fungible:

Folios, cartuchos de tinta, cuadernos, bolígrafos y grapas, necesarios para

imprimir la información que se les proporcionará a las personas con EP, para la

administración y gestión del proyecto, evaluaciones y reevaluaciones, para los

consentimientos informados, y para cualquier documento que sea necesario

durante el transcurso del proyecto.

Guantes.

Cubiertos de plástico y moldeables.

Crema para adaptar los electrodos.

Hielo, pasta de dientes, picantes para la estimulación sensorial.

Alimentos y diferentes texturas para los cambios de consistencia.

Espesante.

Pajitas, depresores, gomas dentarias, velas para mejorar la movilidad y el tono

de la musculatura orofacial.


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Humanos:

En este proyecto trabajarán los siguientes profesionales:

Un logopeda (Investigador principal) que ejercerá, a su vez, de coordinador del

proyecto, por lo tanto, sus funciones serán la atención directa mediante el

tratamiento convencional de disfagia a las personas con EP, además de la

gestión del proyecto, la administración de los recursos y la programación de las

sesiones.

Un logopeda (Asociación de Enfermos de Parkinson de Talavera de la Reina),

cuyas funciones serán ayudar al investigador principal en las tareas de la

atención directa mediante el tratamiento convencional de disfagia a las personas

con la EP y la programación de las sesiones.

Un logopeda especialista en la terapia VitalStim, el cual tendrá las funciones de

atención directa al grupo que reciba esta terapia, además de ayuda y apoyo al

coordinador del proyecto si fuese necesario.

Un otorrinolaringólogo o foniatra que realice la evaluación fibroendoscópica, en

el Hospital.

Un asesor estadístico que nos ayude a analizar los datos que se llevarán a cabo

en este proyecto.

5.7 Instrumentos.

Prueba de deglución volumen-viscosidad (MECV-V)

Sistema clínico que permite identificar de forma precoz a los pacientes con disfagia

orofaríngea de forma segura y precisa mediante un procedimiento de detección rápida

(se realiza en 5-10 minutos). Además, identifica los signos clínicos de disminución de la

eficacia (sello labial, presencia de residuo oral o faríngeo, y presencia de deglución de

fragmentos) y la seguridad (cambios de la voz, tos y disminución de la saturación de

oxígeno ≥ 3%). El test se realiza con un pulsioxímetro, para medir la saturación de

oxígeno y saber si existen signos de aspiración.

Aporta una sensibilidad de 88.2% y una especificidad de 64.7% para detectar signos

clínicos que comprometen la seguridad del proceso de deglución (aspiración o

penetración), y una sensibilidad de 100% para reconocer las aspiraciones que realizan

los pacientes, que puede confirmarse de manera subsecuente mediante un método

complementario de exploración como la fibroendoscopia (Rofes, Arreola y Clavé, 2011)

Se administra al paciente 5,10 y 20 CC. de alimento en texturas néctar, pudding y

líquido, que se obtienen con espesante comercial, comprobando en todo momento si


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aparecen signos que alteren la eficacia en las fases tanto oral como faríngea y la

seguridad en la fase faríngea. Además para la ingesta de líquidos, permite elegir el

volumen y la viscosidad del bolo más seguros y eficaces (Rosales-Zábal y Pérez-Aisa,

2012). Se puede observar el esquema del método de exploración clínica volumen-

viscosidad (MECV-V) en el (ANEXO 3, eval. 2).

Fibroendoscopia (FEES)

Método exploratorio de la deglución donde se posiciona un fibroscopio flexible a nivel

de paladar blando para visualizar la base de la lengua, epiglotis, pared faríngea superior,

y posteriormente debajo de la epiglotis para visualizar el vestíbulo laríngeo. Permite

obtener una visión directa de la faringolaringe durante el proceso deglutorio (Fig.2)

(Rosales-Zábal y Pérez-Aisa, 2012).

Los parámetros primordiales que se evalúan son el paso precoz del bolo a la hipofaringe,

los residuos que se quedan en la faringe, la penetración hacía la laringe, la aspiración,

el reflujo y la capacidad de limpieza. Debe determinarse por las diferentes implicaciones

fisiopatológicas, si la aspiración ha ocurrido antes, durante o después de la deglución.

