00 - la salud pública en las américas

8/14/2019 00 - La Salud Pblica en las Amricas

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Biblioteca Sede OPS Catalogacin de la fuente

Organizacin Panamericana de la SaludLa Salud Pblica en las Amricas. Nuevos Conceptos, Anlisis del Desempeo y Bases para la AccinWashington, D .C.: OPS, 2002.

Publicacin Cientfica y Tcnica No. 589

ISBN: 92 75 31589 2

I. Ttulo II. Autor

1. SALUD PBLICA2. RECTORIA DEL SECTOR SALUD3. FUNCION ES ESENCIALES DE SALUD PBLICA (FESP)4. FUERZA DE TRABAJO EN SALUD PBLICA5. EVALUACIN DEL DESEMPEO DE LOS SERVICIOS DE SALUD6. TCNICAS DE EVALUACIN

NLM WA30.O68sp 2002

Ilustracin de la portada: Gustav Klimt, Hygieia. Detalle de la obra Medicina. Panel para el techo de la Sala Magna

de la Universidad de Viena, 19001907. leo sobre tela 430 x 300 cm., destruido en 1945 en el Castillo Immen-dorf. Reproducida a partir del archivo fotogrfico con el permiso de ARTOTHEK. Hermfeldstrasse 8 D-82362Weilheim, Alemania.

Organizacin Panamericana de la Salud, 2002

Las publicaciones de la Organizacin Panamericana de la Salud estn acogidas a la proteccin prevista por lasdisposiciones del Protocolo 2 de la Convencin Universal de Derechos del Autor. Reservados todos los derechos.

Las denominaciones empleadas en esta publicacin y la forma en que aparecen presentados los datos que con-tiene no implican, por parte de la Secretara de la Organizacin Panamericana de la Salud, juicio alguno sobre lacondicin jurdica de pases, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fron-

teras o lmites.

La mencin de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implicaque la Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud los apruebe o recomiende con pre-ferencia a otros anlogos. Salvo error u omisin, las denominaciones de productos patentados llevan, en las publi-caciones de la OPS, letra inicial mayscula.

La Organizacin Panamericana de la Salud dar consideracin muy favorable a las solicitudes de autorizacinpara reproducir o t raducir, ntegramente o en parte, alguna de sus publicaciones. Las solicitudes y las peticiones deinformacin debern dirigirse a la Divisin de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud, Organizacin Paname-ricana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud, Washington D.C., Estados Unidos de Amrica, que propor-cionar la informacin ms reciente sobre cambios introducidos, en la obra, planes de reedicin, y reimpresiones ytraducciones ya disponibles.


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Prefacio

Este libro representa la realizacin de

un sueo: componer una obra sobre

la salud pblica en las Amricas que

fuese digna del centenario de la Orga-

nizacin Panamericana de la Salud

(OPS). Mi deseo no era que ese es-

fuerzo se plasmase en un documento

que analizara los datos sobre las carac-

tersticas de la salud de los pueblos deAmrica Latina y el Caribe, pues hay

otras publicaciones que muestran mi-

nuciosamente la situacin sanitaria y

las tendencias que estn ocurriendo.

Por consiguiente, me complace com-

probar que este libro refleja el con-

texto en el cual se percibe y se practica

la salud pblica, y en l se expone el

grado en que se estn cumpliendo las

funciones que son esenciales para pro-

mover y preservar la salud colectiva.

Ningn texto sobre la salud de las

personas es definitivo; en el mejor de

los casos, puede ser uno de los arroyos

que nutren y enriquecen la corriente

principal de pensamiento acerca de

uno de los problemas ms importan-

tes de nuestro tiempo: cmo mejorar

la salud de nuestra gente, cmo lograr

que las personas gocen de esa pose-

sin que es universalmente valorada

por sobre todas las dems.

Al ser esta una publicacin conme-

morativa de nuestro centenario, es

propio y natural hacer un repaso, as

sea breve, de nuestros orgenes y de la

salud pblica en aquellos tiempos.Habida cuenta de la naturaleza del

conocimiento cientfico que prevale-

ca hace cien aos, era inevitable que

la inquietud principal fuesen las en-

fermedades infecciosas, de manera

que el reconocimiento de que era po-

sible controlarlas mediante la ingenie-

ra social y sanitaria, en el sentido ms

amplio, represent un gran adelanto.

