propopuesta de un consenso cubano para el diagnÓstico y tratamiento de la infecciÓn por el virus...

PROPOPUESTA DE UN CONSENSO

CUBANO PARA EL DIAGNÓSTICO Y

TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR

EL VIRUS DE LA HEPATITIS C

HEPATITIS CRÓNICA C GRAVE PROBLEMA DE SALUD A NIVEL MUNDIAL

• PREVALENCIA GLOBAL DE APROX. 3% (170 MILLONES DE PERSONAS

• PRIMERA CAUSA DE ENFERMEDAD HEPÁTICA CRÓNICA

• PRIMERA CAUSA DE DESCOMPENSACIÓN HEPÁTICA

• PRIMERA CAUSA DE CARCINOMA HEPATOCELULAR

• PRIMERA CAUSA DE TRANSPLANTE HEPÁTICO

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA PROGRESIÓN DELA ENFERMEDAD

• EDAD• SEXO• FACTORES ETNICOS• COINFECCIÓN CON OTROS VIRUS• ENFERMEDADES ASOCIADAS - AUMENTO DE LOS DEPÓSITOS HEPÁTICOS DE HIERRO - ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHÓLICA - DIABETES MELLITUS TIPO II - OBESIDAD• INFLUENCIA GENÉTICA• ALCOHOLISMO• VÍA DE ADQUIRIR LA INFECCIÓN

DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR EL VHC

ENSAYOS SEROLÓGICOS

- PRUEBA PARA LA DETECCIÓN DE ANTI VHC (ELISA)

ALTA ESPECIFICIDAD (99%)

FALSOS POSITIVOS POBLACIONES DE BAJA PREVALENCIA

FALSOS NEGATIVOS PACIENTES INMUNOSUPRIMIDOS

- RIBA . TENDENCIA A DESAPARECER


ENSAYOS MOLECULARES

DETECCIÓN RNA-VHCCUALITATIVA

CUANTITATIVAPCR

ENSAYOS CUALITATIVOS

ENSAYOS CUANTITATIVOS

LIMITE INF. DE DETECCIÓN50 UI / ML

LIMITE INF. DE DETECCIÓN10 - 50 UI / ML

PCR EN TIEMPO REAL


ENSAYOS PARA GENOTIPAGE

6 GENOTIPOS

1B MAS FRECUENTE EN CUBA

• PREDICEN LA PROBABILIDAD DE RESPUESTA

• DETERMINAN LA DURACIÓN ÓPTIMA DE TRATAMIENTO


INFECCIÓN AGUDA

RNA -VHC 2da. SEMANA DESPUÉS DE LA EXPOSICIÓN

ANTI HVC8-12 SEM. DESPUÉS DE LAEXPOSICIÓN


DIFERENCIACIÓN ENTRE FORMA AGUDA Y CRÓNICA

AGUDA

- ANTECEDENTES DE EXPOSICIÓN

- GENERALMENTE FORMA INADVERTIDA

CRÓNICA

-POCA EXPRESIVIDAD CLÍNICA

- SE PRESENTA COMO EL DIAG. DE ALT ELEVADA O HALLAZGO DE ANTI VHC

INTERPRETACIÓN DE LOS ENSAYOS DE VHC

ANTI VHC RNA-VHC INTERPRETACIÓN

POSITIVO POSITIVO INFECCIÓN AGUDA O CRÓNICA DEPENDIENDO DEL CONTEXTO CLÍNICO

POSITIVO NEGATIVO RESOLUCIÓN DE LA INFECCIÓN

NEGATIVO POSITIVO INFECCIÓN AGUDA TEMPRANA INFECCIÓN CRÓNICA EN INMUNO – SUPRIMIDOS

NEGATIVO NEGATIVO AUSENCIA DE INFECCIÓN

BIOPSIA HEPÁTICA

• APORTA INFORMACIÓN MUY ÚTIL SOBRE EL ESTADO DEL DAÑO HEPÁTICO

• IDENTIFICA HALLAZGOS PARA LA DECISIÓN DE IMPONER TRATAMIENTO.