Para comprobar la presencia de aspiración y para determinar el efecto de la fatiga en la

deglución es necesario que el paciente sea evaluado con distintas consistencias de

alimentos en volúmenes graduales, debiendo realizarse repetidas evaluaciones.

Es un procedimiento portátil, seguro y objetivo, el cual los pacientes toleran de manera

adecuada y que se encuentra disponible en todos los hospitales, además puede

realizarse en aproximadamente 20 minutos (Nazar, Ortega y Fuentealba, 2009).

Figura 2. Evaluación endoscópica de la deglución.


15

5.8 Procedimiento.

El procedimiento de este trabajo de investigación se desglosa en varias etapas:

Divulgación del proyecto

A través de la Asociación de Parkinson de Talavera de la Reina se realizará la

divulgación del proyecto con folletos donde se describa la idea principal de la

investigación. Además se proporcionará un número de teléfono de contacto para toda

la información que se requiera. Duración: la primera semana del mes de septiembre.

Toma de contacto

El investigador principal y el logopeda (Asociación de Enfermos de Parkinson de

Talavera de la Reina (ADEPAR), trabajarán las principales características del estudio,

intereses y objetivos. Estudiarán los criterios de inclusión y exclusión de los sujetos que

participarán en el estudio. Seguido, se contactará con los pacientes y familiares de los

mismos para informarles de la investigación y del tratamiento que recibirán. Esto se hará

a través de las consultas de control de la Asociación. Se concertará con cada una de

las familias una entrevista inicial en la Asocación de Enfermos de Parkinson de Talavera

de la Reina (ADEPAR) adaptándose a la disponibilidad de la cita de los familiares y se

le entregará el documento de consentimiento informado y se recogerán todos los datos.

Entrevista inicial

El día señalado se recibirá a la familia con el paciente en la sala de reuniones de la

Asociación. Se le informará del tratamiento que se llevará a cabo y de su duración.

Seguidamente se le facilitará el consentimiento informado respecto a la aceptación o no

de recibir la terapia (ANEXO 2, doc1). Una vez acepten el tratamiento se iniciará la

entrevista con la recogida de datos a través de la anamnesis (recogida de datos e

historia clínica) (ANEXO 2,doc 2), y la evaluación inicial a través de la exploración física

de la deglución (ANEXO 3, eval.1). Por último, se concretará una fecha para asistir al

Hospital Nuestra Señora del Prado de Talavera de la Reina para completar la evaluación

realizando el MECV-V y la Fibroendoscopia (FEES) al mismo tiempo, para situarnos en

qué nivel de eficacia (fuerza muscular, reflejo deglutorio, ascenso laríngeo y apertura

del EES) y seguridad (aspiraciones y penetraciones) en la deglución se encuentra el

paciente con mayor efectividad, además de utilizar un fonendoscopio para hacer una

auscultación cervical y verificar los sonidos que realiza la laringe al deglutir. Esta

evaluación será llevada a cabo por el investigador principal y un otorrinolaringólogo o

foniatra.


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Terapias de intervención

Los dos grupos comenzarán las terapias de intervención en el mes de enero de 2017.

Durante tres meses, el grupo experimental 1 realizará terapia convencional 3 veces a la

semana con una duración de 30 minutos por sesión y el grupo experimental 2 realizará

la terapia convencional 3 veces a la semana con una duración de 30 minutos por sesión

y una sesión de EENM a la semana con una duración de 45 minutos por sesión. Siempre

habrá un descanso si el paciente lo requiere a causa de la fatiga. Las terapias se

explicarán en siguientes apartados.

Se comprobará la asistencia de los sujetos de ambos grupos a todas las sesiones,

dándose la opción de recuperarla en el caso de no poder asistir.

Efectos adversos: a lo largo del tratamiento se supervisarán posibles efectos adversos,

a través de observación durante las sesiones y comunicación con la familia.

Evaluación final

En la última semana de marzo concluirá el tratamiento y se reevaluará al paciente

mediante los dos protocolos mencionados.

Los investigadores reunirán todos los datos recogidos durante el tratamiento de ambos

grupos para evaluar y comparar los resultados, verificando así la eficacia del

tratamiento. Pasados dos meses se realizará una nueva evaluación para observar si los

mismos resultados se mantienen en el tiempo.