No haba ninguna duda acerca de la

funcin del gobierno en el sentido de

modificar el ambiente con miras a

mejorar la salud colectiva. Los datos

que la OPS recopilaba entonces esta-

ban relacionados con las enfermeda-

des infecciosas y con la posibilidad de

fundamentar las decisiones acerca de

las medidas de cuarentena.

Ahora vivimos tiempos diferentes.

Todos nuestros pases han experimen-

tado transiciones sanitarias que han

modificado su perfil epidemiolgico.

La naturaleza de la carga de morbi-

lidad es distinta. Los datos revelan

claramente que los descubrimientos

tecnolgicos y su aplicacin han de-

sempeado un papel protagnico enel mejoramiento de los indicadores de

salud de las poblaciones. Hemos com-

probado el poder de la tecnologa

para prolongar la vida varios aos, y el

entusiasmo por la magia del impera-

tivo tecnolgico para el beneficio in-

dividual nos ha hecho perder de vista

la diferencia entre individuos enfer-

mos y poblaciones enfermas. El inte-

rs por la salud colectiva se fue apa-

gando ante el fervor por la atencin

individual, a medida que los milagros

de la investigacin cientfica prome-

tan cada vez mayores bienes para la

vida y la salud individuales.

Hemos sido testigos de la preocupa-

cin creciente, en los pases desarrolla-


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dos, por el estado de sus iniciativas de

salud pblica, aun en medio de una

verdadera pltora de adelantos cientfi-

cos que tan buenos augurios anuncia-

ban para la salud individual. El estu-

dio de la situacin en los Estados

Unidos mostr un sistema de saludpblica en franco desorden, y la situa-

cin solamente era un poco mejor en

el Reino Unido. Atrado por la defini-

cin prctica de salud pblica usada en

el estudio britnico es la ciencia y el

arte de prevenir las enfermedades, pro-

longar la vida y promover la salud me-

diante los esfuerzos organizados de la

sociedad, sent la necesidad de ave-

riguar si en nuestra Regin podramos

discernir en verdad cules eran esos es-

fuerzos organizados de la sociedad y

cmo funcionaban. Rudolf Virchow es

uno de mis personajes favoritos, y en

sus escritos pueden encontrarse mu-

chas de mis inquietudes actuales. En

1848, sumamente preocupado por el

estado de la salud pblica, escribi:

No basta con que el gobierno

proteja simplemente los medios

de subsistencia de sus ciudada-

nos, es decir, que ayude a aque-

llos cuya capacidad de trabajo

no es suficiente para ganarse la

vida. El Estado debe hacer ms

que eso. Debe ayudar a todos

a llevar una vida sana. Esto se

desprende sencillamente de la

concepcin del Estado como la

unidad moral de todos los indi-

viduos que lo componen, y de

la obligacin de la solidaridad

universal.

En poca ms reciente, hemos visto

que el llamamiento en favor de la so-

lidaridad se ha transformado en el lla-

mamiento en favor de la equidad;

este ha sido un valor crucial que ha es-

tado en el meollo de una gran parte

de la reforma sanitaria que en nues-

tros das ocupa la atencin de casi

todos los gobiernos americanos. Pero

en los movimientos de reforma que

buscaban la equidad en la prestacinde los servicios necesarios para pro-

mover la salud y prevenir las enferme-

dades, la atencin se centr predomi-

nantemente en el individuo y hubo

una tendencia a descuidar la salud co-

lectiva. En otras palabras, los esfuer-

zos organizados de la sociedad no es-

taban dirigindose hacia la salud de la

poblacin.

Por otra parte, para determinar cmo

han de dirigirse estos esfuerzos, es evi-

dente que debe haber alguna medida

de las funciones que el Estado debe

desempear para promover la salud y

prevenir las enfermedades de toda la

poblacin. Hemos postulado reitera-

damente que la responsabilidad del

Estado y la del gobierno no abarcan el

mismo mbito, y en este libro se deja

en claro que no es el gobierno el que

tiene la responsabilidad exclusiva de

cumplir todas esas funciones. Aunque

tambin debe quedar claro que algu-

nas de ellas caen dentro de la esfera de

las responsabilidades indelegables del

gobierno por ser ste el actor principal

dentro del Estado.

