protocolo para prevenir la aparicion de ulceras por … · pacientes al momento del ingreso en los...

E.S.E HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DEL CARMEN DE EL COLEGIO Y UNIDADES FUNCIONALES PERIFÉRICAS

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HX-PRO05

PROTOCOLO PARA PREVENIR LA APARICION DE ULCERAS POR PRESION Versión

PROCESOS HOSPITALIZACION V01-2018

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PROTOCOLO PARA PREVENIR LA APARICION DE ULCERAS POR PRESION

Elaboró (09-2018) Revisó (09-2018) Aprobó (09-2018)

Enfermera Jefe Hospitalización- urgencias

Enfermera jefe –Líder seguridad al paciente

Gerente

Ana Maria Martinez Godoy Johana Guzmán Dra. Martha Inés Bautista

Junca


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PROTOCOLO PARA LA MINIMACION DE RIESGOS DE APARICION DE

ULCERAS POR PRESION

Tabla de Contenido

1. OBJETIVO GENERAL ............................................................................................................................... 3

2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ................................................................................................................... 3

3. ALCANCE DEL PROTOCOLO ................................................................................................................ 3

4. CARGO LÍDER Y RESPONSABLES DEL CUMPLIMIENTO DEL PROTOCOLO. ............. 3

5. GLOSARIO DE TÉRMINOS ................................................................................................................... 3

6. CONDICIONES GENERALES O POLÍTICAS INSTITUCIONALES ...................................... 5

7. DESCRIPCIÓN DE LAS ACTIVIDADES OPERATIVAS . ........................................................ 6

8. RECOMENDACIONES IMPORTANTES O PUNTOS DE CONTROL QUE SE

DEBEN TENER EN CUENTA DURANTE EL DESARROLLO Y EJECUCIÓN DEL PROTOCOLO. ........................................................................................................................................................... 6

9. IDENTIFICACIÓN DEL RIESGO: .......................................................................... 9

10. DOCUMENTOS DE REFERENCIA ..................................................................................................... 11

11. FORMATOS Y REGISTROS ................................................................................................................. 11

12. BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................................................ 11


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1. Objetivo general

Prevenir o disminuir la incidencia de úlceras por presión en los pacientes hospitalizados.

2. Objetivos Específicos • Evaluar el grado de riesgo de presentar úlceras por presión en los

pacientes al momento del ingreso en los diferentes servicios. • Identificar cuáles son las fallas en la atención clínica más comunes

que favorecen la aparición de escaras en los pacientes.

• Identificar los factores contributivos comunes y de mayor impacto que favorecen la aparición de escaras en la atención del paciente.

• Identificar las barreras y defensas de seguridad más efectivas y su aplicación para prevenir o mitigar las consecuencias de la aparición de escaras en el paciente.

• Implementar buenas prácticas (políticas, administrativas y asistenciales), que favorezcan la creación de una cultura

institucional que vele por la prevención de la aparición de escaras en los pacientes en la institución.

• Identificar los mecanismos de monitoreo y medición

recomendados para el seguimiento de la aplicación de las prácticas seguras y la disminución de las Úlceras por Presión.

3. Alcance del Protocolo El siguiente protocolo será puesto en práctica

en todas las áreas asistenciales (Urgencias, Hospitalización), desde el ingreso del paciente hasta su egreso o remisión.

4. Cargo líder y responsables del cumplimiento del protocolo. Es responsabilidad de la coordinación de enfermería socializar, verificar y

establecer el siguiente protocolo en todas las áreas asistenciales de la E.S.E.

5. Glosario de términos

Seguridad Del Paciente: es el conjunto de elementos estructurales,

procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias

científicamente probadas, que propenden por minimizar el riesgo de

sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar

sus consecuencias.

Atención En Salud: servicios recibidos por los individuos o las

poblaciones para promover, mantener, monitorizar o restaurar la salud.


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Indicio De Atención Insegura: Un acontecimiento o una circunstancia

que pueden alertar el incremento del riesgo de ocurrencia de un

incidente o evento adverso.

Falla De La Atención En Salud: una deficiencia al realizar una acción

prevista según lo programado o la utilización de un plan incorrecto, lo

cual se puede manifestar mediante la ejecución de procesos incorrectos

(falla de acción) o mediante la no ejecución de los procesos correctos

(falla de omisión), en las fases de planeación o de ejecución. Las fallas

son por definición no intencionales.

