Anestesia en Odontologa en pacientes especiales 1

ANESTESIA EN ODONTOLOGA EN PACIENTES ESPECIALES EN PROGRAMAS DE

Ciruga Mayor Ambulatoria

Anestesilogos:

Mario SNCHEZ-CARRALERO GARCA-CUENCA, Ubaldo VICENTE GUTIRREZ, Begoa MOLINA CLEMENTE, scar GARCA BLASCO, Elena CAMPILLO POVEDA, Llanos MARTINEZ GOMEZ, M Luisa IBARRA MART. Enfermera / DUES

Potenciana Torres Medina, Virtudes Moreno Ruiz, Pilar Velasco Espejo-

Saavedra, Pilar Molina Martnez, Pilar Montero Gonzlez, Isabel Gonzlez C.

Antonio Cebrin Rojas, Marco Antonio Snchez Martnez, Consuelo Pedrosa

Cano.

Albacete Diciembre 2005.Revisado Septiembre 2011

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ANESTESIA EN ODONTOLOGA EN PACIENTES ESPECIALES EN PRAGRAMAS DE

Ciruga Mayor Ambulatoria (CMA)

INTRODUCCIN.

Los discapacitados psquicos representan un colectivo con una elevada incidencia de patologa bucodental por caries, piorrea y gingivitis por una inadecuada limpieza bucal. Este colectivo precisa de diferentes tcnicas de anestesia general para su correcta realizacin. En este marco se ha desarrollado por parte del Servicio de Salud de Castilla la Mancha (SESCAM) un Plan de Atencin Dental para Discapacitados Intelectuales.

La ciruga mayor ambulatoria (CMA) en este tipo de intervenciones conlleva una mnima alteracin del entorno familiar y social en estos pacientes con un bajo nmero de incidencias anestsico-quirrgicas. La aplicacin de la CMA junto a los importantes avances en el campo de la anestesiologa y la prevencin de nauseas y vmitos postoperatorios (NVPO), ha facilitado la atencin bucodental adecuada de los discapacitados psquicos profundos ya que pueden regresar a sus casas a las pocas horas de realizar los tratamientos que precisen e iniciar alimentacin oral. Caractersticas del paciente discapacitado psquico: va area difcil por anormalidades craneofaciales , defectos cardiovasculares congnitos, afecciones respiratorias frecuentes e incapacidad para eliminar las secreciones(parlisis cerebrales), sndromes con afectacin neurolgica Adems estos pacientes se caracterizan por un tiempo reducido de atencin, miedo, inquietud, hiperactividad y conducta emocional errtica.

PREOPERATORIO

El paciente Ir a la consulta de preanestesia con la persona jurdicamente responsable o con el Consentimiento Informado y traer la Encuesta de Autoevaluacin (ANEXO V) que habrn completado los familiares en el domicilio Traer los Informes mdicos ,el cuestionario de autoevaluacin de la familia y la medicacin que recibe con su horario. Tambin nos darn Informacin sobre algn objeto que sea de devocin para el paciente.

CONSULTA DE ANESTESIA:

