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Protocolo de prevencin secundaria del ictusB. Fuentes, P. Martnez-Snchez y G. Ruiz AresServicio de Neurologa y Centro de Ictus. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Espaa. Instituto de investigacin IdiPAZ. Madrid. Espaa. Universidad Autnoma de Madrid. Madrid. Espaa.

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Resumen El tratamiento preventivo del ictus isqumico se basa en la actuacin sobre los factores de riesgo vascular, as como en medidas teraputicas especficas segn el subtipo etiolgico de ictus. En el ictus isqumico de origen aterotrombtico se indicar un tratamiento antiagregante, estatinas y procedimientos de intervencin carotdea en casos seleccionados con estenosis de arteria carti-da ipsilateral. En los de causa lacunar, tratamiento antiagregante y estatinas. En los de origen car-dioemblico, tratamiento anticoagulante (el tipo de agente anticoagulante y la intensidad de la an-ticoagulacin varan en funcin de la fuente cardioemblica). En el ictus isqumico de causa inha-bitual, el tratamiento preventivo depender de la etiologa. En el ictus criptognico, antiagregacin plaquetaria, recomendndose adems la monitorizacin del ritmo cardiaco prolongada en busca de fibrilacin auricular paroxstica.

AbstractSecondary stroke prevention protocol

Preventive treatment for ischemic stroke is based on actions taken on the vascular risk factors as well as the specific therapeutic measures according to the etiological subtype of the stroke. For ischemic stroke of atherothrombotic origin, the indication is for antiplatelet therapy, statins and carotid interventional procedures in selected cases with ipsilateral carotid artery stenosis. In lacunar stroke, antiplatelet therapy and statins are indicated. For stroke of cardioembolic origin, the indication is for anticoagulant treatment (the type of anticoagulant agent and the intensity of the anticoagulation vary according to the cardioembolic source). For ischemic stroke of uncommon cause, the preventive treatment will depend on the etiology. For cryptogenic stroke, antiplatelet therapy is recommended, along with extended cardiac rhythm monitoring in search of paroxysmal atrial fibrillation.

Palabras Clave:- Prevencin secundaria

- Factores de riesgo vascular

- Antiagregantes plaquetarios

- Anticoagulantes orales

- Estatinas

- Antihipertensivos

- Endarterectoma carotdea

- Angioplastia carotdea

Keywords:- Secondary prevention

- Vascular risk factors

- Antiplatelet agents

- Oral anticoagulants

- Statins

- Antihypertensive agents

- Carotid endarterectomy

- Carotid angioplasty

Introduccin

El tratamiento preventivo del ictus isqumico se basa en la actuacin sobre los factores de riesgo vascular (FRV), as como en medidas teraputicas especficas segn el subtipo etiolgico de ictus1-3.

Actuacin sobre los principales factores de riesgo vascular

Hipertensin arterial

Hay que iniciar tratamiento antihipertensivo, una vez supe-rada la fase aguda, en los pacientes con cifras superiores a 140/90 mm Hg. No existen suficientes evidencias para reco-

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PROTOCOLO DE PREVENCIN SECUNDARIA DEL ICTUS

Procedimientos de intervencin vascular

Estenosis de arteria cartida interna. Considerar la en-darterectoma carotdea en los pacientes que hayan sufrido en los ltimos 6 meses un AIT, amaurosis fugax o infarto cerebral (IC) con secuelas menores con evidencia de este-nosis carotdea ipsilateral del 70-99%, en centros que ga-ranticen una tasa de morbimortalidad quirrgica inferior al 6%. En los casos de estenosis del 50-70% podra conside-rarse en varones con FRV y sntomas de afectacin hemis-frica reciente. Estenosis inferiores al 50% no deben ser tratadas con endarterectoma carotdea. La angioplastia transluminal percutnea puede indicarse como alternativa a la endarterectoma carotdea en casos sintomticos de este-nosis carotdea mayor del 70%, especialmente en pacientes de alto riesgo quirrgico o en caso de dificultades tcnicas para la endarterectoma, reestenosis tras endarterectoma o estenosis posradioterapia. La figura 1 muestra un ejemplo de algoritmo de decisin teraputica en la estenosis carot-dea sintomtica.

Estenosis de arterias intracraneales. Se recomienda el tra-tamiento mdico que incluye la modificacin de los FRV, antiagregacin plaquetaria y tratamiento con estatinas. No est indicado el tratamiento endovascular.

