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PROYECTO DE INTERVENCIÓN:

APOYO PROFESIONAL MULTIDISCIPLINARIO AL GRUPO DE AYUDA MUTUA “RENOVANDO MI VIDA” CONFORMADO POR PACIENTES CON DIABETES

MELLITUS TIPO 2, HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA Y ALTERACIONES DE SALUD BUCAL PERTENECIENTE AL CENTRO DE SALUD T-III Dr. GUILLERMO

ROMAN Y CARRILLO.

CENTRO DE SALUD TIII

Dr. GUILLERMO ROMAN Y CARRILLO

ELABORARON:

MÉDICOS PASANTES DEL SERVICIO SOCIAL:

JURADO MEDINA YAZMIN ADRIANA

Centro Interdisciplinario de Ciencias de la Salud Unidad Milpa Alta (IPN)

GÓMEZ PÉREZ ALELC

Facultad de Medicina Universidad Nacional Autónoma de México

PASANTES ENFERMERIA:

GUILLERMO DANIEL ESCOBAR GARCIA.

MARTINEZ ORTEGA ANITA

Conalep Coyoacán

GARCIA CRUZ JOVANA ESTELA.

Instituto Marillac

PASANTE DE ODONTOLOGíA

LOPEZ ALVARO FRANCISCO

Universidad Juárez Autónoma de Tabasco

FECHA INICIO SERVICIO SOCIAL:

1ro de Agosto 2011- 31 julio 2012

1ro de febrero 2012-31 enero 2013

PROYECTO DE INTERVENCION C.S TIII DR. GUILLERMO ROMAN Y CARRILLO 2012-2013

Dr. SERNA ALVARADO FRANCISCO JAVIER

_________________________________________

DIRECTOR DE LA JURISDICCIÓN SANTARIA DE IZTAPALAPA

Lic. SILVIA GERMÁN SUÁREZ

__________________________________________

COORDINADORA DE ENSEÑANZA

_________________________________________

ASESOR DE INFORME FINAL DE SERVICIO SOCIAL.

Dra. ROSA ESPERANZA GARCIA GONZALEZ.

___________________________________________

DIRECTORA DEL CS T-III “DR. GUILLERMO ROMÁN YCARRILLO”

Dr. JOSÉ JUAN GASPAR PÉREZ

_________________________________________

GESTOR DE CALIDAD CS T-III “DR. GUILLERMO ROMÁN YCARRILLO”

LEO EASE: ELVIRA SAAVEDRA PASTEN

________________________________________

JEFA DE ENFERMERAS

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INDICE.

CAPITULO 2 PROYECTO DE INTERVENCIÓN.

1. Agradecimientos……………………………………………………………………42. Introducción…………………………………………………………………..……..53. Marco teórico………………………………………………………………………..64. Historia natural de la enfermedad……………………………………………......6

4.1Hipertensión Arterial Sistémica……………………………………….…..6

4.2Diabetes Mellitus Tipo 2……………………………………………………17

5. Alteraciones bucodentales……………………………………………………….33

5.1Caries dental…………………………………………….…………………..33

5.2 Periodontitis…………………………………………………………………34

6. Justificación………………………………………………………………………...377. Objetivos generales……………………………………………………………….388. Objetivos específicos……………………………………………………………..389. Metas………………………………………………………………………………...3910.Actividades…………………………………………………………………………3911.Metodología………………………………………………………………………..4012.Universo de trabajo……………………………………………………………….4013.Criterios de selección…………………………………………………………….4114.Procedimiento según sexo y edad……………………………………………..4115.Registro de actividades …………………………………………………………4216.Plan de análisis……………………………………………………………………5217.Organización………………………………………………………………………5718.RecursosHumanos ………………………………………………………………5819.RecursosFísicos ……………………………………………………………..…..5820.Evaluación……………………………………………………………………........6021.Cronograma de actividades………………………………………………….…6122.Análisis de resultados……………………………………………………………6223.Referencias………………………………………………………………………...6324.Anexos……………………………………………………………………………...64

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1. AGRADECIMIENTOS

Se agradece infinitamente a todos nuestros pacientes que integran el grupo de ayuda mutua ‘’renovando mi vida’’ ya que sin ellos no se hubiera realizado este grupo.

También un sincero agradecimiento y reconocimiento a todo el personal de salud por su apoyo, a todos los compañeros pasantes, a personal de trabajo, social, psicología, nutrición por su apoyo en todo momento y de una manera muy especial a los siguientes doctores:

Dra. Rosa Esperanza García González directora del centro de salud por su apoyo e interés en nuestro desarrollo profesional.

Dra. Romo por su apoyo y orientación en la formación y seguimiento del grupo renovando mi vida

Licenciada en trabajo social lucia………………..

Gracias a todos nuestros familiares por todo el apoyo que nos dieron que es fundamental gracias.

CAPÍTULO 2: PROYECTO DE INTERVENCIÓN

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Apoyo profesional multidisciplinario al grupo de ayuda mutua “Renovando mi vida” conformado por pacientes con diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial sistémica y alteraciones de salud bucal perteneciente al Centro de Salud T-III Dr. Guillermo Román y Carrillo.

2. INTRODUCCIÓN

Los cambios de estilo de vida producidos en los últimos años han modificado los patrones de enfermedad y de muerte en México. Además de los cambios en el estilo, la mayor esperanza de vida es factor importante en dicha modificación. Los sistemas de salud han de responder a la necesidad de cambio y ser capaces de adoptar estrategias nuevas ante los problemas de salud actuales, no sólo para satisfacer la creciente demanda de los enfermos diabéticos e hipertensos sino para modificar las tendencias de estos padecimientos que pueden prevenirse.

En México, la diabetes mellitus se ubica en el 3er lugar como causa de mortalidad general desde 1997, y es la principal causa de muerte del grupo de edad de 55 a 64 años. En el D. F. ocupa el segundo lugar como causa de mortalidad general y el primero como causa específica de las enfermedades cardiovasculares.

La prevalencia de la diabetes mellitus a nivel mundial irá en incremento de 135 millones de personas en el momento actual a 300 millones de personas para el 2025.

De acuerdo a la encuesta nacional de enfermedad crónica degenerativas realizada en 1999 por la Secretaría de Salud, México ocupa el 9º lugar en prevalencia de enfermedad a nivel mundial; de seguir la tendencia actual, para el 2025 se ubicará en el 7º lugar.Según la encuesta nacional de salud del año 2000, existe en México 5 millones de personas con diabetes mellitus, de las cuales el 23 % desconoce que la padecen.

El rápido incremento en la prevalencia de la diabetes mellitus ha sido asociado al cambio en el consumo de alimentos y a la reducción de la actividad física, además de otros hábitos asociados a la modernización y urbanización.La obesidad se considera como un factor de riesgo importante para la diabetes mellitus, esta asociación se incrementará, constituyendo un gran problema de salud pública.

Dada esta situación y los resultados obtenidos en nuestro diagnóstico de salud, consideramos la importancia del control en pacientes diabéticos e hipertensos de forma más estricta y con mayor seguimiento, haciéndolos partícipes del mismo mediante un grupo de ayuda mutua, el cual está constituido por los propios pacientes y familias, apoyados por un grupo multidisciplinario de salud, para facilitar su educación y cuidado; el objetivo es sensibilizar y educar a los pacientes diabéticos, hipertensos, obesos y dislipidémicos para que modifiquen sus comportamientos y estilos de vida, redituando en una mejor calidad de vida. Se llevarán a cabo registros periódicos para evaluar el grado de beneficio de las actividades realizadas, así como obtención de resultados que nos ayuden a la mejora del programa establecido.

3. MARCO TEORICO

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En esta sección mencionaremos la historia natural de las enfermedades que por priorización se observan más comúnmente en nuestro AGEB 198-A, perteneciente a la colonia Año de Juárez.

4. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

4.1 HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA

Definición

La hipertensión arterial sistémica es una enfermedad crónica, controlable de etiología multifactorial, que se caracteriza por un aumento sostenido en las cifras de la presión arterial sistólica por arriba de 140 mmHg, y/o de la presión arterial diastólica igual o mayor a 90 mm/Hg.

Epidemiología

Según la Encuesta Nacional de Salud (ENSA-2000), más de 16 millones de mexicanos entre los 20 y 69 año padecen hipertensión arterial, de los cuales la prevalencia en varones es de 34.2 % y de mujeres de 26.3 %, superando hasta más del 50% después de los 50 años.El 61% de los hipertensos mexicanos desconocen ser portadores. De los pacientes que se sabían hipertensos, sólo la mitad toma medicamento antihipertensivo y de esos sólo el 14.6% tuvo cifras de control (<140/90). Además de la hipertensión arterial sistémica, el 16% también tenían diabetes mellitus y 31% obesidad. Sólo alrededor de 8% de la población hipertensa está en control óptimo.

Clasificación

La siguiente clasificación es la adoptada por la JNC en su última revisión. Es importante mencionar que la categoría “prehipertensión” no se considera como enfermedad, sino que es una base para aumentar las conductas de prevención, que si son llevadas a cabo de manera correcta se pude reducir la incidencia de hipertensión arterial y sus complicaciones.

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Período prepatogénico

Agente, huésped y ambiente.

La hipertensión arterial es probablemente el problema de salud pública más importante en los países desarrollados. Es una enfermedad frecuente, asintomática, fácil de detectar, casi siempre sencilla de tratar y que con frecuencia tiene complicaciones letales si no recibe tratamiento.

En la mayoría de los casos la hipertensión se trata de forma inespecífica, lo que conlleva un gran número de efectos colaterales leves y una incidencia relativamente elevada (50 a 60%) de incumplimientos terapéuticos.

Cuando un paciente padece hipertensión arterial sin una causa evidente se dice que sufre de hipertensión primaria, esencial o idiopática. Indudablemente, la dificultad principal para descubrir los mecanismos causales en estos pacientes es la gran variedad de sistemas que participan en la regulación de la presión arterial: el adrenérgico periférico, central o ambos, renal, hormonal y vascular.Además, estos sistemas se interrelacionan de manera compleja, recibiendo la información de genes múltiples. Se han descrito distintas alteraciones en pacientes con hipertensión esencial, a menudo con la pretensión de que una o más de ellas sean las causantes primarias de la hipertensión. Aunque todavía no se sabe si estas alteraciones son primarias o secundarias, expresiones variables de un único proceso patológico o reflejo de distintas entidades independientes, los datos existentes cada vez apoyan más la última hipótesis. Por tanto, de la misma forma que la neumonía puede ser causada por muy diversos agentes infecciosos, aunque el cuadro clínico sea muy similar, la hipertensión esencial probablemente se deba a distintas causas. Así pues, la distinción entre hipertensión primaria y secundaria se ha difuminado, y se ha modificado el enfoque tanto del diagnóstico como del tratamiento de pacientes hipertensos. Por ejemplo, cuando un grupo de pacientes con hipertensión esencial se separa en un subgrupo distinto (p. ej., hipertensión esencial con renina baja), no se reclasifica al grupo como una forma de hipertensión secundaria, sino que permanece en el grupo de hipertensos esenciales. En este capítulo se considera que padecen hipertensión secundaria los individuos con un defecto específico de un órgano o de un gen que es causante de la hipertensión.

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Se ha relacionado a una serie de factores ambientales con el desarrollo de la hipertensión; entre ellos se encuentra el consumo de sal, obesidad, profesión, consumo de alcohol, tamaño de la familia y hacinamiento. Se ha supuesto que en las sociedades más prósperas todos estos factores contribuyen a la elevación de la presión arterial con la edad, a diferencia de la disminución de la presión arterial con la edad en sociedades menos favorecidas.

Consumo de sal

El factor ambiental que ha recibido más atención es el consumo de sal. Incluso este factor pone de manifiesto la naturaleza heterogénea de la población con hipertensión esencial, ya que la presión arterial sólo es particularmente sensible al consumo de sal más o menos en 60% de los hipertensos. La causa de esta sensibilidad especial a la sal es variable, representando el hiperaldosteronismo primario, estenosis bilateral de la arteria renal, enfermedades parenquimatosas renales o hipertensión esencial con renina baja aproximadamente la mitad de los pacientes. En el resto, la fisiopatología es todavía incierta, pero entre los factores coadyuvantes propuestos recientemente están el consumo de cloruro y de calcio, un defecto generalizado de las membranas celulares, la resistencia a la insulina y la "falta de regulación".

Obesidad

En individuos normotensos, el incremento de peso se asocia a una mayor frecuencia de hipertensión, y la disminución de peso en obesos con hipertensión desciende la presión arterial y, si están sometidos a tratamiento, también disminuye la intensidad de las medidas necesarias para mantenerlos normotensos.

Consumo de alcohol

El consumo de alcohol se ha visto que en dosis excesivas (más de dos bebidas en hombres y más de una bebida en mujeres) conllevan un importante riesgo de alteración hipertensiva y mayor posibilidad de riesgo de complicaciones.

Sedentarismo

Está más que comprobada la asociación de sedentarismo e hipertensión. Algunas corrientes refieren que puede estar implicada la resistencia a la insulina (producto de sedentarismo y obesidad) a las alteraciones hipertensivas mediante un mecanismo de regulación de sodio.

Período patogénico

Etapa subclínica

Los pacientes con hipertensión mueren prematuramente, siendo la causa más frecuente la afección cardíaca, y también el ictus e insuficiencia renal, especialmente cuando existe una retinopatía importante. El deterioro constante provoca daño en todo el sistema cardiovascular, repercutiendo a nivel cardíaco (hipertrofia en sus estadios iniciales y finalmente dilatación), de grandes vasos (aorta) y en pequeños vasos (renales y en retina), siendo al principio clínicamente poco identificable.

