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IMPACTO: Implantación del Plan de
Asistencia Continuada a Pacientes
Pluripatológicos. Impacto sobre la
evolución natural de la enfermedad, el
deterioro funcional y la calidad de vida.
El proyecto IMPACTO es un estudio prospectivo multicéntrico de intervención
cuasiexperimental cuyo objetivo general será evaluar el impacto clínico de un modelo de
intervención multinivel basado en la atención compartida entre Internistas de Referencia y
Médicos de Atención Primaria en una muestra de Pacientes Pluripatológicos. Pretendemos
caracterizar dicho modelo utilizando el marco establecido para las intervenciones complejas en
salud, comparando los resultados de eficacia primaria (mortalidad) y secundaria (número y días
de ingreso hospitalarios, deterioro funcional y calidad de vida) a los 12 meses de inclusión con
una cohorte histórica reciente (2007-2008) multicéntrica de Pacientes Pluripatológicos no
sometidos a dicha intervención (cohorte del estudio PROFUND, FIS 07/0047).
PROYECTO DE INVESTIGACION
TITULO: IMPACTO. Implantación del Plan de Asistencia Continuada a Pacientes
Pluripatológicos. Impacto sobre la evolución natural de la enfermedad, el deterioro
funcional y la calidad de vida.
PALABRAS CLAVE: proceso asistencial integrado de atención a paciente
pluripatológico, reingreso, gestión de enfermedades crónicas, gestión de casos,
enfermera gestora de casos, continuidad asistencial, internista de referencia, atención
integrada.
INVESTIGADOR PRINCIPAL: María Dolores Nieto Martín (1)
INVESTIGADORES COLABORADORES: Máximo Bernabeu-Wittel (1), Manuel
Ollero-Baturone (1), Magdalena Díaz Benavente (1), Trinidad Cano Rodríguez (1),
Manuela Falcón Ortega (1), Bernardo Santos Ramos (2), Maria Dolores Vega Coca (2),
Ignacio Vallejo Maroto (3), Antonio Fernández Moyano (3), María del Rocío Reina
Carretero (3), Sonia Mesa Cornejo (3), Vicente Rodríguez Papalardo (4), Victoria
Quiroga Alonso (5), Encarnación Campos Vidiella (6)
INSTITUCIONES:
(1) Servicio de Medicina Interna. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío,
Sevilla.
(2) Servicio de Farmacia. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla.
(3) Servicio de Medicina. Hospital San Juan de Dios del Aljarafe, Sevilla.
(4) Centro de Salud de Camas, Sevilla.
(5) Centro de Salud de Bermejales, Sevilla.
(6) Centro de Salud de San Juan de Aznalfarache, Sevilla.
INTRODUCCIÓN Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA:
Las enfermedades crónicas son identificadas en la actualidad como un verdadero
problema emergente de salud, condicionando en el paciente un deterioro progresivo y
pérdida gradual de la autonomía. La OMS y los principales sistemas de salud
consideran la cronicidad como el principal reto de salud del siglo XXI. Las
enfermedades crónicas por definición no se curan, por ello nuestro ámbito de actuación
irá dirigido a los sistemas de organización de los servicio de salud, con el fin de
conseguir un mejor control preventivo y una mejor gestión de las mismas.
El envejecimiento de la población unido al incremento de la demanda de recursos
sanitarios por parte de las personas de edad avanzada, es también una realidad. La
Encuesta Nacional de Salud de 2006(ENS)1 expone que el 49% de las personas mayores
de 75 años tienen alguna limitación para realizar las actividades de la vida cotidiana y
en el 14 % esta limitación es muy importante. Este mal estado de salud viene
condicionado en gran medida por el aumento de las enfermedades crónicas en las
personas de edad avanzada. La ENS de 2006 constató que las personas entre 65 a 74
años tenían una media de 2,8 problemas o enfermedades crónicas, siendo de 3,23 en
personas mayores de 75 años2. Diferentes trabajos
3 han puesto de manifiesto que las
enfermedades crónicas llegan a motivar el 80 % de las consultas en atención primaria
(AP) y el 60% de los ingresos hospitalarios, generando hasta el 70% del gasto sanitario.
La OMS ha previsto que estas enfermedades crónicas serán la principal causa de
discapacidad en 2020.
Tras la publicación del Proceso Asistencial Integrado (PAI) Atención al Paciente
Pluripatológico (PP), en el año 20024-5
por parte de un grupo de trabajo de la Consejería
de Salud de la Junta de Andalucía, hemos ido introduciendo en nuestro país el concepto
de PP. Con el mismo se pretende identificar a pacientes con una especial fragilidad
clínica en base a una definición que permite clasificar como PP a aquellos con dos o
más enfermedades crónicas de una lista de categorías clínicas definidas, ocasionando
todo ello importantes repercusiones sociales y económicas. La prevalencia de PP en AP
se puede estimar en un 1,38 % de la población general, lo que representa un 5% en
mayores de 65 años. Además se ha observado que en AP6 hasta el 40 % de los PP
presentan tres o más categorías clínicas, el 94% están polimedicados, el 34% presentan
un Índice de Barthel menor de 60 y el 37% tienen deterioro cognitivo.
Pese a que en términos absolutos la población de PP no es muy numerosa, en un
servicio de Medicina Interna de lo HHUU Virgen del Rocío (Sevilla)7 encontramos que
el 38,9% de los ingresos estaban producidos por pacientes PP. En comparación con una
cohorte de pacientes generales ingresados en esta unidad, los PP tenían mayor edad,
mayor mortalidad, mayor limitación funcional basal al ingreso y al alta, mayor
porcentaje de deterioro funcional significativo y mayor consumo de recursos en
términos de asistencia urgente (3,6 episodios al año) y hospitalizaciones (1,9/año).
Tras la puesta en marcha del estudio multicéntrico PROFUND (Modelo pronóstico y de
predicción funcional desarrollado para PP en España), en el que han incluido 1.632
pacientes de 36 hospitales de toda España, hemos obtenido resultados preliminares que
nos permiten caracterizar a éstos pacientes. La edad media fue de 77.99.8años,
requiriendo cuidador hasta el 52%, siendo la media de categorías de inclusión de
2.70.8, y la categoría más frecuente las enfermedades cardiológicas (77.5%). La
media de ingresos en el año y 3 meses previos fue 1.91.2 y 10.9 respectivamente,
manifestando una notable carga de complejidad clínica, vulnerabilidad así como de
dependencia-discapacidad (puntuación del Barthel basal 6931), y en los resultados
preliminares de seguimiento a los 12 meses la mortalidad de la cohorte global se situó
en torno al 40% (datos no publicados).
El PAI Atención a Pacientes Pluripatológicos se puede encuadrar en los denominados
programas de Gestión de Enfermedades Crónicas de segunda generación, que incorpora
la estratificación del riesgo, la gestión en base poblacional, el protagonismo de la AP, la
cooperación entre ámbitos asistenciales y el apoyo a la autonomía del paciente. Unas de
las aportaciones más innovadoras y genuinas de este proceso ha sido la asignación de
un liderazgo compartido entre médicos de familia, en el ámbito de la AP, e internistas
en el ámbito hospitalario. La comunicación se convierte en elemento fundamental para
potenciar la conectividad entre los diferentes niveles asistenciales, permitiendo una
atención integral que garantiza la continuidad asistencial. Su estructura como programa
de intervención multidimensional, el diferente nivel de implantación en los sitios donde
se ha comenzado a trabajar en clave de proceso y el propio desconocimiento de la
historia natural de los PP, ha hecho muy difícil evaluar si la implantación del mismo
está modificado el curso de la enfermedad.
Existen varios modelos internacionales de referencia que se centran en pacientes
crónico, mejorando la prevención y promoviendo la integración asistencial. Destacamos
el modelo de la pirámide de riesgo (Kaiser Permanente), el cual permite medir la
intervención en función del riesgo utilizando mejor los recursos8-11
. Y por otro lado, el
modelo de cuidados de enfermedades crónicas (Chronic Care Model), un marco
multidimensional que permite estructurar y analizar la mejora de la atención alrededor
de seis áreas claves; la comunidad, el sistema sanitario, el apoyo en autocuidado, el
diseño de provisión de servicios, el apoyo en toma de decisiones y los sistemas de
información clínica12-13
.
Las medidas de intervención multifactorial que se proponen comprenden varias áreas de
intervención: las mejoras organizativas en la atención, la mejora en los cuidados, la
mejora en la atención clínica y la mejora de la farmacoterapia.
Respecto a la mejora de la farmacoterapia no existen evidencias de cuales son las
mejores intervenciones sobre pacientes pluripatológicos, pero sí existe una
relativamente abundante bibliografía sobre qué hacer en pacientes crónicos de diversas
patologías, pacientes ancianos y otros tipos de pacientes. Estas intervenciones se basan
fundamentalmente en la mejora de la adherencia y la adecuación.
Respecto a la adherencia, una meta-revisión14
, que incluyó 38 revisiones sistemáticas
sobre el impacto de diversas estrategias en la mejora de la adherencia en todo tipo de
pacientes encontró que había pruebas de efectividad en cualquier tipo de medidas:
técnicas, conductuales, educativas y complejas (que incluyen varias de las anteriores).
Las denostadas soluciones técnicas, tales como la simplificación del régimen, se
encontraron que eran frecuentemente eficaces.
En una revisión sistemática15
de métodos de mejora de la adherencia en pacientes
crónicos, se encontró que 20/37 trabajos consiguieron mejora al menos un parámetro de
cumplimiento, aunque con poco impacto sobre resultados clínicos. Tal como se había
demostrado previamente16
, un reciente estudio no publicado realizado en una cohorte de
pacientes PP podría mostrar como la adherencia es muy dependiente de la discapacidad
evidenciada por puntuaciones distintas en el Índice de Barthel o en la existencia o
ausencia de una cuidadora17i
.
Otra reciente revisión sistemática18
identificó aquellas medidas de mejora de la
adherencia con resultados clínicos. Aunque entre los trabajos evaluados sólo hubo dos
en pacientes PP y ninguno consiguió mejoras en salud, se identificó que los abordajes
multiestrategia son más eficaces.
Respecto a la adecuación existen dos abordajes posibles. Uno de ellos es la mejora de la
adecuación mediante la intervención de farmacéuticos clínicos de la que existen
numerosas evidencias de sus beneficios en términos de salud para diversas patologías
concretas como es el caso de la insuficiencia cardiaca. Una revisión sistemática que
incluyó 12 ensayos clínicos y 2060 pacientes demostró que una intervención sistemática
reduce significativamente las hospitalizaciones y no significativamente la mortalidad19
.
Otro posible abordaje es la mejora de la adecuación de tratamientos por el propio clínico
en su práctica clínica, habitualmente mediante la autoadministración de cuestionarios
sencillos. El más difundido de ellos es el Medication Appropriateness Index (MAI) que
ha sido validado en pacientes de atención primaria y pacientes crónicos.
Dado que estamos planteando un proyecto complejo con múltiples intervenciones a
distintos niveles que implica la participación de diferentes profesionales sanitarios, la
metodología empleada será aquella que se base en la evaluación de intervenciones
complejas en salud, que pese a su dificultad metodológica han demostrado
suficientemente sus resultados en términos de costo-efectividad20
. Ejemplos anteriores
serían los realizados en Unidades de ictus o los programas de base comunitaria para la
prevención de enfermedades cardiovasculares.
Por tanto siguiendo la línea conceptual de los modelos descritos y atendiendo a las
expectativas de los enfermos tras la publicación del PAI atención al PP, el presente
proyecto pretende evaluar los beneficios de la implantación de un modelo de
intervención basado en la atención compartida entre el médico de familia y el internista
de referencia, que asegure la continuidad asistencial así como la coordinación entre
profesionales, medir sus resultados en salud, así como identificar nuevas intervenciones
que nos ayuden en el manejo y seguimiento de éstos pacientes.
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HIPÓTESIS
HIPÓTESIS NULA: El modelo asistencial de manejo de pacientes pluripatológicos
basado en la atención compartida entre internista de referencia y atención primaria no se
traduce en beneficios sobre la morbimortalidad y la calidad de vida relacionada con la
salud (CVRS) en esta población de pacientes
HIPÓTESIS ALTERNATIVA: El modelo de intervención de asistencia compartida
sobre pacientes pluripatológicos tiene un significativo impacto beneficioso sobre la
morbimortalidad y la CVRS en esta población de pacientes.
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL: Evaluar el impacto clínico de un modelo de intervención
multinivel basado en la atención compartida entre Internista de Referencia y Atención
Primaria en un población multicéntrica de pacientes pluripatológicos.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
1. Describir las características basales demográficas, clínicas, de valoración
integral y asistencial de los pacientes pluripatológicos incluidos en el estudio.
2. Caracterizar el modelo de intervención utilizando el marco establecido para la
investigación en intervenciones complejas en salud.
