protocolo de tratamiento quemaduras

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Protocolo de tratamiento de las quemaduras en

atencin primaria

Puntos clave

Las quemaduras generalmente solo afectan la piel, pero cuando la superficie quemada supera el 10-15% del total, tienen repercusiones sistmicas graves e inmediatas.

La valoracin inicial de una quemadura resulta difcil. Cerca del 80% de los pacientes valorados inicialmente en primaria y que se derivan a unidades de quemados estn mal diagnosticados.

Es necesario aplicar correctamente los criterios clnicos y utilizar adecuadamente las herramientas de valoracin inicial de las quemaduras, puesto que un mal diagnstico inicial conlleva dos consecuencias negativas: medidas teraputicas inadecuadas en la emergencia, con aparicin de complicaciones evitables, y derivacin del paciente a un nivel asistencial inadecuado.

Es fundamental tener en cuenta los factores que intervienen en cada fase del proceso de cicatrizacin de las quemaduras y adaptar los cuidados locales a las verdaderas necesidades de cada caso, para acortar el tiempo de cicatrizacin y obtener la mejor calidad esttica y funcional de la cicatriz resultante. Adems, repercute positivamente en una mejor gestin de los recursos (humanos y materiales) disponibles para su tratamiento.

Las quemaduras que renen criterios de tratamiento ambulatorio son heridas con muy bajo riesgo de infeccin, contrariamente a lo que errneamente se ha divulgado. Lgicamente, no precisan ni el mismo tratamiento ni las mismas pautas de curas que un gran quemado.

No se dispone de suficiente evidencia cientfica sobre la efectividad e inocuidad de algunos productos utilizados mayoritariamente para la cobertura de las quemaduras a lo largo de los ltimos 50 aos.

Si tomamos como base las recomendaciones de los paneles de expertos y las evidencias actuales sobre el tratamiento de heridas, se puede asegurar que los productos capaces de propiciar un microambiente hmedo al lecho de la quemadura ofrecen una buena cobertura en todas las fases evolutivas del proceso de cicatrizacin de las quemaduras.

La aplicacin de algunos productos (antispticos, pomadas, etc.) y algunas tcnicas de cura (cura seca, limpieza agresiva, etc.) pueden dificultar y retardar el proceso de cicatrizacin de las quemaduras y aumentar el riesgo de aparicin de cicatrices patolgicas.

Las quemaduras son lesiones causadas por la ac-cin del calor sobre los tejidos del organismo, con resultado de muerte celular. El resultado de la lesin ser proporcional al grado de temperatura y al tiem-po de exposicin o contacto, entre otros factores.Tambin se denomina quemaduras a las lesiones causadas por otras etiologas: fro, sustancias qumi-cas, electricidad y radiaciones ionizantes, puesto que todas ellas causan un efecto fisiopatolgico, precisan un tratamiento y tienen una evolucin simi-lar a la de las quemaduras trmicas.

La gravedad de una quemadura vara mucho en fun-cin de su profundidad, su extensin y de la zona ana-tmica afectada. Unas veces slo representan lesiones superficiales y poco extensas, que evolucionan de for-ma muy benigna. Cuando afectan de forma extensa (superficie corporal total quemada [SCTQ] > 15-20%) o son profundas (quemaduras drmicas profundas y subdrmicas) requieren tratamiento en centros espe-cializados, dejan graves secuelas estticas y desenca-denan graves trastornos sistmicos de forma inmedia-ta, que incluso pueden causar la muerte del paciente.

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El paciente quemado puede abordarse desde diferen-tes perspectivas: se puede abordar como un paciente con heridas ms o menos graves que solamente re-quiere cuidados especficos de estas lesiones; cuan-do se trate de quemaduras graves, requerir un abor-daje especializado, propio de un paciente crtico muy singular y complejo; pero tambin se puede abordar desde la perspectiva de la emergencia de un paciente grave o leve, segn las circunstancias. En este caso slo nos ocuparemos del manejo de las herramientas de valoracin para establecer los crite-rios de derivacin en caso de quemaduras graves, y de los cuidados locales (curas) y evolucin de las quemaduras menores, que se puedan tratar de for-ma ambulatoria.

Valoracin y clasificacin

La valoracin y clasificacin de las quemaduras se realiza en funcin de su profundidad (grados de las quemaduras), de su extensin (porcentaje de SCTQ), de la zona anatmica afectada y de la etiologa cau-sante. La combinacin de estos factores, junto a la edad y el estado general previo del paciente, determi-nar su gravedad, los criterios de derivacin y la pla-nificacin de las curas locales.

Valoracin y clasificacin segn la profundidad. Grados de las quemaduras

El grado de una quemadura indica la profundidad de la lesin, concretamente se refiere a los diferentes estra-tos de la piel y dems tejidos subcutneos afectados. El grado de la quemadura por s solo no es sinnimo de gravedad. Algunas quemaduras de segundo grado superficial o drmicas superficiales muy extensas con-llevan una mayor gravedad que otras quemaduras de tercer grado o subdrmicas, pero poco extensas.

Quemadura epidrmica o de primer grado

Afectacin: la lesin slo afecta parcialmente la epidermis, sin llegar a daar las clulas del estrato basal. Signos: se manifiestan por un eritema. A la explora-cin tctil encontraremos una piel caliente y seca, sin exudado ni flictenas. En algunos casos se establece

un ligero edema en zonas propensas: cara (especial-mente en prpados), tobillos, genitales externos. Sntomas: hipersensibilidad al ms mnimo contac-to, con sensacin de picor, escozor o quemazn (dolor urente). Piel seca y tersa. Puede aparecer sensacin de escalofros y piloereccin. Dolor: generalmente de leve a moderado, puede llegar a intenso en algunos casos (en funcin de la etiologa, la zona anatmica afectada y del grado de tolerancia al dolor de cada paciente). Es incorrecto considerar que estas quemaduras slo pueden cau-sar ligeras molestias, como algunos aseguran. Evolucin: se produce una descamacin y renova-cin del estrato crneo en un plazo aproximado de 3 a 5 das, durante los cuales van desapareciendo paulatinamente las molestias (dolor, hipersensibili-dad y tirantez de la piel). Secuelas: no dejan ningn tipo de secuela, salvo complicaciones. No representan una prdida de la integridad cut-nea y, por extensas que sean, no implican riesgo de deshidratacin, infeccin, ni de alteraciones sistmi-cas (figs. 1, 2 y 3).

Figura 1. Representacin esquemtica de los diferentes estratos epidrmicos afectados por una quemadura epidrmica. La lesin no llega a afectar la capa basal. Esquema original tomado de McDougal WS et al5.

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Quemadura drmica superficial o de segundo grado superficial

Afectacin: la lesin afecta todos los estratos epidr-micos, llegando hasta la dermis papilar. No llega a afec-tar la dermis reticular ni la raz de los folculos piloseb-ceos. Quedan abundantes islotes de clulas epiteliales en las crestas epidrmicas y en el interior de las gln-dulas y folculos, que facilitarn la reepitelizacin. Signos: el signo ms caracterstico es la flictena o ampolla, aunque no debe considerarse un signo pa-

tognomnico. La epidermis puede estar retrada de-jando la dermis al descubierto. Para poder realizar un diagnstico preciso, es imprescindible desbridar la flictena y retirar toda la epidermis muerta que ce-da a una traccin suave. Debajo de la flictena o de la epidermis retirada aparecer una superficie rosa-da (indica una buena permeabilidad de la red capilar superficial), lisa, brillante y muy exudativa. Sntomas: hiperestesia. A la exploracin tctil el pa-ciente notar hipersensibilidad puesto que la mayora de las terminaciones sensitivas estn conservadas, irritadas y expuestas, sin la proteccin de la epidermis. Dolor: generalmente es una lesin muy dolorosa. El contacto de las terminaciones nerviosas con cual-quier objeto, o incluso el simple estmulo del aire que las reseca, resulta muy doloroso. Evolucin: epitelizan de forma relativamente rpida (entre 7 y 14 das, salvo complicaciones) a partir de los islotes epidrmicos viables y de los bordes de la herida. Secuelas: slo dejan ligeras secuelas en forma de discromas, que tienden a desaparecer con el paso del tiempo (figs. 4, 5A y 5B).

Figura 2. Quemadura de primer grado. Etiologa: escal-dadura. No hay flictenas ni prdida de la integridad cutnea.

Figura 3. Quemadura de primer grado. Etiologa solar. Aspecto hmedo por aplicacin de gel de agua (water gel) refrigerante.

Figura 4. Representacin esquemtica de los diferentes estratos afectados por una quemadura drmica super-ficial (hasta la lnea punteada). Destruccin de todo el grosor epidrmico (excepto algunas crestas epidrmicas) y de parte del estrato papilar de la dermis. Esquema original tomado de McDougal WS et al5.