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En la aorta y grandes vasos del adulto mayor, se observa gradualmete endurecimiento u dilatación de estos, debido a un incremento en la relación colágena/elastina, y pérdida de la elasticidad de esta ´ltima, lo que conlleva a hipertrofia ventricular ya mecionada, ya que debe bombear la sangre hacia una aorta y un árbola vasculas cada vez más resistentes y menos elásticos.

Etapa clínica

La mayoría de los enfermos hipertensos no presenta ningún síntoma concreto derivado del aumento de la presión arterial y sólo se reconocen durante el curso de la exploración física. Si un enfermo acude con síntomas al médico, éstos suelen dividirse en tres categorías: 1) propios del aumento de la presión arterial, 2) por la vasculopatía hipertensiva y 3) propios de la enfermedad de base en caso de hipertensión secundaria. La cefalea, aunque considerada popularmente un síntoma de hipertensión, sólo es característica de hipertensión grave; en general, este tipo de cefaleas se localiza en la región occipital y se manifiesta porla mañana, al despertar, aunque remite espontáneamente en el curso de algunas horas. Otros síntomas que podrían relacionarse con elevación de la presión arterial son los mareos, palpitaciones, cansancio frecuente e impotencia. Entre los síntomas que indican una enfermedad vascular se encuentran la epistaxis, hematuria, visión borrosa por alteraciones retinianas, episodios de debilidad o mareos por isquemia cerebral transitoria, angina de pecho y disnea por insuficiencia cardíaca. El dolor por aneurisma disecante de la aorta o por fuga de sangre de un aneurisma constituye un síntoma de presentación ocasional.Ejemplos de síntomas relacionados con la enfermedad de base en la hipertensión secundaria son poliuria, polidipsia y debilidad muscular causadas por hipopotasiemia en enfermos con hiperaldosteronismo primario o aumento de peso, y labilidad emocional en pacientes con síndrome de Cushing. Un enfermo con feocromocitoma puede manifestar cefaleas episódicas, palpitaciones, diaforesis y mareos posturales.

Historia clínica

Los antecedentes familiares ostensibles de hipertensión, junto con la notificación de un aumento intermitente de la presión en el pasado, sugieren el diagnóstico de hipertensión esencial. La hipertensión secundaria generalmente aparece antes de 35 años o después de 55. Una historia de infecciones urinarias de repetición sugiere pielonefritis crónica, aunque esta enfermedad puede evolucionar de manera asintomática. La historia de aumento de peso es compatible con un síndrome de Cushing, y la de adelgazamiento, con feocromocitoma. Algunos aspectos de la historia clínica ayudan a saber si la enfermedad vascular ha progresado hasta una fase peligrosa. Entre éstos se encuentran la angina de pecho y síntomas de insuficiencia cerebrovascular, insuficiencia cardíaca congestiva e insuficiencia vascular periférica. Conviene incidir sobre otros factores de riesgo como el tabaquismo, diabetes mellitus, trastornos lipídicos y antecedentes familiares de muerte prematura por enfermedad cardiovascular.Por último, como ya se mencionó algunos aspectos del estilo de vida pueden contribuir a la hipertensión o modificar su tratamiento, como la dieta, actividad física, situación familiar, trabajo y nivel educativo, por lo que conviene ahondar en la semiología para poder extraer de manera precisa

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Exploración física

La exploración física debe iniciarse por la valoración del aspecto general. Por ejemplo, ¿tiene el enfermo la cara redonda o una obesidad de tronco propia del síndrome de Cushing? ¿Se observa un desarrollo muscular en los miembros superiores desproporcionado respecto al de los inferiores, que pueda sugerir una coartación de aorta? El paso siguiente es comparar las presiones y pulsos arteriales en los dos miembros superiores, tanto en decúbito dorsal como en la posición de pie (durante por lo menos 2 min). La elevación de la presión diastólica al pasar del decúbito dorsal a la posición de pie es más compatible con hipertensión esencial; el descenso, en ausencia de tratamiento antihipertensivo, sugiere algún tipo de hipertensión secundaria. Las oftalmoscopias proporcionadas más acertadas sobre la duración de la hipertensión y su pronóstico. Una guía bastante útil es la clasificación de Keith-Wagener-Barker de los cambios del fondo de ojo, donde los resultados son desde normales hasta retinopatía grado IV con base en la presencia de reflejo luminoso arteriolar, defectos de la decusación arteriovenosa, hemorragias y exudados; los datos específicos en cada fondo de ojo se anotan y se les asigna una calificación. También es necesario palpar y auscultar las carótidas en busca de datos de estenosis u obstrucción. La exploración cardiopulmonar se realiza con el ánimo de buscar una hipertrofia del ventrículo izquierdo o la descompensación cardíaca. El tercer ruido y los estertores crepitantes son signos raros en la hipertensión no complicada y su presencia sugiere una disfunción ventricular. La exploración del tórax comprende, así mismo, la búsqueda de soplos extracardíacos o vasos colaterales palpables derivados de una coartación de la aorta.La parte más importante de la exploración abdominal es la auscultación de soplos procedentes de arterias renales estenóticas. Los soplos por estrechamiento de la arteria renal casi siempre tienen un componente diastólico o son continuos y se auscultan mejor inmediatamente a la derecha o a la izquierda de la línea media, por encima de la cicatriz umbilical, o en los flancos. El abdomen debe palparse para descartar un aneurisma abdominal o aumento de tamaño de los riñones a causa de una enfermedad poliquística. Asimismo, se palparán cuidadosamente los pulsos femorales y, si se encuentran disminuidos o se observa retraso con respecto al pulso radial, se medirá también la presión arterial en los miembros inferiores. No obstante, aunque el pulso femoral parezca normal con la palpación, debe registrarse la presión arterial en los miembros inferiores al menos una vez en todo paciente en el que la hipertensión se diagnostique antes de los 30 años

Exámenes de laboratorio

Se debe contar con una batería amplia de estudios de laboratorio, ya que como se pudo observar en el texto existen diversas causas del aumento de hipertensión, así como diversas consecuencias, las cuales se deben valorar antes de iniciar tratamiento. Siempre se deben de incluir:

a. General de orina en busca de proteínas, sangre y glucosab. General de orina microscópicoc. Hematócritod. Potasio séricoe. Creatinina sérica, nitrógeno ureico sanguíneo o ambosf. Glucemia en ayunasg. Colesterol totalh. Electrocardiograma

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Los siguientes estudios son generalmente incluidos, pero dependen del coste y otros factores:

a. Hormona estimulante de tiroidesb. Leucocitosc. Colesterol HDL y LDL y triglicéridosd. Calcio y fosfato séricose. Radiografía de tórax, ecocardiografía limitada

Tratamiento

Indicaciones del tratamiento

Se dará tratamiento a todos los pacientes con una presión diastólica superior a 90 mmHg en mediciones repetidas o una presión sistólica superior a 140 mmHg, a menos que existan contraindicaciones específicas. Los pacientes con hipertensión arterial sistólica aislada (en niveles de más de 160 mmHg con diastólica <89 mmHg) también serán tratados si tienen más de 65 años. Los pacientes con hipertensión lábil o hipertensión sistólica aislada que no reciben tratamiento deben ser reexaminados con intervalos de seis meses, por el frecuente desarrollo de hipertensión progresiva, sostenida, o ambas. Por último, los pacientes con ateroesclerosis vascular o diabetes mellitus y presión diastólica de 85 a 90 mmHg también recibirán tratamiento antihipertensivo. El tratamiento consiste en medidas farmacológicas y no farmacológicas. Explicamos a continuación brevemente cada una de ellas:

Medidas no farmacológicas.

Dentro de las no farmacológicas se encuentra la disminución del consumo de sal, reducción del hábito tabáquico, eliminación del sedentarismo, reducción del consumo de grasas saturadas y reducción del consumo de alcohol.

Si se reduce la ingestión de sodio en 75 meq/día aproximadamente, la presión arterial sistólica disminuye 5 mmHg y la diastólica, 2.6 mmHg.

La restricción calórica está indicada de forma urgente en los pacientes con sobrepeso. Algunos pacientes obesos experimentarán una reducción significativa de la presión arterial simplemente como consecuencia de la disminución de su peso.

Se recomienda la restricción dietética de colesterol y grasas saturadas para disminuir la incidencia de las complicaciones arterioscleróticas. También es beneficioso reducir o suprimir el consumo de alcohol a <15 ml/ día. Está indicado el ejercicio regular, dentro de los límites del estado cardiovascular del paciente. El ejercicio no es sólo útil para controlar el peso, sino que existen datos de que la preparación física, por sí misma, puede hacer disminuir la presión arterial. Los ejercicios isotónicos (carrera o paso corto, natación) son mejores que los isométricos (levantamiento de peso), ya que los últimos aumentan la presión arterial. Ver la siguiente tabla:

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Medidas farmacológicas

Existen siete clases de fármacos: diuréticos, inhibidores de ACE, antagonistas de los receptores de angiotensina, antagonistas de los canales de calcio, antiadrenérgicos, vasodilatadores y antagonistas de los receptores de mineralocorticoides, los cuales se pueden usar de manera simple o combinada de acuerdo al paciente y las metas de control logradas. A continuación se mencionan brevemente las acciones e indicaciones de cada grupo.

Diuréticos

Los que se emplean con mayor frecuencia y que más se han estudiado son las tiazidas, y su efecto precoz ciertamente está relacionado con natriuresis y disminución de volumen. Algunos autores han descrito una reducción de la resistencia vascular periférica importante a largo plazo.Tradicionalmente, los diuréticos tiazídicos han sido el pilar en la mayor parte de los programas terapéuticos diseñados para disminuir la presión arterial y suelen manifestar su eficacia en tres o cuatro días. Además, en los estudios de larga duración se ha demostrado que reducen la mortalidad y morbilidad.Los diuréticos de asa más potentes, furosemida y bumetanida, también han mostrado acción antihipertensiva, pero se han utilizado menos ampliamente con esta finalidad por la duración más corta de su acción. El triamtereno y amilorida también impiden la reabsorción de sodio, si bien el primero posee un efecto antihipertensivo intrínseco mínimo. La mayor desventaja es que pueden producir hiperpotasiemia, en especial en los pacientes con déficit de la función renal. Cualquiera de estos tres diuréticos ahorradores de potasio puede ser administrado junto con los tiazídicos para reducir al mínimo la pérdida de potasio.

Inhibidores de la ECA

Los fármacos de este grupo inhiben la enzima que convierte a la angiotensina I en angiotensina II. Cada vez existen más partidarios de su empleo como tratamiento de primera línea. Estos medicamentos son útiles no sólo porque inhiben la generación de un

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potente vasoconstrictor (la angiotensina II) sino porque también retrasan la degradación de un potente vasodilatador (la bradicinina), alteran la producción de prostaglandinas y pueden modificar la actividad del sistema nervioso adrenérgico. Resultan especialmente útiles en la hipertensión renal y vasculorrenal, así como en las formas acelerada y maligna de la hipertensión. También son eficaces en la hipertensión leve y no complicada al igual que los betabloqueadores y las tiazidas, y probablemente poseen menos efectos colaterales, de modo especial en los que tienen efectos adversos sobre la calidad de vida del paciente como fatiga, impotencia y mala memoria.

Antagonistas de los receptores de angiotensina

Estos fármacos son los bloqueadores más selectivos del sistema renina-angiotensina en la actualidad. Sus efectos son similares a los de los inhibidores de ACE pero, en lugar de bloquear la producción de angiotensina II, inhiben en forma competitiva su enlace con el receptor de angiotensina II subtipo AT1. La utilidad, eficacia y tolerancia de los antagonistas de los receptores de angiotensina (angiotensin receptor blocker, ARB) son similares a los de los inhibidores de ACE, pero al parecer tienen menos efectos colaterales.

Antagonistas del calcio

Existen tres subgrupos de antagonistas del calcio: los derivados de la fenilalquilamina (p. ej., verapamilo), benzotiazepinas (p. ej., el diltiazem) y dihidropiridinas (p. ej., amlodipina). Hasta la fecha sólo se dispone de un medicamento en las dos primeras categorías y de varios en la última. Los tres subgrupos modifican la entrada de calcio en la célula interaccionando con la subunidad a1 del canal del calcio tipo L dependiente del voltaje.Como también existen otros canales del calcio (p. ej., los tipos T y N), los efectos de estos fármacos sólo modifican parcialmente el transporte total de calcio al interior de la célula. La especificidad relativa de cada medicamento se explica porque cada grupo se une a un lugar específico de la subunidad a1, y dichos lugares se expresan de modo variable en los diferentes tejidos. Así como los representantes de los tres subgrupos producen vasodilatación, los únicos que causan taquicardia refleja suelen ser las dihidropiridinas. Los antagonistas de los canales de calcio de acción prolongada a menudo se utilizan como tratamiento antihipertensivo de primera línea.

