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Unidad de Programas y Protocolos

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APROBADO POR: CIRA

RESOLUCION Nº: 486 / 22 de Febrero de 2012

PROTOCOLOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA SS O’HIGGINS TRASTORNO PACIENTE HEMOFILICO CON NECESIDADES DE

ATENCION ODONTOLOGICA

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I. AUTORES:

Mario Quintanilla Muñoz Odontólogo DSS O”Higgins

Maximiliano Guzmán Romero Odontología Universidad de Valparaíso

Jalill Said Hospital Peumo

Víctor Morgado Ahumada Cesfam Las Cabras

Ximena Jiménez Reyes Cesfam Nº 3

Paula Valenzuela Román Cesfam Nº 4

Alejandra Vergara B. Consultorio La Estrella

Daniela Corsini B. Consultorio La Estrella

Carolina Fuentes Valdés Consultorio Nº 6

Carolina Aravena Herrera DSM Pichidegua

Beatriz Garrido Ahumada DSM Palmilla

Ricardo Salas Soto Consultorio Requínoa

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Mª Jesús Achurra Cofré Cesfam Rosario

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Claudia Galáz V. DSM Peumo

Pamela Marambio Hospital San Vicente

Manuel Zavala Bravo Consultorio Machalí

Dinora Bustos Bravo Consultorio Machali

Mariana Pulgar Cesfam Nº 4

Mariel Pérez P. Cesfam Nº 2

444

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II. OBJETIVOS

Definir pautas de tratamiento para los pacientes hemofílicos, que necesiten de

atención odontológica, en los diferentes niveles de complejidad de atención en

salud.

Definir criterios y mecanismo de referencia y contrarreferencia entre los niveles

primario y secundario de atención en salud.

Definir mecanismo de resolución de contingencias y controversias clínicas.

III. ALCANCE

Este documento debe ser aplicado en todo los establecimientos de la red pública de salud

región de O’Higgins sin excepción.

IV. RESPONSABLES DE LA EJECUCIÓN DEL PROTOCOLO:

Odontólogos, profesionales y administrativos que trabajan en los establecimientos de Salud

Municipal y Hospitales de Baja, Mediana y Alta complejidad de dependencia de la DSS.

O’Higgins.

V. DEFINICIÓN:

Las hemofilias constituyen diátesis hemorrágicas de carácter hereditario que obedecen al

déficit de factores de la coagulación de la sangre.

Según el factor que está en déficit:

o Hemofilia A (déficit de factor VIII c).

o Hemofilia B (déficit de factor IX).

o Hemofilia C (déficit de factor XI o antecedente tromboplastínico del

plasma).

De acuerdo con la severidad del defecto:

o Hemofilia ligera (actividad del factor mayor que 5 %).

o Hemofilia moderada (actividad del factor entre 1-5 %).

o Hemofilia severa (actividad del factor menor que 1 %).

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Según el patrón de herencia:

o Recesivo ligado al sexo (hemofilias A y B).

o Autosómico recesivo (hemofilia C).

VI. EPIDEMIOLOGÍA:

La hemofilia afecta a cerca de 400,000 personas en todo el mundo1. Con productos

de tratamiento y cuidados adecuados, las personas con hemofilia pueden llevar vidas

saludables. Sin tratamiento, la hemofilia causa dolor paralizante, daños articulares severos,

discapacidad y muerte. En la actualidad, cerca de tres cuartas partes de las personas con

hemofilia reciben poco o nulo tratamiento

Existe una prevalencia marcada en relación a los tipos de hemofilia existentes, en la

cual, la Hemofilia C corresponde a un número ínfimo en relación a la A y B. Asimismo,

ella es menos grave. La hemofilia A afecta a uno de cada 5.000-10.000 varones, mientras

que la hemofilia B lo hace en uno de cada 30.0002. Así la hemofilia A representa

aproximadamente un 85% de los casos de hemofilia y la hemofilia B se sitúa en torno al

15% restante.

En Chile existen 32 centros de atención que tratan a un total aproximado de 1200

personas con hemofilia3. Este dato se refiere solamente a los pacientes que han consultado

por problemas agudos y requieren tratamiento de sustitución. Se desconoce la prevalencia

de pacientes leves o moderados poco sintomáticos, que en situaciones especiales (cirugía o

trauma) podrían tener complicaciones graves si no se efectúa un tratamiento adecuado.

