PROTOCOLO DE INTERVENCIÓNNUTRICIONAL EN MENORES DE 1500

GRAMOSProyecto de Calidad en el Departamento de Neonatología

División de Pediatría , Universidad Católica de Chile-Hospital Sótero del Río

Proyecto de Calidad en el Departamento de NeonatologíaDivisión de Pediatría , Universidad Católica de Chile-

Hospital Sótero del Río

María José Escalante , Amparo Sánchez, Dafne Arenas, Marcela Díaz,Silvia Zenteno, Carolina Vergara, Jorge Fabres, Patricia Mena.

Santiago, VI Congreso Chileno de Neonatología, Octubre 2014

INTRODUCCIÓN• Cuidado nutricional del recién nacido de muy bajo peso

(RNMBPN) durante su hospitalización → gran impactoen el crecimiento y desarrollo posterior

• Desafío →Diseñar un programa de alimentación paraprematuros MBPN.

• Protocolo definido de tratamiento y control nutricionalha mejorado la evolución postnatal, reduciendo lamagnitud de la restricción de crecimiento extrauterina(RCEU).

• Inserto dentro del concepto de potenciales mejoresprácticas clínicas.

• Cuidado nutricional del recién nacido de muy bajo peso(RNMBPN) durante su hospitalización → gran impactoen el crecimiento y desarrollo posterior

• Desafío →Diseñar un programa de alimentación paraprematuros MBPN.

• Protocolo definido de tratamiento y control nutricionalha mejorado la evolución postnatal, reduciendo lamagnitud de la restricción de crecimiento extrauterina(RCEU).

• Inserto dentro del concepto de potenciales mejoresprácticas clínicas.

OBJETIVOS

• Analizar la evolución nutricional de MBPNposterior a implementación de un protocolo denutrición comparando con los nacidos en losdos años previos en dos centros neonatales.

• Reducir la magnitud de RCEU de 45% a un 30%, expresada como incidencia de peso menor alp10 al alta.

• Analizar la evolución nutricional de MBPNposterior a implementación de un protocolo denutrición comparando con los nacidos en losdos años previos en dos centros neonatales.

• Reducir la magnitud de RCEU de 45% a un 30%, expresada como incidencia de peso menor alp10 al alta.

PACIENTES Y MÉTODOS

• Detallado protocolo de manejo nutricional delMBPN Inicio y cantidad de aporte de aminoácidos y de lípidos. Inicio de calcio y fosforo parenterales. Inicio de aporte enteral. Inicio de fortificante .Meta de aporte de proteínas y energía durante la

hospitalización.Se realiza vigilancia activa de la producción de leche

materna.Considera aportes diferenciales para menores y

mayores de 1000 g.

• Detallado protocolo de manejo nutricional delMBPN Inicio y cantidad de aporte de aminoácidos y de lípidos. Inicio de calcio y fosforo parenterales. Inicio de aporte enteral. Inicio de fortificante .Meta de aporte de proteínas y energía durante la

hospitalización.Se realiza vigilancia activa de la producción de leche

materna.Considera aportes diferenciales para menores y

mayores de 1000 g.

PACIENTES Y MÉTODOS

• Se analizan los datos de peso, talla, circunferencia craneana, conpuntaje Z por curvas de Fenton, y longitud de talón rodilla durantela hospitalización.

• Se comparan datos con un grupo control de RNMBPN nacidos enlos dos años previos (2011-2012) en los centros participantespareados por edad gestacional, peso y género.

• Las variables categóricas fueron descritas en términos de númeroy frecuencia, y las variables numéricas en términos de mediana yrango intercuartil o promedio y desviación estándar.

• Las variables categóricas se compararon mediante la prueba de χ2

y el resto de las variables mediante la prueba de Mann-Whitney yt de Student.

• Se consideró estadísticamente significativo todo valor-p < 0,05 (*).• Se analizan resultados correspondientes al primer semestre de

implementación del protocolo (septiembre 2013- marzo 2014)

• Se analizan los datos de peso, talla, circunferencia craneana, conpuntaje Z por curvas de Fenton, y longitud de talón rodilla durantela hospitalización.

