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Protocolos asistenciales en Urgencias. Patología Infecciosa 1

Hospital Universitario de Valme, Junio 2011 Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas y Microbiología (UCEIM) http://ahvalme.org/index.php/enf-infecciosas-y-microbiologia.html

Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas y Microbiología (UCEIM)

Protocolos asistenciales en Urgencias de las patologías infecciosas más prevalentes Hospital Universitario de Valme Sevilla, junio de 2011



Introducción: El presente documento es un resumen, extremadamente sintético, del manejo práctico de seis de los procesos infecciosos más frecuentes en la Unidad de Urgencias de nuestro Hospital. No es una revisión clínica en profundidad. Su objetivos es orientar sobre las actuaciones diagnósticas y terapéuticas en Urgencias y sobre las indicaciones generales de ingreso o alta, repasar los circuitos asistenciales e informar sobre los recursos que puede aportar la UCEIM. Se trata de un documento abierto y, por lo tanto, susceptible de sugerencias, aportaciones y modificaciones. Jesús Gómez Mateos UCEIM

Sevilla, junio de 2011 Índice y autores:

1. Infección por el VIH/Sida. Dr. F. Lozano de León. 2. Síndrome febril de duración intermedia (SFDI): Dra. E. León Jiménez 3. Bacteriemia-Sepsis. Dr. N. Merchante Gutierrez 4. Infección partes blandas (IPB). Dr. J. Macías Sánchez 5. Neutropenia febril (NF) post-quimioterapia. Dr. J. Corzo Delgado 6. Infección del tracto urinario (ITU). Dr. J. Gómez Mateos



RECURSOS ASISTENCIALES DISPONIBLES EN LA UCEIM Esta Unidad puede colaborar con la Unidad de Urgencias del Hospital y corresponsabilizarse de los pacientes a través de cualquiera de los siguientes circuitos asistenciales:

o Valoración por las mañanas (días laborables) de todos los pacientes que consten como ingreso o preingreso para INF y de todos aquellos pacientes cuyo médico de Urgencias desee comentar.

o Algún facultativo del Área Clínica de la UCEIM asiste cada día a la reunión de Urgencias a las 9,15 horas, donde puede contactarse fácilmente para la valoración de pacientes.

o Teléfono móvil corporativo de Infecciosos (749986) disponible de lunes a viernes en horario de mañana (8 a 15 h.) y de 15 a 20 horas (4 días por semana).

o Buzón para consultas externas: en URG existe un buzón o cajetín para citas rápidas a consultas externas de Infecciosos (ubicado en la sala de Trabajo del Área de Consultas de Urgencias). Depositar la documentación en el buzón para que la UCEIM proceda a citar al paciente. Es fundamental anotar el teléfono del enfermo.

Las principales estructuras asistenciales clínicas de la UCEIM son:

o Consulta rápida y hospital de día (lunes a viernes): los pacientes pueden ser

atendidos en 24-48 horas, previa cita (por cualquiera de los procedimientos antes descritos). Los pacientes no deben ser remitidos sin comunicación previa para evitar conflictos (p. ej.- si la consulta estuviese anulada ese día por alguna razón).

o Consultas monográficas: VIH/Sida, Coinfección VIH/VHC, Síndromes febriles. o Consulta de Enfermería o Hospital de Día o Camas de hospitalización convencional.

Todos estos circuitos son aplicables a los seis procesos comentados en el presente

documento y a cualquier otro proceso que esté en la Cartera de Servicio de la UCEIM (publicada en la Intranet y en la página web del Hospital: http://ahvalme.org/index.php/enf-infecciosas-y-microbiologia.html).

http://ahvalme.org/index.php/enf-infecciosas-y-microbiologia.html

http://ahvalme.org/index.php/enf-infecciosas-y-microbiologia.html



Infección por el VIH/Sida: Actuación en Urgencias DEFINICIONES: Infección por el VIH: Positividad de Anti-VIH en suero determinada por ELISA y confirmada mediante western-blot o presencia de ARN-VIH detectada mediante PCR en sangre.

Sida: Infección por el VIH confirmada y presencia actual o anterior de cualquiera de las enfermedades oportunistas (infecciones, neoplasias u otras) incluidas en la categoría C de la clasificación de los CDC (Centers for Disease Control) de EE UU. Los pacientes con infección por el VIH/Sida pueden acudir al Servicio de Urgencias por múltiples síndromes:

• Febril (de duración corta, intermedia, larga o fiebre de origen desconocido (FOD).

• Respiratorio (disnea, tos/expectoración, dolor torácico, hemoptisis, etc.) • Neurológico (disminución del nivel de conciencia, déficits focales, cefalea,

convulsiones, etc.) • Digestivo (Nauseas/vómitos, diarrea, sangrado digestivo, dolor abdominal, etc.) • Adenopático • Cutáneo (erupciones, úlceras, nódulos, etc.) • Renal • Ocular • Caquéctico, etc.

Estos síndromes pueden ser debidos a:

1) La propia infección por el VIH o enfermedades oportunistas causadas por ella:

2) Enfermedades no oportunistas asociadas: hepatitis C crónica, ITS, neoplasias, cardiopatía isquémica, etc.