El ejercicio de medicin del grado en

que existen y se estn cumpliendo las

funciones esenciales de salud pblica

ha sido un proceso abierto y partici-

pativo, como corresponde a toda acti-

vidad de esta naturaleza. La seleccin

de las funciones es el resultado de nu-

merosas y reiteradas consultas, como

corresponde a la premisa bsica de

que en este campo no hay verdades

absolutas. Es muy probable que habr

otros autores, en diferentes lugares,

que establecern diferentes funciones

esenciales para mejorar la salud p-

blica. Pero lo que permanecer es el

concepto en que se apoya la evalua-

cin, los mtodos aplicados y la fina-lidad bsica y prosaica de proporcio-

nar una medida que sea til para que

nuestros pases puedan mejorar la

salud de sus ciudadanos.

Resulta especialmente satisfactorio

comprobar la atencin que se ha pres-

tado aqu a la adquisicin de la infor-

macin, a la funcin de la epidemio-

loga consistente en establecer si las

funciones se estn cumpliendo y a la

definicin de los sistemas necesarios

para medir cualquier cambio que ocu-

rra. Precisamente, la epidemiologa

constituye el puente entre la inquie-

tud por el individuo y la inquietud

por la poblacin. La OPS naci de la

necesidad de recopilar y difundir in-

formacin, y a lo largo de su historia

se ha ocupado en la obtencin y el

perfeccionamiento constantes de m-

todos y sistemas para llevar a cabo ese

mandato prstino. Ahora, al cum-

plirse el centenario de la OPS, esta

publicacin conmemorativa muestra

que la prioridad para la poblacin en

las Funciones Esenciales de Salud P-

blica es la provisin de informacin.

Esto ciertamente habla de una conti-

nuidad en los objetivos y propsitos.

Esta obra de la OPS est concebida

principalmente para las Amricas, pero

sabemos que parte de esta informacin

ha servido y servir de base para la

prctica de otros organismos y en otras

partes del mundo. La difusin de cual-

quier punto de vista lo expone a uno a

mayores crticas, pero esto es saludable.

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Quizs debamos repetir lo que John

Graunt escribiera cuando present sus

famosas tablas de mortalidad:

Cunto he logrado demostrar

las premisas? Corresponde ahora

al mundo juzgarlo. [. . .] Puesheme aqu, cual torpe colegial

que viene a rendir su leccin

frente al mundo (ese maestro

quisquilloso e irritable) y se ha

trado consigo un haz de varas

para ser azotado por cada equi-

vocacin que cometa.

Cualquier error que pueda presen-

tarse, sin duda, no se encontrar en la

conceptualizacin de las funcionesque debe llevar a cabo la sociedad or-

ganizada para velar por la salud p-

blica, ni en los mtodos ideados para

aplicar las herramientas que en buena

medida han sido desarrollados por los

propios servidores pblicos.

Espero que el lector disfrute y ob-

tenga provecho de esta publicacin

conmemorativa del centenario de la Or-

ganizacin Panamericana de la Salud.

