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Modelos Automáticos de Weaning¿Sirven?
Klgo. Juan Eduardo Keymer R.Especialista en Kinesiología Respiratoria (UCM y DENAKE)
Especialista en Kinesiología Intensiva (DENAKE)Terapeuta Respiratorio (Consejo Latinoamericano)
Past-President División de Kinesiología Sociedad Chilena de Medicina Intensiva
Simposio 2011
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Quién se preocupa del Weaning?
El Médico La Enfermera El Kinesiólogo
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INTRODUCCIÓN• Definición � Retiro del soporte ventilatorio
• Proceso a través del cual ocurre la transferencia gradual del trabajo respiratorio realizado por el ventilador mecánico al paciente, generalmente en pacientes que se encuentran por más de 48 horas con soporte ventilatorio.
• Es un proceso gradual que puede tomar un período de tiempo importante.tiempo importante.
• Rápido o abrupto: 75% de los pacientes
• Ventilación Mecánica prolongada:• > morbimortalidad• > estadía � > costos
• 42% tiempo de VM � Weaning
Esteban et al. Chest 1994; 106:1188-1193
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INTRODUCCIÓN
• ¿Cuándo iniciar el Weaning (PVE)?
• ¿Qué parámetros utilizar para identificar alos pacientes listos para el iniciar ellos pacientes listos para el iniciar eldestete?
• ¿Cuándo extubar? ¿Cómo predecir eléxito de la extubación?
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CUANDO…““““Ni muy precoz…ni muy tardío ””””
PRECOZ Porcentaje de reintubación:• Literatura � 4 a 23%• Optimo � 5 a 15%
• Riesgos de Reintubación:– Neumonía Nosocomial
Torres A, et al. Ann Intern Med 1992; 116:540–543
– Aumento de Mortalidad 6 a 12 veces
Epstein SK, et al. Chest 1997; 112:186–192Esteban A, et al. AJRCCM 1997; 156:459–465Vallverdu I, et al. AJRCCM 1998; 158:1855–1862
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ObjetivasAdecuada Oxigenación
» PaO2 > 60 mmHg y FiO2 < 40%
» Pafi 150 – 300
SubjetivasPatología aguda resueltaTos adecuada
¿Que parámetros usar para aplicar la PVE o iniciar weaning ?
» Pafi 150 – 300» Peep 5-10 cm H20
Estabilidad HemodinámicaAfebril Diuresis (Balance Hídrico)Hemoglobina > 8-10g/dLEstabilidad metabólica Glasgow Coma Scale > 13
MacIntyreMacIntyre N. et al. N. et al. GuidelinesGuidelines forfor WeaningWeaning. CHEST 2001; 120:375S. CHEST 2001; 120:375S--395S395S
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¿Cuál Weaning Usar?
• Discriminar qué pacientes se encuentran en condiciones de ser sometidos a una prueba de ventilación espontánea (PVE)
• Libres de VM a las 48-72 horas (weaningexitoso)
• PVE clásicas Brochard (PS)Esteban (TT)
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Métodos de Weaning
• Brochard 1994 AJRCCM.
• Esteban 1995 NEJM.
• Esteban 1997 AJRCCM
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Predictores de Extubación
Predictors of Extubation for >24h
78%
92% 97% 94%100%
72% 75% 81%
97%
81%0.8
1
Sensitivity Specificity
78%
18%
36%
54%
39%
11%
72%
50%
75%
36%
81%
29%
64%
81%
57%
0
0.2
0.4
0.6
0.8
Ve f TV TV/kg MIP C dyn C st Pao2/PAO2 f/TV CROP
Yang and Tobin. NEJM 324(21):1445-50 1991
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Guías Protocolizadas en UCI.