Fallas Activas O Acciones Inseguras: son acciones u omisiones que

tienen el potencial de generar daño u evento adverso. Es una conducta

que ocurre durante el proceso de atención en salud por miembros del

equipo misional de salud (enfermeras, médicos, regente de farmacia,

fisioterapeuta, bacteriólogos, auxiliares de laboratorio, auxiliar de

enfermería, odontólogos, etc.)

Fallas Latentes: son acciones u omisiones que se dan durante el

proceso de atención en salud por miembro de los procesos de apoyo

(personal administrativo).

Autocuidado: estrategia fundamental para promover la vida y el

bienestar de las personas, de acuerdo con sus características culturales

de género, etnia, clase y ciclo vital.

Ulcera: Lesión de la piel con o sin pérdida de continuidad que puede

comprometer tejido subcutáneo, músculo o tejido óseo y llegar hasta la

muerte celular causadas por un trastorno de irrigación sanguínea y

nutrición tisular como resultado de presión prolongada sobre

prominencias óseas o cartilaginosas.

Presión: Fuerza que actúa en forma perpendicular a la piel como

consecuencia de la gravedad, provocando un aplastamiento tisular entre

dos planos, uno perteneciente al paciente y otro externo a él (sillón,

cama, silla de ruedas, yeso, prótesis, sondas etc.). La presión capilar

oscila entre 6 y 32mm. De Hg. Una presión superior a ésta ocluye el

flujo sanguíneo provocando hipoxia y si esta constante, ocasiona muerte


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celular.

Fricción: Fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel sobre la

superficie de apoyo produciendo roces por movimiento o arrastres, esta

acción puede erosionar el estrato córneo de la piel perdiendo su función

de barrera.

Pinzamiento vascular: Combina los efectos de presión y fricción

cuando la superficie de contacto se contrapone al desplazamiento del

cuerpo. Los tejidos estirados en direcciones opuestas producen bloqueo

sanguíneo. El deslizamiento del paciente en la cama en posición sentado

hace que la superficie de la piel se mantenga apegada a la superficie de

apoyo y los planos profundos de la piel, se deslizan en dirección opuesta

por la fuerza de gravedad.

Necrosis: es la muerte patológica de un conjunto de células o de

cualquier tejido del organismo, provocada por un agente nocivo que

causa una lesión tan grave que no se puede reparar o tener curación.

Isquemia: la isquemia, o anemia local, puede definirse como la falta

parcial o total de aporte de sangre a un órgano o a parte de él.

Excoriación: levantamiento o irritación de la piel, de manera que esta

adopta un aspecto escamoso.

Eritema: reacción inflamatoria de la piel. Su significado literal es rojo y

el rasgo que la caracteriza es un enrojecimiento de la piel.

Maceración: ablandamiento por contacto con líquidos; extracción de

drogas mediante humedecimiento, extracción en frío.

Induración: endurecimiento de los tejidos de un órgano.

Sedestación: posición del cuerpo estando sentado.

6. Condiciones generales o Políticas institucionales • Guía de Buenas Practicas de Seguridad del Pacientes


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• Protocolo Plan de Cuidados de Enfermeria

7. Descripción de las actividades operativas (descripción del paso a paso de las actividades operativas que se deben realizar siguiendo el ciclo de calidad; planear, hacer, verificar y actuar).

DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES

ACTIVIDADES PARA EL DISEÑO, ELABORACIÓN, MODIFICACIÓN DE UN PROCESO

RESPONSABLE No ACTIVIDAD OBSERVACIÓN

AUXILIAR DE ENFERMERIA

1

Realizar la aplicación de Escala de Valoración

del Riesgo, Escala de BRADEN. Informar a

familiar el riesgo.

Registrar en nota de enfermeria, y diligenciar la escala en físico.


2 Tomar las medidas preventivas, según el riesgo

de ulcera, para mitigar la aparición. Registrar en nota de enfermeria


3

Si al ingreso el paciente presenta ya ulceras

por presión valorar estas lesiones y tomar

medidas para prevenir que aumenten de

tamaño y realizar curaciones en pro de mejorar

Registrar en nota de enfermeria


4 Realizar cambios de posición cada 2 horas. Registrar en nota de enfermeria

8. Recomendaciones importantes o puntos de control que se deben tener en cuenta durante el desarrollo y ejecución del protocolo.