3) Efectos del tratamiento antirretroviral: a. Tóxicos b. Síndrome inflamatorio de reconstitución inmune

4) Efectos adversos de los fármacos para enfermedades asociadas:

a. Oportunistas: cotrimoxazol, sulfadiacina, antifúngicos, etc. b. No oportunistas: fármacos contra el VHC, hipolipemiantes, etc.

¿QUÉ DEBE CONOCERSE EN TODO PACIENTE CON INFECCIÓN POR EL VIH/SIDA? Además de la anamnesis relacionada con el síndrome concreto por el que acude al Servicio de Urgencias, es muy conveniente conocer:



• Si está siendo controlado por una unidad especializada en la infección por el VIH/Sida.

• Si está realizando tratamiento antirretroviral (TAR) o no, y en este último caso si nunca lo ha hecho o, por el contrario, lo hacía con anterioridad y lo ha abandonado.

• Si recientemente la han prescrito un régimen de TAR o le han modificado uno o más componentes del mismo o de otro preexistente.

• Cuál es el régimen de TAR que toma en la actualidad. • Cuál era su carga viral VIH y su cifra de linfocitos CD4+ en la última revisión

efectuada, cuánto tiempo ha transcurrido desde la misma y si durante dicho periodo ha seguido realizando el TAR o lo ha abandonado.

CRITERIOS DE GRAVEDAD CLÍNICA

Alteración del nivel de conciencia Oligoanuria Taquipnea >24 rpm PAS<90 o reducción de 40 mmHg respecto a basal Hipoperfusión Sospecha de insuficiencia respiratoria o coagulopatía

CRITERIOS DE INGRESO:

Afectación grave del estado general Intolerancia digestiva Presencia de criterios de gravedad Imposibilidad de manejo por falta de soporte social. Criterios específicos de cada uno de los síndromes antes mencionados.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS A SOLICITAR EN URGENCIAS:

RX de Tórax PA y L Hemograma completo Bioquímica: glucosa, creatinina, enzimas hepáticas (AST, LDH) Proteína C reactiva, hemocultivos y urocultivo en caso de fiebre. Pruebas urgentes específicas de cada uno de los síndromes antes

mencionados. SEGUIMIENTO: Los pacientes con infección por el VIH/Sida que no cumplan criterios de ingreso se estudiarán en la Consulta de VIH de la Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas y Microbiología, para lo cual seguiremos la “VÍA DEL CAJETÍN” (cajón de Infecciosos de la sala de Trabajo del Área de Consultas de Urgencias, constando el TELEFONO del paciente). Ante la duda de si es necesario ingresar o no al paciente, puede consultarse el caso al TELÉFONO CORPORATIVO DE INFECCIOSOS (749986). Para evitar dificultades asistenciales no debe enviarse al paciente directamente a la consulta sin haber llamado por teléfono previamente o haber concertado una cita.

Documento elaborado por: F. Lozano de León Fecha: 2 Mayo 2011 Documento revisado por: J. Gómez Mateos, E. León Jiménez Fecha: 18 Mayo 2011 Fecha prevista de actualización: finales de 2012



Síndrome febril de duración intermedia (SFDI): Actuación en Urgencias DEFINICIONES: Síndrome febril de duración intermedia: Fiebre termometrada >38ºC, de 7 a 21 días de evolución, diaria ó intermitente, que cumpla los siguientes requisitos:

• ausencia de focalidad clínica, • adquisición en la comunidad, • edad superior a 14 años, • Rx tórax y sedimento de orina normales.

Fiebre de corta duración (<7 días): en general no precisan atención especializada, sino manejo en Atención Primaria. Fiebre de Origen Desconocido (FOD) Clásica: duración > 3 semanas; siempre valoración por Infecciosos. FOD Nosocomial: siempre valoración por Infecciosos. FOD en neutropénicos: ver protocolo independiente. FOD intermitente. Siempre estudio en Consulta Externa de Enfermedades Infecciosas (vía cajetín). FOD en VIH: ver protocolo independiente.

CRITERIOS DE GRAVEDAD CLÍNICA

Alteración del nivel de conciencia Oligoanuria Taquipnea >24 rpm PAS<90 o reducción de 40 mmHg respecto a basal Hipoperfusión Sospecha de insuficiencia respiratoria o coagulopatía

CRITERIOS DE INGRESO:

Afectación grave del estado general Intolerancia digestiva Presencia de criterios de gravedad Imposibilidad de manejo por falta de soporte social.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS A SOLICITAR EN URGENCIAS:

RX de TÓRAX PA y L Sedimento de orina Hemograma Bioquímica: glucosa, creatinina, enzimas hepáticas (AST, LDH, BR) y

PCR. Serologías: Brucella (Rosa de Bengala URGENTE, aglutinaciones),

Coxiella, Rickettsias, CMV, VEB. NOTA: Generalmente la serología se “pierde en el camino”. Como truco, se pide el Rosa de Bengala URGENTE, y con ello aseguramos que la



muestra llega al laboratorio, aunque el resto de los resultados se verán en la Consulta.

Hemocultivos: MUY IMPORTANTE, es el momento de máxima rentabilidad y puede condicionar enormemente el curso de la enfermedad.

Urocultivo: MUY IMPORTANTE, es el momento de máxima rentabilidad y puede condicionar enormemente el curso de la enfermedad.