3. Aplicar el modelo de intervención durante 12 meses a los pacientes
pluripatológicos incluidos.
4. Comparar los resultados de eficacia primaria (mortalidad a los 12 meses) de los
pacientes incluidos con una cohorte histórica reciente (reclutada entre 2007-
2008) multicéntrica de pacientes pluripatológicos no sometidos a la intervención
(cohorte del estudio PROFUND, FIS 07/0047).
5. Comparar los resultados de eficacia secundaria (número y días de ingreso
hospitalarios y deterioro funcional a los 12 meses) de los pacientes incluidos con
una cohorte histórica reciente (reclutada entre 2007-2008) multicéntrica de
pacientes pluripatológicos no sometidos a la intervención (cohorte del estudio
PROFUND, FIS 07/0047).
6. Comparar los resultados de CVRS, adecuación y adherencia a la prescripción
farmacológica de los pacientes incluidos con sus basales pre-intervención,
siendo en este caso los propios pacientes su grupo control.
METODOLOGÍA
1. DISEÑO Y POBLACIÓN DEL ESTUDIO: Como aspectos metodológicos generales, el
estudio se plantea como un prospectivo multicéntrico de intervención cuasiexperimental.
Participarán incluyendo pacientes de hospitales y centros de salud de la provincia de Sevilla.
Las tareas de desarrollo, puesta en marcha, coordinación y análisis de los resultados se
liderarán y coordinarán desde los dos hospitales participantes en la presente solicitud.
La inclusión de pacientes se realizará a través de soporte informático especialmente
diseñado para el estudio, de acuerdo con la legislación actual vigente sobre protección
de datos personales.
1.A Población elegible: La correspondiente a las áreas sanitarias de los Hospitales
participantes, y en seguimiento tanto en régimen de hospitalización, Hospitalización a
Domicilio, y ambulatoriamente en Consultas Externas/ Unidad de Día. El universo
poblacional lo estableceremos en la población de pacientes pluripatológicos que
cumplen criterios para activar el plan de asistencia continuada (PAC) tras un alta
hospitalaria, es decir aquellos que requieren una asistencia compartida entre Medicina
Interna y el Centro de Salud.
1.B Cálculo del tamaño muestral: El cálculo del tamaño muestral se ha realizado
eligiendo siempre la opción más exigente y rigurosa. Para conseguir una reducción
absoluta de 10 puntos en el resultado de eficacia primaria (reducción de la mortalidad
del 40% en la cohorte no intervenida histórica al 30% en el grupo de intervención objeto
del presente estudio), y asumiendo una potencia del 80% y una probabilidad de error
alfa=0.05, utilizando el test de dos colas, el número necesario de pacientes a incluir
resulta en 378. Contando con un porcentaje de pérdidas máximo tolerable del 15%
durante el seguimiento, el tamaño muestral resultante ajustado a las pérdidas sería= 378
x (1/1-0.15)= 445 pacientes.
1.C. Criterios de inclusión:
Mayoría de edad.
Reunir criterios de paciente pluripatológico según la definición recogida en el
Proceso Asistencial Integrado de la Consejería de Salud de la Junta de
Andalucía. Aquellos que sufren enfermedades crónicas sintomáticas y
progresivas de dos ó más de 8 categorías clínicas detalladas en Cuaderno de
recogida de datos (CRD).
Pertenecer a una zona básica de salud que esté participando en el estudio.
Presentar la siguiente situación asistencial: Ingreso hospitalario o en
Hospitalización Domiciliaria reciente (en los tres últimos meses).
Seguimiento ambulatorio en Unidad de Día, hospital de Día, consulta de M.I.
por inestabilidad clínica, sintomatología persistente, reagudizaciones frecuentes,
y/o sofisticacion-complejidad terapéutica.
Consentimiento informado para participar en el estudio (CRD).
1.D. Criterios de exclusión: Se considerarán criterios de exclusión:
Menores de edad.
Presencia de enfermedad neoplásica maligna ACTIVA salvo adenocarcinoma de
próstata localizado en tratamiento hormonal, y carcinoma basocelular-
espinocelular cutáneos.
Inclusión en lista activa de trasplante cardíaco, hepático y/o renal.
Previsión de entrada en programa crónico de depuración extrarrenal.
Situación clínica de agonía.
La negativa del paciente (no firma del consentimiento).
2. DETERMINACIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS BASALES DE LA
POBLACIÓN DEL ESTUDIO
Las variables que describen las características basales de los pacientes incluidos se
detallan en el cuaderno de recogida de datos (CRD).
2.1 Filiación: Nombre (iniciales), sexo, fecha nacimiento, teléfono, tipo residencia,
fecha de inclusión.
2.2 Criterio de inclusión: Diagnóstico de inclusión: definirlo.
2.3 Cuidador Principal: si lo requiere: Si/no; y si lo tiene: Sí/no, edad, sexo, tipo de
relación con el paciente.
2.4 Datos clínicos: Número de categorías de inclusión, tipos de categorías de inclusión,
otras enfermedades crónicas no definitorias de categoría (1,2,3,4,5 detalladas en
glosario adjunto a hoja de recogida de datos), clase de la NYHA si ICC (I-IV)a,
oxigenoterapia domiciliaria, grado de disnea si EPOC (0-IV)b, estadío Child-Pugh si
cirrosis (A-B-C)c, delirium en último ingreso, nº de caídas en últimos dos meses, si
Neoplasia: tipo histológico, órgano y fase (local-mettsica), tensión arterial
diastólica, tensión arterial sistólica, peso, talla, Índice Tobillo-brazo y perímetro de
cintura.
2.5 Datos analíticos: creatininemia basal, hemoglobina, colesterol total, Colesterol
LDL, colesterol HDL, triglicéridos, HbA1c.
2.6 Datos organizativo-asistenciales y escalas: Indice de Charlsond; número de ingresos
y días de ingreso en el último año incluyendo el ingreso índice (si se incluye tras
alta hospitalaria), nº de ingresos y días de ingreso en los últimos 3 meses.
2.7 Datos funcionales:
Escala de Barthel para las ABVDe, puntuación total y disgregada por cada una
de las 10 actividades. Se indicará la BASAL (previa al ingreso índice si este ha
sido el criterio de inclusión ó si se incluye desde hospitalización domiciliaria); ó
bien la que el paciente presentara en el mes anterior en la visita clínica
ambulatoria si se incluye desde CCEE); y en la inclusión (al ALTA hospitalaria
ó alta de H.Domiciliaria, si se ha incluido tras ingreso en esas instancias, ó en la
evaluación de inclusión en la consulta ambulatoria).
Indice de Lawton y Brodyf para las actividades instrumentales, puntiuación total
y disgregada. Se indicará la BASAL (previa al ingreso índice si este ha sido el
criterio de inclusión ó si se incluye des hospitalización domiciliaria); ó bien la
que el paciente presentara EN EL MES ANTERIOR en la visita clínica
ambulatoria si se incluye desde CCEE); y en la inclusión (al ALTA hospitalaria
ó alta de H.Domiciliaria, si se ha incluido tras ingreso en esas instancias, ó en la
evaluación de inclusión en la consulta ambulatoria).
Puntuación en la escala de Pfeiffer, en la inclusión (al ALTA hospitalaria ó alta
de H. Domiciliaria, si se ha incluido tras ingreso en esas instancias, ó en la
evaluación de inclusión en la consulta ambulatoria)g.
Escala de Gijón abreviadah.
2.8 Perfil farmacoterapéutico:
Número total y familia de fármacos en el momento de la inclusión (CRD)
Porcentaje de adherencia al tratamiento (CRD).
Índice de adecuación del tratamiento según la escala MAI (nº de ítems no
adecuados)
2.9 Datos de Calidad de vida relacionada con la salud. Mediante Encuesta de calidad
de vida relacionada con la salud basal SF-12 (CRD).i
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b Bestall, JC, Paul, EA, Garrod, R, et al. Usefulness of the Medical Research Council (MRC) dyspnoea scale as a measure of
disability in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1999; 54:581..
dCharlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies:
development and validation. J Chronic Dis 1987; 40:373-83. eMahoney FI, Barthel DW. Functional evaluation: the Barthel index. Maryland State Medical Journal 1965; 14:61-65. f Lawton MP, Brody EM. Assessment of older people: self maintaining and intrumental activities of daily living. Gerontologist
1969; 9:179-186. g Martínez de la Iglesia J, Dueñas Herrero R, Onís Vilches M, et al. Adaptación y Validación al Castellano del Cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ) para Detectar la Existencia de Deterioro Cognitivo en Personas Mayores de 65 Años. Med Clín (Barc) 2001;
117:129-134. h Alarcón T, González-Montalvo JI. La escala sociofamiliar de Gijón, elemento uútil en el hospital general. Rev Esp Geriatr Gerontol 1998; 33:178-179. i BiblioPRO - Cesión de uso de cuestionariosUnidad de Investigación en Servicios Sanitarios, Fundación IMIM,c/ Dr. Aiguader 80,
Barcelona 08003, España.
3. CARACTERIZACIÓN DEL MODELO DE INTERVENCIÓN: IMPACTO
Para la caracterización completa del modelo de intervención se aplicarán las
recomendaciones existentes para la investigación sobre intervenciones complejas en
salud tal y como se reflejan el la siguiente figura.
3.A. Marco teórico-conceptual del modelo IMPACTO (Preclínica):
El modelo de intervención a desarrollar se inspira en parte en las directrices del Chronic
Care Model y el modelo de estratificación de riesgo de Kaiser Permanent, basado en un
abordaje integrado de los enfermos con enfermedades crónicas complejas, de forma que
se organicen las intervenciones, coordinando los recursos disponibles y velando por la
continuidad asistencial. De esta forma el proceso asistencial integrado de atención al
paciente pluripatológico constituye el marco organizativo donde pivota la organización
del sistema sanitario y el escenario donde se va a desarrollar el proyecto.
3.B. Elaboración estratégica del modelo IMPACTO (Fase 1):
3.B.0 Para la elaboración del modelo se tendrán en cuanta las siguientes premisas
clave detectadas en la revisión teórica del apartado anterior:
ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA DE ATENCIÓN SANITARIA.
El marco de actuación queda definido por el PAI atención al PP del Sistema
Sanitario Público de Andalucía.
RELACIONES CON LA COMUNIDAD. Aprovechar los recursos disponibles
para poder mejorar la atención al PP. Grupos de autoayuda, centros de día para
mayores, programas de ejercicios desde AP. Cursos para el cuidador. Red de
trabajadores sociales. Enfermeras gestoras de casos.
APOYO Y SOPORTE DEL AUTOCUIDADO. Centrar la atención en el
binomio paciente-cuidador, sabiendo que el propio paciente es su principal
proveedor de cuidados. Educar, informar periódicamente, generar un entorno de
confianza, enseñar a manejar ciertos dispositivos y generar hábitos de
autocuidado. Implicar a los pacientes en sus cuidados. Cursos específicos para
PP. Planes de cuidados personalizados. Incentivar la adherencia al tratamiento.
APOYO PARA LA TOMA DE DECISIONES. Uso de guías de practica clínica
para manejo de las patologías más prevalentes en los PP. Reuniones periódicas
con los MAP del CS. Teléfono directo entre profesionales de AP-AE. Protocolos
de derivación a AE. Adecuación del tratamiento farmacológico siguiendo las
guías de practica clínica. Apoyo del Servicio de Farmacia en cuanto a la
adecuación del tratamiento.
DISEÑO DEL SISTEMA ASISTENCIAL. Sectorización de la asistencia por
parte del Internista de referencia en cada Zona Básica de Salud. Valoración
integral del PP. Revisión al alta dentro de los 15 días hábiles posteriores a la
misma. Estratificación del riesgo para adecuar el nivel de intervención. Equipo
de trabajo multidisciplinar, repartiendo las tareas según los perfiles.
SISTEMAS DE INFORMACIÓN CLINICA. Registro informatizado de
pacientes pluripatológicos. Alarmas informáticas tras el ingreso-altas de PP
tanto en MI como en los servicios quirúrgicos. Historia clínica digital
compartida entre AP-AE. Acceso al programa receta XXI.
3.B.1 Profesionales implicados
- Médico de Atención primaria
- Internista de referencia.
- Enfermeras gestoras de casos: enfermeras comunitarias y hospitalarias.
- Enfermera de Familia.
- Enfermera de Hospital.
- Trabajador Social.
- Farmacéutico clínico.
3.B.2 Ámbitos de actuación
- Domicilio del paciente
o Particular.
o Residencia asistida.
- Centro de Atención primaria
o Consulta del MAP.
o Consulta de Enfermera de Familia.
- Hospital de referencia
o Hospital de día.
o Consulta especializada en Unidad de día.
o Hospitalización convencional.
o Hospitalización domiciliaria.
o Hospitalización en unidad de estancias cortas.
o Hospitalización en unidad de cuidados paliativos.