EstandarizaciónOptimiza el tiempos
Reducción de costosCalidad de manejo
Desarrollo de equipamientoMonitoreo continuo
EFICIENCIA
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Características de los pacientes quereciben ventila ción mecánica enunidades de cuidados intensivos:
primer estudio multicéntrico chileno
De 139 pacientes que fueron sometidos a desconexión:• 49 (35,3%) lo hicieron a través de una prueba de tubo en T única diaria.• 49 (35,3%) lo hicieron a través de una prueba de tubo en T única diaria.• 15 (10,8%) en tubo T múltiple. • 25 (18%) en presión de soporte única o múltiple.• 17 (12,2%) por medio del retiro gradual de la ventilación.• 33 (23,7%) diversos métodos tales como: SIMV+PS, C-PAP o una
combinación de ellos. De los 17 pacientes restantes, 4 permanecían en VM al día 28 de seguimiento y 13 fueron traqueostomizados (8,3%),
Rev Med Chile 2008; 136: 959-967
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CONCLUSIONES• Alrededor de un tercio de los pacientes ingresados en las
UCIs estudiadas fue sometido a VM.• Existe una gran variabilidad en la administración de la
PEEP, como en la selección del método de desconexión. • El modo A/C sigue siendo el más utilizado en todo el país,
alcanzando 80%.alcanzando 80%.• Genera preocupación que un grupo importante de
pacientes aún es sometido a estrategias no protocolizadas de desconexión (23,7%).
• La prueba de tubo en T (única o múltiple) fue la más utilizada como método de desconexión.
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DESTETE AUTOMATICOAUTOMATICO
SMARTCARE
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Algoritmo de Weaning utilizado en CAS
CRITERIOS DE INGRESO
SMARTCARE
REEVALUAR EN 24 HRS.
SUCESIVAMENTE
NO
NOSI
SI
¿TIEMPO? LISTO PARA SEPARACIÓN EXTUBACIÓN
BIPAP x 2 hrs.
Fracaso
V.M.Invasiva (tubo)
CRITERIOS DE FRACASO (Reintubación)
Evaluar GSA
SI NO
24 horas
EXITO
Usar 2 criterios como mínimo•FR >35•Desaturación <90% con FiO2 > 50%•Fatiga Muscular, uso de musculatura accesoria
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Sistemas Automatizados de Destete
• Objetivación de los resultados
• Homogenización de los procedimientos
• Mejor utilización del tiempo
• Comparación entre distintas unidades
• Unificación de criterios
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Sistemas Automatizados de Destete
Menor tiempo de weaningMenor tiempo de weaningMejor intercambio gaseosoParámetros más objetivos
JH Strikland, JH Hasson Chest 1993;103;1220-1226
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Reducción del estrés en las PVE
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A Petter et al .Anesth Analg 2003;97: 1743-1750
Simplificación del manejo ventilatorio durante la PVE
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5 centros en Europa:
• Créteil (Dr F. Lellouche, Pr L. Brochard, S. Taillé)
SmartCare Estudio multicéntrico*
*Brochard L., Cinical experience with automatic wea ning, presented at SRLF - janvier 2004
• Barcelona (Pr J. Mancebo)• Génova (Dr Ph. Jolliet, Pr JC Chevrolet)• Bruselas, St Luc (J. Roesler, Pr
Reynaert)• Paris (Dr F. Schortgen, Pr B. Regnier)
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Computer - driven ventilation reduces duration of weaning: a multicenter randomized controlled study
• METODO:– Adaptar continuamente el nivel de Presión de
Soporte. – Multicéntrico, randomizado, controlado.– Zona de confort.– Zona de confort.– Compara habitual – guiado computador.– 5 UCI, Centros Universitarios. – 145 pacientes.– 74 sistema computacional.
– 71 protocolo local. Intensive Care Medicine 2004; Vol.30 Suppl 1:254:P69
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Computer - driven ventilation reduces duration of weaning: a multicenter randomized controlled study
• RESULTADOS: MedianaProtocolo local Smartcare P
• Duración weaning 4(2-8) 2(2-6) 0.015• Duración weaning 4(2-8) 2(2-6) 0.015• Duración VM 9(6-15) 6(3-12) 0,020• Estadía UCI 17(9,5-33) 12(6,3-21,8) 0,018• VMNI 36% 19% 0,095
• Sin complicaciones.
Intensive Care Medicine 2004; Vol.30 Suppl 1:254:P69
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Computer - driven ventilation reduces duration of weaning: a multicenter randomized controlled study
• CONCLUSIONES:
– Destete automático guiado por sistema computacional es seguro y reduce la duración de la computacional es seguro y reduce la duración de la ventilación mecánica y la estadía en Unidad de Cuidados Intensivos comparado con protocolos habituales.