• REVELA EL AVANCE DE LA FIBROSIS

BIOPSIA HEPÁTICA

EVALUA

GRADO: ACTIVIDADNECROINFLAMATORIA

ESTADIO: EXTENSIÓN DE LAFIBROSIS

BIOPSIA HEPÁTICA

• NO NECESARIA EN PACIENTES CON GENOTIPO 2 Y 3

• EN DEBATE SU REALIZACIÓN EN PACIENTES CON GENOTIPO 1

• IMPORTANTE PARA DEFINIR ESTADIO DE FIBROSIS Y DECIDIR TRATAMIENTO

RESPUESTA VIROLÓGICA DURANTE ELTRATAMIENTO

RESPUESTA VIROLÓGICA RNA-VHC NEGATIVO A LA SEMANA 4 DE TTO. RÁPIDA ( RVR).

RESPUESTA VIROLÓGICA REDUCCIÓN DE > 2 LOG RNA-VHC A LA TEMPRANA (RVT) SEMANA 12 DE TTO. (RVT PARCIAL)

RNA-VHC NEGATIVO A LA SEMANA 12 DE TTO. (RVT COMPLETA)

RESPUESTA AL FINAL RNA-VHC NEGATIVO A LA SEMANA 24 O 48DEL TRATAMIENTO (RFT) DE TTO.

RESPUESTA VIROLÓGICA RNA-VHC NEGATIVO 24 SEMANAS DESPUÉSSOSTENIDA (RVS) DE TERMINADO EL TTO.

HEPATITIS CRÓNICA C. TRATAMIENTO ÓPTIMO

INTERFERON PEGILADO ALFA

RIBAVIRINA

GHANY MG HEPATOLOGY 2009; 49: 1335-74

HEPATITIS CRÓNICA C. TRATAMIENTO

INTRERFERON PEGILADO ALFA 2B: 1,5 ug /kg/semana RIBAVIRINA (GENOTIPO 2 Y 3): 800 MG / DÍA

RIBAVIRINA (GENOTIPO 1 Y 4 ): < 65 KG 800 MG / DÍA 65-85 KG 1000 MG / DÍA 85-105 KG 1200 MG / DÍA > 105 KG 1400 MG / DÍA

MANNS MP. LANCET 2001; 358: 958-65JACOBSON IM. HEPATOLOGY 2007; 46: 971-81


INTERFERON PEGILADO ALFA 2A: 180 ug / SEMANA

RIBAVIRINA (GENOTIPO 2 Y 3) 800 MG / DÍA

RIBAVIRINA (GENOTIPO 1 Y 4) < 75 KG 1000 MG / DÍA > 75 KG 1200 MG /DIA

FRIED MW . N ENGL J MED 2002; 342: 975-82


TIEMPO DE TRATAMIENTO

GENOTIPO 1 Y 4 48 SEMANAS

GENOTIPO 2 Y 3 24 SEMNAS

HADZIYANIS SJ. ANN INTERN MED 2004; 104: 346- 355


IFN PEGILADOMAS

RIBAVIRINA

RESPUESTA VIROLÓGICA SOSTENIDA

GENOTIPO 1 GENOTIPO 2 Y 3

42 – 54 % 76 – 82 %


CINÉTICA VIRAL

MEDIR LA TASA DE ACLARAMIENTO VIRAL ES ÚTILPARA PREDECIR LA PROBABILIDAD DE RESPUESTAA LA TERAPIA, DETERMINAR LA DURACIÓN ÓPTIMA DE TRATAMIENTO Y DEFINIR LAS REGLAS DE PARADA

GHANY MG. HEPATOLOGY 2009; 49: 1335-74

RESPUESTA VIROLÓGICA TEMPRANA (RVT). UTILIDAD

GENOTIPO 1

97 – 100 % DE PACIENTES

SIN RVTNO RVS

LOS PACIENTES GENOTIPO 1 QUE NO ALCANZAN RVT PUEDEN INTERRUMPIR EL TTO. SIN COMPROMETER LA OPORTUNIDAD PARA ALCANZAR RVS.

FRIED MW. N ENGL J MED 2002; 347: 975.82DARIS GL. HEPATOLOGY 2003; 38: 645-52

RESPUESTA VIROLÓGICA RÁPIDA (RVR). UTILIDAD

GENOTIPO 1

PACIENTESCONRVR

RVS91 %

PACIENTES CON GENOTIPO 1 QUE ALCANZAN RVR PUEDEACORTÁRSELE LA DURACIÓN DEL TTO. DE 48 A 24 SEMANAS

FERENCI P. J HEPATOL 2005; 43: 425-33

RESPUESTA VIROLÓGICA RÁPIDA (RVR). UTILIDAD

GENOTIPO 2 Y 3

PACIENTES CON GENOTIPO 2 Y 3 QUE ALCANZAN RVRPUEDE ACORTÁRSELE LA DURACIÓN DEL TTO.A 12 – 16 SEMANAS.

