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Introducción

El tratamiento antiepiléptico es general-mente de larga duración. La elección delfármaco antiepiléptico (FAE) debe ser in-dividualizada en cada paciente, teniendoen cuenta fundamentalmente el tipo decrisis o síndrome epiléptico que presenta.Aproximadamente el 60% de los pacien-tes se controlan satisfactoriamente con unsolo FAE en monoterapia a dosis tera-péuticas y sin efectos secundarios. En el40% restante de los pacientes la monote-rapia no consigue suprimir totalmente lascrisis, o lo hace a costa de efectos secun-darios intolerables, y se debe recurrir a lacombinación de dos o más FAE. Aun así,aproximadamente un 20% del total de pa-cientes epilépticos son incontrolables conlos fármacos actualmente disponibles enel mercado. Estos pacientes refractariosson los que plantean los mayores proble-mas de seguimiento, pues precisan de con-troles clínicos y analíticos más estrechos.Cuando un paciente no responde a la me-dicación antiepiléptica debemos tener encuenta varias posibilidades antes de con-siderarlo refractario a la medicación,como, por ejemplo, un error diagnósticoo de tratamiento o una mala adherenciaal cumplimiento terapéutico por parte delpaciente. La refractariedad al tratamientova a depender fundamentalmente del tipode síndrome epiléptico que presente el pa-ciente, por lo que es aconsejable intentarllegar siempre a un diagnóstico sindrómi-co, pues va a resultar fundamental a lahora de establecer el pronóstico y el tra-tamiento más adecuado. Pero, incluso enlos pacientes perfectamente controlados

con monoterapia, el tratamiento debemantenerse durante un tiempo que osci-la entre 2 y 5 años antes de intentar su-primir la medicación, lo que obliga a con-troles periódicos a lo largo de todo estetiempo. Entre el 20% y el 50% de ellosdeberá continuar tomando medicación deforma indefinida, por recurrencia de lascrisis tras uno o varios intentos de supre-sión. Es precisamente por esta larga du-ración del tratamiento por lo que es tanimportante el seguimiento de estos pa-cientes. No obstante, en el momento ac-tual no existen criterios unánimes sobrecómo realizar este seguimiento a cada pa-ciente, sean o no refractarios a la medi-cación.

Objetivos del seguimientodel paciente epiléptico

Los objetivos que debemos plantearnos enel seguimiento de los pacientes epilépti-cos son los que se exponen en la tabla 1.

Controles analíticos. Niveles farmacológicos

Previamente a la instauración del trata-miento deberíamos disponer en todos lospacientes de una analítica básica de con-

trol (hemograma y pruebas de función hepática, renal y pancreática) que nos per-mita no sólo ajustar las dosis de medica-ción en función de si existen o no altera-ciones previas, sino también por laposibilidad de que sean los propios fár-macos los que induzcan estas alteracio-nes. El primer control analítico con nive-les hemáticos se debería llevar a cabo entodos los pacientes al mes de recibir la do-sis total del fármaco, tiempo en que seconsidera que todos los FAE han alcanza-do ya niveles plasmáticos estables. La me-dición de los niveles plasmáticos de losfármacos sólo se ha demostrado eficaz conalgunos de los FAE clásicos, y sigue sien-do motivo de controversia1. A pesar deque lo ideal es que los niveles estén den-tro del rango terapéutico, si la toleranciay la eficacia son buenas se aceptan nive-les discretamente altos o bajos de medi-cación. No es necesaria le determinaciónde niveles plasmáticos a largo plazo en pa-cientes con buen control de las crisis y conbuena tolerancia de la medicación, ni enpacientes que se encuentren en monote-rapia con los nuevos FAE dado que noexiste una relación adecuada entre los ni-veles plasmáticos y los efectos clínicos fa-vorables o adversos.

Periodicidad de las visitas

Las visitas de seguimiento posteriores de-penderán del grado de control que se hayaconseguido con la medicación, intentan-do siempre la supresión total de las crisissin ocasionar efectos secundarios, e in-sistiendo repetidamente al paciente en lanecesidad de tomar correctamente la me-dicación. Si las crisis se controlan total-mente, como suele ocurrir en muchos sín-dromes epilépticos idiopáticos y con crisisMedicine 2003; 8(95):5165-5167

PROTOCOLODE SEGUIMIENTO DEL PACIENTE

EPILÉPTICO. PACIENTES REFRACTARIOSY NO REFRACTARIOS

F. Velasco Juanes y M.I. Forcadas BerdusánServicio y Cátedra de Neurología. Hospital de Cruces. Baracaldo. Vizcaya.

TABLA 1Objetivos del seguimiento del paciente epiléptico

Revisión clínica del paciente y control del tratamiento

Prevenir y tratar los efectos adversos de la medicación

Ayudar a la adaptación psicosocial del paciente

Educación del paciente y los familiares

generalizadas, y el paciente tolera perfec-tamente la medicación, son suficientescontroles clínicos y analíticos con una pe-riodicidad anual o bianual por parte delneurólogo, no siendo necesarios, en ge-neral, realizar estudios electroencefalo-gráficos o pruebas neurorradiológicas enel seguimiento. El principal problema loplantean los pacientes refractarios desde

el inicio, lo cual es bastante frecuente en determinados síndromes epilépticos generalmente de origen sintomático o criptogénico. En estos casos ha de valo-rarse periódicamente tanto la eficacia del tratamiento mediante el registro delnúmero y características de las crisis,como los posibles efectos secundarios dela medicación mediante la anamnesis, la

exploración física y analíticas de controlcon determinación de niveles plasmáticosen los supuestos descritos anteriormente.En general, los controles hematológicos ybioquímicos de rutina se realizarán con unaperiodicidad semestral o anual, o en cual-quier momento si aparecen efectos secun-darios. Esta vigilancia analítica periódica tie-ne un efecto psicológico beneficioso en el

