PROTEGER A PACIENTE DIA APÓSPROTEGER A PACIENTE DIA APÓSDIA

Dr. Santiago PalaciosInstituto Palacios Salud y Medicina de la MujerInstituto Palacios, Salud y Medicina de la Mujer

Chairman of CAMS (Council of Affiliated Menopause Societies of the IMS)Presidente de SIBOMM (Sociedad Iberoamericana de Osteología y

Metabolismo Óseo Mineral)Metabolismo Óseo Mineral)Antonio Acuña, 9 - 28009 Madrid

Teléfono 91 578 05 17E-mail: ipalacios@institutopalacios comE-mail: ipalacios@institutopalacios.com

www.institutopalacios.com

Conceitos para AbordarConceitos para Abordar

• Evolução da enfermidade

• Manejo das estratégias

• Posicionamento do Ranelato de estrôncio

• Tolerabilidade e segurança

C l• Conclusões

Progressão da enfermidade

Enfermidadee Enfermidadeincurável

rmid

ade

Evolução/progressão

da e

nfe

Transformação

ress

ão

SusceptibilidadePre-iniciaçãoPr

og

Nascimento vida Morte natural

Modification of Attolini CS, et al. Ann NY Acad Sci 2009;1168:23–51.

Conceitos para AbordarConceitos para Abordar

• Evolução da enfermidade

• Manejo das estratégias

• Posicionamento do Ranelato de estroncioestroncio

• Tolerabilidade y segurança• Tolerabilidade y segurança

• ConclusõesConclusões

Manejo das estratégias

Identificar a mulher com risco de fraturaIdentificar a mulher com risco de fratura

Instalar medidas de fatores de risco modificáveis de estilo de vida

Se estiver indicado instalar tratamento autorizadoSe estiver indicado, instalar tratamento autorizado pelo SNS

NAMS position statement. Menopause 2010.

Conceitos para AbordarConceitos para Abordar

• Evolução da enfermedade

• Manejo das estratégias

P i i d R l d• Posicionamento do Ranelato de estrôncio

• Tolerabilidade e segurançag ç

• Conclusões

Fases da Perda ÓsseaFases da Perda ÓsseaFases da perda óssea na menopausa

FN BMD 0

Fases da perda óssea na menopausa11 22 33

FN BMD Taxa anual

de mudança% / ano

024

Grupo de idade50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-80

4

SF ãR b ã

1

Serum PTH

Formação Óssea

Reabsorção Óssea Fase

Normal Normal

N l321

Burger HG, et al. Am J Epidemiol. 1998;147:871

Normal3

Comparando a efetividade dos t t t d O ttratamentos da Osteoporose

• NÃO SE PODE fazer comparações entre medicamentos com diferentes estudos de fraturas

• A magnetude das mudanças na DMO ou nos marcadores ósseos NÃO corresponde com a proteção de fraturasNÃO corresponde com a proteção de fraturas

• Assim, na ausência de estudos de redução do risco de fraturas , çcomparativos diretos como endpoint final, NÃO poderíamos comparar a efetividade dos diferentes tratamentos

Mulheres entre 50-65 anosMulheres entre 50 65 anos

--43%43%Mulheres entre 50-65 anos

3 anos

Risco de fratura vertebral (%)

*

3 anos

Placebo R ESTRÔNCIO

Roux C et al. Ann Rheum Dis. 2008;67:1736-1738

Placebo R.ESTRÔNCIO

Eficácia na prevenção de fraturas vertebrais em

Pacientes com osteopeniaEficácia na prevenção de fraturas vertebrais em

pacientes com osteopenia densitométrica

SOTI E TROPOS (IAE)

Pacientes (%) * RR: - 52%

( )

R. Estrôncio 2gr./díag

placebo*

RR = 0.48; 95% CI [0.24;0.96] P=0.034 Número de pacientes com fraturas vertebrais: Estroncio = 13 ; placebo = 23

0-3 añosN= 265

E. Seeman et al. J Bone Miner Res 2008;23(3):433-438

Número de pacientes com fraturas vertebrais: Estroncio 13 ; placebo 23

A DMO é um marcador de eficácia

Risco de nova

0.20

Risco de novafratura vertebral Aumento da

DMO

0 15

0.20

• AdesãoEfi á i0.15 • Eficácia

• Motivação para as pacientes

0.10

R. EstroncioDiminuição

do risco de fratura

20151050-5-10-150.05

% DMO femoralem 3 anos

Bruyère O, Roux C, Detilleux J, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92:3076-3081.

