pronÓstico de la insuficiencia cardiaca evaluación

Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna

298

CAPÍTULO 10, 2da. Parte

PRONÓSTICO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

Evaluación clínica para el pronóstico Cuando se realiza un diagnóstico, obviamente se están sentando las bases para establecer

un pronóstico, dado que el primero debe evaluar las condiciones de mayor o menor gravedad,

para poder establecer una conducta de acuerdo a la evolución que se supone se producirá a

través del tiempo.

Con frecuencia los datos

clínicos obtenidos con una

adecuada semiología y uso de

adecuados métodos

complementarios, no alcanzan a

delimitar claramente el grado de

perturbación funcional existente,

por lo que se recurre a

“indicadores” o a pruebas de

capacidad o eficiencia.

A estos fines, Young[1] sugiere

las siguientes preguntas a realizar al paciente con insuficiencia cardiaca (IC) :¿Está

actualmente con IC?. ¿Cuál es la etiología?¿Cuál ha sido la aparente causa

precipitante?¿Cuáles son las características del desempeño de la bomba cardiaca y del

sistema circulatorio?¿Cuán severo es el síndrome?¿Cuál es el pronóstico a corto y largo

plazo?¿Cuáles son las mejores estrategias de tratamiento?¿Se modificará el pronóstico con el

tratamiento?

Los factores que influyen sobre el pronóstico son muy heterogéneos, pero hay indicadores

que permiten evaluar el estado evolutivo de la afección, que pueden agruparse en distintas

categorías, a saber: A) Datos clínicos y alteraciones funcionales cuya presencia puede indicar

mayor gravedad; B) Alteraciones neurohormonales y humorales; C) Arritmias.

Para Hermann[2] los más importantes indicadores de pronóstico en la IC crónica son el nivel

plasmático de N-A, el nivel de Péptido Natriurético tipo B (BNP), la Fracción de Eyección

(Fr.Ey), el consumo de oxígeno (VO2) pico, la edad avanzada y antecedentes de arritmias

ventriculares sintomáticas o muerte súbita (MS).

0

5

10

15

20

25

30

35

45-54 55-64 65-74 75-84 85-94

MujerHombre

Incidencia de IC por edad y sexo, estudio Framingham

Figura 10-5. Incidencia (1/1000/año) según la edad y sexo (Framingham)


299

A. Datos clínicos y alteraciones funcionales

Edad y mortalidad

Obviamente es importante la influencia de la edad sobre el pronóstico[3,4]. En el estudio

Framingham[3] y en un estudio en hospitales franceses[5] la edad promedio de iniciación de la

enfermedad fue 70 ±10,8 años y en el SOLVD (Studies of Left Ventricular Dysfunction) 62 ±12

años (el 60% de los pacientes fue mayor de 60 años). En el estudio Framingham[3] se observó

un aumento progresivo de la IC acompañando al envejecimiento, duplicándose la incidencia de

la enfermedad por cada década transcurrida; entre los ancianos el riesgo de IC estuvo

asociado a antecedentes de hipertensión arterial (HTA) , diabetes mellitus (DM) y signos

electrocardiográficos de hipertrofia ventricular izquierda (HVI). En el hombre la incidencia fue

de 3 casos/1.000/año a los 50-59 años, de 13/1.000 a los 70-79 años y de 27/1.000 a los 80-89

años[6]

. Es decir que la IC se presenta como una enfermedad que se presenta especialmente

en los ancianos.

Pulignano y col.[7], en el estudio IN-CHF (Italian Network-Cardiac Heart Failure Registry)

señalan que los pacientes ancianos presentan estadios mas avanzados de IC, muestran con

más frecuencia función sistólica

(FS) preservada y tienen peor

pronóstico. En el estudio de

Olmsted County[8] Senni y col.

encontraron que el 88% de los

pacientes con IC recién

diagnosticada fueron mayores de

65 años, y el 49% eran ≥80 años

de edad. Prácticamente la mitad

de los pacientes estaban en

clase funcional III o IV. La

supervivencia fue de 86% a tres

meses, 76% al año y 35% a 5 años. Concluyeron con que la edad es un indicador

independiente de mayor mortalidad.

En las Fig. 10-5 los datos sobre incidencia y edad del estudio Framingham[3]. En la Fig. 10-

6 datos sobre prevalencia y edad del estudio NHANES (National Health and Nutrition

Estimation Study)[9].

…..En el estudio Framingham la mortalidad de los pacientes con IC fue al año del 17%, a los 2

años del 30% y a los 10 años del 78%. En el NHANES encontraron una mortalidad a 10 años

en pacientes con IC del 37,6%, y a 15 años del 56%. La mortalidad de la población en general

en EEUU es del 1-2 % anual.

En un estudio con limitaciones dado que contó con un reducido número de pacientes con

IC, Boxer y col.[10] señalaron que los predictores de mortalidad principales son la fragilidad

(debilidad) del individuo, la clase funcional III-IV de la NYHA, la positividad de la pueba de

Prevalencia de la IC por sexo y edad(NHANES)

Prevalencia de la IC Prevalencia de la IC porpor sexosexo y y edadedad(NHANES)(NHANES)

0

1

2

3

4

5

6

Mujeres Varones

Pre

vale

ncia

%

25-54 años55-64 años65-74 años

Schocken DD, et al., J Am Coll Cardiol, 1992;20:301Schocken DD, et al., J Am Coll Cardiol, 1992;20:301

Figura 10-6. Prevalencia según sexo y edad. (NHANES)


300

caminata de 6 minutos y el nivel sanguíneo de IL-6; mientras que la Fr.Ey, el nivel plasmático

de proBNP y la hemoglobinemia no denotan valor estadístico. (Tabla 10-1)

El anciano es en muchos casos una persona de salud

"frágil", que sufre distintos achaques. Se considera

"fragilidad" cuando hay acumulación de deficiencias de

distintos órganos, o cuando existe un fenotipo con signos y

síntomas específicos, tales como los señala Fried y col.[11]:

pérdida de peso de 4,5 kg o más en el pasado último año,

sensación de agotamiento marcado, poca fuerza de

prensión en el "grip test", marcha enlentecida y escasa

actividad física.

Sexo

La IC es más frecuente en el hombre que en la mujer.

La mayoría de los estudios indican que la mujer tiene

mayor supervivencia que el hombre, en caso de IC[12-15]. Adams y col.[15] señalan que las

mujeres con IC de origen no isquémico tiene mejor supervivencia que los hombres con IC de

etiología isquémica o no isquémica. En el estudio Framingham la supervivencia fue mejor en la

mujer que en el hombre, aún después de ajustar los datos según la edad. En clara

contraposición el registro SOLVD encontró mayor riesgo de mortalidad en la mujer que en el

hombre, en pacientes de raza blanca[16].

Vaccarino y col.[17] compararon la tasa de mortalidad, número de reinternaciones, uso de

tratamientos y procedimientos seleccionados, entre hombres y mujeres ancianos en una base

de datos de 2.245 pacientes con IC ingresados durante los años 1994 y 1995 (de los cuales

1.426 fueron mujeres). La edad promedio de los pacientes, provenientes de 18 hospitales de

Connecticut, fue ≥ 65 años. Encontraron que las mujeres fueron de mayor edad y más

proclives a tener antecedentes de HTA mientras que en los hombres el antecedente más

frecuente fue la EC (EC). La FS (determinada por Fracción de Eyección) normal fue más

habitual en las mujeres, que además presentaron en la internación presión arterial sistólica más

alta que los hombres. La mortalidad a 30 días no fue diferente según sexo, mientras que la

mortalidad a 6 y 12 meses fue menor en las mujeres, aunque sin diferencias estadísticamente

significativas. La conclusión en ese estudio fue que los pacientes de ambos sexos internados

por IC tienen similares evoluciones intrahospitalarias, patrones de tratamiento y frecuencia de

reinternaciones, pero que las mujeres viven mas tiempo que los hombres, aunque en definitiva

el riesgo de mortalidad prácticamente no difiere entre los dos sexos.

En una publicación del año 2002 del Framingham Heart Study[18], se ha señalado que en

los últimos 50 años ha disminuido la incidencia de IC en las mujeres pero no en los hombres,

mientras que la supervivencia a contar desde la iniciación de la IC ha mejorado en ambos

sexos. Probablemente esto se explique por que la causa más habitual en la mujer es la HTA,

más fácil y eficázmente tratable, mientras que en el hombre predomina la EC, con alta

incidencia de Infarto Agudo de Miocardio (IAM) como cuadro inicial..

TABLA 10-I. Factores pronósticos[10]

FACTOR Valor de P

Caminata 6' 0,004

Fragilidad 0,003

Frac.Eyección 0,926

CF NYHA 0,019

Causa isquémica 0,566

proBNP-ta 0,888

PCRs 0,062

IL-6 0,035

Hb 0,186

Creatinina 0,767


301

En un metanálisis[19] de 5 grandes ensayos MERIT-HF, PRAISE, PRAISE-2, PROMISE y

VEST, que representan una conveniente muestra de ensayos de IC crónica con disfunción

sistólica, coordinados por los autores y sus instituciones, se llegó a las siguientes conclusiones:

a) aun en el caso de disfunción sistólica, las mujeres tienen mejor supervivencia comparadas

con los hombres; b) las internaciones a través del tiempo son más influenciadas por la etiología

que por el sexo.c) en las mujeres fue mas probable la etiología no isquémica; d) las mujeres

tienen síntomas mas severos, mas alta presión arterial sistólica y más diabetes mellitus.

Una opinión opuesta sustentan Howie-Esquivel y Dracup[20] en un estudio en el que los

hallazgos más importantes fueron: 1) Las mujeres afroamericanas con historia de

padecimientos pulmonares y con estabilidad sintomática tuvieron reinternaciones mas

frecuentes; 2) en análisis multivariado el sexo femenino y la raza no blanca tuvo el doble de

riesgo de reinternación. El sexo y la raza confirieron mayor riesgo de reinternación que

variables fisiológicas y psicológicas. Citan al estudio Val-HeFT, en el que se observó que la

mujer tiene un riesgo aumentado de morbilidad no fatal del 8,6%, comparado con el hombre..

Considerando y comparando en mujeres y hombres con historia de EC y DM, las mujeres

tuvieron un mayor riesgo de morbilidad (33% versus 27%, respectivamente).

Según Adams y col.[15], en el caso de IC las mujeres parecen tener mejor superivencia que

los hombres. Las mujeres muestran menor riesgo de internación por empeoramiento de IC

solamente cuando está presente disfunción sistólica. La admisión por IC descompensada fue

similar entre hombres y mujeres con Fr.Ey. normal. Dentro de los mecanismos que intervienen

en la IC de mujeres con reducción de la Fr.Ey. y que pueden explicar la mejor supervivencia

en ellas, debe considerarse que en el hombre, cuando existe disfunción ventricular, el

ventrículo está más dilatado, tiene mayor masa e impedimento de la función sistólica. Esta

diferencia por sexo es probable que se deba a distintos comportamientos hormonales, aunque

de ser asi tendrían que variar con la edad, lo que no ocurre. La IC con Fr.Ey. preservada es

más común en la mujer[21].

Etiología

Las causas mas comunes de IC en USA son[22] : a) Enfermedad aterosclerótica de las

arterias coronarias; b) Hipertensión arterial (HTA); c) Miocardiopatía dilatada idiopática; d)

Valvulopatías y e) Cardiopatías congénitas en el adulto.

La EC (EC) es causa de IC en el 25-49% de los casos, y coexiste habitualmente con la HTA

[23]. En el estudio Framingham la combinación de EC con HTA representa el 40% de las causas

de IC. En el 19% de los casos la causa es la EC. Aproximadamente el 30-37% de los casos de

IC tiene como causa o concausa la HTA. Hay diferencias entre los sexos: en general la

combinación de EC con HTA constituye la etiología de la IC en el 40% de los casos tanto en la

mujer como en el hombre; la HTA aislada el 30% en el hombre y el 37% en la mujer; la EC

aislada el 19% en el hombre y el 7% en la mujer; y otras enfermedades el 11% en el hombre y

15% en la mujer[3]

. Hay mayor prevalencia de IC por HTA en la mujer mientras que en el


302

hombre prevalece como causa la EC. Puede decirse que el 75% de los casos de IC se asocian

con HTA[13]. Figura 10-7

Cada una de las diferentes

etiologías de la IC tiene características

distintas en su evolución clínica. Para

una descripción que abarque a la

mayoría de ellas hemos tomado como

ejemplo a la cardiopatía isquémica y a

la miocardiopatía no isquémica. Es

necesario resaltar que muchas de las

miocardiopatías llamadas “no

isquémicas” muestran como factor

fisiopatológico asociado - de cierta

importancia - a la misma isquemia, sea

por afectación secundaria de las

arterias coronarias, o por disminución de la reserva coronaria vinculada a la hipertrofia

ventricular, o por compromiso de la microvasculatura.

En un comunicado de la American Hart Association se ha presentado una nueva definición y

clasificación de las miocardiopatías, que establece dos categoría[24]: Primarias y Secundarias.