Agentes antiadrenérgicos

Beta-bloqueadores

Existen diversos bloqueadores beta-adrenérgicos eficaces que bloquean la acción simpática sobre el corazón y reducen eficazmente el gasto cardíaco y presión arterial cuando existe aumento de la actividad simpática cardíaca. Estos fármacos se emplean con frecuencia como tratamiento de primera línea. Además, bloquean la secreción de renina por el aparato yuxtaglomerular, mediada por las terminaciones nerviosas, y esta acción puede ser un componente importante de su efecto hipotensor. Los beta bloqueadores son especialmente útiles cuando se utilizan junto con los relajantes del músculo liso vascular, los cuales tienden a provocar incremento reflejo de la frecuencia cardíaca, y con los diuréticos, cuya administración suele producir elevación de la actividad de la renina circulante. Se han desarrollado beta bloqueadores cardio selectivos (los denominados betabloqueadores1: metoprolol, atenolol) que pueden ser superiores a los

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betabloqueadores no selectivos, como el propranolol y timolol, en pacientes con broncoespasmo.

Alfa-bloqueadores

No suelen emplearse como tratamiento de primera línea. La fentolamina y la fenoxibenzamina bloquean la acción de la noradrenalina en los receptores alfa adrenérgicos. Estos dos compuestos bloquean tanto los receptores presinápticos alfa (a2) como postsinápticos (a1); la primera de estas acciones es la causante de la tolerancia. Prazosina, terazosina y doxazosina son más eficaces porque bloquean selectivamente sólo los receptores post sinápticos alfa, es decir, los receptores 1. Por tanto, persiste la actividad presináptica alfa, con supresión de la liberación de noradrenalina, y sólo raras veces se produce tolerancia.

Antihipertensivos de acción central

Comprenden a la clonidina y metildopa. Estos medicamentos y sus metabolitos estimulan a los receptores 2 en los centros vasomotores del cerebro, reduciendo de esta manera el estímulo simpático y la presión arterial. Por lo general también descienden el gasto y la frecuencia cardíacos. Puesto que el reflejo barorreceptor permanece íntegro, no existen síntomas posturales.

Vasodilatadores

La hidralazina es el medicamento más versátil que provoca relajación directa del músculo liso vascular; actúa principalmente sobre la resistencia arterial. Por desgracia sus efectos sobre la resistencia periférica son contrarrestados por la mayor descarga simpática reflejaque aumenta la frecuencia y gasto cardíacos, limitando su utilidad, especialmente en pacientes con arteriopatía coronaria pronunciada. El minoxidilo es incluso más potente que la hidralazina, pero por desgracia produce un importante hirsutismo y retención de líquidos y por tanto su empleo está limitado a pacientes con hipertensión grave e insuficiencia renal.El diazóxido está restringido a situaciones agudas. Su acción de disminución de la presión arterial es inmediata y el efecto puede durar varias horas. El nitroprusiato, por vía intravenosa, también actúa como vasodilatador directo, ejerciendo su acción y desapareciendo después casi inmediatamente. La nitroglicerina es un tercer vasodilatador directo útil como fármaco por vía intravenosa. Estos tres últimos fármacos sólo son útiles para el tratamiento de las urgencias hipertensivas.

Antagonistas de los receptores de mineralocorticoides

Este tipo de fármacos provocan retención de sodio y excreción de potasio. En la actualidad se sabe que la aldosterona es una hormona paracrina con acciones locales y no sólo sobre el riñón, sino también sobre el corazón y vasos sanguíneos, lo que contribuye a la fibrosis e hipertrofia. Por lo tanto, se están creando antagonistas de la aldosterona para contrarrestar estos efectos nocivos, uno de los cuales es la hipertensión. La espironolactona provoca retención renal de sodio al bloquear el efecto de los mineralocorticoides y al principio se utilizaba en el tratamiento de pacientes hipertensos con mineralocorticoides excesivos, como sucede en el aldosteronismo primario o secundario. Sin embargo, actualmente se optó por emplear dosis reducidas de espironolactona reduciendo un 30% la mortalidad, lo que sugiere que quizá los

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antagonistas de los receptores de la aldosterona son útiles incluso cuando la concentración de aldosterona es relativamente normal La eplerenona es un antagonista nuevo de los receptores de mineralocorticoides que no bloquea a los receptores androgénicos ni estimula las actividades de los receptores de progesterona, por lo que no se acompaña de ginecomastia e impotencia en el varón ni de irregularidades menstruales en la mujer. Ambos medicamentos, al igual que los inhibidores de la ACE y antagonistas de los receptores de angiotensina II, pueden elevar la concentración de potasio en pacientes con insuficiencia renal. Por lo tanto, en ellos se aconseja vigilar la concentración sérica de potasio.

A continuación se presenta una tabla con los medicamentos más frecuentemente utilizados y las dosis:

Guía de práctica clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Hipertensión Arterial en e primer Nivel de Atención. México: Secretariía de Salud; 2008.

Cuando el tratamiento con una dosis reducida de dos medicamentos no regula la presión arterial, el fármaco principal se aumentará hasta administrar la dosis completa, por ejemplo, 20 mg de enalaprilo o 360 mg de diltiazem. Si la presión permanece elevada, se buscará en forma detallada una causa secundaria, como ya se describió, con excepción de los diabéticos y ancianos. En caso de no encontrarla, por lo general la valoración de la alimentación revelará una ingestión excesiva de sodio. Al reducirla a 5 g/día, o menos, casi siempre la presión desciende. Si aún no se logra regularla, se deberá añadir un tercer medicamento. Sin embargo, es importante tener cuidado al añadir un inhibidor de la ACE, puesto que este fármaco en el paciente que ya toma un diurético puede originar hipotensión notable.Una vez que la presión arterial se regula, el siguiente paso es reducir poco a poco la dosis o retirar alguno de los medicamentos para definir cuál es el programa terapéutico ideal para mantener la presión de 140/90 mmHg, o menos. Se presenta a continuación un algoritmo de manera gráfica para una mayor comprensión:

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El paciente diabético con hipertensión representa un verdadero reto terapéutico puesto que casi siempre necesita varios medicamentos para lograr una presión arterial normal y puesto que muchos de los fármacos utilizados para reducir la presión arterial perjudican el metabolismo de la glucosa. Los medicamentos de primera línea en el paciente hipertenso con diabetes tipo 2 deben ser los inhibidores de la ACE o bloqueadores de los receptores de angiotensina. Estos fármacos carecen de efectos adversos sobre el metabolismo de la glucosa y lípidos y reducen al mínimo la nefropatía diabética al disminuir la resistencia vascular renal y la presión de perfusión renal, que es el factor principal para el deterioro renal en estos enfermos. La mayoría de los metaanálisis indican que la mejor cifra meta para ellos en debajo de 130/80, y que en promedio requieren 3 antihipertensivos para lograr el control.

Complicaciones

Las complicaciones se observan a nivel de los órganos diana de la hipertensión arterial. Así se podrá observar en corazón hipertrofia cardíaca, en fases iniciales y posteriormente dilatación con insuficiencia sistólica izquierda y posteriormente global, angina e infarto de miocardio. A nivel cerebral se observa mayor incidencia de ictus o accidente isquémico transitorio; a nivel renal insuficiencia crónica; alteraciones en vasculatura periférica, así como datos de retinopatía hipertensiva.

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4.2 DIABETES MELLITUS TIPO 2

Período prepatogénico

Factores de Riesgo:

Genéticos

La DM2 muestra un componente hereditario ya que hay mayor concordancia de diabetes (60-100%) en gemelos monocigóticos.La prevalencia de DM tipo 2 en poblaciones caucásicas, México americanas y afro-americanas es del 5 %, 15 % y 10 % respectivamente.La DM2 carece de marcadores genéticos definidos. Se han detectado determinadas alteraciones monogénicas como posible causa de algunos tipos de DM2, si bien en el 98 % de casos la herencia suele tener una base poligénica y multifactorial.De manera paralela, en la actualidad, otros autores han esbozado la teoría del "fenotipo ahorrador", según la cual aquellos individuos que en el momento del nacimiento presentan bajo peso, es fácil que en la edad adulta (ante el aporte externo excesivo de nutrientes) desarrollen mas fácilmente las complicaciones clínicas, al fracasar la secreción de insulina o disminuir su actividad que ya estaban inicialmente deterioradas por la malnutrición fetal.

Ambientales

Las características de la dieta, distribución de la grasa corporal, inactividad física, obesidad, malnutrición intrauterina, gestación, multiparidad, drogas, endocrinopatías y tabaco, etc.

Dieta

Dentro de los factores dietéticos que se ha considerado que podría favorecer la génesis de la DM2 están el aporte calórico elevado, el aumento del contenido graso de la dieta, la disminución del aporte de fibra vegetal (soluble) y de manera mucho menos evidente, el déficit de determinados micronutrientes (cromo, zinc).Es evidente la mayor frecuencia de obesidad en sujetos diabéticos, al tiempo que en personas obesas existe un riesgo progresivo de desarrollar diabetes conforme aumenta el índice de masa corporal (IMC). Niveles de IMC superiores a 25 marcan un comienzo de riesgo para el desarrollo de diabetes y complicaciones vasculares.Las innovaciones tecnológicas, aunadas al aumento del bienestar material y la adopción de modos de vida que permiten a los individuos seleccionar regímenes alimentarios, han dado lugar a cambios importantes en la composición nutricional de la dieta en los diferentes países. Tan solo en los últimos decenios se han puesto de manifiesto en el mundo industrializado, y en muchos países en desarrollo los efectos negativos a largo plazo para la salud que acarrea la adopción de una alimentación abundante, que se caracteriza por un exceso de alimentos de alta densidad energética, ricos en grasas (especialmente saturadas), azucares refinados y simples, y pobres en carbohidratos complejos (fibras).No se puede afirmar que existan alimentos “diabetogenos”, sin embargo existen evidencias surgidas de estudios de laboratorio y epidemiológicos en diversas poblaciones de que el consumo abundante de grasas saturadas y el escaso consumo de fibras puede resultar en una disminución de la sensibilidad a la insulina y en una tolerancia anormal a

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la glucosa. La dieta abundante conlleva también otros cambios, tales como la hipertensión, la dislipidemia y la obesidad.

Distribución de la grasa corporal.

La obesidad central o abdominal (androide) presenta un mayor riesgo para el desarrollo de diabetes y complicaciones vasculares ateroscleróticas que la obesidad glúteo-femoral (ginecoide).El tejido adiposo visceral es metabólicamente muy activo, propiciando un incremento de la liberación de ácidos grasos libres (AGL) así como de la producción de TNF-alfa, que favorece la resistencia insulinica al interferir con la actividad tirosina-kinasa de su receptor. El incremento de los niveles plasmáticos de AGL se sigue de diferentes repercusiones a nivel hepático (incremento de gluconeogenesis y glucogenolisis), muscular (disminución del consumo de glucosa) y pancreático (disminución secreción insulina), todas ellas conducen a perturbar el metabolismo de carbohidratos. Se ha considerado también la disminución en la síntesis de leptina por los adipocitos.

Inactividad Física.

El ejercicio físico realizado de forma esporádica por un sujeto normal favorece el consumo de glucosa por el musculo, debido principalmente a que la contracción muscular aumenta localmente el flujo sanguíneo capilar y mejora la sensibilidad insulinica (incremento del número de transportadores de glucosa Glut-4 y activación de la sintetasa de glucógeno y otras enzimas glucoliticas). Para mantener la glucemia durante el ejercicio físico, se producen diversas adaptaciones hormonales, caracterizadas principalmente por incremento en los niveles de catecolaminas, glucagon, cortisol y hormona de crecimiento, así como por disminución de los de la insulina. Estas modificaciones aumentan la oferta de glucosa (glucogenolisis y gluconeogenesis hepáticas) y ácidos grasos libres (lipolisis adipocitaria) al musculo; al tiempo que controlan su utilización por el mismo. Al finalizar el ejercicio (después de 8 o 10 horas), suele aumentar de manera fisiológica la captación de glucosa por el musculo para reabastecer los depósitos glucogénicos.En varios estudios transversales se ha observado que la prevalencia de diabetes es dos a cuatro veces mayor en las personas menos activas que en las más activas. En estudios prospectivos realizados recientemente se ha comprobado que la actividad física se asocia con un menor riesgo de contraer diabetes. Estos estudios indican asimismo que entre mayor es la actividad física menor es el riesgo. Además, la actividad física tiene efectos beneficiosos sobre los lípidos sanguíneos, la presión arterial, el peso y la distribución de la grasa corporal, es decir, sobre numerosos aspectos del «síndrome metabólico crónico», y en consecuencia puede también prevenir las enfermedades cardiovasculares y lasComplicaciones de diabetes.De mas interés que el ejercicio físico realizado esporádicamente, es la práctica deprogramas reglamentados de ejercicio que se efectúan de forma ordenada, siguiendo un plan predeterminado, y que conllevan a diferentes beneficios tales como: mejoría del perfil glucemico y de la sensibilidad insulinica, reducción de las necesidades insulinicas o de la dosis de antidiabéticos orales, reducción de la tensión arterial, disminución de triglicéridos plasmáticos y aumento de HDL-colesterol, incremento de la fibrinólisis, mejoría de la función miocárdica, disminución de peso y redistribución de la grasa corporal, mejoría del estado psíquico y de la calidad de vida.

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Obesidad.

El grado de obesidad y la distribución del tejido adiposo (obesidad abdominal) son factores predisponentes en la aparición de la DM2, al tiempo que factores predictivos de cardiopatía isquémica, no estando demostrada por otro lado su influencia en el desarrollo de complicaciones ateroscleróticas cerebrales o vasculares periféricas.Algunos estudios señalan que en las personas con obesidad abdominal la pérdida de peso mejora la relación entre las medidas de la cintura y la cadera, y se ha señalado que las anormalidades metabólicas relacionadas con la obesidad abdominal, incluidos los cambios en los lípidos sanguíneos, pueden disminuirse con el ejercicio físico. El índice cintura cadera, considerado factor de riesgo cardiovascular, también se ha relacionado con la diabetes.La obesidad abdominal, asociada a resistencia insulinica, se acompaña de un aumento del flujo portal de ácidos grasos libres que se sigue de un incremento de secreción hepática de VLDL y de la actividad de la lipasa hepática, circunstancias que se traducen en ultimo termino en un incremento de los niveles de triglicéridos, de partículas LDL pequeñas densas y en un descenso de HDL-colesterol.