George A.O. Alleyne

Director

v


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vii

ndicePrefacio iii

ndice vii

Reconocimientos ix

Carta de navegacin xv

Parte I. La Iniciativa La Salud Pblica en las Amricas y su razn de ser 1

1. La Iniciativa La Salud Pblica en las Amricas y la necesidad de fortalecer su prctica en la Regin 3

2. La funcin de rectora en salud y el desarrollo institucional de la autoridad sanitaria 7

Parte II. Renovacin conceptual de la salud pblica 15

3. Orgenes y escenarios actuales 17

4. Fundamentos de renovacin conceptual 355. Prcticas sociales y salud pblica 49

6. Funciones esenciales de salud pblica (FESP) 59

7. Marco de actuacin para el mejoramiento de la prctica de la salud pblica 73


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viii

Parte III. Medicin del desempeo de las funciones esenciales de salud pblica 91

8. Lgica de la medicin del desempeo de las FESP 93

9. Desarrollo del instrumento de medicin 99

10. Proceso de medicin 111

11. Resultados de la medicin en la Regin de las Amricas 1271. Anlisis regional 127

2. Anlisis subregionales 167

3. Conclusiones 233

12. Ejemplo de medicin subnacional: Estados Unidos de Amrica 239

Parte IV. De la medicin a la accin 257

13. Fortalecimiento institucional para el desempeo de las FESP 259

14. Est imacin de gastos y financiamiento de las FESP. Bases para su costeo y presupuestacin 271

15. Desarrollo de la fuerza de trabajo en salud pblica 297

16. Cooperacin internacional para el mejoramiento de la prctica de la salud pblica 321

Anexos 329

A. Instrumento de la medicin del desempeo de las FESP 331

B. Ejemplo de informe nacional de medicin 383


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ix

Reconocimientos

La iniciativa La Salud Pblica en las

Amricas ha sido una de las lneas

estratgicas centrales de cooperacin

tcnica, auspiciadas por el Director de

la Organizacin Panamericana de la

Salud, el Dr. George A.O. Alleyne, en

su segundo mandato comprendido

entre febrero de 1999 y enero del

2003. El diseo y la coordinacin ge-

neral de la Iniciativa ha sido responsa-

bilidad de la Divisin de Desarrollode Sistemas y Servicios de Salud de la

OPS, a cargo del Dr. Daniel Lpez-

Acua. El Director Emrito de la Or-

ganizacin, el Dr. Carlyle Guerra de

Macedo ha asesorado en forma per-

mamente el desarrollo de la iniciativa

en sus diferentes fases.

Los Coordinadores de los Programas

de Organizacin y Gestin de Siste-

mas y Servicios de Salud y de Desa-rrollo de Recursos Humanos, Jos

Mara Marn, Jos Luis Zeballos y

Pedro Brito, gestionaron en distintos

momentos las tareas de implementa-

cin de la Iniciativa.

Se ha contado con la activa coopera-

cin de la Divisin de Desarrollo e

Investigacin de Sistemas de Salud

Pblica de los Centros para la Preven-

cin y el Control de Enfermedades

(CDC), del Departamento de Salud

y Servicios Humanos de los Estados

Unidos de Amrica, que ha sido de-

signado Centro Colaborador de la

OPS/OMS durante este proceso, y

que puso a la disposicin del proyecto

una parte importante del tiempo de

varios de sus funcionarios, en especial

de Paul Halverson y Wade JosephHanna, as como los avances que

tena en el desarrollo metodolgico de

un instrumento para medir el desem-

peo de las Funciones Esenciales de

Salud Pblica.

El Centro Latinoamericano de Inves-

tigaciones en Servicios de Salud

(CLAISS), con sede en Chile, espe-

cialmente a travs de Fernando

Muoz y Soledad Ubilla, tuvo tam-bin una activa participacin en la

puesta en marcha de la Iniciativa.

Son muchas las personas que de una u

otra forma contribuyeron a la evalua-

cin de las tareas de la Iniciativa que

se resumen en este libro. Sera muy

largo listar los nombres de ms de dos

mil trabajadores de la salud pblica de

las Amricas que tuvieron algn tipo

de involucramiento directo con los

procesos de desarrollo conceptual y

metodolgico de aplicacin de los

instrumentos para medicin del de-

sempeo de las Funciones Esenciales

de Salud Pblica, de evaluacin de los

resultados de los ejercicios nacionales

y de confeccin del presente libro en

sus distintos aspectos. A continuacinse hace referencia a aquellas personas

que ms contribuyeron a esta tarea,

con el riesgo de que en el afn de ex-

presar este reconocimiento escapen a

la memoria contribuciones que debe-

ran haber sido resaltadas.

Este libro, que plasma los desarrollos

de la Iniciativa hasta la fecha, es una

obra colectiva. La elaboracin de sus

diferentes partes y captulos ha sido elresultado de diversas aportaciones,

mltiples sesiones de trabajo y reitera-

das consultas y consensos. El inters

compartido de los autores ha sido la

conformacin de una sntesis que re-

fleje, con la mayor fidelidad posible,

una labor de produccin interdiscipli-

naria y participativa.