La mayoría de estos pacientes se encuentran en el Región Metropolitana (56%).

Por otra parte, en la VI Región del Libertador Bernardo O’Higgins existen bancos de

sangre con factores necesarios para tratar pacientes hemofílicos en el Hospital de San

Fernando y el Hospital Regional de Rancagua5

Asimismo, el Hospital Regional Rancagua cuenta con una base de datos de los pacientes

actuales en tratamiento, y se interrelaciona con la Agrupación de Hemofilia y Von

Willenbran, una ONG ligada a la atención e información para los pacientes que padecen

estas patologías, la cual incorpora a 105 pacientes de toda la región, como los casos

registrados y tratados 4,5

. Actualmente, el Servicio Dental del Hospital Regional de

Rancagua cuenta con registro de 4 pacientes Hemofílicos tratados con procedimientos

odontológicos, no invasivos e invasivos de baja complejidad, siempre interrelacionados con

el Dr. Eduardo Leopold, Hematólogo, del Hospital.6

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VII. ETIOLOGÍA:

La hemofilia es una enfermedad genética ligada al cromosoma X que se expresa por una

disminución de Factor de coagulación VIII o IX, según corresponda a Hemofilia A o B,

respectivamente.

Hasta un tercio de los casos son esporádicos, es decir no hay antecedentes en la familia de

un enfermo hemofílico produciéndose una mutación de novo

Los signos y síntomas clínicos están muy asociados al nivel de gravedad de la enfermedad.

La hemartrosis o hemorragias intra-articulares representan entre el 65-80% de todas las

hemorragias en hemofílicos y determinan en gran parte el deterioro de la calidad de vida, ya

que la evolución natural es hacia la llamada “artropatía hemofílica” de curso crónico e

invalidante.

Los pacientes hemofílicos con niveles de Factor VIII y IX por encima del 1% raramente

presentan artropatía grave. A partir de esta observación se inició el concepto de “terapia

profiláctica”, que busca mantener niveles de Factor VIII > 1% con una transfusión

intermitente del Factor deficitario. La instalación de este tipo de tratamiento en los países

desarrollados ha logrado mejorar el estado articular y la invalidez secundaria en los

pacientes hemofílicos severos, traduciéndose en una mejoría de la calidad de vida de ellos y

sus familias.

Actualmente la principal complicación del tratamiento de la hemofilia es el desarrollo de

inhibidores para el Factor administrado. La aparición de inhibidores hace inefectivo el

tratamiento sustitutivo en la prevención de artropatía, eleva la mortalidad por hemorragias

graves y disminuye la calidad de vida de los pacientes. Este problema podría presentarse en

un 30% de las hemofilias graves y aproximadamente en 5% de las moderadas y leves

VIII. ANAMNESIS:

Por tratarse de una enfermedad hereditaria las manifestaciones comienzan desde temprana

edad y aunque el sangrado por el cordón umbilical es infrecuente, los hematomas aparecen

cuando el niño empieza a caminar. Las manifestaciones clínicas son de tipo hemorrágico y

dependen de la severidad del defecto:

1. Hemorragias: las más frecuentes en los pacientes hemofílicos son los hematomas y

las hemartrosis, aunque pueden presentarse otros tipos como las epistaxis,

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gingivorragia, hemorragia gastrointestinal, hematuria y sangramiento intracraneal.

Los episodios son intermitentes y solo en la hemorragia del SNC puede producirse

la muerte súbita.

a. Hemartrosis: se presentan en 75 % de los pacientes, interesan sobre todo

grandes articulaciones, las cuales se afectan en orden de frecuencia como

sigue: rodillas, codos, tobillos, hombros, muñecas y caderas.

b. Hematomas: se producen en el tejido subcutáneo y los músculos. Pueden ser

superficiales o profundos. El mecanismo de producción en ocasiones está

relacionado con el trauma, pero en otras oportunidades es espontáneo.

Cuando el hematoma se localiza en el cuello constituye una urgencia médica

al provocar obstrucción de la vía aérea.

2. Manifestaciones neurológicas: las más frecuentes son los sangramientos intra y

extracraneales, la hemorragia subaracnoidea, el hematoma subdural y los

hematomas en músculos con compresión de nervios periféricos.