5.9 Terapias.

Terapia convencional

La terapia de rehabilitación la vamos a dividir en técnicas compensatorias y

estrategias terapéuticas (Carrau & Murray, 2006; Logemann, 2006; Murray & Carrau,

2006; González y Bevilacqua, 2009).

Las técnicas compensatorias están compuestas por cambios posturales y cambios en

la consistencia del alimento. Los cambios posturales tratan de cambiar las dimensiones

de la orofaringe además de alterar la vía que persigue el bolo. Se modificará la postura

mientras se deglute con maniobras como la flexión cervical, que favorece el cierre de

vías aéreas para evitar las aspiraciones y dirige mejor bolo hacia hipofaringe (Fig. 3A),

y los cambios en la consistencia del alimento (líquido, pudding, sólido), cuyo objetivo es

mejorar la eficacia y seguridad de la deglución, reduciendo el volumen del bolo y

ampliando su viscosidad (Rosales-Zábal y Pérez-Aisa, 2012). (Fig. 3B)


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Las estrategias terapéuticas se van a componer de ejercicios para mejorar la movilidad

y el tono, la estimulación sensorial, y las maniobras deglutorias (González y Araya, 2000;

Carrau & Murray, 2006; Murray & Carrau, 2006; González y Bevilacqua, 2009).

En el caso de la motricidad orofacial, lo que se pretende conseguir es aumentar la fuerza

y el rango de movimiento de la musculatura de la boca, faringe y laringe, mejorar el

control oral del bolo, la coordinación entre las la respiración y la deglución, y por último

a mejorar la protección de las vías respiratorias. Se llevarán a cabo praxias de los

órganos orofaciales (labios,lengua, mejillas) (Fig.4), emisión de fonemas nasales para

el paladar blando, movilidad de pared posterior de faringe para el transito faríngeo y

coaptación glótica serían algunos de los ejemplos para trabajar este apartado (Argolo,

Sampaio, Pinho, Melo & Nobrega, 2013; Van Hooren, Baijens, Voskuilen, Oosterloo &

Kremer, 2014).

Figura 3. A. Flexión cervical. B. Cambio en la consistencia del alimento

A B


18

En cuanto a las técnicas de incremento sensorial, se pretende estimular el sistema

nervioso central aumentado la conciencia sensorial antes de la deglución. Se harán

ejercicios como la estimulación mecánica de la lengua, estimulación mecánica de los

pilares faríngeos (Fig.5) y la estimulación térmica y cambios de sabor en el bolo, que

pueden desencadenar el mecanismo de la deglución, con diferentes texturas,

temperaturas y sabores (Logemann et al., 1995; Clavé, Verdaguer y Arreola, 2005).

Figura 4. Praxias orofaciales para aumentar el tono y la movilidad.

Figura 5. Estimulación del reflejo deglutorio aplicando frío en los

pilares anteriores del velo del paladar.


19

Por último, se incluirán las maniobras deglutorias entre las que podemos encontrar:

Deglución con esfuerzo: tragar normalmente pero realizando un esfuerzo extra durante

la deglución. Incrementa la posteriorización de la base de la lengua durante la fase

faríngea y reduce residuo en vallécula.

Masako: protruir la lengua y sujetarla con los dientes, y posteriormente tragar con la

lengua protruida. Incrementa el movimiento de la base de la lengua y la musculatura

faríngea.

Maniobra de Mendelsohn: tragar normalmente (sentir la elevación de la laringe),

posteriormente tragar de nuevo y sentir la elevación de la laringe y mantenerla arriba

por unos segundos. Acentúa y prolonga la elevación laríngea y maximiza la apertura del

EES. (Fig.6).

Maniobra Super-Supraglótica: Apnea con esfuerzo, tragar con fuerza, limpiar garganta

inmediatamente después y tragar nuevamente (Langmore & Pisegna, 2015).

Estimulación Eléctrica Neuromuscular (EENM)

La EENM es una técnica novedosa no invasiva que se aplica a través de la piel mediante

la colocación de unos electrodos transcutáneos, conectados a una máquina, que

transmiten unos estímulos eléctricos u otros a un músculo dependiendo del tipo de

actividad que queramos generar (contraer o relajar las fibras musculares). Se trata de

potenciar los músculos con una inervación motora conservada recuperado de:

http://www.neurorhb.com/blog-dano-cerebral/electroestimulacion-en-disfagia/

Figura 6. Maniobra de Mendelsohn.



