protocolo de actuaciÓn: profilaxis pre y … · las enfermedades infecciosas constituyen una causa...

S E R V I C I O D E U R G E N C I A S H O S P I T A L U N I V E R S I T A R I O D E L A R I B E R A

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN: PROFILAXIS PRE Y POSTEXPOSICIÓN

ANTE RIESGO BIOLOGICO

JUNIO 2014 HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA RIBERA

ALZIRA

Alejandro Macián Cerdá GRUPO DE TRABAJO INFECCIOSAS

SERVICIO DE URGENCIAS Hospital Universitario de la Ribera

Alzira (Valencia)

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN: PROFILAXIS PRE Y POSTEXPOSICIÓN ANTE RIESGO BIOLOGICO

2

PROTOCOLO CLINICO GRUPO INFECCIOSAS

Profilaxis Pre y Postexposición

SUH HULR Alzira

INDICE 1.- Introducción. ……………………………………………………………………………………. 3 2.- Profilaxis preexposición………………………………………..…….…………………… 4 2.1 –Vacunación general en el adulto …………………………………………. 4

2.1 –Vacunación en función de la susceptibilidad individual del trabajador sanitario ……………………………………………………………………. 4 2.3 –Vacunación indicadas por mayor riesgo en personal sanitario 4

3.- Profilaxis postexposición ………………………………………………………………… 6 3.1.- Profilaxis postexposición VIH no ocupacional ……………………. 7 3.2.- Profilaxis postexposicion VIH ocupacional …………………........... 9 3.3.- Profilaxis postexposición VHC …………..………………………………… 11 3.4.- Profilaxis postexposición VHB …………………………………………… 13 3.5.- Profilaxis postexposicion TBC………..………………………………………. 14 3.6.- Profilaxis postexposición en Meningitis….……………………………. 16 3.7.- Profilaxis postexposición en Tétanos ……………………………………. 18 3.8.- Profilaxis postexposición en mordeduras ………………………………19

3.9.- Profilaxis postexposición Rabia ………………………………………………20 3.10.- Profilaxis postexposición en Enfermedades de transmisión sexual…………………………………………………………………………………………….. .22

9.- Bibliografía ………………………………………………………………………………………… 23

PROTOCOLO CLINICO

Páginas


3



SUH HULR Alzira

1.- INTRODUCCION.

La idea de la que surge la realización de este protocolo es ofrecer una guía de consulta rápida para conocer pautas de actuación ante la exposición biológica accidental tanto en el ámbito laboral como ante la exposición no laboral que pueden acudir a consultas de atención primaria o al servicio de urgencias.

Existe un protocolo de Procedimientos de actuación ante la exposición biológica accidental (EBA) en personal sanitario, realizado por el Servicio de Medicina del trabajo ,complementario a este para la valoración de las exposiciones no ocupacionales.

Las enfermedades infecciosas constituyen una causa importante de morbilidad en el ambiente laboral, representando el 2,5% del total de enfermedades laborales y un 1,5% de muertes.

El personal sanitario, debido a su actividad laboral , es uno de los principales colectivos profesionales expuestos a riesgos biológicos.

Se define como personal sanitario a cualquier persona cuya actividad implique contacto con pacientes o con fluidos orgánicos de pacientes en un servicio sanitario o un laboratorio.

Se define como riesgo biológico la exposición laboral a microorganismo capaces de originar algún tipo de infección , alergia o toxicidad. Estos pueden ser causa de enfermedades profesionales según el Real Decreto 1995/1978 de 12 de mayo; revisado por el Real Decreto 1299/2006 de 10 de noviembre.

Podemos resumir las patologías relevantes en este colectivo según su mecanismo de transmisión:

-transmisión parenteral: VHB, VHC, VIH. -transmisión por inhalación (gotas de Pflüger): Sarampión, Rubeola, Parotiditis, Difteria, tos ferina, Meningitis meningocócica, Varicela, Gripe, TBC -transmisión fecal-oral: VHA, Polio. -mordeduras o lesiones: Tétanos, Rabia. Los accidentes con riesgo biológico, sobre todo de transmisión parenteral,

son el principal problema del trabajador sanitario. Sin embargo en el momento actual no existe una inmunoprofilaxis eficaz, salvo frente a VHB; por lo que la prevención de la exposición, la quimioprofilaxis con antiretrovirales si procede, y el seguimiento clínico y serológico del personal expuestos son las estrategias para la reducción del riesgo de transmisión.

Existen diversos programas de prevención , cuyos principales objetivos son dos, la protección de los trabajadores potencialmente expuestos y evitar que estos mismos profesionales sean fuente de infección para la población general.

En nuestro país estos objetivos están recogidos en el real decreto 664/1997 de 12 de Mayo sobre la protección de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposición a agentes biológicos durante el trabajo.


4



SUH HULR Alzira

Existen diversas estrategias de prevención como son ; la inmunización

pasiva (uso de Inmunoglobulinas) , la inmunización activa (vacunas) y la quimioprofilaxis , como su nombre indica siempre aplicables antes de la exposición de riesgo.

2. PROFILAXIS PREEXPOSICIÓN Una de las mejores estrategias preventivas frente a este problema en

personal sanitario y en el resto de población es la vacunación preexposición. Existen diversos grupos con diferentes recomendaciones según la edad, sexo, estado inmunitario previo.

El problema que se ha detectado entre los profesionales sanitarios es que gran parte de este colectivo no está inmunizado de acuerdo a las normas actuales de vacunación. Se piensa que las posibles causas de este problema son ; las dudas sobre la efectividad de determinadas vacunas, la excesiva confianza del trabajador y la falta de cultura de vacunación en el adulto.

