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PROTOCOLO PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE LA

TERAPIA DE ALTO FLUJO DE OXÍGENO (TAFO)

EN ADULTOS CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

CAUSADA POR COVID-19

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INDICE

INTRODUCCION 3

OBJETIVO 4

DESARROLLO 4

Definición y clasificación de insuficiencia respiratoria 4

Características de la enfermedad producida por el coronavirus COVID-19 4

Techo de atención, intubación y ventilación invasiva 6

IMPLEMETACION DE LA TERAPIA DE ALTO FLUJO 6

Recursos materiales 7

Recurso Humano 7

Criterios de inclusión y Criterios de exclusión 7

Armado del sistema y acondicionamiento del paciente 7

Parámetros de inicio 8

Control evolutivo 8

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN SALAS DE CUIDADOS INTERMEDIOS 9

RESULTADOS PROBALES LUEGO DE LA IMPLEMENTACION 10

DESCENSO PROGRESIVO DE PARÁMETROS 10

ANEXO 1: ESQUEMA BASICO DE ARMADO DE DISPOSITIVO DE ALTO FLUJO 12

ANEXO 2: DIAGRAMA DE FLUJO 13

ANEXO 3: Planilla de recolección de datos 14

ANEXO 4: Planilla de recolección de datos continuación 15

BIBLIOGRAFIA 16

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PROTOCOLO PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE LA TERAPIA DE ALTO FLUJO DE OXÍGENO (TAFO) EN ADULTOS CON INSUFICIENCIA

RESPIRATORIA CAUSADA POR COVID-19

A. INTRODUCCIÓN

La terapia de Alto Flujo de Oxigeno (TAFO) es una técnica de soporte ventilatorio no invasivo de sistema abierto que nos permite por medio de una cánula nasal suministrar una mezcla de gases humidificada y calentada, con flujos fijos de aire hasta 60 litros por minuto, con una fracción inspirada de oxígeno elegida.

Esta modalidad genera lavado de espacio muerto nasofaríngeo, disminuye el gasto metabólico, mejora la complacencia y elasticidad pulmonar, disminuye la resistencia inspiratoria, mejora el movimiento ciliar, disminuye la viscosidad de las secreciones y genera una presión positiva variable en la vía aérea que reduce el trabajo respiratorio.

La utilización de tratamientos de soporte respiratorio no invasivos, entre ellos la terapia de alto flujo de oxígeno (TAFO), en el marco de la pandemia por SARS-CoV-2 y su manifestación clínica COVID-19 generó cierta controversia con respecto a su uso, no por sus beneficios potenciales y evidentes, si no por ser un procedimiento generador de aerosoles. En toda terapia que administra gases, la aerosolización del virus conlleva riesgo de contagio, por lo cual su aplicación no debe suspenderse, si no adecuarse a dicho contexto.

La elección del método adecuado de administración de oxígeno a pacientes con dificultad respiratoria por COVID-19 va a depender del estadio clínico, la evolución del compromiso respiratorio, la disponibilidad de equipamiento, el entrenamiento del personal y la infraestructura adecuada de soporte para el método utilizado.

Factores como infraestructura (sectores de aislamientos adecuados), equipos de protección personal nivel 3 (EPP3), cuidado y monitoreo del paciente y personal instruido en su utilizaciónson fundamentales en la aplicación de TAFO con riesgo mínimo para el personaly mayor probabilidad de éxito para el paciente.

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B. OBJETIVOS

Definir un protocolo de acción para la aplicación de la terapia de alto flujo de oxígeno en pacientes adultos con dificultad respiratoria en el contexto de la pandemia COVID19.

Recomendar un modo seguro de aplicar la terapia de alto flujo. Introducir las recomendaciones generales de tratamiento de pacientes con dificultad

respiratoria progresiva en una sala de cuidados intermedios.

C. DESARROLLO

1 Definición y clasificación de insuficiencia respiratoria

Para mover el oxígeno del ambiente externo al torrente sanguíneo mientras se elimina el dióxido de carbono se requiere una ventilación adecuada (el movimiento de gas dentro y fuera de los pulmones) e intercambio de gases (el movimiento de oxígeno y dióxido de carbono entre el pulmón y la sangre). Cuando falla uno o ambos procesos hablamos de insuficiencia respiratoria.