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Valoracin de Va Area: En ocasiones de difcil valoracin. Suelen tener algn diente mvil. Anotar en la Hoja de anestesia si precisa intubacin con FBC. Conocer alergias a anestsicos locales y al bisulfito (Excipiente de la articaina y de otros anestsicos, con Adrenalina) Respiratorio: Valorar catarros, patologa de adenoides, Sndrome de apnea del sueo, afectacin respiratoria secundaria a disfuncin cardiaca, neurolgica y anatmica. Se debe retrasar el tratamiento bucodental en aquellos pacientes que tengan sntomas de infeccin aguda de la va area superior (Ver protocolo de Infeccin respiratoria) Se deben tratar los sntomas de la enfermedad pulmonar crnica antes de cualquier ciruga. Cardiaca: La adrenalina utilizada junto con los anestsicos locales tanto para la intubacin naso traqueal como para el tratamiento odontolgico puede ocasionar problemas en los pacientes con patologa del ritmo cardaco. Todos los pacientes requieren profilaxis antibitica de endocarditis. Neurolgica: En los pacientes epilpticos es fundamental que la enfermedad est controlada y que tomen su medicacin el da de la ciruga. Se debe comprobar que los niveles de anticonvulsivantes estn en rango teraputico Laboratorio y pruebas complementarias: hemoglobina, hematocrito, electrlitos, coagulacin, bioqumica Otras pruebas se indican en funcin de la historia clnica y la exploracin Premedicacin: Es muy importante prevenir la ansiedad del paciente mediante la premedicacin antes de su entrada a quirfano. Se mantendr el tratamiento previo Informacin por escrito: Se le informar por escrito que el da de la ciruga deber tomar tomar sus psictropos, ansiolticos, antiepilpticos 2 horas antes de la ciruga con 10-100 ml de agua, zumo sin pulpa, nuca leche o yogures. Si no puede tragar la medicacin sin la ayuda de slidos debern aadirle espesantes y nuca superar los 100 ml de lquido 2 horas antes de la ciruga.

PREOPERATORIO INMEDIATO:

El anestesista, revisar el preoperatorio, hablar con los padres, y estos en una jeringa le darn la medicacin al paciente que ha preparado la enfermera. Le entregar la Mascarilla Facial para que se acostumbre a ella En 15-20 minutos estar en condiciones de pasar a quirfano.

PREMEDICACIN PARA PACIENTES ESPECIALES, en CMA

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PREMEDICACIN ORAL (DE ELECCIN)

Primera eleccin en la premedicacin: Hasta los 50 Kg Midazoln con Dalsy, zumo o glucosmn Ms de 50 Kg Midazoln con Dalsy y Ketolar oral Si epilepsia Midazoln con Atarax Si alergia a AINES, Midazoln con zumo o glucosmn, 1 ml Si alergia a Midazoln 1 comprimido de Atarax con Dalsy en peso>50, o con zumo, En menos de 50 kg: Ketolar (3-6 mg/kg) con Dalsy o glucosmn ml

Frmacos y dosis

PREMEDICACIN EN PACIENTES ADULTOS QUE SE NIEGAN A TOMAR LA

PREMEDICACIN ORAL

INTRAOPERATORIO

Peso Hasta 50 Kg

Midazoln 5 mg/ ml Oral 0.3- 0.6 mg/Kg

Ketamina 50 mg/ml oral 3- 6 mg/Kg

Dalsy 20 mg/ ml oral o.6mg/Kg

Atarax 10 mg /5 ml oral 0,3 mg/Kg

Mas de 50Kg

COMPRIMIDO 7,5 MG

Con 100 mg 50 mg o, comprimido de 25 mg en lugar de midazolan

70 kg COMPRIMIDO 7,5 MG

Con150 mg 75 o, comprimido de 25 mg en lugar de midazolan

80 kg COMPRIMIDO 7,5 MG

Con 150 mg 100 mg o, comprimido de 25 mg en lugar de midazolan

Midazoln 0,07-0,1 mg im Atropina 1mg im o IV Ketolar 1,5 mg/Kg, en caso de agitacin grave.

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Tcnica anestsica: Anestesia General. Monitorizacin de tensin arterial no invasiva, electrocardiograma, saturacin arterial por pulsioximetria y nivel de hipnosis, T y mantenimiento de la temperatura con manta elctrica.