peak bone mass Window of opportunityWindow of opportunity1,2

1,1

-

-

pp ypp y

1,0 -

BM

D (g

/m2 )

SD

0,9 -

ber S

pine

B

0,8 -

Lum

b

fracture threshold

Age0 10 20 30 40 50 60 70 80

0 I I I I I I I I

Hadji et al. Frauenarzt 47, 11: 1000-1005 (2005)

Menopausa: 65 80 anos

• A perda de massa óssea se realiza de 0 3-0 6% por ano

Menopausa: 65-80 anos

• A perda de massa óssea se realiza de 0.3-0.6% por ano nas mulheres sadias sem carência de Cálcio

• As alterações na arquitetura do osso ocorre gradualmente

• A perda óssea pode ser prevenida com SERMs bifosfonatos, Ranelato de Estrôncio

• O risco de fratura varia de acordo com a DMO e outros fatores de risco

• As fraturas podem ser prevenidas, especialmente l i d d ltaquelas com um risco moderado ou alto

…No nível da Coluna

Pacientes (%)

35

30placebo

N = 1442

NNT= 9

20

25

R. de Estrôncio

**

� RR: - 49%Al 1 ano

5

10

15

** � RR: - 41%em 3 anos

0

5

1 2 3 Años0

**em 3 anos

P <0.001

Em um período de 3 anos: RR = 0.59; 95% CI [0.48;0.73] *P<0.001

Nº de pacientes com fraturas vertebrais RANELATO de Sr = 139 ; placebo = 222

Meunier PJ y cols. N Engl J Med 2004;350:459-68.

…No …No nívelnível do do QuadrilQuadril

Pacientes (%)

10 � RR: - 36%

(%)

PlaceboR. de Estroncio

6

8 * P=0.046n=1977

* NNT=48

4

6 NNT 48

2

Años0 1 2 30

P i t 74 i DMO f l ≤ 2 4

Reginster JY, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90(5):2816-2822.

Pacientes com 74 anos ou mais e com DMO femural ≤ − 2.4

Mulheres com 80 anos ou mais

• Quase todas as fraturas nas mulheres mais idosas ocorrem depois das quedas1

• Doses de Cálcio adequada (1200-1500Doses de Cálcio adequada (1200 1500 mg/dia)

• Quantidade de vitamina D adequada (800• Quantidade de vitamina D adequada (800-1000 IU D3 diária) 2

i l i d 3• Exercícios regulares e prevenir quedas 3

• Terapia para a osteoporose nas mulheres com fatores de risco esquelético 4,5s

3 Tinetti ME. N Engl J Med. 2003;348:42-94 Kanis JA, et al. Bone. 2002;31:26–315 McClung MR, et al. N Engl J Med. 2001;344:333-40

1 Cummings SR, et al. N Engl J Med. 1995;332:767-732 Bischoff-Ferrari HA, et al. JAMA 2005;293:2257-64

Eficácia antifracturaR. de Estrôncio reduz o risco de fratura vertebra

independentemente da idade da paciente

PlaceboR. de Estroncio 2 g/d

Pacientes (%)

45 � RR: -37% � RR: -42% � RR: -32%

30P=0.013

P<0 001P=0.003

15P<0.001

0< 70 70-80 � 80

N 750 N 3437 N 895Idade (anos)

RR=0.63 CI(0.46-0.85) RR=0.68 CI(0.50-0.92)RR=0.58 CI(0.48-0.68)N=750 N=3437 N=895

Roux C et al. J Bone Min Res 2006; 21:536-542.