Tanto la hipoxia como la hipercapnia actúan como estímulos para respirar y su manifestación clínica es la disnea que se manifiesta en los pacientes como falta de aire, opresión en el pecho o incapacidad para respirar profundamente.

La insuficiencia respiratoria tipo 1 (T1RF) es principalmente un problema de intercambio de gases que resulta en hipoxia sin hipercapnia.

La insuficiencia respiratoria tipo 2 (T2RF) ocurre cuando hay un movimiento reducido de aire dentro y fuera de los pulmones (hipoventilación), con o sin transferencia de gas interrumpida, lo que conduce a hipercapnia e hipoxia secundaria asociada.

La diferencia entre T1RF y T2RF es que los niveles de oxígeno son sensibles a problemas con el intercambio de gases o la ventilación. Los niveles de dióxido de carbono no se ven tan gravemente afectados por los problemas de intercambio de gases, pero son igualmente sensibles a la ventilación deteriorada.

2 Características de la enfermedad producida por el coronavirus COVID-19

En base a los datos epidemiológicos observados en todo el mundo, se evidencia enfermedad leve en el 81% de los afectados, el 14% de todas las personas con Covid-19 desarrollan enfermedad respiratoria severa tipo 1 con hipoxemia sin hipercapnia (T1RF), y otro 5% empeorará críticamente, muchas de las cuales requerirán cuidados intensivos. La letalidad varía entre el 2,3 y el 5%, siendo la mortalidad específica de los pacientes críticos del 61,5%.

La información disponible demuestra que un subconjunto de pacientes con Covid-19 que no requieren intubación pero que tienen hipoxemia severa que es refractaria a la oxigenoterapia simple se benefician con soporte respiratorio no invasivo.

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A pesar de los grandes cambios inflamatorios en los pulmones, que pueden ser evidentes radiológicamente, la ventilación parece estar menos afectada que el intercambio de gases, lo que resulta en hipoxia severa (a menudo) sin hipercapnia (T1RF).

De hecho, los pacientes a menudo no tienen dificultad para mover grandes volúmenes de aire dentro y fuera de los pulmones; de ahí la falta de hipercapnia (T2RF) en la mayoría de los pacientes y la observación de que la disnea puede estar ausente o ser desproporcionadamente leve en relación con la gravedad de la enfermedad.

El SDRA por COVID-19, no se rige estrictamente por la definición clásica de Berlín del SDRA. Por lo tanto se debe considerar los dos fenotipos posibles de presentación, a pesar tener similares pafio2

Presentación de la patología según fenotipos

Fenotipo L (Low) Existe desregulación de perfusión pulmonar y micro trombos en capilares pulmonares.

Estos pacientes tienen:

• Baja Elasticidad del Sistema Respiratorio. La conformidad del sistema respiratorio indica que la cantidad de gas en el pulmón es casi normal.

• Baja Relación Ventilación a Perfusión (VA/Q): con valores similares a espacio muerto, por este motivo pueden tener aumento de PaCO2. Con presión de la arteria pulmonar, casi normal.

• Baja reclutabilidad. La cantidad de tejido no aireado es muy baja, por lo tanto, la reclutabilidad es baja. Respuesta a PEEP y posición prona limitada.

• Bajo peso pulmonar: En la TAC sólo se presentan densidades de vidrio esmerilado, principalmente localizadas subpleuralmente y a lo largo de las cisuras pulmonares. Por consiguiente, el peso del pulmón sólo aumenta moderadamente.

• RX o TC patrón en vidrio esmerilado.

Fenotipo H (High): con predomino de edema pulmonar y “presentación de SDRA típico” Estos pacientes tienen:

• Alta Elasticidad del Sistema Respiratorio. • Mayor poder de reclutabilidad: Mejor respuesta a PEEP y posición prona. • Alto relación V/Q: con valores de Shunt por derivación alta de derecha a izquierda. • Alto peso del pulmón: El análisis cuantitativo de la TAC muestra un notable

aumento del peso del pulmón (> 1,5 kg), en el orden de magnitud del SDRA grave. • RX o TC patrón alveolar de SDRA.