Intensive Care Medicine 2004; Vol.30 Suppl 1:254:P69
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Lellouche, Brochard et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 174, pp 894-900, 2006
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A Multicenter Randomized Trial of Computer-drivenProtocolized Weaning from Mechanical Ventilation
• Reduce el tiempo de la VM
• Disminuye los días de estadía en UCI
• No existe diferencias en la tasa de reintubación
Lellouche, Brochard et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 174, pp 894-900, 2006
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Sistema automatizado de descontinuación de VM.
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SMARTCARE
• Sistema de Destete Automatizado
• Se desarrolla a partir de “Knowledge Based Weaning System”, basado en el trabajo System”, basado en el trabajo de Brochard y colaboradores
• Comienza a implementar el año 2005
• Disponible en Ventiladores Evita XL
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SMARTCARE
• Nueva modalidad derivada de la Presión de Soporte (PS)
• Permite al ventilador reaccionar antes la variaciones de demanda del individuovariaciones de demanda del individuo
• Evaluaciones cada 2-5 minutos• Modifica la PS dentro de rangos
predeterminados
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• Optimizar parámetros ventilatorios automáticamente.
• Destetar al paciente reduciendo gradualmente el soporte ventilatorio.
Objetivos
soporte ventilatorio.
• Reducir el tiempo de VM.
• Monitorear continuamente y proponer la separación del ventilador.
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Adaptación Observación Mantención
SMARTCARE: Fases
Adaptación: Adaptación: Guiar al paciente dentro de la zona confortable de ventilación con un mínimo de soporteObservación:Supervisar el protocolo de respiración espontánea con un mínimo soporteMantención:Mantener al paciente controlado luego de declararlo separable del ventilador
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CO2
EspiradoFrecuenciaRespiratoria Presión de
Soporte
SMARTCARE: Ajuste
• “Zona de Confort”
• Reducción del nivel de PS en pasos de 15 / 30 / 60 minutos dependiendo del nivel
Volumen Corriente
Soporte dependiendo del nivel de PS requerido
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Ventilación insuficiente
SMARTCARE: Programación• Patologías de base
– EPOC– Alteraciones Neurológicas (A.N.)
• Vía Area – Traquestomizados o TET– HME o humidificación activa
• Zona de confort: • f entre 15 – 30 rpm (34 rpm si
A.N.)
Hiperventilación inexplicable
A.N.)• Vt sobre 300 ml (250 si peso <
55 Kg)• CO2 bajo 55 mmHg (65 si
EPOC)
• fmax = 36 rpm (severa taquipnea)
• Peep= 5 cmH2O
• PS = 0 - 12 cmH2O determinada:
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Pediátricas (15 ≤ peso < 35 KG)• No EPOC• No desordenes neurológicos• No tracheostomia• No HME• Zona confort:
SmartCareGuías Pediátricas y Adultos
Adultos(peso > 35 KG) • EPOC• Alteraciones Neurológicas (A.N.)• Traquestomizados o TET• HME o humidificación activa• Zona de confort: • Zona confort:
f entre 18 – 40 rpmVt sobre 6 ml/Kg CO2 bajo 55 mmHg
• fmax= 60 bpm (severe tachypnoea)
• PS = 10 cmH2O para todos los pctes
• Zona de confort: f entre 15 – 30 rpm (34 rpm si A.N.)Vt sobre 300 ml (250 si peso < 55 Kg)CO2 bajo 55 mmHg (65 si EPOC)
• fmax = 36 rpm (severa taquipnea)• PS = 0 - 12 cmH2O
determinada:– Aplicación de ATC
Guía recomendada para niños mayores a 1.5 años
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Plataforma Evita XL
SmartCare:Prerequisitos
•CPAP/ASB •Paciente
Plataforma Evita XL
•Paciente hemodinamicamente estable•Paciente con respiraciones espontáneas
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• INFORMACION REQUERIDA
Plataforma Evita XL
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Plataforma Evita XL
Activación se indica por ícono
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Smartcare - Monitoreo
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Smartcare - Monitoreo -Diagnósticos
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Smartcare - Monitoreo -Tendencias
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Plataforma Evita XL
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EVALUACIÓN DE UN SISTEMA AUTOMATIZADO DE DESTETE DE VENTILACIÓN MECÁNICA
SUPERVISADO POR KINESIOLOGOS.