20

Utilizaremos el Sistema de VitalStim (Fig.7), donde el logopeda experto en esta terapia

coloca los electrodos adecuadamente e inicia la aplicación de la corriente con

incremento paulatino en la intensidad hasta obtener un nivel satisfactorio de contracción

muscular. Para mejorar la propulsión lingual y la elevación laríngea en los pacientes con

disfagia en la EP se van a posicionar los electrodos desde los músculos suprahioideos

hasta el inicio del músculo cricotiroideo (Fig.8A). Para estimular el nervio facial y así que

se produzca la contracción muscular, se colocan los electrodos en buccinador y

orbicular, posición indicada para mejorar la fase oral en la disfagia (Fig.8B).

Figura 8. A. Colocación de electrodos en cricotiroideo y suprahioideos. B. Colocación de electrodos

en buccinador y orbiculares.

A B

FIGURA 7. Máquina VitalStim.


21

También el logopeda a la vez, trabajará ejercicios, maniobras y posiciones para

reentrenar la deglución (el paciente ejercita los músculos de la deglución por períodos

de hasta una hora mientras recibe de manera concurrente el tratamiento con VitalStim).

Las sesiones de tratamiento por lo general pueden durar una hora, aunque cuando se

inicia la terapia o las condiciones de salud del paciente, o su edad lo requieran el tiempo

puede verse disminuido o se pueden proporcionar terapias fraccionadas durante el día.

Por eso se disminuirá la sesión de esta terapia a 45 minutos.

En todo momento, se controlará el nivel de estimulación eléctrica y la respuesta del

paciente mediante la observación extremada por parte del logopeda especializado, con

el objetivo de no producir una respuesta aversiva o no deseada (sobreestimulación,

rechazo, dolor).

5.10 Análisis de datos.

Todos los resultados de cada prueba serán recogidos en una base de datos para su

posterior análisis estadístico. Este análisis será realizado por un asesor estadístico que

diseñará la base de datos y el estudio estadístico, para evaluar el progreso de este

proyecto de investigación.


22

6. PLAN DE TRABAJO.

2016 2017

SEP OCT NOV DIC ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC

Divulgación

Contacto inicial

Entrevista

Terapias (Gr1), (Gr2)

Recogida de

datos y

evaluación final

Reevaluación de

Mantenimiento

Publicaciones

Para desarrollar el estudio se requiere de un periodo de 16 meses. Los 4 primeros meses serán dedicados a mantener el primer contacto y la

recogida de datos, además de dedicar una semana para la divulgación del proyecto. Los siguientes 3 meses se utilizarán para la aplicación de

cada una de las terapias (Terapia convencional vs Terapia de EENM), mientras que en los siguientes 2 meses se realizará la recogida de datos

y evaluación final. Posteriormente, en los dos meses que le siguen a la evaluación final, se llevará a cabo una reevaluación para cerciorar si los

resultados obtenidos anteriormente se mantienen en el tiempo. Y por último, los 4 meses finales se dedicarán a las publicaciones.


23

7. RESULTADOS ESPERADOS.

Los resultados que se podrían esperar tras las 12 semanas de duración de la

intervención es que exista una mejora de la eficacia (fuerza muscular, reflejo deglutorio,

ascenso laríngeo y apertura del EES) y la seguridad (aspiraciones y penetraciones) en

el grupo experimental 2, producto de la terapia convencional complementada con la

terapia de EENM. Estos resultados serían congruentes con los resultados obtenidos en

estudios previos sobre la efectividad positiva de la EENM aplicada junto con la terapia

convencional de forma complementaria (Tavares de Lima, Furkim y Gonçalves da Silva,

2010) y (Carnaby-Mann & Crary, 2007), y de resultados de intervenciones realizadas

en Centros de Daño Cerebrales (Unidad de Daño Cerebral del Hospital Beata María

Ana, Madrid; Unidad de Daño Cerebral de la Clínica San Vicente) en Áreas de

Neurorehabilitación de Hospitales (Servicio de Neurorehabilitación de los Hospitales

Nisa; Unidad de Disfagia del Instituto Guttmann) y en Asociaciones. Estos resultados

serían congruentes también con los resultados de investigaciones realizadas en

poblaciones que presentan diagnóstico de disfagia, pero en diferentes patologías, como

ictus, cáncer de cabeza y cuello y parálisis cerebral (Terré, Martinell, González, Ejarque

y Mearin, 2013), (Nieves y Gónzalez, 2013) & (Burgués, 2014).