Del Fenotipo H, el 20-30% encaja perfectamente con los criterios del SDRA severo: hipoxemia, infiltrados bilaterales, disminución del Crs, aumento del peso pulmonar y potencial de reclutamiento.

Ambos fenotipos pueden tener similar PaFiO2 (la hipoxemia está presente en ambos) pero tienen diferentes patrones en TAC y RX.

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La elección del tipo de soporte invasivo o no invasivo deberá centrarse en la fisiopatología del COVID, el curso evolutivo, pero también según la experiencia del personal y la institución. Siempre considerar:

• Disminuir el riesgo de dispersión de partículas aerosolizadas, a través del uso de EPP.

• El tipo de soporte que realmente necesita el paciente en términos de su trabajo respiratorio y de su hipoxemia, la tolerancia al tratamiento, los predictores de falla y el monitoreo del trabajo respiratorio a través de la mecánica ventilatoria del paciente (FR, tiraje, asincronía toraco abdominal).

• La duración y el curso de la enfermedad.

• Los recursos institucionales en cuanto disponibilidad de camas de UTI, cantidad y capacidad del personal, disponibilidad de ventiladores para uso invasivo o no invasivo, disponibilidad de Equipos de CPAP o de TAFO y disponibilidad de oxígeno.

Techo de atención, intubación y ventilación invasiva

Para los pacientes en los que la ventilación invasiva se ha considerado inapropiada, CPAP, VNI y dentro de ella la TAFO podrían usarse como el techo de la atención. Antes de comenzar, se debe determinar el límite máximo de atención.

El límite máximo o techo de atención es el nivel máximo de atención que es apropiado para un paciente dado, considerando factores como sus deseos (o los de sus representantes), las comorbilidades subyacentes y la fragilidad.

La mejor práctica es que las personas, sus familiares y su médico general o equipo de atención debatan y acuerden conjuntamente un límite máximo de atención antes de que el paciente se sienta muy mal o no pueda expresar sus deseos. Todos los pacientes con Covid-19 en el hospital y muchos de los miembros de la comunidad deben tener un límite de atención establecido lo antes posible.

D. IMPLEMETACION DE LA TERAPIA DE ALTO FLUJO

La terapia de alto flujo puede ser llevada a cabo en los Servicios de Emergencias, salas de cuidados intermedios, cuidados intensivos o de clínica médica de acuerdo con la planificación y organización hospitalarias con el objetivo de ofrecer una mejor calidad de atención a los pacientes elegidos.

En el contexto actual con respecto al COVID-19 de ser posible, se debe aplicar en una habitación de aislamiento individual con presión negativa, o con filtrado HEPA, o con ventilación natural. De no lograrse lo anteriormente mencionado se recomienda en habitaciones dobles o múltiples con diseño por cohortes hasta que se descarte o confirme la infección. El personal de salud que implemente esta terapia, debe seguir el Protocolo para

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la utilización de Equipos de Protección Personal (EPP) en trabajadores de salud de la Provincia de Buenos Aires.

1 Recursos materiales

Fuente de oxígeno y/o aire comprimido, mezclador de gases o conectores en “Y”, flujímetro de 60 litros a más, humidificación activa con cámara de autollenado, válvulas de seguridad, circuitos, cánula nasal (tamaño adecuado del paciente) o equipos que generen alto flujo.

Todo el personal de salud que este destinado a la asistencia de pacientes en TAFO debe contar con Equipos de Protección Personal nivel 3 (EPP3) para evitar la transmisión por gota y bioaerosoles (mascarillas tipo N95, barbijo tricapa, protector ocular y/o protector facial, camisolín hidrorepelente, cofia, botas y guantes de látex).

2 Recurso Humano

Al colocar al paciente en terapia de alto flujo debe minimizarse el número de personal a 1 o 2 con el fin de resguardar el recurso humano, y solo aumentarlo ante necesidad o complicación.