3.B.3 Principios generales del modelo tras la inclusión del paciente
- Identificación y estratificación de riesgo de los PP
- Identificar a los PP por parte del Médico de Atención Primaria (MAP) y/o el
internista de referencia (IR). Registro informatizado.
- Registrar número y clase de categorías por las que cumple criterios de PP
(CRD).
- Estratificación del riesgo para planificar el seguimiento. Identificar a
pacientes que presentan una elevada demanda de cuidados y requieren un
seguimiento intensivo por parte del IR.
- Activar el plan de asistencia continuada, registrándolo en la historia clínica
del paciente, por el cual se establece la comunicación entre ambos niveles
asistenciales. Una vez activado esta relación se mantendrá de forma
indefinida.
- Valoración integral
o Evaluación integral, incluyendo valoración clínica, funcional (Índice
de Barthel y Escala de Lawton y Brody), cognitiva (Cuestionario de
Pfeiffer) y sociofamiliar (Escala de Gijón), utilizando las escalas
correspondientes, en el momento de la inclusión, anual y cada vez
que se produzca un evento crítico. Valoración inicial funcional por
parte de la Enfermera hospitalaria al ingreso.
o Encuesta de calidad de vida percibida en el momento y tras el año de
inclusión en el proyecto (CRD).
- Sectorización del IR. Plan de asistencia continuada.
o Asignación del IR a cada Zona básica de salud.
o Visita programada en consulta especializada por parte del IR antes de
los 15 días siguientes al alta hospitalaria.
o Elaborar un plan terapéutico personalizado para cada PP por parte del
IR, quedando registrado en el informe clínico.
o Disponibilidad por parte del Internista de referencia de ingresos
programados que incluya las áreas de hospitalización convencional,
unidad de estancias cortas, unidad de cuidados paliativos, hospital de
día y hospitalización domiciliaria.
o Plan intensivo de cuidados por parte del IR, con seguimiento activo
de pacientes desde la Unidad de Día. Pacientes que requieren
intervenciones de alta complejidad por parte de diferentes
dispositivos hospitalarios. Acceso directo, por tanto, al entorno
hospitalario.
o Atención en consulta especializada por parte del IR, con una demora
concertada, pudiendo citar en caso de necesidad con una demora no
superior a 24 horas.
o Atención continuada en Hospital de Día de Medicina Interna de 8.00-
20.00 de lunes a viernes.
o Protocolos estandarizados de derivación desde AP a AE.
- Comunicación y relación interniveles
o Comunicación directa (telefónica, telemática, personal) entre los
profesionales implicados en el PLAN durante las 8.00-20.00H de
lunes a viernes.
o Sesiones conjuntas programadas en el Centro de Salud al menos
quincenales entre MAP e IR.
o Acceso a la historia digital única compartida tanto en AP como en
AE.
o Acceso al registro de receta XXI
o Dispositivos electrónicos que permitan la comunicación: ordenadores
con conexión a Intranet, Internet, móviles corporativos para los IR y
enfermeras gestoras de casos, líneas de teléfono con conexión directa
y fax.
o Alarmas informáticas que alerten del ingreso y/o altas de los PP.
- Cuidados
o Identificar la necesidad de cuidador en base a un Índice de Barthel
menor de 60 u obtengan en el cuestionario de Pfeiffer una puntuación
superior de 5.
o Elaborar un informe de continuidad de cuidados personalizado al alta
de los PP por parte de la enfermera del hospital que será remitido a la
enfermera de enlace y/o enfermera de familia, con la que se tendrá
comunicación directa.
o Disponer de planes de cuidados específicos para pacientes
pluripatológico, pacientes con enfermedad cardiovascular, Diabetes
mellitus y/o enfermedad pulmonar obstructiva crónica, que se
entregarán al paciente-cuidador antes del alta hospitalaria.
o Cursos para pacientes PP y cuidadores en el Hospital y en el Centro
de salud, al menos dos al año.
- Intervención farmacológica
o Intervenciones para la mejora de la adherencia al tratamiento.
1. Evaluar el nivel de adherencia al tratamiento farmacológico tras la
indicación de un plan terapéutico mediante cuestionario de adherencia
(CRD). Esta evaluación se realizará tras contacto telefónico o visita en
domicilio por parte del farmacéutico hospitalario. Acceso al programa receta
XXI que permita contrastar los resultados en las encuestas de adherencia.
2. Facilitación de recetas oficiales, (electrónica, informatizada o manual) en
cada punto de atención, especialmente si hubo cambio de tratamiento.
3. Simplificación de dosis: Utilizar presentaciones de efecto retardado una o
dos veces al día, pautas semanales, mensuales, etc.
4. Utilización de asociaciones a dosis fijas.
5. Adecuación de forma farmacéutica. Por ejemplo uso de formas efervescentes
para aquellos pacientes con problemas de deglución, o simplemente por
satisfacción de preferencias reales del paciente
6. Adecuación de los envases. Utilización de envases con calendario,
recordatorio, letras adaptadas a efectos visuales, etc.
7. Instrucción para los pacientes con material escrito o visual. Existen sistemas
informáticos que imprimen automáticamente impresos individualizados al
tratamiento del enfermo con pictogramas, fotografías de los envases,
recomendaciones generales de uso y otras ayudas a la identificación y mejor
cumplimiento de la medicación.
o Evaluar la adecuación del tratamiento farmacológico tras la
indicación de un plan terapéutico.
o Guía de adecuación de tratamiento para pacientes con enfermedad
cardiovascular, diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad pulmonar
obstructiva crónica.
- Evaluación de la situación socio-familar.
o Mediante la escala de Gijón, poniendo en marcha los dispositivos
existentes para intervenir en aquellos casos que lo requieran contando
con la intervención de los Trabajadores Sociales.
3.C. Ensayo exploratorio (Fase 2):
La fase de ensayo exploratorio en la que se consideran todas las variables y constantes
del modelo de intervención, se asegura la factibilidad, pertinencia y la viabilidad de las
intervenciones lo consideramos ya realizado.
De hecho las unidades de gestión incluidas en el presente proyecto han estado
trabajando asistencialmente en el modelo desde la publicación hace 7 años de la primera
edición del Proceso de Atención al Paciente Pluripatológico (5). Se han desarrollado
todos los protocolos e intervenciones en los meso- y microescenarios y se ha
comprobado todos los requisitos que esta fase preconiza, considerando apropiadas y
factibles todas las intervenciones y principios generales probados. A modo de resumen-
esquema se detallan a continuación los algoritmos-arquitecturas de nivel 4 establecidos
por las Unidades que van a intervenir en el proyecto.
Arquitectura nivel 4 del modelo de intervención multinivel a paciente PP.
Internista de referenciaAsignado por Zona básica de salud
Pluripatológico
Cuidador
Hospital Centro de Salud
-Sesiones conjuntas en el CS
-Identificación de PP
-Valoración integral de PP
-Teléfono de contacto directo
con IR
-IR localizado telefónicamente para citas
preferentes con demora concertada
-Gestionar ingresos directos por parte del MAP
-Gestor de casos en el entorno hospitalario
-Valoración de PP en servicios quirúrgicos
-Valoración periódica del PP
-Activación de dispositivos de soporte domiciliario
-Elaborar un plan terapéutico
Farmacéutico
ClínicoAdherencia
Adecuación
-Consultas especializada MI
-Hospitalización MI
-Unidad de Paliativos
-Unidad estancias cortas
-Hospital de día
-Hospitalización domiciliaria
Médico de Atención primaria
Enfermera hospitalariaInforme de cuidados al alta
Cursos paciente-cuidador
Recomendaciones Enfermera comunitaria/
Hospitalaria de enlace
Trabajador social
Enfermera de Familia
Teléfono
Historia digital compartida AP-AE
Fax
Receta XXI
ACTIVACIÓN DEL
PLAN DE ASITENCIA
CONTINUADA
-Plan de cuidados en domicilio
-Cursos de formación y apoyo a
paciente-cuidador
-Visitas a domicilio
-Atención al cuidador
3.D. Ensayo de intervención definitivo (Fase 3):
Por cuestiones éticas y operativas y como suele ocurrir casi siempre en las iniciativas
que realizan intervenciones complejas en salud, el diseño que se ha elegido ha sido el
ensayo cuasiexperimental abierto tipo antes-después.
El brazo de intervención se reclutará prospectivamente y se seguirá durante 12 meses,
fecha en la que se determinarán las variables de eficacia primaria, secundaria, así como
la CVRS, y la adecuación y adherencia farmacológicas.
El brazo comparador (estándar asistencial previo), se conformará con la cohorte
prospectiva PROFUND de pacientes pluripatológicos, en la que se reclutaron (entre
2007-2008) 1.632 pacientes de 36 hospitales españoles, que se siguieron
prospectivamente durante 12 meses recogiendo como puntos finales idénticas variables
de eficacia primaria y secundaria del brazo de intervención.
3.D.1 Planning de intervenciones a evaluar:
Del modelo global se evaluarán específicamente las siguientes 11 intervenciones que se
detallan por actores y por cronología:
- Médico de Atención primaria:
o Estratificación del riesgo para planificar el seguimiento. Identificar a
pacientes que presentan una elevada demanda de cuidados y
requieren un seguimiento intensivo por parte del IR. En un plazo
MENOR a los 7 días tras inclusión. Criterio de realización:
Cualitativa SI/NO.
o Evaluación integral, incluyendo valoración clínica, funcional (Índice
de Barthel y Escala de Lawton y Brody), cognitiva (Cuestionario de
Pfeiffer) seriada durante el estudio con intervenciones clínicas
específicas ante detección de incidencias. Se establecen 4 durante los
12 meses de seguimiento. Criterio de realización: 2 ó más (≥50%).
- Internista de referencia:
o Visita programada en consulta especializada por parte del IR antes de
los 15 días siguientes a la inclusión en el estudio. Criterio de
realización: Cualitativa SI/NO.
o Elaborar un plan terapéutico personalizado para cada PP por parte del
IR especialmente diseñado a la intensificación del control de
enfermedades crónicas y factores de riesgo vascular, siguiendo las
recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica organoespecíficas.
Criterio de realización (Plan ajustado al control estricto según guías
de práctica clínica): Cualitativa SI/NO.
o Disponibilidad por parte del Internista de referencia de ingresos
programados que incluya las áreas de hospitalización convencional,
unidad de estancias cortas, unidad de cuidados paliativos, hospital de
día y hospitalización domiciliaria. Criterio de realización: Cualitativa
SI/NO.
o Atención en consulta especializada por parte del IR, con una demora
concertada, pudiendo citar en caso de necesidad con una demora no
superior a 24 horas. Criterio de realización: Cualitativa SI/NO.
- Enfermera gestora de casos: enfermeras comunitarias y hospitalarias de
enlace. Enfermera de Familia. Enfermera de Hospital.
o Elaborar informe de continuidad de cuidados personalizado a la
inclusión de los PP por parte de la enfermera del hospital que será
remitido a la enfermera gestora de casos y/o enfermera de familia,
con la que se tendrá comunicación directa, y con instrucciones para
los pacientes mediante material escrito que facilite la adherencia al
tratamiento farmacológico tras el alta hospitalaria. Cuantitativa.
Criterio de realización elaborar el 80% ó más de los planes de
cuidados.
o Cursos para pacientes PP y cuidadores en el Hospital y en el Centro
de salud. Se establecen 2 durante los 12 meses de seguimiento.
Criterio de realización 1 curso (50% ó más).
- Farmacéutico hospitalario:
o Evaluar el nivel de adherencia al tratamiento en el momento de la
inclusión y transcurrido un año. Criterio de realización: Cualitativa
SI/NO.
o Aplicar algunas de las medidas descritas sobre la adherencia al
tratamiento. Criterio de realización: Cualitativa SI/NO.
o Evaluar la adecuación del tratamiento en el momento de la inclusión
del paciente. Criterio de realización: Cualitativa SI/NO.
3.D.2. Descripción del seguimiento que se realizará a los pacientes
En la inclusión, tras la identificación y activación del plan de asistencia continuada por
parte del IR y tras la firma del consentimiento, se recogerán los datos demográficos,
epidemiológicos, clínicos y analíticos de todos los pacientes.
El seguimiento se realizará, aparte del seguimiento clínico que cada paciente requiera a
criterio de su facultativo, para recoger el dato de las variables de eficacia, de CVRS y de
ahrerencia y adecuación, en un punto a los 365 (30 días) de haberse incluido el
paciente, mediante llamada telefónica, revisión ó bien entrevista personal, a criterio de
cada investigador.
3.D.3 Variables resultado / dependientes: (Formulario de inclusión detallado en
ANEXO 5)
- Variables de eficacia PRIMARIAS:
* Mortalidad:
- Muerte durante el seguimiento: cualitativa, dicotómica, SI/NO.
- Fecha de la muerte
- Causa de la muerte
- Variables de eficacia SECUNDARIAS:
- Días de ingresos hospitalarios: cuantitativa, discreta.