Por otro lado, hay que ser conscientes, de que exista una ausencia de significación en

los resultados entre ambos grupos, estos resultados serían congruentes con estudios

bibliográficos que afirman que esta terapia no es una técnica efectiva para la

rehabilitación de la disfagia (Heijnen et al; 2012), (Baijens et al; 2012) & (Baijens et al;

2013).

8. APLICABILIDAD Y UTILIDAD.

Los resultados esperados de este trabajo de investigación podrían suponer un avance

en la mejora de los procesos de deglución de los pacientes así como en su calidad de

vida. Con este método podríamos ayudar a los pacientes a que el tiempo de

recuperación fuera más rápido (reduciríamos las estancias en los Hospitales), también

podrían retirar las PEG a los pacientes para que recuperasen una deglución más

funcional y finalmente se podrían eliminar las aspiraciones y penetraciones que tanto

miedo causan. Si todos estos beneficios se pudiesen comprobar, se formarían más

logopedas en esta nueva técnica y se potenciaría su uso para todas las Unidades de

Neurorehabilitación y Asociaciones de Parkinson. Por supuesto se necesitarán más

estudios científicos para poder seguir avanzando en esta técnica puesto que hasta la

fecha hay pocos que verifiquen la efectividad de esta terapia, y en los que existen, no

hay consenso sobre el uso de la EENM en la rehabilitación de la disfagia. Aun así se


24

espera que este estudio pueda ser de gran utilidad para impulsar nuevas perspectivas

de tratamiento en España.

9. DIFICULTADES Y LIMITACIONES.

Una de las principales limitaciones que tiene el presente estudio es la dificultad que

supone encontrar en la Asociación de Parkinson de Talavera de la Reina pacientes que

presenten disfagia orofaríngea. Esto afectaría a la representación de la muestra.

Por otro lado, la falta de una prueba de evaluación objetiva como es la Videofluoroscopia

en el Hospital Nuestra Señora del Prado de Talavera de la Reina, nos podrían

enmascarar los resultados. Ya que esta prueba nos permitiría evaluar la seguridad y

eficacia de la deglución caracterizando las alteraciones, así como evaluar la eficacia de

las terapias y medir el reflejo deglutorio de forma más exhaustiva.

Además, otra limitación que podríamos encontrarnos al realizar el proyecto sería el alto

coste de la máquina de electroestimulación VitalStim, además de la necesidad de

recurrir a un profesional especialista en esta técnica, a parte del logopeda de la

Asociación.

Y por último, que a la hora de llevarlo a cabo se plantee el problema de que los pacientes

seleccionados accedan o no a unirse a esta terapia, o que una vez comiencen el

tratamiento, abandonen por diversas razones; bien por no ver los resultados esperados,

por falta de interés o por desconocimiento de lo que supone para ellos.

10. PRESUPUESTO.

(ver ANEXO 1, tabla 2).

11. ASPECTOS ÉTICOS.

Los participantes serán informados sobre las actividades llevadas a cabo

durante el estudio, así como el objetivo del mismo.

Para la realización del estudio todos los participantes deben de rellenar y firmar

el consentimiento informado.

Para salvaguardar la confidencialidad de los datos cada paciente será

identificado con las iniciales de su nombre y apellidos, junto con un número

concreto.

Antes de realizar este proyecto se le enviará al Comité Ético de Investigación

Clínica del Hospital Nuestra Señora del Prado y la Junta de Comunidades de

Castilla-La Mancha para dar su autorización.


25

Los investigadores declaran su compromiso de respetar los principios éticos

contenidos en la declaración de Helsinki e Informe Belmont. Así como la Ley

Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre, de regulación del tratamiento

automatizado de datos de carácter personal (LOTARD). Real Decreto 994/1999

de 11 de junio, por el que se aprueba el Reglamento de medidas de seguridad

de los ficheros automatizados que contengan datos de carácter personal.