3 Criterios de Inclusión

Paciente con dificultad respiratoria aguda causada por SARS-CoV-2 (confirmada o de alta sospecha hasta obtener el resultado diagnóstico)con las siguientes características:

• Paciente lucido y colaborador. • Frecuencia respiratoria (FR) > 30 con o sin uso de músculos accesorios. • Necesidad de mascara con reservorio a un flujo de 10 a 15 l/min de O2, para

mantener SpO2 > 92 %. • Relación entre Presión arterial de oxígeno/Fracción inspirada de oxígeno (PAFiO2)

≤ 200.

4 Criterios de Exclusión

• Sepsis. • Inestabilidad hemodinámica. • Depresión del sensorio. • Deshidratación grave/trastorno metabólico.

5 Armado del sistema y acondicionamiento del paciente

• Conexión de gases ( al equipo , mezclador o pieza en “Y”). • Colocar agua destilada en el termo humidificador. • Conectar las tubuladuras. • Realizar la programación del equipo apropiado según algoritmo institucional,

luego encender y calentar hasta temperatura de 35°C. • Seleccionar la cánula nasal de alto flujo. Debe ocluir el 50% de la narina.

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• Verificar la no acumulación de agua condensada en las tubuladuras asegurando el declive de las mismas hacia el calentador.

• Apagar el equipo. • Asegurarse que el paciente se encuentre en posición semisentado a 45°,

cabecera elevada en forma inicial Evaluar posteriormente la posición prona en forma prioritaria.

• Colocar y fijar correctamente la cánula en el paciente para evitar fugas laterales que puedan generar dispersión de aire a mayor distancia.

• Colocar una mascarilla quirúrgica por encima de la cánula y la boca del paciente durante todo el tratamiento para reducir la dispersión de aerosoles.

• Encender el equipo. • Monitoreo en forma cercana. • Suspender transitoriamente la vía oral. • Evaluar la hidratación intravenosa. • Evaluar la necesidad o no de exámenes complementarios. Notas adicionales

● Completar la planilla de control y evaluación. ● No sedar inicialmente a paciente.

6 Parámetros de inicio

• FLUJO DE 60 Litros/minuto. • FIO2 0,6 de inicio. La FIO2 optima es la que permite para mantener una

saturación de al menos 94%. • Considerar la necesidad de la Posición Prono.

7 Control evolutivo

Paciente

● Realizar registro temporal de los siguientes parámetros: o Temperatura o Oximetría de pulso o FR o FC o Evaluación del trabajo respiratorio o Auscultación pulmonar

● Los parámetros se recogerán al inicio de la TAFO, luego a los 30 min y el 60min, y 120min. De no ser necesario escalar en la complejidad del tratamiento se continúa con la toma de parámetros cada 3hs.

● Evaluar tolerancia a la técnica, estado de hidratación y presencia de complicaciones.

Sistema

● Mantener las tubuladuras en declive permitiendo el drenaje de las mismas evitando la acumulación de líquido por condensación (de ser necesario disminuir la temperatura).

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● Nivel de agua del humidificador.

● Temperatura ● Flujo Y FIO2.

Ajuste de parámetros

● 30 MINUTOS ✔ SI MEJORA: continuar con iguales parámetros de flujo ajustando la FIO2 para

lograr una oximetría de pulso de 92%.

● 1° y 2° HORA ✔ SE ESTABILIZA: continuar con iguales parámetros. ✔ NO MEJORA: Alerta ventilatoria, evaluar necesidad de UTI.

Evaluación de la oxigenación

Se recomienda como método de evaluación de oxigenación el índice ROX

iROX= (SpO2/FIO2) / FR

E. RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN SALAS DE CUIDADOS INTERMEDIOS

Los principios del manejo de la insuficiencia respiratoria son mantener niveles adecuados de oxígeno, entre 92-96%, evitar la hipercapnia, tratar la causa subyacente siempre que sea posible (como antibióticos para la neumonía bacteriana) y reducir el riesgo de posibles complicaciones,(profilaxis del tromboembolismo venoso), mientras se optimiza la hidratación, nutrición y comodidad del paciente.

