fna ana33 2003 36Mara Teresa Cerqueira, PhD,es Jefa de la Unidad deEntornos Saludables, rea deDesarrollo Sostenible y SaludAmbiental, OrganizacinPanamericana de la Salud(OPS)/Organizacin Mundialde la Salud (OMS). Claudia Conti yAlejandro de la Torresonconsultores de promocin dela salud de la OPS.Josefa Ippolito-Shepherd,PhD, es Asesora regional enpromocin de la salud yeducacin para la salud,Iniciativa regional de escuelaspromotoras de la salud,OPS/OMS.IntroduccinEn el nuevo milenio, la promocin de lasaludesconsideradacomoelfunda-mento de la salud pblica. En el logro delosObjetivosdedesarrollodelMilenio(ODM) de las Naciones Unidas (1999), lapromocindelasaludeslaestrategiaclavedelmejoramientodelosfactoresdeterminantes de la salud y la equidad. Lapromocin de la salud no es un conceptonuevo, perocomocampodeaccinsurgiapartirdelInformeLalonde(1974)ydelestudiodeThomasMcKeown (1976). Tanto el informe comoMcKeown sealaron que diversos factoresinfluyen en la salud de la poblacin msall de los contemplados por los serviciosdesaludpblicatradicionalesyporlosserviciosmdicos. Apartirdeestostrabajossereconocilaimportanciadelos factores sociales y ambientales y de losestilosdevida, yseobservuncambioimportante en la teora de la salud pbli-ca que culmin en la Primera ConferenciaInternacionalsobrePromocindelaSaludyenlaadopcin, en1986, delaCarta de Ottawa.En la dcada de 1990 se establecieronlas bases de la promocin de la salud paralas regiones de las Amricas. Las cienciassociales, econmicasyambientalespermitieronampliarlacomprensindelosfactoressocialesdeterminantesdelasalud y la equidad; y la promocin de lasalud se ha convertido en una estrategiaclavedereduccindelapobrezayladesigualdadenfuncindelcontextosocial. Losconocimientosepidemio-lgicosyotrosindicadorespsicolgicos,antropolgicos, etnogrficos, deedu-cacin y de comunicacin de tipo cuanti-tativoycualitativohanfortalecidoesteconcepto. Promoverlasaludyeldesarrollo exige la participacin de todoslossectoresdelasociedadcivil; elreconocimientodelascondicionesdelasalud, y la definicin de prioridades parala toma de decisiones de actuacin en prodelbienestarsocialycomunitario: estassonlascondicionesfundamentalesdellogro de los ODM.Enlasltimasdosdcadassehanconseguidoavancessignificativosenlapromocindelasalud. Apartedeladiscusin sobre su definicin conceptual,los lmites de las actuaciones de salud y laefectividaddelasestrategiassanitarias,se reconoce que las polticas pblicas sonLa promocin de la salud y el enfoque de espacios saludables en las AmricasM. T. CERQUEI RA, C. CONTI ,A. DELATORREY J. I PPOLI TO- SHEPHERDPHOTO: OPSfna ana33 2003 37importantesparamejorarlosfactoresdeterminantes de la salud. La promocinde la salud en los lugares donde la genteestudia, trabaja y convive es la esencia deldesarrollo local y del mejoramiento de lacalidad de la vida. La reorientacin de losservicios de salud se ha traducido en unmayor nmero de acciones preventivas yde promocin a nivel local en casi todoslos pases de las regiones de las Amricas,ymuyespecialmenteenelmbitoescolar1.La definicin de salud ocupa un lugarcentralentodadiscusinsobrelapromocindelasalud. Apesardelosprogresos realizados, el sector de la saludan no se ha incorporado totalmente enelmarcoconceptualylasestrategiasdepromocin de la salud. Esto se debe quiza que la mayor parte de las actuaciones sellevanacabocuandoseregistraunasituacindecarenciadesaludytrasundiagnstico de enfermedad y/o riesgo. Ladificultad de reconocer que la promocinde la salud es el fundamento de la saludpblicatambinseobservaalrealizartrabajosintersectorialesenlosquelasalud es objeto de una definicin positiva:supropsitoeselmejoramientodelosaspectos de bienestar y calidad de la vida.A nivel intersectorial, la promocin de