Ranelato de estroncio e implantes pdentais

1 Na prática clínica não foi observado casos de1. Na prática clínica não foi observado casos de osteonecrose de mandíbula

2 E t d i i2. Estudos em animais• Melhora a fixação do titânio na hidroxiapatita,

facilitando a estabilidad do implante (1)facilitando a estabilidad do implante (1)

• Aumenta a força do implante em comparação com grupo controle (+34%) e se associa á uma claragrupo controle (+34%) e se associa á uma clara melhora da microarquitetura ao redor do implante (2)

Li Y et al. J Orthop Res 2010;28:578-582Dayer R et al. J Bone Mineral Res 2006;21-258-264

RE e o Calo Ósseo pós-fratura• A osteoporose pode atrasar e alterar a formação do calo

ósseo da fratura• RE ↑ a formação óssea, a dureza biomecânica e melhora

as propiedades da microarquitetura do callo (1)• Outro estudo comparado com PTH, ambos RE e PTH ↑

o volume do calo, mas somente o RE ↑ a resistência (2)

Li YF et al. Ostopor Int 2009Haberman B et al. Calcif Tissue Int 86:82:89. 2010

Conceitos para AbordarConceitos para Abordar

• Evolução da enfermidade

• Manejo das estratégias

P i i d R l d• Posicionamento do Ranelato de estroncio

• Tolerabilidade e segurançag ç

• Conclusões

Segurança e tolerabilidade do g çRanelato de Estrôncio

SOTI TROPOS f it d f i il t• SOTI e TROPOS: os efeitos adversos foram similares entre o RE e placebo (1)

• O 3 primeiros meses pode haver mais náuseas, diarréia, dorde cabeça, dermatite e eczema

• Tromboembolismo venoso– General Practice Research Article (GPRD)

• 2008 No aumento (2)• 2008 No aumento (2)• 2009 No aumento (3)

– Síndrome DRESS (<20 por 570.000 pacientes-ano de ( p pexposição) = reações severas na pele do que outrostratamentos anti-osteoporóticos (1)

1 EMEA 20072 Gross et al. Br J Clin Pharmacol. 66:689-694. 20083 Breart G et al. Osteop Int 2009

Conceitos para AbordarConceitos para Abordar

• Evolução da enfermidade

j d é i• Manejo das estratégias

P i i d R l d• Posicionamento do Ranelato de estroncio

• Tolerabilidade e segurançag ç

• Conclusões

ECCEO Valência, Março 2011Protos na prática clínica diária

13.069 mulheres com osteoporose postmenopáusica

tratadas com Protos

Seguimento do tratamentoSeguimento do tratamento

80% á 12 meses80% á 12 meses

70% á 2 anos

• Boa tolerabilidade sem casos de hipersensibilidade

Bréart G, et al. Osteoporos Int. 2010;21(S1):S166 (Abstract P416)

Intermediate reportp

End of recruitment: Feb 2008

27 000 Patients in the baseline database (register)

10 696 Patients in the 3 year observational study (cohort)(cohort)

2 824 Patients with at least 1 follow-up visit

1 851 Patient-years

8 5 A f ll ti ( th )8.5 Average follow-up time (months)

Statistics of follow-up by countries

March 2009

Number of included

Patient with atleast 1 follow-

Averagefollow-up

Patient-years2009

patients up visit time (months)

Spain 3 355 2 825 11.87 2 794France 2 198 1 745 13.17 1 915UK 78 77 10.46 67Germany 4 678 4 066 14.52 4 919Germany 4 678 4 066 14.52 4 919Italy 2 114 1 292 10.24 1 103NDL 374 338 8 75 246NDL 374 338 8.75 246Austria 279 262 12.36 270

TOTAL 13 0 6 10 60 12 8 11 314TOTAL 13 076 10 605 12.8 11 314

SafetyRelated or not-related by investigatorRelated or not-related by investigatorSerious or not-serious by investigator

1 Venous Thrombotic Events (VTE)1. Venous Thrombotic Events (VTE)Pulmonary Embolism (PE)Deep venous thrombosis (DVT)R ti l i th b i (RVT)Retinal vein thrombosis (RVT)

2 C t l N S t (CNS)2. Central Nervous System (CNS)Memory loss Memory loss Disturbance in consciousnessDisturbance in consciousnessDisturbance in consciousnessDisturbance in consciousnessSeizuresSeizures

3. Hypersensitivity reactionAll serious and not serious eventsDRESS

Safety (until 17-03-2009)R l t d t l t dRelated or not-relatedSerious or not-serious by investigator

