PROTOCOLO Y PROCEDIMIENTO DE AEROSOLTERAPIA ENLAIPS CLINICA CONSTRUIR

INTRODUCCIONLa vía ventilatoria es la de elección en el tratamiento de enfermedades que cursan con obstrucción de la vía respiratoria. Permite la acción directa e inmediata del fármaco en el lugar donde tiene que hacer efecto, en dosis muchos menores que las requeridas por vía sistémica y con menores efectos secundarios.El uso de la aerosolterapia con la utilización de nebulizadores y la humidificación permite la mejora de la inflamación y el espasmo bronquial de la vía aérea (broncodilatadores y esteroides inhalados) y una mayor facilidad para eliminar las secreciones (suero fisiológico)

INDICACIONESTratamiento de las enfermedades obstructivas de la vía respiratoria.

PEDIATRIALas indicaciones para este tipo de tratamiento en pediatría (niños y adolescentes) son fundamentalmente dos:• Crisis de asma y bronquitis asmatiforme con dificultad respiratoria importante (Anexo 1)• Laringitis aguda con crup, es decir con estridor y dificultad respiratoria (Anexo 2)

ADULTOS• Crisis asmática (anexo 3)• Enfermedad pulmonar Obstructiva crónica (Anexo 4)

TECNICA Y/O PROCEDIMIENTO

MaterialEn el Centro de Salud se va a utilizar fundamentalmente para las indicaciones de urgencia los sistemas de inhalación mediante

• Inhaladores en Cartucho Presurizado Convencional (ICP) están constituidos por un pequeño dispositivo cilíndrico de metal que contiene la medicación con un gas propelente a presión en su interior y una válvula dosificadora cuya acción libera una cantidad predeterminada de medicación, micronizada con cada pulsación.

Medicamento para la Aerosolterapia

Fármaco Aerosol (ICP) Nebulización B2-agonistas acción corta

Salbutamol

Buto Asma R 100 mcg/puff

Ventilan R 100 mcg/puff

Salbutamol R Aldo-Unión R

100 mcg/puff

Buto Air R 0,5% sol. para inhalar (5 mg/ml)

Ventilan R 0,5% sol. para inhalar (5 mg/ml)

Anticolinérgicos

Ipratropio Atrovent R 20mcg/ puff Atrovent R 0.025% sol. para

inhalar (0.25 mg/ml)

Atrovent R Monodosis 250 mg ampollas

Corticoides

Budesonida Budesonida Aldo Unión R

50 mcg / puf* 200 dosis 200 mcg/puff 100 y 200 dosis Pulmicort R, Pulmictan R

50 mcg/ puff 200 dosis200 mcg/ puff 100 dosis

Budesonida Arrow R

suspensión nebulización (0.25 mg/ml) ampollas

Budesonida Arrow R

suspensión nebulización (0.50 mg/ml) ampollas

Pulmicort R * suspensión nebulización (0.5 mg/ml) ampollas .

Pul

Cámaras de inhalación o espaciadoras

Con la utilización de los ICP existe habitualmente el problema de la coordinación entre la inspiración y la salida del aerosol del cartucho; además la impactación en la cavidad oral es mucho mayor si se utiliza el aerosol dosificador directamente y también las partículas son mayores en este caso.

Las cámaras espaciadoras conectan la boca del paciente con el aerosol dosificador mejorando la eficacia de estos dispositivos reduciendo además la absorción sistémica y los efectos secundarios de la medicación utilizada.Existen diferentes modelos de cámaras de inhalación. Se pueden diferenciar las cámaras que llevan incorporada una mascarilla para utilización en niños, habitualmente menores de 4-5 años, y en otros pacientes no cooperadores, y otras cámaras sin mascarilla, pero con boquilla, para pacientes cooperadores.