En el personal sanitario existen 3 argumentos para recomendar la vacunación:

- El argumento de la necesidad o autoprotección Medice, cura te ipsum (sanitario, curate a ti mismo)San Lucas 4.23

- El argumento de la ética Primun non nocere. (primero no hacer daño)Hipocrates

- El argumento de la ejemplaridad Docendo discimus (aprendemos enseñando) Seneca

2.1. Vacunación general en el adulto Todo adulto debe de estar vacunado frente a tétanos y difteria (Td 3 dosis 0,1,6-12m) y dosis de recuerdo cada 10 años. Por el desplazamiento de casos de tosferina hacia la adolescencia y edad adulta, se recomienda sustituir la primera dosis de Td de adultos de 19 a 64 años por una dosis de dTpa (difteria, tétanos, tos ferina acelular) siempre que la vacunación previa en la infancia sea correcta. 2.2. Vacunaciones en función de la susceptibilidad del trabajador sanitario Algunas de las vacunas recomendadas en personal sanitario dependen de determinados factores individuales (ver tabla 1) 2.3. Vacunaciones indicadas en todo el personal sanitario Estas vacunas deben aplicarse en todo el personal sanitario (tabla 1)


5



SUH HULR Alzira

Tabla 1 Vacunación en el personal sanitario Enfermedad/Vacuna Indicación* Administración Pauta vacunal

Vacunaciones generales del adulto

Tétanos/difteria (Td)/(dTPa)¹

Todos los adultos IM Primovacunación: 3 dosis (0,1,6-12m). 1 dosis recuerdo 10 años (Objetivo: alcanzar 5 dosis en total --- dosis puesta, dosis que cuenta --- finalmente, dosis de recuerdo a los 65 años)

Enfermedad neumocócica/ Vacuna polisacarida 23-valente

Adultos > 65 años o con enfermedad de base

IM o SC 1 dosis. Revacunación si indicada a los 5 años.

Vacunaciones según susceptibilidad individual Vacunaciones para todo el personal sanitario

Hepatitis A Vacuna inactivada

Personal de laboratorio (trabaja con VHA) Personal de neonatología, pediatría, infecciosas, comedores, limpieza , gestión de residuos

IM

2 dosis (0,6-12m)

Fiebre tifoidea Inactivada (VPI) Atenuada (Ty21a)

Personal de laboratorio

IM VO

1 dosis ,recuerdo cada 3 años (parenteral) 3 dosis días alternos y revacunar 3-5 años (oral)

Polio (VPI potencia aumentada) (VPO,polio oral)²

Personal de laboratorio o personal sanitario en contacto con paciente

IM 3 dosis (0,1,6 m)

Enfermedad meningocócica Polisacárida (A+C)

Personal sanitario viaje a zona endémica

IM 1 dosis Revacunar 3-5 años

Tuberculosis BCG (Calmette-Guerin)

Sanitarios en zona de alta frecuencia multirresistencia

Intradérmica 1 dosis

Rabia V. inactivada

Personal laboratorio o en contacto con animales

IM 3 dosis (0,7,21 d)

Antigripal (incluye H1N1/09)

Todo el personal sanitario

IM

1 dosis anual

Sarampión, Rubeola , Parotiditis Triple vírica atenuada

Todo el personal sanitario no inmunizado

SC 2 dosis (0,1 m)³

Antivaricela (Atenuada) Todo el personal sanitario no inmunizado⁴

SC 2 dosis (0,1 m)

Hepatitis B Todo el personal sanitario no inmunizado⁴

IM 3 dosis (0,1,6 m) No dosis de recuerdo

*Se debe de tener en cuente las contraindicaciones, reacciones adversas y precauciones de las vacunas ¹ En personal que atiende a prematuros y niños recién nacidos que precisan hospitalización ² Solo indicada en caso de brotes ³ Una dosis en mayores de 40 años. ⁴ Se recomienda determinación serológica previa


6



SUH HULR Alzira

3. PROFILAXIS POSTEXPOSICIÓN

Nos ocuparemos mayoritariamente de la exposición ocupacional definida

como el contacto entre cualquier lesión percutánea o contacto de piel o mucosas no indemnes con sangre, tejidos o fluidos orgánicos.

La O.M.S. estima que se producen al año alrededor de 2 millones de pinchazos accidentales al año en personal sanitario que resultan en infecciones por VHB, VHC y VIH, cifras probablemente subestimadas debido a la falta de sistemas de vigilancia y registro . Los pinchazos con aguja son la fuente más común de exposición ocupacional.

En España según el estudio EPINETAC (Exposure Prevention Information Network) de 1996 a 2000 en España se produjeron 16.374 accidentes percutáneos siendo un 87% de ellos con aguja canulada.

En la Comunidad Valenciana se puso en marcha como programa piloto el REBA (Registro ante Exposiciones Biológicas Accidentales) Los datos obtenidos durante el año 2012 indican un total de 1362 exposiciones biológicas accidentales, de las cuales el 89% eran percutáneas.

Estos nos indica la importancia de concienciar al personal sanitario sobre la importancia de la prevención de la transmisión de patógenos hemáticos, el uso de equipos de protección individual cuando se prevea el contacto con sangre o fluidos y el uso de material de bioseguridad (Orden ESS/1451/2013, del 29 julio)

Es importante destacar que ante una exposición accidental, antes de iniciar

la profilaxis considerar: -el tipo de exposición: percutánea, mucosas o piel no intacta. -tipo y cantidad de líquido o tejido al que se ha estado expuesto -estado infeccioso de la fuente: determinar siempre que sea posible, la presencia de AgHBs, VIH, VHC. -situación inmunológica del expuesto. Destacar la importancia de notificar el incidente lo antes posible al

departamento responsable que se ocupe de los accidentes laborales para el adecuado registro y seguimiento del caso.

Actualmente no existe una inmunoprofilaxis para la exposición percutánea

frente a VIH y VHC, por lo que la principal estrategia para reducir la infección consiste en la elaboración de protocolos para una rápida notificación, investigación, asesoramiento, tratamiento y seguimiento de los expuestos


7



SUH HULR Alzira

3.1 Profilaxis postexposición frente VIH no ocupacional

Denominada así cuando la exposición a sangre o fluidos potencialmente infecciosos se produce fuera del ámbito laboral.

Iniciar la profilaxis tan pronto como sea posible, lo ideal en las primeras 6 horas y siempre antes de las primeras 72 horas postexposición. No esta recomendado iniciar la profilaxis pasado este periodo de tiempo.

La profilaxis se llevara a cabo con tres fármacos, siempre dos inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos y el tercero un inhibidor de la proteasa o un inhibidor de la transcriptasa inversa análogo de nucleótido. Debe mantenerse durante 4 semanas

Es importante conocer si el caso índice es seropositivo o pertenece a un grupo de riesgo (usuario de drogas vía parenteral o promiscuidad). En el caso qu el inidividuo fuente sea VIH positivo podemos clasificar el riesgo de exposición en riesgo apreciable, bajo riesgo o riesgo mínimo.

