protocolo weaning

Hospital Clínico U. de ChileUnidad de Pacientes CríticosKinesiología

PROTOCOLO DE WEANING

INTRODUCCIÓN:

La Liberación de la Ventilación Mecánica, más conocido como “Weaning”, esdefinido como el proceso a través del cual ocurre la transferencia gradual deltrabajo respiratorio realizado por el ventilador mecánico al paciente,generalmente en pacientes que se encuentran por más de 48 horas consoporte ventilatorio. La liberación de la ventilación mecánica es un procesogradual que puede tomar un período de tiempo importante, incluso podría llegara corresponder al 40% de todo el período de apoyo ventilatorio.

En el paciente ventilado mecánicamente es de vital importanciadeterminar el momento preciso para la desconexión del ventilador mecánico,dado que una extubación precoz puede ocurrir en un paciente que aun no estápreparado para asumir el trabajo respiratorio total, requiriendo ser reintubado.La reintubación está asociada a un mayor riesgo de mortalidad (5 veces más).Por otra parte, una desconexión tardía conlleva a la mantención innecesaria delpaciente en ventilación, lo cual aumenta el riesgo de infección nosocomial,lesiones de la vía aérea y aparición de factores psicológicos, como ansiedad.Incluso, Reid et al. Encontró que en hamsters sometidos a fatiga respiratoria,éstos animales sufrían destrucción y desorganización de la estructura muscularprimaria, lo cual potencia y perpetúa la fatiga. Mecanismos similares podríanestán participando en la fisiopatología de la fatiga ventilatoria en humanos.

Dentro de la evaluación de la función de la bomba ventilatoria, se debeconsiderar las capacidad de ésta para mantener la ventilación, que depende dela indemnidad de los centros respiratorios, vías de conducción, así como de losmúsculos efectores. Se debe considerar también las demandas ventilatorias,asociadas a la mecánica toracopulmonar, espacio muerto, producción de CO2.También se deben evaluar aspectos psicológicos del pacientes, dolor,ansiedad, etc.

Para evaluar la capacidad de la musculatura respiratoria en mantener laventilación está basada en pruebas de ventilación espontánea (PVE),definidas como períodos donde el paciente respira con una apoyo ventilatoriomínimo o sin éste, ya sea usando una presión de soporte baja (< 7 cmH2O) oun sistema de tubo T con entrega de un flujo aéreo rico en oxígeno. Laduración de estas PVE puede variar de 30 minutos a 2 horas.

Las estrategias y modos ventilatorios utilizados en el weaning han sidovariados. Basados en los estudios de Brochard y Esteban, los métodos másconocidos de Weaning han sido el uso de Tubo T y la Presión de Soporte,descartándose el SIMV como modalidad de weaning. Ambos autores refierenresultados favorables utilizando pruebas de ventilación espontánea, realizadascon un soporte ventilatorio bajo ( o sin éste), por períodos de 30 a 120 minutos.Con el fin de apoyar la toma de decisiones en la liberación de la ventilaciónmecánica, se han desarrollado gran número de parámetros predictores, de loscuales destaca el índice de respiración rápida y superficial (Indice de Tobin),que se calcula dividiendo la frecuencia respiratoria (rpm) por el volumen


corriente (expresado en litros). Este indice tiene una valor crítico de 105.Valores sobre 105 indican bajas probabilidades de éxito en la desconexión delventilador mecánico. Valores bajo este dígito indican mayor probabilidad deéxito y, obviamente, menor riesgo de reintubación.

Se han desarrollado innumerables estrategias de weaning, con variablesresultados, pero como conclusión se obtiene que lo principal es desarrollar unaestrategia, que permita un procedimiento lógico, racional y secuenciado, quetermine con la desconexión del paciente del ventilador.

Basado en este concepto se han desarrollado distintos protocolos paraobjetivar la desconexión del paciente del ventilador mecánico, apareciendodesde los años noventa protocolos guiados por kinesiólogos o terapistasrespiratorios. Ely y cols. demostró que con un protocolo metódico y progresivo,guiado por terapistas respiratorios podía disminuir la permanencia enventilación mecánica, al compararse con el procedimiento guiado por laexperiencia y el criterio médico. Además de disminuir los días de ventilaciónmecánica, también logró disminuir el tiempo de weaning y los costos demantener un paciente en una Unidad de Pacientes Críticos. Por otro lado sedemostró también una disminución en la incidencia de complicaciones, como lareintubación, necesidad de traqueostomía o ventilación prolongada (>21 días).

En el Hospital Clínico de la Universidad de Chile, durante un año (deJunio de 2002 a Junio de 2003) comparamos un protocolo de weaning (grupoprotocolo) realizado por kinesiólogos con el weaning tradicional realizado en laUnidad de Pacientes Críticos y basado en el criterio médico (grupo control). Seestudiaron 96 pacientes (45 grupo protocolo y 51 grupo control, elegidosaleatoriamente). Los resultados mostraron una disminución significativa de losdías de ventilación (16,9 v/s 9,2 días) y de sus complicaciones (ver anexo).

PROCEDIMIENTO:

EVALUACIÓN DEL PACIENTE EN VENTILACIÓN MECANICA:

Una de las primeras condiciones que debe cumplirse para comenzar el procesode liberación del ventilador mecánico es que se encuentre controlada lapatología de base que llevó a la falla ventilatoria. También es de importanciaque no exista foco séptico activo (o por lo menos controlado).