Las Primarias son patologías propias del músculo cardiaco y se dividen en Genéticas, Mixtas

y Adquiridas, Las Secundarias expresan el compromiso miocárdico como parte de un gran

número de enfermedades generalizadas multiorgánicas. En estas últimas se abandona la

denominación de “específicas” usada en las clasificaciones previas. Hay diversos procesos

antiguamente considerados como “miocardiopatías” que no han sido incluídos en la nueva

clasificación, como los vinculados a valvulopatías, hipertensión arterial, cardiopatías congénitas

y enfermedad aterosclerótica coronaria. Queda entonces fuera de esa clasificación la

comunmente llamada “miocardiopatía isquémica”, que pase a denominarse cardiopatía

isquémica..Nota al pie1

Dentro de las etiologías posibles de IC (Ver Capítulo: Epidemiología), en investigaciones

epidemiológicas y estudios sobre terapéutica en pacientes con el síndrome, se ha señalado

que los con etiología isquémica tienen peor pronóstico[22,23]. Pero Dries y col.[25] no encontraron

diferencias en el riesgo de muerte entre quienes padecían cardiopatía isquémica o

miocardiopatía no isquémica, aunque si hay mayor riesgo de mortalidad en los isquémicos

cuando son a la vez diabéticos. Para Domanski y col.[26] la diabetes empeora el pronóstico en

los pacientes con IC, pero casi exclusivamente a aquellos con etiología isquémica. El estudio

SOLVD[14,17] no encontró diferencias en el pronóstico vinculadas a la etiología isquémica versus

no isquémica. Más adelante se revisará el papel de la etiología en el caso de arritmias

ventriculares y muerte súbita (MS).

1 Creemos acertado distnguir entre enfermedades propias del múculo cardiaco de aquellas que pueden generar alteraciones estructurales o funcionales secundarias del músculo cardiaco. (Nota del Autor)

Figura 10-7. Etiología de la IC en mayores de 65 años, en %.


303

Los pacientes con IC de etiología hipertensiva muestran mejor estado funcional ventricular

izquierdo a través del tiempo comparados con aquellos de etiología isquémica. Sam y col.[27],

encontraron que la etiología hipertensiva predice una mejoría con tratamiento de la IC mientras

que los con etiología isquémica, o con procedimientos previos, o que están usando aspirina y

estatinas y padecen diabetes, no logran mejoría.

Datos semiológicos y pronóstico.

En el examen físico se obtienen datos semiológicos que aportan información importante

para el diagnóstico,

evaluación del estado y el

pronóstico. Para algunos, sin

embargo, hay pobre

correlación entre síntomas y

pronóstico[28].

Drazner y col.[29] han

analizado retrospectivamente

a los 2.569 pacientes del

estudio SOLVD Tratamiento,

y han encontrado que la

presencia de ingurgitación

yugular y de tercer ruido

están independientemente

asociados a mala evolución,

incluyendo progresión de la

IC. Ver Tablas 10-VI y VII.

Los signos de congestión

como ingurgitación yugular,

edemas y estertores

pulmonares basales pueden

estar ausentes[30,31]. Los

estertores pulmonares

bibasales no son frecuentes en la IC crónica. Se ha señalado en el Cap.10, 1ra. Parte, que el

tercer ruido es de pobre sensibilidad aunque de muy fuerte especificidad y Valor Predictivo

Negativo (VPN). La ingurgitación yugular tiene escasa sensibilidad pero alta especificidad y

fuerte VPN. Otro síntoma/signo que indica la presencia de congestión circulatoria es la

ortopnea, muy característica de la IC avanzada e importante indicador de mal pronóstico.

Para Francis[31] el aumento progresivo de la presión venosa central (a través de la

observación de la ingurgitaciön yugular) es un signo de refractariedad al tratamiento.

Generalmente los síntomas limitantes de los pacientes en reposo o ante ejercicios mínimos son

aquellos vinculados con presiones de llenado ventricular elevadas..

TERCER RUIDO

NS3,1157(8)3,857(10)Muerte arrítmica

< 0,0015,9301(16)10,4157(26)Muerte: falla bomba

< 0,00121,4944(50)30,9366(61)Muerte o internac

< 0,00112,1531(28)20,9247(11)Internación por IC

< 0,00113,0685(35)17,5265(44)Muerte Toda causa

100/añoN° ev.%100/añoN° ev.%

Incidenciapor año Log-rankP =

AusentePresentePunto Final

Drazner MH, Rame JE, Stevenson LW, Dries DL. NEJM 345:574,2001

Tablas 10-V y VI

INGURGITACION YUGULAR

NS3,2190(9)3,624(9)Muerte arrítmica

< 0,0016,3374(17)12,484(30)Muerte: falla bomba

< 0,00122,01.118(51)38,1192(69)Muerte o internac

< 0,00113,0658(30)23,8120(43)Internación por IC

< 0,00113,3796(36)20,3137(49)Muerte Toda causa

100/añoN° ev.%100/añoN° ev.%

Incidenciaporaño Log-rankP =

AusentePresentePunto Final

Drazner MH, Rame JE, Stevenson LW, Dries DL. NEJM 345:574,2001


304

La disminución de la tolerancia al ejercicio es uno de los síntomas fundamentales de la IC,

pero no se correlaciona con los trastornos hemodinámicos presentes tales como reducción de

la Fr.Ey., índice cardiaco (I.C.) e incremento de las presiones de llenado de VI[32]; pero si hay

correlación entre los cambios a través del tiempo en las sucesivas mediciones objetivas del

tamaño y masa del VI con la capacidad para ejercicio y la eficiencia respiratoria[33].

Debe tenerse en cuenta a los pacientes que tienen una lesión estructural pero que no

presentan síntomas de IC. Pertenecen al Estadio B de IC (ver más arriba) y constituyen la

Disfunción Ventricular Asintomática. Harrington y col.[34] señalan haber observado un subgrupo

de pacientes asintomáticos con disfunción ventricular severa asi con una muy baja Fr.Ey.,

detectada por ecocardiografía , que sin embargo mantenían una capacidad para ejercicio

cercana a la normal y no presentaban alteraciones periféricas. O sea que esa posibilidad debe

ser tenida en cuenta.

Algunos enfermos padecen edemas crecientes, que de los miembros inferiores llegan al

abdomen, acompañados con signos de hepatomegalia dolorosa. Sin embargo en la forma

avanzada de IC se ven edemas importantes sólo en el 25% de los casos.

En los casos de IC avanzada el antecedente de síncope o de hipotensión arterial sintomática

es de muy mal pronóstico, tanto es así que esas anormalidades son causales de

internación[30].

Es frecuente la presencia de apnea del sueño, sea en forma de apnea central)) o

Respiración de Cheyne-Stokes (RCS, o de Apnea obstructiva del sueño (AOS), indicadoras de

gravedad del proceso[35]. Se ha dicho que ambas implican peor pronóstico, por producir

aumento de la actividad nerviosa simpática y de la presión arterial y favorecer la aparición de

arritmias. En un estudio de Wang y col.[33], se observó significativa mayor mortalidad en

pacientes con IC y AOS comparados con los sin apnea o con apnea leve. Entonces la AOS es

un factor independiente de riesgo. Los tratados con CPAP (Continous Positive Airway

Pressure), durante por lo menos 3 meses - comparados con los no tratados - mostraron

tendencia a menor mortalidad, aunque los resultados no fueron estadísticamente significativos

(p=0,070). Javaheri y col.[35] señalan que la presencia de apnea central (presente en el 30-50%

de los pacientes con IC) se asocia con pobre supervivencia en pacientes con IC sistólica y que

en algunos pacientes con IC el tratamiento con CPAP puede afectar negativamente el estado

hemodinámico, dado que el aumento de presión intratorácica disminuye el retorno venoso, y el

volumen sistólico de ventrículo derecho, causa hipotensión, disminuye el flujo coronario y

produce isquemia miocárdica.

La vasodilatación dependiente del endotelio medida por el flujo sanguíneo en el antebrazo

después de inyección de acetilcolina está disminuido en pacientes con AOS, indicando

disminución de biodisponibilidad de NO. Se observa en estos pacientes aumento de los niveles

plasmáticos de ADMA (Asymmetric DiMethylArginine) que es un inhibidor endógeno de la

eNOs (Ver Capítulo 6), por lo cual hay bajos niveles de esa sintasa y aumento de la producción

de nitrotirosina (producto de degradación del NO). Si bien la perturbación de la vasodilatación

es en parte dependiente del NO, no puede explicarse por una vasoconstricción consecutiva a


305

aumento de la endotelina. Se asocia a la hipoxemia la presencia de reacciones inflamatorias,

observándose aumento de moléculas de adhesión circulantes, y de IL-4. También se observa

aumento del estrés oxidativo[36].

Se desarrolla hipertensión pulmonar (correspondiente a la Clase 3 de la Clasificación del

Congreso Mundial de Hipertensión Pulmonar de Dana Point, año 2008) en el 20-40% de los

pacientes con AOS; es en general leve y responde a factores precapilares y poscapilares

incluyendo remodelamiento vascular, hiperreactividad a hipoxia y disfunción diastólica de

ventrículo izquierdo[37]. Raramente se presenta disfunción de ventrículo derecho, salvo cuando

la AOS se asocia con enfermedades de cavidades izquierdas o EPOC. Los pacientes con AOS

tienen intercambio gaseoso respiratorio normal cuando despiertos y presentan hipoxia

únicamente durante el sueño, El comportamiento hemodinámico durante el sueño normal varía

considerablemente de acuerdo a que se lo observe durante el período paradójico o de rápidos

movimientos oculares (REM=Rapid eye movements)) o el lento (no-REM). El ciclo de AOS

durante el período no-REM consta de 3 fases: 1) fase de oxigenación normal y frecuencia

cardiaca estable; 2) Apnea tardía, donde se observa hipoxia progresiva, aumento de la

frecuencia cardiaca, y de las presiones sistólica y diastólica, también probablemente

disminución del VM; 3) Reinicio de la ventilación a lo que se suma incremento de la frecuencia

cardiaca asi como de la presión arterial, alcanzando ésta un pico en la primera respiración

luego de la apnea.

Tamaño cardiaco

En la IC avanzada el tamaño de la cavidad ventricular es un indicador pronóstico. En un

estudio de Lee y col.[38] 183 pacientes con dilatación masiva de VI con un índice de volumen

>4cm/m² presentaron la misma gravedad de trastornos hemodinámicos que la que mostraron

199 pacientes que tenían una dilatación moderada (< 4cm/m²) , siendo para ambos grupos el

Indice Cardiaco medio de 2 lt/min/m², y la PW media de 26 mms de Hg; pero la supervivencia

a 2 años de los primeros, sin trasplante, fue mucho menor (49 vs 75%; p = 0,004). El índice de

volumen ventricular predice la muerte cardiaca total y la súbita, independientemente de la

etiología de la IC, de la Fr.Ey. y de otros indicadores de gravedad. La dilatación ventricular

izquierda masiva contribuye independientemente a una pobre evolución en pacientes con IC

avanzada.

En el mismo orden de cosas la determinación del diámetro diastólico ventricular por

ecocardiograma muestra que cuando es mayor de 72 mms la supervivencia a 2 años es del

36%, mientras que si es menor de 72 mms, la supervivencia es del 58%[29].

De lo antedicho surge que debe ser considerada como de importancia en el diagnóstico y

pronóstico de la IC, la estimación de la Relación Cardio-Torácica (RCT)

Clase funcional

La Clase funcional (NYHA) tiene importante valor pronóstico: Los pacientes con IC

presentan disnea a esfuerzos menores (Clase III) y aún en reposo (Clase IV) presentando

ortopnea. Los síntomas de clase IV indican mal pronóstico, con una supervivencia al año de


306

aproximadamente el 50%. La diferencia entre las Clases III y IV de capacidad funcional estriba

fundamentalmente en la presencia de signos de congestión circulatoria en la clase IV, que se

correlacionan con elevadas presiones de llenado. En una serie de Stevenson[30] el 60% de los

enfermos de clase IV, con signos persistentes de congestión circulatoria, requirieron trasplante

o fallecieron al cabo de 2 años. Lucas y col.[39] , han señalado que los enfermos de clase IV que

se mantienen libres de congestión tienen mejor pronóstico. La clase III tiene una mortalidad a

1-2 años del 20-30%.

Los pacientes de clase IV presentan marcada inestabilidad con excerbaciones frecuentes

de los síntomas de IC pese al tratamiento convencional de IECA, diuréticos y digital, y en la

mayoría de los casos bloqueantes beta. Tienen disnea de reposo (ortopnea) y fatiga muy

marcada. Es notoria la sensación de malestar general. Hay perturbación cognitiva, con

confusión mental en algunos casos; en otros se observa gran intranquilidad y desasosiego. Es

habitual la irritabilidad y la gran ansiedad de estos pacientes. Puede haber mareos con

tendencia a lipotimias en el ortostatismo por descenso de la presión arterial, que son

importantes indicadores de mal pronóstico. La pérdida de apetito es marcada y hay sensación

nauseosa.

Como se ha señalado previamente el Estadio D de la clasificación de IC de la AHA y el ACC

es el de los pacientes con IC avanzada refractaria, que requieren internación en unidades

especiales para tratamiento con drogas intravenosas, y que representan un grupo de mayor

gravedad que los de la habitualmente considerada clase IV (NYHA). Hay pacientes en clase IV

que con ajuste de medicación retornan a clase III, mientras que hay otros con escasa o nula

mejoría con el tratamiento intensivo, o que denotan marcada inestabilidad con tendencia a

empeoramiento, aun en clase IV, que justifica considerarlos como de mayor gravedad que la de

los con la clásica clase IV, requiriendo perentoriamente asistencia circulatoria mecánica o

trasplante cardiaco: hemos propuesto considerar a estos pacientes como de clase V [40]. Datos

importantes sobre supervivencia de esos pacientes ha aportado el estudio REMATCH

(Randomized Evaluation of Mechanical Assistance in Treatment of Chronic Heart Failure)[41] que

comparó la supervivencia obtenible con Implementos de Asistencia Mecánica Ventricular

Izquierda con la del tratamiento óptimo con infusiones endovenosas de inotrópicos,

observando con los primeros una supervivencia a 6 meses del 60%, al año de 49% y a dos

años de 28%, mientras que con los segundos (inotrópicos) la supervivencia fue de 39% a los 6

meses, de 24% al año y del 11% a dos años

Insuficiencia mitral. Hipertensión pulmonar secundaria. Insuficiencia tricuspídea.