PUEDE OCURRIR RECAIDA CON ESTE ACORTAMIENTOPERO CASI SIEMPRE SE ALCANZA RVS CON RETRATAMIENTO DE 24 SEMANAS.

MANGIA A. N ENGL J MED 2005; 352: 2609-17

DURACIÓN DEL TRATAMIENTO

GENOTIPO 1

PACIENTES CON GENOTIPO 1 QUE SON LENTOS RESPONDEDORES

(NEGATIVIZAN EL RNA.VHC ENTRE LA 12 Y 24 SEMANAS)

REQUIEREN PROLONGACIÓN DEL TTO. DE 48 A 72 SEMANAS.

BERG T GASTROENTEROLOGY 2006; 130: 1086-97PEARLMAN BL HEPATOLOGY 2007; 46: 1688-94

FACTORES PREDICTIVOS DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO

• GENOTIPO VIRAL MEJOR RVS 2 Y 3

• CARGA VIRAL MEJOR RVS < 600 000 UI / ML

MEJORESPREDICTORES

• SEXO FEMENINO• EDAD MENOR DE 40 AÑOS• PESO CORPORAL < 75 KG• AUSENCIA DE INSULINORRESISTENCIA• AUSENCIA DE PUENTES DE FIBROSIS O CIRROSIS

MANNS MP. LANCET 2001; 358:958-65FRIED MW. N ENGL J MED 2002;347: 975-82ROMERO-GÓMEZ M. GASTROENTEROLOGY 2005; 128: 636.41

SELECCIÓN DE PACIENTES PARA TRATAMIENTO

• 18 AÑOS O MAS • RNA-VHC POSITIVO • BIOPSIA HEPÁTICA CON PUENTES DE FIBROSIS O CIRROSIS • ENFERMEDAD HEPÁTICA COMPENSADA (BIL.<1,5 G/DL INR 1,5 ALBÚMINA > 3,4, PLAQUETAS 75 000, NO ENCEFALOPATÍA , NO ASCITIS)


SELECCIÓN DE PACIENTES PARA TRATAMIENTO

• INDICES HEMATOLÓGICOS Y BIOQUÍMICOS

HEMOGLOBINA 13 PARA HOMBRES.12 PARA LAS

MUJERES, PLAQUETAS 75000, CONTEO DE

NEUTRÓFILOS 1500/ MM

CREATININA < 1,5 MG/DL

• DESEO DE TRATARSE

• NO CONTRAINDICACIONES


CONTRAINDICACIONES AL TRATAMIENTO

• DEPRESIÓN PSIQUICA

• TRANSPLANTE DE ÓRGANOS (RIÑÓN, CORAZÓN Y PULMÓN)

• HEPATITIS AUTOINMUNE Y OTRAS CONDICIONES AUTOINMUNES

• ENFERMEDAD TIROIDEA NO TRATADA

• EMBARAZO. NO USO DE MÉTODOS CONTRACEPTIVOS

• SEVERAS ENFERMEDADES CONCOMITANTES: HTA, INSUFICIENCIA CAR4DIACA, ENFERMEDAD CORONARIA, DIABETS NOCONTROLADA, EPOC.

• HIPERSENSIBILIDAD CONOCIDA A LAS DROGAS USADAS


EVENTOS ADVERSOS AL TRATAMIENTO

• SÍNTOMAS PARECIDOS A LA INFLUENZA (MAS DE LA MITAD DE LOS CASOS)

• SÍNTOMAS PSIQUICOS: DEPRESIÓN, ANSIEDAD, IRRITABILIDAD, INSOMNIO, FRANCA PSICOSIS, IDEAS SUICIDAS Y HOMICIDAS, INTENTOS SUICIDAS

• NEUTROPENIA ( 18 – 20% DE LOS CASOS) - CONTEO ABSOLUTO DE NEUTRÓFILOS: 750/MM REDUCIR DOSIS A LA MITAD <500 MM DESCONTINUAR TTO. INFECCIONES SERIAS POCO COMUNES FECG RARAMENTE NECESARIO

• TROMBOPENIA

• ANEMIA. MODIFICAR DOSIS SI HB < 10 G/DL. USO DE ERITROPOYETINA REDUCE LAS NECESIDADES DE DISMINUIR DOSIS. SU USO NO HA MOSTRADO MEJORÍA DE LA RVS


EVENTOS ADVERSOS AL TRTAMIENTO

• INDUCCIÓN DE AUTOINMUNIDAD. TIROIDITIS AUTOINMUNE

• EL USO RUTINARIO DE LOS FACTORES DE CRECIMIENTO NO SE RECOMIENDA. LA REDUCCIÓN DE LA DOSIS ES EL MODO PRIMARIO DE MANEJO DE LAS CITOPENIAS.