El tercer factor a considerar es que el paciente debe encontrarse en unacondición respiratoria estable, con parámetros ventilatorios en vías dedisminución:

- FiO2 < 50%- PEEP < 8- Volumen Minuto < 15 lpm

Si el paciente no cumple con estos requisitos, se sugiere re-evaluar alpaciente y reprogramar los parámetros ventilatorios.

Si el paciente cumple con estos requisitos, se puede comenzar con laEvaluación Diaria del paciente.


Evaluación Diaria:La evaluación diaria tiene por objeto determinar si la condición del pacientepermite mantener la ventilación espontánea. Consiste en la evaluación de suestado fisiológico, capacidad ventilatoria y de intercambio gaseoso, comotambién el estado de conciencia, que permitan al paciente:

- Proveer y mantener su vía aérea.- Mantener parámetros ventilatorios y de oxigenación adecuados.

Los parámetros a evaluar y que son requisitos a cumplir para realizar unaPrueba de Ventilación Espontánea (PVE) son:- PaFi > 200- PEEP < 5 cmH2O- Esfuerzo tusígeno aceptable, o que permita una tos efectiva (capaz de

eliminar secreciones de su vía aérea). EL esfuerzo tusígeno puede serevaluado también a través de la Presión Espiratoria Máxima, medida con unmanómetro. Su valor crítico es 40 cmH2O.

- El paciente debe estar sin sedación. Si está con sedación, debe estarconciente y ser capaz de cooperar. Se considera aceptable para una PVEcon un Ramsay de 2-3.

- Temperatura (generalmente medida a nivel axilar) <38°- Drogas vasoactivas en bajas dosis o suspendidas.

Si el paciente cumple estos parámetros, se puede realizar una Pruebade Ventilación Espontánea por 10 minutos (PVE 10 min), con el fin de evaluarel impacto de la respiración espontánea y la suspensión del soporte ventilatoriosobre la función pulmonar y hemodinámica del paciente.

Prueba de Ventilación Espontánea por 10 Minutos:- La PVE se realiza con un tubo T , con flujo de gas enriquecido en oxígeno(con una FiO2 10% mayor que en ventilación mecánica).- Se requiere monitoreo estricto del paciente durante este procedimiento(monitor cardiorrespiratorio, oxímetro de pulso y PA).- Durante la duración de la PVE se debe monitorizar la aparición dePARÁMETROS DE FALLA, que pueden hacer fracasar la ventilaciónespontánea. Estos parámetros corresponden a:

- Frecuencia Respiratoria > 35 rpm- SatO2 < 90% por más de 30 segundos.- Frecuencia Cardíaca > 140 lpm (o > 25 % de la basal)- Presión Arterial Sistólica > 180 mmHg o < 90 mmHg- Ansiedad, inquietud.

- Al final de los 10 minutos de ventilación espontánea se debe realizar unaventilometría con el fin de evaluar la capacidad del paciente para generar unvolumen corriente y volumen minuto adecuado.

- Una vez obtenidos los datos de la ventilometría, se debe calcular elIndice de Tobin:


- Un índice sobre 100 será indicativo de mala tolerancia a la ventilaciónespontánea, por lo cual se recomienda reconectar al paciente. Serepetirá la PVE al día siguiente. Es aconsejable que el paciente seaventilado en una modalidad en la cual se encuentre bien adaptado ypermita su descanso. Esta misma conducta se aconseja seguir siaparecen signos o parámetros de falla.

- Si no existe aparición de parámetros de falla y el índice de Tobin esinferior a 100, se puede realizar una PVE de 2 horas, es decir, semantiene al paciente en tubo T hasta completar 2 horas deventilación espontánea o hasta la aparición de parámetros de falla.

Prueba de Ventilación Espontánea por 2 horas:

- Al igual que en la PVE 10 minutos, durante la PVE 2 horas se debemonitorizar la aparición de PARÁMETROS DE FALLA en forma permanente.Transcurridas las 2 horas con el paciente respirando espontaneámente, serealiza nuevamente una ventilometría:

- Para la PVE 2 horas, un índice sobre 80 será indicativo de malatolerancia a la ventilación espontánea, por lo cual se recomiendareconectar al paciente y repetir la PVE al día siguiente. Esaconsejable que el paciente sea ventilado en una modalidad en lacual se encuentre bien adaptado y permita su descanso. Esta mismaconducta se aconseja seguir en el momento que aparezcan signos oparámetros de falla.

- Si no existe aparición de parámetros de falla y el índice de Tobin esinferior a 80, se puede considerar que el paciente está encondiciones de mantener en forma permanente la ventilaciónespontánea, por lo que puede ser extubado o mantenido fuera delventilador mecánico (con vía aérea artificial).

- Estos resultados pueden ser confirmados con gases arteriales.

- Una vez extubado el paciente debe ser estrechamente monitorizado yevaluado con el fin de detectar precozmente la aparición de signos de fatiga ofalla respiratoria.

- Debe detectarse en forma precoz la aparición de signos de falla o fatigarespiratoria dado que la aplicación de ventilación mecánica no invasiva podríaaliviar o prevenir la aparición de falla respiratoria.

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