VALORACION DEL RIESGO.

La escala de BRADEN (tabla #1) se utiliza para la valoración de riesgo

de ulceras por presión, deberá ser aplicada en todos los servicios Urgencias, Hospitalización. Evalúa 6 parámetros: Estado Mental,

Incontinencia, Actividad, Movilidad, Nutrición y Sensibilidad cutánea. Al aplicar esta escala se asigna una puntuación para cada parámetro,

valorando el riesgo al que está expuesto el paciente para desarrollar una UPP.

Una vez valorado el riesgo, se aplicarán las medidas preventivas en los pacientes que lo ameriten, con el fin de disminuir la incidencia de UPP.

Se anexa además (tabla #2) para la correcta interpretación de la escala de Braden por el personal de enfermería que la aplica y la tabla #3 para


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la clasificación del riesgo según valoración obtenida.

TABLA 1. ESCALA DE BRADEN

VALOR PERCEPCION SENSORIAL

EXPOSICION A LA

HUMEDAD ACTIVIDAD MOVILIDAD NUTRICION

RIESGO DE LESIONES CUTANEAS

1 Completamente

limitada Constantemente

húmeda Paciente en

cama Completamente

inmóvil Muy pobre Problema

2 Muy limitada A menudo Húmeda En

silla Muy limitada

Probablemente inadecuada

Problema potencial

3 Ligeramente

limitada

Ocasionalmente

húmeda

Deambula

ocasionalmente

Ligeramente

limitada Adecuada

No existe

problema

aparente

4 Sin limitaciones Raramente

húmeda

Deambula frecuentemente

Sin limitaciones Excelente

TABLA 2. INTERPRETACION DE ITEMS.

ESCALA DE BRADEN

FACTOR A EVALUAR

PUNTAJE

1 2 3 4

Percepción sensorial: Capacidad

para reaccionar ante una molestia

relacionada con la presión

Completamente limitada Al tener disminuido el nivel de conciencia o estar sedado, el

paciente no reacciona

ante estímulos dolorosos (Quejándose, estremeciéndose o agarrándose) o capacidad limitada de

sentir en la mayor parte del cuerpo.

Muy limitada Reacciona sólo ante estímulos dolorosos. No puede comunicar

su malestar excepto

mediante quejidos o agitación, o presenta un déficit sensorial que limita la capacidad de percibir dolor o molestias en

más de la mitad del cuerpo.

Ligeramente limitada Reacciona ante órdenes verbales pero no siempre puede comunicar sus

molestias o la

necesidad de que le cambien de posición o presenta alguna dificultad sensorial que limita su capacidad para sentir dolor o

malestar en al menos una de las extremidades.

Sin limitaciones Responde a órdenes

verbales. No presenta déficit sensorial que pueda limitar su capacidad

de expresar o sentir dolor o malestar.

Exposición a la humedad Nivel de

exposición de la piel a la humedad

Constantemente Húmeda

La piel se encuentra constantemente expuesta a la humedad por

sudoración, orina, etc. Se detecta humedad cada vez

que se mueve o gira al paciente

A menudo húmeda La piel está a menudo, pero no siempre húmeda.

La ropa de cama se ha de cambiar al menos una vez en cada turno.

Ocasionalmente húmeda La piel está ocasionalmente húmeda; requiriendo

un cambio suplementario de ropa de cama aproximadamente una vez al día.

Raramente

húmeda La piel está generalmente seca. La ropa de cama se

cambia de acuerdo con los intervalos fijados para los

cambios de rutina.

Actividad Nivel de actividad

física

Paciente en cama Constantemente en cama.

En silla Paciente que no puede andar o con

deambulación muy

Deambula ocasionalmente Deambula

ocasionalmente, con o

Deambula frecuentemente Deambula fuera de

la habitación al


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limitada. No puede sostener su propio peso y/o necesita ayuda

para pasar a una silla o a una silla de ruedas.

sin ayuda, durante el día, pero para distancias muy cortas. Pasa la mayor parte de

las horas diurnas en la cama o en la silla de ruedas.

menos dos veces al día y dentro de la habitación al menos dos horas durante

las horas de paseo.