- Índice de Barthel: cuantitativa, discreta.
- Variables analíticas y antropométricas; Tensión arterial diastólica, tensión
arterial sistólica, peso, talla, Índice Tobillo-brazo, perímetro de cintura,
creatininemia basal, hemoglobina, colesterol total, Colesterol LDL,
colesterol HDL, triglicéridos, HbA1c. Cuantitativas, continúas.
- Variables de calidad de vida y farmacéuticas:
- CVRS: cuestionario SF-12: cuantitativa, discreta.
- Adecuación farmacéutica: cuantitativa, discreta.
- Adherencia farmacéutica: cuantitativa, discreta.
- Auditoria de control sobre la intervención. A registrar por parte del IR (CRD)
Cualitativa dicotómica si/no.
4.ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Análisis descriptivo: porcentajes para cualitativas, y medidas centrales (media,
mediana) con medidas de dispersión (desviación estándar y rango intercuartil) para
cuantitativas.
Para las comparaciones entre el brazo de intervención y el brazo comparador de las
variables de eficacia primaria y secundaria se realizarán los test de la Chi2
con
corrección de Yates y estadístico de Fisher en caso necesario, T de Student (U Mann-
Whitney).
Además en el brazo de intervención se realizará un análisis multivariante mediante
regresión logística paso a paso hacia atrás para valorar los factores asociados de forma
independiente a la supervivencia. En el modelo se incluirán las 10 intervenciones como
covariables con el objetivo de conocer el peso independiente de cada una de ellas en
términos de beneficio en supervivencia los 12 meses.
Para las comparaciones con respecto a las variables de CVRS, adecuación y adherencia
farmacéutica se realizarán los mismos test en su formato pareado (muestras
relacionadas) al ser los pacientes intervenidos sus propios controles.
Todos los cálculos se realizarán con test de dos colas y utilizando los intervalos de
confianza del 95%., con el programa estadístico SPSS 16.0. El dintel de significación
estadística se establecerá para una p<0.05.
APLICABILIDAD Y UTILIDAD PRÁCTICA DE LOS RESULTADOS
El grupo compuesto por los PP como hemos descrito constituye un segmento con
impacto notable tanto cuantitativa- como cualitativamente en la actividad asistencial de
las áreas de Medicina Interna y Atención Primaria. Además presentan una elevada
mortalidad, riesgo de deterioro funcional progresivo, altísima fragilidad, vulnerabilidad
y necesidades de atención diferentes basadas en un abordaje global, integrador y
multidisciplinar. Este proyecto nos va a permitir evaluar el impacto clínico de un
modelo de intervención multinivel basado en la atención compartida entre Internista de
Referencia y Atención Primaria en un población multicéntrica de pacientes
pluripatológicos, con resultados que ayudarán a estratificar las intervenciones en
función del riesgo, ofrecer un plan de cuidados y abordajes terapéuticos
individualizados, estableciendo objetivos estratégicos globales en la asistencia a los PP,
ya sea desde el ámbito de la Medicina Interna como de la Atención Primaria. Sin duda
conseguir estos objetivos contribuirá enormemente a mejorar nuestra práctica clínica
habitual en la atención a pacientes PP.
Anexo 2. PROYECTO IMPACTO: CUADERNO DE RECOGIDA DE DATOS
1. FILIACIÓN Y DATOS DE INCLUSIÓN:
NOMBRE (siglas):____________________/ SEXO: V – M / NACIÓ EN (AÑO):__________/
CÓDIGO_______________
TELÉFONO______________________/ RESIDENCIA: Domicilio – Institución – Indigente –
Otros:__________________
SITUACIÓN LABORAL: Activo – Jubilado – I.L.T. – Invalidez / FECHA INCLUSIÓN:____ - ____
- __________
CRITERIO DE INCLUSIÓN: Alta Hospitalaria – Seguimiento H.Domiciliaria – Seguimiento
ambulatorio
2. DATOS DEL CUIDADOR PRINCIPAL:
Requiere cuidador (Barthel < 60 y/ó Pfeiffer > 5): Sí – No / Tiene cuidador: Sí –
No
SEXO: V – M / EDAD:__ __ / TELÉFONO:__________/ RELACIÓN CON PACIENTE (esposo-a,
hijo-a...)__________/
3. DATOS CLÍNICOS: Marcar con ‘X’ las categorías de la definición de ‘paciente pluripatológico’
REQUISITO INDISPENSABLE PARA INCLUSIÓN: Presentar al menos DOS categorías de las 8
posibles de la A á la H CATEGORÍA A
A.1. Insuficiencia cardiaca que en situación de estabilidad clínica haya estado en grado II de la NYHA1
(síntomas con actividad física habitual)
A.2. Cardiopatía isquémica
CATEGORÍA B
B.1. Vasculitis y enfermedades autoinmunes sistémicas
B.2. Enfermedad renal crónica definida por elevación de creatinina (>1,4 mg/dl en varones, >1,3 mg/dl en mujeres)
o proteinuria2, mantenidos durante 3 meses
CATEGORÍA C
C.1. Enfermedad respiratoria crónica que en situación de estabilidad clínica haya estado con: disnea grado II de la MRC
3 (disnea a paso habitual en llano), ó FEV1<65%, ó SaO2 ≤ 90%
CATEGORÍA D
D.1. Enfermedad inflamatoria crónica intestinal
D.2. Hepatopatía crónica con hipertensión portal4
CATEGORÍA E
E.1. Ataque cerebrovascular
E.2. Enfermedad neurológica con déficit motor permanente que provoque una limitación para las actividades básicas de la vida diaria (Índice de Barthel inferior a 60)
E.3. Enfermedad neurológica con deterioro cognitivo permanente, al menos moderado (Pfeiffer con 5 ó más errores)
CATEGORÍA F:
F.1. Arteriopatía periférica sintomática
F.2. Diabetes mellitus con retinopatía proliferativa ó neuropatía sintomática
CATEGORÍA G:
G.1. Anemia crónica por perdidas digestivas o hemopatía adquirida no subsidiaria de tratamiento curativo que presente Hb < 10mg/dl en dos determinaciones separadas entre sí más de tres meses
G.2. Neoplasia sólida ó hematológica activa no subsidiaria de tratamiento con intención curativa
CATEGORÍA H:
H.1. Enfermedad osteoarticular crónica que provoque por sí misma una limitación para las actividades básicas de la vida diaria (Índice de Barthel inferior a 60)
NÚMERO DE CATEGORÍAS DE INCLUSIÓN: 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8
1 Ligera limitación de la actividad física. La actividad física habitual le produce disnea, angina, cansancio o palpitaciones. 2 Índice albúmina/creatinina > 300 mg/g, microalbuminuria > 3mg/dl en muestra de orina ó
Albúmina > 300 mg/dia en orina de 24 horas ó > 200 microg/min 3 Incapacidad de mantener el paso de otra persona de la misma edad, caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria o
tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso. 4 Definida por la presencia de datos clínicos, analíticos, ecográficos o endoscópicos.
OTRAS ENFERMEDADES CRÓNICAS NO DEFINITORIAS DE CATEGORÍA PP
1. Cardiovasculares: 11=HTA; 12=F.A. asociada a categoría A; 13= FA sin IC ni C. isqu; 14=otras
arritmias; 15=portador marcapasos; 16=prótesis valvular; 17=HTPulmonar; 18=Enfermedad
tromboembolica; 19=otras (definir).
2. Digestivas: 21=ERGE; 22=ulcus péptico; 23=litiasis biliar; 24=diverticulosis; 25=hepatitis
crónica sin hepatopatía; 26=Pancreatitis Crónica; 27=otras (definir).
3. Endocrino-metabólicas: 31=DM sin repercusión visceral; 32=hipotiroidismo;
33=hipertiroidismo; 34=dislipemias; 35=obesidad; 36=Hipocortisolismo; 37=alt
hidroelectrolíticas; 38=otras (definir).
4. Nefrourológicas: 41=nefrolitiasis; 42=ITU repetición; 43=HPB; 44=otras (definir).
5. Neuropsiquiátricas: 51=Enf Parkinson con Barthel>60; 52=Demencia con Pfeiffer<5; 53=Sdme
depresivo; 54=Trastorno de ansiedad; 55=alcoholismo; 56=tabaquismo; 57=otras toxicomanías;
58=retraso mental; 59=psicosis; 591: otras (definir)
6. Neumológicas: 61=enfermedad intersticial sin IRCG; 62=TBC residual; 63=bronquiectasias;
64=neumoconiosis; 65=S. Apnea sueño; 66=otros (definir).
7. Miscelánea: 71=Osteoporosis; 72=infección VIH; 73=amiloidosis; 74=Trasplante órgano sólido;
75=Otras (definir)
CLASE FUNCIONAL NYHA SI INSUFICIENCIA CARDÍACA. Marcar con ‘X’ la clase funcional XXX I no limitación de la actividad habitual, disnea de grandes esfuerzos.
II limitación leve de actividad habitual, disnea a moderados esfuerzos.
III limitación severa de actividad habitual, disnea a leves esfuerzos, no de reposo.
IV disnea de reposo
GRADO DE DISNEA MRC SI EPOC. Marcar con ‘X’ el grado de disnea XXX 0 disnea sólo tras ejercicio extenuante.
I disnea al caminar por terreno llano a paso ligero ó subiendo pendientes.
II requiere caminar más despacio de lo habitual ó pararse si anda a su paso habitual por disnea.
III disnea al caminar pocos minutos por terreno llano.
IV disnea al mínimo esfuerzo que no le permite salir del domicilio.
OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA: Sí – No
ESTADÍO CHILD SI CIRROSIS HEPÁTICA. Detallar número de puntos en cada parámetro
Suma de puntos Estadío
5 – 6 A
7 – 8 – 9 B
10 ó más C
DELIRIUM en último ingreso: Sí – No MÁS DE 1 CAÍDA en útimo año: Sí – No
SI NEOPLASIA: TIPO HISTOLÓGICO____________________/ ORGANO______________/ FASE:
Local – Metastásica
PESO_________ kg / TALLA__________ cm/ PC__________ cm/ ITBI: ITBD:
TA: mmHg.
CREATININA (mg/dL)____/ ALBÚMINA (g/dL)____/ HbA1c (si diabetes)_____/ Hb (g/dL)______/
colesterol-T____mg/dl/l, Colesterol-LDL____mg/dl/, colesterol-HDL____mg/dl/,
triglicéridos____mg/dl
Nº FÁRMACOS QUE TOMA (prescripción crónica previamente a la inclusión)_____
Parámetros / puntos 1 2 3
Ascitis No Leve Moderada-severa
Bilirrubina (mg/dL) <=2 2 – 3 >3
Albúmina (g/dL) >3.5 2.8 – 3.5 <2.8
INR <1.7 1.8 – 2.3 >2.3
Encefalopatía Ausente Grado 1 – 2 Grado 3 – 4
Tabla de fármacos de prescripción crónica previamente a inclusión. Marcar con ‘X’ y especificar cuáles
FAMILIA SI-NO FARMACOS
IECA/ ARA2
BETABLOQUEANTES
DIURÉTICOS
HIPOCOAGULANTES HPBM // ACO
ANTIAGREGANTES
HIPOLIPEMIANTES
BENZODIACEPINAS
NEUROLEPTICOS
ANTIDEPRESIVOS
ANTIDIABETICOS ORALES
INSULINA
AC. FOLICO
EPO
SULFATO FERROSO
OXIGENOTERAPIA
INHALADORES
CORTICOIDES
CUESTIONARIO DE ADHERENCIA AL TTO
Valora la actitud del paciente ante el cumplimiento terapéutico.
¿Olvida alguna vez tomar los medicamentos? SI
NO
¿Olvida tomar los medicamentos a la hora indicada? SI
NO
Cuando se encuentra bien, ¿deja de tomar la
medicación? SI
NO
Si alguna vez le sienta mal, ¿deja usted de tomarla? SI
NO
Se considera no cumplidor si se contesta “sí” en alguna de las preguntas
CUESTIONARIO DE ADECUACIÓN DEL TRATAMIENTO
Criterios de uso apropiado “Medication Appropriateness Index Criterio Descripción Peso relativo
1 ¿Hay indicación para el medicamento? 1 Si
3 No
2 ¿Es el medicamento eficaz para esa indicación? 1 Si 3 No
3 ¿Es la dosis correcta? 1 Si
3 No
4 ¿Es aceptable al duración de la terapia? 1 Si
3 No
5 ¿Son correctas las instrucciones al paciente? 1 Si
3 No
6 ¿Son correctas las instrucciones p´racticas al paciente? 1 Si
3 No
7 ¿Hay ausencia de contraindicaciones a este medicamento? 1 Si
3 No
8 ¿Hay ausencia de interacciones relevantes entre este y otros
medicamentos?