La presencia de insuficiencia mitral (InsM) en pacientes con IC complica grandemente la

evolución, y debe ser especialmente tenida en cuenta. ¨También puede existir insuficiencia

tricuspídea (IT). Estas regurgitaciones ventrículo-atriales son fácilmente diagnosticables con el

Ecocardiograma Doppler-color.

Cuando la InsM es severa en reposo (orificio regurgitante efectivo >20 mm²) o cuando se

produce con ejercicio un aumento significativo de la regurgitación, el riesgo de mortalidad es

mayor. Un alto grado de InsM se asocia con síntomas mas severos, con hipertensión pulmonar,


307

aumento de las presiones de llenado de VI, sobrecarga de volumen y remodelación

ventricular[42].

Con respecto a fisiopatología de la InsM en casos de IC, se ha visto en animales de

experimentación que existe una combinación de dilatación asimétrica del anillo valvular,

aplanamiento del anilllo (se pierde el perfil en silla de montar) y tironeamiento de las valvas por

ambos músculos papilares. Se dilata el anillo en su totalidad quedando de lado la concepción

clásica de que la dilatación del anillo se produce exclusivamente en la porción posterior o mural

y que solamente el músculo papilar posterior tironea las valvas. El tironeamiento valvar estaría

causado por complejas alteraciones en el aparato subvalvular, que van mucho más allá de la

simple retracción del músculo papilar. No hay dudas que la presencia de InsM es un signo

pronóstico de mala evolución y que niveles mayores de InsM se asocian con resultados

estadísticos progresivamente peores.

Para el diagnóstico de InsM en pacientes con IC se comparó la auscultación cardiaca con el

ecocardiograma en 370 pacientes con IC estable, que fueron revisados clínicamente por

cardiólogos experimentados[43]. El soplo de InsM se graduó de 0 a 6 en el examen físico, y el

grado de InsM en la ecocardiografía de 0 a 4. La Fr.Ey. promedio fue 21±12% y la edad de los

pacientes 65±15 años. Por ecocardiografía hubo InsM en 345 pacientes (94%), calificados

como 1+ en 162 (44%), 2+ en 80 (22%), 3+ en 54 (15%), y 4+ en 51 (14%). La frecuencia de

presencia de soplo en los grupos ecocardiograficos 1 a 4+, fue de 4, 11, 13 y 37%,

respectivamente. La conclusión es que un grado ecocardiográfico +++ ó ++++ de InsM está

presente en 1/3 de pacientes con IC y Fr.Ey. reducida, y es no diagnosticable por auscultación

en 3/4 de los casos. Es destacable entonces el papel de la ecocardiografía en el diagnóstico en

estos casos[44].

La InsM forma parte del proceso de remodelación luego de IAM, que lleva a la IC. Hay

perturbaciones en torsión y retracción elástica ventriculares, probablemente vinculadas a mayor

dilatación. La torsión y retracción alteradas contribuyen a la “enfermedad ventricular” de la InsM

crónica isquémica, la cual puede persistir aun después de solucionar quirúrgicamente la

insuficiencia valvular[45].

Hay una relación inversa entre la presión de la aurícula derecha(PAD) y la función del

ventrículo derecho(VD)[46,47]. La función del VD puede estar conservada pese a la presencia de

PAD elevada[48]. Cuando hay hipertensión pulmonar (HP) y disfunción del VD de cierta duración

las pruebas funcionales hepáticas se hacen positivas[49]. Puede observarse disfunción de VD

sin elevación de la PAD (en el 18% de los casos de Ghio y col.[48]), como ocurre cuando hay un

estado de bajo VM, o por un tratamiento diurético exagerado. Hay alta prevalencia de fibrilación

auricular en pacientes con PAD normal y baja Fr.Ey. de VD.

La HP puede llevar a la insuficiencia del VD, con aparición de galope derecho, y los signos

venosos y auscultatorios de IT (ha sido tratada anteriormente).

La simple estimación de la PAD puede guiar el tratamiento cuando hay aumento de la

presión de llenado de VI, en cerca del 80% de los pacientes con IC crónica (sin otra

enfermedad no cardiaca). En 1.000 pacientes con IC avanzada Drazner y col.[50] encontraron


308

que la PAD está ampliamente determinada por la presión de llenado de VI. La presencia de

InsM contribuye a la progresión de la remodelación y la IC y es un indicador de evolución

adversa[51,52 .

La mayoría de los pacientes con IC – aún de tipo leve o moderada – tienen InsM

significativa. Esto no parece influir sobre la capacidad para ejercicio, pero al asociarse con

mayores volúmenes de sístole y de diástole, identifica a un subgrupo de pacientes en el cual el

VS puede mejorar importantemente cuando se instaura tratamiento dirigido a reducir la

regurgitación mitral[53]. En el caso de haberse intentado reparación quirúrgica de la insuficiencia

mitral, debe tenerse en cuenta en el seguimiento que la existencia de regurgitación mitral

residual detectada por el ecocardiograma transesofágico, aun siendo moderada, señala

tendencia a mayores riesgos de evolución adversa[54].

Fracción de Eyección disminuida. Datos hemodinámicos

Fracción de Eyección (Fr.Ey:)

Es importante la contribución de la ecocardiografía Doppler que permite la adquisición no

invasiva de información de las variables hemodinámicas, entre ellas la Fr.Ey. Igualmente

pueden estimarse las presiones medias de la aurícula derecha, de la arteria pulmonar y de la

aurícula izquierda. En casos de pacientes internados puede recurrirse a la investigación

hemodinámica por medio del catéter de Swan-Ganz. Debe recordarse que las mediciones

hemodinámicas en reposo no se correlacionan bien con la sintomatología o la capacidad para

ejercicio, en pacientes con IC.

Clásicamente se considera IC cuando la Fracción de Eyección (Fr.EY.) es menor del 40%,

mientras que cuando es menor del 35%[1,55] se considera que la disfunción ventricular es

severa. En el caso de IC avanzada la Fr.Ey. es ≤ 30%, y obviamente hay mayor riesgo de

mortalidad[56,57]. Particularmente cuando la Fr.Ey. es menor del 20% se observa un sustancial

incremento de la mortalidad, habiéndose usado el límite de 20-25% como indicación de

trasplante[. Opina Lynne W. Stevenson[30] que aunque ha sido sugerido que todos los

pacientes con Fr.Ey. < 20 % deben ir a trasplante, la mayoría de los pacientes referidos a

centros de trasplante tienen Fr.Ey. < 25%, que no sería suficiente indicación para el

procedimiento de injerto. Mucho más importante que la Fr.Ey. es el grado de compensación

que puede ser alcanzado.

La Fr.Ey es un valioso indicador para el pronóstico en poblaciones tales como los

sobrevivientes de IAM, pero es menos útil cuando la IC ha llegado a clases III o IV. En estos

grupos los con Fr.Ey >30% tienen mejor supervivencia, pero en los por debajo del 30% hay

poca información pronostica adicional. Hay series que señalan que los pacientes con Fr.Ey ≤

10-15% tiene una especial mala evolución, pero esas mediciones a esos tan bajos niveles

presentan grandes dificultades técnicas como para que el cardiólogo pueda estar seguro de su

realidad o exactitud[30].

La Fr.Ey., considerada aisladamente, es de relativo valor como método de evaluación del

paciente, debido en parte a errores en las determinaciones, sobre todo en presencia de InsM y


309

marcada cardiomegalia, y por ello no debe ser usada como una indicación para trasplante.

Aporta información sobre el comportamiento de la bomba cardiaca, pero no sobre la función

ventricular y/o la contractilidad. Aún uniendo síntomas de clase IV con una Fr-Ey. < 25%, el

pronóstico a dos años no es siempre funesto, como señala Stevenson, que ha observado

casos de ellos con una supervivencia del 45% sin haber recibido trasplante . La presencia de

Fr.Ey. de VD baja predice eventos adversos en pacientes con IC; cuando es mayor del 35%, en

pacientes de Clase funcional III-IV, la supervivencia es mayor y la variable es más relevante

que el estudio de VO2 pico[58]. (Volveremos sobre Fr.Ey. al tratar las arritmias ventriculares,

cuya presencia tiene importante influencia sobre la evaluación clínica y el pronóstico).

Según Morley[59] no hay variable hemodinámica que sea indicador adecuado de

supervivencia en pacientes con indicación de trasplante. Examinaron 138 pacientes en lista de

espera agrupados según un puntaje de riesgo hemodinámico basado en anormalidades de la

presión auricular derecha (PAD), presión sistólica de la arteria pulmonar (PAPs), gradiente

transpulmonar, VM, índice cardiaco (Ix-C) y resistencia vascular pulmonar. La PAD fue el

indicador más significativo de supervivencia, presentando los pacientes con PAD >12 mms de

Hg una supervivencia al año del 47% mientras que los con PAD < 12 mms de Hg la

supervivencia en ese tiempo fue del 68%. En ese grupo de pacientes las diferencias de

supervivencia no pudieron ser explicadas por la

Fr.Ey., el diámetro de fin de diástole del VI o por la

clase funcional.

Sin embargo para Cohn y col.[60] las

disminuciones del Ix-C, del Indice de trabajo

sistólico, y de la Fr.Ey. de ambos ventrículos, asi

como el incremento del tamaño de la cavidad

ventricular, se correlacionan directamente con

mayor mortalidad en los pacientes con IC. El

aumento de la resistencia vascular sistémica y el

aumento de la PW también son indicadores de

mayor mortalidad, asi como el aumento de la FC.

El pronóstico empeora cuando se combinan varias

anormalidades hemodinámicas

En el estudio Dallas se constató que el límite inferior considerado normal de Fr.Ey es mayor

en la mujer que en el hombre (55% versus 45%, debido a un mayor VS para un dado VFD[61]).

Esto debe ser tenido en cuenta para el diagnóstico de IC con función sistólica preservada en la

mujer.

En el estudio FIRST (Flolan International Randomized Survival Trial)[62], que investigó el

efecto del epoprostenol en la IC, la PAP media elevada en pacientes ambulatorios fue la única

variable hemodinámica que se asoció a mal pronóstico.

En pacientes con Fr.Ey. ≤ 45% y clase funcional II-III, la presencia de baja presión arterial

sistólica y diastólica se asocia con mayor mortalidad. Lee y col.[63] citan el estudio INVEST, en

Tabla 10-VII. Indicadores, según

Campana[65]

INDICADOR P

Etiología <0,05

Clase funcional (NYHA) <0,05

Tercer ruido <0,05

P.A.d. de A.P <0,05

Presión wedge <0,01

P.A media <0,05

Volumen minuto <0,05 P:A.d= Presión arterial diastólica;

A.P.= Arteria pulmonar


310

el cual se encontró que disminuyendo la presión arterial diastólica a menos de 80 mms de Hg,

se incrementa el riego de IM.

Datos hemodinámicos

Haywood y col.[64], en una lista de trasplante de 548 pacientes, encontraron que ùnicamente

el VO2 pico y el VM fueron factores de riesgo de valor pronóstico. En los ultimos 141 pacientes

consecutivos admitidos para trasplante se analizaron el VO2 pico y el Indice Cardiaco (Ix-C):

Las muertes y el 88% de los empeoramientos al año de seguimiento se presentaron en

pacientes con ya sea un Ix-C. < 2,0 lt/min/m² o un VO2 pico < 12 ml/min/kg mientras que los

que presentaron un Ix-C. ≥ 2,0 lt/min/m² y un VO2 ≥ 12 ml/min/kg sobrevivieron durante el

seguimiento.

La PW es un fuerte indicador pronóstico de riesgo para Campana y col[65], quienes

evaluaron 388 pacientes en lista de trasplante desde 1985 hasta 1989. El 47,5% padecía

miocardiopatía dilatada, el 42,4% cardiopatía isquémica , el 8,8% valvulopatías y el 1,5% otros

trastornos. Se evaluaron 45 distintos parámetros en cada paciente. La supervivencia fue del

70% al año y del 59% a dos años. Encontraron 7 factores independientes y significativos de

pronóstico de riesgo, a saber: 1) etiología ( p < 0,05); 2) Clase funcional de la NYHA (p < 0,05);

3) 3er. Ruido (p < 0,05); 4) presión diastólica de la arteria pulmonar (p < 0,05); 5) PW (p <

0,01); 6) presión arterial media ( p < 0,05) y 7) VM (p < 0,05). Ver Tabla 10-VII..

Aaronson y col.[66]

, en la evaluación inicial de 268 pacientes referidos para eventual

trasplante cardiaco, han comparado una estratificación de riesgos obtenible por procedimientos

no invasivos (Etiología isquémica, FC de reposo, Fr.Ey, presión arterial de reposo, VO2pico,

trastorno de conducción intraventricular, y Na+ sérico), versus las mismas determinaciones,

pero con el agregado invasivo de la determinación de la PW. Llegaron a la conclusión que la

selección de candidatos para trasplante cardiaco puede beneficiarse con el uso de un modelo

no invasivo de estratificación de riesgos

Según Stevenson[30] es más importante para el pronóstico la rápida respuesta de

normalización de la presión de llenado ventricular al tratamiento efectuado. Los pacientes

tienen mejor pronóstico si son capaces de alcanzar con tratamiento una PW por debajo de 16

mms de Hg. Para la misma investigadora los hallazgos clínicos, en combinación con

determinaciones no invasivas, son por lo menos tan buenos para predecir evolución en IC,

como cuando se les añade información hemodinámica. Algunos investigadores han propuesto

al estudio hemodinámico durante ejercicio como método para determinar pronóstico. Chomsky

y col.[67] desarrollaron una ecuación para el cálculo del VM que les permitió dividir a sus

pacientes en grupos de VM normal y VM disminuido. Por análisis multivariado encontraron que

la asociación de VO2 < 10 ml/kg/min con VM disminuido predice una muy baja tasa de

supervivencia al año.