3. Sangramiento posquirúrgico: relacionado con la cirugía, suele aparecer retardado

generalmente horas y a veces días después.

IX. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS: La disponibilidad de agenda de los Médicos

Hematólogos, para diagnosticar o proponer planes de tratamiento con el o los factores que

se requieran y los lugares donde se efectúan exámenes de laboratorio clínico, pueden ser

según donde corresponda derivar al paciente hemofílico en: .- Secretaría del Consultorio de

Especialidades del Hospital R. Rancagua, al teléfono 338401 y/o al mail

[email protected]

.- Dirección de Hospital de San

Fernando, al teléfono 725104 y/o al mail [email protected]

El diagnóstico de hemofilia debe basarse en una anamnesis exhaustiva, asociada

necesariamente a exámenes de laboratorio generales y específicos.

Un 30% de los enfermos no presentan antecedentes familiares conocidos.

Antecedente de hemorragia exagerado ya sea interno o externo, desproporcionado a

la magnitud del trauma que lo generó.

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Hemartrosis, es el evento más frecuente y, representa el 65% a 80% de todas las

hemorragias en el paciente hemofílico.

Hematomas y equimosis de diversa cuantía, no siempre relacionado con traumas.

Hematuria sin diagnóstico asociado evidente. Es frecuente que una persona con

hemofilia a partir de la edad escolar presente por lo menos un episodio al año de

hematuria silenciosa. En la gran mayoría de los casos se considera "espontánea" sin

poder demostrar origen evidente.

La confirmación diagnóstica de hemofilia es responsabilidad del hematólogo.

Exámenes a realizar, solicitados por el hematólogo tratante para confirmación

diagnóstica.

1. TTPK o TTPA. Puede ser normal o prolongado en hemofilia A y B leves. Un TTPK

prolongado se observa también en portadoras de hemofilia, Enfermedad de von

Willebrand, déficit de otros factores de coagulación de la vía intrínseca y común,

presencia de un inhibidor que incluye el anticoagulante lúpico. Existen otras

condiciones que alteran este examen y que pueden llevar a una sospecha diagnóstica

equivocada, como es el manejo inadecuado de la muestra de sangre en la fase pre,

intra y post analítica que resulta falso positivo y que debe descartarse.

2. Tiempo de protrombina (es normal).

3. Cuantificación de Factor VIII y IX es la prueba que permite diagnóstico de

confirmación.

4. El tiempo de sangría es normal. NO se debe realizar tiempo de sangría de IVY o de

Ducke si existe clínica sugerente de hemofilia, púrpura, trombocitopenia o durante

un proceso hemorrágico.

5. Hemograma con recuento de plaquetas.

6. Exámenes de laboratorio para identificar otras coagulopatías: deben ser solicitados

por médico hematólogo especialista.

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Condiciones recomendadas para la realización de exámenes

Los exámenes deben realizarse en el centro de referencia nacional para diagnóstico

de coagulopatías congénitas (red pública), u otro centro calificado.

Lo recomendable es que el paciente se tome las muestras de sangre en el laboratorio

dónde se realizará el estudio, para asegurar la exactitud del resultado.

Si esto no fuera posible por las malas condiciones del paciente, o en caso de solicitar

determinación a partir de sangre de cordón, se debe proceder tomar la muestra en

tubo con citrato y centrifugar la muestra cómo se realiza para cualquier examen de

coagulación. Se extrae el plasma y se congela inmediatamente a – 30°C o menos. El

transporte se debe realizar cuando se cuente con las mejores condiciones para no

romper con la cadena de frío estipulada en las temperaturas previamente señaladas.

X. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

- Discrasias inducidas por fármacos

XI. NIVEL DE ATENCIÓN:

1. TRATAMIENTO EN ATENCIÓN PRIMARIA:

1.1. Procedimiento Clínico APS:

1.1.1. Detección de síntomas indicadores hemorragia, sangramiento o falta de coagulación

asociada a dolor, infección o impotencia funcional, de origen dento-alveolar,

periodontal, endodóntico o craneofacial.

1.1.2. Anamnesis orientada a la pesquisa de posible discrasia sanguínea o asociación con

factores exógenos.

1.1.3 Examen físico extraoral e intraoral, que incluya examen y diagnóstico dentario

específico y examen periodontal básico cuando corresponda.