26

12. BIBLIOGRAFÍA.

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31

13. ANEXOS.

13.1. Tablas.

SÍNTOMAS

MOTORES NO MOTORES

Temblor en reposo: movimiento involuntario y

rítmico que puede disminuir durante el

movimiento voluntario y aumentar en situaciones

de estrés.

Trastornos Neurocognitivos: depresión,

ansiedad etc.

Bradicinesia: lentitud de movimientos voluntarios

e involuntarios.

Disfunción autonómica: estreñimiento,

disfunción sexual, síntomas urinarios etc.

Rigidez: resistencia a mover pasivamente una

extremidad, debido a un tono aumentado.

Trastornos del sueño: engloban el insomnio,

sueños ya vividos, somnolencia diurna o

alteraciones del ciclo vigilia-sueño

Inestabilidad postural: alteración del equilibrio,

que se hace evidente en la postura encorvada

de los enfermos, y en las caídas que

experimentan.

Alteraciones sensoriales: disfunción olfativa,

dolor, parestesias, dolor bucal y dolor genital,

entre otros.

Hipomimia: reducción de la expresión facial.

Disartria Hipocinética: trastorno del habla que se

caracteriza por la monotonía, reducción del

volumen, ritmo variable (dificultades para el

inicio y la precipitación del habla), voz

entrecortada, ronca o espirada y consonante

imprecisa.

Disgrafía: Reducción del tamaño de la lera y

alteración de su forma hasta ser prácticamente

ilegible.

Disfagia: dificultad para deglutir alimentos.

Tabla 1. Síntomas de la EP.


32

Material Concepto/Unidad Total

Material inventariable

Grapadora(2)

Ordenador(2)

Disco duro(2)

Impresora(2)

Teléfono(1)

Mesa (2)

Sillas (10)

Espejo(1)

Microondas (1)

Frigorífico (1)

Máquina VitalStim(1)

Cubiertos de Metal(10)

5.000 €

Material fungible

Cartuchos de tinta(10)

Material de despacho

(bolígrafos, cuadernos,

folios, grapas…)

Guantes(2 paquetes)

Cubiertos de plástico y

moldeables (2 cajas de

cada uno)

Crema (2 botes)

Material para la

estimulación sensorial

(hielo, pasta de dientes,

picantes).

Material para cambiar la

consistencia del alimento

(alimentos de diferentes

texturas, espesante,…).

Material para mejorar la

movilidad y el tono de la

musculatura orofacial

(pajitas, depresores,

gomas dentarias, velas).

2.000€

Desplazamientos Viajes en el autobús

urbano.

1.500€

Personal

Salario media jornada

Logopeda Asociación(1)

Salario media jornada

Logopeda especialista en

VitalStim(1)

24.000€

Contactos Internet

Teléfono

800€

Otros Imprevistos 400€

Difusión de resultados Asistencia a Congresos,

publicaciones y

divulgación

4.000€

TOTAL 37.700€

Tabla 2. Presupuesto.


33

13.2. Documentos.

Doc 1. Hoja de consentimiento informado.

HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Título de la investigación: La estimulación eléctrica neuromuscular (EENM) como terapia

complementaria para la rehabilitación de la disfagia en pacientes con la EP.

Descripción: Usted ha sido invitado a participar en una investigación sobre el tratamiento

terapéutico de la disfagia en la EP. Esta investigación es realizada por Ana María Sánchez Ruiz-

Peinado, estudiante del Grado de Logopedia en la Universidad de Castilla-La Mancha, en

colaboración con _________________________________________.

El propósito de esta investigación es conocer la eficacia que tiene la EENM como terapia

complementaria de rehabilitación para mejorar la disfagia en esta enfermedad.

Usted fue seleccionado para participar en esta investigación por cumplir con los criterios que

hacen posible la participación en las terapias que proponemos. Se espera que en este estudio

participen aproximadamente 10 personas, con similares características en cuanto a la eficacia y

seguridad de la deglución.

Si acepta participar en esta investigación, se le solicitará que acuda a las sesiones que se le

indiquen (36-48) a la Asociación de Parkinson de Talavera de la Reina, a lo largo de 3 meses.

Dependiendo del grupo al que le asignemos de manera aleatoria, realizará una terapia u otra.

Cada sesión tendrá una duración de 30 minutos.