• Se comparan datos con un grupo control de RNMBPN nacidos enlos dos años previos (2011-2012) en los centros participantespareados por edad gestacional, peso y género.

• Las variables categóricas fueron descritas en términos de númeroy frecuencia, y las variables numéricas en términos de mediana yrango intercuartil o promedio y desviación estándar.

• Las variables categóricas se compararon mediante la prueba de χ2

y el resto de las variables mediante la prueba de Mann-Whitney yt de Student.

• Se consideró estadísticamente significativo todo valor-p < 0,05 (*).• Se analizan resultados correspondientes al primer semestre de

implementación del protocolo (septiembre 2013- marzo 2014)

RESULTADOSEstudio (n=43) Control (n=86) P

Edad gestacional,semanas (RIC)

28 (27-30) 28 (27-30) 1

Apgar al min<3(% )

7 (16,2) 12 (13,9) 0,458

Apgar a 5 min<6 (%)

4 (9,3) 10 ( 11,6) 0,668Apgar a 5 min<6 (%)

4 (9,3) 10 ( 11,6) 0,668

Sexo masculino, n(%)

23 (53,4) 46 (53,4) 1

PEG, n (%) 15 (34,9 ) 32 (37,3) 0,796Peso nacimiento(g) (RIC)

1175(920 -1350)

1110(885 -1340)

0,808

Talla nacimiento(cm) (RIC)

37 (34-39) 36 (33 -39) 0,848

CC nacimiento(cm) (RIC)

27 (25 -28) 26 (25 -28) 0,561

RESULTADOSVariables nutricionales

Estudio Control P

Inicio estímuloenteral (prom ± DS)

2( 1-2) (2 ± 1) 2 (1-3) (3,17 ± 1,6) 0,004 *

Días ALPAR (RIC) 11 (7 – 20) 13 (6-24) 0,660

Incremento peso28 días y alta (gr/kg/dia)

15,9 ± 7,97 15,9± 6,35 0,324Inicio estímulo enteral(RIC)

2 (1 – 2) 2 (2-3) 0,004 *

Días ALPAR (RIC) 11 (7 – 20) 13 (6-24) 0,660Edad 100ml/kg/dia enteral(RIC)

12 (8 – 18) 15 (10-23) 0,626

Incremento peso28 días y alta (gr/kg/dia)

15,9 ± 7,97 15,9± 6,35 0,324

Incremento talla 28 días(cm/semana)

0,89 ± 0,1 0,95 ± 0,74 0,165

Incremento talla 28 díasy alta (cm/semana)

0,52 ± 0,37 0,66 ± 0,711 0,162

Incremento CC 28 días(cm/semana)

1,40 ± 0,66 1,38 ± 0,02 0,345

Incremento CC 28 díasy alta (cm/semana)

1,21 ± 0,05 1,1 ± 0,03 0,381

RESULTADOSVariables clínicas

Estudio Control PSepsis (%) 13 (30,2) 60 ( 69,7) 0,001 *DBP (28 días) (%) 9 (20,9) 33 (38,3) 0,046 *Días CPAP (RIC) 2 (0 – 6) 5 (1-16) 0,010 *Días VM (RIC) 1 (0- 7) 1 (0-12) 0,045 *Inicio estímulo enteral

(RIC)2 (1 – 2) 2 (2-3) 0,004 *

Días ALPAR (RIC) 11 (7 – 20) 13 (6-24) 0,660Edad 100ml/kg/dia enteral(RIC)

12 (8 – 18) 15 (10-23) 0,626

Días VM (RIC) 1 (0- 7) 1 (0-12) 0,045 *Días hospitalización(RIC)

47 (30 – 62) 56 (39-82) 0,006 *

Edad gestacional alalta ( sem+ ds ) (RIC)

36 + 4(34+2- 37+5)

37 + 3(35+1- 39+4)

0,002 *

RCEU al alta (%) 11 (25,5) 35 ( 40,6) 0,091No hubo diferencias estadísticamente significativas para ECN, LPV,HIV severa, O2 al alta, días de O2, O2 a las 36 semanas ytransfusiones.