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Quemadura drmica profunda o de segundo grado profundo

Afectacin: la lesin afecta todos los estratos epi-drmicos, llegando hasta la dermis reticular, pero sin afectacin del tejido subcutneo. La dermis papilar con todas las crestas epidrmicas queda necrosada. Slo quedan viables las escasas clulas epidrmi-cas que forman el revestimiento de los segmentos ms profundos de las glndulas sudorparas y de los folculos pilosebceos. Las terminaciones sensitivas superficiales estn destruidas. Signos: pueden presentar flictenas o zonas de der-mis denudada por prdida o retraccin de la capa epidrmica lesionada. En ocasiones puede confundir el hecho de que la epidermis permanece adherida a la dermis sin formar flictenas ni retraerse, pero toma una coloracin rojo intenso o marroncea, que slo se desprende al frotar con una gasa. La superficie de la herida, una vez retiradas las flictenas o la epider-mis desvitalizada, es de color rojo muy plido o blan-co (por colapso o coagulacin de los capilares del plexo vascular superficial), lisa, brillante y exudativa. Sntomas: generalmente son lesiones dolorosas, pero menos molestas a la exploracin tctil que las drmicas superficiales. Esto se explica por la des-truccin de las terminaciones sensitivas, que provo-ca hipoestesia. Evolucin: existe la posibilidad de una lenta epiteli-zacin a partir de las escasas clulas epidrmicas restantes en la raz de las glndulas y los folculos pilosebceos, as como a partir de los bordes de la lesin. Pueden tardar desde un mnimo de 15 a 20

das, en los casos ms rpidos, hasta dos o tres me-ses, o incluso ms, cuando son muy extensas. Secuelas: si cicatrizan por segunda intencin pue-den dejar importantes secuelas funcionales y estti-cas (discromas permanentes, retracciones, cicatrices hipertrficas). Con tratamiento quirrgico (desbrida-miento del tejido necrosado y autoinjerto cutneo) se reduce significativamente el tiempo de cierre de la he-rida y se obtiene un mejor resultado esttico y funcio-nal (figs. 6, 7A y 7B).

Quemadura subdrmica o de tercer grado

Afectacin: destruccin completa de todo el espe-sor de la piel, llegando a afectar tejido subdrmico e incluso estructuras subyacentes (fascia, msculo, tendn, vasos, nervios, periostio, etc.). Queda afec-tada la totalidad de los anejos cutneos (glndulas, folculos, etc.). No queda ninguna clula epidrmica viable. Las terminaciones nerviosas tambin resultan destruidas. Signos: el signo tpico es la escara, formada por la momificacin del tejido quemado. Tienen un tacto seco, acartonado, y un color variable, que puede ir desde el blanco nacarado hasta el negro. No siem-pre se manifiestan de forma tan clara como se suele exponer en la bibliografa, y algunas veces su as-pecto se asemeja al de una quemadura drmica profunda, de las que cuesta diferenciar. Sntomas: son lesiones que no tienen sensibilidad al tacto debido a la total destruccin de sus termina-ciones sensitivas (anestesia). El paciente no distin-

Figura 5A. Quemadura de segundo grado superficial. Etiologa: escaldadura. Aspecto antes de desbridar las flictenas.

Figura 5B. Quemadura de segundo grado superficial. Aspecto despus de desbridar las flictenas y de retirar la epidermis muerta adherida. Lecho de color rosado.

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gue si se le pincha o se le presiona con un objeto romo. No obstante, contrariamente a lo que algunos aseguran, pueden provocar dolor intenso por irrita-

cin de los tejidos sanos colindantes y por la com-presin que ejercen sobre los planos subyacentes, entre otros factores. Evolucin: la evolucin espontnea de estas que-maduras es muy lenta, puesto que implica la necesi-dad de desbridamiento autoltico, granulacin desde planos profundos y posterior epitelizacin, a partir de la migracin de las clulas epidrmicas desde los bordes hacia el centro de la herida. El cierre por se-gunda intencin slo es factible en lesiones muy poco extensas. Las quemaduras de tercer grado extensas requieren tratamiento quirrgico (desbridamiento qui-rrgico del tejido necrosado y autoinjerto cutneo). Secuelas: dejan secuelas importantes: discromas, cicatrices hipertrficas, retracciones, queloides, sine-quias, amputaciones y secuelas psicolgicas de di-versa consideracin (figs. 8, 9 y 10).

Consideraciones generales sobre la valoracin de la profundidad

La profundidad de las quemaduras no siempre se manifiesta con unos signos y sntomas tan claros ni tan tpicos como los que se describen habitualmente en la bibliografa. Debemos recordar que para llegar al diagnstico de profundidad debe coincidir el as-pecto de la lesin con la sensibilidad del paciente. Ante la ms mnima duda, se debe revalorar la le-sin a las 24 horas.Para valorar la sensibilidad de una quemadura se debe realizar una prueba con la ayuda de una aguja estril. El paciente debe distinguir (sin mirar) si le estamos pinchando con la aguja o tocando con un

Figura 6. Representacin esquemtica de los diferentes estratos afectados por una quemadura drmica profunda (hasta la lnea punteada). Destruccin total de la epider-mis, de la dermis papilar y de parte de la dermis reticu-lar. Esquema original tomado de McDougal WS et al5.

Figura 7A. Quemadura de segundo grado profundo. As-pecto antes de desbridar la flictena. No se aprecia el color del lecho de la quemadura, ni es posible explorar la sensibilidad.

Figura 7B. Quemadura de segundo grado profundo. As-pecto despus de desbridar la flictena. Lecho de color blanco. Presenta hipoestesia.

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objeto romo (cono de la aguja o capuchn): si distin-gue claramente entre si le tocamos o le pinchamos, la quemadura es superficial; si no distingue clara-

mente entre si le tocamos o le pinchamos, la que-madura es profunda (fig. 11).Una maniobra muy til para diferenciar el grado de una quemadura es el llamado signo del pelo. La maniobra consiste en tirar de los pelos que queden sobre la zona quemada (cuando sea posible): si el pelo ofrece resis-tencia a la traccin y la maniobra causa dolor, la raz del pelo no est afectada, luego la quemadura es su-perficial; si el pelo cede con facilidad, ofrece poca re-sistencia y el paciente no nota dolor, la raz del pelo est afectada, luego la quemadura es profunda.

Figura 8. Representacin esquemtica de los diferen-tes estratos afectados por una quemadura subdrmica (hasta la lnea punteada o ms). Destruccin total de la epidermis, de la dermis papilar y reticular, afectando total o parcialmente el tejido subcutneo. Puede afectar estructuras ms profundas. Esquema original tomado de McDougal WS et al5.

Figura 9. Quemadura de tercer grado (tercer, cuarto y quinto dedos y zona central), rodeada de una zona de menor profundidad, de color rojo. Aspecto tpico, piel momificada. El paciente no nota el pinchazo.

Figura 10. Quemadura de tercer grado (zona central, rodeada de una zona de menor profundidad, de color ro-jo). El aspecto se asemeja al de una quemadura drmi-ca profunda, pero al explorar la sensibilidad, el paciente no nota el pinchazo.

Figura 11. Maniobra para valorar la sensibilidad de una quemadura que por su aspecto es de dudosa profundidad.

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Aunque las flictenas son el signo ms caracterstico de las quemaduras drmicas superficiales, hay que destacar que bajo una de aquellas puede aparecer una quemadura drmica profunda o incluso subdr-mica (figs. 12A y 12B).Es posible que en algunas quemaduras drmicas superficiales o profundas al principio no se eleve ni se desprenda la epidermis. Es decir, no se forme flictena ni aparezca piel denudada, y sin embargo, al cabo de algunas horas, se formen flictenas o se desprenda la epidermis al ms mnimo roce o trac-cin, dejando la dermis al descubierto. Este hecho, poco mencionado en la literatura, puede inducir al

error de diagnosticar de quemadura epidrmica una quemadura drmica superficial o profunda. Para evi-tar este error de diagnstico hay que intentar retirar la epidermis (con una ligera friccin mediante una gasa) que presente un marcado cambio de colora-cin respecto a la piel de la periferia (rojo intenso u oscuro), o bien, ante la duda, revisar la quemadura al cabo de unas horas (figs. 13A y 13B).

Figura 12A. Escaldadura con aceite hirviendo que pre-senta flictenas en el dorso de los dedos.

Figura 12B. Al desbridar las flictenas aparecen zonas de segundo grado superficial (de color rojo) y zonas de segundo grado profundo (de color blanco).

Figura 13A. Al principio la piel de la zona central del trax se mostraba de color rojo intenso, pero no se des-prendi ni se elev formando flictenas, aparentando una quemadura de primer grado.