Mancini[68] señala que las únicas variables hemodinámicas durante ejercicio que permiten

calcular supervivencia son el trabajo sistólico del VI y el índice de trabajo sistólico del VI. Pero


311

ambas son fuertemente influenciadas por el grado existente de insuficiencia mitral, perdiendo

entonces parte de su valor.

Síndrome cardiorrenal. Anemia Estas asociaciones o complicaciones de la IC serán tratadas "in extenso" en el Capítulo 12 de

este Libro, titulado "Sindromes Agudos de Insuficiencia Cardiaca".

Síndrome de caquexia

El término proviene del idioma griego: κακοσ = malo y ηεξισ = condición. La caquexia es

consecuencia de enfermedades consuntivas crónicas tales como cáncer, SIDA, hipertiroidismo

y artritis reumatoidea[69]. La caquexia de origen cardiaco puede definirse como la pérdida

progresiva de masa corporal no explicable por perturbaciones dietéticas o enfermedades

consuntivas otras que la IC. Se habla de caquexia cuando la pérdida de peso corporal

(descartando pérdida por tratamiento de edemas) es mayor del 7,5% del peso anterior operada

en un período no menor de 6 meses. La pérdida es de tejido graso, muscular y óseo

(osteoporosis), explicando la marcada astenia, debilidad y fatiga de estos pacientes. Es un

indicador de disminución de la supervivencia, independiente de la edad, la Clase Funcional,

Fr.Ey y consumo de oxígeno (VO2) pico, siendo la mortalidad del 50% a 18 meses en quienes

la padecen. Los pacientes caquécticos presentan niveles plasmáticos elevados de adrenalina,

N-A y cortisol. Hay hiperactividad del SRA con aumento de aldosteronemia.

Fisiopatológicamente la caquexia se relaciona con aumento del TNF-α , citoquina pro

inflamatoria, aunque intervienen además múltiples factores metabólicos y neurohormonales.

En estudios sobre IC los pacientes fueron clasificados como desnutridos cuando el

contenido de grasa corporal fue menor del 22% en la mujer y menor del 15% en el hombre, o

cuando el porcentaje del peso ideal fue menor del 90%[70]. Levine y col.[71] consideran que hay

caquexia cuando el contenido de grasa es menor del 29% en la mujer y 27% en el hombre, o

cuando el peso ideal fue menor del 85%.

En pacientes con IC de por lo menos 6 meses de duración sin signos de otras

enfermedades consuntivas , se diagnostica caquexia cuando hay una pérdida de peso mayor

del 7,5% en un periodo no menor de 6 meses (se exige que sea no menor de 6 meses para

evitar la confusión con otras enfermedades consuntivas concomitantes).

Anker y Coats[69] clasifican a la caquexia como severa cuando la pérdida de peso es mayor

del 15%, o mayor de 7,5% de pérdida de peso cuando el peso del pacientes es menor del 85%

del peso corporal ideal; y moderada cuando la pérdida de peso es mayor del 7,5 al 15% , o

pérdida de peso del 7,5% y peso igual o mayor del 85% del peso corporal ideal.

La caquexia en el paciente con IC se acompaña de debilidad muscular y fatiga precoz. Los

caquécticos presentan manifiesta pérdida de grasa y de tejido magro. También tienen

disminución de la densidad ósea. La pérdida de masa muscular se traduce en debilidad

muscular y en reducción de fuerza por unidad de unidad muscular y se acompaña con

frecuencia de alteración del flujo sanguíneo hacia la periferia. Los caquécticos también


312

presentan disminución de la sensibilidad de los barorreceptores y de los quimiorreceptores y

aumento de la pendiente VE/VCO2 (de mal pronóstico)[72].

Se han encontrado niveles elevados de leptina en pacientes con IC que presentaban

aumento de la concentración plasmática de TNFα. La leptina podría explicar el desarrollo de

caquexia.[73] . En el síndrome existirían alteraciones en los sistemas endocrinos, como ser un

disbalance entre los sistemas anabólicos y catabólicos con aumento de la relación entre

cortisol y dihidroepiandrosterona; e incremento de niveles circulantes de catecolaminas. Se

encuentran varias citoquinas activadas, como la TNFα, IL-1β e IL-6 , y aumento de niveles

plasmáticos de la hormona del crecimiento combinados con disminución de niveles de la IGF-1

(Insuline-like Growth Factor-1).[74]. Puede decirse entonces que la caquexia cardíaca es un

trastorno multifactorial neuroendocrino y metabólico[75].

La presencia de caquexia en la IC se asocia con mayor mortalidad. Los caquécticos no

solamente tienen pérdida de masa muscular magra sino también severa pérdida de masa de

tejido graso y disminución del contiendo mineral óseo (resulta en osteoporosis). Acompañando

a la fisiopatología de la IC (mecanismos neurohormonales) se presenta incremento de estrés

oxidativo por ineficiencia de las defensas antioxidantes. El estrés oxidativo favorece apoptosis y

necrosis.

Hiponatremia Definida como concentración de Na+ ≤136 mmol/lt, tiene una prevalencia de 15-28% en

pacientes hospitalizados por IC[76].. Presenta dos formas: por dilución y por deplesción, siendo

más común la primera, consecutiva a excesiva retención de agua, mientras que la segunda se

debe a pérdida de sodio por los emuntorios naturales. En el caso de dilución la hiponatremia

puede ser hipervolémica (como en la IC) o euvolémica, mientras que en la depleción la

hiponatremia es habitualmente hipovolémica. La concentración de sodio en los internados por

IC. es predictiva de mortalidad a corto y largo plazo.como se ha visto en el estudio OPTIME-CHF (Outcomes of a Prospective Trial of Intravenous Milrinone for Exacerbations of Chronic

Heart Failure)[77]. En el estudio ACTIV-CHF ()[78] se señaló que los pacientes con hiponatremia

mostraron un aumento de 3 veces la mortalidad a 60 días, comparados con aquellos con

niveles normales de Na+.

Incompetencia cronotrópica. Disregulación autonómica

Como hemos visto en la descripción de características clínicas de la IC, hay en el síndrome

una gran desorganización del Sistema Nervioso Autónomo; dentro de ello hemos señalado

señalado la presencia de incompetencia cronotrópica en la IC y de alteración de la VFC.

Veremos, en relación al pronóstico, que distintos investigadores han comprobado que el grado

de alteración de esos parámetros se relaciona con la gravedad de la IC[79-82].


313

Binder y col.[83] estudiaron la VFC en pacientes con IC en lista de espera para trasplante y

los correlacionaron con mortalidad. Para Binder el SDANN fue el parámetro con mayor

sensibilidad (90%) y especificidad (91%). Cuando el valor de SDANN fue menor de 55 mseg el

riego de muerte fue 20 veces mayor. Estos resultados indicarían que la medición de la VFC

supera a otros indicadores tales como Fr.Ey., PW, Indice Cardiaco (I.C.), y niveles de natremia.

En el CHF-STAT[84] (Survival Trial of Antiarrhythmic Therapy in Congestive Heart Failure) se

estudiaron retrospectivamente los electrocardiogramas de 179 pacientes, buscando determinar

si la VFC (SDNN) es útil como indicador de mayor mortalidad y de Muerte Súbita (MS). Para

identificar pacientes de alto riesgo compararon pacientes con el cuartilo más bajo de VFC

(<65,3 ms). El SDNN <63,5 ms fue el único factor independiente que pudo predecir

supervivencia en un modelo multivariado. Se vió que cada aumento de 10 ms de SDNN

disminuyó el riesgo de mortalidad en un 20%. Los pacientes con SDNN <65,3 tuvieron un

riesgo significativamente aumentado de MS.

La conclusión de Galinier y col[80] es que la disminución de la VFC tiene valor pronóstico

independiente en pacientes con IC crónica, y que el análisis espectral identifica un riesgo

aumentado de MS en los pacientes. Entre los índices de tiempo un bajo SDNN es un

premonitor significativo e independiente de mortalidad por toda causa y de muerte por

progresión de la IC

Szabo[85] estudió parámetros de VFC en 159 pacientes con IC crónica estable, y encontró

que además de baja Fr.Ey., las mediciones de SDNN y pNN50 indican riesgo aumentado de

MS y de muerte por falla de bomba progresiva. Los pacientes que murieron o recibieron

trasplante tuvieron un índice de VFC menor que los sobrevivientes (21±10 vs 33±9, p <0,0001).

Wijbenga y col.[86] han propuesto el uso del Indice de VFC, el cual se calcula dividiendo el

número total de todos los intervalos RR por la altura del histograma, en registros

electrocardiográficos ambulatorios tipo Holter. Estudiaron 64 pacientes que fueron seguidos de

6 a 30 meses, siendo el punto final la muerte cardiaca o el trasplante. Se demostró que este

índice está significativamente relacionado con la Fr.Ey. y con el patrón de llenado de VI :

cuando está disminuido se asocia con riesgo aumentado de muerte cardiovascular o

necesidad de trasplante cardiaco. Además de la disminución de la VFC y la incompetencia

cronotrópica, existe una respuesta exagerada de la ventilación al ejercicio, que se traduce por

intolerancia al mismo[87]. Como existe una fuerte correlación entre disminución de la VFC y la

hiperventilación del ejercicio, se ha pensado que ésta también es consecuencia de la

disfunción autonómica. También se observa que los pacientes con IC son incapaces de

enlentecer la FC acelerada por ejercicio. Según Chaitman[88] una recuperación anormal de la

FC es premonitora de mayor mortalidad a largo plazo.

La capacidad para ejercicio mejora precozmente luego de trasplante cardiaco, pero la

respuesta fisiológica permanece anormal mostrando incompetencia cronotrópica[89]. Esta

estaría causada por la denervación cardiaca consecutivo al procedimiento quirúrgico. Sin

embargo Wilson y col.[90] han encontrado en sus estudios en 41 pacientes trasplantados que


314

hay una reinervación del nódulo sinusal con restitución parcial de la respuesta normal al

ejercicio.

Consumo de oxígeno. Pruebas funcionales cardiorespiratorias

Como hemos visto en las secciones precedentes la intolerancia al ejercicio se vincula, en

distintas formas, a la disfunción del ME, a la disfunción diastólica, a factores neurohormonales,

a anormalidades ventilatorias y a disbalances autonómicos; pero el VO2 representa una medida

segura de la función cardiopulmonar.

El porcentaje alcanzado del predecido VO2 da informacion importante usable para

estratificar riesgos en pacientes ambulatorios con IC de etiología isquémica o dilatada

idiopática[91-95]. Los pacientes candidatos a trasplante que alcanzan más del 50% del VO2 max

tienen un excelente pronóstico cuando reciben tratamiento médico, pudiendo diferirse el

trasplante. Actualmente se prefiere determinar el VO2 pico en vez del máximo. El VO2 máximo

es el producto del VM por la diferencia arteriovenosa de oxígeno en ejercicio exhaustivo[96]. En

la determinación se requiere que el máximo esfuerzo se mantenga durante ~1 minuto. Es

tradicionalmente definido como la meseta de consumo máximo de oxígeno alcanzada durante

ejercicio (no aumenta más allá mientras el trabajo externo se incrementa). Generalmente no es

posible determinarlo en pacientes con IC crónica, muy limitados por los síntomas de disnea y

fatiga. Dos razones explican la pobre correlación entre VO2max y los parámetros

hemodinámicos medidos en reposo[97]: 1) ninguno de esos parámetros investiga las reservas

de la función de bomba, que solamente pueden ser evaluadas durante ejercicio o estimulación

inotrópica. De esta forma el VM máximo y la reserva cronotrópíca se correlacionan con el

VO2pico. La PW durante ejercicio no se correlaciona con el VO2 pico , o sea que la congestión

pulmonar no es el factor limitante. 2) Los parámetros hemodinámicos no tienen en cuenta los

factores periféricos que tiene un papel en la limitación de la capacidad de realizar ejercicio en la

IC. La reserva vasodilatadora periférica muscular está alterada en la IC.

También se calcula el umbral ventilatorio (VT = Ventilatory Threshold) o anaeróbico, que es

el nivel de ejercicio en el cual la ventilación comienza a incrementarse exponencialmente para

un dado aumento en VO2, que se usa como índice de capacidad aeróbica. Usualmente el VT

se presenta al 47-64% del VO2max en atletas jóvenes no entrenados pero en mas alto

porcentaje en entrenados en resistencia[96].Durante el ejercicio el VM máximo se correlaciona

con el VO2 pico siendo la reserva cardiaca inadecuada la principal determinante de la alteración

de la capacidad aeróbica en pacientes asintomáticos o levemente sintomáticos. La PW máxima

no se correlaciona con el VO2 pico. La vasodilatación muscular disminuida - en pacientes con

IC de moderada a severa - en respuesta al ejercicio parece ser un importante determinante de

la disminución del VO2 pico[96]. El paciente con IC distribuye a los músculos en ejercicio

solamente el 50-60% del VM, mientras que los normales distribuyen el 90%. Probablemente

interviene la vasoconstricción neurohormonal y la disfunción endotelial. De Marco y Goldman[97]

estudiando la relevancia para el diagnóstico y el pronóstico del VO2pico, encontraron que en


315

pacientes con IC con VO2pico <14 ml/kg/m hubo un 48 % de supervivencia libre de eventos a

2 años, mientras que la supervivencia fue del 84% cuando fue mayor de esa cantidad.

Las mujeres con IC tienen mayor supervivencia que los hombres y además presentan un

VO2 pico más bajo, siendo el pronóstico por medio de esa determinación menos seguro en la

mujer. Las mujeres en clases A, B y C de la clasificación de Weber no tienen diferencias

significativas en supervivencia. El límite indicativo de trasplante en la mujer sería entonces <10

ml/kgm/min[98].