Las consideraciones de manejo adicionales en la pandemia de Covid-19 en un área de cuidados intermedios o sala de ventilación no invasiva incluyen las siguientes líneas de tratamiento

a) Administrar oxigenoterapia con dispositivos adecuados de bajo o alto flujo y ventilación no invasiva según la evolución clínica del paciente.

b) Posición prona en pacientes con dificultad respiratoria progresiva c) Corticoides sistémicos (Dexametasona) d) Plasma de convalecientes en forma precoz e) Anticoagulación de rutina f) Evaluar necesidad de antibioticoterapia.

F. RESULTADOS PROBABLES LUEGO DE LA IMPLEMENTACION

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1. Criterios de ÉXITO • Paciente confortable • Descenso de FR • Se mantiene SpO2 > 92 % con FiO2 < 60 % • Índice de ROX= (SpO2/FIO2) / FR

o 8 en cualquier momento o Que aumente > 1, en los controles de las 6 hs y de las 12 hs, comparados con

ROXi de las 2 hs. o Cuando se mide 12 h después del inicio de TAFO un índice ROX > o igual

a 4,88 es un determinante de éxito de TAFO en pacientescon neumonía.

2. Criterios de ALERTA VENTILATORIA • Índice de ROX= (SpO2/FIO2) / FR

o < 5, en cualquier momento o Que no aumente o que disminuya en los controles de las 6 hs y de las 12 hs,

comparados con iROX de las 2 hs.

3. Criterios de FRACASO: ● El paciente NO disminuye FR ● NO mantiene SpO2 > 92 % con FiO2 > 60 % ● El índice de ROX disminuye o NO aumenta en la 6 a 12 hs (según

tolerancia clínica) ● Deterioro del sensorio. Glasgow <12 ● Descompensación hemodinámica. ● SatO2 <90%con FIO2 100% y flujo > o = igual a 30 lts/min. ● Índice de ROX= (SpO2/FIO2) / FR

o < 3 a los 60 min de inicio de TAFO o, o < a 3,5 a las 6 h o, o <a 4 a las 12h predicen la necesidad de intubación

ALIMENTACIÓN

Iniciar según tolerancia oral y mejoría de la clínica respiratoria.

G. DESCENSO PROGRESIVO DE PARÁMETROS:

● Una vez que la FR se normaliza y mejora la oxigenación, se recomienda pase un mínimo de 6hs para modificar la FIO2 o FLUJO.

● Se comienza reduciendo la FIO2, 20% del valor de inicio hasta FIO2 de 40% a 21% manteniendo el flujo.

● Luego se reduce el flujo en forma progresiva con el objetivo de mantener saturación de O2 entre 94 y 96%.

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● Retirada del sistema de alto flujo cuando permanece estable con FiO2 menor a 28% y una saturación entre 94 y 96% y se realizó prueba de respuesta positiva al destete.

● Recordar que al realizar cambios si ocurre desmejora y no tolera descenso, en cualquier momento se vuelve a escalón previo y no se vuelven a modificar parámetros durante 24hs.

Las siguientes sociedades científicas han adherido al protocolo mediante carta de intención firmada por los presidentes de cada una de ellas:

• Sociedad Argentina de Kinesiología Cardio Respiratoria. • Asociación Argentina de Medicina Respiratoria.

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ANEXO 1: ESQUEMA BASICO DE ARMADO DE DISPOSITIVO DE ALTO FLUJO

E. Agua destilada

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ANEXO 2: DIAGRAMA DE FLUJO

Éxito

CRITERIOS DE INGRESO • Paciente lucido y colaborador. • FR > 30 respiraciones por min. • Necesidad de mascara reservorio con 10 – 15

l/min de O2, para mantener SpO2 > 92%.

INICIO TAFO

• Parámetros TAFO (60 l/min, 31 ºC, FiO2 < 60%). • Posición PRONA VOGIL.