Compatibilidad Cámara de inhalación-AerosolCámara Volumen (ml) Mascarilla Compatibilidad AerochamberR

(0-3 años) 144 ml Si Universal

AeroscopicR

(4-6 años) 700 ml Si Universal

Babyhaler*R

(0-3 años) 350 ml Si Pulmictan R

Vetilan R

Atrovent R

Budesonida Aldo - Unión

NebuhalerR

(4-6 años y mayores)

750 ml No

Pulmictan*R

Pulmicort R

Buto AsmaR VolumaticR 750 ml No AtroventR

Pulmictan VentilanR

Budesonida Aldo Unión R

• Sistema de NebulizaciónSon dispositivos que generan un aerosol al fragmentar un líquido en partículas. Un sistema de nebulización a chorro (tipo jet) está compuesto por una fuente de aire u oxígeno a presión (compresor mecánico, cilindro o sistema central con toma periférica) y un nebulizador.Disponemos en la IPS de sistema de nebulización, nebulizadores de un solo uso con mascarilla adultos e infantil desechables.

Limpieza y mantenimientoLas cámaras de inhalación deben desmontarse, lavando todas sus piezas en un litro de agua al ambiente y 2ml de cloro, por veinte minuto diariamente en un recipiente plástico. Se ha de enjuagar con bastante agua y dejarlas secar en un lugar templado para

posteriormente guardarla en un lugar limpio. Previamente a su utilización se ha de comprobar el estado de la cámara de inhalación (válvulas, paredes, etc.) y desecharlas siexisten fisuras. El sistema de nebulización debe ser revisado periódicamente por personal de mantenimiento. Los nebulizadores son de un solo uso.

Técnicas de inhalaciónA. ICP conectado a cámara con mascarilla (niños de 0 a 3 años)Modo de empleo de la cámara espaciadora acoplada al MDI con mascarilla:

1. Agitar el inhalador y encajarlo en la cámara.2. Coger al niño en brazos en la posición de dar el biberón, si no coopera sujetar los brazos.3. Acoplar la mascarilla en la cara del niño cubriendo nariz y boca.4. Pulsar una sola dosis de fármaco5. Dejar que respire normalmente al menos 5 veces (30 segundos en el lactante). Nº deinhalaciones= Vol. cámara (c.c.)/ peso kg x 10 c.c.6. Si hay que repetir la dosis esperar al menos 1-2 minutos.7. Retirar el inhalador y taparlo.8. Enjuagar la boca con agua y la zona de contacto de la mascarilla

B. ICP conectado a cámara con boquilla (niños de 4 a 6 años)Modo de empleo de la cámara espaciadora acoplada al MDI con boquilla (4-6 años)

1. El niño debe estar incorporado o semi-incorporado para permitir la máxima expansión torácica.2. Destapar el cartucho y mantenerlo en posición vertical (Forma de L)3. Agitar el inhalador enérgicamente y acoplarlo en el orificio de la cámara.4. Espirar el aire de los pulmones normalmente o de forma lenta y profunda, según la edad.5. Colocar la boquilla del cartucho en la boca apretando bien los labios a su alrededor.6. Apretar el cartucho una sola vez.7. Inspirar y espirar despacio mientras el niño respira (observando la válvula), cincoinhalaciones (Vol. cámara/peso Kg x 10 c.c.)8. Repetir el procedimiento para cada dosis con intervalos de 30 segundos a 1 minuto entre dosis.9. Retirar el inhalador y taparlo.10. Enjuagar la boca con agua.

C. ICP con cámara (niños mayores de 6 años)1. El niño debe estar incorporado o semi-incorporado para permitir la máxima expansión torácica.2. Destapar el cartucho y mantenerlo en posición vertical (Forma de L)3. Agitar el inhalador enérgicamente y acoplarlo en el orificio de la cámara.4. Espirar el aire de los pulmones normalmente o de forma lenta y profunda, según laedad.5. Colocar la boquilla del cartucho en la boca apretando bien los labios a su alrededor.6. Apretar el cartucho una sola vez.

7. Inspiración lenta y profunda, cinco segundos.8. Mantener el aire en los pulmones de 5 a 10 segundos. Expulsarlo por la nariz8. Repetir el procedimiento para cada dosis con intervalos de 30 segundos a 1 minuto entre dosis.9. Retirar el inhalador y taparlo10. Enjuagar la boca con agua.