Induccin: Induccin inhalatoria con sevoflurano 6-8%, con oxigeno al 100% a volumen corriente, con un flujo de gas fresco de 10 litros/min. Una vez alcanzado un adecuado nivel de profundidad anestsica (2 minutos), canalizar va perifrica (EMLA) suave y administrar lidocaina 1 mg/kg i.v si hay riesgo de laringoespasmo junto con fentanilo y atropina, y cuando hay ausencia de reflejo parpebral o valores de BIS de 25-40 realizar laringoscopia directa muy suave, y proceder a la intubacin orotraqueal sin el empleo de relajantes neuromusculares. Si persiste la ventilacin espontanea y no ha Va Area Difcil administraremos 0,5-0,7 mg/Kg de propofol para terminar con la respiracin espontanea. Esta tcnica de induccin permite el manejo de pacientes con va area difcil sin perder la ventilacin espontnea y sin alteraciones hemodinmicas significativas. Adems permite en caso de va area difcil realizar la intubacin oro-naso traqueal con Fibrobroncoscopia Si es necesario intubacin con FBC se preparar la mesa y el FBC segn LOS ANEXOS II,III). Tras administracin de profilaxis antibitica e inicio de la ciruga, se realizar prevencin de NVPO segn factores de riesgo (ANEXO VI), y administracin de analgesia multimodal. Al finalizar el tratamiento el paciente sale de quirfano sin sueroterapia, con la vena canalizada con un apsito, y pasa a la sala de recuperacin en camilla o en silla de ruedas a la sala de adaptacin al medio Se mantendr una CAM de sevorane que permita un nivel de hipnosis entre 40-50 de BIS, y lo ayudaremos con unan perfusin de remifentanilo a dosis de 0,05-0,1 microgramo/kg/min. Casi siempre se pierde totalmente la respiracin espontanea, pero mantendremos ventilacin sincronizada por si lo necesita el paciente, y sobre todo para la extubacin

PROTOCOLO ANESTESIA Y MESA SALUD BUCO-DENTAL.

Preparacin de las diluciones segn protocolo

1. Taponamiento nasal EN INTUBACIN NASOTRAQUEAL:

- Taponamiento orofaringeo (venda normal 5 cm.)+ agua esteril.

- Lentinas.

- Capsula.

- Lidocaina 5%. Con adrenalina( 4 ml + ml Adrenalina + ml suero

fisiologico)

http://www.anestesiavirtual.com/sevoflurano.htm

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- Jeringa de 10 ml. Manmetro de presin.

- Pinza curva.

2. Intubacin y taponamiento Orofarngeo:

- Laringoscopio. 2 palas. McCOY.

- Tubo endotraqueal preformado polar ( azul o blanco),n6 o superior

- Menores de 7 aos TET anillado silicona Nunca PREFORMADOS.

- Pinzas de Magill.

- Jeringa de 10 ml neumotaponamiento. Manmetro de presin.

- Dos tamaos de mascarillas faciales.

- Sonda de aspiracin (estmago) dos tamaos. N 12 + SNG.

- Taponamiento ojos apsito grande.

- BIS

3. Fuera de la mesa.

- Sonda temperatura. Colocar en esfago.

- Remifentanilo. 1 mg- 50ml

- Abbocath n 20-18 + llave 3 pasos purgada con jeringa suero fisiolgico.

- Suero salino 50 ml con antibitico + Ranitidina. 1,5 ml/kg. max. 50 mg.

- Atropina diluida.

- Fentanest diluido.

- Propofol 1% 3-5 ml.

- Sevorane lleno.

- Aspirador con yankauer y sondas.

- Rulo- cabeza grande (hacer hiperextensin).Manta elctrica.

4. Preparacin medicacin postintubacin.

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Enantyum1 mg/kg, maximo 50 mg + Zafrn 0,15 mg/Kg en Suero salino 50

ml, mximo 8 mgr.

Paracetamol 15 mg/kg (si hay extracciones).

------------------------------------------------------------------------------------------------

ANEXO I ver protocolo de diluciones de anestesia peditrica

ANEXO II

FIBROBRONCOSCOPIA con el paciente anestesiado y con respiracin espontanea,

induccin inhalatoria con sevorane

Fuente de Luz y torre de escopia con fibroscopio de adultos y cmara.

Respirador con circuito montado con toma de capnografia.

Pulsioximetria

Gafas de O2 con toma de Et CO2 si las hay.