Figura 13B. Al frotar suavemente y tirar de la epidermis, sta se desprende con facilidad dejando la dermis al descubierto, con zonas de color rosado y rosa plido, que se corresponden con quemaduras de segundo grado superficial y profundo, respectivamente. En las zonas en que la epidermis permanece adherida pero de color ms oscuro, sta se desprender al cabo de unas horas, mostrando una quemadura de segundo grado.

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Algunos autores aaden otros grados a la clasifica-cin por profundidad (cuarto grado, afectacin hasta msculo; quinto grado, afectacin de vasos, tendo-nes o nervios; sexto grado, afectacin hasta hueso), pero esta clasificacin tiene escaso valor prctico y est en desuso. Existen otras tcnicas diagnsticas, tales como la biopsia o el lser doppler, pero solo son utilizadas en unidades especializadas.

Herramientas de valoracin de la extensin: superficie corporal total quemada

La extensin o porcentaje de SCTQ es el parmetro de mayor importancia al realizar la primera valoracin. Este parmetro indica el grado de riesgo inmediato de deshidratacin, inestabilidad hemodinmica y otras complicaciones sistmicas. Cuando el porcenta-je de SCTQ supere el 10% en nios o el 15% en adultos, ya existe un progresivo riesgo (en relacin al porcentaje de SCTQ) de deshidratacin, hipovolemia, hipoperfusin sistmica y fallo multiorgnico. Estos pacientes deben ser derivados a un centro especiali-zado de forma inmediata. Durante el traslado deben recibir una reposicin de lquido adecuada a sus ne-cesidades para prevenir complicaciones.Para evitar errores de valoracin de la SCTQ (que en primaria son muy frecuentes e importantes) reco-mendamos un adecuado uso de las siguientes he-rramientas de valoracin:

Regla del 9 o regla de Wallace

Divide la superficie del cuerpo en reas equivalentes al 9% de superficie corporal total (SCT) o a mltiplos de 9 (tabla 1). Esta herramienta slo es vlida para valorar a adultos, pero no es vlida para nios. Dado que las quemaduras casi nunca afectan com-pletamente reas tan bien delimitadas como las que se describen en la regla de Wallace, en la prctica su valoracin implica ms dificultad de lo que en principio pudiera parecer. Habitualmente, en adultos se tiende a sobrevalorar la extensin afectada, aun-que algunas veces sucede al contrario y se infrava-lora, especialmente en nios. Cuando se valore una quemadura que afecte una determinada rea de las descritas en la regla de Wallace, solo se debe contabilizar 9 o 18% (segn sea extremidad ceflica, extremidad superior, extre-midad inferior, cara anterior o posterior del tronco) si dicha rea est totalmente quemada. Cuando solo

est parcialmente quemada, debe restarse la super-ficie no quemada. En la figura 14 se ve el ejemplo de un paciente que tiene parcialmente quemada la cara anterior del tronco. Si debido a que la quemadura le afecta parcialmente la cara anterior del tronco se contabilizara 18% de SCTQ, obviamente se le esta-ra sobrevalorando. En este caso, descontando la parte no quemada, resulta que solo tiene afectado un 9-10% de la SCT de su cara anterior del tronco.Como complemento a la regla de Wallace, para que-maduras dispersas o poco extensas, es de gran utili-dad la regla de la palma de la mano.

La regla de la palma de la mano

Una forma ms exacta de calcular el porcentaje de SCTQ es tomar como referencia la palma de la ma-

Tabla 1. Regla del 9 o de Wallace

Zona anatmica Porcentaje de SCT

Cabeza y cuello 9% de SCTExtremidad superior derecha 9% de SCTExtremidad superior izquierda 9% de SCTCara anterior del tronco 18% de SCTCara posterior del tronco 18% de SCTExtremidad inferior derecha 18% de SCTExtremidad inferior izquierda 18% de SCTGenitales 1% de SCTTotal 100% de SCT

SCT: superficie corporal total.

Figura 14. Quemadura de segundo grado profundo, que afecta un 9-10% de la superficie de la cara anterior del tronco.

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no del paciente (palma de la mano con los dedos extendidos y juntos). La superficie que cubre la pal-ma de la mano representa aproximadamente el 1% de SCT de la propia persona (fig. 15). La regla de la palma de la mano es til para valorar pacientes adultos y tambin nios, pero se debe tomar como referencia la mano del nio y no la nuestra. Una for-

ma de no cometer errores importantes a la hora de valorar el porcentaje de SCTQ es: calcular la exten-sin de piel quemada de una zona determinada (ex-tremidad superior, extremidad inferior, etc.) y a conti-nuacin calcular la extensin de piel no quemada de esta misma zona. La suma de ambas valoraciones, obviamente, ha de resultar el total de esta zona de-terminada (9 o 18%). En caso contrario, se debe re-petir la valoracin e intentar ser ms precisos.

Tabla de Lund y Browder

Los nios, cuando nacen, tienen las proporciones de la cabeza y de las extremidades inferiores muy dis-tintas a las de los adultos. Durante la etapa de creci-miento va variando el porcentaje de SCT de estas reas anatmicas hasta llegar a los 14-16 aos, edad en que ya alcanzan unas proporciones similares a las del adulto. As pues, la regla de Wallace no es adecuada para el clculo de la SCTQ de los nios; para valorar esta se dispone de otras herramientas, la ms sencilla de las cuales es la tabla de Lund y Browder (tabla 2). En ella se especifican de forma detallada las proporciones del nio en relacin a su edad. Obsrvese cmo las variaciones importantes slo se dan en las extremidades inferiores (aumento del porcentaje de SCT al aumentar la edad) y en la extremidad ceflica (disminucin del porcentaje de SCT al aumentar la edad).

Tabla 2. Tabla de Lund y Browder

rea quemada De 0 a 1 aos De 1 a 5 aos De 5 a 9 aos De 9 a 14 aos Adulto

Cabeza 19% 17% 13% 11% 7%Cuello 2% 2% 2% 2% 2%Tronco anterior 13% 13% 13% 13% 13%Tronco posterior 13% 13% 13% 13% 13%Nalgas 5% 5% 5% 5% 5%Brazo derecho 4% 4% 4% 4% 4%Brazo izquierdo 4% 4% 4% 4% 4%Antebrazo derecho 3% 3% 3% 3% 3%Antebrazo izquierdo 3% 3% 3% 3% 3%Mano derecha 2,5% 2,5% 2,5% 2,5% 2,5%Mano izquierda 2,5% 2,5% 2,5% 2,5% 2,5%Muslo derecho 5,5% 6,5% 8% 8,5% 9,5%Muslo izquierdo 5,5% 6,5% 8% 8,5% 9,5%Pierna derecha 5% 5% 5,5% 6% 7%Pierna izquierda 5% 5% 5,5% 6% 7%Pie derecho 3,5% 3,5% 3,5% 3,5% 3,5%Pie izquierdo 3,5% 3,5% 3,5% 3,5% 3,5%Genitales 1% 1% 1% 1% 1%Total 100% 100% 100% 100% 100%

Figura 15. La superficie de la palma de la mano repre-senta el 1% de la superficie corporal total.

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Cabe recordar que las quemaduras epidrmicas o de primer grado no representan verdaderas heridas y, por consiguiente, no deben contabilizarse como zona quemada a la hora de realizar el clculo de SCTQ ya que, a diferencia de las quemaduras ms profundas, no comportan prdidas de lquido ni otras alteraciones sistmicas.

Zona anatmica afectada

Una quemadura de igual extensin y profundidad conlleva mayor gravedad cuando afecta las llama-das zonas de riesgo: cara y cuello, mamas (espe-cialmente en nias), manos, pies, genitales, zona perianal y todas las zonas de flexin (fig. 16). Las quemaduras profundas (drmicas profundas y subdrmicas), cuando afectan estas zonas, im-plican un mayor riesgo de secuelas estticas y funcionales. Por consiguiente, representa un fac-tor de gravedad aadido. Otro factor a tener en cuenta es el riesgo de infeccin con relacin a la localizacin de la lesin: las quemaduras que afecten manos, pies, genitales y zona perianal tienen mayor riesgo de infectarse debido a la flora bacteriana que normalmente habita en dichas zonas.

Clasificacin segn la etiologa

La etiologa de una quemadura tiene importancia especialmente en la primera actuacin durante la emergencia y urgencia. Una vez neutralizada la ac-cin del agente causal, las curas o el tratamiento va-riarn en funcin de la lesin provocada y no tanto en funcin de la etiologa. Segn su etiologa las quemaduras se clasifican en:

Quemaduras trmicas

Pueden ser escaldaduras por lquidos calientes, por llama, que pueden provocar inhalacin de humo, o por contacto con superficies candentes.

Quemaduras elctricas por bajo voltaje (< 1.000 V)

Provocan escasa destruccin de tejido y siempre li-mitada a los puntos de contacto, pero conllevan un elevado riesgo de lesin o parada cardiaca. Debe descartarse siempre una alteracin electrocardiogr-

fica y es recomendable monitorizar al paciente du-rante al menos 12 horas. No producen lesin en es-tructuras profundas (fig. 17).