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x

Gisele AlmeidaEspecialista en Sistemas

de Informacin para los Servicios

de Salud

Divisin de Desarrollo de Sistemas

y Servicios de Salud

Organizacin Panamericana

de la Salud

Washington, D.C., Estados Unidos

de Amrica

Felix Alvarado

Gerente

Consultores Asociados

Guatemala, Guatemala

Natalie Brevard Perry

Health Scientist

Division of Public Health Systems

Development and Research

Centers for Disease Control and

PreventionAtlanta, Georgia, Estados Unidos

de Amrica

Pedro Brito

Coordinador

Programa de Desarrollo de Recursos

Humanos

Organizacin Mundial de la SaludWashington, D.C., Estados Unidos

de Amrica

Susana De Lena

Investigadora

Universidad Nacional de la Plata

Buenos Aires, Argentina

Angel Ginestar

Docente

Instituto Universitario Fundacin

ISALUD


Carlyle Guerra de Macedo

Director Emrito


de la Salud

Brasilia, Brasil

Paul K. HalversonDirector

Division of Public Health Systems


Centers of Disease Control and

Prevention

Atlanta, Georgia, United States of

America

Wade Joseph HannaDeputy Director WHO

Collaborating Center for Public

Health Practice

Division of Health Systems


Centers for Disease Control and

Prevention

Atlanta, Georgia, United States of

America

Monica Isabel Larrieu

Consultora



Organizacin Panamericana de la

Salud


de Amrica

Daniel Lpez AcuaDirector




de la Salud


de Amrica

Coordinador General de la obra:

Daniel Lpez-Acua

Comit Editorial:

Carlyle Guerra de Macedo

Paul K. Halverson

Wade Joseph Hanna

Daniel Lpez Acua

Jos Mara Marn

Fernando Muoz

Soledad Ubilla

Autores:

Las siguientes personas contribuyeron a la discusin y redaccin

de los captulos de la obra en sus distintas etapas:


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xi

Sandra Madrid

Mdica Epidemiloga

Departamento de Atencin Primaria

Ministerio de Salud

Santiago, Chile

Jos Mara Marn

Coordinador (A partir de enero de

2002)

Programa de Organizacin y Gestin

de Sistemas y Servicios de Salud



Organizacin Mundial de la Salud


de Amrica

Graciela Muiz Saavedra

Consultora




de la Salud


de Amrica

Fernando MuozJefe

Divisin de Rectora y Regulacin

Sanitaria

Ministerio de Salud

Santiago, Chile

Monica Padilla

Asesora Regional en Gerencia de

Recursos Humanos




de la Salud


de Amrica

Ana Cristina Pereiro

Jefa de Gabinete de Asesores

Ministerio de Salud


Matilde Pinto

Asesora Regional en Anlis

Econmico de Salud




de la Salud


de Amrica

Magdalena Rathe

Directora Ejecutiva

Fundacin Plenitud

Santo Domingo, Repblica

Dominicana

Horacio Rodrguez

Docente


Isalud


Arturo L.F. Schweiger

Director

Maestra Economa y Gestin

de Salud


Isalud


Soledad Ubilla

Asesora

Divisin de Coordinacin

Interministerial

Presidencia

Santiago, Chile

Manuel Enrique Vzquez Valds

Consultor




de la SaludWashington, D.C., Estados Unidos

de Amrica

Guillermo Williams

Director de Calidad en Servicios de

Salud

Ministerio de Salud


Jos Luis ZeballosCoordinador (19992001)

Programa de Organizacin y Gestin

de Sistemas y Servicios de Salud




de la Salud


de Amrica


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xii

Curador de las ediciones en ingls

y en espaol:

Manuel Enrique Vzquez Valds

Consultor


y Servicios de SaludOrganizacin Panamericana

de la Salud


de Amrica

Revisin tcnica de las

traducciones:

Maria Teresa Gago

Carrie Farmer

Paola Morello

Priscila Rivas

Patricia SchroederChristiane West

Edwina Yen

Diagramacin:

Barton Matheson Willse &

Worthington BMWW

Leroy Stirewalt & James Taylor

Diagramadores

Baltimore, Maryland,

Estados Unidos de Amrica

Revisin Editorial Tcnica en

espaol:

Roger Biosca

Editor y traductor de Naciones

Unidas

Barcelona, Espaa

Diseo de Portada:

Chemi Montes Armenteros

Diseador Grfico

Falls Church, Virginia

Estados Unidos de Amrica

Traductores al ingls y al espaol:

Servicio de Traducciones


de la Salud

Formateo y composicin de texto:

Mara Esther Alva

Matilde Cresswell

Carol Lynn Fretwell

Toms Gmez

Ana Gooch

Maritza Moreno

Divisin de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud

Organizacin Panamericana de la Salud

Washington, D .C., Estados Unidos de Amrica


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Grupo de Referencia:

Durante el desarrollo conceptual y

metodolgico de los instrumentos y el

proceso de medicin del desempeo

de las FESP, se cont con la participa-

cin de la red de expertos que se lista

a continuacin. Este grupo fue con-

sultado espordicamente, aport ob-

servaciones y comentarios y formul

valiosas sugerencias: Orville Adams,

Mohammed Akther, Celia Almeida,

Edward Baker, Louis Bernard, Stephen

Blount, Charles Boelen, David Brand-

ling-Bennett, Jo Ivey Boufford, Paolo

Buss, Xinia Carvajal, Isabella Danell,

Margaret Gilson, Charles Griffin, Ro-

drigo Guerrero, Knox Hangley, Allen K.