H. Budíni; J. E. Keymer; J. I. Marmolejo; R.Pérez; V.Hidalgo; G. Hormazábal; J.Molina; P Vargas; S. Solar; R Moreno; C. Canals; V. Tomicic
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Smartcare en Clínica Alemana
• Estudio prospectivo, observacional, descriptivo.
• Septiembre 2007 y Agosto 2008• 44 pacientes• 44 pacientes
» Edad: 59,7±18 años » APACHE II: 15±5,4 puntos » Días de VM 8,5±9,1 días
• 86 Pruebas
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Objetivo
Evaluar la implementación de un protocolo de destete automatizado en una unidad de cuidados intensivos polivalente. cuidados intensivos polivalente.
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Métodos
Inclusión:Pacientes adultos conectados a VM por más
de 24Hrs.
Exclusión: Sin patología primaria de SNC.Traqueostomizados
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Definición de Variables
• Éxito Smartcare: Cuando el programa declara al paciente listo para separación
• Éxito: Paciente que cumpliendo con la primera definición finalmente es extubado. primera definición finalmente es extubado.
• Fracaso: Paciente que no finaliza la prueba.
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33Extubados
61,6%
62,3%
Resultados
86 pruebas
53 Éxitos
Smartcare
4Reintubados116±88 min
12,1%
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Éxito Fracaso P value
APACHE I I 13,9 + 4,9 17,4 + 5,3 0,04
Presión sopor te 12,8 + 2,8 mmHg 14,8 + 5,1 mmHg 0,046
PAMi 102,1 + 18,9 mmHg 91,9 + 13,4 mmHg 0,007
Estadístico Descriptivo
FRi 15,4 + 7,2 21,2 + 9,2 0,001
FRf 17,3 + 5,5 21,7 + 6,1 0,001
VCi 587,9 + 159,4 ml 512,0 + 191,0 ml 0,023
VCf 587,4 + 172,1 ml 483,4 + 149,0 ml 0,007
PIPi 18,6 + 3,3 mmHg 23,7 + 16,0 mmHg 0,007
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Estadístico Descriptivo
Tabla 1.Variables Gasométricas y HemodinámicasParámetro Inicio Término P
PAM 97±16 mmHg 94±20 mmHg ns
FC 88±15 lpm 88±18 lpm ns
Saturación 97,1±2,3% 96,3±2,7% nsSaturación 97,1±2,3% 96,3±2,7% ns
FR 18,3±8,7 19,5±6,1 ns
Vt 550±178 535±168 ns
Paw 8,9±1,5 8,6±1,7 ns
Fr/Vt 42±33 41±23 ns
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Resultados
• 61, 6% de las pruebas aviso Listo para Separación (n=53)
• De éstas el 62,3% se extubo (n = 33)• Un 12,1 % requirió de reintubación (n= 4)• Un 12,1 % requirió de reintubación (n= 4)
• Duración promedio 116±88 minutos
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Conclusiones• Podría ser una herramienta útil para el
kinesiólogo que supervisa el weaning• Presenta tasa de reintubación similar a otros
métodos• Se podría usar en pacientes que fracasan • Se podría usar en pacientes que fracasan
una PVE estándar, como preparación para un nuevo intento
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• Esta herramienta requiere de la decisión del médico para la extubación
• No siempre la señal listo para separación fue ejecutada, generalmente por compromiso de conciencia, por que además de esta
Conclusiones
conciencia, por que además de esta evaluación objetiva es necesario el criterio del clínico
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DISCUSIONSISTEMAS AUTOMATIZADOS DE DESTETE:•Inicio más temprano de ellos•Son una modalidad ventilatoria nueva•Sistema de destete•Sistema de destete•Logran discriminar a los mas graves•Son mas sensible que criterio médico
¿SIRVEN?
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GRACIAS