En el caso de pertenecer al grupo experimental 1, usted realizará la terapia complementaria 3

veces a la semana (técnicas compensatorias y estrategias terapéuticas). Estas consisten en

cambios posturales y de la consistencia del alimento, ejercicios de motricidad orofacial, ejercicios

para la estimulación sensorial y maniobras deglutorias. Si usted fue asignado en el grupo

experimental 2, realizará la terapia convencional 3 veces a la semana y además como terapia

complementaria la EENM 1 vez a la semana.

Antes de comenzar la intervención se realizará una evaluación inicial para conocer el estado en

el que se encuentra la eficacia y la seguridad de su deglución. Además, al finalizar las 12

semanas de tratamiento se realizará la evaluación final, donde se volverán a valorar esos

parámetros de la deglución, y por último dos meses después se realizará una reevaluación para

cerciorarnos si los resultados obtenidos anteriormente se mantienen en el tiempo.

Confidencialidad

La identidad del participante será protegida mediante iniciales de su nombre, apellidos y un

número. Toda la información o datos que pueda identificar el participante serán manejados

confidencialmente.


34

Solamente las siguientes personas ______________________ tendrán acceso a los datos que

puedan identificar directa o indirectamente a un participante, incluyendo esta hoja de

consentimiento.

Estos datos serán almacenados en ____________ por un periodo de ___________ una vez que

concluya el estudio. Los datos obtenidos en este estudio podrán ser utilizados para posteriores

investigaciones.

Publicación de resultados

Los resultados del estudio serán comunicados a la comunidad científica a través de congresos

y/o publicaciones. En ningún caso aparecerá información identificable en estas publicaciones. Si

durante el estudio apareciera alguna información relevante para usted se le comunicará a través

de los responsables de éste.

Derechos: Si usted ha leído este documento y ha decidido participar, por favor entienda que su

participación es completamente voluntaria y que usted tiene derecho a abstenerse de participar

o reiterarse del estudio en cualquier momento, sin ninguna penalidad.

También tienen derecho a no contestar alguna pregunta en particular Además, tiene derecho a

recibir una copia de este documento.

Si tiene alguna pregunta o desea más información sobre esta investigación, por favor

comuníquese con Ana María Sánchez Ruiz-Peinado al 662193280 o al correo electrónico

[email protected].

Su firma en este documento significa que ha decidido participar después de haber leído y

discutido la información presentada en esta hoja de consentimiento.

CONSENTIMIENTO

Yo……………………………………………………………….. (Nombre y apellidos)

He leído la hoja de información que se me ha entregado.

He podido hacer preguntas sobre el estudio.

He recibido suficiente información sobre el estudio.

He hablado con……………………………………………………….. (Nombre del investigador)

Comprendo que mi participación es voluntaria.

Comprendo que puedo retirarme del estudio:

1. Cuando quiera.

2. Sin tener que dar explicaciones.


35

3. Sin que esto repercuta en mis cuidados clínicos.

Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio.

Fecha Firma del participante

He discutido el contenido de esta hoja de consentimiento con el arriba firmante Le he explicado

los riesgos y beneficios.

Nombre del investigador o persona designada Firma Fecha

REVOCACIÓN

D.

/Dña.……………………………………………………………………………………..de…………….añ

os de edad. Con DNI……………………………………………., en calidad

de………………………………………..,

REVOCO el consentimiento para participar en este estudio.

En…………, a……………. de………………………………………………………., de 20…………..

………………………………… ……………………………………..

(Firma del participante) (Firma del representante)

Doc 2. Anamnesis.

Recogida de datos

Nombre: Edad: Fecha de nacimiento:

Sexo: Estado Civil: Profesión:

Familia: Hijos: Hermanos: Edades:

Dirección: Población:

C.P.: Provincia: Teléfono:

Otros adultos en casa / cuidadores:


36

Historia Clínica

Diagnostico facultativo:

Fecha de diagnóstico:

Facultativo prescriptor:

Fecha de diagnóstico de disfagia:

Estadio Hoehn & Yahr:

Antecedentes familiares:

Pruebas realizadas:

Informes médicos:

Informes complementarios: ortodoncista/ maxilofacial / neur/otros

Hábitos tóxicos

Ingesta de fármacos:

Sintomatología (Xerostomía, odinofagia, retención de alimentos, historial de enfermedades

(neumonías recurrentes, presencia de anorexia, cambios de voz…):

13.3. Evaluaciones.

Eval.1. Exploración física.