Todo el material que para ventilacin e intubacin con laringoscopio:

Mascarillas, laringoscopios, guedel, TET, fiadores, Pinzas de Magill, esparadrapo y

venda, Intercambiador de TET y Eachman.

Anestesia general habitual.

MESA PARA INTUBACIN CON FIBROBRONCOSCOPIO POR BOCA

Cigea con pao verde :

1-Lubricante hidrosoluble y Silkoespray y gasas. Esparadrapo.

2-Spray de Xilocaina al 10% y cnulas estriles(en cidex)

3- Una jeringa de 10 ml con Lidocaina 2% y una bandeja de epidural de portex (azul

pequeo).

4-Canula de Williams (Abertura anterior), Cnula de VAMA y jeringa de

neumotaponamiento, de 10 ml.

5-Tubo de silicona cortado para conexin al aspirador del FBC, y conexin cnica.

6-FBC dentro del TET, sujeto con esparadrapo. Y CONEXIN DE 15 mm de un TET

normal mayor

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ANEXO III

ANEXO IV

MESA PARA INTUBACIN CON FIBROBRONCOSCOPIO POR NARIZ

Cigea con pao verde

1-Lubricantes hidrosolubles, Silkoespray y gasas y esparadrapo.

2-Spray de Xilocaina al 10% y cnulas estriles(en cidex)

3-Una jeringa de 10 ml con Lidocaina 2% y una bandeja d epidural de portex (azul

pequeo). 4- TET (Rushelite) de n 6-6.5-7, muy lubricado por dentro con Sylcospray

y en la zona del baln con lubricante hidrosoluble.

5-Tubo de silicona cortado para conexin al aspirador del FBC y conexin cnica.

6-Lentinas, Pinzas de kocher, Anestsico tpica con adrenalina. (Tetracaina con

Adrenalina 1/%oo.B.Braun o Lidocaina 4% CA (4 ml + ml Adrenalina + ml suero

fisiolgico:).

7-FBC dentro del TET, sujeto con esparadrapo.

8--Aspirador conectado a sonda blanca del n 12

ANEXO V

CUESTIONARIO DE AUTOEVALUACIN

SERVICIO DE ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION

Fecha:

Nombre y Apellidos:

Edad:

S/Social:

7-Aspirador conectado a sonda blanca del n 12

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N Historia:

Este es un cuestionario destinado al Servicio de Anestesia, para que en el caso

de que se le aplique alguna tcnica anestsica podamos conocer su estado

clnico de la mejor forma posible. Lo debe rellenar el responsable legal del

paciente, se lo llevar a casa y lo traer completado la consulta de Anestesia

o dnde se le requiera en el Hospital.

Conteste SI NO en los cuadros correspondientes o, brevemente, donde se le

solicita.

CUESTIONARIO DE AUTOEVALUACION DEL PACIENTE

1 ANTECEDENTES FAMILIARES

Enfermedades familiares de inters:..

.

Tipo de parto: parto normal cesrea

frceps

Sufri algn problema durante el

parto?......................................................

2. -APARATO RESPIRATORIO

Fumador NO SI N

cigarrillos/da.......................

Asma bronquial NO SI

Otras enfermedades de los

bronquios..........................................................................

3. - APARATO DIGESTIVO

Gastritis o lcera NO SI

Clicos biliares NO SI

Antecedente de Hepatitis NO SI . Tipo: A -

B - C

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Otras alteraciones del aparato digestivo...................

4. - SISTEMA NERVIOSO

Dolores de cabeza, jaquecas o migraas SI NO

Prdida de consciencia SI NO

Convulsiones, ataques epilpticos SI NO

Prdida de fuerza en brazos y/o piernas SI NO

Citica SI NO

5. - SISTEMA URINARIO

Clculos en rin. SI NO

Infecciones urinarias y/o cistitis SI NO

Dilisis SI NO

6. -CORAZON Y APARATO CIRCULATORIO.