Tabaquismo

En los pacientes diabéticos, al igual que en sujetos no diabéticos, el tabaco constituye, un factor de riesgo que coadyuva a la presencia de patología vascular aterosclerótica. Influye negativamente sobre el flujo vascular (vasoespasmo, aumento de coagulabilidad y viscosidad sanguínea, disminución de deformidad eritrocitaria) y favorece la trombogenesis (aumento de agregabilidad plaquetaria, fibrinógeno y factor von Willebrand y disminución de activador de plasminogeno), así como la dislipidemia, la microalbuminuria y la hipertensión arterial.

Medicamentos y hormonas.

Se han compilado largas listas de medicamentos que dificultan el metabolismo de la glucosa. Entre los fármacos de uso común, la fenitoina, los diuréticos (particularmente los tiacidicos), los corticosteroides, algunos esteroides empleados en los anticonceptivos y los agentes bloqueadores de los receptores ß - adrenérgicos, pueden causar intolerancia a la glucosa y, en personas susceptibles, inducir la diabetes. Estos efectos suelen desaparecer al dejar de usar el medicamento.

TABLA 1. FACTORES DE RIESGO DE DM2 Y GESTACIONAL

Diabetes Mellitus tipo 2:

Antecedentes familiares de DM en 1er grado consanguinidad. Sobrepeso (IMC ≥25 Kg/m2). Edad superior a 45 años. Pertenencia a ciertos grupos étnicos. Diabetes durante el embarazo o un recién nacido más de 4,5 Kg. Presión arterial >140/90 en adultos. Niveles de Triglicéridos ≥250 mg/dL y/o de cHDL≤35 mg/dL. Síndrome de ovario poliquistico. Acantosis nigricans Inactividad física habitual.

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Historia de enfermedad vascular.

Diabetes Gestacional:

Mujeres mayores de 40 años duplican la probabilidad de desarrollar diabetes gestacional respecto a las menores de 30.

Historia familiar de diabetes tiene 1,68 veces más riesgo que el resto, el cual se triplica en el caso de que ambos progenitores sean diabéticos.

Un elevado índice de masa corporal, independientemente de la edad. La probabilidad se triplica entre aquellas que presentan un índice superior a 30 kg por metro cuadrado.

El riesgo aumenta si el índice de masa corporal era elevado a la edad de 18 años y si el aumento de peso ha sido superior a 5 kg desde los 18 años hasta el embarazo.

El consumo de tabaco aumenta la probabilidad de diabetes Gestacional.

Período patogénico

La alteración fisiopatológica inicial en el desarrollo de la DM2 es la resistencia insulinica. En un principio el páncreas contrarresta esta situación, aumentando la secreción de insulina para conservar la glucemia. Conforme pasa el tiempo la célula beta va fracasando en su función, observándose primero una hipoinsulinemia relativa en relación a los niveles glucemicos, para finalmente concluir en una evidente insulinopenia. Paralelamente, y de manera sucesiva, se asiste primero a la presencia de una intolerancia a la sobrecarga oral de glucosa y después a la presencia de una hiperglucemia basal.

En la Figura se expresa la posible secuencia patogénica en la evolución de la diabetes mellitus tipo 2.

Pero la diabetes mellitus tipo 2 no evoluciona aisladamente, sino que suele caminar "codo con codo" con otras manifestaciones clinico-bioquimicas, y que constituyen el denominado inicialmente "síndrome X" y posteriormente "síndrome metabólico".

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En su base se encuentra la insulinorresistencia y/o hiperinsulinismo subsiguiente, y en sentido amplio parece agrupar múltiples manifestaciones:

1. Diabetes o intolerancia glucidica2. Hipertensión arterial3. Obesidad abdominal o visceral4. Hipertrigliceridemia5. Disminución de HDL 6. Colesterol7. Aumento partículas LDL8. Hiperlipemia postprandial9. Hiperleptinemia (resistencia a leptina)10.Microalbuminuria11.Aumento PAI-1 ("plasminogen activator inhibitor")12.Hiperfibrinogenemia 13.Hiperuricemia.

Anatomía patológica

Se hará únicamente una somera referencia a las lesiones encontradas a nivel pancreático, obviando la descripción de las múltiples manifestaciones patológicas que la diabetes tipo 2, puede generar en otros órganos o sistemas corporales.En un 96% de individuos con DM2 se observa a nivel de islotes pancreáticos un deposito de sustancia amiloide de carácter fibrilar (rojo Congo), existiendo invaginaciones de las membranas celulares, repletas de fibrillas amiloides. Se confirma asimismo la existencia de fibrosis a nivel de los citados islotes y del tejido exocrino.En cuanto al volumen celular, existe una moderada reducción de la masa de células beta en los islotes (20-30% de casos).Las células A (productoras de glucagon) pueden estar discretamente aumentadas en número, reflejándose esta situación por la presencia de hiperglucagonemia no supresible por hiperglucemia o insulina. Las células D (productoras de somatostatina) pueden estar numéricamente incrementadas.

Horizonte clínico

Manifestaciones clínicas:

La diabetes mellitus tipo 2 puede manifestarse clínicamente de las siguientes formas: Presencia de sintomatología cardinal diabética: poliuria, polidipsia, polifagia y

pérdida de peso.

Aparición de un cuadro de descompensación metabólica aguda (situación hiperglucemia hiperosmolar no cetosica).

Diagnostico de complicaciones microangiopaticas: retinopatía o neuropatía.

Presencia de complicaciones macroangiopaticas: cardiopatía isquémica, accidentes vasculocerebrales o vasculopatía periférica.

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Existencia de patologías sugestivas del acompañamiento de diabetes: obesidad, dislipidemia, hipertensión arterial, productos macrosomicos.

Sintomatología cardinal

Caracterizada por la presencia de poliuria, polidipsia, polifagia (a veces anorexia), pérdida de peso, astenia y en ocasiones prurito genital.

Complicaciones metabólicas agudas

Comprenden, principalmente, la presencia de dos cuadros clínicos fundamentales:

Coma diabético hiperosmolar no cetosico (CDHNC) Hipoglucemias secundarias a tratamiento de la diabetes con drogas

insulinosecretagogas (sulfanilureas o repaglinida) y/o insulina.

La cetoacidosis diabética no suele aparecer en el curso de la diabetes tipo 2, salvo en circunstancias de acentuado estrés (cirugía, traumatismo, sepsis, infarto de miocardio).Es preciso referirse por ultimo a la posible presencia de situaciones de acidosis láctica, que surgen algo más frecuentemente en la población diabética que en la no diabética.

Complicaciones crónicas microvasculares.

Pueden desarrollarse con la evolución del trastorno metabólico manifestaciones de complicaciones especificas tales como nefropatía, retinopatía y neuropatía.El deterioro renal en el paciente diabético es un proceso progresivo en el tiempo y que clínicamente se manifiesta en varias fases.Inicialmente se produce una pérdida de albumina por el riñón que oscila entre 20 y 200 mg/L, técnicamente no detectable por las tiras reactivas de proteinuria y que constituye la fase de microalbuminuria. La microalbuminuria constituye un marcador de riesgo cardiovascular independiente, así como un factor de riesgo de progresión de la neuropatía. Cuando la albuminuria supera los 300 mg/24 hrs. (fase de macroalbuminuria), se puede detectar mediante las tiras convencionales de proteinuria. En esta fase la proteinuria total es superior a 500 mg en 24 hrs. y constituye la fase de neuropatía establecida o clínica, independientemente de los valores de creatinina.Por último, cuando el deterioro renal es muy avanzado, se produce una elevación progresiva de la creatinina plasmática, constituyendo la fase de insuficiencia renal.

La retinopatía diabética (RD), afecta a más del 60% de los diabéticos a los 20 años de evolución y en el momento del diagnostico se encuentra ya en el 20%. Forma parte de la oftalmopatia diabética, que incluye también la afección de otras estructuras del ojo:

Cristialino (cataratas) Camara anterior (glaucoma)

La RD se relaciona con el grado de control glucemico, los años de evolución, la presencia de microalbuminuria y la presión arterial. El edema macular es la causa más frecuente de incapacidad visual en los diabéticos tipo 2 (pérdida de visión central).La polineuritis distal simétrica es la complicación crónica más frecuente de la diabetes. La forma clínica más habitual es la sensitiva-motora en extremidades inferiores, su detección precoz es importante porque identifica los pacientes con mayor riesgo de pie diabético.

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La neuropatía autonómica también es frecuente en estos pacientes. La afección mas grave es la cardiovascular ya que se asocia al aumento de muerte súbita, arritmias cardiacas e isquemia miocárdica silente. El pronóstico es malo, y un 50% de los pacientes fallecen en los 2 a 5 años siguientes del diagnostico. Son frecuentes también los síntomas gastrointestinales (gastroparesia, diarrea), genitourinarios (impotencia e incontinencia), hipotensión ortostatica e hipoglucemias inadvertidas.El pie diabético es la complicación de la DM con mayores implicaciones económicas, es casi siempre consecuencia de la perdida de sensibilidad por neuropatía y la presencia de deformidades (pie de riesgo). El desencadenante más frecuente de las lesiones son los traumatismos debidos al calzado, que provocaran la lesión tisular y la aparición de ulceras. La presencia de arteriopatia periférica agrava el pronóstico.

Complicaciones crónicas macrovasculares

La aterosclerosis, en su localización miocárdica, cerebral, vascular periférica o renal es la complicación mas frecuente en el diabético tipo 2, y la causa principal de mortalidad.La cardiopatía isquémica (CI) es la responsable del 75% de las muertes en la DM2. La prevalencia estimada es del 12 al 20% y en muchas ocasiones se halla presente en el momento del diagnostico. La arteriopatia periférica (AP) afecta a más del 20% de los diabéticos tipo 2, su presencia aumenta el riesgo de amputación y muerte cardiovascular. La claudicación intermitente es una manifestación tardía y tiene una baja especificidad a la hora de detectar AP. Por este motivo la exploración tiene una gran importancia en el diagnostico precoz. La prevalencia de accidente cerebro vascular (ACV) es más elevada entre los pacientes diabéticos (6%), sin embargo, no es una manifestación frecuente, posiblemente porque los pacientes diabéticos mueren antes por otras complicaciones. La estenosis de la arteria renal y el aneurisma de la aorta abdominal presentan también una mayor prevalencia en el diabético.

Manifestaciones clínicas ligadas a otros aparatos o sistemas

Es preciso recordar que la diabetes, como enfermedad sistémica, condiciona la aparición de diversa sintomatología clínica por afectación de diferentes órganos o aparatos.

Diagnóstico

Con respecto a la confirmación diagnostica de diabetes en el año 1997, El ExpertCommittee American Diabetes Association, modifico de manera importante estos criterios, incluyendo los siguientes cambios (Tabla 2):

TABLA 2.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DIABETES MELLITUS(Diabetes Care, Vol 35, Supplement 1, January 2012 )Glucemia plasmática (sangre venosa) (mg/dl).

Basal 120 min@

Normal < 100 < 140

IFG 100-125 < 140

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IGT 140-199

Diabetes 126 200 ó mayor

Glucemia al azar ≥ 200 y sintomatología cardinal.

Hemoglobina glucosilada> 6.5%.

Sobrecarga oral de glucosa (75 g.)IFG : "Impaired fasting glucose" o glucemia basal alterada (GBA)IGT: "Impaired glucose tolerance" o intolerancia glucidica (IG)

La determinación de glucemia basal debe ser empleada como método diagnostico en la práctica clínica diaria y en estudios epidemiológicos llevados a cabo en poblaciones de bajo riesgo. Deberá utilizarse la sobrecarga oral de glucosa en el diagnostico de diabetes gestacional y en los estudios preventivos sobre poblaciones de alto riesgo para el desarrollo de la diabetes.

En cuanto al valor de la hemoglobina glucosilada (HbA1c) como prueba diagnóstica de diabetes mellitus parece gozar de escasa relevancia, condicionado en parte por la dificultad de estandarizar las diferentes metodologías empleadas en su determinación.El péptido C su valoración mediante radioinmunoanálisis, no interferida por la administración de insulina exógena, sirve para comprobar la reserva pancreática insulinica del paciente diabético, que suele ser normal o estar aumentada en la diabetes tipo 2, al menos en su primera fase evolutiva.La prueba más empleada es la administración de glucagon intravenoso (1 mg), con determinación de péptido C en situación basal y a los 6 minutos, valores inferiores a 0,6 ng/ml o a 1,2 ng/ml, en determinaciones respectivas basales o post-estimulo, sugieren generalmente la presencia de diabetes tipo 1.No obstante, y en resumen, hemos de admitir que las concentraciones plasmáticas de péptido C no definen de forma absoluta el tipo de diabetes, sino más bien la reserva pancreática en un momento dado.

Tratamiento

El tratamiento de la diabetes mellitus abarca los siguientes aspectos:

a) Información y educación diabetes mellitus al pacienteb) Prescripción de un régimen dietético individualizadoc) Recomendación de la práctica de ejercicio físicod) Administración si es preciso de antidiabéticos orales y/o insulina.