Movilidad Capacidad para cambiar y

controlar la

posición del cuerpo

Completamente inmóvil Sin ayuda no puede realizar ningún

cambio en la posición

del cuerpo o de alguna extremidad.

Muy limitada Ocasionalmente efectúa ligeros

cambios en la posición del cuerpo o de las extremidades, pero no

es capaz de hacer cambios frecuentes o significativos por sí

solo.

Ligeramente limitada

Efectúa con frecuencia ligeros cambios en la posición del cuerpo o

de las extremidades por sí solo.

Sin limitaciones

Efectúa frecuentemente importantes cambios

de posición sin ayuda.

Nutrición Patrón normal de ingesta de alimentos

Muy pobre Nunca ingiere una comida completa. Raramente toma más de un tercio de cualquier alimento que se le ofrezca.

Diariamente come dos servicios o menos con aporte proteico

(carne o productos lácteos). Bebe pocos líquidos, o está en

ayunas y/o dieta líquida o sueros más de cinco días

Probablemente inadecuada Raramente come una comida completa y generalmente come

sólo la mitad de los alimentos que se le ofrecen. La ingesta proteica incluye sólo tres servicios de carne o productos lácteos por día.

Ocasionalmente toma un suplemento dietético, o recibe menos que la cantidad óptima de una dieta líquida o por sonda

nasogástrica.

Adecuada Toma más de la mitad de la mayoría de las comidas. Come un total de cuatro servicios al

día de proteínas (carne o Productos lácteos). Ocasionalmente puede rehusar una comida pero tomará un suplemento dietético si

se le ofrece, o recibe nutrición por sonda nasogástrica o por vía parenteral, cubriendo la mayoría de sus necesidades

nutricionales

Excelente Ingiere la mayor parte de cada

comida. Nunca rehúsa una comida. Habitualmente come un total de cuatro o más servicios de carne y/o productos lácteos.

Ocasionalmente come entre horas. No requiere suplementos dietéticos.

Riesgo de

lesiones cutáneas

Problema Requiere de moderada y máxima asistencia para ser movido. Es imposible

levantarlo completamente sin que se produzca un

deslizamiento entre las sábanas. Frecuentemente se desliza hacia abajo en

la cama o en la silla, requiriendo de frecuentes reposicionamientos con máxima ayuda.

Problema potencial Se mueve muy débilmente o requiere de mínima asistencia durante los

movimientos, la piel probablemente roza contra parte de las

sábanas, silla, sistema de sujeción u otros objetos. La mayor parte del tiempo

mantiene relativamente una buena posición en la silla o en la cama, aunque en ocasiones

No existe problema aparente Se mueve en la cama y

en la silla con independencia y tiene suficiente fuerza

muscular para levantarse completamente cuando se mueve. En todo

momento mantiene una buena posición en la cama o en la silla.


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La existencia de espasticidad, contracturas o agitación produce un

roce casi constante.

puede resbalar hacia abajo.

TABLA 3. CLASIFICACION DEL RIESGO

Puntuación 12 puntos o menos. Riesgo Alto

Puntuación 13 – 14 puntos. Riesgo Moderado.

Puntuación 15 o más puntos. Riesgo Bajo

PREVENCION DE ULCERAS POR PRESION

CUIDADOS PREVENTIVOS.

Será preocupación de la gestión el cuidado prevenir todos aquellos procesos que puedan incidir en el desarrollo de las úlceras por presión asegurando un

estado nutricional y de hidratación adecuada.

FACTORES DE RIESGO

Medidas Prevención

PIEL - Evaluación diariamente el estado de la piel del paciente: coloración,


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temperatura, integridad y humedad. - Mantenga la piel del paciente en todo momento limpia y seca. - Evite que la piel del paciente este húmeda. - No realice fricción de la piel al cambio de posición del paciente.

- Use agua tibia para el baño del paciente y al secar evite la fricción de la piel. - Utilice jabones o sustancias limpiadoras con bajo potencial irritativo. - Mantenga las sabanas limpias, secas y sin arrugas. Aplique solo cremas absorción en la piel. hidratantes procurando su completa - No realice masajes sobre zonas de prominencias óseas. - Prefiera la utilización de ropa de tejidos naturales.