Enfermedad cardiaca SI NO

En caso afirmativo, especifique cual..

Duerme con dos almohadas? NO SI

Se le hinchan los tobillos? NO SI

Hipertensin arterial? NO SI

7. -ENFERMEDAD DEL TIROIDES O BOCIO SI NO

Tratamiento.................................................................................

.........................................

8. -DIABETES

Desde cuando?...........................

Tratamiento con Insulina NO SI Dosis:.

9. -ALERGIAS.

Medicamentos?... Alimentos?.........................Animales?

..................................Plantas? ...........................

Ltex? .............. Tejidos?............................ Metales?

.........................

Otras

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alergias?......................................................................................

..............................

Ha necesitado tratamiento para alguna reaccin alrgica?

Ha utilizado vacunas para la alergia?

10. -SANGRE Y COAGULACION

Le han puesto transfusiones de sangre alguna vez? SI NO

Antes de 1.979 Despus de 1.979 No sabe

Sangra con facilidad por encas o en pequeas heridas? SI NO

Ha tenido alguna vez anemia? SI NO

11.- COMPORTAMIENTO.

Tranquilo

Agresivo Con el mismo, se autolesiona Con los miembros del

centro escolar o de trabajo Con la familia Con desconocidos

Con personal sanitario Cuando le tocan Cuando oye ruidos

Otros

12. -ANTECEDENTES ANESTESICO-QUIRURGICOS

Se le ha administrado anestesia general alguna vez? SI NO

Cuntas veces?........

Ha tenido problemas con la anestesia general?

Cules?......................................................................................

.........................................

................................................................................................

.............................................

Se le ha administrado anestesia local u otra anestesia distinta de la

general?..............................................

Ha tenido algn problema con este tipo de anestesia?

Cul?...................................................................

................................................................................................

.............................................

Algn familiar suyo ha tenido problemas con la anestesia?. NO SI

Qu intervenciones quirrgicas se le han

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realizado?....................................................................................

......................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

....................

13. -PROTESIS DENTALES: NO SI PROTESIS AUDITIVAS: NO

SI

14. -LENTES DE CONTACTO : NO SI

15. - Indique aqu si tiene alguna enfermedad que no haya sido reseada en

el cuestionario, y en ese caso, escrbala y el tratamiento que sigue para

ello:............................................................

16.-El paciente toma la siguiente

medicacin:...............................................................................

................................................................................................

..........................................................

................................................................................................

..........................................................

17 - OBSERVACIONES que desee hacer el familiar o tutor del paciente

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

....................

................................................................................................

..........................................................

Segn mis conocimientos, todas las respuestas anteriores las he respondido

correctamente y las he comentado con los doctores. Si en cualquier momento

se produce algn cambio en la salud del paciente, o se modifica su

medicacin, lo comunicar en la primera visita que se produzca a la consulta.

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Firma del responsable legal. Da

Mes Ao

LAS BENZODIACEPINAS Y MEDICAMENTOS SIMILARES5

Las ms habituales en estos pacientes

Benzodiacepinas5

Vida media

(en horas)1

[metabolito

activo]

Objetivo de

comercializacin2

Dosis oral equivalente

aproximada

(en mg)3

Alprazolam (Xanax,

Alplax,trankimacn) 6-12 a 0.5

Bromazepam

(Lexatin) 10-20 a 5-6

Clorodiacepxido

(Librium)

5-30 [36-

200] a 25

Cloracepato

dipotasico

Tranxilium

36-200 5-15 mg Inhibe levodopa

Contraindicado en

Parkinson

Clobazam (Frisium) 12-60 a,e 20

Clonazepam

(Clonopin, Rivotril) 18-50 a,e 0.5

Diazepam (Valium) 20-100 [36-

200] a 10

Flunitrazepam 18-26 [36- h 1 Inhibe Levodopa

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(Rohipnol) 200] Potencia toxicidad

acido valproico

Midazoln 2 a

7,5 mg. Ansiedad

jvenes,premedicacin

anestesica, corta

duracin

Loprazolam

(Somnovit) 6-12 h 1-2

Lorazepam

(Orfidal) 10-20 a

1

Ansiolitico,Hipnotico,

Niveles valproato

Lormetazepam

(Noctamid,

Loramet)