Educación.

Se requiere que la educación al personal de salud, enfermos y su familia incluya los siguientes temas: generalidades, nutrición, ejercicio, hipoglucemiantes orales, insulina y procedimientos de evaluación cotidiana.Debe contarse con miembros del grupo especialmente interesados y adiestrados en la educación del paciente diabético, idealmente debe contarse con una enfermera especializada que participe en el proceso educativo y en la atención de la enfermedad.

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Debe proponerse la organización y creación de grupos integrales, al menos en el tercer nivel de atención, en los que se impartan cursos y se desarrollen materiales de utilidad en la población general de diabéticos.Organizar y desarrollar un sistema de formación de capacitadores que puedan cubrir la totalidad de la Republica.Inicialmente los capacitadores deben recibir entrenamiento formal en cursos organizados con profesores de experiencia en el campo y con programas avalados por organizaciones nacionales que tienen este tipo de sistemas. Posteriormente estos educadores deben establecer programas continuos de entrenamiento de otros educadores que deben ser profesionales: médicos, enfermeras, educadores en actividad física, trabajadoras sociales y psicólogos.

Instrucción nutricional

Es necesario que los principios generales de nutrición sean los mismos para la población general y para pacientes con diabetes mellitus y cuya finalidad sean:

Mejorar los niveles de glucemia y lípidos sanguíneos. Promover la regularidad en el horario y el equilibrio en el contenido de nutrientes,

día con día, en pacientes con diabetes mellitus dependiente de insulina y conseguir y conservar un peso adecuado en pacientes con diabetes mellitus no dependiente de insulina.

Promover hábitos nutricionales saludables en todas las etapas de la vida y modificar la composición de la dieta de acuerdo con otras enfermedades coexistentes.

Metas particulares del manejo nutricional. Coordinar el ejercicio y el horario de acción de la insulina con la absorción y el

metabolismo de los alimentos en la diabetes mellitus dependiente de insulina. Adaptar la cantidad de energía (Kcal) al nivel de actividad, edad, estado fisiológico,

sexo y costumbres. Mantener una velocidad de crecimiento normal en niños y adolescentes y

conseguir y mantener un peso adecuado en adolescentes y adultos. Mantener un estado nutricional óptimo de la diabética embarazada, el feto y la

madre lactante. Determinar la composición de las comidas y la proporción de nutrimentos

(carbohidratos, proteínas, grasas, contenido de sodio y otros elementos), de acuerdo con las necesidades y enfermedades asociadas.

La cantidad de kilocalorías (energía) de la dieta debe ajustarse para conseguir un peso corporal en relación a la estatura, sexo y ser suficiente para las necesidades de energía de cada paciente, estos requerimientos están modificados por la edad requerimientos adicionales por crecimiento, actividad física, presencia de embarazo o lactancia.

En condiciones de peso subnormal o en casos de obesidad, en ocasiones las recomendaciones se desvían de las recomendaciones generales, sobre todo en sujetos con una gran desnutrición.

La tendencia, en general, es a prescribir los requerimientos calóricos de acuerdo con el peso deseable.Ejercicio Físico

Es necesario y es recomendable el ejercicio en todos los pacientes, pero debe de ajustarse a cada caso en particular.

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Antes de prescribir un programa de ejercicio siempre deben tomarse en consideración los siguientes factores: Actividad habitual, edad, peso, patología cardiaca, patología pulmonar, agudeza visual, patología muscular y/o articular, insuficiencia arterial, neuropatía, deformidades o lesiones en los miembros inferiores o en las partes que van a ejercitarse.El médico debe revisar los pies del paciente en la primera visita y el paciente debe revisarlos posteriormente de acuerdo con las instrucciones del médico quien a su vez hará una revisión en cada consulta de control.Deben establecerse programas de ejercicio progresivo de acuerdo con cada paciente, el ejercicio deberá ser regular, el paciente debe de estar consciente de los riesgos de aumentar el ejercicio en forma no usual. En algunos pacientes conviene llevar a cabo una prueba de esfuerzo antes de iniciar el programa de ejercicio.

Medicamentos:

Los principales elementos a considerar para establecer un esquema adecuado detratamiento incluyen:

Factores generales:

Tipo de diabetes, edad y sexo, tiempo de evolución, control metabólico, tratamiento previo, complicaciones y enfermedades concomitantes, actitud del paciente ante la enfermedad, capacidad económica, aspectos socioculturales de trabajo, situación familiar.

El tratamiento con medicamentos debe indicarse solo en pacientes que no se han controlado con dieta y ejercicio.

Los medicamentos disponibles son: Sulfonilureas, Biguanidas, Sulfonilureas masbiguanidas, Insulina.

Las sulfonilureas están indicadas en el enfermo diabético no dependiente de insulina y comprenden:Tolbutamida, Cloropropamida, Glibenclamida, Glipizida, Gliclazida.

Las sulfonilureas no están indicadas:En diabetes mellitus dependiente de insulina, diabetes estacional, diabetes y embarazo, complicaciones metabólicas agudas [descontrol cetosico o coma hiperosmolar], durante cirugía mayor.Las sulfonilureas se dosificaran con base en los esquemas de administración que a continuación se señalan:Tolbutamida [presentación en tabletas de 0.5 a 1 g]. Rango terapéutico de 250 mg a 3000 mg , se administra en 1,2 o 3 tomas.Cloropropamida [presentación en tabletas de 250 mg]. Rango terapéutico entre 125 mg y 750 mg Se administra en 1 o 2 tomas.Glibenclamida [tabletas de 5 mg]. Rango terapéutico de 2.5 mg a 20 mg Se administra en 1, 2 o 3 tomasGlipizida [tabletas de 5 mg]. Rango terapéutico de 5 mg a 15 mg. Se administra en 1,2 o 3 tomas.Gliclazida [tabletas de 80 mg]. Rango terapéutico de 40 mg a 240 mg. se administra en 1,2 o 3 tomas.

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Las Biguanidas dosificaran con base en:Fenformin (tabletas de 25 mg y capsulas de 50 mg de liberación prolongada).No debe utilizarse en condiciones que favorezcan la acumulación del medicamento, la producción excesiva o la depuración disminuida de lactato como: Insuficiencia hepática, insuficiencia renal, ingestión de alcohol, estado de choque, presencia de infecciones graves, colapso cardiocirculatorio, deshidratación marcada.La administración del fenformin se hace a dosis de 25 a 100 mg/día repartidos en 1, 2 o 3 tomas.

Las combinaciones de sulfonilurea y biguanida están indicadas en los pacientes que han fallado al tratamiento con sulfonilurea o biguanida sola.

Las combinaciones disponibles en México son:

Cloropropamida - metformin Glibenclamida - fenforminCloropropamida - fenformin Glibenclamida - metformin

Estas combinaciones, al igual que las biguanidas o sulfonilureas, no deben utilizarse en los casos que fueron mencionados para cada uno de los medicamentos por separado.

Las combinaciones de sulfonilureas y biguanidas se deben administrar después de las comidas de la manera siguiente:

Cloropropamida mas metformin [120 mg de cloropropamida mas 400 o 500 mg demetformin] en dosis de 1 a 4 tabletas/día en 1, 2 o 3 tomas.Cloropropamida - fenformin [200 mg de cloropropamida y 25 mg de fenformin porTableta], 1 o 2 tabletas/día.Glibenclamida - fenformin [2.5 o 5 mg de glibenclamida y 25 o 50 mg de fenformin por tableta], 1 a 3 tabletas/día repartidas en 1, 2 o 3 tomas.

Consideraciones prácticas generales respecto a la terapia con antidiabéticos orales

A la vista de lo hasta aquí analizado, y a la hora de abordar el tratamiento de la DM2 con antidiabéticos orales (AO), es preciso hacernos las siguientes preguntas.

¿Cuándo comenzar a utilizar los AO?

Teniendo en cuenta la historia natural de la DM2, durante la fase de intolerancia glucidica y en el periodo inicial del desarrollo de la diabetes, cuando suele predominar la insulinorresistencia, la realización de una dieta adecuada (hipocalórica en el caso del diabético obeso) y la práctica de ejercicio físico pueden ser suficientes para la consecución de un adecuado control metabólico. Cuando este no se consiguiese habrá entonces que acudir al empleo de AO.

¿Cuál es el AO de elección?

A la hora de decidirse por el empleo de un AO, tenemos que tener en cuenta determinados aspectos relacionados con la fisiopatología de la DM2.

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La DM2 se caracteriza por la existencia en mayor o menor grado de insulinorresistencia y/o un déficit insulinosecretor, de ahí la consideración de tener en cuenta en cada momento el mecanismo de acción del fármaco a utilizar. Algunos presentan acción insulinosecretora (sulfanilureas, repaglinida, nateglina), otros insulino sensibilizadora (metformina, glitazonas) y otros actúan retrasando la absorción intestinal glucosa (inhibidores alfa-glucosidasas intestinales).En el comienzo de la DM2 suele predominar la insulinorresistencia para, posteriormente, sobreañadirse un fracaso de la célula beta pancreática. Así en fases precoces de su evolución, en especial en sujetos obesos, puede acudirse al empleo de drogas insulino sensibilizadoras (metformina, glitazonas), al tiempo que en fases avanzadas será recomendable el uso de fármacos insulinosecretores (sulfanilureas, repaglinida).Se deberá procurar controlar tanto la hiperglucemia basal (relacionada con un aumento de la liberación hepática de glucosa) como la hiperglucemia postprandial (debida a un aumento de la liberación hepática de glucosa y a una disminución de su utilización periférica), a la que en los últimos años se viene dando gran valor como factor de riesgo predictor de morbilidad y mortalidad cardiovascular a largo plazo. Si bien todos los fármacos actúan en mayor o menor grado sobre la glucemia basal, los inhibidores de las alfa-glucosidasas y la repaglinida contribuyen más eficazmente a la corrección de la hiperglucemia posingesta. Los inhibidores de las alfa-glucosidasas retardando la absorción de glucosa, la repaglinida favoreciendo un aumento precoz de la secreción insulinica. Por ultimo será preciso tener en cuenta otros aspectos relacionados con la farmacocinética, farmacodinamia y efectos secundarios de los diferentes AO.

Las insulinas disponibles en México son:

- Insulina humana de acción rápida. Insulinas de acción intermedia [NPH o lenta].- Insulina bovina de acción rápida. Insulina de acción intermedia [NPH o lenta].

La insulina de acción rápida se utiliza como único tratamiento en complicaciones Metabólicas agudas [cetoacidosis o descontrol hiperosmolar], descontrol en presencia de factores de estrés o después de intervenciones quirúrgicas, periodo alrededor del parto.Se puede usar en combinación con insulinas de acción intermedia.Cuando un paciente presenta cetoacidosis o descontrol hiperosmolar debe ser referido a una unidad de segundo nivel de atención, tratarse con rehidratación y reposición de las perdidas, corrección del desequilibrio acido-básico y tratamiento de los factores precipitantes. Debe de obtenerse la información de laboratorio y gabinete pertinentes en cada caso. Para cirugía mayor o parto los pacientes deben referirse a una unidad de salud de segundo nivel para hospitalización. Se debe tratar de controlar al paciente hasta donde sea posible y evitar someterlo a cirugía cuando no se han corregido la acidosis o el descontrol hidroelectrolitico. La insulina de acción intermedia está indicada en diabetes dependiente de insulina. En diabetes no dependiente de insulina con falla a hipoglucemiantes orales o con peso subnormal. En la diabetes gestacional o en pacientes diabéticas que se embarazan. Los esquemas de administración de insulina varían en pacientes que han fallado a hipoglucemiantes orales. Se pueden combinar hipoglucemiantes orales de administración diurna e insulina nocturna.Se puede administrar una dosis única de insulina intermedia por la mañana, considerando que los pacientes tienen aun insulina endógena. En pacientes con diabetes dependiente de insulina se debe de tratar de administrar un esquema de 2 dosis de una combinación de insulinas intermedia y rápida administradas antes del desayuno y otra dosis administrada en la noche. La proporción de la cantidad de insulina en la mañana es de

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aproximadamente 2/3 a 4/5 de la dosis total en la mañana y 1/5 a 1/3 de la dosis total en la noche.

El médico y/o la enfermera deben instruir al paciente en relación con el manejo de la insulina y la técnica de su aplicación. Debe prescribirse la insulina especificando el tipo y el horario en que se debe administrar, así como los sitios que el paciente puede utilizar para la administración de la hormona.El médico y/o la enfermera deben indicar al paciente el tipo de exámenes a realizar y que servirán para el ajuste de las dosis subsecuentes de la hormona, de acuerdo con un esquema preestablecido.

El paciente que presente complicaciones o situaciones que impliquen un manejo especializado que no se pueda realizar en el primer nivel de operación, debe ser referido a un servicio de segundo nivel.

Figura 3. Estrategia terapéutica en la Diabetes Mellitus tipo 2

De todo lo expuesto parece deducirse la importancia de conseguir en el sujeto diabético un adecuado control metabólico de su enfermedad, no solo para evitar la presencia de

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complicaciones metabólicas agudas sino también para prevenir el desarrollo a largo plazo de complicaciones crónicas macro y microvasculares.En la práctica clínica diaria la valoración del control del paciente con diabetes tipo 2, en sentido amplio, conlleva a tener en cuenta el examen de los siguientes aspectos:

Análisis del metabolismo hidrocarbonado mediante la práctica de perfiles glucemicos (glucemia antes y después de las ingestas).