lasaludesdegranimportanciaparamejorarlosfactoresdeterminantesdelasaludylaequidad, ygeneralmenteserealiza en mbitos exteriores al sector dela salud.En la Carta de Ottawa (1986) se definela salud como un recurso necesario parala vida cotidiana, y no como el objetivo dela vida; en la salud entendida en sentidopositivo se ponen de relieve los atributosy recursos sociales y personales as comolascapacidadesfsicasdelindividuo. LaCarta define seguidamente la promocindelasaludcomoelprocesodehabilitacin de las personas con el objetode mejorar su salud y aumentar el controlquepuedenejercersobreella. Estadefinicinampliahacedifcilcircunscribiruncampodeaccinparticularydisearestrategiasdeactuacin. Lapromocindelasalud, onuevasaludpblica, esunconceptorelativamenterecientequeenglobametodologasdediversasdisciplinasconelpropsitodemejorarlacalidaddelavidayasegurareldesarrollosocialsostenible. EnlaCartadeOttawa, lapromocin de la salud comprende cincoesferas estratgicas: establecimientodepolticaspblicasdirigidasalmejoramientodelosfactores determinantes de la salud y laequidad; habilitacindeindividuos, gruposycomunidades para permitir un mayorcontrolsobrelascondicionesdelasalud y la calidad de la vida; desarrollo de habilidades y competen-cias, incluida la capacidad de accin ydecisin de individuos y comunidadespara mejorar la salud y la calidad de lavida, yelreforzamientodelasredessociales y el capital humano y social; creacindeespaciossaludables;mejoramiento de los aspectos fsicos ypsicosociales de los lugares de estudio,trabajo y convivencia, y mayor protec-cin de estos ambientes; reorientacinconuncriteriodeequidaddelosserviciosdesalud;refuerzo de las acciones preventivas yde promocin, y multiplicacin de lasaccionesdecolaboracinentrelossectoresinteresadosconelpropsitodemejorarlosfactoressocialesquedeterminan la salud.En la dcada de 1990, el impulso dadoalapromocindelasaludfuenotable.ApartirdelaQuintaConferenciaMundialdePromocindelaSalud(Mxico, 2000), enlasregionesdelasAmricas se intensific el desarrollo de losplanesnacionalesdepromocindelasaludyseconsolidaronlosprocesossubregionales, culminandoentresResoluciones: laResolucinDC43/14dela OPS(2001), la Resolucin de los pasesde AmricaCentral(ReunindelSectorSaluddeCentroamricayRepblicaDominicana[ RESSCAD, 2002] )ylaResolucindelospasesandinos(ReunionesdeMinistrosdeSaluddelrea Andina [ REEMSA, 2002] ).El anlisis preliminar de los informesporpasesmuestraqueunterciodelospases estaban dando a la promocin de lasaludunlugarprioritarioenlosprogramasdegobierno. Sibienlosdebates son an incipientes, se observa unmayor compromiso de las partes interesa-das. ApesardelasdificultadesqueenfrentanlosEstadosMiembros, losavances en la promocin de la salud sonimportantes.1Vanse losinformespor pasessobre losavancesdela promocin de la salud presentadosen el Foro dePromocin de la Salud en lasAmricas(Santiago, Chile, 20-24de octubre de 2002) enrelacin con la Declaracin de Mxico.OPSPromocin de la saluden los programas de gobierno Losinformesporpasesindicanqueenpor lo menos 13 pases la promocin de lasaludocupaunlugarimportanteenlosprogramasdegobierno. Sietepaseshanpuesto la promocin de la salud en dichosprogramas, handiseadounapolticanacional de apoyo de la promocin de lasalud y proteccin de la vida en todos losniveles, yhanmovilizadorecursosyvoluntades para lograr este objetivo.Unterciodelospasescuentaconestructurasparalacolaboracininter-sectorial en el desarrollo de las polticas yplanesdeaccindepromocindelasalud, perolamayoracareceandeobjetivossanitarios. Unterciodelospases informaron contar con estructuraspara la participacin de la poblacin y dediversos sectores en el diseo de polticasyplanesdepromocindelasalud; seispasesindicaronqueestabanformandoun consejo o comit de promocin de