Jones, Deborah Jones, Bernardo Kins-

berg, Elsie LeFranc, Setephan Legros,

Jorge Lemus, Alejandro Llanos, Chris-

topher Lovelace, Michael Malison,

Henry Migala, Daniel Miller, Ray Ni-

cola, Tom Novotny, Jos Rodrguez Do-

mnguez, Marhuram Santoshan, Steve

Sapire, Pomeroy Sinnock, Olive Shi-

sana, Alfredo Solari, Giorgio Solimano,

Alan Steckler, Roberto Tapia, Mary Lou

Valdez y Barrington Wint.

La Iniciativa de la Salud Pblica en las

Amricas llev a cabo en Septiembre

de 1999, en la sede de la OPS, en Wash-

ington, D.C., una reunin de consulta

de expertos para la validacin de las de-

finiciones de las Funciones Esenciales

de Salud Pblica y los componentes

que las conforman. En ella participa-

ron, adems de los autores del libro, las

siguientes personas: Anabela Abreu,

Mohammed Akhter, Celia Almeida,

Cristian Baeza, Louis E. Bernard, Pierre

Buekens, Xinia Carvajal, Juan Antonio

Casas, Carlos Castillo-Salgado, Pedro

Crocco, Rochika Chaudhry, Enrique

Fefer, Luiz Glvao, Margaret Gilson,

Charles Godue, Rodrigo Guerrero, Knox

Hangley, Alberto Infante, Allen K. Jones,

Sandra Land, Stephane Legros, Jorge

Lemus, Alejandro Llanos-Cuenteas, Jay

McAuliffe, Michael Malison, Glen Mays,

Ray Nicola, Horst Otterstetter, Jos Ro-

mero Teruel, Mirta Roses Periago, Wil-

liam Savedoff, Alfredo Solari, Giorgio

Solimano, Gina Tambini, Barrigton

Wint y Fernando Zacaras.

Grupo de Apoyo a la medicin del

desempeo en los pases

La medicin del desempeo de las

FESP estuvo precedida de tres talleres

subregionales, llevados a cabo en

Costa Rica, Argentina y Jamaica y de

algunos talleres nacionales preparato-

rios. En ellos participaron puntos fo-

cales designados por las autoridades

nacionales, funcionarios de la OPS del

campo y de la sede, as como un grupo

de facilitadores que ayudaron poste-

riormente a la aplicacin del instru-

mento en los pases y territorios que

participaron del ejercicio. El grupo de

facilitadores estuvo integrado por:

Isidro Avila Martnez, Charles Godue,

Deyanira Gonzlez de Len, Angela

Gonzalez-Puche, Jackie Gernay, Marise

Guay, Renato Gusmao, Knox Hangley,

Margaret Hazelwood, Sandra Land,

Monica Larrieu, Fernando Lavadenz,

Elsie Le Franc, Marlo Libel, Jos Mara

Marn, Paola Morello, Graciela Muniz

Saavedra, Fernando Munoz, Anne

Roca, Ana Gabriela Ross, Luis Ruiz,

Patricia Schroeder, Debora Tajer, Clovis

Tigre, Soledad Ubilla, Hlne Valentn,

Manuel Enrique Vzquez Valds, Bar-

rington Wint, Edwina Yen y Jos Luis

Zeballos.

Adems de las versiones en ingls y en

espaol que aparecen en sendas edicio-

nes de este libro, los instrumentos para

la medicin del desempeo estn dis-

ponibles en portugus, francs y ho-

lands. Especial mencin debe hacerseal Instituto de Salud Pblica de Qu-

bec, por su colaboracin en el desarro-

llo de la versin francesa y su apli-

cacin en los pases francfonos, as

como a las Representaciones de OPS

en Brasil y Surinam por su trabajo en

la elaboracin de la versin portuguesa

y holandesa, respectivamente.