MONITOREO DURANTE EL TRATAMIENTO

MONITOREO PARA EVALUAR RESPUESTA AL TRATAMIENTOY EFECTOS SECUNDARIOS

• VISITAS MENSUALES PARA EVALUACIÓN CLÍNICA Y DE LABORATORIO.

• CONTROL HEMATOLÓGICO MENSUAL

• ALT MENSUAL

• RNA-VHC (12, 24, 48, 72 SEMANAS)

• FUNCIÓN TIROIDEA CADA 12 SEMANAS (MIENTRAS DURE EL TTO.)

PACIENTES NO RESPONDEDORES A LA TERAPIA

INTERFERON PEGILADO MAS RIBAVIRINA

DE FORMA MUY GENERAL, APROXIMADAMENTE EL 30% DE LOS PACIENTESTRATADOS CON IFN PEGYLADO MAS RIBAVIRINA NO SON CAPACES DE

ACLARAR ELVIRUS

• RETRATAMIENTO CON EL MISMO RÉGIMEN: RVS 5 %. NO ES RECOMENDADO.

• CAMBIO PARA OTRO INTERFERON ALTERNATIVO. NO HAY EVIDENCIA CONVINCENTE QUE SEA EFECTIVO.

• TRATAMIENTO CON DOSIS BAJAS DE MANTENIMIENTO DE IFN PEGILADO NO ESTÁ INDICADO.

CHERUVATTATH R. DIG DIS SCI 2007; 52: 732-36CORNBERG M. J HEPATOL 2006; 44: 291-301DI BISCEGLIE AM. N ENGL J MED 2008; 359: 2429-41.

PACIENTES NO RESPONDEDORES A LA TERAPIA

INTERFERON PEGILADO MAS RIBAVIRINA

• PACIENTES CON FIBROSIS AVANZADA DEBEN SER SEGUIDOS CON LAS GUIAS PARA SCREENING PARA CHC Y VARICES Y SER EVALUADOS PARA TRANSPLANTE HEPÁTICO CUANDO SEAN CANDIDATOS APROPIADOS.

• PACIENTES CON LIGERA FIBROSIS DEBEN SER MONITOREADOS SIN TRATAMIENTO.


PACIENTES NO RESPONDEDORES AL INTERFERON STANDARDCON O SIN RIBAVIRINA

INDICADO INTERFERON PEGILADO MAS RIBAVIRINA

RVS MAS ALTAS EN TTO. PREVIO CON MONOTERAPIA (IFN)

20 – 40 %

RVS MAS BAJAS EN TTO. PREVIO COMBINADO (IFN MAS RIBAVIRINA)

8 – 10 %TALIANI G. GASTROENTEROLOGY 2006; 130: 1098-1106SHIFFMAN ML. GASTROENTEROLOGY 2004: 126: 1015-23JACOBSON IM. AM J GASTROENTEROL 2005; 100: 2453-62

PACIENTES QUE PRESENTAN RECAIDA

RECAIDA PRIMERAS 12 SEMANAS

RECAIDADESPUÉS DE LAS 24 SEMANAS MUY POCOFRECUENTE


PACIENTES QUE PRESENTAN RECAIDA

• RECAIDA DESPUÉS DE IFN PEGILADO MAS RIBAVIRINA

PROBABLE RESPUESTA AL MISMO TTO. DADO EN UN 2do. TIEMPOPERO AUN LA EXPERIENCIA ES INACEPTABLE

• RECAIDA DESPUÉS DE IFN STANDARD MAS RIBAVIRINA

- IFN PEGILADO 1,5 ug/KG/ SEM. MAS RIBAVIRINA 800 MG

- IFN PEGILADO 1 ug/ KG/ SEM. MAS RIBAVIRINA 1000-1200 MG SEGÚN PESO

RVS 42 % IFN 1,5 UG (50%)

IFN 1 ug (32%)