RIESGO APRECIABLE (0,8 A 3%)

BAJO RIESGO (0,05 A 0,8%)

RIESGO MÍNIMO (0,01 A 0,05%)

Recepción anal con eyaculación sin preservativo, con rotura o mal uso del mismo

Recepción vaginal con eyaculación sin preservativo, con rotura o mal uso del mismo. Recepción anal sin eyaculación. Recepción vaginal sin eyaculación. Penetración anal sin preservativo, con rotura o mal uso del mismo. Penetración vaginal. Sexo orogenital receptivo o pasivo con eyaculación sin preservativo, con rotura o mal uso del mismo.

Sexo oral sin eyaculación

Factores de riesgo añadido: En el caso de que en la situación que se esté atendiendo se den al- guno de los siguientes factores de riesgo, se habría de valorar si se considera un riesgo global equiparable a un escalón superior. — La infectividad de la persona fuente: carga viral mayor de 5.000/10.000 copias o en su defecto cualquier indicador de infección aguda o de estado avanzado de la infección: (CD4 < 350) o existencia de enfermedades indicativas de sida — La presencia de una ETS o de una lesión genital en la persona expuesta o en la persona fuente — La aparición de algún sangrado o menstruación en el transcurso de la relación sexual

La práctica de mayor riesgo es la recepción anal con eyaculación sin

preservativo o mal uso o rotura del mismo. Se consideran de menor riesgo (en orden decreciente) la recepción vaginal con eyaculación sin preservativo o mal uso o rotura; recepción anal sin eyaculación; recepción vaginal sin eyaculación; penetración anal sin preservativo , rotura o mal uso; penetración vaginal sin preservativo , rotura o mal uso; sexo orogenital receptivo o activo con eyaculación sin preservativo con rotura o mal uso del mismo. El riesgo es mínimo en la relación sexual oral sin eyaculación.

Según el la clasificación la profilaxis postexposición es recomendable en el riesgo apreciable, debe considerarse en el bajo riesgo y se desaconseja en el riesgo mínimo.


8



SUH HULR Alzira

Recoemdaciones profilaxis postexposicion GESIDA (enero 2013)

PPE recomendada si: Exposición a: Tipo de exposición Fuente Sangre u otros fluidos potencialmente infectivos

Penetración SC o IM con aguja IM/IV o sistema IV VIH 1 +, o desconocido pero con factores de riesgo

Accidente percutáneo con instrumento cortante o aguja IM/SC o sutura Contacto > 15 min con mucosas o piel no intacta

VIH 1 +

Secreciones genitales

Sexo anal o vaginal VIH 1 +, o desconocido pero con factores de riesgo

Sexo oral receptivo con eyaculación VIH 1 + UDVP Intercambio de jeringuilla o agujas VIH 1 +

Régimen terapeútico

TDF/FTC + IP/r Alternativas*:

AZT + 3TC + IP/r TDF / FTC + RAL TDF / FTC / EFV AZT / 3TC + EFV AZT 7 3TC + TDF

Si la exposición de riesgo ha sido hace menos de 72 horas : si nos encontramos en consulta de atención primaria , remitir al paciente al Servicio de Urgencias o contactar con Dr. Gonzalvo (dect 8193).

Realizar estudio analítico previo a iniciar la profilaxis, solicitar analítica urgente hemograma , bioquímica y Micro-Serología de inoculación accidental (Ac VIH 1-2, Ac VHC y Ig G antiHBc, Ag HBs, Ac anitHBs).

Si es posible conocer la identidad de la fuente , para valorar carga viral y tratamiento antiretroviral que esta siguiendo. Si la carga viral es indetectable existe un bajo riesgo de contagio, no recomendado iniciar profilaxis; si superior a 10000 copias se recomienda administrar mismo tratamiento que sigue la fuente.

Si serología frente a VIH del paciente expuesto es positiva no precisa iniciar tratamiento postexposición, si es negativa iniciar profilaxis.

El tratamiento recomedado es Truvada@ (Tenofovir + Emtricitabina) 1 comp al día más Kaletra@ (lopinavir + Ritonavir) 2 comp cada 12 horas. Si embarazo o lactancia el tratamiento seria Zidovudina 300 mg 1 comp cada 12 h + Lamivudina 300 mg 1 comp cada 24h (Combivir@ 1 comp cada 12 horas) más Kaletra@ 2 comp cada 12 h. Contactar con la unidad de pacientes externos UFPE de 9 a 14 h. o con el servicio de Farmacia Hospitalaria de 14 a 9 h. para dispensación de medicamentos. Realizar solicitud de asistencia para Unidad de Enfermedades Infecciosas de forma preferente.

Si la consulta se produce un viernes por la tarde o durante el fin de semana , en el Servicio de Urgencias se encuentra un sobre rotulado en el almacén de mórficos con medicación (Combivir@ 1 comp cada 12 h y Sustiva@ 1 comp al dia) suministrar medicación al paciente si precisa profilaxis , hasta que acuda de nuevo por urgencias el siguiente día laborable para remitir a Unidad de Enfermedades Infecciosas.


9



SUH HULR Alzira

FÁRMACOS ANTIRRETROVIRALES ITIAN ITINAN IP IF Zidovudina (AZT) Nevirapina (NVP) Saquinavir (SQV) Enfuvirtida (T2O) Didanosina (ddI) Efavirenz (EFV) Nelfinavir (NFV) Lamivudina (3TC) Ritonavir (RTV) Zalcitabina (ddC) Indinavir (IDV) Estavudina (d4T) Amprenavir (APV) Abacavir (ABV) Lopinavir (LPV) Emtricitabina (FTC) Atzanavir (ATZ)

ITIA nucleótidos Fosamprenavir

Tenofovir (TDF)

ITIAN: inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos. ITINAN: inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos. IP: inhibidores de la proteasa. IF: inhibidores de la fusión. ITIA nucleótidos: inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleótidos

El paciente expuesto deberá ser valorado entre las 24-72 horas tras iniciar el tratamiento por un experto para valorar la cumplimentación , tolerancia al tratamiento y si precisa continuar con la profilaxis. Si la exposición de riesgo ha sido hace más de 72 horas, solicitar consulta en Unidad de Enfermedades Infecciosas de forma preferente sin iniciar tratamiento. En el caso de personas que tengan exposiciones repetidas se les desaconsejará la profilaxis postexposición y se les informará de los riesgos y de las medidas de prevención que deben adoptar para disminuirlos. Si el paciente prefiere realiazarse la prueba de forma confidencial y anónima y no es subsidiario de profilaxis postexposición, puede contactar con el Centro de información y Prevención de Sida (CIPS) de Valencia en el teléfono gratuito 900702020. 3.2 Profilaxis postexposición frente a VIH ocupacional