El ejercicio de medicin no hubiera

podido realizarse sin la colaboracin

decidida de los representantes de OPS

en los pases y los equipos tcnicos y

administrativos de las oficinas de pas.

No hubiese avanzado tampoco si no

hubiese existido, como lo hubo en los

41 pases y territorios que participa-

ron, una amplia colaboracin de las

autoridades nacionales y de los fun-

cionarios designados como puntos fo-

cales del ejercicio.

xiii


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xv

Carta de navegacinPor medio de estas notas iniciales se

busca dar al lector algunas sugerencias

de como navegar por este libro. Ello

obedece a que hay distintas puertas

de entrada a una construccin de va-

rias partes modulares, concebidas en

forma complementaria, pero que no

necesariamente tienen que ser recorri-das de manera lineal. De hecho, cada

parte y cada captulo se presta a ini-

ciar la lectura de unidades claramente

diferenciadas que pueden permitir al

interesado su anlisis independiente

cuya suma e interconexin contribu-

yen a la construccin espacial del plan-

teamiento integral de la obra.

Quienes provienen del campo de la

salud pblica, tanto del mbito acad-mico como de la prctica referida a

la direccin, la gestin y la operacin

sanitaria, seguramente reconocern

mltiples seales que les permitirn

entrar de inmediato a algunos aparta-

dos. En cambio ello demandar reco-

rridos ms detenidos a los lectores que

proceden de otros campos de actua-

cin, o de otras disciplinas, cuyo vn-

culo con el quehacer de la salud pu-

blica es menos directo.

En todo caso el hilo conductor de esta

obra, el leit motiv del libro, es la

construccin de un eje que abarca:primero, una reflexin que nos per-

mita concebir con la suficiente fres-

cura y con el suficiente poder de reso-

lucin, tanto conceptualmente como

desde la perspectiva analtica de las

responsabilidades de lo pblico estatal

y no estatal, la prctica actual en salud

pblica en la Regin de las Amricas

(Partes I y II); segundo, una posibili-

dad de traducir ese marco conceptual

en definiciones operativas, con altosentido pragmtico, que han hecho

posible medir el desempeo de las

Funciones Esenciales de Salud P-

blica (FESP), propias de la autoridad

sanitaria, en todos los pases de Am-

rica Latina y el Caribe (Parte III); y

tercero, la formulacin y discusin de

distintos procesos e instrumentos que

hagan posible transitar de la medicin

hacia la accin, del diagnstico de for-

talezas y debilidades, al mejoramiento

de la prctica de la salud pblica, con-

centrando los esfuerzos en el desarro-

llo institucional y el fortalecimiento

de la infraestructura en salud pblica(Parte IV).

La Parte I nos brinda dos puertas o

vas de ingreso que son particular-

mente importantes para el sentido de

la obra. Esas puertas de entrada estn

constituidas por dos captulos, uno

que se ocupa de la Iniciativa La Sa-

lud Pblica en las Amricas y otro

que aborda el fortalecimiento de la

funcin de rectora en salud por partede la autoridad sanitaria. Ambos ofre-

cen dimensiones complementarias

que tienen un punto de encuentro.

Ese espacio de interseccin es justa-

mente el ejercicio de las Funciones

Esenciales de Salud Pblica por parte

de la autoridad sanitaria. Se hubiese


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xvi

podido iniciar la primera parte por

cualquiera de los dos captulos por

que tienen confluencias y desemboca-

duras mutuas y haba elementos que

sustentaban ambas opciones. Tras

mltiples reflexiones y deliberaciones

el grupo de autores opt por comen-zar por la argumentacin que permite

identificar la razn de ser que plantea

como asunto fundamental la necesi-

dad de fortalecer la prctica de la

salud pblica en la Regin y, subse-

cuentemente, abordar el desafo con-

comitante de reforzar la funcin de

rectora de la autoridad sanitaria en

sus distintos niveles nacional, sub-

nacional y local, entre cuyas res-

ponsabilidades sustanciales est el cum-

plimiento de las FESP.