JACOBSON JM. AM J GASTROENTEROL 2005; 100: 2453-62

TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TRANSAMINASAS NORMALES

PACIENTES CON TRANSAMINASAS PERSISTENTEMENTE NORMALES

VALORES < 40 UI/L EN 2 – 3 OCASIONES SEPARADAS AL MENOS POR UN MES EN UN PERÍODO DE TIEMPODE 6 MESES

PRATI D. ANN INTERN MED 2002; 137: 1-1AHMED A. GASTROENTEROLOGY 2004; 126: 1409-15

TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TRANSAMINASAS NORMALES

• LA DECISIÓN DE TRATAMIENTO NO RADICA EN EL NIVEL NORMALO NO DE TRANSAMINASAS SINO EN LA PRESENCIA DE FIBROSIS

SIGNIFICATIVA

• OTROS FACTORES DEBEN INFLUENCIAR EN LA DECISIÓN DE TTO. - EDAD DEL PACIENTE. - HISTOLOGÍA HEPÁTICA - MOTIVCIÓN DEL PACIENTE - COMORBILIDADES (VIH) - SINTOMATOLOGÍA MANIFIESTA

• LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO ES SIMILAR EN PACIENTES CON TRANSAMINASAS NORMALES Y ELEVADAS.

BACON BR. HEPATOLOGY 2002; 36(SUPPL 1) S17.9-84ZEUZEN S. HEPATOLOGY 2002; 38 (SUPPL.1): 208A

PACIENTES CON COINFECCIÓN VIH / VHC

APROXIMADAMENTE EL 25% DE LAS PERSONAS INFECTADAS CON EL VIH EN LOS PAISES OCCIDENTALES TIENEN UNA INFECCIÓN

CRÓNICA POR EL VHC

SHERMAN KE. CLIN INFECT DIS 2002; 34: 831-37


• TODAS LAS PERSONAS INFECTADAS CON VIH DEBEN SER EVALUADAS CON ANTI VHC

. PCR (RNA-VHC) DEBE REALIZÁRSELE A LOS PACIENTES ANTI VHC POSITIVOS Y A AQUELOS NEGTIVOS QUE TIENEN EVIDENCIA INEXPLICABLE DE ENFERMEDAD HEPÁTICA.

• LA HEPATITIS C DEBE SER TRATADA EN TODOS LOS PACIENTES CON COINFECCIÓN VIH / VHC.

• EL TRATAMIENTO DEBE SER DE FORMA SIMILAR A LOS PACIENTES MONOINFECTADOS CON EL VHC

CHUNG RT. N ENGL J MED 2004; 351: 451-59CARRAT F. JAMA 2004; 292: 2839-48TORRIANI FJ. NENGL J MED 2004; 351: 438-50GHANY M. HEPATOLOGY 2009; 49: 1335-74


• EL INTERFERON CAUSA UNA REDUCCIÓN DE LOS CONTEOS DE CÉLULAS BLANCAS Y ABSOLUTO DE LINFOCITOS CD4, PERO EL PORCENTAJE DE CÉLULAS CD4 PERMANECE ESENCIALMENTE SIN CAMBIOS

• EL USO DEL INTERFERON NO ESTÁ ASOCIADO CON EL DESARROLLO DE INFECCIONES OPORTUNISTAS.

• PACIENTES QUE RECIBEN ZIDOVUDINE (AZT)Y ESPECIALMENTE DIDANOSINE (DDI) DEBEN SER CAMBIADOS A UN RETROVIRAL EQUIVALENTE ANTES DE COMENZAR LA TERAPIA CON RIBAVIRINA

CHUNG RT. N ENGL J MED 2004; 351: 451-59CARRAT F. JAMA 2004; 292: 2839.48MOORE RD. CLIN INFEC DIS 1999; 29: 44-49ZYLBERBERG H. GUT 2000; 47: 694-97

HEPATITIS C Y ENFERMEDAD RENAL

HEPATITIS C YENFERMEDAD

RENAL CRÓNICA

PACIENTES EN HEMODIÁLISIS QUE SE INFECTAN

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANO PROLIFERATIVA

Año Prev B % Inc B

%

Prev

C %

Inc

C %

Prev

BC %

2005 1,1 0,4 43 14,7 2,1

2006 0,9 0,2 47,6 14,9 1,7

2007 0,5 0,06 48,2 18,2 1,7

2008 0,3 0,04 56,4 18,1 1,6

PREVALENCIA E INCIDENCIA DE HEPATITIS B Y CEN UNIDADES DE DIALISIS. CUBA

PREVALENCIA DE HEPATITIS C EN UNIDADESDE DIALISIS

8615 PACIENTES EN HEMODIALISIS(3 CONTINENTES, 7 PAISES)

13,5 %

REINO UNIDO 2,6 %ESTADOS UNIDOS 14,9 %ESPAÑA 22,9

FISSELL RB. KIDNEY INT 2004; 65: M2335- 42

País No. Prevalencia (%)