- Si es posible, proteja las zonas de prominencias óseas con apósitos, dispositivos o protectores.

- Controle la ingesta alimentaría y de líquidos que tiene el paciente. - Mantenga una temperatura adecuada de la piel.

INCONTINENCIA

- Valore y trate los diferentes procesos que pueden causar incontinencia, transpiración, drenajes y exudado de heridas. - En pacientes con catéter urinario se debe observar filtraciones del

circuito y mantener la zona genital limpia y seca. - Programar aseo genital con mayor frecuencia y de acuerdo a la necesidad del paciente. - Evitar isquemia tisular por fijación inadecuada de dispositivos (sonda Foley, pañales ) -Realice tratamiento del origen de la incontinencia, sudoración, exudado de herida o de drenajes.

MOVILIZACION

- Programe cambios de posición cada 2 horas a los pacientes de riesgo

alto y cada 4 horas a los pacientes de riesgo bajo, siguiendo una rotación programada e individualizada.

- Durante el periodo de sedestación del paciente autónomo y activo se educará al paciente para que efectúe ejercicios de extremidades y cambios de posición en forma autónoma. - En pacientes postrados se debe mantener el alineamiento corporal y la distribución del peso y el equilibrio. - Evitar el contacto de las prominencias óseas entre sí.

- Evite el arrastre, realice las movilizaciones reduciendo las fuerzas tangenciales. - En posición de cubito lateral no dejar que la cabecera no sobrepase los 30 grados. - No utilice flotadores, use cojines, almohadas, colchones anti escaras, dispositivos o protecciones locales. Estos dispositivos solo son un material complementario, y no sustituyen a la movilización (cambios de posición).

9. Identificación del Riesgo:

La tabla de identificación de riesgo, es la calificación de cada uno de los

riesgos evidenciados que impacten negativamente el objetivo planteado, se tienen en cuenta criterios tales como probabilidad, frecuencia e impacto, los cuales identifican el valor final de cada uno de los riesgos, a

fin de identificar las potenciales fallas del sistema, y mitigar el riesgo en su máxima expresión, por medio de una acción preventiva.


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IDENTIFICACIÓN DE RIESGO

RIESGO PR FR IM VALOR ACCIÓN PREVENTIVA

Aparición de ulcera por presión.

1 1 5 5

Clasificar el riesgo de aparición de

ulceras. Aplicar medidas preventivas según el riesgo del paciente

Aumento de una lesión ya traída por el

paciente.

1 1 5 Clasificar el riesgo de aparición de ulceras. Aplicar medidas preventivas

según el riesgo del paciente

SIGLAS

PR: Probabilidad FR: Frecuencia IM: Impacto

CRITERIO DE CALIFICACION

Bajo= 1 Medio= 3 Alto= 5

VALOR

El resultado se obtiene de multiplicar

PR*FR*IM

10. Documentos de referencia

• LEY 266 DE 1996 (Enero 25) POR LA CUAL SE REGLAMENTA LA PROFESIÓN DE ENFERMERÍA EN COLOMBIA Y SE DICTAN OTRAS

DISPOSICIONES. o CAPÍTULO I. DEL OBJETO Y DE LOS PRINCIPIOS DE LA PRÁCTICA

PROFESIONAL.

o CAPÍTULO IV. DEL TRIBUNAL DE ÉTICA DE ENFERMERÍA. o CAPÍTULO VI. DEFINICIÓN DE LAS COMPETENCIAS,

RESPONSABILIDADES, CRITERIOS DE CALIDAD DE LA ATENCIÓN Y DERECHOS DE LOS PROFESIONALES.

11. Formatos y registros • Escala de valoración de Riesgo

• Formato de Cambios de Posición (Reloj de Identificación Cambios)

12. Bibliografía PREVENCIÓN ÚLCERAS POR PRESIÓN PAQUETES INSTRUCCIONALES

GUÍA TÉCNICA “BUENAS PRÁCTICAS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LA ATENCIÓN EN SALUD”

Guía de práctica clínica para el cuidado de personas con úlceras por presión o con riesgo de padecerlas. Generalitat Valenciana, 2013

North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos Enfermeros:

Definiciones y Clasificación 2012-2014. Madrid: Elsevier, 2012.G


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