• El paciente disminuye FR • Se mantiene SpO2 > 92 % con FiO2 < 60 % • Se mantienen los parámetros de CAFO,

disminuyendo la FiO2 para SpO2 > 92 %

• El paciente mantiene FR elevadas (> 30 x/min • Se necesita FiO2 > 60 % para alcanzar SpO2 >

92%. • iROX menor de 5

CONDICIONES DE DESTETE

• El paciente disminuye FR (< 25 x/min). • Cuando la FiO2 es menor a 30 % se

comienza a disminuir el flujo. • Cuando el flujo es menor a 30 se coloca

cánula nasal 1 a 4 l/min.

FRACASO

• El paciente NO disminuye FR. • NO mantiene SpO2 > 92 % con

FiO2 > 60 %. • El índice de ROX disminuye o

NO aumenta en la 6 a 12 hs (según tolerancia clínica).

EVALUAR A LAS 2 HORAS

EXITO ALERTA VENTILATORIA

SE AVISA A UTI POR PROBABLE PASE

EVALUAR A LA HORA

CONTINUAR CONTROLES CADA 6HS

EVOLUCION FAVORABLE

SI

NO

TERAPIA DE ALTO FLUJO DE OXÍGENO (TAFO) EN ADULTOS CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CAUSADA POR COVID-19

DIAGRAMA DE FLUJO

Indice de ROX (SpO2/FIO2) / FR

Valores de éxito -iROX igual o mayor de 8

-iROX aumente >1 en los controles

de las 6 hs y 12 hs comparado con el valor de las 2 hs

-A las 12 h iROX > o igual a 4,88

Medidas de Bioseguridad

-EPP nivel 3 -Habitación individual con presión negativa, o con filtrado HEPA, o con ventilación natural. -O habitaciones dobles o múltiples con diseño por cohortes.

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ANEXO 3: PLANILLA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

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ANEXO 4: PLANILLA DE RECOLECCIÓN DE DATOS CONTINUACIÓN

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Bibliografía

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3. Lic. María Laura Vega, Lic. Catalina Siroti, Dr. Guillermo Montiel, Dra. Ada Toledo, Dr. Carlos Franceschini, Dr. Alejandro Martínez Fraga, Dra. Leslie Vargas Ramírez, Dr. José Luis Carrillo, Dra. Martha Torres Fraga Recomendaciones para el Manejo No Invasivo e Invasivo de la Insuficiencia Respiratoria Hipoxémica de Novo COVID-19.

4. Oriol Roca1 and col. An Index Combining Respiratory Rate and Oxygenation to Predict Outcome of Nasal High-Flow Therapy. Am J Respir Crit Care Med Vol 199, Iss 11, pp 1368–1376, Jun 1, 2019.

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7. Comité Pediátrico de Neumonología Crítica (CPNC) Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI)Recomendaciones de Soporte Ventilatorio en Pacientes Pediátricos en el Contexto de SARS-Cov-2 (COVID-19)

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9. Pemvecc Covid-19 Recomendatios. European Society For Pediatric And Neonatal IntensiveCare (Espnic) 2020.

10. Recomendaciones Del Comité Respiratorio En El Contexto De Infección Por Sars-Cov-2. Sociedad Latinoamericana De Cuidados Intensivos Pediátricos 2020.

11. Protecting Healthcare Workers From Sars-Cov-2 Infection: Practical Indications. Frontiers In Clinical Practise Respiratory Infections 2020.

12. Oxygenation and Ventilation of COVID-19 Patients Module 1: Noninvasive Positive-Pressure Ventilation and High-Flow Nasal Cannula 2020 American Heart Association KJ 1425

13. Effect of Helmet Noninvasive Ventilation vs High-Flow Nasal Oxygen on Days Free of Respiratory Support in Patients With COVID-19 and Moderate to Severe Hypoxemic Respiratory Failure The HENIVOT Randomized Clinical Trial Domenico Luca Grieco.JAMA. doi:10.1001/jama.2021.4682 Published online March 25, 2021

G O B I E R N O DE LA P R O V I N C I A DE B U E N O S A I R E S2021 - Año de la Salud y del Personal Sanitario

Hoja Adicional de FirmasInforme gráfico

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Referencia: Protocolo TAFO

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