10-12 h 1-2

Medazepam

(Nobrium) 36-200 a 10

Nitrazepam

(Mogadon) 15-38 h 10

Triazolam

(Halcion) 2 h 0.5

Frmacos non-

benzodiacepnicos

con efectos

similares4,5

Zaleplon (Sonata) 2 h 20

Zolpidem (Ambien,

Stilnoct) 2 h 20

Anestesia en Odontologa en pacientes especiales 15

1. Vida media: tiempo que pasa hasta que la concentracin en la sangre

disminuye a la mitad de su valor mximo despus de una sola dosis. La vida

media del metabolito activo est indicada entre corchetes. Este tiempo puede

variar en forma considerable de un individuo a otro.

2. Objetivo de comercializacin: a pesar de que todas las benzodiacepinas

ejercen una accin similar, generalmente se comercializan como ansiolticos

(a), como hipnticos (h) o como anticonvulsivos (e).

3. Estas equivalencias no coinciden con las que usan otros autores. Sin

embargo, como ya se ha dicho, aunque puedan variar de un individuo a otro,

estn fundadas en la experiencia clnica.

4. Estos medicamentos son qumicamente diferentes a las

benzodiacepinas pero producen los mismos efectos en el organismo y

funcionan a travs de los mismos mecanismos.

5. Todos estos medicamentos estn indicados para ser usados solamente

por perodos breves (2 - 4 semanas, como mximo).

Duracin de los efectos. Sin duda alguna, la velocidad de eliminacin de una

benzodiacepina tiene una gran importancia, pues sta determina la duracin de

sus efectos. Sin embargo, por lo general, la duracin de los efectos que se

observan es considerablemente menor que la vida media de duracin. En el

caso de la mayora de las benzodiacepinas, los efectos visibles generalmente

desaparecen despus de pocas horas. A pesar de esto, mientras estn presentes

en el organismo, estas drogas siguen ejerciendo efectos muy sutiles. Estos

efectos pueden hacerse ms evidentes durante el uso continuado o bien pueden

aparecer en forma de sntomas de abstinencia cuando se reduce la dosis o

cuando se suspende por completo la toma del frmaco.

Accin teraputica de las benzodiacepinas. Independientemente de su

potencia, de la velocidad de eliminacin de las benzodiacepinas o de la

duracin de sus efectos, la accin de la droga en el organismo es virtualmente

la misma en el caso de todas las benzodiacepinas. Esto es cierto en todos los

casos, aunque sean comercializadas como ansiolticos, hipnticos o

anticonvulsivos. Todas las benzodiacepinas tienen cinco efectos principales que

Anestesia en Odontologa en pacientes especiales 16

se usan con propsitos teraputicos: efecto ansioltico, hipntico,

miorrelajante, anticonvulsivo y amnsico (deterioro de la memoria).

Bibliografa

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http://www.ongactitud.org/preguntas.html

2. Anestesia general para tratamiento bucodental en pacientes discapacitados.

Badajoz

http://web.mac.com/bisky73/PADDI.SES/PADDI.html

http://www.worlddental-online.com/index.php?id=2766

3. Horwitz S, Kerker B, Owens P, Zigler E. The Health Status and Dental Needs.

Chapter Dental health among individuals with mental retardation . pg 119-

129, Marzo 2001.

4. Cumella S, Ransford N. Needs for oral care among people with intellectual

disability. Journal of Intellectual Disability Research, (2000); 44(3-4):1-2.

5. Doris J. Stiefel. Dental Car Considerations for Disabled Adults. Spec Care

Dentist 22(3)26S-39S, 2002

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