RESULTADOSVariables antropométricas (sin diferencias al nacer)

Peso (RIC) Z score peso(RIC)

Talla (RIC) Z scoretalla (RIC)

CC (RIC) Z score CC(RIC)

28 días1595(1367 - 1845)

-0,83(-1,4 - -0,44)

40,5(39 - 43)

-0,9(-1,15 - -0,35)

29,5(28 - 31)

-0,3(-1 - 0,1)

28 díasControl

1330(1105- 1690)

-1,1(-1,7 - -0,63)

40(37 - 42)

-0,8(-1,5 - -0,25)

28(26 - 30)

-0,8(-1,5 - -0,27)

28 díasControl

1330(1105- 1690)

-1,1(-1,7 - -0,63)

40(37 - 42)

-0,8(-1,5 - -0,25)

28(26 - 30)

-0,8(-1,5 - -0,27)

P 0,004 * 0,247 0,052 0,523 0,031* 0,075

Alta2272(2070 –2500)

-0,89(-1,36 - -0,59)

46(43,5-47)

-0,7(-1 - -0,25)

33(32 - 34)

0,1(-0,5 – 0,65)

AltaControl

2270(2033 –2728)

-0,89(-1,51 - -0,31)

45(43 – 46)

-0,9(-1,6 - -0,4)

32(31 - 34)

-0,05(-0,7 – 0,7)

P 0,736 0,943 0,298 0,124 0,502 0,487

CONCLUSIONES

• Se observaron ciertas tendencias antropométricas a la mejoríatanto en peso como en circunferencia craneana a los 28 días.

• Clínicamente se observó disminución de sepsis, DBP, días de usode CPAP y días de ventilación mecánica con respecto al control.

• Los pacientes fueron dados de alta con mejor peso para unamenor edad gestacional de egreso, disminuyendo días dehospitalización.

• Se logró una disminución de la magnitud de RCEU dentro de lameta planteada al inicio del proyecto de calidad.

• Intervenciones clínicas controladas pueden mejorar variablesque no están relacionadas en forma directa.

• El número de casos es aún muy pequeño y se debe considerarque los cambios en las prácticas clínicas son lentos y requierende vigilancia activa.

• Se observaron ciertas tendencias antropométricas a la mejoríatanto en peso como en circunferencia craneana a los 28 días.

• Clínicamente se observó disminución de sepsis, DBP, días de usode CPAP y días de ventilación mecánica con respecto al control.

• Los pacientes fueron dados de alta con mejor peso para unamenor edad gestacional de egreso, disminuyendo días dehospitalización.

• Se logró una disminución de la magnitud de RCEU dentro de lameta planteada al inicio del proyecto de calidad.

• Intervenciones clínicas controladas pueden mejorar variablesque no están relacionadas en forma directa.

• El número de casos es aún muy pequeño y se debe considerarque los cambios en las prácticas clínicas son lentos y requierende vigilancia activa.

PROTOCOLO DE INTERVENCIÓNNUTRICIONAL EN MENORES DE 1500

GRAMOSProyecto de Calidad en el Departamento de Neonatología

División de Pediatría , Universidad Católica de Chile-Hospital Sótero del Río

Proyecto de Calidad en el Departamento de NeonatologíaDivisión de Pediatría , Universidad Católica de Chile-

Hospital Sótero del Río

María José Escalante , Amparo Sánchez, Dafne Arenas, Marcela Díaz,Silvia Zenteno, Carolina Vergara, Jorge Fabres, Patricia Mena.

Santiago, VI Congreso Chileno de Neonatología, Octubre 2014

PROPUESTA PROTOCOLOParenteral

Menores de 1000 g De 1000 a 1500 gInicio de AA Primeras 6 horas 12 a 48 horasInicio de lípidos Primeras 36 horas 12 a 48 horasInicio aa 1,5-2 g /k/dia 2 g/kg/diaAvance aa 1 g /k/dia hasta 4 BUN < 30

mg/k/dPEG en crecimiento hasta 5

1 g/kg/día hasta 3,5 BUN < 30mg/k/dPEG en crecimiento hasta 4,5

1 g /k/dia hasta 4 BUN < 30mg/k/dPEG en crecimiento hasta 5

1 g/kg/día hasta 3,5 BUN < 30mg/k/dPEG en crecimiento hasta 4,5

Inicio de lipidos 1-1,5 g/k/d 1-1,5 g/k/dAvance de lípidos 1 g /Kg/d hasta 4 1 g /Kg/d hasta 3,5Control detriglicéridos