Ictus isqumico por enfermedad de pequeo vaso. Infarto lacunar

Antiagregacin plaquetariaIniciar tratamiento con antiagregantes plaquetarios como AAS (300 mg/da), clopidogrel (75 mg/da) o triflusal (600mg/da). No est indicada la doble antiagregacin.

EstatinasIniciar tratamiento con atorvastatina 80 mg.

Ictus isqumico de origen cardioemblico

Anticoagulacin oral

Fibrilacin auricular no valvular. Tratamiento anticoagu-lante oral con antagonistas de la vitamina K, inhibidores di-rectos de la trombina (dabigatrn) o inhibidores directos del factor Xa (rivaroxabn, apixabn, edoxabn). La seleccin del anticoagulante es individualizada en funcin de los FRV, co-morbilidad renal o heptica, tolerancia, interacciones con otros frmacos, coste y preferencia del paciente. En caso de fracaso teraputico de los antagonistas de la vitamina K no se considera adecuado aumentar la intensidad de la anticoagu-lacin (INR). En pacientes tratados con antagonistas de la vitamina K que presenten labilidad de los valores de INR, considerar el cambio a otro anticoagulante oral. El momento de iniciar el tratamiento anticoagulante oral en prevencin secundaria de ictus ser de 7-14 das en funcin del tamao del infarto, del desarrollo o no de transformacin hemorr-gica y del tipo de anticoagulante elegido (ver fichas tcnicas).

mendar una pauta de tratamiento antihipertensiva concreta, aunque los datos disponibles avalan el uso combinado de diurticos e inhibidores de la enzima de conversin de la an-giotensina (IECA), diurticos o antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA-II).

Diabetes mellitus

Dado que uno de cada cuatro pacientes con ictus isqumico presenta diabetes mellitus (DM) no previamente conocida, se recomienda evaluar la HbA1c. En los pacientes con DM pre-via, se debe realizar un estrecho control de los niveles de glu-cemia, con el objetivo de mantener la HbA1c inferior al 7%.

Hipercolesterolemia

Iniciar tratamiento con atorvastatina 80 mg en todos los pacien-tes con ictus isqumico de etiologa aterotrombtica o por en-fermedad de pequeo vaso. En los dems pacientes valorar el tratamiento con estatinas en funcin del riesgo vascular (coexis-tencia de otras enfermedades que indican dicho tratamiento como cardiopata isqumica, arteriopata perifrica, DM).

Tabaco

Recomendar el abandono del hbito tabquico.

Alcohol

Evitar el consumo superior a dos unidades al da en varones y una en mujeres.

Prevencin secundaria del ictus segn subtipo etiolgico

Ictus isqumico por arteriosclerosis de gran vaso

Antiagregacin plaquetariaIniciar tratamiento con antiagregantes plaquetarios como cido acetilsaliclico (AAS) (300 mg/da), clopidogrel (75 mg/da) o triflusal (600 mg/da). En general, no se reco-mienda el uso de doble antiagregacin, aunque estudios re-cientes sugieren el posible beneficio de una pauta corta (90 das) con la combinacin de AAS (75 mg) y clopidogrel (300 mg el primer da, seguido de 75 mg hasta el da 90) en pa-cientes con ataque isqumico transitorio (AIT) de alto riesgo o ictus leve. No obstante, antes de aplicar esta pauta en la prctica clnica, es necesario esperar los resultados de ensa-yos clnicos en marcha.

EstatinasIniciar tratamiento con atorvastatina 80 mg.

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (II)

Ictus isqumico de origen inhabitual

Las medidas de prevencin secundara sern diferentes en funcin de la etiologa. A continuacin detallamos las ms frecuentes.

Diseccin arterialTratamiento con AAS durante 3-6 meses, ya que tiene simi-lar eficacia y menos complicaciones que los anticoagulantes orales.

Prtesis valvulares mecnicas. Anticoagulacin oral con antagonistas de la vitamina K para mantener INR 2,5-3,5.

Valvulopata mitral reumtica. Anticoagulacin oral con antagonistas de la vitamina K para mantener INR 2,0-3,0.

Infarto agudo de miocardio (menos de 4 semanas). Tra-tamiento anticoagulante, inicialmente con heparina y poste-riormente con anticoagulantes orales en el IAM anterior con trombo detectado en pruebas de imagen.

Fig. 1. Algoritmo de toma de decisin teraputica en ateromatosis carotdea para la prevencin secundaria de ictus.AAS: cido acetilsaliclico; DM: diabetes mellitus; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; HTA: hipertensin arterial.