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1.1.4 Atención odontológica primaria conservadora.

1.1.5 Paciente bajo sospecha de discrasia no compensada debe ser derivado al hematólogo

para confirmación de hipótesis diagnóstica y obtención del pase médico, para

tratamiento odontológico en APS.

1.2. Criterios Clínicos De Derivación:

1.2.1. Cuando el paciente necesite atención odontológica no conservadora y/o invasiva de

alta complejidad.

1.2.2 Cuando el paciente necesite atención odontológica conservadora, con algún riesgo

de sangramiento y, se sospeche, de discrasia no compensada.

1.2.3 Atención odontológica bajo pase médico en control y con indicaciones claras por

escrito, para planificación regulada de tratamiento.

2. TRATAMIENTO EN ESPECIALIDAD:

2.1. Procedimiento Clínico Especialidad:

Tratamiento de las hemorragias ligeras

1. Usar medidas hemostáticas locales, sobre todo del tipo compresivas, en las heridas

superficiales y escoriaciones.

2. Aplicar tratamiento sustitutivo, imprescindible en el sangramiento nasal (epistaxis)

y digestivo y en la hematuria, para ello debe elevarse el factor en aproximadamente

50 % de la actividad normal.

3. Establecer terapia de reemplazo, esta debe ser inmediata en los hematomas con

tendencia a tejidos blandos, así como en las hemartrosis agudas, donde la

administración de los preparados del factor se realiza por 24-36 h.

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Tratamiento Odontológico, en APS, atención de mediana complejidad y/o atención de

especialidad

El paciente hemofílico, a partir de los dos años, debe iniciar controles periódicos con

odontólogo general, quien educará para la incorporación de hábitos de higiene bucodental.

Los procedimientos invasivos y las exodoncias son la principal de la causa

de uso de factores antihemofílicos en odontología.

Exámenes de rutina y limpiezas no profundas no requieren terapia de reemplazo.

Terapia de reemplazo: Limpieza mayor o anestesia de bloqueo para obturaciones o

tratamiento de conducto

Dosis de Ataque: Se debe elevar el Factor a un 20- 30 %. Una sola dosis.

Terapia Asociada:

- Reposo

- Régimen Blando

- Acido tranexámico: 30-50mg/kg/día repartido en tres dosis por 5 a 7 días.

Terapia de reemplazo: Extracciones dentales

Dosis de Ataque:

- Piezas temporales, elevar el factor a un 20- 30 %.

- Piezas definitivas aumentar factor a 40%. Una sola dosis diaria y repetir a las 24

horas.

Terapia Asociada:

- Reposo

- Acido tranexámico: 30-50mg/kg/día repartido en tres dosis por 10 días.

- Sellante de fibrina.

- En la exfoliación y recambio de los dientes temporales, utilizar hielo y presión.

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Puede complementarse con un algodón embebido en ácido tranexámico, y/o oral en por dos

a tres días. En casos excepcionales será necesario utilizar terapia de reemplazo.

En cualquiera de los casos, el pase médico para la atención odontológica deberá ser por

escrito y directamente del médico tratante o especialista de turno en caso de urgencias. Las

indicaciones también deberán quedar estipuladas por escrito y anotadas en la ficha clínica.

Tabla I: niveles de atención a desarrollar según acuerdo de la red desde el nivel de atención

actual (Titulo XI, pág. 5)

2.2 Criterios De Alta:

Una vez realizado el tratamiento odontológico conservador, invasivo de baja o

mediana complejidad, se dará el alta odontológica según los parámetros clínicos estándar.

Sin embargo deberá contar con un control complementario del médico tratante para

confirmar estado general del paciente o iniciar tratamiento en caso que no fuese así.

Post tratamiento Quirúrgico, es dado de Alta relativa con controles periódicos con

Médico y Odontólogo tratante.

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2.3 Flujograma Intervención Clínica:

Necesidad de tratamiento

odontológico

No Invasivo Invasivo

Tratamiento odontológico de

especialidad, nivel 3º

Odontólogo Examina a Paciente con

sospecha de Hemofilia

Interconsulta a hematología vía coordinación SOME o

urgencia de APS o Urgencia de Hospital

Confirmación diagnóstica

A nivel 2º o 3º

Tratamiento medico

Alta

relativa

Pase Médico

APS

Tratamiento odontológico de

especialidad, nivel 2º

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2.4. Criterios De Contrarreferenciación

2.4.1. Post Tratamiento invasivo por Odontólogo Especialista, se contrarrefiere a Baja

Complejidad, con la continuidad del tratamiento conservador y preventivo. Del

mismo modo se controlara al usuario en Especialidad según el profesional lo estime

conveniente.