México 149 6,7

Brasil 759 (12 unidades) 52

Colombia 85 2,53

Cuba 2363 52


Mendez N. J Clin Microbiol 2004; 38: 187-93Goncalves M Rev Saude Publica 2004; 38: 187-93Ortega R. Rev Col Gastroenterol 2005; 20:32.42

PAÍS PREVALENCIA (%)

REINO UNIDO 2,6ALEMANIA 3,8FRANCIA 10,4EUA 14JAPÓN 14,8ITALIA 20,5ESPAÑA 22,9

PROMEDIO 13,5


ORTEGA RJ. REV COL GASTROENTEROL 2005; 20: 32-42

PRINCIPAL FACTOR DE RIESGO

TIEMPO DE PERMANENCIA EN

HEMODIALISIS

TIEMPO EN DIÁLISIS PREVALENCIA

< 5 AÑOS 13 %

> 20 AÑOS 58%

8615 PACIENTES308 UNIDADES

FISSEL R. KIDNEY INT 2004; 65: 2335-42


LA TRANSMISIÓN DEL VIRUS SE DA POR PRÁCTICAS INADECUADAS PARAEL CONTROL DE LAS INFECCIONES

TRANSMISIÓN NOSOCOMIAL


PREVALENCIA 15 UNIDADES 963 PACIENTES

1.4 %

0,56%

0

18 MESES

18 MESES

ADHERENCIA ESTRICTA A LAS MEDIDAS DE PREVENCIÓN UNIVERSAL

JADOUL M. KIDNEY INT 1998; 53: 1022-25


LA INFECCIÓN POR EL VHC ES UN PREDICTOR INDEPENDIENTE DE MUERTE EN PACIENTES ENDIALISIS. INCREMENTA EL RIESGO DE MUERTE 1,62 – 2,39 veces.

LA CIRROSIS Y OTRAS MUERTES RELACIONADASCON EL HÍGADO SON MAS FRECUENTES EN PACIENTES INFECTADOS POR EL VHC QUE EN AQUELLOS SIN EL VIRUS.

HEPATITIS C EN PACIENTES EN DIALISIS

STCHMAN-BREEN CO. AM J KIDNEY DIS. 1998; 32: 629-34NAKAYAMA E. J AM SOC NEPHROL 200; 11: 1896-1902ESPINOSA M. NEPROL DIAL TRASPLANT 2001; 16: 1629-74PEREIRA BJ. KIDNEY INT 1998; 53: 1374-81

METANALISIS

USA-EUROPA-ASIA4 ESTUDIOS

2341 PACIENTES ENHEMODIALISIS

SEGUIMIENTO 3 – 8 AÑOS

MAYOR MORTALIDAD EN PACIENTES CON ANTI HVC.CAUSAS DE MUERTE RELACIONADAS CON CIRROSIS

Y HEPATOCARCINOMA

RR 1,57 CON 95% IC (1,33-1,86)

FABRIZI F. ALIMENT PHARMACOL THER 2004; 20: 1271-77


RIESGO DE MORTALIDAD Y HEPATITIS C EN HEMODIALISIS

AUTOR PACIENTES SEGUIMIENTO RR

PEREIRA 496 73 MESES 1,41

STEHMAN 200 37 MESES 1.97

NAKAYAMA 1470 72 MESES 1,57

ESPINOSA 175 96 MESES 1,62

STEHMAN-BREEN CO. AM J KIDNEY DIS. 1998; 32: 629-

NAKAYAMA E. J AM SOC NEPHROL 200; 11: 1896-1902

ESPINOSA M. NEPROL DIAL TRASPLANT 2001; 16: 1629-74

PEREIRA BJ. KIDNEY INT 1998; 53: 1374-81


INTERFERON

PIEDRA ANGULARDEL TRATAMIENTO

1- SOBREVIDA DEL PACIENTE Y DEL INJERTO DISMINUIDA DESPUÉS DELTRASPLANTE.