lasalud; docepasesannocuentanconinstanciasdecoordinacinintersectorialni de participacin ciudadana en el debateyformulacindepolticaspblicasoplanesdeaccin. Espuesnecesarioapoyar el seguimiento y evaluacin de lasiniciativas de promocin.Defensa de las polticas desalud pblica Entodoprocesoesnecesarioquehayagruposcapacesdedefenderunacausaydeinfluirenlaopininpblicayenlaformulacindelprogramadegobierno.Lospaseshanmultiplicadolasoportunidadesparaquediversosgrupospuedanplantearsusinquietudesynegociarpropuestasdepromocindelasaludconlasinstanciasdegobierno.Variospasesindicaronqueestabanfortaleciendo la capacidad de negociacindelosgruposrepresentativosdelacomunidadparaqueseestablecieranpolticas de salud pblica.Todos los pases mencionaron que ladiseminacindeinformacinsobrelaimportancia de la salud por los medios decomunicacin se ha intensificado, y que laopinin pblica ha sido informada sobrelas prioridades de salud y las acciones depromocin de estilos de vida saludable yambientessanos. Comoresultadodelasaccionesdedefensa, lapromocindelasaludhasidoincorporadaenlosprogramas de gobierno, como en el casodeChile, conlosplanesnacionalesdepromocindelasaludVidaChileyGente Saludable 2010.Reorientacin de los sistemasy servicios de salud: reforma y promocinApartirdelapresentacinalaQuintaConferencia Mundial de Promocin de laSaluddeldocumentosobrelareorientacin de los servicios de salud, sehaobservadounamayorpreocupacinpor los modelos de salud basados en lasnecesidadesyparticularidadessocio-culturalesdelapoblacin, yunamayorcolaboracin entre el sector de la salud yotrossectoresquecompartenunavoluntaddepromoverestilosdevidayambientes saludables mediante los cualesse consigue la salud y el bienestar. Todoslospasesindicaronquepretendenfna ana33 2003 38FIGURA 1Polticas de salud pblica: formulacin y ejemplosDecisiones centralizadasDebate pblicoGrupos de intersConsultas comunitariasUso de pruebas Argentina: El debate sobre los factores sociales determinantes de la salud contribuye a laformulacin de polticas de reduccin de la pobreza y proteccin de la vida. Bolivia: Las ordenanzas municipales establecen los lugares en que es prohibido fumar, y lasdefensoras del consumidor contribuyen a mejorar la calidad de los servicios de salud. Brasil: La ley relativa al antitabaquismo prohbe la publicidad, aumenta el precio y preconizaun consumo reducido de tabaco. Canad: La poltica del Gobierno se basa en pruebas para motivar el uso del cinturn deseguridad en el automvil, alertar sobre los riesgos para la salud del consumo de tabacomediante mensajes impresos en las cajetillas de cigarrillos y lanzar campaas destinadas allevar una vida sana mediante el ejercicio fsico y una alimentacin sana. Cuba: Lacrisiseconmicahaestimuladolacreacindemercadospopularesquehanacercado los consumidores a los productores y han aumentado la disponibilidad de fruta yverdura.1235412345OPSincorporar los conceptos y estrategias delapromocindelasaludensusprotocolosdeatencinsanitariaconelobjetodepromoverhbitosdevidasaludables. EnelBrasil, elProgramadesaluddelafamilia, quedependedelMinisteriodeSaludPblica, sistematizlasprcticasdepromocindelasaludelaboradas por equipos locales como baseparaformularlasnormasoficialesdeatencin y los mdulos de capacitacin deequipossanitarios. Lamayoradelospasestambinindiclanecesidaddeincorporarlasguasdeatencinyprevencindeenfermedadesinfantilesprevalentesyenfermedadescrnicasensus protocolos de atencin bsica. Todoslospasesmanifestaronqueesnecesariodarprioridadalareorientacindelosserviciosdesaludmentalhaciaunmodelosanitarioasentadoenlacomunidad, y a la promocin de la saluden todos los mbitos, especialmente entrelosgruposdepoblacinvulnerables(nios, adultosmayoresyvctimasdeviolencia y desastres).Habilitacin de lasociedad civil