XII. MECANISMO O MANERA DERIVAR

Teniendo claridad sobre el marco general de referenciación en el que se encuentra

inserto el Servicio y/o Policlínico Dental del Hospital de mediana y alta complejidad, es

posible establecer el Flujo del Proceso de Referencia y Contrarreferencia, para efecto

especifico del “Protocolo de Tratamiento Odontológico del Paciente Hemofílico”.

NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE

NUMERO DEL RUT

FECHA DE NACIMIENTO

DOMICILIO COMPLETO

DOS NUMEROS DE TELEFONOS ( PROPIO O DE CONTACTO )

PREVISION ( FONASA , ISAPRE , PARTICULAR O SIN PREVISION )

ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN

ESTABLECIMIENTO DE DESTINO

ESPECIALIDAD A LA CUAL ES REFERIDO

HIPOTESIS DE DIAGNÓSTICO

Tratamiento

odontológico, nivel 1º

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MOTIVO DE DERIVACION Y TODOS LOS ANTECEDENTES CLINICOS,

EXAMENES Y EN GENERAL TODA LA INFORMACION DEL MEDICO

TRATANTE QUE CONSIDERE IMPORTANTE (OBLIGATORIO INCLUIR

AQUELLOS REQUISITOS BASICOS ESTABLECIDOS EN ALGUNAS

ESPECIALIDADES O PATOLOGIAS (RX, EXAMENES DE LABORATORIO,

ETC.)

FUNDAMENTOS BIOMEDICOS QUE PERMITAN ANTECEDER E

INCOORPORAR EN AGENDA DE ESPECIALISTA

PASE MEDICO HEMATÓLOGO PARA TRATAMIENTOS DENTALES

INVASIVOS, CON INDICACIONES CLARAS Y POR ESCRITO

FECHA DE EMISION DE INTERCONSULTA

FOLIO

RUT, NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO U ODONTÓLOGO

INTERCONSULTOR

XIII. SELECTOR DE DEMANDA

Jefe de Coordinación Hospital: Cuando el Selector de Demanda observe problemas en el

cumplimiento de disposiciones administrativas y forma en las Interconsultas

ingresadas. Estos problemas deben ser resueltos por el establecimiento derivador antes

de agendar con el especialista.

Cuando se observan problemas en el cumplimiento de disposiciones administrativas y

forma en las Interconsultas recepcionadas, Coordinación ingresará en primera instancia

al sistema informático disponible las causales de su devolución. En segunda instancia

se enviarán por conducto regular al establecimiento de origen con indicaciones de

corrección correspondientes.

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XIV. QUIÉN Y CUÁNDO CONTRAREFIERE (CONTRAREFERENCIA)

1. Gestor de Demanda.

Post Evaluación Oportunidad y Pertinencia, de la Interconsulta, el especialista infiere

que el caso corresponde ser intervenido en atención de mediana o baja complejidad.

2. Odontólogo Tratante:

Post intervención de especialidad, cumpliéndose los “Criterios de Alta de Especialidad”

del presente Protocolo, así como, se cumpla lo siguiente:

- El diagnóstico y el plan de tratamiento implique control y/o seguimiento en atención

primaria o secundaria

- Por alta para seguimiento con indicaciones a APS.

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CROQUIS DE LA RED DE REFERENCIACIÓN SALUD ODONTOLÓGICA

DSS. O’HIGGINS

3

Baja Complejidad Mediana Complejidad Alta Complejidad

La “puerta de entrada” a la red de salud es la Atención Primaria, es decir, los

establecimientos de Menor complejidad, señalados en cuadro anterior. La Referencia dentro

de la red de salud, de ser necesaria, la efectúa el equipo de salud, de acuerdo a criterios

diagnósticos y nivel de compromiso biopsicosocial que presente el usuario, existiendo una

relación directamente proporcional entre severidad y complejidad.