SEGUIMIENTO: Los pacientes con Síndrome Febril de Duración Intermedia que no cumplan criterios de ingreso se estudiarán en la Consulta de Síndromes febriles, para lo cuál seguiremos la “VÍA CAJETÍN” (cajón de Infeccioso de la sala de Trabajo del Área de Consultas de Urgencias, anotando el TELEFONO del paciente). Ante dudas sobre necesidad ó no de ingreso, puede consultarse al teléfono corporativo de Infecciosos (749986).

Documento elaborado por: E. León Jiménez Fecha: 2 Mayol 2011 Documento revisado por: J. Gómez Mateos, J Corzo Delgado Fecha: 18 Mayo 2011 Fecha prevista de actualización: finales de 2012



Bacteriemia-Sepsis: Actuación en Urgencias DEFINICIONES: Bacteriemia: presencia de bacterias viables en la sangre. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS): respuesta inflamatoria a diversos estímulos clínicos graves. Se define por la presencia de al menos dos de los siguientes: a) Temperatura > 38ºC ó < 36ºC, b) Frecuencia cardíaca > 90 lpm, c) Frecuencia respiratoria > 20 rpm ó pCO2 < 32 mmHg y d) Leucocitos > 12.000/mm3 ó < 400/mm3 ó formas inmaduras > 10%. Sepsis: SRIS secundaria a una infección. Sepsis grave: Sepsis asociada a disfunción orgánica, hipoperfusión ó hipotensión. Se define en presencia de al menos uno de los siguientes: TAS < 90 ó TAM < 65 ó descenso de 40 mm de TA basal, Infiltrados pulmonares bilaterales con incremento del requerimiento de O2 inspirado para mantener SatO2 > 90%, Infiltrados pulmonares bilaterales con PaO2/FiO2 < 300, Creatinina > 2 mg/dL ó diuresis < 0.5 mL/kg/h por > 2h, Bilirrubina > 2 mg/dL, Plaquetas < 100.000/mm3, Trastorno de la coagulación (INR > 1.5 ó TTPa > 60"), Lactato > 3 mmol/l. Shock séptico: sepsis grave con hipotensión refractaria a fluidos. MANEJO INICIAL DE LA SEPSIS EN EL ÁREA DE URGENCIA La atención urgente al paciente con sepsis seguirá las recomendaciones explicitadas en el proceso asistencial sepsis grave en su versión adaptada para el Hospital de Valme por la Comisión de Infecciones del centro. Es importante destacar aquí tres aspectos clave:

• Deben extraerse hemocultivos de forma previa al inicio del tratamiento antibiótico así como urocultivo y todas aquellas muestras microbiológicas accesibles según la sospecha del foco infeccioso.

• La antibioterapia empírica deberá iniciarse de forma precoz y siempre en la primera hora tras el reconocimiento de la presencia de sepsis. Para su elección se seguirán las recomendaciones de la política antibiótica del hospital elaborada por la Comisión de Infecciones.

• Debe identificarse y realizarse un control del foco adecuado en las primeras 6 horas de inicio del cuadro. Para ello se realizarán las pruebas complementarias pertinentes en cada caso, incluyendo las pruebas radiológicas precisas para la identificación del foco.

CRITERIOS DE INGRESO O DERIVACIÓN A CONSULTAS / HOSPITAL DE DÍA (criterios orientativos; particularizar cada caso) En general y una vez asegurada la estabilización clínica tras la resucitación inicial, los pacientes con sepsis precisarán ingreso hospitalario para tratamiento antibiótico intravenoso y control evolutivo del cuadro. Son candidatos a ingreso en la UCEIM todos los pacientes con sepsis, independientemente del foco causal, salvo los siguientes casos:

• Indicación de ingreso en la UCI. • Sepsis de origen intraabdominal que precise actuación quirúrgica. • Sepsis de origen urológico que precise derivación de la vía urinaria u otro tipo de

intervención quirúrgica. • Sepsis en pacientes pluripatológicos o con mala situación basal previa. En estos

pacientes podrá valorarse el ingreso en la Unidad Clínica de Medicina Interna.



ACTUACIÓN ANTE LA NOTIFICACIÓN DE HEMOCULTIVO POSITIVO En general, la notificación de aislamientos microbiológicos en muestras de hemocultivo, incluidos aquellos extraídos en el Área de Urgencias, se realiza de forma protocolizada internamente en la UCEIM (directamente desde el Área de Microbiología al Área Clínica de la UCEIM, concretamente al Dr. Juan Corzo, dentro del programa de seguimiento de bacteriemias). No obstante y especialmente en días festivos y fines de semana, puede darse la situación de que el resultado de un hemocultivo cursado desde el Área de Urgencias sea notificado a la propia Unidad de Urgencias. Siempre que esto suceda deberá contactarse con la UCEIM mediante consulta telefónica en el móvil de Infecciosos (749986) o llamar a centralita. En días festivos o fines de semana se comprobará si alguno de los facultativos de guardia de Medicina Interna es un FEA perteneciente a la UCEIM, en cuyo caso se contactará con el mismo. Para el resto de casos se propone el siguiente esquema de actuación, según la ubicación en ese momento del paciente:

• Hemocultivo cursado en Urgencias de un paciente que permanece hospitalizado: el médico de guardia en el área de observación contactará con el servicio responsable ó, en caso de producirse la notificación fuera del horario de mañana, con el médico de guardia responsable del área en el que esté ingresado el paciente (guardia de Medicina Interna, Medicina Intensiva, Cirugía, etc.).