yparticipacincomunitariaEntrelasenseanzasrecogidasenlospases para fortalecer la promocin de lasalud estn las iniciativas de planificacinregionalylocalparticipativaenmuni-cipios, comunidadesyciudades. Enlamayora de los pases se observa que estaestrategia est contribuyendo a fomentarlos espacios de participacin democrticamedianteoportunidadesparaeldebatepblico y la participacin en la toma dedecisiones. Lapromocindelasaludsetraduce en prcticas de buen gobierno yenunamayortransparenciaenladistribucinequitativaymanejodelosrecursos. Enalgunospasesexistenestructuras de participacin de la pobla-cinparalatomadedecisiones. EnelBrasil, laspropuestasdeleyydeprogramassonobjetodeconsultas,elaboracinynegociacintripartitafna ana33 2003 39FIGURA 2Reorientacin de los servicios de salud en 16 pases1614121086420Nota: En ordenadas, nmero de pases que informaron de progresos en la reorientacin de sus servicios de salud.Salud de la familiaMedidas de prevencinServicios basados en la comunidadNingunoEjemplos cualitativos de servicios en los pases Brasil y Cuba: Programas de salud de la familia. Brasil, Belice, Canad (Quebec): Servicios de salud mental basados en lacomunidad. Modelo de promocin de la salud destinado a la prevencin de las enfermedadescrnicas (Proyecto Carmen). Mandato de la reforma del sector de la salud de incluir la promocin de la salud ydesarrollar un modelo de atencin basado en la comunidad y enfocado a promoverla salud mental, una buena nutricin y la actividad fsica. Redes de hospitales promotores de la salud, incluidos los hospitales amigos de losnios.12341234OPSmediante la participacin de la sociedadcivil. EnBolivia, envirtuddelaLeydeParticipacinPopularydelaLeydeDilogo, sehanampliadolasoportu-nidadesdeparticipacin. EnelPer, lasmesasdecogestinsonyareconocidascomounespaciodeparticipacinynegociacincondiversasorganizacionesgubernamentalesynogubernamentalesde las propuestas ciudadanas.Lapromocindelasaludhacontribuidoalaformacindecapa-cidades tanto dentro del sector como enotrossectores. Alaumentarsuscompe-tencias, las instancias administrativas y elpropiopersonaldelasaludasumennuevasfuncionesyresponsabilidadesymanifiestanmayorcreatividad, iniciativaycompromisopoltico. Seobservatam-binunamejorcomprensindelasaccionesprcticasenmateriadeedu-cacin en salud enfocadas al desarrollo dehabilidades.Enlosltimosaos, sehaconside-rado que la promocin de la salud es unaestrategiamuyeficazparamodificarestilosdevidaquerepresentanelevadosriesgosparalasalud. Losfactoresderiesgosuelenestarpresentesenlosambientes donde se registran los casos deenfermedad. Porotraparte, esprecisotener en cuenta los efectos sobre la saluddelapoblacindelaglobalizacin, lapobrezayladesigualdad, yproponerestrategias de promocin de la salud querespondanaestassituaciones, especial-menteenelmbitodelaspolticaspblicas. Lamayoradelospaseshaindicadoqueesnecesarioanalizarconuna nueva ptica la educacin en salud ylacomunicacinsocial, dandonfasisalasexperienciasllevadasacaboenlasregiones de las Amricas. La colaboracinconotrosactoresinteresadosparapromover la salud con equidad es un retopara los ministerios de la salud. A este fin,el sector de la salud y otros sectores debentransformar sus tradicionales prcticas decompartimentacin y configuracin ver-ticaldeltrabajo, estableceralianzasydesarrollar planes de accin, incluidos losprogramas de educacin en salud pblica,y darlos a conocer a travs de los mediosde comunicacin individual y de masa.Se ha advertido un gran progreso en eltrabajointersectorialyenelrefuerzoderedes y alianzas, que son necesarios paralapromocindelasalud. Enlasactuaciones multisectoriales, la formacinde alianzas es esencial para la ejecucin delas estrategias de promocin de la salud.LaRedmexicanademunicipiosporlafna ana33 2003 40FIGURA 