Cuantificación de hemoglobina glicosilada (HbA1c) la hemoglobina glicosilada es el parámetro más representativo de la glicacion no enzimática de proteínas, proviniendo de la unión de una molécula de glucosa al extremo amino-terminal de la cadena S de la hemoglobina A, que forma inicialmente una aldimina o base de Schiff (pre-HbA1c), para, posteriormente, a través de un proceso de reordenamiento de Amadori llegar a convertirse en una ketoamina estable o verdadera hemoglobina glicosilada. Y viene a reflejar de manera resumida el control glucemico del paciente, correspondiente a las 4-6 semanas previas.

Figura 4

CRITERIOS DE CONTROL METABÓLICO DE LA DIABETES(EUROPEAN DIABETES POLICY GROUP 1999)

Bajoriesgo

Riesgo aterosclerosis

Riesgomicrovascular

HbA1c (% Hb) = 6.5 > 6.5 > 7.5Glucemia venosaPlasma (basal /preprandial)(mg./dl.)

< 110 = 110 < 125

Glucemia capilar(basal / preprandial)(mg./dl.)

< 100 = 100 = 110

Glucemia capilar (pico postprandial)(mg./dl.)

< 135 = 135 > 160

Análisis del metabolismo lipidico con la determinación de los niveles plasmáticos de colesterol total, LDL-colesterol, HDL-colesterol y triglicéridos

Cuantificación de la tensión arterial Comprobación del peso (índice masa corporal o IMC) y de la distribución de la

grasa corporal (medición de circunferencia abdominal o determinación del índice cintura/cadera)

Análisis de habito tabáquico Consideración global del estado físico y psíquico y de la "calidad de vida".

Figura 5. FACTORES DE RIESGO DE COMPLICACIONES VASCULARES ATEROSCLERÓTICAS (CVA) EN PACIENTES DIABÉTICOS TIPO 2.Factor de riesgo Cardiopatía Accidente Amputaciones

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Isquémica Vasculocerebral

Hiperglucemia + ++ +++HbA1c + ++ +++Colesterol total ++ + +HDL-colesterol +++ ++ +Triglicéridos +++ ++ +Hipertensión + ++ +Duración diabetes + + +++Calcinosis medial +++ + +++Tabaquismo ++ + ++

Figura 5. FACTORES DE RIESGO DE COMPLICACIONES VASCULARESATEROSCLERÓTICAS (CVA) EN PACIENTES DIABÉTICOS TIPO 2.Prevención de la diabetes tipo 2

Prevención Primaria.

Es esencial que los programas encaminados a la prevención primaria, se dirijan a lograr cambios en el estilo de vida. Serán de aplicación a la comunidad en general, debiendo poner énfasis especial en individuos con alto riesgo y en grupos escolares.Los factores principales que deben evitarse incluyen:

Obesidad Desnutrición Sedentarismo Consumo de alcohol Estrés severo y prolongado Uso injustificado de medicamentos que afectan al metabolismo de los

carbohidratos, tales como: tiazidas, glucocorticoides, difenilhidantoina, bloqueadores beta-adrenérgicos, etc.

La estrategia preventiva estará basada en fomentar un estilo de vida sano, si es posible desde épocas precoces de la vida (ámbito escolar y familiar), a través de la implantación de hábitos dietéticos correctos y de la recomendación de realización de ejercicio físico; medidas ambas tendentes fundamentalmente a evitar el desarrollo de obesidad, factor primordial desencadenante de la diabetes.En cuanto a la dieta, parece importante el papel de la restricción calórica global a la hora de disminuir la incidencia de diabetes.

Prevención Secundaria.

Detección temprana y tratamiento oportuno de la diabetes.Realizar tamizaje a toda persona mayor de 25 años que acuda a consulta a las unidades de salud del sector público y privado.En los individuos con alto riesgo debe hacerse estudio de la glucemia y, en caso de duda, darse una carga de glucosa para investigar más en detalle el diagnostico. El estudio de la glucemia después de una comida no es apropiado.En cuanto a la población de riesgo a examinar, es conveniente seguir las recomendaciones de la ADA (1997) y efectuarla en:- Todas las personas mayores de 45 años (con resultado normal se repetirá el examen cada 3 años)

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- Se realizará a edades tempranas o más frecuentemente en: personas obesas (índice masa corporal > 27 Kg /m2), familiares diabéticos de primer grado, etnias de riesgo (afroamericanos, hispanos, americanos nativos...), mujeres con historia previa de diabetes gestacional, personas con hipertensión arterial (tensión arterial > 140/90 mg. /dl.), personas con niveles plasmáticos de HDL-colesterol < 35 mg. /dl. O de triglicéridos > 250 mg./dl., glucemia basal alterada o intolerancia glucidica previa.El tratamiento oportuno y las medidas encaminadas a evitar la progresión del deterioro de la tolerancia a través de dieta, ejercicio, reducción de peso y el uso de hipoglucemiantes orales y/o insulina han sido favorables para disminuir la velocidad del proceso patogénico en algunos casos.

Prevención Terciaria.

Deben prevenirse y/o retrasarse las complicaciones de la diabetes.Cetoacidosis Diabética. Mejorar el control glucemico, promoviendo al autocontrol con una mejor instrucción a los pacientes y la comunicación oportuna con el médico.Amputaciones. Cuidar los pies y promover la educación al respecto, la reducción de los factores de riesgo y la atención oportuna de las lesiones por el médico.Ceguera. El control metabólico ha sido efectivo para reducir esta complicación. La detección y tratamiento oportunos de las lesiones retinianas pueden evitar la ceguera. Es necesario capacitar a los médicos que atienden pacientes con esta enfermedad a reconocer las lesiones y referir tempranamente a los pacientes al oftalmólogo.

Enfermedad Cardiovascular. Difundir la dieta adecuada para toda la población y en particular en el paciente diabético, disminuir el hábito tabáquico, detectar y tratar oportuna y adecuadamente la hipertensión arterial y las alteraciones de los lípidos en el paciente diabético.

Enfermedad Renal. La reducción del contenido de proteínas de la dieta a un nivel adecuado; el control de la hipertensión con drogas eficaces y el mejor control de la diabetes pueden abatir la prevalencia y progresión de las lesiones y el deterioro de la función.Complicaciones del Embarazo. Un control estricto de la diabetes antes de las concepciones indispensable. El control durante el embarazo pudiera evitar malformaciones cuando se instituye desde el principio del mismo; igualmente contribuye a disminuir complicaciones maternas (eclampsia, polihidramnios, infecciones etc.) y fetales (inmadurez, hipoglucemia entre otros).Se realizara detección de diabetes durante el embarazo en todas las mujeres, especialmente las de alto riesgo.

5. ALTERACIONES BUCODENTALES MÁS COMUNES EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 NO CONTROLADOS.

5.1 CARIES DENTALES

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Las caries dentales son uno de los trastornos más comunes, en los adultos mayores, pero pueden afectar a cualquier persona y son la causa más importante de pérdida de los dientes en la población.

Las bacterias suelen estar presentes en la boca y convierten todos los alimentos, especialmente los azúcares y almidones, en ácidos. Las bacterias, el ácido, los residuos de comida y la saliva se combinan en la boca para formar una sustancia pegajosa llamada placa que se adhiere a los dientes y que es más prominente en los molares posteriores, justo encima de la línea de la encía en todos los dientes y en los bordes de las obturaciones. La placa que no es eliminada de los dientes se mineraliza y se convierte en sarro. La placa y el sarro irritan las encías, produciendo gingivitis y en últimas periodontitis.

La placa comienza a acumularse en los dientes a los 20 minutos de la ingestión de alimentos, que es el tiempo en el que se presenta la mayor actividad bacteriana. Si la placa no se remueve por completo y en forma rutinaria, las caries no sólo comienzan sino que prosperan.

Los ácidos de la placa disuelven la superficie del esmalte del diente y crean orificios en el diente (caries). Las caries no suelen producir dolor hasta que se tornan muy grandes y afectan los nervios o causan una fractura del diente. Si se dejan sin tratamiento, se puede producir un absceso dental. La caries dental que no se trata también destruye las estructuras internas del diente (pulpa) y finalmente causa la pérdida de éste.

Los carbohidratos (azúcares y almidones) aumentan el riesgo de caries dentales. Los alimentos pegajosos son más dañinos que los no pegajosos, ya que permanecen en la superficie de los dientes. Los refrigerios frecuentes aumentan el tiempo en que los ácidos están en contacto con la superficie del diente.

Síntomas

Puede no haber síntomas, pero si se presentan, pueden abarcar:

Dolor de muela o sensación dolorosa en los dientes, sobre todo después de consumir bebidas o alimentos dulces, fríos o calientes

cavidades o agujeros visibles en los dientes

Signos y exámenes

La mayoría de las caries son descubiertas en sus fases preliminares durante los controles de rutina. La superficie dental puede estar suave al hurgarla con un instrumento puntiagudo. El dolor puede no presentarse hasta las etapas avanzadas de la caries dental. Las radiografías dentales pueden mostrar algunas caries antes de que sean visibles para el ojo.

Tratamiento

El tratamiento puede ayudar a impedir que el daño a los dientes lleve a caries dentales.

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El tratamiento puede involucrar:

Obturaciones Coronas Tratamiento de conductos

5.2 PERIODONTITIS

Las enfermedades periodontales son infecciones bacterianas de las encías que destruyen las fibras de adhesión y el hueso de soporte que mantiene los dientes en la boca. La principal causa de estas enfermedades es la placa bacteriana (película pegajosa), incolora que se forma constantemente en los dientes. El diario cuidado oral en casa, incluyendo un cepillado apropiado y el uso del hilo dental, es necesario para prevenir la acumulación de placa.

Si no se remueve la placa, en menos de dos días se puede convertir en una sustancia dura llamada cálculo (sarro). El cálculo es tan duro que sólo puede ser removido con una limpieza profesional. Si el cálculo se forma bajo la raíz del diente, hace que la limpieza de placa sea más difícil, dejándolo usted con un alto riesgo de contraer enfermedades periodontales.

Las toxinas producidas por la bacteria en la placa irritan las encías, provocando la infección. Dichas toxinas también pueden destruir el tejido de soporte alrededor de los dientes, incluyendo el hueso.

Cuando lo anterior sucede, las encías se separan de los dientes, formando bolsas que se llenan con más placa y más infección. Conforme avanza la enfermedad, estas bolsas se profundizan y se destruye más tejido y más hueso, y los dientes, se aflojan. Si las enfermedades periodontales no son tratadas, habrá que extraer los dientes.

Existen muchas formas de enfermedades periodontales. Entre las más comunes se encuentran:

Gingivitisprovoca que las encías se pongan rojas, inflamadas y que sangren fácilmente. La gingivitis es reversible y si se trata a tiempo realizando una buena limpieza está desaparece.

Periodontitis leve, moderada y severa

Si la gingivitis no es tratada, puede progresar hacia una periodontitis. En esta etapa la enfermedad periodontal empieza a destruir el hueso y el tejido que sostienen a los dientes, lo que provoca movilidad dental, cambios en la mordida y la pérdida de todos los dientes. Los tipos más avanzados de esta enfermedad incluyen una gran pérdida de hueso. Los dientes, por lo general, se aflojan.

Factores que contribuyen en la enfermedad periodontal

La periodontitis crónica es una enfermedad infecciosa asociada a microorganismos gram-negativos anaerobios, y se ha documentado extensamente el papel de la microflora

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subgingival en su etiología. Diferentes estudios han demostrado similitudes en los periodontopatógenos y han encontrado que en los pacientes con periodontitis crónica, están presentes y en forma conjunta, la mayoría de los siguientes microorganismos: Porphyromona gingivalis, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Tannerella forsythensis, Eikenella corrodens, Campylobacter rectus, Peptoestreptococo micros, Treponema denticola y la Prevotella intermedius.

Aunque la placa bacteriana es la principal causa de las enfermedades periodontales, existen otros factores que pueden afectar la salud de sus encías, tales como:

Diabetes

Las enfermedades periodontales pueden ser más severas en diabéticos no controlados. Además, las enfermedades periodontales no atendidas pueden hacer que los diabéticos tengan dificultades para controlar su diabetes.

Enfermedades sistémicas

Las enfermedades que interfieren con el sistema inmunológico del cuerpo pueden empeorar la condición de las encías.

Medicamentos

Algunas drogas, tales como los anticonceptivos orales, antidepresivos y ciertos medicamentos para el corazón, pueden afectar la salud oral. Siempre debe informar a su experto en cuidados dentales sobre los medicamentos que está tomando, así como cualquier cambio en su historia médica.

El tabaquismo

Las personas que usan tabaco tienen mayores posibilidades de adquirir enfermedades periodontales y de sufrir de las formas más severas. Además la recuperación después de una terapia puede llevar más tiempo.

Mala alimentación

Una dieta baja en nutrientes importantes también puede hacer que el cuerpo tenga dificultades para combatir infecciones.

Síntomas más comunes de las enfermedades periodontales

Sangrado de las encías con el cepillado Encías blandas, inflamadas y rojizas Encías desprendidas de los dientes

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Mal aliento persistente Pus entre los dientes y las encías (dejando un mal sabor) Dientes flojos o separados Cambio la forma en que los dientes encajan al morder Un cambio en el ajuste de dentaduras parciales removibles

Se puede tener enfermedades periodontales y no tener ninguno de estos síntomas. La mayoría de las personas no sufren de dolor con las enfermedades periodontales.No hay edad para presentar este tipo de enfermedad, se puede presentar en cualquier etapa de la vida pero más o los pacientes diabéticos e hipertensos descontrolados.