• Hemocultivo cursado en Urgencias de un paciente dado de alta desde planta de

hospitalización: Se procederá como en el supuesto anterior. • Hemocultivo cursado en Urgencias de un paciente dado de alta desde la Unidad

de Urgencias: 1. Uno de los facultativos de guardia en el Área de Policlínica consultará la historia informática del paciente en el programa Diraya, comprobando el cuadro clínico que motivó la extracción de los hemocultivos, las distintas pruebas complementarias y las recomendaciones al alta, especialmente la instauración de antibioterapia empírica. Se comprobará específicamente, en caso de que se instaurase tratamiento antibiótico, si éste fue adecuado a la luz de los resultados del hemocultivo. 2. Se contactará telefónicamente con el paciente, valorando especialmente la presencia/ausencia de fiebre desde el alta al domicilio y la situación clínica actual. En función del criterio clínico del facultativo se indicará al paciente que acuda al Servicio de Urgencias para una reevaluación clínica y decisión sobre la necesidad de ingreso hospitalario para tratamiento antibiótico intravenoso; en la mayoría de los casos será recomendable, al menos, una reevaluación clínica en el área de Urgencias. 3. La reevaluación clínica en Urgencias irá dirigida a valorar la estabilidad clínica y confirmar ó reconsiderar el diagnóstico inicial. Se tendrá especialmente en cuenta si el microorganismo aislado pudiese orientar a un foco de infección inicialmente no sospechado y de mayor dificultad diagnóstica como colecciones intraabdominales ó endocarditis infecciosa. Para ello se efectuarán las pruebas complementarias pertinentes. 4. En el supuesto de que se decidiese dar nuevamente de alta al paciente se dejará su historial clínico en el buzón para consultas externas con el fin de que el paciente sea revisado de forma rápida por la UCEIM. Anotar siempre el TELÉFONO del paciente. 5. Si existiesen dudas sobre la necesidad de ingreso debe priorizarse la opción más conservadora, iniciando tratamiento antibiótico adecuado intravenoso y tramitando el ingreso a cargo de la UCEIM ó, en su defecto, ubicando al paciente en la sala de evolución con preingreso en la UCEIM para valoración al día siguiente por nuestra Unidad.



RECURSOS ASISTENCIALES DE LA UCEIM: Ver página 3.

Documento elaborado por: N. Merchante Gutiérrez Fecha: 2 Mayo 2011 Documento revisado por: J. Gómez Mateos, J. Corzo Delgado Fecha: 18 Mayo 2011 Fecha prevista de actualización: finales de 2012



Infección partes blandas (IPB): Actuación en Urgencias DEFINICIONES: Estructura de la piel y del tejido subcutáneo y profundo; su relación con IPB.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS ESPECÍFICAS INDICADAS DE URGENCIA Las IPB superficiales y poco extensas deberían ser atendidas en Atención Primaria. Las IPB superficiales extensas, especialmente en el caso de pacientes con comorbilidades, y las profundas tienen indicación de evaluación en Urgencias. Los datos a recabar son:

1. Analítica general básica que incluya PCR. Si se sospecha IPB profunda (fascitis o miositis) debe añadirse CPK total, LDH y calcemia.

2. Hemocultivos: siempre que se documente Tª ≥38ºC. 3. Cultivos de la lesión mediante punción aspirativa, rentables sobre todo en

abscesos no abiertos. Baja rentabilidad en IPB superficiales. No deben tomarse muestras con torunda.

4. Pruebas de imagen: a. Rx simple: gas subcutáneo, cuerpos extraños. b. Eco: colecciones líquidas, punción guiada. c. TAC: IPB grave/profunda.



CRITERIOS DE INGRESO O DERIVACIÓN A CONSULTAS / HOSPITAL DE DÍA (criterios orientativos; individualizar cada caso). Todas las lesiones necrosantes, con afectación sistémica y comorbilidad que haya sido descompensada por la IPB deben manejarse en régimen de ingreso:

1. IPB superficial y poco extensa, sin comorbilidad importante:

a. Alta con tratamiento empírico y control por el Médico de Atención Primaria (MAP).

2. IPB superficial extensa, sin comorbilidad importante: a. Consulta INF preferente (<72 h).

3. IPB superficial extensa, en paciente diabético o con arteriopatía periférica: a. Con datos de isquemia de la extremidad: Consultar con la Unidad de

Cirugía Vascular. b. Sin isquemia de la extremidad: Consultar con la UCEIM para valorar

ingreso. 4. IPB profunda: Siempre ingreso.

a. Consulta urgente con C. Vascular para posible evaluación quirúrgica de la profundidad de la lesión, descompresión, toma de muestras etc.

b. Si no existe indicación de intervención quirúrgica, ingreso en la UCEIM. INDICACIÓN Y ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPÍRICO1 (recomendaciones basadas en la política antibiótica del Hospital Universitario de Valme) IPB superficial

Celulitis En diabéticos (sin

datos de gravedad clínica)

Polimicrobianas: Estreptococos grupo A, enterococos, S. aureus, enterobacterias, anaerobios

Amoxicilina-clavulánico (500-875/125 mg/8 h, oral)

Clindamicina (300 mg/8-12 h oral)