3Espacios saludables302520151050Municipios y comunidades saludablesCiudades saludablesEscuelas promotoras de la saludEspacios de trabajo saludablesHospitales saludablesOtros espaciosNota: En ordenadas, nmero de pases.OPSfna ana33 2003 41salud es un buen ejemplo de la funcinestratgicadelasredes. JuntoconlaSecretara de Salud de Mxico, la red queya tiene 10 aos de existencia, agrupa apresidentes de municipios y otros miem-brosdelossectoresgubernamentalyprivado. Cadaao, laredllevaacabocuatro reuniones temticas para analizarlasituacindelasaludendiversasregiones del pas y disear actuaciones enrespuestaalasnecesidadesdelapobla-cin. La red tambin celebra una reuninanualparahacerunarelacindeloslogrosydificultadesqueseencontraronen la promocin de la salud en el mbitolocal, yparaformularlosprogramasdetrabajo para el ao siguiente.Efectividad de lapromocin de la saludEn el Canad, la promocin de la salud hapuestodemanifiestocmo, medianteeldesarrollo de infraestructuras apropiadas,dichapromocinsehatraducidoenpolticaseficaces. Lasleccionesaprendi-dasenelCanadyenotrospaseshanpermitidoidentificarloscomponentesesenciales de la promocin de la salud ycomprendermejorlosfactoresquecontribuyen a su efectividad. El uso de lainformacingeneradaporlossistemas devigilanciaylaevaluacindelasexperienciasdepromocinhanconducidoalatomadedecisionesapropiadas. Laspolticasyprogramassebasan en pruebas de efectividad, tenden-ciasdelosperfilesepidemiolgicosynecesidadessanitariasdelapoblacin.Siguiendolaexperienciacanadiense,varios pases se han propuesto revisar lasbases de informacin y los indicadores desus sistemas de vigilancia e incluir nuevosindicadores de los procesos y factores deriesgodelasconductassocialesydelosfactoresambientales. Porejemplo, encolaboracin con el Centro de PromocindelaSaluddelCanad, elplanVidaChileutilizlaencuestacanadiensesobre calidad de la vida adaptndola paramedir la calidad de la vida de la poblacinchilena. Estaexperienciahaaportadoimportanteselementosdejuicioaladiscusin de la reforma de salud y nuevosobjetivos sanitarios para el pas.Ambientes y espaciossaludablesLas experiencias de ambientes y espaciossaludables se vienen desarrollando desdela dcada de 1990 en casi todos los pases,yenlosltimosaossunmerohaaumentadomucho. ConelapoyodelaOPS, todos los pases de las regiones de lasAmricasestnimplementandoestaestrategiainnovadora. Elmarcoestra-tgico de promocin de la salud pide quelapromocindelasaludseaparteintegrante de los programas de gobierno yde los planes nacionales de salud. A nivelmunicipal, la iniciativa de promocin hatenidoxitoalpromoverlasaludmediante un trabajo multisectorial en elquedebeparticiparlacomunidad. Conlosambientesyespaciossaludablesse halogradofortalecerlascapacidadestcnicas y polticas, y se ha favorecido lapromocindelasaludalolargodelavida, porejemplomediantelasescuelaspromotoras de la salud.Se han creado oportunidades para lacolaboracindediversosactoresysectores claves en la promocin de estilosdevidasaludableylacreacindecondicionesquefacilitenlaadopcindecomportamientos sanos y una vida activa.Lasredesdeescuelasymunicipiossaludableshanimplementadopolticasparadesignarespaciosdetrabajotantopblicoscomoprivadosenlosqueesprohibidofumar. Enalgunospases, lasexperienciasdemercadossaludableshan contribuido a mejorar la calidad de laalimentacin. Lasexperienciasdemunicipios saludables han contribuidoa la seguridad alimentaria y nutricional yamejorarlosingresosfamiliares. EnelCaribe, loshotelessaludablessonunejemplodealianzaestratgicaentreelsectorpblicodelasaludyelsectorprivado del turismo.ConclusinEn el nuevo milenio, la promocin de lasaludenfrentavariosretos; elmsimportantedeellosesimpulsarelcompromiso poltico. La promocin de lasaludsehadeconsiderarnosolocomounaprioridadregionalynacional, sinocomo