TRATAMIENTOS PERIODONTALES

Técnicas de cepillado Profilaxis Raspado y Alisado Radicular Curetaje Abierto Frenilectomía-Frenectomía Gingivectomía-Gingivoplastía Alargamiento de corona Injertos de Encía Recesiones gingivales y cobertura de raíz Injerto libre Regeneración Tisular Guiada

6. JUSTIFICACIÓN

El proyecto de Intervención Comunitario que a continuación se propone está basado en la información obtenida de la aplicación de cédulas de microdiagnóstico en el AGEB 198-A perteneciente a la Colonia Año de Juárez, Iztapalapa, donde se logró detectar la alta prevalencia de enfermedades crónico degenerativas (diabetes mellitus tipo 2 e

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hipertensión arterial sistémica) así como enfermedades respiratorias agudas y caries dental.Posteriormente a la aplicación de las mismas se priorizó mediante el método de Hanlon las principales enfermedades que afectan a nuestra población en estudio, con el objetivo de conseguir un mayor bienestar parar la población y contribuir en una mejor calidad de vida.Las principales causas de morbilidad que se encontraron fueron:

Hipertensión arterial sistémica.

Diabetes Mellitus 2.

Enfermedades respiratorias agudas

Caries dental

La justificación de este proyecto se basa en los problemas detectados y la trascendencia de los mismos en la salud pública, por tal motivo el programa de intervención está dirigido a la promoción y prevención de las enfermedades crónico-degenerativos como Diabetes Mellitus, hipertensión arterial sistémica así como la caries dental, integrándonos como grupo multidisciplinario al Grupo de Ayuda Mutua de enfermedades crónicas “Renovando mi vida” con la finalidad de transmitir conocimientos mediante procedimientos y técnicas didácticas a los participantes para lograr sensibilización y por lo tanto cambios en los hábitos y conductas a favor de mejorar su salud y calidad de vida. Se decidió la contribución dentro de este grupo ya formado dado el descontrol en que se encuentra y la falta de cumplimiento de las metas.

Es importante conocer que la salud se configura en una trama compleja de condiciones socioeconómicas, culturales, ambientales, biológicas, genéticas y psicológicas y el hecho de contribuir en un grupo de ayuda mutua intervendrá en la posibilidad de reducir de manera notable las complicaciones que conllevan las mismas mediante la correlación de estos factores.

Los modelos que se emplean en la planeación de las intervenciones incluyen la historia natural de la enfermedad, los factores de riesgo y los determinantes sociales de la salud, esto para la adecuada comprensión del problema y poder determinar en qué momento es de mayor importancia la actuación, que culmine en mayores beneficios para la comunidad encuestión.

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7. OBJETIVO GENERAL

Contribuir al aprendizaje así como la adecuada participación, evolución y seguimiento del grupo de ayuda mutua “Renovando mi vida” mediante intercambio de información entre los pacientes con enfermedades crónico-degenerativos (Hipertensión Arterial Sistémica, Diabetes Mellitus tipo 2) pertenecientes al Centro de Salud T-III Dr. Guillermo Román y Carrillo,

8. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

- Contribuir con la integración de un grupo de ayuda mutua de al menos 25 integrantes con diabetes mellitus tipo 2 y/o hipertensión arterial sistémica.

- Determinación del estado de salud inicial de cada uno de los integrantes del grupo.

- Realización de historias clínicas médicas y odontológicas a cada paciente y conformación de su expediente clínico.

- Realización de exploración bucal completa a los pacientes que no cuenten con ella para determinar el estado de salud estomatológico.

- Realización de exámenes de laboratorio de control basal que incluyan: glucosa, colesterol y triglicéridos, además de examen general de orina.

- Llevar a cabo somatometría e índices somatométricos basales, mensuales.- Realización de glucometrías periódicas mensuales para la observación y

análisis de su control glucemico.- Realización de actividades didácticas con fin educativo para el

reforzamiento de los conocimientos adquiridos en las sesiones del grupo.- Revisión de cartillas de vacunación y aplicación de las inmuzaciones

faltantes de acuerdo a edad.- Detección de cáncer de mama y cervicouterino mediante la realización de

mastografías y citologías cervicovaginales a las integrantes del grupo de ayuda mutua que cuenten con factores de riesgo.

- Otorgar información y orientación de diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial sistémica, dislipidemia y alteraciones bucodentales que padecen los integrantes del grupo de ayuda mutua y el cómo prevenir sus posibles complicaciones.

- Realización de pláticas educativas cada martes, por los integrantes del equipo multidisciplinario a los integrantes del grupo de ayuda mutua.

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9. METAS

Promover conductas y estilos de vida saludables para atender oportunamente las patologías en cuestión así como prevenir de manera precoz sus complicaciones.

Mejorar las condiciones de salud del grupo de ayuda “Renovando mi vida” por medio del cual el paciente podrá identificar factores de riesgo socioculturales, económicos, así como higiénico - dietéticos, que puedan desarrollar problemas patológicos.

Determinar la glicemia capilar mediante la punción periódica para capacitar al paciente y lograr el automonitoreo como base del control de su patología

Promover actividades físicas regulares de tipo aeróbico para la disminución de obesidad y reducción de factores de riesgo cardiovascular.

Contribuir a la reducción continua de obesidad central al menos 2 centímetros de cintura o 3% del peso corporal (como factor de riesgo primordial), control glucémico (igual o menor a 126 mg/dl) y presión arterial entre hipertensos de 140/80 mmHg en promedio.

Proveer información para sensibilizar y concientizar a los pacientes en adquirir una cultura de prevención y detección oportuna de enfermedades odontológicas.

Realizar las historias clínicas odontológicas en los pacientes que aún no cuente con ella.

Realización de tratamiento preventivo a los pacientes que estén en riesgo de adquirir patologías dentarias.

10.ACTIVIDADES

Realización de somatometria. Aplicación de cuestionarios sobre conocimiento de las enfermedades en

cuestión y factores de riesgo la patología, para ver su evolución. Revisión y aplicación de vacunas de acuerdo a la edad. Detección de cáncer de mama y Papanicolaou, si es que no cuenta con

ello. Detección de cáncer de próstata en hombres de acuerdo a la edad. Dar orientación sobre cuidados específicos para su persona, además sobre

las consecuencias de no cuidarse. Orientación sobre la enfermedad, y como prevenir complicaciones,

mediante platicas impartidas por el equipo de pasantes del servicio social.

11.METODOLOGIA

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Con este proyecto pretendemos trabajar con pacientes en edades entre 30 a 70 años que sean hipertensos y diabéticos y que cuenten con factores de riesgo para desarrollar alguna complicación.

La intervención se llevara a cabo dentro de las instalaciones del C.S TIII Dr. Guillermo Román y Carrillo, colaborando dentro del grupo de ayuda mutua “Renovando mi vida”.

El equipo multidisciplinario que intervendrá se compone de 2 médicos pasantes, 1 medico pasante del servicio de odontología y 3 pasantes de enfermería, esperando contar con el apoyo de personal de trabajo social, nutrición y psicología.

El equipo multidisciplinario al inicio del programa realizara una evaluación primaria para valorar el estado actual de la población que participara en el proyecto.

Posteriormente se dará un seguimiento cada mes para evaluar la evolución y progreso de cada uno de los integrantes, después de monitorizar a cada uno de nuestros pacientes si estos no están controlados se citaran con mayor frecuencia para valorar aquellas variables que se puedan modificar para su control y manejo.

Las actividades a desarrollar en nuestro grupo multidisciplinario de pacientes con diabetes e hipertensión, comprenderán: actividades de educación, recreación, ejercicio, nutrición y apego a su tratamiento, así como monitorización de glucemia, colesterol, triglicéridos y cifras tensiónales.

En lo que respecta a la área estomatológica nuestro propósito es la atención preventiva con la finalidad de conservar los órganos dentarios en la cavidad oral y evitar el alto índice de pérdidas de las mismas, de igual forma se pretende concientizar, sensibilizar y familiarizar así como también hacer responsables a nuestros pacientes sobre el control propio de sus padecimiento y sus posibles complicaciones, hacer conocer la importancia de los tratamientos conservadores tales como endodoncias, prótesis dentales parciales y totales.

12. UNIVERSO DE TRABAJO

Lo integraran un total de 25 participantes integrados al grupo de ayuda mutua “Renovando mi vida”. Del centro de salud TIII Dr. Guillermo Roman y Carrillo.

13.CRITERIOS DE SELECCIÓN

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Identificar a 25 individuos entre 30-70 años de edad con diabetes y/o hipertensión arterial a fin de establecer el tratamiento correspondiente.

Individuo sospechoso de diabetes e hipertensión que cuenten con más de 8 factores de riesgo detectados en el cuestionario aplicado en la población en estudio.

Individuos glucemia capilar casual ≥ 110 mg/dl.

Individuo sospechoso de hipertensión, toda persona que en la detección muestre una presión ≥ 140 mmHg, y/o 90mmHg.

Individuos con Sobrepeso (IMC ≥25 Kg/m2).

Individuos con niveles de Triglicéridos ≥250 mg/dL y/o de CHDL≤35 mg/dL.

14. PROCEDIMIENTOS SEGÚN SEXO Y EDAD

Enfocados a los pacientes de 30 a 70 años de edad para llevar a cabo una atención preventiva integral y los cuidados que deben seguir para una mejor calidad de vida y salud sin que sea perjudicado por sus propios padecimientos que los enfrentan.

MUJERES:

Brindar información sobre cáncer cervicouterino y si corresponde, a la realización de Papanicolaou o hibrido.

Revisión de esquema de vacunación y aplicación de biológico Aplicar cuestionarios para la detección de DM y HAS, sobrepeso, obesidad

y osteoporosis. Promover actividades físicas y prevención de accidentes e informar sobre

riesgo por consumo de alcohol y tabaco. Informar a la mujer y de ser posible a la pareja respecto a los factores de

riesgo del cáncer cervicouterino, así como la importancia del Papanicolaou para detectar oportunamente lesiones precancerosas.

Acciones preventivas odontológicas

HOMBRES

Aplicación de cuestionario para detectar enfermedad prostática.

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Informar sobre los riesgos del consumo de alcohol y tabaco. Revisión de esquema de vacunación y aplicación de biológico. Proporcionar información sobre salud bucal Promover actividad física. Acciones preventivas odontológicas

15.REGISTRO DE ACTIVIDADES

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16.PLAN DE ANÁLISIS

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En el centro de salud TIII DR. Guillermo Román y Carrillo perteneciente a la jurisdicción sanitaria Iztapalapa se atiende a un total de 1166 pacientes con diabetes mellitus tipo 2, repartidos en los 15 módulos de atención medica, de los cuales en la clínica de diabetes del modulo 12 son atendidos un total 284 y solo son 23 pacientes los que conforman el grupo de ayuda mutua (renovando mi vida)

El perfil de este grupo de ayuda mutua incluye a individuos, de edades entre 30-79 años de edad, predominando principalmente el sexo femenino en un 71% y el masculino en un 29%, de la totalidad de los integrantes del GAM la mayoría se dedica al hogar en un 71%.

Para la formación y organización de dicho grupo de ayuda mutua el 57 % de los integrantes comentaron que la manera de enterarse y participar en la formación de dicho grupo fue mediante la invitación directa del médico tratante, ya que la mayoría de la población que integra este grupo cuenta con seguro popular y es en este centro de salud TIII Dr. Guillermo Román y Carrillo en el cual se da la atención medica, el control y orientación de las principales enfermedades de cada uno de los integrantes del grupo de ayuda mutua.

Un porcentaje equivalente al 18 % de la población que integra el GAM refirieron pertenecer e integrar este grupo con la finalidad de mejorar su salud y evitar sus posibles complicaciones, un 19 % de los integrantes comenta tener menos de un año perteneciendo a este grupo, comentando que decidieron participar y formar parte de este grupo con la finalidad de sentirse comprendidos y apoyados por pacientes que presentan sus mismas enfermedades buscando con esto compañía y comprensión, así como la orientación de todo un equipo multidisciplinario.

En total el grupo renovando mi vida está integrado por 23 individuos de los cuales 69 % están diagnosticados con Diabetes Mellitus tipo 2 y un 31% diagnosticados con Hipertensión Arterial Sistémica.

TABLA Y GRAFICA 1. Porcentaje de la población clasificada por edades en el grupo de ayuda mutua dependiente del Centro de Salud T-III Guillermo Román y Carrillo.

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Edades registradas

Frecuencia %

30 a 39 años 1 4%

40 a 49 años 2 8%50 a 59 años 6 25%60 a 69 años 10 45%≥ 70 años 4 17%Total 23 100%

30 a 39 años 40 a 49 años 50 a 59 años 60 a 69 años ≥ 70 años

4%8%

25%

45%

17%

PORCENTAJE DE LA POBLACIÓN CLASIFICADA POR EDADES EN EL GRUPO DE AYUDA MUTUA DEPENDIENTE DEL CENTRO DE SALUD T-III GUILLERMO ROMÁN Y CARRILLO.

Fuente: Cuestionario de grupo de ayuda mutua ‘’ renovando mi vida. ’’

En esta grafica observamos que el 45% de la población comprende entre las edades de 60 - 69 años. Es importante conocerlo, ya que muchas de las actividades de salud se tiene que enfocar a las condiciones propias de acuerdo a la edad, lo que puede ayudar a mejorar la atención y los resultados sobre prevención, detección y tratamiento de las enfermedades.