Quemaduras elctricas por alto voltaje (> 1.000 V)

Se caracterizan por presentar gran destruccin de tejido en los puntos de contacto y en las estructuras internas cercanas al recorrido de huesos largos. Pueden provocar parada o alteracin del ritmo car-diaco, fracturas o contusiones, rabdomiolisis y sn-drome compartimental. Debe monitorizarse el elec-trocardiograma y derivarse siempre a una unidad de quemados (fig. 18).

Figura 16. Las zonas oscurecidas corresponden a las zo-nas de mayor riesgo de secuelas estticas y funcionales.

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Quemadura por fogonazo elctrico

Este tipo de lesiones es causada por la llamarada que se genera al producirse un cortocircuito, sin que haya paso de corriente a travs del organismo. Estas no deben considerarse quemaduras elctricas, sino trmicas por llama, ya que no tienen ninguna de las complicaciones tpicas de las quemaduras elctricas (figs. 19 y 20).

Quemaduras qumicas

Son lesiones producidas por sustancias cidas o bsicas. Es importante tener en cuenta que hasta la total retirada o dilucin del producto agresor, ste

seguir lesionando, aspecto que debe condicionar el orden de actuacin en la emergencia. Son de difcil valoracin y al principio pueden presentar un aspec-to engaoso. Deben derivarse todas a un centro es-pecializado para que sean valoradas por un profe-sional experto (figs. 21 y 22).

Quemaduras radiactivas

Son las lesiones producidas por el efecto de la ra-diacin ionizante. Despus de haber recibido la do-sis de radiacin, las lesiones cutneas suelen tardar entre 24-48 horas en aparecer. Si la dosis de radia-cin recibida es muy alta, pueden ir acompaadas o precedidas de sintomatologa sistmica: malestar

Figura 17. Quemadura por bajo voltaje, en el pulpejo.

Figura 18. Quemadura por alto voltaje. Punto de salida. La lesin es profunda.

Figura 19. Quemadura por fogonazo elctrico, antes de retirar la epidermis afectada.

Figura 20. Quemadura por fogonazo elctrico, despus de retirar la epidermis afectada. La lesin es drmica superficial.

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general, cefaleas, nuseas, vmitos, diarreas, hemorragias, e incluso la muerte inmediata.

Quemaduras solares

La causa de la lesin es una exposicin excesiva a la radiacin solar, sin una proteccin adecuada. Se pueden incluir en este grupo las quemaduras por ra-yos UVA, de caractersticas similares. Las quemadu-ras solares generalmente no revisten demasiada gra-

vedad. La mayora son quemaduras de primer grado, que no producen ningn trastorno hemodinmico. En menos ocasiones llegan a afectar la dermis, con for-macin de flictenas y lesiones ms profundas. La aparicin de la sintomatologa no se manifiesta ple-namente hasta pasadas unas horas. Siempre deben descartarse otras complicaciones o patologas aso-ciadas (deshidratacin, insolacin, golpe de calor, etc.). Las molestias y el dolor pueden llegar a ser in-tensos (figs. 23, 24A y 24B).

Otros aspectos a valorar

Hay aspectos que son comunes a cualquier herida y que tambin deben considerarse al valorar una que-madura, tanto en la primera valoracin como en las valoraciones sucesivas: la cantidad y el tipo de exu-dado, las caractersticas de los tejidos que la forman (escara, esfcelos, tejido de granulacin, etc.), los cuerpos extraos, la suciedad, el aspecto de los teji-dos colindantes (temperatura, inflamacin, edema, celulitis, linfangitis), la sensibilidad (dolor: hipereste-sia, hipoestesia, anestesia). En quemaduras profundas (drmicas profundas y subdrmicas) que afecten de forma circular una ex-tremidad, se deber valorar la posible afectacin de la circulacin. La retraccin que ejerce la escara, junto a la presin que experimentan los tejidos sub-yacentes por efecto del edema, puede llegar a co-

Figura 21. Quemadura por sosa custica lquida. Tpica coloracin negruzca, ms marcada en las zonas en que las ropas empaparon y retuvieron durante ms tiempo el producto.

Figura 22. Quemadura por cido diluido. Tras 8 horas de evolucin, la epidermis, aparentemente ntegra al prin-cipio, se desprende, apareciendo una lesin ms profun-da (color ms blanquecino) que la de las zonas en las que se desprendi al instante y se lav adecuadamente.

Figura 23. Quemadura por exposicin a rayos UVA. Ma-yoritariamente de segundo grado superficial, aunque presenta zonas de segundo grado profundo en la parte proximal de ambos muslos (color ms plido con tonali-dades verdosas).

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lapsar los vasos sanguneos y ocasionar isquemia distal, en cuyo caso se requerir una escarotoma urgente para evitar la necrosis distal por anoxia. La

frialdad y la cianosis distal, el retraso en el relleno capilar, la sensacin de hormigueo, el dolor intenso y pulstil, el empastamiento del miembro afectado, la contractura muscular, la impotencia funcional y la falta de pulso distal son signos de alarma que indi-can la necesidad de realizar una escarotoma de for-ma urgente (fig. 25).

Fisiopatologa de las quemaduras

La destruccin celular causada por la quemadura genera toxinas y activa la liberacin de sustancias in-flamatorias y vasoactivas que desencadenan una re-accin inflamatoria local, pero estas sustancias infla-matorias tambin pasan al torrente circulatorio por difusin a travs de los capilares venosos y mediante

Figura 24A. Quemadura solar. Generalmente son de primer grado, aunque pueden llegar a ser de segundo grado, como en este caso (zona central amarilla).

Figura 24B. Quemadura solar de segundo grado superfi-cial. Al retirar la epidermis aparece la dermis exudativa e hipersensible.

Figura 25. Escarotoma y fasciotoma realizadas en una extremidad superior electrocutada. En el antebrazo se puede observar la musculatura necrosada. En el brazo se puede observar el importante edema muscular, a pesar de que la piel no muestra ningn signo de que-madura.

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el drenaje linftico. En la medida en que pasan al to-rrente circulatorio, se dispersan por todo el organis-mo a travs de la circulacin sangunea, extendiendo sus efectos a otros rganos y tejidos no quemados. La histamina, la serotonina, los metabolitos del ci-do araquidnico, las prostaglandinas, el tromboxa- no, los leucotrienos, las citoquinas, los radicales li-bres, la peroxidasa lipdica, etc., son los responsa-bles de la activacin de la cascada de la inflamacin.A nivel local se evidencian un importante edema, flictenas o exudado seroso. Cuando la quemadura sobrepasa el 10-15% de SCTQ, estos fenmenos inflamatorios locales se ex-tienden a todo el organismo y provocan importantes alteraciones sobre la mayora de rganos, ocasio-nando importantes trastornos sistmicos. Es lo que se conoce como sndrome del gran quemado o SIRS (sndrome inflamatorio reactivo sistmico). Inicialmente provoca una inflamacin del endotelio vascular, de forma generalizada y proporcional a la extensin de la quemadura. Esta inflamacin conlle-va un aumento del coeficiente de filtracin capilar, fenmeno que implica un importante paso de plas-ma (agua, iones y protenas plasmticas) del espa-cio vascular hacia el espacio intersticial, que se ma-nifiesta en forma de importantes edemas, y hacia el exterior, en forma de flictenas y exudado. Esta dismi-nucin importante y brusca de la volemia conduce a una situacin de choque hipovolmico, con aumento de la viscosidad sangunea, hipoperfusin perifrica, colapso circulatorio y fallo multiorgnico.Una valoracin adecuada de la quemadura posibilita el inicio precoz de una pauta de rehidratacin endo-venosa adecuada (que debe ser suficiente pero no excesiva), que junto al manejo local de la quemadu-ra y el control del dolor, constituyen los puntos clave en la terapia inicial del gran quemado.