el propsito mismo del sector de lasalud. Los ministerios han de movilizar aotrossectoresyalasociedadensuconjuntoparapromoverlasaludconequidad. Esta orientacin hace necesarioformularpolticaspblicasyplanesnacionalesdesaludconlaparticipacinOPSactiva de la sociedad civil. Ser necesariatambinunalabordeevaluacindelaefectividaddelasestrategiasdepromocindelasaludyladifusindeconocimientos, y un mayor esfuerzo paracompartir las experiencias en los pases delas Amricas.fna ana33 2003 42bibliografaGlouberman, S. y Millar, J. 2003.Evolution of the determinants of health, health policy,and health information systems in Canada. American J ournal of Public Health, Vol. 93, No. 3.Kickbusch, I. 2003. The contribution of the WHO to a new public health and healthpromotion. American J ournal of Public Health, Vol. 93, No. 3.McKeown, T. 1976. The role of medicine: dream, mirage or nemesis? Londres, NuffieldProvincial Hospital Trust.OMS. 2000. WHOs mandate: a damaging reinterpretation is taking place. The Lancet, Vol.360, No. 9338.OPS/ OMS. 2000. Declaracin de Mxico. Quinta Conferencia Mundial de Promocin de laSalud, Mxico, junio de 2000.OPS/ OMS. 2001. Promocin de la salud. Documento CD43/14 adoptado por el 43oConsejo Directivo, 53aSesin del Comit Regional, Washington, DC, septiembre de 2001.OPS/ OMS. 2002.Compromiso de Chile para la promocin de la salud. Foro Regional dePromocin de la Salud, Santiago, Chile, 20-24 de octubre de 2002.fna ana 33 2003 43summaryrsum resumenM.T. CERQUEIRA, C. CONTI, A. DE LA TORRE Y J. IPPOLITO-SHEPHERDPromoting health and healthy environmentsin the AmericasPromoting health is the key strategy for enhancing the determinants of health and equity. A look at thecountries of Latin America and the Caribbean shows that promoting health is an important componentof national policy programmes and health plans. Priority is given to redirecting mental health servicestowards a community-based model and to promoting health in all environments, especially for the benefitof vulnerable population groups (children, the elderly, and victims of violence and disasters). In mostcountries, this strategy is clearly strengthening opportunities for democratic participation. Countries haveidentified the need for a new focus on education in health and social communication, drawing uponregional experience. A multisectoral approach and the forging of alliances are essential for the successfulimplementationofhealthpromotingstrategies.Severalcountrieshavecalledforareviewoftheinformation bases and indicators used by health monitoring systems. All the countries are implementinganinnovativestrategyofcreatinghealthyareasandenvironments,incorporatinghealth-promotionprogrammes and actions supported by the Pan-American Health Organization in the region. Planning thepromotion of local health has been identified as a successful strategy for promoting health through amultisectoral approach that involves the community. Health-promoting schools provide an institutionalsetting where the many facets of a healthy lifestyle and environment can be effectively instilled duringthe formative stages of childhood and adolescence, with special attention to the critical issues of tobacco,alcohol and drugs, prevention of violence and accidents, sexual and reproductive health, and mental andemotional well-being.Sant et environnements sains dans les Amriques Pour amliorer les facteurs garantissant la sant et lquit, il faut agir dans le domaine de la sant.Lanalyse du cas des pays dAmrique latine et des Carabes montre que le domaine de la sant joue unrle considrable dans les programmes politiques et dans les projets lis la sant publique. Il convienten priorit de rorienter les services de sant mentale vers