1. Venous Thrombotic Events (VTE)Pulmonary Embolism (PE) 16 casesDeep venous thrombosis (DVT) 22 casesDeep venous thrombosis (DVT) 22 casesRetinal vein thrombosis (RVT) 1 case

39 cases concerning 34 patients as 5 patients had a DVT and a PEa PE

2 C t l N S t (CNS)2. Central Nervous System (CNS)Memory loss Disturbance in consciousness Seizures

3. Hypersensitivity reactionAll serious and not serious eventsDRESS

Safety data: VTE

Incidence of VTE:Incidence of VTE: 33 patients / 11 314 patient-years

= 2.9* / 1000 p-y

* Excluding 1 patient Excluding 1 patient with RTV

Safety data: VTE 33 patients / 11 314 patient ears 2 9 incidence / 1000 p

Cohorte GPRD DSRU OSA 2007T

33 patients / 11 314 patient-years: 2.9 incidence / 1000 p-y

TreatmentProtelos® Protelos® Not treated Protelos ® Protelos

® Placebo

Patient with 1 10 605 2 408 11 546 6 831 3 803 3 769follow-up visit 10 605 2 408 11 546 6 831 3 803 3 769

Patients-years 11 314 1 859.0 10 978.8 4 977.4 11 275.9 11 257.1Age 70.0 74.1 70.8 72 73.7 73.8Prevalent VTE % 2.5 % 4.2 % 3.4 % 2.5 % 3.0 % 2.3 %Exposition (months) 12.8 9.4 11.4 - 35.7 35.9

Number of VTE 33 13 61 19 89 6533 13 61 19 89 65Incidence for 1000 Incidence for 1000 patientpatient--yearsyears 2.9 7 5.6 3.8 7.9 5.8

Confidence Interval 95 % 2.0 – 4.1 3.7 - 12 4.3 – 7.1 2.3 – 6.0 6.3 – 9.7 4.5 –7.4

Safety (until 17-03-2009)

Related or not-related by investigatorSerious or not-serious by investigatorSe ous o ot se ous by est gato

1. Venous Thrombotic Events (VTE) Pulmonary Embolism (PE)Pulmonary Embolism (PE)Deep venous thrombosis (DVT)Retinal vein thrombosis (RVT)

2. Central Nervous System (CNS) Memory lossDisturbance in consciousnessSeizures

3. Hypersensitivity reactionsAll serious and not serious events 111 cases

Safety: hypersensitivity reactionsSafety: hypersensitivity reactions

Number of cases

All events 111

Serious events(dermatitis allergic)

2

DRESSor potential

0p

DRESS

Persistence / Compliance(Jan 2008)

« Good » persistence*:

12 months after the inclusion 80%12 months after the inclusion 80%patients continuing the SR

« Very good » or « Good »compliance (on 5 levelp (scale):

at 12 months for 85.8% of patientsat 12 months for 85.8% of patients

Definition*: the duration uder which the patients stayunder therapy (without any interruption of treatment>30 consecutive days)

R. de Estroncio é o único tratamento de 1ª eleição recomendado para todas as pacientes

ESCEO / IOFcom osteoporose baseado em sua eficácia

Efecto sobre el riesgo de fx vertebral Efecto sobre el riesgo de fx no vertebralOsteoporosis OP establecida Osteoporosis OP establecida

Alendronato + + NA + (incl ida CADERA)AlendronatoRisedronatoIbandronato

++

NA

+++

NANANA

+ (incluida CADERA)

+ (incluida CADERA)

+ b

Ácido zoledronicoTHSRaloxifeno

+++

+++

NA+

NA

NA(+)C

+NARaloxifeno

PTH y teriparatidaProtos

+NA+

+++

NANA

+ (incluida CADERA)

NA+

+ (incluida CADERA)(incluida CADERA) (incluida CADERA)

NA: SIN EVIDENCE DISPONIBLE / +: MEDICAMENTO EFICAZ / b: POST HOC / C : Grupo mixto con y sin fractura vertebral previa

Kanis JA et al. Osteoporos Int. DOI 10.1007/s00198-008-0560-z

Futuro do Ranelato de EstrôncioFuturo do Ranelato de Estrôncio

1. INDICAÇÃO PARA HOMENSÇ

2. ASSOCIAÇÃO COM VITAMINA D

Ã3. INDICAÇÃO PARA A ARTROSE