Como se ha comentado en la introducción, existe un protocolo realizado desde el Servicio de Medicina del Trabajo en consenso con los servicios de Medicina Interna, Microbiología y Parasitología, Farmacia Hospitalaria, Unidad de Enfermedades Infecciosas y Servicio de Urgencias, dónde están reflejados las pautas a seguir ante una exposición biológica accidental en el personal sanitario frente al VIH, VHC y VHB con las recomendaciones y consentimientos informados necesarios. Aquí se encuentran reflejadas estas 3 exposiciones de forma resumida y separadas.

Se denomina así a la exposición o contacto inesperado con sangre u otros fluidos o materiales orgánicos potencialmente infecciosos durante la actividad laboral.

El riesgo global de transmisión del VIH-1 tras una exposición percutánea con sangre infectada oscila entre 0,24 – 0,65% y tras un contacto con piel o mucosas no intactas es del 0,09%. El riesgo se reduce en un 80% con la quimioprofilaxis adecuada. No existen estudios que demuestren que la profilaxis


10



SUH HULR Alzira

postexposición con 3 fármacos sea mejor que con 2, aunque prevalece la opción de indicar triple terapia Debemos valorar el grado de severidad del accidente: -percutáneo: grave o menos grave. -exposición por membrana o piel intacta. -estado serológico de la fuente y expuesto. Iniciar la profilaxis inmediatamente, lo ideal antes de las 2 horas y siempre antes de transcurridas 72 horas. No recomendado iniciar la profilaxis transcurrido este tiempo.

Se recomienda pauta convencional de tres fármacos , dos inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos (ITANs)o un ITIANs asociado a un inhibidor de la transcriptasa inversa análogo de los nucleótidos (ITIANt) asociados a un inhibidor de la proteasa (IP). Se recomienda combinaciones fijas (TDF +FTC o ZDV+3TC) asociadas a IP/r (este puede ser sustituido por EFV). O bien terapia con 3 ITIAN: ZDV/3TC + TDF o TDF/FTC+ZDV. La elección de los fármacos dependerá los posibles efectos adversos potenciales y las preferencias de los sanitarios.

El tratamiento recomedado es Truvada@ (Tenofovir + Emtricitabina) 1 comp al día más Kaletra@ (lopinavir + Ritonavir) 2 comp cada 12 horas. Si embarazo o lactancia el tratamiento seria Zidovudina 300 mg 1 comp cada 12 h + Lamivudina 300 mg 1 comp cada 24h (Combivir@ 1 comp cada 12 horas) más Kaletra@ 2 comp cada 12 h.

Una vez iniciado mantener el tratamiento durante 4 semanas si se tolera. Recordar que ninguna pauta de profilaxis postexposición es eficaz al 100% El seguimiento debe incluir la revaloración de la indicación a las 24-72 horas de inicio del TAR (si existen dudas ), del cumplimiento y la tolerabilidad así como serología en los meses 1,3 y 6 tras la exposición (generalmente asociada a serología de VHB y VHC) Contactar con el Servicio de prevención de Riesgos Laborales en el Telefono 9624558140 o en la extensión 7489


11



SUH HULR Alzira

Recomendaciones para inicio de profilaxis postexposición percutánea y exposición de piel no intacta y mucosas frente a VIH

Estado infeccioso de la fuente Tipo de

exposición

VIH + con bajo riesgo1

VIH + con alto riesgo2

Paciente fuente VIH desconocido

Fuente desconocida

VIH -

Profilaxis recomendada tras exposición percutánea

Punción cortante leve (menos grave)a

Régimen básico con 2 fármacos3

Régimen ampliado con 3 fármacos

Profilaxis generalmente innecesaria, considerar régimen básico con 2 fármacos si la persona fuente tiene factores de riesgo para infección por VIH

Profilaxis generalmente innecesaria, considerar régimen básico con 2 fármacos en medios en los que es probable la exposición a personas infectadas por VIH

Profilaxis innecesaria

Punción cortante severa (grave)b

Régimen ampliado 3 fármacos4



Profilaxis recomendada tras exposición en piel no intacta o mucosas

Pequeño volumenc

Considerar (opcional) 2 fármacos

Régimen básico con 2 fármacos3

Profilaxis generalmente innecesaria, considerar régimen básico con 2 fármacos si la persona fuente tiene factores de riesgo para infección por VIH

Profilaxis generalmente innecesaria, considerar régimen básico con 2 fármacos en medios en los que es probable la exposición a personas infectadas por VIH


Gran volumend

Régimen básico con 2 fármacos



Tipo de exposición: a herida superficial, aguja sólida bherida profunda, aguja hueca, sangre visible en el deposito, o agujas usadas en venas o arterias, punción profunda. cunas pocas gotas dun chorro grande de fluido infectante Estado de la fuente: 1Infección asintomática o carga viral baja (<1500 copias/ml) 2Infección sintomática, sida, seroconversión aguda o elevada carga viral Fármacos: 3Dos inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos (ITIANs) o un inhibidor de la transcriptasa inversa análogo de nucleósidos y un inhibidor de la transcriptasa inversa análogo de nucleótidos (ITIANt) 4Si riesgo de fuente VIH resitente a antiretrovirales o exposición de elevado riesgo , añadir a culaquiera de las pautas anteriores un inhibidor de la proteasa (IP) o bien Efavirenz si resistencia a IPs

3.3 Profilaxis postexposición frente a VHC. El riesgo de seroconversión tras exposición percutánea a paciente fuente VHC positivo varía entre un 1,8-10% Actualmente no está justificado el uso de Inmunoglobulinas en la profilaxis postexposición , debido a la ausencia de respuesta inmune protectora tras la infección por VHC. Tampoco existen ensayos clínicos que avalen el uso de interferon o ribavirina en la profilaxis. En ausencia de profilaxis , la conducta clínica correcta corresponde a la identificación lo más rápidamente posible de la infección crónica, mediante seguimiento serológico (mínimo hasta los 6 meses) y nivel de transaminasas hepáticas. (podría no se necesario) Si a los 6 meses del contacto , no existe seroconversión (anti-VHC negativo) se considera que no ha existido transmisión; pero si se positiviza, debe realizarse