Valoracin del paciente quemado. Factores de gravedad

La gravedad del paciente quemado viene determina-da por la extensin de la quemadura, por su profun-didad, por la zona anatmica afectada, por la etiolo-ga de la lesin y, adems, por factores inherentes al propio individuo: edad y estado general. Enfermeda-des de base o patologas asociadas al trauma, tales como: endocrinopatas (diabetes, aldosteronismo, hiper o hipotiroidismo, etc.), coagulopatas, inmuno-deficiencias, nefropatas, cardiopatas, hepatopatas,

patologa respiratoria, malnutricin (por exceso o por defecto), enfermedades neurolgicas o psiquitricas, todas ellas son factores de riesgo que complican el pronstico de una quemadura. Lo mismo sucede cuando la quemadura va asociada a traumatismo craneoenceflico, fracturas, hemorragias, inhalacin de humo o gases txicos, hipotermia, acidosis, etc.En funcin de esta valoracin se podr llegar a los siguientes diagnsticos:1. Paciente quemado: es todo aquel que sufre una quemadura de cualquier extensin y profundidad. Trmino muy poco especfico.2. Paciente quemado leve: es todo el que sufre que-maduras en menos del 10-15% de SCTQ, sin com-plicaciones ni otros factores de gravedad.3. Paciente quemado grave: es aquel que sufre que-maduras de entre un 15-20 a un 40-50% de SCTQ, sin complicaciones sobreaadidas.4. Paciente quemado crtico: es aquel que sufre quemaduras de ms del 50% de SCTQ, o quemadu-ras de menor extensin pero con complicaciones sobreaadidas. Existe la posibilidad de que sufra quemaduras de menor extensin, pero que se en-cuentre en estado crtico por otras causas. En estos casos, las lesiones por quemadura suelen evolucio-nar peor que cuando solo sufre quemaduras.A efectos de esta valoracin no se contabilizan las quemaduras de primer grado o epidrmicas, ya que estas no causan trastornos sistmicos.

Criterios de derivacin a una unidad de quemados

Es difcil definir con exactitud los criterios de deriva-cin ya que existe una gran cantidad de factores influ-yentes en esta decisin, que incluyen los inherentes al propio paciente, y otros referentes a aspectos es-tructurales y organizativos: caractersticas personales fsicas, psquicas y sociales del paciente, recursos disponibles en cada centro, experiencia del profesio-nal responsable, criterios de aceptacin del centro de referencia, ndice de ocupacin, etc.Basndonos en el protocolo de atencin prehospita-laria urgente al paciente quemado, consensuado en-tre los servicios de emergencia y proteccin civil de Catalua y la unidad de grandes quemados del Hos-pital de la Vall dHebron de Barcelona, elaborado en 1998 y con posteriores revisiones, proponemos la si-guiente gua orientativa: Quemaduras drmicas (superficial o profunda) > al 10-15% de SCTQ. Quemaduras subdrmicas > al 3-5% de SCTQ.

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Quemaduras de etiologa qumica y elctrica. Es-tas lesiones pueden manifestarse de forma muy va-riada y diversa. En ocasiones los signos externos no se corresponden con la verdadera gravedad de la lesin, o estos tardan en manifestarse, pudiendo propiciar serios errores de diagnstico. Por estos motivos, se considera justificado derivarlas todas a un centro especializado para que sean valoradas por profesionales expertos. Quemaduras drmicas profundas y subdrmicas, cuando afecten zonas especiales o de forma circular a extremidades o cuello.(Estas referencias son slo orientativas y pueden variar segn el estado general del paciente).Las quemaduras de primer grado, o epidrmicas, no deben contabilizarse a estos efectos, ya que no provo-can prdidas de lquido ni otros trastornos sistmicos.Siempre que existan dudas sobre la valoracin o evolucin, estar justificada la derivacin para obte-ner la opinin y orientacin de un especialista.Hay que remarcar que el que un paciente rena cri-terios de derivacin no implica necesariamente que se le deba aplicar siempre el mismo tratamiento e instrumentalizacin que a un gran quemado, es de-cir: vas, sondajes, etc. Es frecuente que a pacientes derivados con quemaduras poco extensas se les co-loque una o dos vas venosas perifricas (o incluso va central), sondaje vesical, perfusin excesiva de lquidos y otros frmacos, del todo innecesarios, e incluso contraproducentes, en estos casos.

Tratamiento inicial sistmico ante quemaduras extensas

Cuando haya que atender y derivar un paciente con quemaduras extensas (SCTQ > 15%), para la repo-sicin hidroelectroltica inicial bastar con canalizar una va perifrica e iniciar una pauta de ringer lacta-to (o en su defecto suero fisiolgico) de 500 ml/hora; en nios, de 15 a 20 ml/kg/hora. Si se tratara de quemaduras por alto voltaje o quemaduras trmicas de ms del 50% de SCTQ, se debe doblar esta pau-ta inicial. Esta pauta, aunque emprica (sin recurrir a ms frmulas ni clculos matemticos), es suficiente y segura para evitar hipovolemias en traslados cor-tos de menos de una hora. En traslados de ms de una hora, se debe sondar al paciente y reajustar la pauta de lquido cada hora, para obtener una diure-sis de entre 0,5 a 1 ml de orina clara por kg de peso a la hora. La analgesia debe administrarse slo por va endovenosa (preferiblemente morfina en bolus; iniciar con 0,05 ml/kg y ajustar la dosis a demanda).

En general, no se precisan otros frmacos (ni anti-biticos, ni diurticos, ni corticoides), que incluso pueden ser contraproducentes.

Cuidado local de las quemaduras

A lo largo de la historia se han aplicado infinidad de productos y practicado diversas tcnicas de cura a las quemaduras, con resultados muy dispares. Du-rante los ltimos 25-30 aos, algunas pomadas han llegado a ser conocidas como la pomada de las quemaduras. Sin embargo, si tomamos como base la evidencia cientfica existente, se puede afirmar que no existe ningn producto que sea el mejor para todo tipo de quemaduras, ni tan siquiera para todas las fases de una misma quemadura (ni pomada ni otro tipo de apsito). El tipo de apsito para la cobertura de una quema-dura debe establecerse de forma individualizada, de acuerdo a las caractersticas y la valoracin de cada lesin: profundidad, extensin, localizacin, riesgo de infeccin, fase evolutiva, cantidad de exudado, sensibilidad, dolor y ausencia o presencia de signos de infeccin, pauta de curas posible, caractersticas del paciente, etc.

Cuidados y cobertura en la emergencia

En el momento inmediato posterior al accidente, lo prioritario es contrarrestar los efectos nocivos del agente causal para detener su accin (alta tempera-tura, sustancia qumica, etc.). En general, se debe proceder al enfriamiento o refrigeracin de la quema-dura. Los apsitos de gel de agua (water gel) son la mejor opcin en las quemaduras de origen trmico. Si no se dispone de ellos, se puede enfriar la quema-dura con agua potable o suero salino, irrigando, su-mergiendo la zona afectada o colocando unas gasas o paos limpios empapados sobre la zona quemada. Con la refrigeracin de la zona quemada se persi-guen tres objetivos: eliminar o contrarrestar la energa destructiva (calor, sustancia corrosiva, etc.), inhibir la liberacin de sustancias inflamatorias (histamina, etc.) y, sobre todo, calmar el dolor. El lquido para enfriar las zonas quemadas debe es-tar a una temperatura de entre 18-20 C (temperatu-ra ambiente). No se debe utilizar suero ni agua fra

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de nevera, ni mucho menos hielo. Con ello no se ob-tendran mejores beneficios y, sin embargo, la vaso-constriccin secundaria al fro podra provocar una profundizacin de la quemadura. En quemaduras poco extensas (SCTQ < 10%), esta maniobra puede realizarse durante 20-30 minutos o ms. En cambio, en quemaduras extensas (SCTQ > 10% en nios y > 15-20% en adultos), el enfriamien-to excesivo o prolongado puede causar una hipoter-mia grave. No debe prolongarse ms de 5-10 minutos y, en cambio, debe procurarse una buena cobertura para evitar la hipotermia y la contaminacin de la quemadura durante el traslado. La mejor forma de evitar la hipotermia es aplicando apsitos o mantas de gel de agua puesto que, a diferencia de las gasas o toallas hmedas, calman el dolor de forma rpida, no se adhieren a las zonas cruentas, contienen un antisptico natural (Malaleuca alternifolia) que evita la proliferacin de grmenes y, adems, evitan la muy frecuente hipotermia, por su efecto de traje de buzo (figs. 26 y 27).

Limpieza de las quemaduras

Como norma general, solo se debe utilizar agua po-table o suero fisiolgico para lavar la quemadura. Las evidencias en este sentido indican que no hay diferencias significativas entre lavar la quemadura con agua potable frente a agua y jabn, con suero fi-siolgico o con aplicacin de antispticos. nica-mente cuando haya suciedad visible o alto riesgo de

contaminacin (zonas de riesgo o pacientes inmu-nodeprimidos) est indicada una limpieza previa con agua y jabn o con un jabn que lleve incorporado un antisptico de amplio espectro (solucin de poli-hexanida al 0,1% + undecilenamidopropil betana al 0,1% [Prontosan], digluconato de clorhexidina al 1% o al 2%, povidona yodada al 10%, etc.). Antes de aplicar el apsito definitivo, hay que enjuagar abun-dantemente para eliminar los restos de jabn o de antisptico que puedan quedar sobre la herida. En los sucesivos cambios de cura, se debe enjuagar solo con agua o suero fisiolgico (idealmente a tem-peratura templada, 30-32 C) para eliminar exudado o restos de pomadas y aplicar el nuevo apsito ele-gido segn necesidades (fig. 28).