En diabéticos (con datos de gravedad clínica: extensión regional, repercusión sistémica)

Piperacilina-tazobactam (4 g/6 h IV) + Vancomicina (1 g/12 h IV). Si riesgo BLEE1: Sustituir Piperacilina tazobactam por un carbapenem

Imipenem2 0,5-1 g/6 h IV + linezolid 600 mg/12 h IV o Tigeciclina3 (100 mg→50 mg/12h) + [Ciprofloxacino (400 mg/12 h IV) + Tobramicina (5 mg/kg/día IV)]

Erisipela

Estreptococos grupo A, S. aureus

Amoxicilina-clavulánico (875/125 mg/8 h oral) o Cloxacilina (1 g/6 h IV)

Levofloxacino (500 mg/24 h oral o IV) o Clindamicina (300 mg/6 h oral)

Impétigo (ampolloso o no ampolloso), ectima

Estreptococos grupo A, S. aureus, Pseudomonas spp. (infrecuente)

Cloxacilina (1 g/6 h IV) + Tobramicina (5 mg/Kg/24 h, IV)

Levofloxacino (500 mg/24 h oral o IV)

Heridas no quirúrgicas

Sin fiebre Polimicrobianas: S. aureus, estreptococos aerobios y anaerobios, enterobacterias, Clostridium spp., Pseudomonas spp.

Amoxicilina-clavulánico (500-875/125 mg/8 h oral)

Con fiebre y datos de sepsis

Piperacilina-tazobactam (4 g/6 h IV) o Imipenem2 (500 mg/6 h IV)

[Cloxacilina (2 g/6 h IV) o Vancomicina (1 g/12 h IV) o Teicoplanina (400 mg/12-24 h IV o IM)] + Gentamicina (5 mg/Kg/24 h IV) + Clindamicina (600 mg/6 h IV)

1 Riesgo BLEE (riesgo de infección por enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido [BLEE]): enfermedad grave y una ó más de las siguientes circunstancias: administración previa de quinolonas o cefalosporinas, diabetes mellitus o ingreso previo. Atención: ertapenem no es activo contra Pseudomonas spp. 2 Imipenem y Meropenem (0,5-1 g IV/8 h) se consideran alternativas terapéuticas equivalentes a dosis comparables, excepto cuando existen problemas neurológicos, en cuyo caso es de elección meropenem. 3 En pacientes con datos de hipersensibilidad a betalactámicos. Atención: tigeciclina no es activo contra Pseudomonas spp.



IPB profunda

Fascitis necrotizantes

Polimicrobianas: S. aureus, estreptococos aerobios y anaerobios, enterobacterias, Clostridium spp., Pseudomonas spp.

Piperacilina-tazobactam (4 g/6 h IV) o Imipenem2 (500 mg/6 h IV)

[Cloxacilina (2 g/6 h IV) o Vancomicina (1 g/12 h IV) o Teicoplanina (400 mg/12-24 h IV o IM)] + Gentamicina (5 mg/Kg/24 h IV) + Clindamicina (600 mg/6 h IV)

Gangrena gaseosa

Clostridium perfringens, Clostridium spp.

Penicilina G sódica (4 millones UI/4 h IV)

Metronidazol (500 mg/6 h IV) o Ceftriaxona (2 g/24 h IV)

Piomiositis S. aureus, estreptococos grupo A

Cloxacilina (1-2 g/6 h IV)

Vancomicina (1 g/12 h IV) o Teicoplanina (400- 800 mg/24 h IM)8

RECURSOS ASISTENCIALES DE LA UCEIM: Ver página 3. Documento elaborado por: J. Macías Sánchez Fecha: 2 Mayo 2011 Documento revisado por: J. Gómez Mateos, J. Corzo Delgado Fecha: 18 Mayo 2011 Fecha prevista de actualización: finales de 2012



Neutropenia febril (NF) post-quimioterapia: Actuación en Urgencias Objetivos generales del presente documento: Este documento se refiere a pacientes con neoplasias (sólidas y oncohematológicas) en tratamiento con quimioterapia que desarrollan fiebre y neutropenia según se define más adelante. Los objetivos básicos son: revisar el escenario clínico de la NF en el Área de Urgencias, estratificar el riesgo potencial de complicaciones de dichos pacientes y facilitar al clínico la toma de decisiones iniciales relacionadas con dicho riesgo (indicación de hospitalización, pruebas diagnósticas a realizar y prescripción de antimicrobianos). DEFINICIONES: Fiebre: única toma de temperatura (Tª) oral ≥ 38.3ºC, o bien Tª ≥ 38ºC mantenida durante una hora. Se recomienda la toma de Tª oral sobre la axilar, se desaconseja la toma de Tª rectal. La Tª axilar suele ser 0.5ºC inferior a la oral. Neutropenia: cifra absoluta de neutrófilos inferior a 500/mL, o bien que sea esperable alcanzar una cifra inferior a 500 neutrófilos/mL en un plazo de 48 horas. Si la cifra de monocitos en sangre periférica es inferior a 100/mL es altamente probable que la neutropenia se siga agravando en los días siguientes. Neutropenia profunda: cifra absoluta de neutrófilos inferior a 100/ml. Nivel de riesgo de complicaciones:

- Pacientes de alto riesgo: neutropenia prolongada más de 7 días (duración conocida o esperada) y de intensidad profunda (cifra absoluta de neutrófilos ≤ 100/mL) y/o presencia de cualquiera de las siguientes condiciones clínicas: comorbilidad significativa, hipotensión arterial, neumonía, dolor abdominal de inicio reciente, alteraciones neurológicas

- Pacientes de bajo riesgo: duración estimada de la neutropenia inferior a 7 días o ausencia de las condiciones clínicas incluidas en alto riesgo

Escala MASCC (Multinational Association for Supportive Care in Cancer) para valoración del riesgo: es la escala de puntuación validada más utilizada en la valoración del paciente con NF. Una puntuación ≥ 21 define un bajo riesgo de complicaciones. Una puntuación < 21 define alto riesgo de complicaciones.