1 Si
3 No
9 ¿Hay ausencia de duplicidad terapéutica? 1 Si
3 No
10 ¿Es la medicación más coste-efectiva? 1 Si
3 No
nº de ítems no adecuados:
4. DATOS ORGANIZATIVO-ASISTENCIALES:
INGRESOS EN DIAS EN 12 MESES PREVIOS (incluyendo ingreso actual):____/ INGRESOS EN 3 MESES
PREVIOS____/
ÍNDICE DE BARTHEL (Actividades Básicas de Vida Diaria) Rodear puntuación correspondiente a cada función
BASAL: previo al desarrollo de la enfermedad actual o en el mes previo si se incluye en revisión ambulatoria
EN INCLUSIÓN: al alta en incluidos tras ingreso, o en la evaluación en consulta ambulatoria Funciones Descripciones Valoración SITUACIÓN
BASAL
EN
INCLUSIÓN
ALIMENTACIÓN
Come solo en un tiempo razonable. Es capaz de poder
utilizar cubiertos si lo necesita, de cortar el alimento, usar sal, extender mantequilla, etc.
Independiente 10 10
Necesita ayuda para alguna de las actividades previas. Necesita ayuda 5 5
Necesita ser alimentado. Dependiente 0 0
BAÑO
Es capaz de bañarse o ducharse,
incluyendo salir o entrar de la bañera y secarse. Independiente 5 5
Necesita alguna ayuda. Dependiente 0 0
VESTIRSE
Es capaz de ponerse, quitarse y colgar la ropa, atarse los cordones, abrocharse botones o utilizar cremalleras (o
braguero o corsé).
Se excluye la utilización de sujetador.
Independiente 10 10
Necesita ayuda para al menos la mitad del trabajo de estas actividades.
Debe de hacerlo en un tiempo razonable.
Necesita ayuda 5 5
Dependiente 0 0
ARREGLARSE
Es capaz de lavarse las manos y cara, peinarse, maquillarse, limpiarse los dientes y afeitarse.
Independiente 5 5
Necesita alguna ayuda. Dependiente 0 0
DEPOSICIONES
Es capaz de controlar deposiciones.
Es capaz de colocarse supositorio o enema Independiente 10 10
Tiene incontinencia ocasional o requiere ayuda para
supositorio o enema. Necesita ayuda 5 5
Dependiente 0 0
MICCIÓN
Es capaz de controlar micción día y noche. Es capaz de cuidar sonda y cambiar bolsa de orina
Continente 10 10
Tiene incontinencia ocasional o no da tiempo a llegar al
baño o necesita ayuda ocasional para cuidar la sonda
uretral.
Incontinencia
ocasional 5 5
Incontiente 0 0
USAR EL
RETRETE
Es capaz de bajarse y subirse la ropa, de no mancharla,
sentarse y levantarse de la taza, de usar papel higiénico. Si
lo requiere puede apoyarse sobre una barra. Si requiere cuña, debe ser capaz de colocarla, vaciarla y limpiarla.
Independiente 10 10
Necesita ayuda para guardar el equilibrio, en el manejo de
la ropa o en la utilización del papel higiénico. Necesita ayuda 5 5
Dependiente 0 0
TRASLADARSE desde la cama
al sillón o
a la silla de ruedas
Es capaz de realizar con seguridad, el traslado del sillón a la
cama, tanto con andador o silla de ruedas –levantando reposapiés, cerrando la silla-, conseguir sentarse o
tumbarse en la cama, y de volver de la cama al sillón.
Independiente 15 15
Necesita ayuda mínima para algún paso de esta actividad o ser supervisado física o verbalmente en los distintos pasos
Mínima ayuda 10 10
Necesita gran ayuda para levantarse de la cama o para
trasladarse al sillón. Puede permanecer sentado sin ayuda. Gran ayuda 5 5
Dependiente 0 0
DEAMBULAR
Puede caminar 45 metros sin ayuda o supervisión,
espontáneamente o con muletas (no andador).
Si utiliza prótesis es capaz de ponérsela y quitársela solo.
Independiente 15 15
Necesita ayuda o supervisión para caminar 45 metros.
Deambula con andador. Necesita ayuda 10 10
Puede empujar la silla 45 metros y manejarla con soltura
(doblar esquinas, girar, maniobrarla por la casa, etc.)
En silla
de ruedas 5 5
Camina menos de 50 metros.
Si utiliza silla de ruedas debe ser empujada por otra persona.
Dependiente 0 0
SUBIR Y BAJAR ESCALERAS
Es capaz de subir y bajar un piso sin ayuda ni supervisión.
Puede usar bastones o muletas o apoyarse en la barandilla Independiente 10 10
Necesita ayuda física o verbal
Necesita ayuda 5 5
Dependiente 0 0
PUNTUACIÓN TOTAL (sumando las de cada función; máximo posible: 100)
ESCALA DE LAWTON-BRODY (Actividades Instrumentales de Vida Diaria)
BASAL: previo al desarrollo de la enfermedad actual o en el mes previo si se incluye en revisión
ambulatoria
EN INCLUSIÓN: al alta en incluidos tras ingreso, o en la evaluación en consulta ambulatoria
Rodear con círculo puntuación correspondiente a descripción más correcta de capacidades para cada
actividad Actividades Descripciones SITUACIÓN
BASAL
EN
INCLUSIÓN
USO DE TELÉFONO
Utiliza el teléfono por iniciativa propia. 1 1
Es capaz de marcar bien algunos números familiares. 1 1
Es capaz de contestar al teléfono, pero no de marcar. 1 1
No utiliza el teléfono. 0 0
COMPRAS
Realiza independientemente las compras necesarias. 1 1
Realiza independientemente pequeñas compras. 0 0
Necesita ir acompañado para realizar cualquier compra. 0 0
Totalmente incapaz de comprar. 0 0
PREPARACIÓN DE LA COMIDA
Organiza, prepara y sirve las comidas por sí solo adecuadamente.
1 1
Prepara adecuadamente las comidas, si se le proporcionan los
ingredientes. 0 0
Prepara, calienta y sirve las comidas, pero no sigue una dieta adecuada.
0 0
Necesita que le preparen y sirvan las comidas. 0 0
CUIDADO DE LA CASA
Mantiene solo la casa o con ayuda ocasional para trabajos
pesados. 1 1
Realiza tareas ligeras, como lavar los platos o hacer las camas. 1 1
Realiza tareas ligeras, pero no puede mantener un adecuado nivel de limpieza.
1 1
Necesita ayuda en todas las labores de la casa. 1 1
No participa en ninguna labor de la casa. 0 0
LAVADO DE ROPA
Lava por sí solo toda su ropa. 1 1
Lava por sí solo prendas pequeñas. 1 1
Todo el lavado de ropa debe ser realizado por otra persona. 0 0
USO DE MEDIOS
DE TRANSPORTE
Viaja solo en transporte público o conduce su propio coche. 1 1
Es capaz de tomar un taxi, pero no usa otro medio de transporte.
1 1
Utiliza el taxi o automóvil, pero sólo con ayuda de otros. 0 0
No viaja en absoluto. 0 0
RESPONSABILIDAD RESPECTO A MEDICACIÓN PROPIA
Es capaz de tomar su medicación a la hora y dosis correctas. 1 1
Toma su medicación si la dosis está previamente preparada. 0 0
No es capaz de administrarse su medicación. 0 0
MANEJO DE ASUNTOS ECONÓMICOS
Se encarga de sus asuntos económicos por sí solo. 1 1
Realiza las compras de cada día, pero necesita ayuda en las
grandes compras. 1 1
Incapaz de manejar dinero. 0 0
TOTAL (sumando puntuaciones de cada función; máximo posible: 8)
INDICE DE CHARLSON. Rodear con círculos las puntuaciones de las enfermedades presentes
IAM (agudo ó antiguo) 1 ICC 1
Arteriopatía periférica 1
Enfermedad cerebrovascular 1 Demencia 1
EPOC 1
Enf. del tejido conectivo 1 Ulcus péptico 1
Hepatopatía crónica leve 1
Diabetes 1 Hemiplejia 2
Insuf. Renal Crónica moderada – severa 2
Diabetes con repercusión órgano diana 2 Cualquier tumor 2
Leucemia 2
Linfoma 2 Hepatopatía crónica moderada – severa 3
Tumor sólido metastático 6
SIDA 6
TOTAL (suma de puntos)
VALORACIÓN SOCIOFAMILIAR (ESCALA DE GIJÓN) Anotar puntuación que describa cada
dimensión
DIMENSIONES Descripciones PUNTUACIÓN
A- SITUACIÓN
FAMILIAR
Vive con familia sin dependencia físico-psíquica 1
Vive con cónyuge de similar edad 2
Vive con familia y/o cónyuge y presenta algún grado de dependencia 3
Vive solo y tiene hijos próximos 4
Vive solo y carece de hijos o viven alejados 5
B- SITUACIÓN
ECONÓMICA
Más de 1‟5 veces el salario mínimo 1
Desde 1‟5 veces el salario mínimo hasta el salario mínimo inclusive 2
Desde el salario mínimo a pensión mínima contributiva 3
LISMI – FAS – Pensión no contributiva 4
Sin ingresos o inferiores al apartado anterior 5
C- VIVIENDA
Adecuada a las necesidades 1
Barreras arquitectónicas en la vivienda o portal de la casa (peldaños, puertas
estrechas, baños...) 2
Humedades, mala higiene, equipamiento inadecuado (sin baño completo, agua caliente, calefacción...)
3
Ausencia de ascensor, teléfono 4
Vivienda inadecuada (chabolas, vivienda declarada en ruina, ausencia de
equipamientos mínimos) 5
D- RELACIONES
SOCIALES
Relaciones sociales 1
Relación social sólo con familia y vecinos 2
Relación social sólo con familia o vecinos 3
No sale del domicilio, recibe visitas 4
No sale y no recibe visitas 5
E- APOYO DE LA RED
SOCIAL
Con apoyo familiar y vecinal 1
Voluntariado social, ayuda domiciliaria 2
No tiene apoyo 3
Pendiente del ingreso en residencia geriátrica 4
Tiene cuidados permanentes 5
TOTAL (sumando puntuaciones de cada dimensión; máximo posible: 25)
CUESTIONARIO DE SALUD F-12 v2
5. DATOS AL 1º AÑO DE INCLUSIÓN:
EXITUS: Sí – No FECHA EXITUS:____ / ____ / ____________
CAUSA DEL EXITUS: ______
Nº INGRESOS EN DIAS HOSPITALARIOS EN LOS 12 MESES______
ÍNDICE DE BARTHEL:
Funciones Descripciones Valoración SITUACIÓN
AL AÑO
ALIMENTACIÓN
Come solo en un tiempo razonable. Es capaz de poder utilizar cubiertos si
lo necesita, de cortar el alimento, usar sal, extender mantequilla, etc. Independiente 10
Necesita ayuda para alguna de las actividades previas. Necesita ayuda 5
Necesita ser alimentado. Dependiente 0
BAÑO
Es capaz de bañarse o ducharse, incluyendo salir o entrar de la bañera y secarse.
Independiente 5
Necesita alguna ayuda. Dependiente 0
VESTIRSE
Es capaz de ponerse, quitarse y colgar la ropa, atarse los cordones,
abrocharse botones o utilizar cremalleras (o braguero o corsé).
Se excluye la utilización de sujetador.
Independiente 10
Necesita ayuda para al menos la mitad del trabajo de estas actividades.
Debe de hacerlo en un tiempo razonable. Necesita ayuda 5
Dependiente 0
ARREGLARSE
Es capaz de lavarse las manos y cara, peinarse, maquillarse,
limpiarse los dientes y afeitarse. Independiente 5
Necesita alguna ayuda. Dependiente 0
DEPOSICIONES
Es capaz de controlar deposiciones. Es capaz de colocarse supositorio o enema
Independiente 10
Tiene incontinencia ocasional o requiere ayuda para supositorio o enema. Necesita ayuda 5
Dependiente 0
MICCIÓN
Es capaz de controlar micción día y noche.
Es capaz de cuidar sonda y cambiar bolsa de orina Continente 10
Tiene incontinencia ocasional o no da tiempo a llegar al baño o necesita ayuda ocasional para cuidar la sonda uretral.
Incontinencia ocasional
5
Incontiente 0
USAR EL
RETRETE
Es capaz de bajarse y subirse la ropa, de no mancharla, sentarse y
levantarse de la taza, de usar papel higiénico. Si lo requiere puede apoyarse
sobre una barra. Si requiere cuña, debe ser capaz de colocarla, vaciarla y
limpiarla.
Independiente 10
Necesita ayuda para guardar el equilibrio, en el manejo de la ropa
o en la utilización del papel higiénico. Necesita ayuda 5
Dependiente 0
TRASLADARSE
desde la cama
al sillón o a la silla de ruedas
Es capaz de realizar con seguridad, el traslado del sillón a la cama, tanto con andador o silla de ruedas –levantando reposapiés, cerrando la silla-,
conseguir sentarse o tumbarse en la cama, y de volver de la cama al sillón.