Manejo de las flictenas y del resto del epitelio necrosado

Existe una vieja teora que defiende la opcin de no desbridar las flictenas y que, por el contrario, acon-seja intentar mantenerlas ntegras el mximo tiempo

Figura 26. Quemadura en el antebrazo y la mano. En-friamiento y primera cobertura con un apsito de gel de agua (water gel).

Figura 27. Quemadura facial. Enfriamiento y primera cobertura con una mscara facial de gel de agua (water gel).

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posible. Esta teora mantiene que la piel que recubre las flictenas es la mejor proteccin contra la conta-minacin, posibilita que el contenido se reabsorba y afirma que de esta forma se evita causar dolor al paciente. Sin embargo, es una teora que se funda-menta en supuestos errneos. Actualmente se sabe, y se ha demostrado, que las flictenas pueden conta-minarse a partir de la propia flora bacteriana presen-te en los anejos cutneos (fig. 29), que se encuentra por debajo de las flictenas. Adems, la piel que las

recubre, que no es ms que epidermis desnaturali-zada, tampoco ofrece una garanta total frente a la posibilidad de contaminacin cruzada. Por otro lado, como ya se ha mencionado anteriormente, si no se desbrida y se retira completamente la epidermis que recubre la flictena, no se puede valorar adecuada-mente la quemadura. Adems, la presin que ejerce el lquido de la flictena sobre la zona de estasis vas-cular (lecho de la quemadura), junto a las sustancias citotxicas que contiene, pueden ser la causa de que la quemadura siga profundizando mientras se mantenga la flictena sin desbridar. As pues, se deben desbridar lo antes posible to-das las flictenas y retirar todo el tejido orgnico desvitalizado posible (epidermis desvitalizada ad-herida a la dermis o retrada sobre los bordes de la quemadura) tan pronto como se disponga de un apsito que ofrezca una cobertura adecuada. La mejor forma de hacerlo es pellizcando la flictena con una pinza o con la mano enguantada y tirando de la epidermis desvitalizada hacia la periferia, hasta que se rompa. Solamente en las palmas de las manos y plantas de los pies, donde la epider-mis es mucho ms gruesa y resistente, es necesa-rio utilizar material quirrgico (pinzas, tijeras o bis-tur) (figs. 30, 31 y 32).Solamente se considera correcto no desbridar las flictenas durante la emergencia si hay que trasladar al paciente a un centro especializado. Y an cabra una excepcin: cuando la quemadura es de etiologa qumica se deben desbridar cuanto antes, forzar la retirada de epidermis impregnada y adherida y lavar abundantemente, como primera medida en la emer-gencia (agua a chorro durante 10-15 minutos).

Figura 28. Limpieza por arrastre de restos de exudado y de pomada, de una quemadura de segundo grado su-perficial.

Figura 30. Desbridamiento de flictenas en los dedos, bajo las cuales aparecen quemaduras de segundo grado profundo (color blanco).

Figura 29. Flictenas sin desbridar, claramente infecta-das. Obsrvese el contenido purulento y la celulitis a su alrededor.

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En general, est contraindicado frotar (restregar) o cepillar sobre las quemaduras. Esta maniobra slo servira para provocar dolor, sangrado, diseminar grmenes y daar o destruir las clulas epiteliales viables, presentes en los conductos de las glndulas sudorparas y de los folculos pilosebceos, las cua-les van a representar un recurso biolgico de gran valor, puesto que a partir de estas clulas que han sobrevivido a la agresin, se van a generar islotes de epitelizacin que posibilitarn una reepitelizacin mucho ms rpida y de mayor calidad esttica. In-cluso en erosiones por cadas, con suciedad visible incrustada (tierra, arena, restos de alquitrn, etc.), es preferible no frotar ni cepillar la herida y aplicar

un gel o pomada con capacidad emoliente y limpia-dora (Prontosan gel, sulfadiazina argntica, cola-genasa, hidrogel isotnico, hidrogel hipertnico, etc.) y realizar la cura cada 12-24 horas, hasta que se vea el lecho de la herida limpio. Si se mantiene el le-cho de la herida hmedo, se facilitar la expulsin de estos pequeos cuerpos extraos por los propios mecanismos fisiolgicos del organismo. Por el con-trario, si se aplica una cura seca (povidona yodada o nitrofurazona), se reseca el lecho de la herida y se dificulta el proceso de expulsin de cuerpos extra-os no visibles, la granulacin y la epitelizacin.Tampoco hay que intentar retirar de forma agresiva los restos de epidermis que a pesar de estar aparente-mente desvitalizados estn fuertemente adheridos a la dermis subyacente (excepto si la quemadura es de etiologa qumica). Estos epitelios, a diferencia de las flictenas, no representan un riesgo elevado de infec-cin y se irn desprendiendo paulatinamente de forma incruenta y se podrn retirar en posteriores curas.Una vez finalizados la limpieza y el desbridamiento de flictenas y restos de epidermis necrosada, se pro-ceder a la valoracin detallada de la quemadura.A continuacin se cubrir con el apsito selecciona-do de entre la inmensa gama de materiales tiles disponibles en el mercado.

Cobertura de las quemaduras

Histricamente, por una simplificacin excesiva del trmino quemadura y por una generalizacin sin nin-guna base cientfica, se ha extendido la idea de que todas las quemaduras son heridas con un alto riesgo de infeccin. Sin embargo, el riesgo de infeccin de las quemaduras menores (que son las que se pue-den tratar fuera del mbito hospitalario) es muy bajo. La incidencia de infecciones de stas es muchsimo menor que el de las quemaduras extensas y profun-das de un gran quemado hospitalizado. Por imitacin del tratamiento local aplicado en las uni-dades de grandes quemados, se ha popularizado y generalizado el uso de pomadas bactericidas y bac-teriostticas del tipo de la sulfadiazina argntica, la nitrofurazona, la povidona yodada o de diversos anti-biticos, y ms recientemente el uso de apsitos de hidrofibra de hidrocoloide con plata. No obstante, no hay ningn estudio comparativo riguroso que de-muestre la mayor eficacia de estos productos frente a otros, en el tratamiento de quemaduras menores. Aparte de la innecesaria aplicacin de productos bio-cidas, por el ya mencionado bajo riesgo de infeccin, resulta que se suele aplicar poca cantidad de poma-

Figura 31. Escaldadura que presenta flictenas y epider-mis desvitalizada.

Figura 32. Tras la retirada de las flictenas se puede valo-rar correctamente (color y sensibilidad) que en este caso corresponde a una quemadura drmica superficial.

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da y se suele realizar la cura con intervalos de tiempo que superan con creces la vida media de los princi-pios activos antimicrobianos aplicados, siendo inefi-caces para el control de la carga bacteriana o rese-cando demasiado y lesionando el lecho de la herida, en cada cambio de apsito (figs. 33, 34 y 35).En cambio, estudios recientes demuestran una mejor evolucin, un menor coste y una menor incidencia de infeccin con una cobertura a base de apsitos ca-paces de propiciar una cura en ambiente hmedo (CAH) al lecho de la herida.

El apsito ideal debe contribuir a mantener un grado relativo de humedad en el lecho de la quemadura. Debe ser capaz de absorber el exceso de exudado pero sin resecar (gestin del exudado); su retirada no debe ser traumtica (no debe adherirse, ni cau-sar sangrado, ni dolor), puesto que es evidente que el sangrado y el dolor retrasan el proceso de cicatri-zacin. Para la cobertura de quemaduras y otras heridas disponemos de una gran gama de apsitos con dife-rente capacidad de aportar humedad o de retener y absorber el exceso de exudado, adems de respetar fsica y bioqumicamente la biologa de la herida (gasa hidrfila, tul o malla antiadherente, hidrogeles, hidrocoloides, hidropolimricos, film de poliuretano, apsitos que combinan varios de estos elementos, etc.). Deber escogerse el ms adecuado en funcin de la cantidad de exudado de cada quemadura, en cada una de sus fases evolutivas, que adems sea cmodo para el paciente, fcil de adaptar, permita espaciar al mximo las curas, atraumtico al retirarlo y con un coste-beneficio aceptable (fig. 36).Por otro lado, cuando exista riesgo de infeccin o in-dicios de crecimiento bacteriano, con signos de colo-nizacin o infeccin local (exudado purulento, mal olor, celulitis, aumento del dolor, impotencia funcional, etc.), dentro de esa misma gama de apsitos los hay que han incorporado plata inica o nanocristalina de liberacin continua y controlada, u otros que gracias a principios fsicos novedosos (adsorcin por atraccin intramolecular [DACC]) o basados en la adaptacin y modificacin de viejos productos (apsitos con miel,

Figura 33. Retirada de apsitos de gasa con nitrofura-zona. Esta pomada se reseca, se adhieren los apsitos, resulta poco eficaz para el control de la carga bacteriana y las curas resultan muy dolorosas.