un modle fond sur les communauts et surla sant dans tous les secteurs, notamment au bnfice des populations vulnrables (enfants, personnesges et victimes de violence et de catastrophes). Dans la majeure partie des pays, cette stratgie joue unrle dans le renforcement de la dmocratie. Les pays ont admis quil tait ncessaire daccorder une plusgrande attention lducation en matire de sant et de communication sociale, en mettant laccent surles activits tirant les leons des expriences effectues dans la rgion. Pour que les stratgies du domainede la sant portent leurs fruits, il faut entreprendre des activits plurisectorielles et tablir des alliances.Plusieurs pays ont constat quil tait ncessaire de revoir les informations de rfrence et les indicateursutiliss dans le cadre des systmes de contrle de la sant. Tous les pays mettent en uvre la stratgienovatriceappuyeparlOrganisationpanamricainedelasant(OPS),axesurdesespacesetdesenvironnements sains et intgrant des projets et des activits lis la sant. Les plans municipaux relatifs la sant ont t considrs comme un moyen efficace de promouvoir la sant, grce des activitsplurisectorielles impliquant les communauts. Les coles-sant permettent de promouvoir efficacementles diffrents moyens de promouvoir limportance de modes de vie et denvironnements sains pendantles tapes cruciales de la vie que sont lenfance et ladolescence, notamment en soulevant les questionsimportantes de la consommation de tabac, dalcool et de drogues, de la prvention de la violence et desaccidents, de la sant sexuelle et reproductive, de la sant mentale et de lquilibre affectif.La promocin de la salud y el enfoque de espacios saludables en las Amricas La promocin de la salud es la estrategia clave del mejoramiento de los factores determinantes de la saludy de la equidad. El anlisis de los pases de Amrica Latina y el Caribe indica que la promocin de la saludocupa un lugar importante en los programas polticos y en los planes de salud nacionales. Una prioridadconsiste en reorientar los servicios de salud mental hacia un modelo basado en la comunidad y en lafna ana33 2003 44promocindelasaludentodoslosmbitos,especialmenteenbeneficiodegruposdepoblacinvulnerables (nios, adultos mayores, y vctimas de violencia y desastres). En la mayora de los pases seobserva que esta estrategia est contribuyendo a fortalecer los espacios de participacin democrtica.Los pases han manifestado la necesidad de dar un nuevo enfoque a la educacin en materia de saludy de comunicacin social, poniendo nfasis en las actuaciones que recogen las experiencias adquiridasen la regin. Las acciones multisectoriales y la formacin de alianzas son esenciales para el xito en laimplementacin de las estrategias de promocin de la salud. Varios pases mencionaron que es precisorevisar las bases de informacin y los indicadores que se usan en los sistemas de vigilancia de la salud.Todos los pases estn implementando una estrategia innovadora de espacios y ambientes saludables enlos que se integran los programas y las actuaciones de promocin de la salud, que la OrganizacinPanamericana de la Salud (OPS) viene apoyando en la regin. Los planes de promocin de la saludmunicipal han sido identificados como una de las experiencias exitosas para promover la salud medianteun trabajo multisectorial con la participacin de la comunidad. Las escuelas promotoras de la salud sonlas instituciones en que es posible plantear eficazmente los diferentes aspectos de la promocin deestilosdevidayambientessaludablesdurantelasetapascrucialesdelaniezylaadolescencia,especialmente en aspectos crticos como el consumo de tabaco, alcohol y estupefacientes, la prevencinde la violencia y accidentes, la salud sexual y reproductiva, y la salud mental y emocional.