Independiente 15
Necesita ayuda mínima para algún paso de esta actividad o ser supervisado
física o verbalmente en los distintos pasos Mínima ayuda 10
Necesita gran ayuda para levantarse de la cama o para trasladarse al sillón.
Puede permanecer sentado sin ayuda. Gran ayuda 5
Dependiente 0
DEAMBULAR
Puede caminar 45 metros sin ayuda o supervisión, espontáneamente o con
muletas (no andador). Si utiliza prótesis es capaz de ponerla y quitarla solo. Independiente 15
Necesita ayuda o supervisión para caminar 45 metros. Deambula con andador.
Necesita ayuda 10
Puede empujar la silla 45 metros y manejarla con soltura
(doblar esquinas, girar, maniobrarla por la casa, etc.)
En silla
de ruedas 5
Camina menos de 50 metros.
Si utiliza silla de ruedas debe ser empujada por otra persona. Dependiente 0
SUBIR Y BAJAR
ESCALERAS
Es capaz de subir y bajar un piso sin ayuda ni supervisión.
Puede usar bastones o muletas o apoyarse en la barandilla Independiente 10
Necesita ayuda física o verbal Necesita ayuda 5
Dependiente 0
PUNTUACIÓN TOTAL (sumando las de cada función; máximo posible: 100)
Datos clínicos: PESO_________ kg / TALLA__________ cm/ PC__________ cm/ ITBI: ITBD:
TA: mmHg.
CREATININA (mg/dL)____/ ALBÚMINA (g/dL)____/ HbA1c (si diabetes)_____/ Hb (g/dL)______/
colesterol-T____mg/dl/l, Colesterol-LDL____mg/dl/, colesterol-HDL____mg/dl/,
triglicéridos____mg/dl
Registro de control de intervenciones
MAP:
1. Estratificación del riesgo para planificar el seguimiento: SI / NO
2. Evaluación integral, incluyendo clínica, funcional (Índice de 3.Barthel y
Escala de Lawton y Brody), cognitiva (Cuestionario de Pfeiffer): SI / NO
IR:
3. Visita programada 15 días siguientes a la inclusión en el estudio: SI / NO.
4. Elaborar un plan terapéutico personalizado: SI / NO.
5. Disponibilidad por parte IR de ingresos programados: SI / NO.
6 .Atención en consulta especializada por parte del IR: SI / NO.
EGC:
7. Elaborar un plan de cuidados personalizados: SI / NO
8. Cursos para pacientes PP y cuidadores: SI / NO
Farmacéutico hospitalario:
9. Evaluar el nivel de adherencia al tratamiento en el momento de la inclusión y
transcurrido un año. Criterio de realización: Cualitativa SI/NO.
10. Aplicar algunas de las medidas descritas sobre la adherencia al tratamiento.
Criterio de realización: Cualitativa SI/NO.
11. Evaluar la adecuación del tratamiento en el momento de la inclusión del
paciente. Criterio de realización: Cualitativa SI/NO.
CUESTIONARIO DE SALUD F-12 v2. Cuestionario de calidad de vida percibida
PROYECTO IMPACTO: HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Vd. está siendo atendido por una ó más enfermedades médicas crónicas, que requieren de la
participación de varios profesionales sanitarios en diferentes niveles asistenciales, como es el centro
de salud y el hospital.
En la actualidad, estamos realizando un estudio encaminado a conocer la evolución de pacientes
como usted en los próximos 12 meses, tras incluirlo en un plan de asistencia continuada, que facilita
la comunicación entre su Médico de atención primaria y el Internista de referencia del hospital,
incluyendo a las enfermeras de ambos ámbitos, así como a las enfermeras de enlace. Este modelo
intenta garantizar la continuidad en los cuidados que usted necesita. Los resultados de este estudio,
una vez finalizado, tendrán una aplicación en los pacientes con un cuadro clínico similar al suyo,
pues se aumentará el conocimiento sobre sus características y evolución, y ello permitirá planificar
mejor los métodos terapéuticos para optimizar la atención a este tipo de pacientes.
Para realizar este estudio, se necesita que pacientes como Vd. den autorización para que se les
realice una entrevista que durará aproximadamente unos 15 minutos donde se le preguntarán por
aspectos de sus enfermedades, de su situación funcional, calidad de vida y de su red de apoyo
sociofamiliar. Posteriormente se contactará con usted pasados doce meses para conocer su situación
de salud en una entrevista que podrá ser telefónica ó en persona que durará unos 5 minutos.
El uso de sus datos clínicos y personales se realizará unicamente con este fin y se protegerá de
acurdo con la legislación vigente sobre protección de datos personales (Ley Orgánica 15/1999 de
Protección de Datos de Carácter Personal).
AUTORIZACION
D/Dª ……………………………………………………., con D.N.I. ………………, manifiesto que me
ha sido solicitada por el Dr. ……………………………………………… del
Servicio……………………………………………………del Hospital
…………………………………………………… autorización para que se me incluya en el estudio
IMPACTO para conocer mis datos clínicos mediante entrevista personal actualmente y
transcurridos doce meses de la actual.
Se me ha indicado que puedo retirar mi autorización en el momento en que lo considere oportuno,
sin necesidad de dar explicaciones.
En ……………………., a ….. de …………………………. de 200 .
Fdo.: ………………………………….………………………………….
Dr. ……………………………………………………………………….
PLAN DE TRABAJO
Desde la coordinación del proyecto se facilitará la participación en el mismo de todos
los profesionales sanitarios que integran ambos centros hospitalarios, como de las zonas
básicas de salud pertenecientes a los mismos, con el fin de incluir el mayor número de
sujetos dentro del modelo a evaluar.
A. Profesionales implicados:Médico de Atención primaria; Internista de
referencia;Enfermeras gestoras de casos: enfermeras comunitarias y
hospitalarias;Enfermera de Familia; Enfermera de Hospital; Trabajador
Social;Farmacéutico clínico. Pertenecientes a los HHUU Virgen Rocío y al Hospital
San Juan de Dios de Bormujos (Sevilla).
B. Ámbitos de actuación;Domicilio del paciente particular o residencia asistida;Centro
de Atención primaria;Consulta del MAP;Consulta de Enfermera de Familia;Hospital de
referencia;Hospital de día;Consulta especializada en Unidad de día;Hospitalización
convencional;Hospitalización domiciliaria;Hospitalización en unidad de estancias
cortas;Hospitalización en unidad de cuidados paliativos de los centros participantes.
C. Planning de intervenciones a evaluar; Participantes y cronología de las
intervenciones:
- Médico de Atención primaria: -Estratificación del riesgo para planificar el
seguimiento. Identificar a pacientes que presentan una elevada demanda de cuidados y
requieren un seguimiento intensivo por parte del IR. En un plazo MENOR a los 7 días
tras inclusión. /-Evaluación integral, incluyendo valoración clínica, funcional (Índice de
Barthel y Escala de Lawton y Brody), cognitiva (Cuestionario de Pfeiffer) seriada
durante el estudio con intervenciones clínicas específicas ante detección de incidencias.
Se establecen 4 durante los 12 meses de seguimiento.
- Internista de referencia: -Visita programada en consulta especializada por parte del IR
antes de los 15 días siguientes a la inclusión en el estudio. /-Elaborar un plan terapéutico
personalizado para cada PP por parte del IR especialmente diseñado a la intensificación
del control de enfermedades crónicas y factores de riesgo vascular, siguiendo las
recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica organoespecíficas.(Plan ajustado al
control estricto según guías de práctica clínica). /-Disponibilidad por parte del Internista
de referencia de ingresos programados que incluya las áreas de hospitalización
convencional, unidad de estancias cortas, unidad de cuidados paliativos, hospital de día
y hospitalización domiciliaria. /-Atención en consulta especializada por parte del IR,
con una demora concertada, pudiendo citar en caso de necesidad con una demora no
superior a 24 horas.
- Enfermera gestora de casos: enfermeras comunitarias y hospitalarias. /-Elaborar
informe de continuidad de cuidados personalizado a la inclusión de los PP por parte de
la enfermera del hospital que será remitido a la enfermera gestora de casos y/o
enfermera de familia, con la que se tendrá comunicación directa, y con instrucciones
para los pacientes mediante material escrito que facilite la adherencia al tratamiento
farmacológico tras el alta hospitalaria. /-Cursos para pacientes PP y cuidadores en el
Hospital y en el Centro de salud. Se establecen 2 durante los 12 meses de seguimiento.
- Farmacéutico hospitalario: /-Evaluar el nivel de adherencia al tratamiento en el
momento de la inclusión y transcurrido un año. /-Aplicar algunas de las medidas
descritas sobre la adherencia al tratamiento. /-Evaluar la adecuación del tratamiento en
el momento de la inclusión del paciente.
- El personal técnico contratado a media jornada facilitará la inclusión de sujetos,
completando la recogida de datos fundamentalmente medidas antropométricas y escalas
funcionales, introduciendo los resultados en la web habilitada para la ejecución del
proyecto. Así mismo participará en los cursos y progamas de apoyo educacionales a
paciente y cuidador.
D. Descripción del seguimiento que se realizará a los pacientes
En la inclusión, tras la identificación y activación del plan de asistencia continuada por
parte del IR y tras la firma del consentimiento, se recogerán los datos demográficos,
epidemiológicos, clínicos y analíticos de todos los pacientes.El seguimiento se realizará,
aparte del seguimiento clínico que cada paciente requiera a criterio de su facultativo,
para recoger el dato de las variables de eficacia, de CVRS y de ahrerencia y adecuación,
telefónica, revisión ó bien entrevista personal a criterio de cada investigador.
Durante el primer año se podrán icluir sujetos en el estudio y durante el segundo se
completará el seguimiento de los mismo, comenzando el análisis de los resultados en el
segundo semestre del segundo año del proyecto.
JUSTIFICACION DETALLADA DEL PRESUPUESTO SOLICITADO
PRIMERA ANUALIDAD
BIENES Y SERVICIOS
MATERIAL INVENTARIABLE Euros
- Teléfonos móviles (7X150)........................................................................ 1050
SUBTOTAL......................................................................................................... 1050
MATERIAL FUNGIBLE Euros
- Material de imprenta, papelería e informático………………………...... 250
- Fotocopias...............................................……………………………… 250
- Sellos y cartería .......................................……………………………… 210
SUBTOTAL……………………………………………..............……………… 710
PERSONAL CONTRATADO Euros
- Enfermero/a becario contratado a tiempo parcial durante un año…….. 12.000
OTROS Euros
- Construcción y mantenimiento durante el período de estudio de plataforma WEB para inclusión
de pacientes a tiempo real, conectada a base de datos para análisis, y análisis estadístico del
estudio………………………...……......................................................................................31.000
SUBTOTAL PRIMERA ANUALIDAD……………………………………………………44.760Euros
SEGUNDA ANUALIDAD
BIENES Y SERVICIOS
MATERIAL FUNGIBLE Euros
- Material de imprenta, papelería e informática……….……………………. 100
- Fotocopias................................................………………………………… 100
- Sellos y cartería.......................................…………………………………. 100
- Traducción de originales científicos de los resultados obtenidos................ 1200
SUBTOTAL……………………………………………………………….. 1500
VIAJES Y DIETAS Euros
- Reunión del equipo Coordinador con centros participantes......................... 1.200
- Presentación de resultados preliminares en reunión científica...................... 1.200
SUBTOTAL……………………………………………………………….. 2.400
SUBTOTAL SEGUNDA ANUALIDAD...................................................... 3900Euros
TOTAL DOS ANUALIDADES....................................................... 48.660Euros
BIBLIOGRAFÍA DEL GRUPO CON RESPECTO AL TEMA
El grupo que presenta este Proyecto de Investigación tiene una dilatada experiencia en
el estudio de nuevos modelos asistenciales acordes con las nuevas expectativas y
demandas ciudadanas, y se ha constituido como un verdadero pionero en nuestro país en
la atención a pacientes frágiles y vulnerables, cuyo paradigma más claro es el Paciente
Pluripatológico, articulando una alternativa asistencial novedosa que parte de una
estrecha interrelación y colaboración entre Atención Pimaria y Especializada. Por otro
lado cuenta ya con experiencia en la coordinación estudios multicéntricos a nivel
nacional con inclusión de casos mediante soporte web (Proyecto PROFUND;
financiado por el ISCIII con código PI070047), en el que participaron 36 hospitales de
toda España). Las publicaciones más relevantes que se responden al contexto del
Proyecto que nos ocupa serían:
A. UCAMI. HOSPITALES UNIVERSITARIOS VIRGEN DEL ROCÍO. SEVILLA.
A.1: Artículos / capítulos de libro :
- Libro: Ollero M, Calderón E, Cuello JA, Andreu J, Varela JM, González de la
Puente MA. Documentos SADEMI. Nº 1. Práctica de la Medicina Interna en los
hospitales del Servicio Andaluz de Salud. Sociedad Andaluza de Medicina
Interna. Sevilla, octubre 1996.