12



SUH HULR Alzira

una carga viral y nivel de transaminasas (carga negativa inidica infección autolimitada por VHC, carga detectable infección por VHC remitir a especialista)

Exposición accidental

Detección de Ac anti-VHC FUENTE Detección de Ac anti-VHC RECEPTOR

NEGATIVO POSITIVO NEGATIVO POSITIVO

No seguimiento del receptor

Estudios de transaminasa y Ac anti-VHC al 1,3,6 meses

Derivar a servicios médicos

Positividad para Ac anti-VHC en los 6 meses Negatividad para Ac anti-VHC en los 6 meses

Estudio de la carga del ARN viral No transmisión de la infección por VHC

POSITIVO NEGATIVO

Infección por VHC. Derivar a servicios médicos

Infección autolimitada


13



SUH HULR Alzira

3.4 Profilaxis postexposición frente a VHB. Existe un riesgo de infección tras la exposición en personal no vacunado que oscila entre un 2% (paciente fuente es HBeAg negativo y HBsAg positivo) y un 40% (paciente fuente es HBeAg positivo y HBsAg positivo). Dado que existe una profilaxis eficaz (tanto pre como post exposición) , la administración de la gammaglobulina y/o vacuna debe ser lo más precoz posible. (primeras 24 horas del contacto) y dependerá de la situación inmune del individuo expuesto y del estado de la fuente.

Recomendaciones para profilaxis postexposición frente a virus de la hepatitis B Situación inmunológica del personal expuesto

No vacunado

Vacunado

respondedor1

Vacunado no respondedor Estado inmunológico desconocido

Revacunado2

No revacunado

Estado de la fuente

AgHBs positivo

1 dosis de IgHB3

Inicio de vacunación

No tratamiento

IgHB (2 dosis)

IgHB (1 dosis) Inicio revacunación

Determinación de AcHBs: Si > 10mUI/ml no tratar Si <10mUI/ml IgHB (1 dosis) y dosis de recuerdo.

AgHBs negativo


No tratamiento

No tratamiento

Inicio revacunación

No tratamiento

Desconocido alto riesgo


No tratamiento

IgHB (2 dosis)

IgHB (1 dosis) Inicio revacunación

Determinación de AcHBs: Si > 10mUI/ml no tratar Si <10mUI/ml dosis de recuerdo y serología 1-2 meses después.

Desconocido bajo riesgo


No tratamiento

No tratamiento

Inicio revacunación

1AntiHBs >10 mUI/ml 2Revacunación: nueva pauta de 3 dosis administrada tras la serie primaria. 3La dosis de Inmunoglobulina es de 0,06 mg/hg intramuscular

Recordar que la administración conjunta de inmonuglobulina específica y vacuna (siempre administradas en lugares anatómicos distintos) no disminuye la eficacia de la vacuna. Esta última administrarla siempre en músculo deltoides.


14



SUH HULR Alzira

3.5 Profilaxis postexposición frente a TBC. El objetivo principal es evitar que las personas expuestas adquieran la infección y que las infectadas desarrollen la enfermedad. En primer lugar debe valorarse el riesgo incluyendo:

- Características del foco: paciente bacilífero. - Características de la exposición: a más tiempo mayor riesgo de infección.

Hay 2 niveles: Contacto íntimo: superior a 6 horas Contacto frecuente: aquellas personas que mantienen trato

de varias horas al día en ambientes cerrados - Características de los convivientes: primeros años de vida, infección por

VIH, Insuficiencia renal, diabetes, enfermedad de base, inmunodeprimidos -

El riesgo de infección es también proporcional a la concentración de micobacterias emitidas por la vía aérea, al volumen del espacio aéreo compartido, a la ventilación y a la duración de la exposición. Una forma práctica para valorar el volumen de aire compartido se basa en clasificar el espacio común en distintos grados (de mayor a menor riesgo): grado 1: dimensión de un coche grande; grado 2: dimensión de una habitación; grado 3: dimensión de una casa; grado 4: dimensión más grande que una casa

El contacto ocasional con enfermo bacilífero no es motivo suficiente para tratar.


15



SUH HULR Alzira

-Profilaxis primaria: Objetivo es evitar la infección /enfermedad de personas expuestas a pacientes potencialmente contagioso. Indicada en personas que han estado en contacto íntimo ,no infectados y con Mantoux negativo. Duración del tratamiento 2 m. El tratamiento se lleva acabo con Isoniacida 5mg/kg en niños y 300 mg/día adultos (dosis máxima). A los 2 meses repetir prueba de la tuberculina: Mantoux Ø suspender tto. Mantoux + descartar enfermedad activa con Rx torax y mantener profilaxis 9-12 m. -Profilaxis secundaria: Objetivo es evitar el paso de TB latente a enfermedad. Indicada en pacientes con Mantoux + (diámetro de induración > 5mm):

- conversión reciente (dos últimos años) - primoinfección temprana (más riesgo en menores de 5 años) - convivientes con pacientes afectados de TB pulmonar - presencia de lesiones radiológicas antiguas no tratadas - infección por VIH, silicosis, lista de espera de transplantes

Duración nunca inferior a 6 m. 12 m.:VIH +, silicosis 9 m.:niños, conversores recientes, DM, ADVP. El tratamiento se lleva acabo con Isoniacida 5mg/kg en niños y 300 mg/día adultos (dosis máxima). Antes de instaurar profilaxis debe descartarse la existencia de tuberculosis activa. En pacientes con hepatopatía crónica, hábito enólico, mayores de 50 años, VIH debe vigilarse mensualmente la presencia de hepatitis y el valor de transaminasas. En mujeres embarazadas se recomienda retrasar el comienzo de la profilaxis hasta después del parto


16



SUH HULR Alzira

3.6 Profilaxis postexposición frente a Meningitis bacteriana. Indicada en los contactos de pacientes con meningitis por Haemophilus influenzae tipo b, o Neisseria meningitidis. De forma precoz. La profilaxis quimioprofilaxis no es necesaria en los contactos de pacientes con meningitis neumocócica. En los contactos de pacientes con meningitis por H influenzae tipo b, o N.meningitidis durante las primeras 24 horas desde el inicio del tratamiento antibiótico se recomienda establecer precauciones estándar de transmisión de gotas. Se debe de tratar a contactos íntimos con el enfermo:

- personas que convivan en el mismo domicilio del caso índice - contacto intenso con el caso índice en los 7 días previos a la hospitalización:

o compañeros que trabajen en la misma habitación o reclutas o viajeros expuestos directamente a secreciones del caso índice o

hayan compartico más de 8 horas con él. - Personas que hayan tenido contacto directo con las secreciones

nasofaríngeas del enfermo en los 7 días previos: o Se excluyen contactos transitorios: p.ej. contacto médico salvo que

haya participado en maniobras de reanimación , IOT o aspiraciones de secreciones orofaríngeas.

o Besos íntimos - En guarderías y centros escolares la actitud varia en función del número de

casos encontrados o 1 caso en 1 aula: todos los niños y el personal del aula. o 2 casos en aulas distintas: todos los niños y personal de ambas aulas o 3 o más casos en el plazo de 1 mes en al menos 2 aulas: todos los

niños y el personal del centro. Se administra en lasprimeras 24 horas , nunca después de 2 semanas. Pauta:

- Rifampicina 600 mg cada 12 horas durante 2 días. - Ciprofloxacino 500 mg en dosis única - Ceftriaxona 250 mg im/iv en dosis única

En un caso de meningitis por Haemophilus influenzae los contactos íntimos menores de 4 años no inmunizados o inmunodeprimidos y los adultos de estos contactos, deben recibir profilaxis oral con Rifampicina durante 4 dias. También los contactos en la guardería cuando haya 2 casos de enfermedad invasora en menos de 60 días.


17



SUH HULR Alzira

Pautas de profilaxis de contactos en meningitis meningocócica Fármaco Edad Dosis, vía Duración De elección Rifampicina

< 1 mes > 1 mes Adultos

5 mg/kg/12h v.o. 10 mg/kg/12h v.o. 600 mg/12h v.o.

2 días

- tiñe lágrimas (precaución con lentillas) orina ,sudor , heces - disminuye la actividad de los anticonceptivos orales

- contraindicada en mujeres embarazadas Alternativas Ciprofloxacino / Levofloxacino Evitar en < 18 años ,embarazads y lactancia

Adultos 500 mg v.o. Dosis única

Ceftriaxona De elección en embarazadas

Adultos Niños

250 mg i.m. 125 mg i.m.

Dosis única

Minociclina Adultos 100 mg/12h v.o. 3 días

Recordar que la vacunación , se indica en los mismos contactos que la profilaxis cuando la meningitis es producida por un serogrupo A ( partir de los 3 meses) o C (a partir de los 2 años) Pautas de profilaxis de contactos en meningitis por Haemophilus influenzae tipo b Fármaco Edad Dosis, vía Duración Rifampicina < 1 mes

> 1 mes Adultos

10 mg/kg/día v.o. 20 mg/kg/día v.o. 600 mg/día v.o.

4 días

- Tiñe lágrimas (precaución con lentillas), orina, sudor , heces. - Disminuye actividad de los anticonceptivos orales. - Contraindicada en mujeres embarazadas. - Se han descrito cepas resistentes a Rifampicina.

No hay recomendaciones para la vacunación frente a H.influenzae tipo b en adultos salvo para pacientes esplenectomizados.


18



SUH HULR Alzira

3.7 Profilaxis postexposición frente a Tétanos. Incidencia muy baja pero de alta letalidad.Toda protección se obtiene a través de la vacunación individual y continuada. Ante un paciente que ha presentado una herida un primer paso a la hora de decidir una actitud profiláctica frente al tétanos con inmunización activa (Td) o con inmunización pasiva mediante inmunoglobulina antitetánica (IgT) consiste en asegurarse del número de dosis de toxoide que ha recibido previamente, del intervalo desde la última administración y del tipo de herida.Hay que destacar un concepto importante, dosis administrada equivale a dosis contada. Un adulto que ha recibido 5 dosis en su vida de vacuna antitetánica, respetando los intervalos mínimos, esta correctamente vacunado.

Antecedentes de vacunación

Herida limpia

Herida tetanigénica1

Vacuna (Td)

IGTb

Vacuna (Td)

IGTb

< 3 dosis o desconocida

SI

(completar vacunación)

NO

SI

(completar vacunación)

SI

3 ó 4 dosis

NO

(si hace más de 10 años desde la última

dosis, administrar una dosis)

NO

NO

(si hace más de 5 años desde la última

dosis, administrar una dosis)

NO2

5 o más dosis

NO

NO

NO

(si hace más de 10 años desde la última dosis, valorar la administración de una única dosis adicional en función del tipo de herida)

NO2

a En caso de inmunodeprimidos y usuarios de drogas por vía parenteral, se administrará una dosis de inmunoglobulina en caso de heridas tetanigénicas, independientemente del estado de vacunación.

b IGT: inmunoglobulina antitetánica. Se administrará en lugar separado de la vacuna. En general se administran 250 UI. Si han transcurrido más de 24 horas, en personas con más de 90 kg de peso, en heridas de alto riesgo de contaminación o en caso de quemaduras, fracturas o heridas infectadas, se administrará una dosis de 500 UI.

1 Heridas tetanigénicas:heridas o quemaduras con un importante grado de tejido desvitalizado, herida punzante (particularmente donde ha habido contacto con suelo o estiércol), las heridas contaminadas con cuerpo extraño, fracturas con herida, mordeduras, congelación, aquellas que requieran intervención quirúrgica y que esta se retrasa más de 6 horas, y aquellas que se presenten en pacientes que tienen sepsis sistémica.