También se ha detectado excesiva estimulación de los ergorreceptores, con respuestas

aumentadas circulatorias y ventilatorias que llevan a inapropiada relación entre

hiperventilación y disnea y a precoz fatigabilidad/astenia. Wasserman[99]

clasifica en 3 grados la

disfunción cardiaca: el grupo 1 tiene VO2 pico >16 ml/min/kg (menos severa); el grupo 2 VO2

pico de 12 a 16 ml/min/kg (moderadamente severa); y el grupo 3 VO2 pico <12 ml/min/kg (más

severa). Esta clasificación se asemeja a la propuesta por Weber, quien estableció 4 clases

(ver Tabla IX). Para Weber los pacientes en clase D, con un VO2max <10 ml./min/kg pueden

aumentar su VM sólo 2 veces, mientras que el normal puede aumentarlo 5 veces[30].

Florea y col.[32] en una población de 62 pacientes con IC de leve a moderada (VO2 pico 18,2

ml/kg/min y Fr.Ey. 38,8%) encontraron que las variables hemodinámicas durante ejercicio

(duración del ejercicio, VO2 pico, pendiente VE/VCO2 , Fr. Ey. de VI) estuvieron

significativamente relacionadas con el pronóstico cuando el punto final era muerte o trasplante.

Hay consenso sobre que el VO2 pico[99-107] y la Fr.Ey. ventricular izquierda están entre los más

importantes indicadores de

pronóstico. Estos datos coinciden

con los de Stevenson y col. [105]

en que el aumento del VO2 pico

con el tiempo se asocia con mejor

pronóstico en pacientes con IC

crónica. Smith y col.[108]

, sin

embargo, señalan que hay pobre

correlación entre el VO2max y la

clase funcional (NYHA), y hemos

citado anteriormente los aportes

de Wilson[109]

quien dice que el nivel de intolerancia al ejercicio no se relaciona con mediciones

objetivas de disfunción circulatoria. El VO2pico es el único de los factores pronósticos que se

usa rutinariamente como criterio de selección en los pacientes evaluados para trasplante.

Osada, Chaitman y col.[110]

encuentran que aquellos pacientes con VO2pico ≤ 14 ml/m/kg que

no son capaces de alcanzar en ejercicio una presión arterial sistólica pico de 120 mms de Hg,

tienen una supervivencia a 3 años del 55%, mientras que los que alcanzan esa cifra tensional

tienen una supervivencia del 83% (p = 0.004); proponen entonces esa determinación para

hacer una estratificación de riesgos en pacientes ambulatorios referidos para trasplante

Severo<8<10D

Moderado-Severo8-1110-15C

Leve-Moderado11-1416-20B

Leve o ausente>14>20A

DeterioroCapac.funcional

Umbral anaer.

ml O2/kg/min

VO2 picoml/kg/mi

n

Clase(Weber)

Tabla 10-VIII. Clasificación de Weber de Consumo de oxígeno


316

cardíaco. Tabet y col.[111] estiman que la reducción del VO2 pico tiene escasa relación con los

índices de función ventricular en reposo y es determinado fundamentalmente por

anormalidades de la circulación periférica. Según esos autores el patrón restrictivo de llenado

ventricular determinado por Doppler se asocia con mal pronóstico; siendo un fuerte indicador

de la capacidad que habrá para ejercicio, y de la evolución, y es independiente de la fracción

de eyección.

Para Stevenson y col.[30]

en pacientes en clase funcional avanzada sometidos a ejercicio, el límite de corte de 10 ml/kg/min del VO2 pico identifica un grupo de

alto riesgo, y necesidad de trasplante. La mejoría del VO2 pico a más de 14

ml/kg/m con altas dosis de diuréticos y vasodilatadores, en candidatos a

trasplante, indica que el mismo puede ser diferido.

El valor pronóstico del VO2 puede explicarse por su alta dependencia del VM pico de tal

forma que es un índice de función cardiaca y también de la reserva cardiovascular del paciente;

aunque puede ser influenciado por factores como la edad, el sexo, el área corporal, y las

características del músculo esquelético. Algunos pacientes, pese a bajo VO2 pico, pueden

tener pronóstico relativamente favorable. La evaluación directa de la hemodinamia en el

ejercicio agrega importante información pronóstica. El ITS (Indice de Trabajo Sistólico) es el

premonitor independiente más importante , seguido de la natremia y la Fr.Ey., para mortalidad

a un año y trasplante urgente, mientras que para dos años lo son el VO2 y la natremia[103,104].

Otros indicadores que estudian las variables del intercambio gaseoso, tales como la pendiente

VE/VCO2, la dinámica de la captación de oxígeno en la recuperación y el umbral anaeróbico

han sido investigados en IC[105]. El VO2 pico es entonces una medida objetiva de la capacidad

funcional, y además un importante índice pronóstico, por lo cual ha sido elegido como criterio

mayor para la decisión de trasplante cardiaco. El problema es que el VO2, aparte de ser

dependiente del VM, ha mostrado serlo de la edad, la obesidad, el sexo, y el desentrenamiento,

explicándose así como algunos pacientes con IC tiene pronóstico más o menos favorable pese

a un bajo VO2 pico.

Otro parámetro importante como indicador pronóstico es el cálculo del índice de potencia

cardiaca [112].

En pacientes con IC con capacidad para el ejercicio conservada, el aumento exagerado de

la respuesta ventilatoria al ejercicio es un marcador de una amplia perturbación del control

reflejo cardiopulmonar, e indica mal pronóstico, en casos en que el VO2 pico no lo hace[113].

En un estudio de Ponikowski y col.[114] realizado en 344 pacientes con IC estudiados con

pruebas funcionales cardiorrespiratorias y ejercicio, se seleccionaron 123 con IC que

permanecieron estables en los últimos treinta días, sin presentar signos o síntomas de

retención de líquidos y de intolerancia al ejercicio, con Fr.Ey promedio 28 ± 11% y VO2 pico =>

18 ml/kg/m. El 89% de los pacientes estaba en clase funcional I-II y el 13% en clase funcional

III. De esos pacientes el 33% mostró una respuesta ventilatoria al ejercicio anormalmente alta,

con una pendiente de VE/VCO2 >34,0; un menor VO2 pico (21,8 versus 24,2 ml/kg/m; p=0,01) y

una menor Fr.Ey que el resto (25% vs 30%).. Es importante señalar que el VO2 pico no fue útil


317

para predecir la mala evolución de los pacientes que tuvieron un incremento de la pendiente

VE/VCO2 . En pacientes con buena tolerancia al ejercicio, una respuesta ventilatoria

exageradamente alta marca una profunda perturbación del control reflejo cardiovascular. Los

pacientes representativos del 33% mostraron una inesperada alta mortalidad de ~ 50% a 3

años, pese al VO2 pico promedio de 22 ml/kg/m.

También Florea y col.[32] ha destacado el importante valor predictivo de la pendiente de la

relación entre ventilación (VE) y la producción de anhídrido carbónico (VCO2). Este cociente se

correlaciona fuertemente con la capacidad para ejercicio[113-116]. La pendiente VE/VCO2 es un

marcador de la gravedad de la IC, indica la discordancia ventilación/perfusión y se asocia con

otras perturbaciones tales como disbalance autonómico, inhibición de barorreflejos y patrones

de respiración oscilatoria[104]. Para Ponikowski y col.[114] cuando es empinada la pendiente de la

respuesta ventilatoria al ejercicio (VE/VCO2) es pobre el pronóstico en la IC avanzada. Francis

y col.[115], del mismo grupo de investigadores que Ponikowski, Anker, Coats, etc., consideran

que el VO2 pico y el VE/VCO2 son comparables en valor pronóstico, y contribuyen a la

información y evaluación de la evolución. Cross e Higginbotham[116]

han medido el déficit de O2

durante ejercicio sub-máximo y lo correlacionaron con el umbral anaeróbico (medido por

análisis de intercambio gaseoso), con la tasa pico de trabajo, y la capacidad de realizar

ejercicio con tasa constante de trabajo en 10 pacientes con IC de Clase II y en un grupo

control. Llegaron a la conclusión que el déficit de O2 observable en los pacientes durante

trabajo constante es consecuencia de una captación de O2 anormalmente lenta, y que se

correlaciona con la capacidad para ejercicio (medida por el umbral aneróbico) y la tolerancia

máxima y submáxima al ejercicio. El déficit de O2 merece ser considerado como un índice

submáximo de capacidad funcional en IC.

La leptina, producto de los adipocitos, interviene en la regulación de la saciedad y del

metabolismo lipídico, pero también es mediadora en la fisiopatología de la IC. Puede jugar un

importante papel en la regulación de la respiración, sobre todo de las respuestas ventilatorias al

anhídrido carbónico. Hay una asociación entre leptina y pendiente de VE/VCO2[117], o sea una

relación negativa entre grasa corporal y VE/VCO2.

Prueba de respuesta al ejercicio (Prueba de la caminata de 6 minutos) Se ha estudiado la utilidad potencial de la pruebas de caminata de 6 minutos como

indicador pronóstico en pacientes con IC, pretendiendo equiparar o suplantar a las pruebas

cardiorrespiratorias.

En una investigación de Opasich y col.[118] se llegó a la conclusión de que la prueba no se

relaciona con la función cardiaca y sólo moderadamente con la capacidad para ejercicio. Para

estos autores el desempeño durante la caminata no da información pronóstica que pueda

complementar o sustituir al VO2 pico o a la Clase Funcional de la NYHA, o sea que la prueba

es de limitada utilidad como indicador, para decisiones de manejo en la práctica clínica.

Hendrican y col.[119] proponen introducir el cálculo del trabajo realizado, dado que la

distancia alcanzada durante la caminata de 6 minutos no es un indicador consistente de la


318

capacidad para ejercicio, y que por otro lado la prueba no es un reflejo de la actividad diaria del

individuo; por lo cual consideran que la medición del trabajo realizado durante la caminata de 6

minutos se correlaciona con el VO2 pico significativamente mejor que la medición de la

distancia caminada.

En un estudio de Passantino y col.[120] sobre la caminata de 6 minutos en 488 pacientes con

IC, se llegó a la conclusión de que la principal indicación de la prueba es la evaluación de la

respuesta a intervenciones terapéuticas en pacientes con IC de moderada a severa. El

aumento de la distancia caminada después de una medicación específica se asocia

independientemente con mayor supervivencia. Observó que la supervivencia de los pacientes

que incrementaron la distancia caminada en mas de 70 mts fue significativamente mayor que la

de aquellos que no consiguieron aumentarla. La asociación entre cambio de la distancia

caminada y supervivencia se observó en los pacientes con mayor severidad, o sea aquellos

que no alcanzaron mas de 340 mts en la prueba basal..

En un reciente estudio de Guazzi y col.[121] sobre la caminata de 6 minutos en IC, se

concluyó con que no tiene mayor valor pronóstico en IC. Cuando se analizó la prueba

comparativamente con VO2 pico, VE/VCO2, y oscilación ventilatoria durante ejercicio,

desaparece cuslquier eventual asociación con supervivencia. Concluyen diciendo que no hay

evidencias que apoyen su uso como alternativa o complemento de variables obtenidas por las

pruebas de ejercicio cardiopulmonar.

B. Alteraciones neurohormonales. Marcadores biológicos Nor-adrenalina (N-A)

La estratificación pronóstica en la IC puede efectuarse a través de la combinación del

estudio del grado de activación neurohormonal con las pruebas de capacidad cardiopulmonar

ante ejercicio. La activación neurohormonal se estudia fundamentalmente a través de los

niveles plasmáticos de N-A, PNs (Péptidos Natriuréticos) y endotelina-1 (ET-1).

En la IC se encuentran elevados los niveles plasmáticos de N-A, tanto en pacientes

asintomáticos como en severamente sintomáticos[60,]. Esta elevación se vincula a la

hiperactividad simpática. Los pacientes con niveles iguales o superiores de 900 pg/ml tienen

mal pronóstico y acortada expectativa de vida. Pero el nivel de N-A no se correlaciona con la

Fr.Ey o con la capacidad para ejercicio.

Cohn y col.[60]

en los estudios V-HeFT I y II han determinado Fr.Ey. por radiocardiograma,

VO2pico obtenido durante ejercicio en bicicleta, relación cardiotorácica (RCT), arritmias

ventriculares evaluadas por monitoreo Holter, N-A y actividad de renina plasmática (ARP), y

encontraron que diversos datos de diagnóstico como Fr.Ey., VO2pico y RCT fueron poderosos

indicadores de mortalidad. La N-A tuvo valor pronóstico, pero no asi la ARP. La evaluación

óptima del riesgo de mortalidad en la IC usa mediciones de Fr.Ey. , VO2pico, RCT, N-A, y la

presencia de arritmias ventriculares.


319

Péptidos Natriuréticos en evaluación y pronóstico Los Péptidos Natriuréticos (PN) (Ver capítulo 5) desempeñan un importante papel como

indicadores diagnósticos y pronósticos en la evaluación clínica de la IC. En un principio fueron

propuestos para la detección de IC en el paciente añoso[122,123], pero ahora se conoce que

aportan información útil para la prevención y tratamiento, aparte de su papel de marcadores

biológicos para el diagnóstico. Pareciera que los niveles de BNP (B-Type Natriuretic Peptide)

pre-alta son mejores premonitores de reinternación que los encontrados en el momento de la

admisión al hospital[124]. Pero no se conoce aún cuales son los niveles que permitan estratificar

riesgos de reinternación u otros eventos en la evolución.

Smith[125], por ejemplo, estudiando 155 pacientes entre 70 y 84 años de edad, llegó a la

conclusión que la determinación de los niveles plasmáticos del BNP puede ser empleada en

la pesquisa de Disfunción Vetricular Izquierda Asintomática (DVIA) comunitaria en los

ancianos, aunque para establecer con firmeza el diagnóstico es preferible la ecocardiografía.

Señaló que la medición de la concentración plasmática de BNP parece un test sensible y

específico para identificar IC en los servicios de emergencia.