- Libro: Díez García F, García Alegría J, González de la Puente MA. Documentos
SADEMI. Nº 2. Acerca del estado actual de la Medicina Interna en Andalucía.
Un estudio cualitativo y propuestas de actuación. Sociedad Andaluza de
Medicina Interna. Sevilla, mayo 1998.
- Libro: Ollero Baturone M (Coordinador), Duque Valencia A, Fernández
Riosalido E, García López P, Pacho Jiménez E, Saiz García F, Suberviola
Collados V. Médicos de Familia e Internistas trabajando por una Atención
Integral. Sociedad Española de Medicina Interna y Sociedad Española de
Medicina Familiar y Comunitaria. Sevilla, septiembre 1998.
- Artículo: Ollero Baturone M. Adecuación y utilidad del ingreso hospitalario
[Editorial] Medicina clínica, 2001; 116(17): 655-657.
- Artículo: García-Morillo JS, Bernabeu-Wittel M, Ollero-Baturone M, Aguilar-
Guisado M, Ramírez-Duque N, Limpo P, Cuello-Contreras JA. Utilidad de los
criterios de Paciente Pluripatológico para la Identificación de un subgrupo de
Pacientes con elevada fragilidad en Medicina Interna. Med Clin (Barc) 2005;
125: 5-9.
- Artículo: Bernabeu-Wittel M, García-Morillo S, Pérez-Lázaro JJ, Mateo I,
Ollero M, Calderón E, González MA, Cuello JA, on behalf of the Andalusian
Society of Internal Medicine. Worklife, career satisfaction and positioning of
general internists in the south of Spain. Eur J Intern Med 2005; 16:454-60.
- Artículo: Bernabeu-Wittel M, Salvador García-Morillo, Concepción González-
Becerra, Manuel Ollero, Auxiliadora Fernández, José Antonio Cuello-Contreras.
Impacto de los cuidados paliativos y perfil clínico del paciente con enfermedad
terminal en un área de medicina interna. Rev Clin Esp 2006; 206:178-81.
- Garcia-Morillo JS, Bernabeu-Wittel M, Ollero-Baturone M, Gonzalez de la
Puente MA, Cuello-Contreras JA. [Risk factors associated to mortality and
functional deterioration in pluripathologic patients with heart failure]. Rev Clin
Esp. 2007 Jan;207(1):1-5.
- García-Morillo S, Bernabeu-Wittel M, Cassani M, Rincón M, Yerro V, Ollero-
Baturone M. Influence of biopsychosocial assessment on degree of doctor-
patient empathy in a cohort of patients with multiple diseases. Rev Clin Esp
2007; 207:379-382.
- Ramírez-Duque N, Ollero-Baturone M, Bernabeu-Wittel M, Rincón-Gómez M,
Ortiz-Camuñez MA, García-Morillo S. Características clínicas, funcionales,
mentales y sociales de pacientes pluripatológicos. Estudio prospectivo durante
un año en Atención Primaria. Rev Clin Esp 2008; 208:4-11.
- Moreno-Gaviño L, Bernabeu-Wittel M, Álvarez-Tello M, Rincón M, García-
Morillo JS, Cassani M, Ollero-Baturone M. Overload felt by the figure of the
main caregiver in a cohort of patients with multiple pathologies. Atención
Primaria 2008; 40:193-198.
- M Bernabeu-Wittel, S García-Morillo, M Ollero, J Hernández-Quero, MA.
González de la Puente, M Montero Pérez-Barquero, F Díez, J García-Alegría, E
Pujol, C Sanromán y JA. Cuello, en representación de la Sociedad Andaluza de
Medicina Interna (SADEMI). EL PLAN ESTRATÉGICO PARA EL
DESARROLLO DE LA MEDICINA INTERNA EN ANDALUCÍA. Rev Clin
Esp 2008; 208:295-301.
A.2: Comunicaciones a Congresos / Ponencias / Moderaciones:
- Comunicación póster: Blanco M, Ossorno M, Pérez A, Ollero M, González MD,
García-Contreras R, Andreu J, Varela JM, Calderón E, Cuello JA, González de
la Puente MA. Cuantificación de la actividad asistencial en una planta de
Medicina Interna en paralelo al desarrollo de una Unidad de día anexa a la
misma. XVI Congreso de la Sociedad Andaluza de medicina interna. Almería,
noviembre 1999.
- Comunicación póster: Blanco M, Pérez A, Ollero M, Galindo J, Espinosa R,
Rincón M. Proceso de transferencia de pacientes en una Unidad de día de
Medicina Interna General. XVI Congreso de la SADEMI. Almería, noviembre
1999.
- Comunicación oral: Varela JM, González-Jiménez MD, García-Contreras R,
Domínguez JR, García-Hernández L, Bernabeu J, Galindo J, Espinosa R, Rincón
M. Hospital asociado: ¿hospital o residencia asistida?. XVI Congreso de la
SADEMI. Almería, noviembre 1999.
- Ponencia en XVII Congreso de la Sociedad Andaluza de Medicina Interna.
Córdoba, octubre 2000. Mesa Redonda: „Nuevas perspectivas profesionales en
Medicina Interna‟. Ponente: Manuel Ollero Baturone (Hospital Virgen del
Rocío, Sevilla) „Los internistas en Unidades de Continuidad asistencial entre
niveles‟.
- Moderación en Curso „Gestión actual de la calidad en medicina interna‟.
Universidad Internacional Menéndez Pelayo, con la colaboración de la Sociedad
Andaluza de Medicina Interna. Sevilla, noviembre de 2001. Mesa redonda:
„Continuidad asistencial‟. Moderador: José Antonio Cuello Contreras
(Coordinador de la Unidad de Medicina Interna General y Relación con
Asistencia Primaria. HH.UU. Virgen del Rocío. Sevilla)
- Ponencia en Curso “Gestión actual de la calidad en medicina interna”.
Universidad Internacional Menéndez Pelayo, con la colaboración de la Sociedad
Andaluza de Medicina Interna. Sevilla, noviembre de 2001. Mesa redonda:
„Continuidad asistencial‟. Ponencia: „Un lustro de experiencia en la relación
Medicina Interna/Asistencia Primaria‟. Manuel Ollero Baturone (Servicio de
Medicina Interna HH. UU. Virgen del Rocío. Sevilla. Coordinador del programa
de relación con Primaria de la Sociedad Española de Medicina Interna).
- Ponencia en XXII Jornadas AES de Economía de la Salud. Organización
Territorial de la Sanidad, Universidad Pública de Navarra y Asociación de
Economía de la Salud. Pamplona, Mayo 2002. Mesa: „Gestión clínica‟. Ponente:
José A. Cuello (H. Virgen del Rocío. Sevilla).
- Moderación en VI Jornadas de Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios.
Ministerio de Sanidad y Consumo y Consejería de Sanidad de la Comunidad de
Madrid. Madrid, junio 2002. Mesa redonda: „Calidad asistencial‟ y Taller:
„Continuidad asistencial. Diseño de una línea de proceso‟. Moderador: José
Antonio Cuello.
- Ponencia en XXII Congreso SEMFyC. Madrid, noviembre 2002. Mesa redonda
„Nuevas estrategias de mejora de la calidad: los procesos asistenciales
integrados‟. Ponente: Manuel Ollero Baturone (Unidad clínica de Atención
Médica Integral. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla).
- Comunicación: Gonzalez Becerra C, Garcia Morillo JS, Bernabeu-Wittel M,
Ramírez Duque N, Aguiar Guisado M, Fernández A, Navarro A, Duque A,
Melero M, Ollero M. “ Impact of palliative care and clinical features of patients
with terminal diseases in areas of internal medicine”. XXVII Wold Congress of
Internal Medicine. Granada 26-09 al 1-10-2004.
- Comunicación: Aguilar Guisado M, Bernabeu Wittel M, Garcia Morillo JS,
Ollero Baturone M, Ramírez Duque N, Martín-Sanz MV, Romero Carmona S,
Cuello Contreras JA. “ A definition of pluripathologic patient for the
identification of high-risk patients in internal medicine”. XXVII Wold Congress
of Internal Medicine. Granada 26-09 al 1-10-2004
- Comunicación: Rincon Gomez M, Bernabeu Wittel M, Garcia Morillo JS,
Aguilar Guisado M; Ramirez Duque N, Garcia Hernandez L, Martin Sanz MV,
Cuello Contreras JA, Ollero Baturone M. “ The role of the peripheral hospital in
the Heath care of internal medicine patients”. XXVII Wold Congress of Internal
Medicine. Granada 26-09 al 1-10-2004
- Comunicación: Ramirez Duque N, Garcia Morillo JS, Bernabeu Wittel M,
Romero Carmona S, Ollero Baturone M, Cuello Contreras J. Risk factors
associated to mortality and functional deterioration in pluripathologic patients
with heart failure”. XXVII Wold Congress of Internal Medicine. Granada 26-09
al 1-10-2004.
- Comunicación: Limpo, P,; Cosano, Mª C; Baños,P; Romero, S Ollero, M;
Bernabeu, M. Justificación de la presencia del cuidador de referencia en los
pacientes con pluripatología. VIIICongreso de la sociedad Andaluza de Calidad
Asistencial, celebrado en Almería los días 5,6, y 7 de Noviembre de 2003.
- Comunicación: A. Arias, JS. García-Morillo, JM.Varela, MA. González de la
Puente, J. Andreu, R. García-Contreras, M. Bernabeu, M. Ollero, J.
Cuello.UTILIDAD DEL NT-PROBNP EN EL DIAGNOSTICO DE
PACIENTES PLURIPATOLOGICOS HOSPITALIZADOS CON
INSUFICIENCIA CARDIACA CON FRACCION DE EYECCION
VENTRICULAR CONSERVADA. XX Congreso de la Sociedad Andaluza de
Medicina Interna (Granada, 13-15 noviembre 2003).
- Comunicación: C. González-Becerra, JS. García-Morillo, JM.Varela, MA.
González de la Puente, J. Andreu, R. García-Contreras, M. Bernabeu, M. Ollero,
J. Cuello. RELACION ENTRE EL NT-PROBNP, EL
ELECTROCARDIOGRAMA Y LA ECOCARDIOGRAFIA DE PACIENTES
PLURIPATOLOGICOS HOSPITALIZADOS CON INSUFICIENCIA
CARDIACA CON FRACCION DE EYECCION VENTRICULAR
CONSERVADA. XX Congreso de la Sociedad Andaluza de Medicina Interna
(Granada, 13-15 noviembre 2003).
- Comunicación: N Ramírez, E Espejo, M Cassani, M. Bernabeu-Wittel, et al.
Participación y satisfacción de los médicos de Familia en los programas de
colaboración con Medicina Interna. XXI Congreso de SADEMI, Jerez, 26-28
Mayo 2005.
- Comunicación: Rincón-Gómez M, Bernabeu-Wittel M, García-Morillo Js, et al.
Características clínicas de los pacientes pluripatológicos en una población
general. XXI Congreso de SADEMI, Jerez, 26-28 Mayo 2005.
- Comunicación: Rincón-Gómez M, Bernabeu-Wittel M, García-Morillo Js, et al.
Prevalencia de pacientes pluripatológicos en una población general urbana y
periurbana. XXI Congreso de SADEMI, Jerez, 26-28 Mayo 2005.
- Comunicación: M Cassani, N Ramírez, E Espejo, M. Bernabeu-Wittel, et al.
Contribución de los programas de colaboración entre medicos de familia e
internistas a diferentes problemas clínicos. XXI Congreso de SADEMI, Jerez,
26-28 Mayo 2005.
- Ponencia “Paciente pluripatológico: Ficción ó realidad”. Máximo Bernabeu-
Wittel. Mesa Central del XXI Congreso de la Sociedad Andaluza de Medicina
Interna. Jerez, Mayo 2005.
- Ponencia “El paciente pluripatológico hospitalizado”. Máximo Bernabeu-Wittel.
I Reunión del Grupo de Pacientes Pluripatológicos de la SEMI. Sevilla
Noviembre 2005.
- Ponencia “El internista y el paciente pluripatológico”. Máximo Bernabeu-Wittel.
XXVI Congreso de la Sociedad Española de Medicina Interna. Lanzarote, 16-19
Nov 2005.
- COMUNICACIÓN: Ramírez N, Espejo E, Cassani M, Bernabeu-Wittel M,
Garcia-Morillo JS, Ollero-Baturone M. Participación y satisfacción de los
médicos de familia en los programas de colaboración con Medicina Interna.
Jerez Mayo de 2005.
- COMUNICACIÓN. Cassani M, Ramírez N, Espejo E, Bernabeu-Wittel M,
García-Morillo JS, Ollero-Baturone M. Contribución de los programas de
colaboración entre internistas y médicos de familia a diferentes problemas
clínicos. Jerez Mayo de 2005.