2.- LA ERRADICACIÓN DEL VIRUS ES MANTENIDA POST TRASPLANTE

3.- TRATAMIENTO CON INTERFERON POSTTRASPLANTE ALTO RIESGO DE RECHAZO AGUDO Y DETERIORO DE LA FUNCIÓN RENAL

IMPRESCINDIBLE TRATAMIENTO ANTES DEL TRASPLANTE. EN LA

ETAPA DE DIALISIS ORTEGA RJ. REV COL GASTROENTEROL 2005; 20: 32-42 KOKSAL I. J GASTROENTEROL HEPATOL 2006; 21: 575-80TERRAULT NA. J AM SOC NEPHROL 2007; 2: 563- 75

TRATAMIENTO DE PACIENTES CON HEPATITIS C EN DIALISIS


• INTERFERON STANDARD (ALFA 2A O ALFA 2B) 3 MU/ 3 VECES / SEM

• INTERFERON PEGILADO ALFA 2A 135 ug / SEMANA

• INTERFERON PEGILADO ALFA 2B 1 ug / KG /SEMANA


AUTOR PAIS PACIENTEs T.DIALISIS DOSIS IFN RVS

MESES MILLONES %

Koeing Austria 37 84 5 30

Raptopolou Grecia 19 nd 3 68

Pol Francia 19 94 3 20

Fernández Argentina 14 45 1,5 - 3 21

Izopep Francia 23 99 3 52

Chan China 11 122 3 27

Uchihara Japón 9 96 3 - 6 33

Benci Italia 10 nd 1 20

Huraib Arabia 17 36 3 71

Campistol España 13 96 3 46

Casanova España 29 69 1,5 - 3 62

Hanrotel Francia 12 88 3 33

Degos Francia 37 nd 1,5 - 3 19


METANALISIS

SE EVALUÓ EFICACIA Y SEGURIDAD DEL INTERFERÓN EN MONOTERAPIA

14 ENSAYOS CLÍNICOS (1994 – 2001) 269 PACIENTES

DOSIS MEDIA ADMINISTRADA DE IFN 3 MU 3 VECES/ SEM.

RESPUESTA SOSTENIDA VIROLÓGICA

RESPUESTA SOSTENIDA PACIENTES GENOTIPO 1 30.6%

TASA DE ABANDONO 17%

37%

FABRIZI F. ALIMENT PHARMACOL THER 2003; 18: 1071-81


METANALISISSE EVALUÓ EFICACIA Y SEGURIDAD DEL INTERFERÓN EN MONOTERAPIA

11 ESTUDIOS (1986 – 2001) 213 PACIENTES

DOSIS DE IFN OSCILÓ ENTRE 3 Y 5 MU 6 MESES PROMEDIO

RESPUESTA SOSTENIDA VIROLÓGICA 33 %

RESPUESTA SOSTENIDA PACIENTES GENOTIPO 1 26%

TASA DE ABANDONO 29%

RUSSO MW. AM J GASTROENTEROL 2003; 98: 1610-15


PRINCIPALES CONCLUSIONES DE LOS METANALISIS

1.- LA RESPUESTA AL INTERFERON EN PACIENTES CON HEPATITIS CRÓNICA C EN HEMODIÁLISIS SE OBSERVA

APROXIMADAMENTE EN LA TERCERA PARTE DE LOS ENFERMOS, MUY SUPERIOR A LA RESPUESTA EN LA

POBLACIÓN GENERAL

2.- LOS PACIENTES CON GENOTIPO 1 TIENEN UNA ELEVADA RESPUESTA AL TRATAMIENTO

3.- TASA DE ABANDONO SUPERIOR A LA OBSERVADA EN LA POBLACIÓN GENERAL.


LA RESPUETA AL TRATAMIENTO MAS ELEVADA EN PACIENTES EN DIÁLISIS PUDIERA ESTAR EN RELACIÓN CON

1.- LA CARGA VIRAL DE LOS PACIENTES EN DIÁLISIS ES MENOR LA DIÁLISIS DISMINUYE LOS NIVELES DE RNA

2.- EN PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL TERMINAL LA VIDA MEDIA DEL INTERFERON AUMENTA DE 6 – 8 HORAS A 10 HORAS

FABRIZI F. J HEPATOL 2003; 16: 467-75LIN O. ANN REV MED 2001; 52: 29-49


TERAPIA COMBINADA INTERFERON MAS RIBAVIRINA

SE NECESITAN MAS ESTUDIOS PARA DEFINIR LA SEGURIDADY LA GANANCIA EN EFICACIA DE BAJAS DOSIS DE RIBAVIRINA JUNTO AL INTERFERON

ESTUDIOS LIMITADOS HASTA LA FECHA INDICAN QUE LAS COMPLICACIONES DE LA RIBAVIRINA PUEDEN SER MANEJADAS CON DOSIS MAS AGRESIVAS DE ERITROPOYETINA Y TRANSFUSIONES.