En un estudio de 264 pacientes con IC realizado por Isnard y col.[126] publicado en el año

2.000, se encontró que solamente el ANP (A-type Natriuretic Peptide) plasmático (p = 0,0001);

la Fr.Ey. (p = 0,007) y la N-A plasmática (p = 0,035) fueron premonitores independientes de

muerte o necesidad urgente de trasplante; pero no así el VO2. Arribaron a la conclusión de que

los ascensos de ANP asociados a los de N-A y a la Fr.Ey. son marcadores pronósticos mas

potentes que el VO2 pico, en pacientes con IC moderada, y que la determinación de ANP y de

N-A aporta información muy importante y debe ser considerada rutinariamente en la

identificación de pacientes con alto riesgo en los grupos con IC Clase II. En una comunicación

posterior de Isnard y col.[127], se publicó los resultados de investigar si el BNP (B-type

Natriuretic peptide) aporta información pronóstica en pacientes con IC. Para ello estudiaron

250 pacientes de clase funcional II-III, y determinaron los niveles plasmáticos de ANP, proANP

t-a (N-terminal pro-ANP), BNP, endotelina-1, N-A y VO2 pico. Estas determinaciones

juntamente con otras variables clínicas estudiadas, permitió concluir que el BNP fue el predictor

independiente más poderoso, seguido por la natremia, la frecuencia cardiaca en reposo, la ET-

1 y el VO2 pico.

Según el estudio BNP (“Breathing Not Properly Multinacional Study ”)[128] la determinación

de niveles plasmáticos de BNP es de gran importancia para el diagnóstico de IC. En ese

estudio se incorporaron 1.586 pacientes (64±17 años de edad, 56% varones, y el 40% con

historia de EPOC), que no habían padecido IM, y que no tenían insuficiencia renal ni algún

traumatismo que pudiera causar disnea. Los médicos participantes ignoraban los resultados del

test de BNP. Los resultados mostraron que los niveles medios de BNP fueron mayores en

aquellos a los que se les diagnosticó IC (~ 600 pg/ml), que de los que padecían disfunción

ventricular pero no IC (~ 200 pg/ml), mientras que los que tenían disnea no vinculada a IC

mostraron valores de ~ 40 pg/ml. Pero como muy importante , como se señala en el estudio, es


320

que un nivel de BNP de 100 pg/ml o más, mostró una sensibilidad del 90% y una especificidad

del 76% en el diagnóstico diferencial entre disnea producida por IC con la de por otras causas.

Wieczorec y col.[129] en un estudio multicéntrico, prospectivo, recolectaron muestras de

sangre en 1.050 pacientes internados, ambulatorios y presumiblemente sanos. Los pacientes

fueron divididos en subgrupos para el análisis de BNP: a) sin IC; b) con HTA pero sin IC; c)

clase I; d) clase II; e) clase III; y f) clase IV de IC según la clasificación de la NYHA. Las

diferencias en la determinación de BNP sólo fueron significativas (p<0,001) entre los con IC

versus los sin IC. Las medias de BNP para las clases I, II, III y IV fueron, respectivamente: 83

pg/ml; 235 pg/ml; 459 pg/ml; y 1.119 pg/ml. Usando un punto de corte de 100 pg/ml la

determinación de BNP tuvo una sensibilidad del 82% y una especificidad del 99%, en la

distinción entre los controles y los pacientes con IC.

En el estudio STARS-BNP (Systolic Heart Failure Treatment Supported by BNP) [130], 220

pacientes con IC de clase funcional II-III de la NYHA, con óptimo tratamiento, fueron divididos

por sorteo en dos grupos: a) grupo clínico, con cuidado normal y sin mediciones de BNP ; y b)

cuidado normal y mediciones de BNP, buscando como meta niveles plasmáticos del péptido

menores de 100 pg/ml. Después de un seguimiento de 15 meses, los del grupo con mediciones

del BNP alcanzaron el punto final combinado (muerte relacionada con IC o estadía hospitalaria)

en un número significativamente menor (24% vs 52%, p<0,001) de pacientes; esto

probablemente vinculado a aumento de la dosificación de IECAs y BBs. La conclusión fue que

una estrategia de tratamiento guiada por BNP reduce la incidencia de muerte e internación

relacionados con IC.

Actualmente se considera que tanto el BNP como el proBNP t-a tienen mayor sensibilidad y

especificidad que otros PN para mostrar alteraciones ventriculares; además son más útiles que

el ANP para pronosticar mortalidad. Los niveles de BNP se correlacionan con la PFD y con la

tensión de la pared ventricular, y además con la clase funcional de la NYHA[131]. A fines de

determinación de laboratorio el proBNP t-a, que es biológicamente inactivo, se ofrece como

más estable que el BNP. A este respecto proBNP t-a tiene una vida media de 120 minutos

mientras que el BNP 22 minutos, por lo cual se pueden detectar cambios significativos

hemodinámicas con dosajes del primero ~ cada 12 horas, mientras que determinaciones del

BNP cada 2 horas pueden indicar cambios de la Presión de Wedge[132].

La determinación del BNP se enfrenta con el problema que el péptido tiene muy corta vida

media y niveles rápidamente fluctuantes y falta de especificidad en pacientes con insuficiencia

renal. Por esa razón son preferidos el proBNP t-a y el proANP 31-67 (conocido como

vasodilatador). El proBNP t-a tiene vida media más prolongada que el BNP y sus niveles son

menos variables entre pacientes, y se incrementan más gradualmente para un dado nivel de

disfunción cardiaca. Sería posible el uso de proBNP t-a urinario en el diagnóstico de IC[133].

Por lo expuesto, los niveles de BNP pueden identificar pacientes que presentan disnea por

IC diastólica: según Maisel[134] en pacientes con IC diastólica el nivel promedio de BNP fue de

413 pg/ml, mientras que fue de 34 pg/ml en pacientes con disnea no causada por IC. Los


321

valores de BNP tienden a ser mayores en los pacientes con IC con falla sistólica, y de allí con

la clase funcional.

Para Omland[135] las causas mayores de elevación de los niveles plasmáticos de BNP y

proBNP t-a son: estiramiento miocárdico por alteración de la función diastólica o sistólica (IC

aguda y crónica; corazón pulmonar agudo y crónico); hipertrofia ventricular (cardiopatía

hipertensiva); expansión de volumen circulante com mayor distensión y presión (insuficiencia

renal o hepática); disminución de la depuración renal (insuficiencia renal, edad avanzada);

estimulación neurohormonal y de citoquinas (sepsis, shock); isquemia miocárdica (angina

inestable, infarto de miocardio); hipoxia (embolismo pulmonar agudo, cardiopatía congénita

cianótica); taquicardia (fibrilación auricular, taquicardia ventricular); sexo femenino.

Los niveles de BNP se correlacionan positivamente con la mortalidad. Harrison y col.[136]

señalan una posibilidad combinada de muerte, reinternación y consultas de emergencia del

51,6% a 6 meses en aquellos con un valor inicial de BNP ≥ 480 pg/ml. Los altos niveles de BNP

identificarían a un subgrupo de pacientes con IC que están con riesgo aumentado de muerte

súbita (MS)[137]. Cuando se intenta un diagnóstico diferencial es importante recordar que los

pacientes añosos sin IC manifiesta presentan con frecuencia niveles de PNs más altos que los

normales ; esto se explica por ciertos grados de disfunción renal y disfunción sistólica, HVI y

función diastólica alterada sin evidencias de IC.

El BNP elevado indicaría mayor gravedad[138]

de la IC. El nivel plasmático de BNP da

importante información pronóstica que es independiente de las determinaciones

hemodinámicas - tales como presión de wedge y Fr.Ey - para predecir mortalidad. La

presencia de niveles elevados de BNP en la fase precoz o subaguda de IAM es un fuerte

indicador de pobre pronóstico[139,140]

. El BNP tiene mayor potencial para ser usado en

estratificación de riesgos, aunque el ANP parece ser mejor indicador de disfunción ventricular.

Por ejemplo en la evolución de un IAM, la concentración de BNP puede ser un marcador útil de

remodelamiento con mala adaptación[141].

En un modelo de IC en el cerdo, provocada por marcapaseo a alta frecuencia, se evaluaron

ANP, BNP y proANP t-a en relación a las presiones auriculares existentes monitoreadas en

forma continua por telemetría[142]. El BNP mostró el mayor incremento relativo. Los análisis

multivariados evaluando cambios de los PN y las presiones auriculares mostraron que la

presión auricular izquierda (PAI) tuvo la más fuerte correlación con el BNP. Los PN se

corrrelacionaron con la presiones auriculares siendo el BNP el marcador mas sensible de las

presiones de llenado comparado con ANP y proANP t-a.

En el estudio comunitario Framingham Offspring Study[143] se incluyeron a 3.346

participantes, que fueron seguidos durante 5,2 años (promedio) y controlados regularmente por

la eventual presentación de enfermedades cardiovasculares y muerte, y en los cuales se

determinaron – aparte de clásicos factores de riesgo - los niveles de BNP y proANP t-a. Los

eventos mayores que se presentaron durante el estudio fueron IAM, insuficiencia coronaria,

muerte por enfermedad cardiovascular, IC y stroke. También en el seguimiento se controló el

desarrollo de fibrilación auricular (F.A). Después de ajustar los datos en relación a factores de


322

riesgo clínicos, se vió que el aumento de los niveles de los PNs se asoció con un elevado

riesgo de muerte (aumento del 27% con el BNP y del 41% con el proANP t-a para para cada

incremento de una desviación estándar de valores logarítimicos de los PNs) y de IC (77% y

94% respectivamente para el BNP y el proANPcon el mismo cálculo de incremento). Para

presentación de IC, el aumento de riesgo cuando los PNs estuvieron por arriba del 80avo

percentilo fue en un factor de 3 y de 5 para el BNP y el proANP t-a respectivamente. O sea que

los PNs aportan importante información pronóstica que se suma a la obtenible por estimación

de los factores de riesgo.

En el Val-HeFT (Valsartan Heart Failure Trial)[144] se reclutaron 5.010 pacientes con IC

cardiaca estable, sintomática, con Fr.Ey. <40% e Indice de diámetro interno diastólico de ≥ 2,9

cm/m². Se midieron BNP y N-A en aproximadamente 4.300 pacientes, antes de la asignación

aleatoria de valsartan y en el seguimiento (controles a los 4,12 y 24 meses). Se vió que los

pacientes con valores de BNP mayores que la media (97 pg/ml) presentaron un riesgo relativo

(RR) de mortalidad de 2,1 y de 2,2 de morbilidad comparados con pacientes con valores por

debajo de la media. A través de este estudio se pudo inferir: 1) aproximadamente el 50% de los

pacientes ambulatorios con IC bien tratados tiene valor de BNP por debajo de 100 pg/ml, 2)

Aquellos con valores <50 pg/ml (cuartilo más bajo) tienen la menor mortalidad por toda causa;

3) los con valores >238 pg/ml (cuartilo más alto) tiene la más alta mortalidad (~32% a 30

meses). La más alta mortalidad se presentó cuando más alto fue el incremento porcentual del

BNP y la más baja cuando más pronunciado fue el descenso del BNP.

Fruhwald y col.[145] encontraron correlación entre niveles elevados de PNs y signos en el

Doppler de trastornos de llenado ventricular en pacientes con miocardiopatía dilatada y

disfunción diastólica. Señalan que el aumento de proANP t-a y de BNP indica mal pronóstico,

habiendo una significativa diferencia entre niveles de PN y parámetros Doppler de disfunción

diastólica según ésta sea leve o severa. El proANP t-a se correlacionó con el diámetro auricular

izquierdo, la Fr.Ey., y la relación E/A por Doppler del flujo transmitral.

En pacientes con IC y función sistólica preservada Andersson y Hall[146] evaluaron el valor

pronóstico del proANP t-a. De 149 pacientes estudiados, 84 presentaban función sistólica

preservada, con Fr.Ey.≥ 40%. Los pacientes fueron seguidos durante 7 años. La conclusión del

estudio fue que el proANP t-a elevado es un marcador pronóstico independiente de mayor

mortalidad y morbilidad en pacientes con IC con función sistólica preservada.

El estudio BASEL (The B-Type Natriuretic Peptide for Acute Shortness of Breath

Evaluation)[147] incorporó a 452 pacientes de los cuales 225 fueron asignados al azar a una

estrategia diagnóstica de rápida determinación de niveles de BNP (inmunoensayo de

fluorescencia) y 227 a estrategia diagnóstica convencional. El punto de corte fue 100 pg/ml

para separar disnea causada por IC de la por otras causas. Se consideró poco probable el

diagnóstico de IC con niveles <100 pg/ml, mientras que cuando más de 500 pg/ml se consideró

a la IC como el diagnóstico mas probable. Entre 100 y 500 una zona gris donde se recomienda

el juicio clínico y otras pruebas para establecer el diagnóstico. La conclusión del estudio fue

que la rápida medición de BNP mejora la avaluación y manejo de pacientes con disnea aguda.


323

El estudio REDHOT[148] (Rapid Emergency Department Heart Failure Outpatient Trial) se

realizó para examinar las relaciones entre los niveles de BNP con el rango de diagnóstico,

percepción de severidad de la IC, toma de decisión, y evolución de los pacientes ingresados en

el Departamento de Emergencias (DE). Se reclutaron 464 pacientes siendo hospitalizado el

90%. Criterio de inclusión exigía un nivel de BNP >100 pg/ml. Se constató una discrepancia

entre la severidad del proceso percibida por los médicos del DE y la determinada por los

niveles de BNP. La tasa de eventos combinados en los siguientes 90 días (consultas por IC, o

internación, o mortalidad) en el grupo de pacientes admitidos con un BNP <200 pg/ml fue del

9%, mientras que si el BNP fue >200 pg/ml, la tasa fue del 29% (p=0,006). La conclusión fue es

que el DE hay una desconexión entre la gravedad de la IC dictaminada por los médicos del DE

y la gravedad indicada por los niveles de BNP. Los niveles de BNP pueden predecir evolución

futura, y ayudar a los médicos sea para admitir como dar de alta a pacientes. En la disfunción

diastólica aislada se han encontrado niveles aumentados de BNP[149]. Para Lokuge y col.[150] el

BNP no añade mayor seguridad al diagnóstico clínico de IC que se realiza en el Servicio de

Emergencia.