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (V)

EEG/RM seguimientoPreviamente normales

Cambio en la frecuencia osemiología de las crisis

Paciente epiléptico

Estudio inicialHistoria clínica

Analítica, EEG, neuroimagen

Explicación de la enfermedad y del tratamiento

Medidas higiénicasSueño adecuado, evitar el alcohol, cumplimiento

terapéutico, actividades peligrosas

Tratamiento con FAE

Mal control de las crisisBuen control de las crisis

Control clínico anualSeguimiento analítico periódico

Control de niveles si FAE clásicosNo precisa EEG ni neuroimagen

Tras 2-5 años de seguimientoValorar discontinuar terapia

Error diagnósticoError terapéutico

Mal cumplimiento

Epilepsia refractaria

Ajustar dosis/nivelesCambiar de FAE/añadir FAE

No control de las crisis

Monitorización vídeo-EEGValorar cirugía

Control de las crisis

Fig. 1. Seguimiento del paciente epiléptico. EEG: electroencefalograma; FAE: fármacos antiepilépticos; RM: resonancia magnética.

paciente, le tranquiliza sobre el riesgo de to-xicidad y aumenta el cumplimiento tera-péutico.

Electroencefalograma y neuroimagen

Un motivo de controversia en el segui-miento de los pacientes epilépticos es lanecesidad o no de realizar estudios de neu-roimagen y/o estudios electroencefalográ-ficos. Los estudios de neuroimagen no están indicados en el seguimiento del pa-ciente epiléptico bien controlado y con sín-dromes clínicos bien definidos no asocia-dos a lesiones sintomáticas o evolutivas.Sólo se deben llevar a cabo en aquellos pa-cientes en los que se produzca en la evo-lución de la enfermedad un cambio sus-tancial en la frecuencia o en el tipo decrisis, la epilepsia esté provocada por en-fermedades neurológicas sintomáticas pro-gresivas o, en casos concretos, por apari-ción de datos clínicos patológicos en laevolución que así lo justifiquen2. Siempretenemos que considerar la superioridad dela resonancia magnética (RM) sobre la to-mografía axial computarizada (TAC) cra-neal para detectar lesiones que hace añospodrían haber pasado desapercibidas comopequeñas lesiones postraumáticas o tras-tornos de la migración neuronal, y quepudieran ser la causa de una enfermedadepiléptica erróneamente catalogada decriptogénica o idiopática.

Prácticamente lo mismo se podría deciren cuanto a la realización de estudioselectroencefalográficos en el seguimien-to del paciente epiléptico3. El electroen-cefalograma (EEG) de vigilia puede sernormal al inicio de la enfermedad en casila mitad de los pacientes, dependiendodel tipo de crisis o de síndrome antiepi-léptico, pero si se realizan estudios másprolongados (EEG de sueño o de moni-torización continua) o con otras activa-ciones (EEG de privación de sueño) el por-centaje de normalidad no alcanza el 20%.No se deben realizar ajustes o modifica-ciones de la medicación en función úni-camente de criterios electroencefalográ-ficos. Se han de considerar en algunossíndromes epilépticos definidos, comopor ejemplo el síndrome de West, en elque la evolución clínica es paralela a loshallazgos del EEG. En el caso de las epi-lepsias refractarias el objetivo debe serel registro de las crisis, con técnicas mássofisticadas de monitorización continuacon vídeo-EEG, ya que se ha observadoque hasta un 20% de los pacientes con-siderados refractarios al tratamiento tie-nen en realidad pseudocrisis epilépticas,y no una verdadera epilepsia.

Indicaciones de cirugía de la epilepsiaPor último, señalar que la indicación de lacirugía para las epilepsias refractarias cada

día es más importante y con mejores re-sultados4. Requiere de un estudio espe-cial mediante diversas pruebas de neu-roimagen (RM, tomografía cerebral poremisión de fotón único [SPECT] y/o to-mografía por emisión de positrones[PET]) y técnicas de monitorización ví-deo-EEG con colocación en ocasiones deelectrodos especiales para tratar de lo-calizar con la máxima precisión el focoepiléptico. Donde mejores resultados sehan observado es en la esclerosis mesialtemporal, con un 70%-80% de éxitos te-rapéuticos. Es una opción que se debeconsiderar en todo paciente refractario,ya que puede ser la única forma de quepueda llevar una vida más normal.En la figura 1 se muestra un protocoloque trata de resultar útil como guía en elcontrol y seguimiento del paciente epi-léptico.

BIBLIOGRAFÍA

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PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO DEL PACIENTE EPILÉPTICO. PACIENTES REFRACTARIOS Y NO REFRACTARIOS