D. ICP con Cámara (Niños mayores de 12 años y Adultos)1. El paciente debe estar incorporado o semincorporado para permitir la máxima expansión torácica.2. Destapar el cartucho y mantenerlo en posición vertical (Forma de L)3. Agitar el inhalador enérgicamente.4. Espirar el aire de los pulmones normalmente o de forma lenta y profunda.5. Colocar la boquilla del cartucho en la boca, apretando bien los labios a su alrededor.6. Inspirar lentamente por la boca. Mantener la lengua en el suelo de la boca paraque no interfiera en la salida del medicamento.7. Una vez iniciada la inspiración, apretar el cartucho una sola vez, al tiempo que se sigue inspirando de forma constante y profunda8. Retirar el inhalador de la boca y contener la respiración al menos 10 segundos9. Espirar lentamente.10. Si se precisan más dosis esperar 1 ó 2 minutos.

Técnica del sistema de nebulización

Lavado higiénico de manos antes de su manipulación.El flujo utilizado de aire u oxígeno debe ser de 6 a 10 l/min (hasta 12 l/min) si las soluciones son muy viscosas).La cantidad a introducir en el nebulizador será aproximadamente 4 ml (completar con suero fisiológico). Deben utilizarse siempre soluciones isotónicas, pues tanto la hipertonicidad como la hipotonicidad pueden producir aumento de la hiperreactividad bronquial.El tiempo de nebulización ideal alrededor de 10 minutos.Las inhalaciones deber realizarse en posición sentada con una respiración lenta y profunda. Se ha de procurar no hablar durante la nebulización y mantener vertical el Micronebulizador.Terminado el proceso de nebulización no olvidar efectuar la higiene facial del paciente.

RESPONSABILIDADESClínicasMédico: Internista, Pediatra, Neumólogo y/o Otorrinolaringólogo: Prescripción del tratamiento.Terapeuta Respiratorio y/o Enfermera jefe: Administración del aerosol y medicamento.

Materiales Responsable de Terapeuta Respiratorio: Gestión material de aerosolterapia (nebulizadores, cámaras de inhalación, nebulizadores). Auxiliar de enfermería: Reposición. Farmacia: Gestión medicamentos del botiquín. Personal Mantenimiento: Revisión sistema de nebulización.

CIRCUITO DE DERIVACION INTERNA

Aerosolterapia Niños: Se enviará al paciente al Terapeuta Respiratorio y/o Enfermera Jefe con su Tarjeta Citas y Orden Médica del Pediatra, que se aplicará el tratamiento, en el Consultorio de Aerosolterapia.Aerosolterapia Adultos: Se enviará al paciente al Terapeuta Respiratorio con su tarjeta Citas y Orden del médico, que aplicará el tratamiento, en el Consultorio de Aerosolterapia.

REGISTRO DE PACIENTES ATENDIDOSEstadística y Archivo de Historias Clínicas.

CRISIS DE ASMA Y BRONQUITIS ASMATIFORME (ANEXO 1)

Siempre que sea posible la medicación inhalada se administrará con cámaras de inhalación adecuadas para la edad del paciente. La medicación nebulizada es más lenta, más costosa y puede provocar bronco-constricción en algunos niños.Se iniciará el tratamiento de una crisis de asma en la IPS, cuando ésta sea moderada o moderada-grave, a fin de controlar la crisis y saber si el tratamiento se podrá seguir en el domicilio del paciente o será necesario el tratamiento hospitalario.: Severidad de la crisisTratamiento de la crisisA) Se iniciará con un broncodilatador beta2 agonista de acción rápida: Salbutamol 100 mcg inhalado con cámara de inhalación: 2 a 5 puffs (según severidad de la crisis) cada 20-30 minutos, hasta un total de tres tandas si es preciso. Entre tanda y tanda de beta2 se suministrará oxígeno (6 L/min para conseguir Sat O2 >95%). Si la crisis es moderada-grave de inicio o el pacientes de alto riesgo se administrará corticoide por via oral o intramuscular: prednisona o metilprednisolona 1-2 mg/kg/día (máximo 40 mg). El bromuro de ipratropio solo está indicado como coadyuvante a las terapias anteriormente indicadas, y en las crisis moderado-graves, y nunca de entrada.Si al finalizar la pauta establecida el paciente sigue en una situación moderada grave deberá plantearse el traslado al hospital. Si hay mejoría, alta continuando tratamiento domiciliario según su pediatra.B) En caso de que no sea posible tratamiento con medicación inhalada, se aplicará en nebulización: Salbutamol solución para nebulización 5 mg/ml 0,15mg (0.03 ml)/kg/dosis (máximo 1 ml). Completar hasta 4 ml SF. Oxígeno flujo 6-8 L/min.