La F.A[151] es un determinante independiente de aumento de niveles de proANP t-a, y hace

confundir la interpretación de la relación de los PNs con la disfunción ventricular. Es además

una arritmia de frecuente observación en los ancianos, quienes como hemos dicho muestran

gran prevalencia de IC. Los niveles de BNP no son afectados por la presencia de F.A..

Cuando coexiste descompensación aguda de IC con insuficiencia renal (IR) (Síndrome

cardiorrenal, clase 1, ver Capítulo 12), la combinación de la determinación de niveles de

proBNP t-a (NT-proBNP) con estudios de la función renal permite predecir la evolución a corto

plazo de la IC, mejor que cuando se investiga cada componente de la combinación por

separado. En el estudio ICON (International Collaborative on NT-proBNP)[152] se estudiaron 720

individuos con IC aguda, de 1256 consultantes por disnea en Servicios de Emergencia. En los

pacientes con IC la concentración (promedio) de proBNP t-a fue de 4.647 pg/ml, la

creatininemia promedio fue 1,3±0,68 mg/dl y la Filtración Glomerular (FGL) promedio 60,5±26

ml/min/1,73 m². El 51,8% de esos pacientes presentaba una FGL por debajo de 60 ml/min/1,73

m². El proBNP t-a se mostró relacionado negativamente con la FGL (r = -0,34; p<0,001), o sea

que cuando menor FGL mayor fue el nivel sérico del péptido.

En pacientes con IC sistólica se observa que anemia y proBNP t-a se asocian

cercanamente y dan independientemente información pronóstica. En la comunicación de Schou

y col.[153] se definió anemia como presencia de hemoglobina <8,0 mmol/l (12,89 g/dl) en el

hombre y <7,5 mmol/l (12,08 g/dl) en la mujer. La prevalencia de anemia fue del 27%. Los

autores señalan que sus datos son similares a los de los estudios CHARM (Candesartan in

Heart Failure—assessment of reduction in mortality and morbidity) y TRACE.(Trandolapril

Cardiac Evaluation) La anemia se asoció con mayor edad, bajo índice de masa coroporal,

diabetes y enfermedad renal crónica. El hallazgo de anemia y altos niveles de proBNP t-a son

índicadores pronósticos de mayor mortalidad y morbilidad.


324

Un subestudio de PRIDE[154] (ProBNP Investigation of Dyspnea in the Emergency

Department) muestra que los niveles de proBNP t-a son ligeramente superiores en pacientes

diabéticos que se presentan aquejando disnea sin estar padeciendo IC, pero las diferencias no

son relevantes cuando se tiene en cuenta factores que afectan la concentración de proBNP t-a,

tales como función renal alterada.. Los altos niveles del péptido en pacientes diabéticos sin IC

evidente pueden sin embargo indicar un riesgo aumentado de morbilidad y mortalidad

cardiovascular. O sea que la determinación de proBNP t-a en el Depto. de Emergencias en

pacientes diabéticos con disnea, continúa aportando datos sobre la existencia de IC..

Se ha sugerido que la IC puede ser un estado de deficiencia de la forma activa del BNP y de

resistencia a una hormona endógena[155]. En la la IC severa (clase IV) hay retención de sodio y

de agua juntamente con aumento de la resistencia periferica y altas presiones de llenado pese

a una elevada concentración de BNP inmunoreactivo (iBNP). Hay dos formas moleculares de

BNP: de bajo peso molecular (bpm) y de alto peso molecular (apm). La forma apm sería la

hormona pro-BNP y la bpm el BNP 1-32 activo. La IC sería un estado de deficiencia de BNP 1-

32 activo. Habría además una resistencia a los PNs en la IC grave.

El NICE (National Institute of Clinical Excellence) recomendó usar el BNP y el ECG para

diagnosticar IC. Davenport y col.[156] han realizado un metanálisis de 32 estudios, encontrando

que el BNP, el proBNP t-a y el ECG tiene todos similar sensibilidad (>80% en la mayoría de los

estudios), pero mostrando menos relevante especificidad. En 3 estudios donde se comparó

BNP con ECG no se encontraron diferencias en sensibilidad y se apreció menor apoyo del BNP

a la especificidad. A través de la evidencia existente debe recomendarse usar indistintamente a

los Péptidos Natriuréticos (BNP o proBNP t-a) o el ECG para el diagnóstico de IC, sin que

hayan evidencias de la necesidad de usarlos conjuntamente.

Diversos estudios, entre ellos el de Framingham, han señalado que los niveles de BNP son

más bajos en los obesos con IC, comparados con no obesos. Los niveles de BNP no se

correlacionan con las mediciones de presión diastólica de VI por métodos invasivos en casos

de obesidad severa[157] .

Troponinas El desencadamiento de IC aguda (ICA) puede ser provocado por distintos factores, siendo

importantes los que puedan ocasionar daño miocárdico que se agregue a la perturbación

hemodinámica inicial. La determinación de laboratorio de las troponinas T (TnT) e I (TnI)

permiten atestiguar el daño miocárdico existente. Perna y col.[158,159] encontraron una incidencia

de 55% de TnT >0,1 ng/ml en pacientes con edema agudo de pulmón, que tuvieron una

supervivencia del 29% a 3 años, comparada con la de 76% a 3 años de aquellos con nivel <0,1

ng/ml. Las troponinas están elevadas en mas del 50% de los pacientes admitidos en los

servicios de emergencias por ICA – aun en ausencia de isquemia evidenciable - y se asocian

con mayor frecuencia de cuadros refractarios al tratamiento y muerte, asi como mala evolución

a largo plazo. La combinación con la determinación de BNP da pautas sobre riesgos evolutivos.


325

La mayoría de los estudios con los PNs se circunscriben a pacientes con IC aguda. Cuando se

estudia a pacientes con IC crónica, el hallazgo de aumentos en los niveles de BNP y sobre

todo de troponina T (TnT) indica la presencia de mayores riesgos. Se propone entonces el

control seriado (cada 3 meses) de TnT y de BNP en pacientes de clase funcional III-IV[160].

Elevaciones de TnT (mayores de 0,03 ng/ml) y de BNP (mayor del percentilo 95avo) ocurridas

en cualquier momento de la evolución se asocian independientemente con aumentado riesgo a

corto plazo de muerte o exacerbación de la IC. El monitoreo de TnT provee un medio valioso

para identificar pacientes en alto riesgo de mala evolución. Los niveles de BNP son

comparativamente menos valiosos como predictores.

ProANP 31-67 Otros marcadores propuestos o en investigación figuran en la Tabla 10-X, tomada y

modificada de una amplia revisión de Buvat de

Virginy[133]. Este autor señala que además del

BNP y del proBNP t-a se presenta actualmente

como un marcador de relevancia el proANP 31-

67 (vasodilatador), que parece ser el marcador

mas sensible para la detección de IC de clase

funcional I, aunque debe ser medido por

radioinmunoensayo, haciéndose difícil su uso

en los servicios de emergencia.

H-FABP La H-FABP (ver Tabla) es la Heart-type fatty

acid-binding protein, que transporta los ácidos

grasos en los miocitos, y cuando se presenta

elevada juntamente con BNP se asocia con

mayor mortalidad y morbilidad.

MLC-1 La MLC-1 es un marcador de injuria miocárdica; sus niveles sanguíneos están elevados en

más de la mitad de los pacientes con IC, en los que implica un riesgo mayor de mortalidad del

11%, comparado con los que no tienen tal aumento de nivel.

Marcadores de inflamación

Los marcadores vinculados con la inflamación son las interleucinas 1 y 6 y el TNF-α, a los que

se agregan las moléculas de adhesión como el ICAM-1 y la P-selectina. La concentración en

aumento del TNF-α se correlaciona con la activación neurohormonal y la Clase funcional

(NYHA), y también negativamente con la supervivencia.

Tabla 10-X . Marcadores de IC

Activación neurohormonal

BNP ANP proBNP t-a proANP 31-67 (vasodilatador) Urotensina

Injuria miocítica Troponina T cardiaca (cTnT) Troponina I cardiaca (cTNI) H-FABP* Miosina cadena liviana (MLC-1)

Remodel. Matriz extracelular

Métalo-proteinasas (MMPs) Inhibidor tisular MMPs (TIMP)

Inflamación IL-6 IL-1 y receptor ST2. TNF-a ICAM-1 y P-selectina

Estrés oxidativo Biopirrinas urinarias Isoprostanos urinarios Malondialdehido (MDA)

Actividad bomba de Na+

Esteroides cardiotónicos: Factor inmunoreact. tipo digoxina (DLIF) Factor tipo ouabaína (OLF)

Miscelánea CA 125 Urocortina Adrenomedulina Cardiotropina


326

Urocortina La Urocortina 1 se encuentra elevada en la IC (en proporción con el grado de

disfunción)[161]. Predice IC independientemente de la edad , de antecedentes de IAM previo, de

la presencia de HTA o DM y del proBNP-ta. Las urocortinas son de la familia del Factor

liberador de corticotropina (CRF); se describen a las isoformas 1, 2 y 3 que tienen los

receptores CRF-1 y CRF-2. In vitro estimulan su secreción las citoquinas proinflamatorias (IL-1,

IL-6 y TNF-α). Su nivel circulatorio plasmático es de ~8 pmol/L .

Estrés-2 (ST2) Analizando otros resultados del estudio PRIDE (Pro-Brain Natriuretic Peptide Investigation

on Dyspnea in the Emergency Department), ya mencionado, se ha observado que el gen ST2,

miembro de la familia de la IL-1, está marcadamente regulado hacia arriba en el modelo

experimental de IC. Se piensa que liga IL-33, que es otra hormona liberada por el endotelio y

fibroblastos en respuesta a estiramiento. La inhibición del gen ST2 lleva a fibrosis e hipertrofia

miocítica. Concentraciones aumentadas de ST2 tendrían importante valor pronóstico,

consideradas aisladamente, o en concierto con proBNP. Las elevadas concentraciones de ST2

son predictoras de alta mortalidad en casos de IC aguda. Se plantea el uso conjunto de su

determinación con la de proBNP t-a, en la evaluación del paciente disneico[162]. ST2 (stress2)

es una miembro de la flía. de los receptores de las interleucinas, que se puede medir en

plasma y que es un nuevo marcador biológico de estrés mecánico. Su expresión es regulada

por los miocitos cardiacos expuestos a estiramiento mecánico y en pacientes con IAM; sus

niveles séricos elvados se asocian con aumento del riesgo de mortalidad o de IC. Se

correlaciona fuertemente con el BNP en la IC crónica[161].

Gamma-Glutamil Transpeptidasa Es frecuente encontrar elevación de los niveles de gamma-glutamil transferasa (GGT) en

pacientes con IC crónica , que es predictor independiente de muerte y trasplante cardiaco[164].

El límite superior de referencia de la GGT fue de 38 U/lt para la mujer y de 65 U/lt para el

hombre. No se observaron cambios en la prevalencia relacionados con la edad, etiología de la

cardiopatía, presencia o no de DM. En alcohólicos la elevación de la GGT fue

significativamente mayor.

Adrenomedulina (AdrM) como indicador pronóstico

La concentración plasmática de AdrM está aumentada en pacientes con IC[165-169]

, y se ha

comprobado la presencia del péptido en el corazón humano, habiendo sido detectado también

en otros órganos como la suprarrenal, pulmones, riñón, órganos gastrointestinales y

cerebro[169]

. En la IC se relaciona inversamente con la Fr.Ey. y directamente con la PFD. Inhibe

la liberación de ET-1 y de Ang II, de aldosterona, de ACTH, de catecolaminas por las

suprarrenales, es vasodilatador y diurético-natriurético. Ver Cap. 5 de este Libro


327

Pousset y col.[170] estudiaron por medio de radio- inmuno-ensayo los niveles de

adrenomedulina en 117 pacientes con IC crónica, cuya Fr.Ey. promedio fue de 28±10%. Los

valores del péptido encontrados en los pacientes (618± 293 pg/ml) estuvieron

significativamente aumentados con respecto a los valores de controles (480±135 pg/ml), y se

relacionaron - independientemente de otros factores - con un pronóstico desfavorable.

Endotelina (ET-1)

La endotelina-1 (ET-1) y la Big ET-1 presentan niveles plasmáticos elevados en la IC,

correlacionados con los síntomas y las alteraciones hemodinámicas, y son fuertes

premonitores de mayor mortalidad[171]; además vaticinarían en forma independiente el deterioro

clínico o la necesidad de trasplante[172-174].

En análisis univariado tanto ET-1 como Big ET fueron mas poderosos vaticinadores de

muerte que la Clase Funcional, ANP y mediciones de función ventricular izquierda[175,176].

Las concentraciones plasmáticas de ET-1 se correlacionan positivamente con la gravedad

de la hipertensión pulmonar existente[176-179].

Tsutamoto y col.[178,180] han demostrado que el ET-1 es extraido en la circulación periférica

en la IC severa y que la extracción se correlaciona con la resistencia vascular sistémica en

estos pacientes. También se encontró correlacion entre extracción o clearance y Clase

Funcional (NYHA). Es probable que ET-1 contribuya a la intolerancia al ejercicio, al limitar la

vasodilatación periférica..

Los pacientes en clase funcional II (NYHA) tienen aumento de la formación de ET-1 renal,

pero con niveles plasmáticos normales de ET-1[181]. La ET-1 urinaria es un premonitor

independiente de empeoramiento de la clase funcional cuando se lo estima combinado con

parámetros hemodinámicos como Fr.Ey., Indice Cardiaco e Indice de VFD.