Características a valorar Puntuación Ausencia de síntomas o síntomas leves1 5 No hipotensión (TA sistólica > 90 mmHg) 5 Ausencia de EPOC2 4 Ausencia de infección fúngica previa3 4 Ausencia de deshidratación o necesidad de sueroterapia 3 Fiebre de inicio extra-hospitalario 3 Edad < 60 años 2

(1) En caso de síntomas moderados 3 puntos, en caso de síntomas importantes o situación pre-

terminal 0 puntos (2) EPOC definida como cualquiera de las siguientes situaciones: bronquitis crónica activa,

enfisema, disminución del volumen espiratorio forzado, necesidad de oxigenoterapia, esteroides o broncodilatadores

(3) Infección fúngica previa demostrada o sospechada (que haya recibido tratamiento antifúngico)



CONSIDERACIONES A TENER EN CUENTA En presencia de neutropenia SIN FIEBRE, pero CON SÍNTOMAS O SIGNOS de infección se seguirán las mismas actuaciones que en la NF. La evaluación del paciente con NF debe considerarse como una urgencia médica, ya que puede ser la manifestación incipiente de una infección subyacente grave. Se recomienda realizar la valoración clínica adecuada y la realización de pruebas complementarias pertinentes con premura, para no demorar el inicio de la antibioterapia empírica más de 2 horas desde el inicio de la fiebre. La estratificación del riesgo de complicaciones (escala MASCC) debe realizarse precozmente tras la detección de la fiebre, ya que incide directamente en el manejo del paciente (indicación de hospitalización) y en la elección de la antibioterapia empírica. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS ESPECÍFICAS INDICADAS DE URGENCIA En todos los pacientes con NF deben realizarse:

- Hemograma completo con recuento diferencial de leucocitos y plaquetas. - Estudio de coagulación. - Bioquímica básica, incluyendo creatinina, urea y electrolitos, bilirrubina total y

transaminasas. - Gasometría venosa con lactato (valorar criterios de sepsis grave). - Hemocultivo seriado si no existe catéter venoso permanente (2 extracciones de

venas periféricas diferentes, cada una de ellas con 1 frasco aerobio + 1 frasco anaerobio, es decir, 4 frascos en total [2 aerobios + 2 anaerobios]).

- Otras muestras para cultivos según sea la sospecha de origen de la infección (valorar las circunstancias clínicas de cada caso).

- Radiografía simple de tórax en caso de síntomas o signos respiratorios. En pacientes con catéteres intravenosos permanentes (reservorios subcutáneos, catéter de Hickman o similares) y NF deben realizarse las pruebas indicadas anteriormente, teniendo en cuenta las siguientes circunstancias sobre los hemocultivos:

- Debe extraerse un hemocultivo (2 frascos: 1 aerobio + 1 anaerobio) de cada luz del catéter, indicando claramente en la petición la luz del catéter de la que procede la muestra (por ejemplo: “luz blanca, luz roja”,…).

- Debe extraerse, además, otro hemocultivo de una vena periférica, indicando en la petición este origen de la muestra (“sangre periférica”).

CRITERIOS DE INGRESO E INICIO DE ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA En pacientes de alto riesgo: En pacientes con neoplasias hematológicas ingreso en Hematología y contactar con hematólogo. Si el enfermo necesita medidas de aislamiento inverso (mayoría de los casos) y no se dispone inmediatamente de una habitación hospitalaria para ello, se debe intentar mantener al enfermo en la Unidad de Observación, preferiblemente en el área de aislamiento y con las medidas de aislamiento inverso habituales, hasta que se disponga de una cama hospitalaria adecuada. En pacientes con neoplasias sólidas, ingreso en Infecciosos y avisar al 749986 (disponible de 8-15 h. de lunes a viernes y de 15-20 h., 4 días por semana). Tras la extracción de los cultivos adecuados iniciar antibioterapia empírica* (recomendado dentro de las dos primeras horas de inicio de la fiebre):

- De elección Cefepima 2 g IV/8 h.



- Si datos de neumonía o sepsis grave añadir: o Vancomicina 1 g IV/12 h, junto con o Amikacina 1 g IV/24 h

- En caso de alergia constatada a beta-lactámicos (antecedentes de hipersensibilidad inmediata [urticaria o broncoespasmo]) evitar cefepima y utilizar:

o Ciprofloxacino 400 mg IV/12 h, junto con o Clindamicina 600 mg IV/6 h

En pacientes de bajo riesgo: En pacientes con neoplasias hematológicas contactar con hematólogo. En pacientes con neoplasias sólidas contactar con Infecciosos (teléfono 749986) (disponible de 8-15 h. de lunes a viernes y de 15-20 h. 4 días por semana). Tras la extracción de los cultivos adecuados iniciar antibioterapia empírica* (recomendado dentro de las dos primeras horas de inicio de la fiebre):

- Amoxicilina-clavulánico 1 g IV/8 h., o bien 875/125 mg oral/8 h. si existe la posibilidad de tratamiento oral; junto con

- Ciprofloxacino 400 mg IV/12 h., o bien 750 mg oral/12 h. si existe la posibilidad de tratamiento oral.