H. Litueche

H. Lolol

H. Pichilemu

H. Marchigue

C. Sta. Cruz

C. Chépica

C. Peralillo

C. Paredones

C. Navidad

C. La Estrella

C. Palmilla

C. Pumasnque

C. Pichilemu

C. Lolol

C. Litueche

Microárea

Sn. Fernando H. San Fernando

H. Nancagua

H. Chimbarongo

(2)C. San Fdo.

C. Chimbarongo

C. Placilla

C. Nancagua

C. Requínoa

Microárea Cachapoal

Hospital R. Rgua.

H. Graneros

H. Coínco

C. Olivar

(6)C. Rgua

C. Coltauco

C. Machalí

C. Codegua

C. Mostazal

C. Lo Miranda

C. Doñihue

H. Pichidegua

H. Peumo

H. Rengo

C. Quinta Tilcoco

C. Las Cabras

(2)C. Rengo

(2) C. Malloa

C. San Vicente

C. Peumo

C. Pichidegua

DSS. O’HIGGINS - REFERENCIA ODONTOLOGICA

MUNICIPALIDADES

Microárea

C. de la Fruta H. Sn. Vicente

Microárea

Sta. Cruz H. Santa Cruz

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Extraordinariamente, si la sintomatología lo hace pertinente, un usuario podrá ser

ingresado por Urgencia, solo en estos casos, el paciente deberá ser derivado al centro de

urgencia más cercano, donde se realizara evaluación por el Médico y Odontólogo del

establecimiento correspondiente. Si de la evaluación del profesional considerara necesaria

la evaluación por un Especialista que se encuentre dentro de la RED en un Hospital de

Mediana o Alta Complejidad, el usuario deberá ser trasladado por la misma vía a urgencia

del establecimiento en el cual se cuente con la especialidad requerida de Hematología y

banco de sangre con factores para tratar hemofilia.

Complementario a lo anterior, se muestra a continuación flujograma de urgencia

dentro de la región, considerando el tránsito de menor a Alta Complejidad.

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DIAGRAMAS DE FLUJO DE DERIVACIONES PARA ATENCIÓN DE URGENCIA:

(KM de distancia)

(56)

(83)

(38)

)

(30)

(80)

(13)

(14)

(28)

(36)

(13)

(27)

(27)

(28)

(42) LITUECHE

CHIMBARONGO

PEUMO

PICHIDEGUA

SAN VICENTE

NANCAGUA

COINCO

PICHILEMU

LOLOL

GRANEROS

MARCHIGUE

RANCAGUA

A

T

E

N

C

I

O

N

B A

J A

C

O

M

P

L

E

J

I

D

A

D

RENGO

SAN FERNANDO

SANTA CRUZ

202020

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XX. BIBLIOGRAFÍA:

1. Estudio de carga de enfermedad y carga Atribuible, Minsal 2010

2. Matarama, M. Medicina interna, diagnóstico y tratamiento.1º edición, 2005. Ed.

Ciencias médicas.

3. Guía clínica Hemofilia MINSAL 2010.

4. Entrevista a Jaime Tapia, Presidente Agrupación de Hemofilia y Von Willenbrand

5. Entrevista a Dr. Eduardo Leopold, Hematólogo, Hospital Regional Rancagua

6. Archivo de pacientes Dra. Patricia Tobar, Odontopediatra, Hospital Regional

Rancagua.

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ELABORADO POR:

NOMBRE

CARGO

FIRMA

Mario Quintanilla Muñoz Odontólogo DSS

O”Higgins

Maximiliano Guzmán

Romero

Odontología 2011,

Universidad de Valparaíso

Paulina Aros Garay Matrona DSS O”Higgins

Cristian Vera Leyton Psicólogo DSS O”Higgins

REVISADO POR:

NOMBRE CARGO FIRMA

Carlos Herrera Soto Jefe Unidad de Programas

y Protocolos

Héctor Muñoz Arancibia Director APS

Mª Angélica Moreno

Muñoz Sub-Director Médico

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APROBADO POR:

NOMBRE CARGO FIRMA

Cristián Gabella Petridis Director DSS O”Higgins

Mª Angélica Moreno M. Subdirector Médico DSS

O”Higgins

Francisco Daniels Katz Director Hospital Regional

Francesca Mantelli

Franulic

Directora Hospital Sn.

Fernando

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