TABLA Y GRAFICA 2. Total de pacientes del grupo de ayuda mutua por sexo dependiente del Centro de Salud T-III Guillermo Román y Carrillo.

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SEXO FEMENINO

MASCULINO

% 71% 29%

TOTAL 18 5


Fuente: Cuestionario de grupo de ayuda mutua, ‘’ renovando mi vida. ’’

Observamos que el 71% de la población es femenino y el restante masculino. Es importante conocerlo, ya que muchas de las actividades de salud se tiene que enfocar a las condiciones propias del género, lo que puede ayudar a mejorar la atención y los resultados sobre prevención, detección y tratamiento de las enfermedades.

TABLA Y GRAFICA 3. Tipo de ocupación de la población expresada en porcentaje por edad en el grupo de ayuda mutua dependiente del Centro de Salud T-III Guillermo Román y Carrillo.

Ocupación en el total de la población

Frecuencia

%

Obrero 1 5%Comerciante 1 5%

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FEMENINO MASCULINO

71%

29%

Total de pacientes del grupo de ayuda mutua por sexo dependiente del Centro de Salud T-III Guillermo Román y Carrillo.


Jubilado 0 0%Hogar 17 71%Desempleado >18 años

3 14%

Trabajador por su cuenta

1 5%

Total 23 100%

Fuente: Cuestionario de grupo de ayuda mutua. ‘’ renovando mi vida. ’’

Observamos que el 71% de la población se dedica al hogar, 5% son comerciantes, 5% refiere ser empleado y el 5% son desempleados. Esta información es de suma utilidad, ya que de esta forma sabemos a qué se dedica la población y a qué factores de riesgo puede estar expuesta, lo que implica directamente problemas en la salud que tiene que ser priorizados y comunicados para una mejor calidad de vida.

TABLA Y GRAFICA 7.- Porcentaje de diabetes mellitus e hipertensión arterial en el grupo de ayuda mutua, dependiente del Centro de Salud T-III Guillermo Román y Carrillo.

Total de enfermedades reportadas en la población Frecuencia %Hipertensión Arterial 8 31%Diabetes Mellitus 18 69%Total 26 100%

55

5%5%

71%

14%

5%

Tipo de ocupación de la población expresada en porcentaje por edad en el grupo de ayuda mutua dependiente del Centro de Salud

T-III Guillermo Román y Carrillo.

ObreroComercianteHogarDesempleado >18 añosTrabajador por su cuenta


Fuente: Cuestionario de grupo de ayuda mutua. ‘’ renovando mi vida. ’’

Representa al total de los integrantes del grupo de ayuda mutua y su relación con la morbilidad más frecuente, independientemente del sexo, predominando principalmente las enfermedades crónico-degenerativas en un 31 % HAS y la DM TIPO 2 69%. En este caso nuestra principal tarea es proporcionar a la población que integra nuestro grupo de ayuda mutua la información y orientación necesaria para que identifiquen factores de riesgo de padecer diabetes mellitus, hipertensión arterial sistémica, dislipidemias, sobrepeso y obesidad, con la finalidad de mejorar la calidad de vida y evitar las complicaciones de dichas enfermedades.

17.ORGANIZACIÓN

1. Realización cuestionarios y proceso de selección de pacientes que integraran nuestro grupo de ayuda mutua.

2. Pláticas y orientación de los pacientes que integraran nuestro proyecto de intervención.

La siguiente lista tiene como objetivo la observación de las diversas actividades que realizarán con integrantes de equipo para el desarrollo de las actividades:

MÉDICOS:

1.- Historias clínicas medicas

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Hipertensión Arterial Diabetes Mellitus

31%

69%

Porcentaje de diabetes mellitus e hipertensión arterial en el grupo de ayuda mutua, depen-diente del Centro de Salud T-III Guillermo Ro-

mán y Carrillo.


2.- Monitorización de estado de salud de cada uno de los integrantes que Conformaran el proyecto de intervención.

ENFERMERIA:

1.- Toma de somatometria.

2.- Calculo de IMC

3.- Calculo ICC

4.- Toma de glucemia capilar

5.- Promoción y detección de los principales factores a modificar en nuestros pacientes que incluirán el grupo de ayuda mutua.

ODONTOLOGÍA:

1.- Historias clínicas dentales.

2.- Profilaxis dental

3.- Platicas de técnica de cepillado y uso de hilo de seda.

4.- Restauración con amalgamas.

5.- Terapias pulpares

6.- Exodoncias.

18.RECURSOS HUMANOSo 2 Médicos Pasantes.

o 3 Pasantes Enfermería

o 1 Medico Pasante De Odontología

o 1 Trabajadora Social

o 1 Nutrióloga

o 1 Psicóloga

19.RECURSOS FÍSICOS

MÉDICOS Y ENFERMERIA:

o Consultorios del centro de salud

o Auditorio del centro de salud ( realización de platicas)

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o Realización por el servicio de laboratorio: BH, QS, EGO.

o Baumanometro

o Estetoscopio

o Báscula

o Glucómetro con tiras reactivas o dextrostix

o Kit rápido toma de antígeno prostático

o Cinta métrica

o Calculadora.

o Historias clínicas.

o Cuestionarios de detección(DM,HAS,OBESIDAD)

o Vacunas.

o Torundas.

o Jeringas.

o Termómetro.

o Abatelenguas.

o Espejos.

o Espátulas.

o Laminillas.

o Lámpara.

o Alcohol

o Termo.

o Batas.

o Proyector de diapositivas

o Cartulinas

ESTOMATOLÓGICOS

o 2 frasco de amalgama

o 1 frasco de pasta profiláctica

o 25 cepillos profilácticos de tallos largos

o 5 fresas # 1/4

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o 5 fresas # 229

o 5 fresas # 230

o 5 fresas # 231

Dycal reforzado dentin (pasta en pasta)

25 cepillos para aseo bucal

1 frasco de formocresol

2 cajas de anestesias (lidocaína con epinefrina al 2%)

1 caja de agujas # 30 G

20.EVALUACIÓN

Mes con mes se irán registrando las metas de tratamiento y complicaciones del grupo de ayuda mutua renovando mi vida perteneciente al C.S TIII Dr. Guillermo Román y Carrillo, en una base de datos en Microsoft Excel, por lo cual se creó un hipervínculo para tener un control y seguimiento de la evolución y control de cada uno de los integrantes del grupo de ayuda mutua renovando mi vida.

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21.CRONOGRAMA ACTIVIDADES

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Nota: en los siguientes 6 meses los pasantes de la promoción del mes de febrero continuaran con el seguimiento de proyecto de intervención. Y serán ellos los cuales reportaran los resultados que se puedan obtener con la realización de este grupo de ayuda mutua.

22.ANALISIS RESULTADOS

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23.REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS (Medicina)

1. Braunwald E , Fauci A, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Kasper DL. Harrison’s principles of internal medicine, 16th edition, McGraw-Hill. 2005.

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2. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et. al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003;42:1206.

3. Guía de práctica clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Hipertensión Arterial en e primer Nivel de Atención. México: Secretariía de Salud; 2008.

4. Diabetes Care, Vol 35, Supplement 1, January 2012.5. WHO., Le Gales-Camus Dra. www.who.int/mediacentre / 2004.

Referencias de la web (odontología):

1. http://www.dentistaimplantesdentales.com.mx/?gclid=CLm_hYurmq8CFcpdTAodwD4hcw

2. http://www.geosalud.com/saluddental/halitosis3.htm3. http://www.scielo.org.ve/scielo.php?

pid=S000163652001000100013&script=sci_arttext4. http://bvs.sld.cu/revistas/est/vol43_3_06/est08306.htm5. http://bvs.sld.cu/revistas/est/vol43_3_06/est08306.htm6. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000626.htm7. http://www.netdoctor.es/XML/verArticuloMenu.jsp?XML=000283c8. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001055.htm

24.ANEXOS

Materiales didácticos utilizados para el poyo profesional multidisciplinario al grupo de ayuda mutua “renovando mi vida” conformado por pacientes con diabetes

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http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001055.htm

http://www.netdoctor.es/XML/verArticuloMenu.jsp?XML=000283c

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000626.htm

http://bvs.sld.cu/revistas/est/vol43_3_06/est08306.htm

http://bvs.sld.cu/revistas/est/vol43_3_06/est08306.htm

http://www.geosalud.com/saluddental/halitosis3.htm

http://www.dentistaimplantesdentales.com.mx/?gclid=CLm_hYurmq8CFcpdTAodwD4hcw

http://www.dentistaimplantesdentales.com.mx/?gclid=CLm_hYurmq8CFcpdTAodwD4hcw


mellitus tipo 2, hipertensión arterial sistémica y alteraciones de salud bucal perteneciente al centro de salud T-III Dr. Guillermo Román y Carrillo.

CUESTIONARIO DETECCIÓN DIABETES MELLITUS, HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA Y PROBLEMAS DENTALES.

Objetivo: Conocer el perfil de los Grupos de Ayuda Mutua de los centros de salud de la Jurisdicción Sanitaria Iztapalapa, para delinear las estrategias de intervención del equipo de salud y lograr su acreditación.

Fecha: ______________________

Instrucciones

El presente cuestionario esta dirigido a los integrantes de los Grupos de Ayuda Mutua. Lea cuidadosamente y marque con una X ó conteste según corresponda.

Datos generales

Edad: _____________ Sexo: _______ Ocupación:______________________

Lugar de residencia: Cuenta con: ( ) Gratuidad ( ) Seguro Popular ( ) IMSS ( ) ISSSTE ( ) Otro

Tiempo de saber de su enfermedad: __________ Enfermedad: __________

¿Cada cuando se reúne el grupo?__________________________________

Si la persona tiene más de 68 años de edad, ¿Cuenta con tarjeta Si Vale? Si ( ) No ( )

1.- ¿Quién le hizo la invitación al grupo?a) El medico ( )b) La trabajadora Social ( )c) La enfermera ( )d) La nutrióloga ( )e) El odontólogo ( )f) La psicóloga ( )g) Un miembro del grupo ( )h) Un familiar ( )i) Volante, Cartel, Tríptico, Etc. ( )2.- ¿Por qué motivo asiste al grupo?a) Distracción. ( )b) No estar sola/o. ( )c) Para mejorar mi salud. ( )

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d) Otro (especifique) ________________________ ( )

3.- En caso de no asistir a la reunión grupal ¿Cuáles son los motivos?a) Desconocía la fecha de la reunión. ( )b) El grupo no es lo que yo esperaba. ( )c) Tuve que cuidar a mis hijos o nietos. ( )d) Salí de paseo. ( )e) Me enferme. ( )f) Otros (especifique) _____________________ ( )

4.- Además de asistir a este grupo ¿Pertenece a otro?a) si. ( )b) No. ( )c) ¿Cual? (especifique) ______________________ ( )

5.- ¿Cuánto tiempo lleva en el grupo?a) Menos de un año. ( )b) De un año a dos. ( )c) De dos a cuatro años. ( )d) De mas de 4 años. ( )

6.- si tiene alguna necesidad o problema ¿a que miembro del grupo le solicitaría ayuda?____________________________________________________________________________________________________________________________________7.- ¿Quién le ayuda o lo apoya en relación a su padecimiento?a) Familiares ( )b) Amistades ( )c) Otros (especifique) _______________________ ( )

8.- La persona que le ayuda o apoya, ¿estaría dispuesta a participar en un grupo, para conocer más sobre la enfermedad que usted padece?a) Si ( )b) No ( )¿Por qué?______________________________ ( )

9.- ¿Qué esperas del grupo?a) Compañía ( )b) Información medica ( )c) Atención medica ( )d) Un espacio para expresar lo que siente ( )

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10.- Considera usted, que con las actividades realizadas en el grupo de ayuda mutua ha mejorado su conocimiento y comprensión de su padecimiento.a) Si ( )b) No ( )¿Por ______________________________ ( )

11.- ¿Cuenta con un plan alimenticio?a) Si ( )

b) No ( )

12.- En caso de haber respondido SI a la pregunta anterior, señale 3 situaciones que le favorezcan para seguir el plan alimenticio y 3 que se lo impidan:

Situaciones Favorables Situaciones Desfavorables1.- 1.-2.- 2.-3.- 3.-

Si tiene algún comentario en relación al cuestionario, escríbalo aquí:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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¿Quién lo elaboro? Medico ( ) Nutriólogo ( ) Otro ( )


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Material didáctico e informativo entregado durante las platicas al grupo ¨Renovando mi vida¨.

Imagen 1. 1er platica realizada en el grupo de ayuda mutua de enfermedades crónico degenerativa.

Imagen 2. Integrantes del grupo de ayuda mutua.

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Platica complicaciones agudas del la DM tipo 2

Medico pasante del servicio social: Jurado Medina Yazmin

Medico pasante dental:

Francisco Lopez

Pasantes de enfermería:

- Anita Martínez Ortega

- Jovana E. García C.

- Guillermo Daniel Escobar García

Dinámica realizado con el grupo de ayuda mutua generalidades de la DM tipo 2.


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Dinámica de automonitoreo en el grupo de ayuda mutua.


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Pasantes de enfermería enseñando la utilización del glucómetro y la importancia del automonitoreo a los integrantes del grupo de ayuda mutua renovando mi vida.

- Anita Martínez Ortega

- Jovana E. García C.

- Guillermo Daniel Escobar García

Platica automonitoreo impartida por el Mpss Alelc Gómez Pérez

proyecto de intenvencion para entregar en la jusrisdiccion l50712 finalllllsin hipervinculo

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