- En caso de alergia constatada a beta-lactámicos (antecedentes de hipersensibilidad inmediata [urticaria o broncoespasmo]) evitar amoxiclina-clavulánico y utilizar Clindamicina (600 mg IV/6 h. ó 300 mg oral/8 h.)

- Si el paciente estaba recibiendo profilaxis con quinolonas previamente al inicio de la fiebre no se debe usar tratamiento empírico con ciprofloxacino; debe emplearse tratamiento con un beta-lactámico.

(*) Las dosis indicadas son para adultos con peso corporal estándar y función renal normal. En caso de insuficiencia renal ajustar fármacos según proceda (consultar en la intranet el documento Guía de antibioterapia empírica en adultos). USO DE FACTOR ESTIMULANTE DE COLONIAS (FSC) El uso profiláctico de FSC (Filgrastim o similar) debe ser considerado en pacientes con riesgo de NF igual o superior al 20%. Esta decisión recae en el oncólogo/hematólogo en función del tipo de neoplasia a tratar y comorbilidad del paciente. En general, su uso no se recomienda para el tratamiento de la NF establecida en pacientes no tratados en régimen de profilaxis. En esta situación podría considerarse el uso de FSC en caso de neutropenia profunda (cifra de neutrófilos < 100/mL) junto con neumonía, sepsis grave, shock séptico, disfunción multiorgánica o infección fúngica invasiva. RECURSOS ASISTENCIALES DISPONIBLES EN LA UCEIM: Ver página 3 Documento elaborado por: J. Corzo Delgado Fecha: 2 Mayo 2011 Documento revisado por: J. Gómez Mateos, E. León Jiménez, J.C. López Martín Fecha: 18 Mayo 2011 Fecha prevista de actualización: finales de 2012



Infección del tracto urinario (ITU): Actuación en Urgencias Objetivos generales del presente documento: Revisar los tipos de ITU atendidos en Urgencias, concretar las pruebas diagnósticas necesarias en cada caso y establecer los criterios de actuación en cuanto a manejo ambulatorio vs. hospitalario y en cuanto a tratamiento antimicrobiano. DEFINICIONES: Bacteriuria: presencia de bacterias en la orina Bacteriuria significativa: indica que el número de bacterias en la orina excede el número de bacterias esperado por la contaminación de la orina a partir de la uretra anterior, correspondiendo a una cifra 105

UFC/mL (UFC = unidad formadora de colonias). Bacteriuria asintomática: presencia de bacteriuria significativa en un paciente sin síntomas urinarios. ITU inferior: infección de la uretra y vejiga e incluye cistitis, uretritis y prostatitis. Pielonefritis o ITU superior: infección que afecta a la pelvis y parénquima renal. ITU no complicada: aquélla que se produce en un sujeto sin alteraciones del tracto urinario ITU complicada: cuando afecta a pacientes con alteraciones anatómicas (obstrucción al flujo de orina) o funcionales (reflujo, mal vaciamiento) del tracto urinario así como la que se presenta en embarazadas, en insuficiencia renal crónica, en inmunodeprimidos, transplantados renales, tras manipulación urológica reciente, en varones, en sondados o la causada por microorganismos multirresistentes. Importante: todas las ITU de varones se consideran, en principio, complicadas. ITU recurrente: (≥ tres episodios al año); dos tipos:

recidivante: cuando son originadas por el mismo microorganismo (traduce un fracaso en la erradicación del patógeno y se presentan, generalmente, en las dos primeras semanas tras la aparente curación de la infección urinaria). reinfección: cuando son causadas por distintos microorganismos (ambos pueden ser E. coli pero con distinto genotipo y antibiograma).

Prostatitis: incluye diferentes situaciones clínicas, la mayoría de ellas de etiología desconocida, que tienen en común la presencia de síntomas dolorosos o irritativos referidos al tracto genitourinario/periné y que suelen acompañarse de grados variables de disfunción sexual. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS ESPECÍFICAS INDICADAS DE URGENCIA En general, únicamente las pielonefritis o ITU superiores moderadas o graves tienen indicación de estudio y tratamiento en un servicio hospitalario de urgencias. El resto de los pacientes con ITU, salvo excepciones (riesgo o sospecha de bacteriemia/sepsis, comorbilidad grave, etc.), deberían ser atendidos en Atención Primaria.

o analítica elemental de orina: en todos los casos. o urocultivo: gestantes, ITU complicada o recurrente, en caso de fracaso

terapéutico y en pielonefritis. o hemocultivos: pielonefritis, sospecha de bacteriemia o sepsis.



o ecografía abdominal: pielonefritis moderada o grave, o con criterios de ITU complicada o con fracaso terapéutico o con datos de sepsis.

o TAC de abdomen: en ITU alta cuando exista indicación de ecografía abdominal y esta no sea resolutiva, cuando se sospeche patología retroperitoneal, cuando existan alteraciones estructurales que no se visualicen adecuadamente con ecografía, etc.