TERRAULT NA. CLIN J AM SOC NEPHROL 2007; 2: 563-75

HEPATITIS C Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

• PACIENTES CON CRIOGLOBULINEMIA, LIGERA A MODERDA PROTEINURIA Y ENFERMEDAD RENAL LENTAMENTE PROGRESIVA. TRATAR CON INTERFERON STANDARD O PEGILADO Y RIBAVIRINA

• PACIENTES CON CRIOGLOBULINEMIA Y MARCADA PROTEINURIA Y ENFERMEDAD RENAL PROGRESIVA TRATAR PRIMERO CON CICLOFOSFAMIDA, RITUXIMAB MAS PREDNISOLONA SEGUIDO DE INTERFERON UNA VEZ QUE EL PROCESO AGUDO HA DISMINUIDO.


CIRROSIS HEPÁTICA COMPENSADA. TRATAMIENTO

• PACIENTES CON CHILD PUGH A PUEDEN SER TRATADOS CON UN RÉGIMEN STANDARD DE INTERFERON PEGILADO Y RIBAVIRINA.

• LA RVS ES MAS BAJA QUE EN PACIENTES NO CIRRÓTICOS

HEATHCOTE EJ. N ENGL J MED 2000; 343: 1673-80HELBLING B. J VIRAL HEPAT 2006; 137: 762-69

CIRROSIS HEPÁTICA DESCOMPENSADA. TRATAMIENTO

• PACIENTES CON CIRROSIS DESCOMPENSADA (ASCITIS, ENCEFALOPATÍA, SANGRADO POR VÁRICES Y FUNCIÓN DE SÍNTESIS HEPÁTICA DAÑADA EL TRATAMIENTO DE ELECCIÓN ES EL TRANSPLANTE HEPÁTICO

• EL INTERFERON PUEDE USARSE A BAJAS DOSIS CON VIGILANCIA ESTRECHA DE LOS EVENTOS ADVERSOS EN PACIENTES QUIENES HAN SIDO YA ACEPTADOS COMO CANDIDATOS PARA TRANSPLANTE HEPÁTICO.


CIRROSIS HEPÁTICA. TRATAMIENTO

• EVENTOS HEMATOLÓGICOS ADVERSOS: ANEMIA, NEUTROPENIA Y TROMBOCITOIPENIA SON MAS COMUNES EN PACIENTES CON CIRROSIS, PARTICULARMENTE EN ENFERMEDAD DESCOMPENSADA.

• FACTORES DE CRECIMIENTO PUEDEN SER USADOS PARA TRATAR LA LEUCOPENIA Y ANEMIA. SE MEJORA LA CALIDAD DE VIDA Y LIMITA LA REDUCCIÓN DE DOSIS DE MEDICAMENTOS ANTIVIRALES

HEPATITIS AGUDA C. TRATAMIENTO

• HAY EVIDENCIAS CONSISTENTES QUE EL TRATAMIENTO REDUCE EL RIESGO QUE LA HEPATITIS AGUDA EVOLUCIONE A LA INFECCIÓN CRÓNICA

• LAS TASAS DE RESPUESTA SON MAS ELEVADAS EN HEPATITIS AGUDA QUE CRÓNICA

VOGEL W. DIG DIS SCI 1996: 41: 81S.85SJAECKEL E. N ENGL J MED 2001; 345: 1452-57LICATA A. J HEPATOL 2003; 39: 1056- 62

HEPATITIS AGUDA C. TRATAMIENTO

EL TRATAMIENTO DEBE INICIARSE 8-12 SEMANAS DESPUÉSDEL INICIO AGUDO DE LA ENFERMEDAD

SE HAN OBTENIDO RVS: 81% 90%

IFN PEGILADO 1,5 ug/kg/semana

BUENAS TASA DE RESPUESTA CON IFN STANDARD

TIEMPO DE TRATAMIENTO 12-24 SEMANAS

GERLACH JT. GASTROENTEROLOGY 2003; 125: 80-88KAMAL SM. GASTROENTEROLOGY 2006; 130: 632-38

ARÚS E. REV CUBANA MED 2000; 39: 12-20

propopuesta de un consenso cubano para el diagnÓstico y tratamiento de la infecciÓn por el virus...

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