Figura 34. Cambio de cura con povidona yodada en gel. Al ser hidrosoluble, se diluye con el exudado y el lecho de la herida queda desprotegido. Resulta poco eficaz para el control de la carga bacteriana.

Figura 35. Cobertura con hidrofibra de hidrocoloide. Este tipo de apsitos resecan en exceso el lecho de la quemadura, aspecto que dificulta el proceso de cica-trizacin, se adhieren y resultan muy molestos para el paciente.

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gel o apsitos con cadexmero yodado), son capaces de ejercer un control ms efectivo y duradero (cam-bios de cura ms espaciados) que con las pomadas clsicas, y sin los efectos adversos sobre el lecho de la herida de stas: citotoxicidad sobre fibroblastos y clulas epiteliales, alergias, maceracin, cambio de cura traumtico, dolor, etc. (fig. 37).Como orientacin general, un apsito hidropolimri-co (foam) de adherencia selectiva y respetuosa con el lecho de la quemadura (con o sin Ag, segn valo-

racin del riesgo o clnica de infeccin) ofrece una cobertura adecuada para cubrir quemaduras super-ficiales durante la fase ms exudativa (2-5 primeros das). Posteriormente, un apsito fino o extrafino de espuma hidropolimrica, de hidrocoloide o un hidro-gel en lmina, dan una cobertura adecuada y sufi-ciente (figs. 38 y 39).No obstante, cuando la orografa de la zona afecta-da dificulte su adaptacin o cuando no se disponga

Figura 36. Cobertura de una quemadura superficial en fase de epitelizacin con un apsito de espuma con ad-herencia de silicona.

Figura 37. Cobertura de una quemadura infectada con zonas de epitelio muy frgil y lecho muy doloroso, con un apsito antiadherente de silicona, ms un apsito de plata nanocristalina recubierta de un apsito con hidrogel, para mantener la humedad.

Figura 38. Cobertura de una quemadura con apsito de hidrocoloide en placa.

Figura 39. Cobertura de una quemadura con apsito de hidrocoloide transparente.

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de estos materiales ms adecuados y novedosos, la aplicacin de crema de sulfadiazina argntica al 1%, colagenasa o un simple hidrogel, contina siendo una buena opcin para la cobertura de quemaduras, en cualquiera se sus fases evolutivas. Cuando sta sea la eleccin, ser imprescindible cumplir las nor-mas bsicas para que este tratamiento sea efectivo: aplicar la cantidad de gel o de crema suficiente (de 2 a 3 ml de espesor) y realizar las curas cada 12-24 horas. Una pauta de curas ms espaciada no garan-tiza su efectividad (supera la vida media del produc-to) y facilita la aparicin de grmenes resistentes (figs. 33, 34 y 35).En las primeras curas (fase aguda) se debe colocar suficiente material absorbente (gasas hidrfilas, apsitos absorbentes) para retener el abundante exudado. En esta fase (2-3 primeros das) el pa-ciente deber mantener la zona afectada en reposo y elevacin respecto al plano del corazn. Poste-riormente, se deber ir adaptando la cura segn la evolucin de cada caso: cantidad de exudado, co-modidad para el paciente, signos de colonizacin o de infeccin, etc.

Sujecin de los apsitos

La sujecin de los apsitos aplicados sobre las que-maduras ha sido objeto de controversia a lo largo de la historia. En pocas pretritas se sugera la nece-sidad de aplicar vendajes compresivos, con la con-viccin de que de esa forma se evitara el edema. Actualmente se tiene la certeza de que cualquier presin ejercida sobre la quemadura limita o impide la buena perfusin tisular y causa la profundizacin de la lesin.Durante la fase aguda se debern sujetar los apsi-tos con material que permita la expansin de los teji-dos blandos afectados por la formacin del tpico e inevitable edema (especialmente en extremidades). En fases posteriores, los apsitos deben permitir la movilizacin de los dedos y otras articulaciones. La forma ms fcil y conveniente de sujecin es me-diante la utilizacin de malla tubular elstica del cali-bre adecuado a la zona corporal quemada. En su defecto, se pueden emplear vendas elsticas (prefe-riblemente cohesivas) aplicadas sin presin. Las vendas de gasa de algodn, aun cuando se apli-quen sin presionar, pueden comprimir en exceso (cuando la extremidad aumente de tamao por el edema o al encogerse la venda por efecto de la hu-medad), o bien perder consistencia y caerse con fa-cilidad (cuando remite el edema o cuando el pacien-te moviliza la zona vendada) o incluso dificultar la movilizacin (figs. 40 y 41).

Otros cuidados de las zonas quemadas

El dolor suele ser intenso al inicio y puede acompa-ar en diferente grado de intensidad durante todo el proceso de cicatrizacin. Deben recomendarse anal-

Figura 40. Sujecin inadecuada de un apsito con venda de algodn. La compresin que ejerce provoca edema en la parte distal del pie.

Figura 41. Cobertura de una quemadura con apsito de espuma y sujecin con malla tubular elstica.

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gsicos segn la necesidad de cada paciente. En general, suele ser suficiente con paracetamol o me-tamizol cada 8 horas o alternado ambos frmacos, y realizar una toma cada 4 horas.Durante la fase inicial, debe mantenerse la zona quemada en reposo y en elevacin. Si la quemadura est situada en las extremidades superiores, estas debern mantenerse en cabestrillo. Si afecta a las inferiores, estas deben guardar reposo y hay que mantenerlas elevadas durante todo el proceso de cierre de la herida. Andar con la finalidad de activar la circulacin no es adecuado en caso de quemadu-ras. Tampoco es correcto el uso de muletas, puesto que lo que perjudica es el aumento del edema por declive y la presin ortosttica de la sangre en los capilares en proceso de formacin (neoangiogne-sis dentro del proceso de sntesis del tejido de granulacin), y no el trabajo muscular. Cuando la lesin afecte articulaciones, durante la fa-se de sntesis (a partir de los das 3 a 5) debe man-tenerse el miembro afectado en hiperextensin, para evitar retracciones. Una vez epitelizada la lesin (tanto de zonas que-madas, como de zonas dadoras de piel y zonas in-jertadas), debern aplicarse regularmente cremas hidratantes hasta que la capacidad de hidratacin de la piel se normalice. Algunas quemaduras profun-das, una vez cicatrizadas, requerirn hidratacin su-plementaria durante toda la vida.Los pacientes que hayan sufrido quemaduras en las extremidades inferiores, al iniciar la bipedestacin y la deambulacin debern hacerlo de forma progresi-va (segn tolerancia) y adems precisarn vendas elsticas o medias de proteccin circulatoria durante un cierto tiempo, para evitar la estasis vascular en la zona cicatrizada (fig. 42).En todos los casos habr que recomendar medidas de proteccin solar durante varios meses despus del cierre de la herida: evitar horas de fuerte insolacin, aplicacin frecuente de crema protectora solar (factor de proteccin elevado) y aplicacin de apsitos reduc-tores de cicatrices. Algunos de estos apsitos, adems de sus efectos preventivos y reductores de cicatrices, ofrecen una proteccin eficaz contra la radiacin solar (figs. 43 y 44).En casos de quemaduras profundas, tras la aplica-cin de injertos de piel y el cierre de la herida, queda un alto riesgo de aparicin de cicatrices antiestticas (fig. 45), hipertrficas e invalidantes tanto fsica como psquicamente. Para mejorar el aspecto y funcionali-dad de estas cicatrices se recurre a la aplicacin de prendas elsticas (presoterapia) y de mascarillas de silicona, que se fabrican a medida con la finali-dad de que ejerzan una presin controlada sobre las

Figura 42. Coloracin tpica de una zona injertada du-rante las primeras sesiones de deambulacin.

Figura 43. Quemadura epitelizada que presenta una zo-na ms coloreada e indurada.

Figura 44. Cobertura de la zona epitelizada con apsito reductor de cicatrices.

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cicatrices, con lo que se consigue una prevencin y una mejora de la cicatriz patolgica.

Bibliografa recomendada

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Figura 45. Cicatrices hipertrficas en la cara.

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ACREDITACIN DEL PROGRAMA FMC 2010

El Programa de Formacin Mdica Continuada en Atencin Primaria consta de los siguientes elementos con acreditacin: Dieznmerosregularesdelarevista. Cincoprotocolos. Uncurso.

Cadanmerodelarevistatiene1,04crditos(10,4crditosparalos10nmeros).Amedidaquesepubliqueelrestodeactividadesseinformardelaacreditacindecadaunadeellas.Enelao2009, latotalidaddelprogramaobtuvoelequivalenteamsde100horasacreditadas.