<250 seguir igual o aumentar250-300 seguir igual, controlar300-400 bajar 1 a 2 g>400 bajar a 0,5 - 1g /kg/dia> 500 suspender

<250 seguir igual o aumentar250-300 seguir igual, controlar300-400 bajar 1 a 2 g>400 bajar a 0,5 - 1g /kg/dia>500 suspender

PROPUESTA PROTOCOLOGlicemia >200 bajar carga hasta

3mg/k/min, si persiste > 250uso de insulina en infusióncontinua.Suspender insulina conglicemia > 180- 200

>200 bajar carga hasta3mg/k/min, si persiste > 250 usode insulina en infusión continua.Suspender insulina con glicemia> 180- 200

>200 bajar carga hasta3mg/k/min, si persiste > 250uso de insulina en infusióncontinua.Suspender insulina conglicemia > 180- 200

Energía parenteral 90-105 Kcal /kg/dPEG en crecimiento 100-120

80-95 Kcal/kg/dPEG en crecimiento 90-110

Iniciar Ca y P Al iniciar parenteral Al iniciar parenteralSuspenderparenteral

Con 120 ml /k/d de enteralEn PEG con 130-140 enteral ymantener aporte de 100ml/k/d por 5-7 dias

Con 80 a 100 ml /k/d enteralEn PEG con 120-130 enteral

PROPUESTA PROTOCOLOEnteral

Inicio enteral Primer dia 1ml cada 6 h>48 horas si es PEGEstable hemodinamicamente y enoxigenación10-15 ml/kg/d leche materna5-10 ml/k/d fórmulaMantener por 3 a 5 diasIncrementos similares

Primer dia 1 ml cada 3 h>48 horas si es PEGEstable hemodinamicamente y enoxigenación15-20 ml/kg/d leche maternao 10-15 ml/k/d fórmulaMantener por 2 a 3 diasIncrementos similares

Administración Bolo lento o gastroclisis Bolo lentoAdministración Bolo lento o gastroclisis Bolo lentoAportes a alcanzarenteral

Energía 120-130 Kcal /k/diaProteínas 4 -4,5 g /k/d

Energía 120-130 Kcal /k/diaProteínas 3,5-4 g /k/d

Aportes en PEG enrecuperación enteral

Energía 130-140 Kcal/k/dProteinas 4,5- 5,5 g/kg/d

Energía 130-140 Kcal/k/dProteinas 4-5 g/kg/d

Leche materna Fortificar con 60 a 80 ml/k/d Fortificar con 80-100 ml/k/d

Según BUN, en etapade crecimiento

<8 aumentar fortificante a 5 o 6% <8 aumentar fortificante a 5 o 6%

Vigilar crecimientoPeso

•<31 semanas 18 g/k/d o mas•32 a 36 15 /g/k/día•Si recuperación RCIU o RCEU 3g/K/dadicional

Metas a los 7 días ( parenteral + enteral)Menores de 1000 g De 1000 a 1500 g

Proteínas 4 gr/Kg/día 3.5 gr/Kg/díaEnergía 100 Kcal/Kg/día 110 Kcal/Kg/día

Vigilar crecimientoPeso

•<31 semanas 18 g/k/d o mas•32 a 36 15 /g/k/día•Si recuperación RCIU o RCEU 3g/K/dadicional

Talla >o = 1 cm sem

CC • >o= 0,8 cm /sem

PROPUESTA PROTOCOLOResiduos gástricos enprimeros 5 dias

Residuos alimentarios, levemente biliosos, con algunaspintas porraceasEn volumen < al aporte, mantener estímulo, si abdomenno está distendido ni dolorosoSuspender en residuo hemático, bilioso verde musgo > 2ml, vómitos

Residuos gástricos en >5 dias Evaluar paciente si residuo es mayor 25%-50% del aporteConsiderar efecto de cambio de turno y horario dealimentación

Paciente en crecimientoestable

Residuos gástricos mayor de 25% de aporte, en niñopreviamente sin residuos.Suspender y observar, salvo problema de horario dealimentación