- POSTER Ramírez N, Rincón M, Bernabeu-Wittel M, García-Morillo JS, Yerro V,
Cuello JA, Ollero M. FACTORES ASOCIADOS AL DETERIORO
FUNCIONAL Y VULNERABILIDAD CLÍNICA DE PACIENTES
PLURIPATOLÓGICOS. ESTUDIO SOBRE UNA COHORTE
MULTICÉNTRICA DE BASE POBLACIONAL. XXII Congreso de la
sociedad andaluza de Medicina Interna. Baeza 18-20 de Mayo de 2006
- POSTER: Ramírez N, Bernabeu-Wittel M, Rincón M, Cassani M, Martín-Sanz V,
Ortiz MA, Ollero M. PREVALENCIA DE DETERIORO COGNITIVO EN
UNA COHORTE MULTICÉNTRICA DE PACIENTES
PLURIPATOLÓGICOS. XXII Congreso de la sociedad andaluza de Medicina
Interna. Baeza 18-20 de Mayo de 2006
- POSTER: L. Moreno Gaviño, M.Bernabeu Wittel, M.Rincón, M.Cassani, M.Tello,
L.de la Paz, M.Ollero. FACTORES ASOCIADOS A LA SOBRECARGA DEL
CUIDADOR PRINCIPAL EN UNA COHORTE MULTICENTRICA DE
PACIENTES PLURIPATOLOGICOS. XXII Congreso de la sociedad andaluza
de Medicina Interna. Baeza 18-20 de Mayo de 2006
- POSTER: Salvador García Morillo, Nieves Ramírez Duque, Miriam Nieto Guindo,
Manolo Rincón, Máximo Bernabeu-Wittel, Pilar Bohórquez Colombo y Manolo
Ollero Baturone. FACTORES PREDICTORES ASOCIADOS A LA
PRESENCIA DE INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
CLINICAMENTE RELEVANTES EN UNA POBLACION DE PACIENTES
PLURIPATOLOGICOS DE UN AREA SANITARIA DE SEVILLA. XXVII
Congreso nacional de la sociedad española de medicina interna. 25-28 de
Octubre. 2006. Salamanca.
- POSTER: Nieves Ramírez Duque, Salvador García Morillo, Miriam Nieto Guindo,
Manolo Rincón, Máximo Bernabeu-Wittel, Víctor Yerro Páez y Manolo Ollero
Baturone. MAPA DE INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS CON
RELEVANCIA CLINICA, TRAS ENTREVISTA DOMICILIARIA, EN UNA
COHORTE DE PLURIPATOLOGICOS Y POLIMEDICADOS DE UNA
AREA DE SEVILLA. XXVII Congreso nacional de la sociedad española de
medicina interna. 25-28 de Octubre de 2006. Salamanca.
- POSTER: Rincón M Ramírez-Duque N Garcia-Morillo JS Cassani M, Bernabeu-
Wittel M, Yerro V, Ollero-Baturone M. PARTICIPACIÓN, GRADO DE
SATISFACCIÓN Y CONTRIBUCIÓN DE LOS PROGRAMAS DE
COLABORACIÓN ENTRE INTERNISTAS Y MÉDICOS DE FAMILIA
XXVII Congreso nacional de la sociedad española de medicina interna. 25-28 de
Octubre de 2006. Salamanca.
- CCOOMMUUNNIICCAACCIIÓÓNN:: Ramírez Duque N, Rincón Gomez M, Cassani Garza M,
Moreno Gaviño L, Ortiz Camuñez M, Garcia Morillo S, Bernabeu Wittel M,
Ollero Baturone M. CARACTERISTICAS DEMOGRAFICAS Y CLINICAS
DE PACINTES PLURIPATOLOGICOS EN LA POBLACION GENERAL
XXVII Congreso nacional de la sociedad española de medicina interna. 25-28 de
Octubre de 2006. Salamanca.
- COMUNICACIÓN: Moreno Gaviño L, Ramirez Duque N, Rincón Gómez M,
Bernabeu Wittel M, García Morillo S, Yerro V, Cuello J, Ollero M.
VULNERABILIDAD CLÍNICA, DETERIORO COGNITIVO Y FUNCIONAL
EN UNA COHORTE MULTICÉNTRICA DE PACIENTES
PLURIPATOLÓGICOS. XXVII Congreso nacional de la sociedad española de
medicina interna. 25-28 de Octubre de 2006. Salamanca.
- POSTER: Cassani Garza M, Bernabeu Wittel M, Ollero Baturone M, García
Morillo S, Álvarez Tello M, Rincón Gómez M, Moreno Gaviño L, Ramirez
Duque N. PERCEPCIÓN DE LA CALIDAD DE LA ASISTENCIA
SANITARIA POR LOS PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS. XXVII
Congreso nacional de la sociedad española de medicina interna. 25-28 de
Octubre de 2006. Salamanca.
- PPOOSSTTEERR:: C. Hernández Quiles, L Moreno Gaviño, M Bernabeu Wittel, M
Rincón, M Cassani, M Álvarez Tello, L. de la Paz, M.Ollero. FIGURA DEL
CUIDADOR PRINCIPAL Y FACTORES QUE PREDICEN SU
CANSANCIOEN UNA COHORTE MULTICÉNTRICA DE PACIENTES
PLURIPATOLÓGICOS. XXVII Congreso nacional de la sociedad española de
medicina interna. 25-28 de Octubre. 2006. Salamanca.
- COMUNICACIÓN: Rangel D, Cassani M, Torelló J, Castillo J, Bernabeu M.
PROGRAMA DE FARMACOVIGILANCIA EN LA UNIDAD CLÍNICA DE
ATENCIÓN MÉDICA INTEGRAL DE MEDICINA INTERNA (UCAMI):
IMPLANTACIÓN Y RESULTADOS. XXIII Congreso de la sociedad andaluza
de Medicina interna. 14-16 de junio de 2007.
- COMUNICACIÓN: Hernández-Quiles C, Moreno-Gaviño L, Bernabeu-Wittel M,
Ramírez-Duque N, Toscano F, Cassani M, García-Morillo JS, Ollero-Baturone
M. PREVALENCIA Y CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LOS PACIENTES
PLURIPATOLÓGICOS HOSPITALIZADOS DURANTE LA ESTACIÓN
INVERNAL EN DIFERENTES ÁREAS MÉDICAS. XXIII Congreso de la
sociedad andaluza de Medicina interna. 14-16 de junio de 2007.
- COMUNICACIÓN: Ramírez-Duque N, Moreno-Gaviño L, Bernabeu-Wittel M,
Hernández-Quiles C, Toscano F, Cassani M, Nieto MD, Ollero-Baturone M.
CONCORDANCIA INTEROBSERVADOR EN LA DETECCIÓN DE
PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS HOSPITALIZADOS EN ÁREAS
MÉDICAS. XXIII Congreso de la sociedad andaluza de Medicina interna. 14-16
de junio de 2007.
- COMUNICACIÓN: Toscano F, Moreno-Gaviño L, Bernabeu-Wittel M, Cassani
M, Ramírez-Duque N, Hernández-Quiles C, García-Morillo JS, Ollero-Baturone
M. CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD PERCIBIDA POR
PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS HOSPITALIZADOS EN DIFERENTES
ÁREAS MÉDICAS. XXIII Congreso de la sociedad andaluza de Medicina
interna. 14-16 de junio de 2007.
-COMUNICACIÓN: Cassani M, Moreno-Gaviño L, Bernabeu-Wittel M,
Hernández-Quiles C, Toscano F, Ramírez-Duque N, Rincón M, Ollero-Baturone
M.
ESTADO NUTRICIONAL DE PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS
HOSPITALIZADOS EN ÁREAS MÉDICAS. XXIII Congreso de la sociedad
andaluza de Medicina interna. 14-16 de junio de 2007.
- COMUNICACIÓN: Moreno Gaviño L, Cassani Garza M, Toscazo Murillo F,
Bernabeu Wittel M, Hernández Quiles C, Ramirez Duque N, Ollero Baturone
M, Rincón Gómez M. CALIDAD DE VIDA Y ESTADO NUTRICIONAL EN
PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS HOSPITALIZADOS EN ÁREAS
MÉDICAS. XXVIII Congreso nacional de la sociedad española de medicina
interna. 21-24 de Noviembre de 2007.
- POSTER: Moreno Gaviño L, Hernández Quiles C, Bernabeu Wittel M, Cassani
Garza M, Toscano Murillo F, Ramirez Duque N, García Morillo S, Ollero
Baturone M. PREVALENCIA, CONCORDANCIA INTEROBSERVADOR Y
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LOS PACIENTES
PLURIPATOLÓGICOS HOSPITALIZADOS EN DIFERENTES ÁREAS
MÉDICAS. XXVIII Congreso nacional de la sociedad española de medicina
interna. 21-24 de Noviembre de 2007.
- POSTER: F. Toscano-Murillo, M. Bernabeu-Wittel, A. Mezquita, F.J. Galindo, L.
Moreno-Gaviño, N. Ramírez-Duque, M. Ollero-Baturone. .HEALTH
RELATED QUALITY OF LIFE OF PALLIATIVE-CARE PATIENTS WITH
CANCER IN A TERTIARY TEACHING HOSPITAL. 7th
Congress eurpean
federation of internal medicine. Rome Italy, 7-10 de Mayo de 2008
- POSTER: L. Moreno Gaviño, M. Cassani Garza, F. Toscano Murillo, M.
Bernabeu Wittel, C. Hernandez Quiles, N. Ramirez Duque, M. Ollero Baturone,
M. Rincón Gómez, QUALITY OF LIFE AND NUTRITIONAL STATUS IN
PLURIPATHOLOGICAL PATIENTS ADMITTED TO MEDICAL AREAS.
7th
Congress eurpean federation of internal medicine. Rome Italy, 7-10 de Mayo
de 2008
A.3. Noticias en prensa
- Diario Médico. Recoletos Cía. Editorial. Madrid, 24-1-2000. Sección Profesión
“Semfyc y SEMI piden al SNS apoyo para crear internistas consultores.
Irregular desarrollo de esta iniciativa de seguimiento conjunto de pacientes”
- EL MEDICO. ¿editorial, lugar de publicación?, 4-2-2000. Pág. 24. „La
mortalidad por enfermedad tromboembólica venosa puede reducirse en un 8 por
ciento con un tratamiento adecuado.‟
- Diario Médico. Recoletos Cía. Editorial. Madrid, 31-10-2000. Sección Profesión
“XVII Congreso de la sociedad andaluza en Córdoba: Valoración integral.
Coordinación”.
- El SAS información. Servicio Andaluz de Salud. Sevilla, julio 2002. Nº 14, pág.
3. „Las enfermedades no “entienden ” de niveles asistenciales‟. Entrevista con
Manuel Ollero Baturone, Coordinador del equipo de trabajo del Proceso
Asistencial Integrado de Atención al Paciente Pluripatológico e internista del
Hospital Virgen del Rocío de Sevilla.
- Boletín de Comunicación Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla,
Octubre 2002 / Enero 2003. Nº 6, pág. 1. „La UCAMI potencia en la Medicina
Interna el papel armonizador e integrador‟.
- Boletín de la Sociedad Española de Medicina Interna, por el Dr Ollero Baturone:
Continuidad Asistencial entre Atención Primaria y Medicina Interna. Vol, 2, nº
8. Mayo 2005.
SUMMARY
Overall objective clinical assessment of the impact of a multilevel intervention model
based on shared care between internal reference and Primary Care in a multicenter
patient population pluripatology. Specific: to describe the baseline demographic
characteristics, clinical assessment and comprehensive care of patients. Characterize the
model of intervention using the framework established for research into complex
interventions in health. Implement the intervention model for 1 year to patients
pluripatology included. To compare the primary efficacy outcome (mortality) and
secondary (number and days of hospitalization and functional impairment) to 1 year in
patients with a recent historical cohort (2007-2008) multicenter pluripatolology of
patients did not undergo intervention (PROFUND study cohort, FIS 07/0047). And then
compare the results of perceived quality of life, fitness and adherence to drug
prescriptions for patients with baseline pre-intervention, and in this case the patient his
own control group. Methodologically the study is a multicenter prospective quasi-
experimental intervention. Involved including patients of hospitals and health centers in
the province of Seville, using the existing research on complex interventions in health.
To achieve an absolute reduction of 10 points in the primary efficacy outcome
(mortality reduction of 40% in the historical cohort not intervened to 30% in the
intervention group subject of this study), the sample size adjusted to the losses resulting
would be = 378 x (1/1-0.15) = 445 patients. The intervention arm was prospectively
recruited and will continue for 1 year, date to be determined in the primary efficacy
variable, secondary, and , and the adequacy and drug adherence. The comparator arm
(standard of care prior) will comply with the PROFUND prospective cohort of 1632
patients from 36 Spanish hospitals, followed prospectively for 1yr, with identical
endpoints of efficacy variables primary and secondary intervention arm.