Elobjetivoesofreceralossuscriptoresunprocedimientoflexibleycmodo,conservandolaadecuacinmetodolgicayelrigorcaractersticodelprograma.

Ventajas del curso en internet:Lossuscriptorespodrnrealizarlasevaluacionesdecadaunodeloselementosacreditadosyconocer deformainmediatasihansuperadolosrequerimientosmnimosexigidos(80%).

LosdiplomasacreditativosdecadaevaluacinrealizadapodrndescargarseinmediatamentedesdeInternet.Porcadanmeroevaluadosedispondrdeundiplomaacreditativo.

Enlaweb(www.elsevier.es/fmc/evaluacion),ademsdelaspreguntascorrespondientesacadaelementoacreditado,lossuscriptoresdispondrndelosenlacesalosnmerospublicados.

Evaluaciones:LasevaluacionesserealizarnatravsdeInternet(www.elsevier.es/fmc/evaluacion),respondiendo auncuestionariotipotest.

Paralossuscriptoresqueprefieranenviarloscuestionariosporcorreopostal,atravsdeinternetpodrnimprimirlosPDFcorrespondientes.Enestoscasos,ladisponibilidaddelosdiplomasacreditativostendrun retraso de 3 meses.

Lafechadefinitivaparalaentregadeevaluacionesesel31deenerode2011.

Publicacin de respuestas correctas:Lasrespuestascorrectascorrespondientesatodoelao2010sepublicarnenlarevistayeninternet

en marzo de 2011.

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FMC

www.elsevier.es/fmc/evaluacion

FMCFormacin Mdica Continuada en Atencin Primaria

Protocolos 3/20101

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Programa de actualizacinen Medicina de Familia y Comunitaria

1CRDITO

CONSELL CATAL DE LA FMC

ACTIVIDAD ACREDITADA 2010

COMISIN DE FORMACIN CONTINUADA

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T E S T D E A U T O E V A L U A C I N

Protocolo de tratamiento de las quemaduras en atencin primaria

1. Cul es la actitud a seguir ante una emergencia por quemadura? Seale la respuesta incorrecta: a.Loprioritarioescontrarrestarelagentecausal. b.Sedeberairrigarlazonaquemadaconlquidoslomsfrosposible. c.Lairrigacinsepuederealizarconaguapotable. d.Losapsitosdegeldeaguasondeeleccinenlasquemadurasdeorigentrmico. e.Elenfriamientosepuederealizarporirrigacinosumergiendolazonaafectada.

2. Ante una emergencia por quemadura, seale la afirmacin incorrecta sobre la conducta a seguir durante el enfriamiento:

a.Silaquemaduraespocoextensase(debe)puedeenfriarlalesindurante20-30minutos b.Enquemadurascuyaextensindesuperficiecorporaltotalquemada(SCTQ)sea 15%,enadultos,

elenfriamientoconaguaosueronosedebeprolongarmsde5-10minutos. c.Ennios,elenfriamientodelasquemadurasconaguaosueronodebesuperarenningncasolos5-10

minutos,porelriesgodeprovocarhipotermia. d.Lahipotermiaatribuiblealamaniobradeenfriamientosepuedeevitarconelempleodemantasdegeldeagua

(water gel)enlugardeaguaosuero. e.Lasmantasdegeldeagua(water gel)contienenunantispticoqueevitalaproliferacindegrmenes.

3. Cul es la afirmacin correcta sobre la actuacin ante la presencia de una flictena? a.Nuncasedebedesbridarunaflictena. b.Slosedesbridarnlasdegrantamao. c.Lapielquerecubreunaflictenaevitalaposibilidaddecontaminacin. d.Lasflictenassedebendesbridarloantesposible. e. a y c son correctas.

4. Seale la respuesta falsa con relacin al tratamiento de las quemaduras menores: a.Sedebecombinarlaaplicacindepomadasbactericidasobacteriostticasconapsitosdehidrofibrade

hidrocoloide. b.Sontileslosapsitosquepropicianlacuraenambientehmedo. c.Unbuenapsitodebeabsorberelexcesodeexudadosinresecar. d.Losapsitosconplatainicaonanocristalinasontilesparaevitarelcrecimientobacteriano. e.Laretiradadelapsitonodebecausardolornisangrado.

5. Cul de las siguientes acciones es incorrecta en el cuidado de una quemadura? a.Recomendaranalgsicossinpautafija,sloenfuncindeldolordelpaciente. b.Enlafaseiniciallasujecindelosapsitossedeberealizarejerciendopresinsobrelazonaafectaparaevitar

el edema. c.Enlaafectacindearticulaciones,apartirdel3.er-5.odassedebemantenerelmiembroenhiperextensin d.Silazonaquemadaestsituadaenlasextremidadesinferiores(EEII),stassedebenmantenerenreposoyen

elevacin. e.Lasquemadurasprofundasunavezcicatrizadassuelenprecisarhidratacinsuplementariatodalavida.

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6. Las quemaduras tienen repercusiones sistmicas cuando afectan a: a.Msdel80-85%delasuperficiedelapiel. b.Msdel60-65%delasuperficiedelapiel. c.Msdel40-45%delasuperficiedelapiel. d.Msdel20-25%delasuperficiedelapiel. e.Msdel10-15%delasuperficiedelapiel

7. Seale la respuesta falsa: a.Lasquemadurasquerenencriteriosdetratamientoambulatoriotienenbajoriesgodeinfeccin. b.Nosedisponedeevidenciasuficientesobreefectividaddeproductosusadosclsicamenteparalacoberturade

lasquemaduras. c.Lacuraenambientehmedoofreceunabuenacoberturaenelprocesodecicatrizacindelasquemaduras d.Existeevidenciasuficientesobrelainocuidaddeproductosclsicamenteusadosparalacoberturade

quemaduras. e.Lacurasecapuededificultaryretardarelprocesodecicatrizacindelasquemaduras.

8. La clasificacin de las quemaduras se hace en funcin de (seale la falsa): a.Extensin. b. Profundidad. c.Complicacionessistmicas. d. Zona anatmica. e. Etiologa causante.

9. Un paciente que refiere haberse quemado con agua caliente presenta una flictena muy dolorosa de 4 cm de dimetro:

a.Tieneunaquemaduradeprimergrado. b.Tieneunaquemaduradesegundogrado,superficial. c.Tieneunaquemaduradesegundogrado,profunda. d.Tieneunaquemaduradetercergrado. e.Hayquedesbridarlaflictenaparapoderhacereldiagnstico.

10. La quemadura es profunda si: a.Elpacientedistingueentresilatocamosolapinchamos. b.Elpelocedefcilmentealatraccin. c.Apareceunaflictena. d.Elpacientepresentahiperestesia. e. Presenta signos de infeccin.

11. A partir de qu valores de SCTQ, se debe derivar al paciente a un centro hospitalario de forma inmediata? a.Apartirdel5%. b.Apartirdel15%ennios. c.Apartirdel7%. d.Apartirdel10%enniosydel15%enadultos. e.Apartirdel10%entodosloscasos.

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12. Cul de los siguientes pacientes, que slo presentan quemaduras, sin otra complicacin ni patologa previa, no rene criterios de derivacin a un centro hospitalario, de forma inmediata?

a.Adultoconquemadurasdesegundogradoprofundo,queleafectanel15%desuperficiecorporaltotal. b.Niodeunaodeedadconquemadurasdetercergrado,queleafectanel7%desuperficiecorporaltotal. c.Niodetresaosdeedadconquemadurasdesegundogradosuperficial,queleafectanel5%desuperficie

corporaltotal. d.Adultoconquemadurasdetercergrado,queleafectanel5%desuperficiecorporaltotal. e.Adultoconquemadurasdesegundogradosuperficial,queleafectanel20%desuperficiecorporaltotal.

13. Seale la respuesta correcta con relacin a la regla del 9 o regla de Wallace: a.Esvlidaparavaloraraniosperonoaadultos. b.Habitualmenteenadultossetiendeainfravalorarlaextensinafectada. c.Esvlidaparavaloraradultosperonoalosnios. d.Eslamaneramsfiabledeevaluarlasquemadurasdispersasopocoextensas. e.Eslanicaherramientadevaloracintilenlaemergencia.

14. Qu porcentaje de la superficie corporal total representa la palma de la mano? a.2%ennios. b.3%enadultos. c.1%enadultosynios. d.0,5%ennios. e.aybsoncorrectas.

15. Seale la respuesta incorrecta en relacin con las quemaduras elctricas de bajo voltaje (< 1.000 V): a.Normalmente,provocanescasadestruccindetejido. b.Convienemonitorizaralpacientealmenosdurante12horas. c.Conllevanriesgodeparadaoalteracindelritmocardaco. d.Producenlesionesgravesenestructurasprofundas. e.Elelectrocardiogramapuedeaportarinformacinadicionalydeberealizarsesiempre.

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protocolo de tratamiento quemaduras

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