Exploración de la voz

Valoración de la voz, el tono y/o la intensidad como indicadores de una alteración en las cuerdas

vocales. La voz húmeda, que se aclara con el carraspeo, es signo de penetración, las

secreciones atraviesan las falsas cuerdas vocales o las verdaderas. La saliva puede permanecer

remansada por el vestíbulo laríngeo.

Exploración oro facial

Se destaca la valoración del cierre labial, tono muscular, estado dental, asimetría del velo del

paladar, reflejo nauseoso, reflejo del velo palatino, motilidad de la lengua, fasciculaciones y

palpación de la base de la lengua.


37

Exploración clínica de la deglución

Valoración de estrategias compensatorias, varios intentos a la hora de tragar, tiempo en

segundos que tarda en desencadenarse el reflejo deglutorio tras recibir la orden de tragar. Se

valora también, el acenso laríngeo, poniendo un dedo sobre la quilla del cartílago tiroides

mientras traga el paciente, o con tres dedos delimitando dicha estructura y su ascenso en

relación con la región submentoniana.

Exploración del suelo de la boca

Valoración mediante la palpación bimanual del suelo y base de la lengua para detectar la

presencia de masas (adenomegalias, tiroideas…) que puedan estar implicadas en la alteración

de la deglución.

Exploración de la laringe

Se realiza por laringoscopia indirecta. Permite la observación de cualquier afectación laríngea,

así como retenciones salivales patológicas en las paredes faríngeas, los senos piriformes y la

vallécula. Sobre todo, prestar atención al tipo de saliva acumulada, espumosa mezclada con aire,

que implica motilidad o lo contrario.

Eval.2. Test volumen-viscosidad MECV-V.


38

13.4. Búsqueda Bibliográfica

BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA

La revisión bibliográfica para este trabajo se ha realizado en los meses de febrero y marzo a

través de las siguientes bases de datos o buscadores: Pubmed, ProQuest, Dialnet y Google

Académico. También se han utilizado libros de referencia de esta materia.

Las palabras clave que se han utilizado para la búsqueda bibliográfica han sido: “Enfermedad de

Parkinson”, “Enfermedad de Parkinson y disfagia”, “Terapias de disfagia”, “Terapias

convencionales logopedicas” “Electroestimulación y disfagia” y “Electroestimulación

Neuromuscular”.

Los términos booleanos utilizados han sido “y/AND” para relacionar los términos.

En la búsqueda general se han establecido los siguientes criterios de inclusión:

Artículos en inglés y castellano.

Artículos publicados entre los años 2000 y 2016.

Artículos con acceso al texto completo desde la red libre.

Artículos con acceso al texto completo desde la red universitaria. Universidad de Castilla-La

Mancha (UCLM).

En algunos casos, se amplió la búsqueda contactando con los autores de artículos que no

estaban libres en la red.

13.5. Agradecimientos.

En primer lugar agradezco a mi tutora Dña. Alicia Mohedano Moriano por sus directrices y

dedicación para la posible realización del presente trabajo. Por toda la paciencia, tiempo y ayuda

que me ha proporcionado.

En segundo lugar, quiero agradecer su colaboración a Cristina, logopeda de la Asociación de

Parkinson de Talavera de la Reina. Por toda la información y apoyo recibido de su parte.

En tercer lugar, quiero agradecer a Diana Monforte Pérez, por el asesoramiento que me ha

proporcionado.

En cuarto lugar, a los docentes del Grado de Logopedia de la Universidad de Castilla-La Mancha

por la formación que nos han proporcionado a lo largo de estos cuatro años.

En quinto lugar, quiero agradecer el apoyo recibido por parte de mi familia, sobre todo de mis

padres, que han creído en mí en todo momento y me han enseñado a seguir aprendiendo todos

los días sin importar las circunstancias y el tiempo.


39

Por último, quiero dar las gracias a mis amigos y compañeros de Logopedia, por todo lo que

hemos vivido y compartido en estos años, y por haberme guiado en muchos momentos de

desesperación.

proyecto de investigaciÓn. la estimulaciÓn elÉctrica

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