CRITERIOS DE INGRESO O DERIVACIÓN A CONSULTAS /HOSPITAL DE DÍA (criterios orientativos; particularizar cada caso)

• Pielonefritis leve, sin datos de ITU complicada, sin comorbilidad importante, en no gestantes

o alta y control por Médico de Atención Primaria (MAP) • Pielonefritis moderada, sin datos de ITU complicada, sin comorbilidad importante, en

no gestantes o Se ha descartado alteración estructural Consulta INF preferente (<72 h.) o Con alteración estructural Consultar con URO

• Pielonefritis con criterios de ITU complicada o con comorbilidad importante o en gestantes o con fracaso a antibioterapia previa correcta

o Se ha descartado alteración estructural Ingreso en INF (no gestantes) o Gestantes Ingreso en GIN o Con alteración estructural Ingreso en URO

• ITU baja complicada: Ingreso siempre (salvo excepciones). o Se ha descartado alteración estructural Ingreso en INF (no gestantes) o Gestantes Ingreso en GIN o Con alteración estructural Ingreso en URO

• Los pacientes con otros tipos de ITU solo serían candidatos a ingresar (por este motivo) si existiese confirmación o datos sugestivos de bacteriemia o sepsis, si fuese imposible realizar tratamiento en domicilio (vómitos, problemas sociales, etc.) o si la ITU es causa de descompensación de otras patologías graves.

(Se consideran criterios de gravedad, entre otros: datos sugestivos o definitorios de sepsis, fiebre alta mal tolerada, deshidratación, vómitos intensos, leucocitosis importante, etc.) RECURSOS ASISTENCIALES DISPONIBLES EN LA UCEIM: Ver página 3. INDICACIÓN Y ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPÍRICO (recomendaciones basadas en la política antibiótica del H. de Valme)

• ITU baja no complicada (cistitis aguda no complicada en mujeres):

Cistitis aguda no complicada en mujeres

En general E. coli (80%), Klebsiella spp., Proteus mirabilis, etc.

Fosfomicina-trometamol (3 g oral en dosis única)

Ciprofloxacino (500 mg/12 h oral, 3 días)

Si >65 años, diabetes, síntomas >7 días o ITU reciente

Amoxicilina-clavulánico 875/125 mg/8h oral, 10 días)

Ciprofloxacino (500 mg/12 h oral, 10 días)

Gestante (la piuria asintomática es criterio de tratamiento antibiótico en gestantes)

Fosfomicina-trometamol (3 g/48 h oral, 3 dosis)




• Pielonefritis aguda no complicada en mujeres

Pielonefritis aguda no complicada, en mujeres

Leve o moderada, no sospecha de sepsis (ttº ambulatorio)

E. coli, Proteus mirabilis,

ebsiella pneumoniae, Kl

S. saprophyticus


Ciprofloxacino (500 mg/12 h oral) o Ceftibuteno (400 mg/24 h oral), 10 días

Afección importante, sospecha de sepsis o en gestante (ttº hospitalario)

Ceftriaxona (1-2 g/24 h IV) o Cefotaxima (1-2 g/8 h IV) o Tobramicina (5-7 mg/Kg/24 h, IV) Si riesgo BLEE1: Ertapenem2 1 g/24 h, IV

Ciprofloxacino (400 mg/12 h IV) (excepto en gestante)3

• ITU complicada (baja o alta)

ITU complicada

Salvo excepciones, considerar siempre tratamiento hospitalario

E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Serratia spp., enterococo, estafilococos

Ceftriaxona (1-2 g/24 h IV) o Cefotaxima (1-2 g/8 h IV) o Tobramicina (5-7 mg/Kg/24 h, IV) (excepto en insuf. renal) o Cefepima (2 g/12 h IV) Si riesgo BLEE1: Imipenen 1 g/8 h IV2

Ciprofloxacino (400 mg/12 h IV) (excepto en gestante)3 o Imipenem (1 g/8 h IV)

En pielonefritis aguda nosocomial se tendrá en cuenta la frecuencia de P. aeruginosa

por la alta mortalidad que conlleva. En estos casos se puede utilizar ceftazidima, cefepime, piperacilina-tazobactam, imipenem o meropenem, asociados o no a un aminoglucósido. Si se sospecha Enterococcus spp. se incluirá ampicilina.

Documento elaborado por: J. Gómez Mateos Fecha: 2 Mayo 2011 Documento revisado por: J. Corzo Delgado, E. León Jiménez Fecha: 18 Mayo 2011 Fecha prevista de actualización: finales de 2012

1 Riesgo BLEE (riesgo de infección por enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido [BLEE]): enfermedad grave y una ó más de las siguientes circunstancias: administración previa de quinolonas o cefalosporinas, diabetes mellitus o ingreso previo. Atención: ertapenem no es activo contra Pseudomonas spp. 2 Recordar que ertapenem no es activo contra Pseudomonas spp. 3 Recordar que la tasa de resistencia de E. coli a quinolonas en nuestro medio es cercana al 40% de las cepas. En pacientes graves no es recomendable utilizar quinolonas como tratamiento empírico.

protocolos asistenciales en urgencias de las patologías...

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