2 Aquellas heridas teanígenas contaminadas con gran cantidad de material que puede contener esporas y/o que presente grandes zonas de tejido desvitalizado (heridas con alto riesgo), recibirán una dosis de inmunoglobulina

El toxoide tetánico se prepara desnaturalizando la toxina tetánica con

formalina. Hay dos tipos el fluido y el absorbido. Se prefiere este último ya que se relaciona con valores séricos más altos y duraderos. Se encuentra disponible como antígeno único o combinado con antígeno diftérico. Se recomienda administrar el


19



SUH HULR Alzira

toxoide tetánico con el diftérico Td (forma adultos) o DT (forma pediátrica) ya que son necesarias dosis de recuerdo para ambas vacunaciones. El efecto protector de la vacuna es prácticamente universal tras tres dosis de toxoide. Las opiniones de expertos sugieren que la inmunización perdura décadas, incluso a lo largo de toda la vida. En este sentido dosis de recuerdo no deberían darse para situaciones de bajo riesgo 3.8 Profilaxis postexposición frente a Mordeduras. Tasa de infección entre 2-10% Causadas por flora mixta aerobia-anaerobia. Germen más frecuente es Pateurella spp (50-75%); Staphilococcus aureus Antibioterapia empírica en mordeduras Tipo Gérmenes Tratamiento de

elección Tratamiento alternativo Comentarios

Humana S.viridans, Estreptococos grupo A, S.epidermidis, S.aureus, E.corrodens, anaerobios Clostridium spp.

Amoxicilina Clavulánico o en casos graves Piperacilina Tazobactam o carbapenem

Clindamicina + Ciprofloxacino o Cotrimoxazol

Sin cierre primario. Resistencias en agresores nosocomiales Parte de lesiones

Perro P. multocida, C.canimorsus, Flora mixta

Comprobar estado vacunal del animal. Sin cierre primario salvo cara/cuello herida reciente

Gato P.multocida, S.aureus, B.henselae, Flora mixta

Cefuroxima axteilo o Ceftriaxona o Doxiciclina

Valorar profilaxis antirrábica. Resistencias de P.multocida,

Otros mamíferos

Flora mixta Clostridium

Doxiciclina Valorar profilaxis antirrábica.

Víbora Clostridium, Pseudomona, Enterobacteriaceae

Ceftriaxona + Metronidazol

Fluorquinolona o Cotrimoxazol + Clindamicina o metronidazol

Valorar suero antiofídico

Arañas No infecciosa Sin profilaxis salvo infección

Peces espinosos

Flora mixta Quinolonas AmoxiClavulánico Cefalosporina 3ªG

Alto riesgo de infección

La profilaxis esta indicada en las heridas consideradas de alto riesgo:

-heridas de la mano, cara - heridas punzantes, profundas con posible compromiso de tendones , huesos o

articulaciones. - heridas con importante pérdida de tejidos o requieran amplio desbridamiento. - herida en extremidad con compromiso del drenaje linfático o venoso. - paciente con material protésico. - heridas por mordedura de gato o humana. - heridas en pacientes inmunodeprimidos - heridas de más de 8-12 horas de evolución.


20



SUH HULR Alzira

Cuidados de la herida:

- lavado de herida con agua y jabón lo más precoz posible, irrigación con suero salino estéril o povidona yodada al 1%.

- Desbridamiento del tejido desvitalizado, inmovilización y elevación de extremidad afectada.

- Considerara profilaxis antitetánica y antirrábica. - Suturar la herida (excepto las de alto riesgo de infección)

3.9 Profilaxis postexposición frente a Rabia.

Indicación de profilaxis: mordedura o contacto de una mucosa o una herida abierta con la saliva (o tejido cerebral) de un animal sospechoso en una zona endémica.

Si es posible capturar al animal, puede supeditarse el inicio de la profilaxis a la confirmación de la enfermedad por estudio de tejido cerebral con Ac. Fluorescentes o detección del ARN viral mediante RCP.

ALTO RIESGO Perro o gato (rabioso, vacunación desconocida, huido o imposibilidad de vigilar) Zorro Murciélago Mapache Marmota

Animal no sospechoso Perro, gato hurones sanos Vigilar 20 días

NO RIESGO Ardillas, hámster, cobayas, jerbos, ratas, ratones, otros pequeños roedores, conejos, liebres

Consultar autoridades sanitarias locales

Sanos Signos de enfermedad

Sacrificar al animal + determinación analítica EVALUAR RIESGO SEGÚN TIPO DE EXPOSICIÓN

Se considera NO exposición - Tocar o alimentar animales - Lameduras sobre piel intacta

NO REQUIERE TRATAMIENTO

Exposición menor (grado II) - Mordisco en piel descubierta - Arañazos o erosiones leves sin sangrados

1. Tratamiento inmediato y correcto de la herida 2. Vacunación inmediata: suspender si animal sano, o determinaciones analíticas negativas

Exposición grave (grado III) - Mordeduras o arañazos transdérmicos (sencillos o múltiples) - Lameduras sobre piel no intacta o mucosa - exposición a murciélagos

1. Tratamiento inmediato y correcto de la herida 2. Vacunación inmediata: suspender si animal sano o determinaciones analíticas negativas 3. Inmunoglobulina antirrábica


21



SUH HULR Alzira

Si se trata de un animal vacunado con una conducta normal puede mantenerse en observación durante 10 días antes de decidir si debe de sacrificarse.

Limpiar la herida inmediatamente con agua y jabón, posteriormente con povidona yodada. En personas no vacunadas: Vacuna antirrábica: HDCV Induce una elevada inmunidad. Se administra im en deltoides: 1 mL los días 0, 3,7,14 y 28. Clase C en embarazadas + Inmunoglobulina hiperinmune antirrábica humana (IGRH) Lo antes posible tras la exposición (<8 días) 20 U/kg infiltrar al mitad alrededor de la herida y el resto im en glúteo. En personas vacunadas previamente: 2 dosis de vacuna días 0 y 3 No administra IGRH.

Ante cualquier duda contactar en horario de oficina con Centro de Salud Publica Alzira (Tlf 962457421).

No procede realizar control de anticuerpos específicos post-tratamiento, ya que no existe ninguna pauta prevista para el supuesto de que no haya habido respuesta adecuada. Sin embargo, en pacientes inmunodeprimidos se recomienda hacer control a los quince días de la última dosis a fin de valorar la administración de una dosis adicional.


22



SUH HULR Alzira

3.10 Profilaxis postexposición en Enfermedades de Transmisión Sexual..

La profilaxis está indicada: - antes o inmediatamente después de mantener relaciones sexuales con una

persona infectada o con alto riesgo de estarlo. - Personas que han mantenido contacto sexual con individuos infectados en

los 2 meses previos al inicio de los síntomas No es aconsejable realizar profilaxis antibiótica de forma rutinaria. Conveniente realizar las pruebas diagnosticas apropiadas a los contactos Recomendar al paciente la realización a las 6-10 semanas de serología para descartar VIH, VHC, VHB y Lúes. Agentes etiológicos más frecuentes: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis,Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium, Enterobacterias Pauta: DOXICICLINA 100 mg/12 horas 7 días o CEFTRIAXONA 250 mg im. + AZITROMICINA 1 gr vo dosis única. Alternativa: METRONIDAZOL 2 g. en dosis única más ERITROMICINA 500 mg cada 6 h. 7 días.