Primera eleccinEspecialmente si:

Angulacin carotdeaextrema

CalcificacionesIntolerancia a AAS

> 75 aos

Especialmente si:Cardiopata isqumica

Reestenosis postendarterectomaOclusin contralateral

Mujer < 75 aos, DM y oclusin contralateral

Radioterapia previaAnatoma desfavorable

Estenosis altaEPOC

Parlisis larngea contralateral

Endarterectoma Angioplastia con stent

Tratamiento mdico

No S

Morbimortalidad < 6%

No S

Tratamiento mdico No contraindicacin para intervencin + factores de riesgo vascular (HTA,

DM, hipercolesterolemia, cardiopata isqumica)

Candidato a intervencin

Estenosis < 50% Estenosis 50-69% Estenosis 70-99% Oclusin

Ateromatosis carotdea

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

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PROTOCOLO DE PREVENCIN SECUNDARIA DEL ICTUS

ca, adems de insistir en la bsqueda de una etiologa tratable como es la fibrilacin auricular paroxstica. En este sentido, las guas ms recientes recomiendan la monitorizacin pro-longada del ritmo cardiaco en los 6 primeros meses tras el ictus criptognico. En el caso de ictus criptognico en porta-dores de foramen oval permeable, sin evidencia de trombosis venosa profunda, se indica el tratamiento antiagregante pla-quetario. En estos casos, no se considera indicado el cierre del foramen oval permeable.

Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografar Importante rr Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa

1. r Fuentes B, Gllego J, Gil-Nuez A, Morales A, Purroy F, Roquer J, et al. Gua para el tratamiento preventivo del ictus isqumico y AIT (I). Actuacin sobre los factores de riesgo y estilo de vida. Neu-rologa. 2012;27:560-74.

2. r Fuentes B, Gllego J, Gil-Nez A, Morales A, Purroy F, Roquer J, et al. Gua para el tratamiento preventivo del ictus isqumico y AIT (II). Recomendaciones segn subtipo etiolgico. Neurologa. 2014;29:168-83.

3. r Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, Bravata DM, Chimowitz MI, Ezekowitz MD, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014;45:2160-236.

Estados protrombticosEn los pacientes con ictus isqumico y portadores de trom-bofilia hereditaria se debe evaluar la posible existencia de una trombosis venosa profunda (TVP) que es indicacin para el tratamiento anticoagulante a corto o largo plazo en funcin de los factores clnicos o hematolgicos. En ausencia de TVP se puede indicar el tratamiento antiagregante o el anticoagu-lante. En el caso de positividad de anticuerpos antifosfolpi-dos y un primer ictus isqumico, considerar AAS o anticoa-gulacin de baja intensidad. En el caso de que el paciente cumpla criterios de sndrome antifosfolpido, plantear la po-sibilidad de anticoagulacin oral (INR 2,0-3,0).

Ateromatosis del arco articoAntiagregantes plaquetarios y estatinas.

Trombosis de venas cerebrales y senos duralesAnticoagulacin oral durante 3 meses si el factor protromb-tico es transitorio, 6 meses en caso de bajo riesgo (dficit de protena C o S, heterocigosis para factor V Leyden o la mu-tacin G202010A de la protrombia) y de forma indefinida en los casos de dficit de antitrombina, homocigosis del factor V Leyden o coexistencia de dos o ms condiciones protrom-bticas o en casos de dos o ms episodios de trombosis veno-sa).

Ictus isqumico de origen indeterminado

En el caso de ictus por coexistencia de dos o ms etiologas se aplicar el tratamiento preventivo segn la etiologa ms probable. En los de origen criptognico se recomienda la antiagregacin plaquetaria como primera medida teraputi-

Protocolo de prevencin secundaria del ictusIntroduccinActuacin sobre los principales factores de riesgo vascularHipertensin arterialDiabetes mellitusHipercolesterolemiaTabacoAlcohol

Prevencin secundaria del ictus segn subtipo etiolgicoIctus isqumico por arteriosclerosis de gran vasoAntiagregacin plaquetariaEstatinasProcedimientos de intervencin vascularEstenosis de arteria cartida internaEstenosis de arterias intracraneales

Ictus isqumico por enfermedad de pequeo vaso. Infarto lacunarAntiagregacin plaquetariaEstatinas

Ictus isqumico de origen cardioemblicoAnticoagulacin oralFibrilacin auricular no valvularPrtesis valvulares mecnicasValvulopata mitral reumticaInfarto agudo de miocardio (menos de 4 semanas)

Ictus isqumico de origen inhabitualDiseccin arterialEstados protrombticosAteromatosis del arco articoTrombosis de venas cerebrales y senos durales

Ictus isqumico de origen indeterminado

Conflicto de intereses