Si la crisis es moderada-grave se podrá añadir bromuro de ipratropio solución, como coadyuvante de salbutamol: 250 mcg (2 ml) en los menores de 40 kg y de 500 mcg en los de más de 40 kg

LARINGITIS AGUDA CON CRUP (ANEXO 2)

La laringotraqueítis (CRUP) es una causa común de obstrucción de las vías aéreas superiores en los niños y se caracteriza principalmente por afonía, tos perruna, estridor y dificultad respiratoria.Existen fundamentalmente dos entidades responsables de este síndrome: la laringotraqueobronquitis aguda viral (LAV) y el crup espasmódico.Desde el punto de vista práctico el tratamiento de ambas no difiere. La dexametasona oral y la budesonida nebulizada son efectivas en el crup. Se ha demostrado en niños el efecto beneficioso de la budesonida nebulizada en el tratamiento de la LAV leve y moderada, y de apoyo en las graves.Administrada en una dosis fija de 2 mg disuelta en 4 ml de suero fisiológico (independientemente del peso y la edad) mejora la sintomatología inicial, disminuye el tiempo de estancia en urgencias y reduce la necesidad de adrenalina nebulizada. Flujo de 5-8 litros de aire/minutoEs el tratamiento ideal en el crup, por la rápida reducción de la inflamación laríngea y los nulos o mínimos efectos sistémicos que produce.

Budesonida nebulizada: PulmicortR suspensión nebulización (0.5 mg/ml) ampollas.Dosis pediatría: 2 mg disuelta en 4 ml Cloruro de Sodio al 0.9 (independientemente del peso y la edad). Flujo de 5-8 litros/minuto.

En las formas moderadas o graves el tratamiento es hospitalario: añadir adrenalina nebulizada, en flujo de 5 l/min o en Nebulizador. Dosis de pediatría: 3-5 ml de adrenalina 1/1000 + 3 ml de Cloruro de Sodio al 0.9.

CRISIS ASMATICA ADULTOS (ANEXO 3)

Los objetivos del tratamiento son mantener una saturación de oxígeno adecuada con oxígeno suplementario, reducir la bronco-constricción con la administración repetida de broncodilatadores de acción rápida (beta-adrenérgicos y anticolinérgicos) y reducir la inflamación de las vías aéreas previniendo recaídas con la administración temprana de corticoides sistémicos.

1. TRATAMIENTO INICIAL / CRISIS LEVES: SALBUTAMOL: 5 mg (1 ml*) diluido en 3 ml de Cloruro de Sodio al 0.9, y a 6-8 l/oxígeno/min; * 0,5 ml en pacientes cardiópatas (máximo 3 micro-nebulizaciones en 1 hora).…………… VALORAR RESPUESTA A LOS 30 MIN……………………

2. SI NO MEJORÍA O CRISIS MODERADA: SALBUTAMOL A DOSIS ENCIONADA + CORTICOIDES SISTÉMICOS: Metilprednisolona (1 mg/kg peso) o hidrocortisona ( 2 mg/kg peso) en bolo Intravenosa + Oxígeno a dosis necesaria para mantener Sat. O2>90%.………………VALORAR RESPUESTA A LOS 30 MINUTOS………..........

3. SI NO MEJORÍA O CRISIS GRAVE: SALBUTAMOL A DOSIS MENCIONADA: 5 mg (1 ml) + BROMURO DE IPRATROPIO: 500 mcg (1 ml) diluido en 3 ml de Cloruro de Sodio al 0.9 + CORTICOIDES SISTÉMICOS A DOSIS MENCIONADAS

*En crisis grave o riesgo vital administrar salbutamol vía subcutánea a dosis de 0,5 mg(1 ml) o adrenalina subcutánea a dosis de 0,3-0,5 c.c. (hasta 3 veces).

Nota: se puede utilizar B-agonista con cámara espaciadora en asma leve y moderado: salbutamol 100 mcg/puff1º) 600 mcg (6 puff) inh 2º) Si no hay respuesta adecuada, repetir 4-6 puff a los 20-30 min3º) A los 30-60 min se puede repetir una 3ª dosis

Tanto el Manejo de Crisis Asmáticas Niños, Adolescentes; Adulto y El CRUP, bajo la monitorización del Terapeuta Respiratorio, Jefe Enfermería y Médico Tratante; la IPS podrá manejar hasta Moderada y remitir al Centro más cercano, para su control de Mejoría.