UG

Azitromicina 1 gr oral en dosis única

Doxiciclina 100 mg dos veces al día durante 7 días

Eritromicina 500 mg orales 4 veces al día durante 7 días

Ofloxacina 300 mg orales dos veces al día durante 7 días

UNG

Cefixima 400 mg dosis única oral

Ceftriaxona 125 mg IM dosis única

Ciprofloxacino 500 mg dosis única oral

Ofloxacino 400 mg dosis única oral,

Azitromicina 1 g oral dosis única

Doxiciclina 100 mg cada 12 horas durante 7 días


23



SUH HULR Alzira

9. BIBLIOGRAFIA. MªN. Gutierrez Zufiaurre, et al. Vacunaciones y profilaxis postexposición en

personal sanitario. Rev Esp Quimioter 2009;22(4):190-200. MS Moya Mir, et al. Tratado de Medicina de Urgencias. Ed. Ergon 2011 C. Batalla Martinez et al. Nuevas pautas para viejas vacunas. FMC

2012(1):2-9. A. Requena López et al.Recomendaciones en profilaxis postexposición

ocupacional y no ocupacional frente al VIH.. Emergencias 2002;14:76-64. http://www.semes.org/revista/vol14_2/76-84.pdf

J. Almeda Ortega et al. Guía de actuación para la profilaxis postexposición no ocupacional de VIH. Recomendaciones GESIDA/CEESCAT/PNS.

Protocolos clínicos SEIMC. http:/www.seimc.org/protocolosclínicos Ministerio de sanidad, consumo y politica social Recomendaciones de

prevención y promoción de la salud. Salud públlica,. http://msps.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/home.htm

Ministerio de Sanidad y Consumo. Recomendaciones de Vacunación en Adultos. Vacuna de Tétanos y Difteria. Actualización 2009. Disponible en: http://www.msc.es/ciudadanos/proteccionSalud/vacunaciones/docs/TetanosDifteria_2009.pdf

M. J. Álvarez Pasquín, C. Batalla Martínez, E. Comín Bertran. Prevención de las enfermedades infecciosas.Grupo infecciosas SEMFYC. PAPPS actualización 2009. Disponible en: http://www.papps.org/upload/file/PREV%20ENF%20INFECCIOSAS.pdf

Real Decreto 617/2007, de 16 de mayo, por el que se establece la lista de enfermedades de los animales de declaración obligatoria y se regula su notificación.

Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad, Ministerio de Agricultura, Alimentación y Medio Ambiente, Ministerio de Economía y Competitividad: PLAN DE CONTINGENCIA PARA EL CONTROL DE LA RABIA EN ANIMALES DOMÉSTICOS EN ESPAÑA. http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/sanidadExterior/zoonosis/Plan_contingencia_control_rabia.pdf

Guías Europeas 2013 para el tratamiento del VIH http://eacsociety.org/Portals/0/GUIDELINES/Espa%C3%B1ol%20(Spanish).pdf

AIDS info, Clinical Guidelines Portal : http://aidsinfo.nih.gov/guidelines Guías aprobadas por la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas:

http://www.seimc.org/documentoscientificos.php?mn_MP=3&mn_MS=115 Grupo de estudio del SIDA-SEIMC: http://www.gesida-seimc.org/ Documento de consenso de Gesida/Plan Nacional sobre el Sida respecto al

tratamiento antirretrioviral en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (Actualizacion enero de 2013) http://www.gesida-seimc.org/pcientifica/fuentes/DcyRc/gesidadcyrc2013-TAR-adulto.pdf

http://www.semes.org/revista/vol14_2/76-84.pdf

http://www.semes.org/revista/vol14_2/76-84.pdf

http://msps.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/home.htm

http://www.msc.es/ciudadanos/proteccionSalud/vacunaciones/docs/TetanosDifteria_2009.pdf

http://www.msc.es/ciudadanos/proteccionSalud/vacunaciones/docs/TetanosDifteria_2009.pdf

http://www.papps.org/upload/file/PREV%20ENF%20INFECCIOSAS.pdf

http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/sanidadExterior/zoonosis/Plan_contingencia_control_rabia.pdf

http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/sanidadExterior/zoonosis/Plan_contingencia_control_rabia.pdf

http://eacsociety.org/Portals/0/GUIDELINES/Espa%C3%B1ol%20(Spanish).pdf

http://eacsociety.org/Portals/0/GUIDELINES/Espa%C3%B1ol%20(Spanish).pdf

http://aidsinfo.nih.gov/guidelines

http://www.seimc.org/documentoscientificos.php?mn_MP=3&mn_MS=115

http://www.gesida-seimc.org/

http://www.gesida-seimc.org/pcientifica/fuentes/DcyRc/gesidadcyrc2013-TAR-adulto.pdf

http://www.gesida-seimc.org/pcientifica/fuentes/DcyRc/gesidadcyrc2013-TAR-adulto.pdf


24



SUH HULR Alzira

J.J. PIcazo, L.M. Alonso, J. Aristegui et al. Consenso sobre la vacunación frente a la gripe en el perdonal sanitario. Rev Esp Quimioter 2012;25(3):226-239.

Guia de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico, el Tratamiento y la Prevención de la Tuberculosis. Guías de Práctica Clínica del SNS. Ministerio de Sanidad, política e Igualdad. 2010. http://www.seimc.org/contenidos/gruposdeestudio/geim/dcientificos/documentos/geim-dyc-2010-1.pdf


25



SUH HULR Alzira

CUADRO DE COLABORADORES PARA LA ELABORACION DEL DOCUMENTO

NOMBRE CARGO

Vº Bº: Director de Área Vº Bº: Director de Organización

Asistencia y Calidad

APROBADO POR: Director

Gerente

FECHA DE APROBACION

REVISION DESCRIPCION MODIFICACIONES

protocolo de actuaciÓn: profilaxis pre y … · las enfermedades infecciosas constituyen una causa...

Documents