La concentración de la ET-1 plasmática es mayor cuanto más severa es la disfunción

ventricular. Su elevación da información pronóstica en el infarto de miocardio. Es mejor

indicador de mayor mortalidad, en casos de IC de moderada a severa, que otras variables

(tales como la fracción de eyección y niveles de ANP); además permite evaluar la respuesta

terapéutica al carvedilol [182].

C. Presencia de arritmias

Arritmias ventriculares

En la IC el 75% de los hombres y el 62% de las mujeres mueren fallecen dentro de los cinco

años de presentación de la IC[183]; siendo la mitad de las muertes de tipo súbita, vinculada con

seguridad a arritmias.

. .Los pacientes con IC tienen alta incidencia de arritmias ventriculares: entre el 70 y el 95%

presentan extrasístoles ventriculares frecuentes y entre el 25 y el 80% episodios de taquicardia


328

ventricular (TV) no sostenida. En las miocardiopatías mas del 40% de las muertes son súbitas

(MS), generalmente causada por TV sostenida[184].

El Sistema Nervioso Autónomo (SNA) desempeña un papel preponderante en la

fisiopatología de la MS[185,186]; la hipertonía simpática o una disminución del tono vagal pueden

ser la causa del episodio fatal. Es por ello que la variabilidad de la frecuencia cardiaca (VFC)

anormal y la alteración de los barorreflejos son fuertes indicadores de mal pronóstico.(ver más

atrás).

En el estudio ATRAMI[187] (Autonomic Tone and Reflexes After Myocardial Infarction),

realizado en 1.284 pacientes, se evaluaron como indicadores de mayor mortalidad a la

disminución de la VFC y a la menor sensibilidad de los baroreflejos. La mortalidad aumentó

sustancialmente con la presencia de ambas perturbaciones de regulación autonómica. Estas

alteraciones tuvieron proyección pronóstica mas poderosa de mayor mortalidad cuando se

asociaron a Fr.Ey <35%.

La mayor parte de los estudios conciden en que hay una asociación entre TV no sostenida

(TVNS) y mayor riesgo de MS[187]

. Hay alteraciones lesionales o estructurales generadoras de

diferencias de potencial entre zonas vecinas que facilitan la producción y espontaneidad de

ciertas arritmias[188,189]

. Son expresión clínica de estas arritmias asociadas a IC el síncope y la

MS.

En 491 pacientes con IC severa estudiados por Middlekauff y col.[190]

, seguidos durante un

año, 69 (14%) tuvieron MS, y 66 (13%) murieron por progresión de la enfermedad. La

incidencia de MS fue sustancialmente mayor en pacientes con antecedentes de síncope

(p<0.00001). El síncope predijo MS independientemente de la presencia de F.A, natremia,

Indice Cardíaco, medicación con IECA, y mayor edad. En ese grupo de pacientes la etiología

fue EC en el 48% y miocardiopatía dilatada en el 51%. La conclusión fue que los pacientes

con IC avanzada tienen un riesgo particularmente alto de MS cualquiera sea la etiología del

síncope.

Hace algunos años Stevenson y col.[191] comunicaron los resultados de sus investigaciones

en 152 pacientes en lista de trasplante: el 37% tenía etiología isquémica y su tasa de

supervivencia al año fue del 63%, y las muertes en un 84% fueron súbitas. Con esos resultados

concluyeron con que la presencia de EC y variables hemodinámicas son factores de riesgo

independientes de mortalidad y MS, tal como también lo había señalado Cleland[192], quien en

su momento destacó la asociación de la EC con mayor mortalidad en casos de IC avanzada.

Puede decirse que no hay consenso sobre la influencia de la etiología en el pronóstico. Ya

hemos señalado en la discusión sobre la influencia de la etiología en el pronóstico las muy

recientes investigaciones de Dries y col.[25] (del mismo grupo de investigadores liderado por LW

Stevenson), quienes consideran poco relevante a la etiología isquémica como factor

pronóstico, salvo en el caso de diabetes concomitante,

En el estudio PROMISE (Prospective Randomized Milrinone Survival Evaluation)[193], 1.080

pacientes de Clase funcional III-IV fueron estudiados por medio de ECG ambulatorio, para

analizar y cuantificar las arritmias ventriculares existentes. Los pacientes tenían una Fr.Ey. ≤


329

35%. Hubo 290 muertes de las cuales 139 fueron súbitas (47,9%). La presencia de taquicardia

ventricular no sostenida (TVn-s) asintomática en el ECG ambulatorio de pacientes con IC clase

III-IV (NYHA), no fue específicamente premonitoria de MS. Por ello los autores concluyeron

diciendo que la presencia de TVn-s en el ECG ambulatorio no identifica específicamente a

candidatos para tratamiento con antiarrítmicos o implementos electrónicos tales como

marcapaso antitaquicardia o cardio-desfibrilador implantable (CDI).

Se encuentra en el ECG ambulatorio TVn-s en el 19-48% de casos de miocardiopatía

dilatada. Pero el valor pronóstico de esa arritmia es aún motivo de controversia. Algunos

estudios han encontrado asociación entre arritmias ventriculares complejas y mal pronóstico,

mientras que otros no han podido demostrar correlación entre TV de base y MS[194].

Solamente se ha encontrado correlación entre TVn-s y MS en el estudio GESICA-GEMA[195]

(Grupo de Estudio de la Supervivencia en Argentina-GEMA). Este estudio fue realizado en 516

pacientes con IC severa, y la conclusión de los autores es que la TVn-s es un marcador

independiente que presagia MS, y que su ausencia señala poca probabilidad de la misma.

Por el contrario el estudio CHF-STAT (Congestive Heart Failure-Survival Trial of

Antiarrhythmic Therapy), en una población de 674 pacientes con IC con Fr.Ey. =<40%, no

encontró asociación entre TVn-s y MS[196].

En el estudio MADIT (The Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial)[197] se

demostró que los pacientes con EC en los cuales fue posible inducir TV sostenida (TVs), y que

presentaban TVn-s asociada a funcion ventricular disminuida, tienen un alto riesgo de MS.

Para Santini y col.[198] la Fr.Ey. disminuida es el indicador mas poderoso de mortalidad total y

de MS. En los ensayos sobre Cardio-Desfibrilador Implantable (CDI) se demuestra que

fundamentalmente los pacientes con muy baja Fr.Ey. (<26%) son los que se benefician con el

CDI. La VFC y la sensibilidad de los barorreflejos estratifican pacientes con bajo y alto riesgo,

pero la identificación del grupo de alto riesgo solo es posible determinando la Fr.Ey. El estudio

electrofisiológico positivo, sumado a la Fr.Ey disminuida y presencia de TVn-s permitió

seleccionar a los pacientes de alto riesgo en los ensayos MADIT[197] y MUSTT[199] (Multicenter

Unsustained Tachycardia Trial). Pero se sabe que aún en los grupos de pacientes

considerados de bajo riesgo por los métodos mencionados, la frecuencia de MS es elevada.

En el MUSTT se demostró que en los pacientes estratificados como de alto riesgo por

presentar TVn-s y TV inducible, y una Fr.Ey ≤ 40% el riesgo de muerte por arritmia se redujo en

76% luego de la colocación de un CDI.

Con respecto a estados sincopales o a MS hay que recordar que la bradicardia severa, y la

asistolia son causa del 25% de los episodios de MS, y en los casos de IC avanzada el

porcentaje puede sobrepasar el 60%[200].

Hohnloser y col.[201] investigaron 95 pacientes con historia de arritmias ventriculares (el 75%

de los pacientes habían padecido IAM), que recibieron un CDI. Compararon la alternancia de la

onda T en ejercicio submáximo con el examen electrofisiológico y otros marcadores de riesgo

(VFC, Sensibilidad de BR, ECG señal promediada, Fr.Ey. de VI, y dispersión del QT). De ellos


330

las que tuvieron significación estadística para identificar pacientes con riesgo de recurrencia de

las arritmias fueron la alternancia de la onda T y la Fr.Ey.

La presencia de extrasistolia ventricular severa durante la fase de recuperación de un

esfuerzo es indicadora de mayor mortalidad en pacientes con IC grave[202].

Son frecuentes las complicaciones cardiovasculares en los pacientes con EPOC y/o

Corazón pulmonar crónico, y entre ellas o principalmente las arritmias[203]..

Fibrilación auricular La fibrilación auricular (FA) es la más común de las arritmias cardiacas y se acompaña con

significativa mayor morbilidad y mortalidad cardiovascular en su historia natural[204]. Su

prevalencia se duplica con cada década de aumento de edad, siendo del 0,5% a los 50-59

años para alcanzar a casi el 9% a los 80-89 años. De acuerdo al estudio Framingham los

hombres tienen un riesgo 1,5 a 1,9 veces mayor de desarrollar FA que las mujeres[205].

La presencia de IC implica un riesgo mayor en 4,5 y 5,9 veces en hombres y mujeres

respectivamente de padecer la arritmia; mientras que las valvulopatías aumentan el riesgo 1,8

y 3,4 veces para hombres y mujeres. El haber padecido un IAM aumenta el riesgo de FA en un

40%, exclusivamente en los hombres[206].

La complicación principal de la FA crónica es la embolia cerebral, cuya frecuencia aumenta

grandemente con la mayor edad. La mortalidad se incrementaría 1,5 a 1,9 veces por la FA,

considerando las condiciones cardiovasculares existentes.

La FA exacerba la IC y la IC promueve la aparición de FA. Esta arritmia no debe ser

considerada como un simple espectador del síndrome, siendo probable su participación activa

en el desarrollo del mismo. Asi lo comprueban Cowie y col.[207] quienes encontraron en su

estudio de 220 pacientes con IC una incidencia de FA del 31%, siendo que en el 5% de los

casos la arritmia se presentó como única etiología. La IC y la FA son ambas consecuencia de la presencia de enfermedad estructural cardiaca.

Cuando la FA se acompaña de alta respuesta ventricular, la taquicardia tiende a inducir mayor

morbilidad y mortalidad. La FA se presenta en el 15 al 30% de los pacientes con IC[208]

. La

prevalencia de la FA en pacientes con IC es del 10% en pacientes de clase II (NYHA) y del

40% en pacientes de clase IV. La incidencia de F.A. en la IC aumenta con el estadio de la

enfermedad y con la edad del paciente, variando entre el 10% en el ensayo SOLVD (IC leve a

moderada, edad promedio 60 años) a 30 % en el estudio ELITE II (leve a moderada, promedio

73 años); y a 50% en el estudio CONSENSUS (clase IV, edad promedio 70 años)[199].

La disminución del llenado ventricular a consecuencia de la FA es de aproximadamente el

25%, por pérdida de la contracción auricular. Si a ello se le une alta frecuencia cardíaca se

produce una caída importante del VM, motivando una descompensación grave. Además se

crean las condiciones para la formación de trombo auricular y por ende riesgo de

tromboembolismo sistémico[209]. Sin embargo en casos de IC leve a moderada los estudios en

las poblaciones del V-HeFT I y II no denotaron aumento de morbimortalidad por la presencia de


331

FA[210]

. Stevenson y col.[208] no encuentran diferencias en el pronóstico entre pacientes con FA

o con ritmo sinusal.

Contrariamente a lo dicho en el párrafo anterior, en un estudio retrospectivo del SOLVD se

ha llegado a la conclusión de que la presencia de F.A. se asocia con mayor riesgo de

mortalidad por toda causa, principalmente por falla cardíaca. En este estudio se obtuvieron

datos que sugieren que la FA. contribuye a la progresión de la IC[211].

Crijns y col.[204] estiman que la presencia de FA en pacientes con IC avanzada no es un

indicador de evolución adversa en el seguimiento a largo plazo. La mayor mortalidad

observable en pacientes con FA estaría relacionada con otros factores vinculados a la arritmia.

Hay que destacar que la presentación de FA en un paciente puede causar descompensación

de la IC[212,213].

D. Otros indicadores para el pronóstico Koglin y col.[214] han propuesto un puntaje de supervivencia de IC (Heart Failure Survival

Score=HFSS) que incluye: a) presencia o ausencia de cardiopatía isquémica; b) FC; c) Fr.Ey.;

d) presión arterial media; e) presencia o ausencia de retardo de conducción >120 ms; f) VO2

máximo; y g) sodio sérico. Han comparado los resultados con la determinación de BNP

encontrando que los resultados son equivalentes, y concluyen con que bajos niveles de BNP

evitan la necesidad de otra estratificación de riesgos.

Es importante considerar la influencia sobre el pronóstico de la presencia de insuficiencia

renal crónica y de anemia. (En el Capíulo 12 de este Libro se tratarán Sindromes Agudos de

IC, Síndrome cardiorrenal y Anemia, y allí nos remitimos)

Resumen sobre pronóstico Una vez hecho el diagnóstico de IC se establece un pronóstico de mortalidad francamente

aumentada. La mitad de los pacientes con IC muere a los 4 años del diagnóstico y cuando la

forma clínica es la avanzada aproximadamente el 50% muere al año de establecerse el cuadro.

Se han propuesto numerosos indicadores de mayor riesgo de mortalidad. En la discusión han

aparecido como destacados para el pronóstico la Fr.Ey., el VO2 y el VE/VCO2, y las

perturbaciones del Sistema Nervioso Autónomo. En la evaluación de la enfermedad son

importantes algunos hallazgos semiológicos y fundamentalmente la presencia de incrementos

de los PN y de la N-A. En el acápite estudiado más arriba sobre arritmias, se ha enfatizado

sobre el valor pronóstico importante de la Fr.Ey, en la predicción de MS. Hay indicadores

independientes de mayor riesgo; y la combinación de los mismos fortalece el valor pronóstico.

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pronÓstico de la insuficiencia cardiaca evaluación

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