EXACERBACION DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVACRONICA (ANEXO 4)

Una exacerbación de la EPOC es un cambio agudo en la situación clínica basal del paciente más allá de la variabilidad diaria, que cursa con aumento de la disnea, de la expectoración, expectoración purulenta, o cualquier combinación de estos tres síntomas y que precisa un cambio terapéutico.La exacerbación de la EPOC leve-moderada puede ser tratada de manera ambulatoria como primera opción. Durante la exacerbación se potenciará el tratamiento broncodilatador con bromuro de ipratropio y/o con un agonista beta-2 de acción corta, intentando alcanzar la dosis máxima óptima.La corticoterapia sistémica es de elección en la exacerbación de la EPOC grave. En la exacerbación de una EPOC leve/moderada se recomienda su uso si existe hiperreactividad bronquial o cuando la evolución inicial no es favorable.La antibioticoterapia es recomendable en las exacerbaciones que presenten, además de disnea, aumento del volumen de la expectoración habitual y/o purulencia.

Manejo Hospitalario y Extra-hospitalario de la exacerbación de laEPOC

TRATAMIENTO DE LA EXACERBACIÓN EPOC

1.- OXIGENOTERAPIA A FLUJO INICIALMENTE BAJO (en Cánula Nasal 1-2 l/min,

en Sistema Ventury Máscara al 24-26%)+

2. SALBUTAMOL: 5 mg (1 ml*) + BROMURO DE IPRATROPIO: 500 mcg (1 ml), diluidos en 0.3 ml de Cloruro de Sodio al 0.9, y a 6-8 l/ /minuto o nebulizador. (*Utilizar 0,5 ml en pacientes cardiópatas.)

+

3. CORTICOIDES: Metilprednisolona (1 mg/kg peso) o Hidrocortisona (2 mg/kg peso) en bolo Intravenoso. (En agudizaciones leves puede utilizarse Budesonida nebulizada: 0,25-0,5 mg diluido en 3 ml de Cloruro de Sodio al 0.9)

*En pacientes que retienen CO2 o pacientes graves administrar salbutamol vía subcutánea a dosis de 0,25-0,5 mg (0,5-1 ml), o inhalaciones, mediante cámara espaciadora, de salbutamol y bromuro de ipratropio.*En crisis graves añadir Teofilina a dosis inicial de 6 mg/kg (1-1,5 ampollas) diluido en 250 ml de SG al 5%, prefundido en 30 min. Reducir dosis en >60 años, cardiópatas o si ha ingerido teofilina en últimas 24h (3/4ampolla).*Si se sospecha sobreinfección bacteriana añadir AB:- Amoxicilina-Clavulánico 875/125/8h 7-10 días, vía oral.- Claritromicina 500mg/12h 7 días vía oral.-Moxifloxacino 400 mg/24h 5 días o Lexofloxacino 500 mg/24h si múltiples reagudizaciones o bronquiectasia añadidas.* Diuréticos, si el paciente presenta signos de insuficiencia cardiaca derecha.

Bajo la monitorización del Terapeuta Respiratorio, Jefe Enfermería y Médico Tratante; la IPS podrá manejar hasta Moderada y remitir al Centro más cercano, para su control de Mejoría.

Nota: se puede utilizar tratamiento broncodilatador con aerosoles y cámara espaciadora en EPOC leve y moderado:Salbutamol 100 mcg/puff (hasta 0,6 mg cada 4-6 horas)Bromuro de Ipratropio 20 mcg/puff (hasta 0.12 mg cada 4-6 horas)

Bibliografía

http://www.neumologica.org/Archivos/PERSNEUMO20091.pdfhttp://www.neumologica.org/Archivos/pers17.pdf

http://www.areasaludbadajoz.com/datos/farmacia/Protocolo_y_Procedimiento_de_Aerosolterapia_CS_San_Fernando_version_1.0_2012.pdfhttp://www.neumologica.org/Archivos/PERS%20NEUMO%20VOL%209%20N%203%20DIC-09.pdf