La Parte II se ocupa de la renovacin

conceptual de la salud pblica. A lo

largo de sus captulos aborda la trama

compleja y diversa donde nace, de la

cual se nutre y en la cual se desarrolla

este campo de accin. Esta parte es

fundamental para la comprensin del

sentido histrico de la salud pblica

por parte de aquellos que provienen

de otros campos y disciplinas, pero

tambin para los sanitaristas y otros

profesionales de la salud ya que les

permitir comprender, en mayor me-

dida, la importancia de la renovacin

conceptual de este campo, la relacin

entre prcticas sociales y salud pblica,

y la procedencia y pertinencia del con-

cepto y las categoras de las FESP.

Por esta razn, en cada captulo de la

parte II, el concepto de salud pblica

adquiere una importancia creciente

que intenta transitar de la teora a la

prctica buscando insistentemente su

conexin; por ello, hay una presenta-

cin de los elementos conceptuales

esenciales para su entendimiento en el

mundo actual y para su prctica ms

completa y eficaz, con la finalidad de

intentar hacerla ms consistente y

comprensible, al mismo tiempo que

se estimula la reflexin y el debate

sobre la materia, lo que deja el tema

abierto para futuros planteamientos.As, en el captulo tres se ofrece un re-

sumen selectivo sobre la salud y la

salud pblica en la historia identifi-

cando los factores bsicos que han de-

terminado su evolucin. Se identifi-

can los principales retos y la necesidad

de reconsiderar sus bases conceptuales

para reorientar su prctica y se con-

cluye con una recapitulacin de las

principales iniciativas que han prece-

dido a la actual.

En el captulo cuatro, al tiempo que

se revisan sus elementos centrales, sus

objetivos, sus actores y los elementos

distintivos de su promocin y su prc-

tica en los sistemas de salud; se trata

de considerar a la salud pblica como

salud de la poblacin, compuesta por

bienes de naturaleza fundamental-

mente pblica, y como una responsabi-

lidad de la sociedad y del Estado que

est a su servicio. En el captulo cinco se

profundiza en el concepto de prcticas

sociales y su relacin con la salud p-

blica, enfatizndose en el gran potencial

que presenta su aprovechamiento para

una prctica integral, incluyente y sos-

tenible de la salud pblica.

En el captulo seis se subraya la im-

portancia de su actualizacin terica,

vinculndola con el ejercicio prctico,

a travs de la introduccin del con-

cepto operativo de las 11 Funciones

Esenciales de Salud Pblica, como una

frmula explcita y precisa de las atri-

buciones fundamentales que deben de

mantenerse bajo la responsabilidad del

Estado y, especialmente, de las autori-

dades sanitarias. Finalmente en el Ca-

ptulo siete se da paso al marco de ac-

tuacin cuya finalidad es identificar

los elementos necesarios para la opera-

cionalizacin de los conceptos y com-

pletar as el puente entre la teora y

la prctica. Se busca as establecer unvnculo con las propuestas y acciones

que se presentan en las Partes III y IV.

En la Parte III se presentan las bases

para la medicin del desempeo de las

FESP, y el resultado de su aplicacin

en 41 pases y territorios de Amrica

Latina y el Caribe, exponindose una

herramienta de especial valor para un

ejercicio de autoevaluacin que per-

mita a la Autoridad Sanitaria Nacio-

nal, identificar las fortalezas y debili-

dades existentes para el ejercicio de las

FESP como parte de la funcin rec-

tora que le es propia. Permite, asi-

mismo, la utilizacin de criterios obje-

tivos para la adopcin de decisiones

que conduzcan hacia el mejoramiento

de la prctica de la salud pblica y

ubica el ejercicio, en el contexto ms

amplio de la evaluacin del desem-

peo de los sistemas de salud, bus-

cando acercar la medicin a los ele-

mentos de estructura, de procesos y de

resultados, de manera que se pueda in-

cidir en la toma de decisiones geren-

ciales y en la asignacin de recursos.

Finalmente, la Parte IV plantea algu-

nas rutas que han de recorrerse a par-

tir de los conocimientos que aporta

esta herramienta. Deja una puerta

abierta a la posibilidad de desarrollar

nuevos procesos e instrumentos para

los desafos que emergen de este ejer-

cicio de medicin del desempeo: la

necesidad de dar mayor atencin al

desarrollo institucional de la autori-

dad sanitaria y a la mejora de la infra-

estructura de salud pblica, la impor-


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tancia de avanzar en el conocimiento

sobre el financiamiento, el gasto el

costeo y la presupuestacin de las

FESP; el imperativo y el valor estrat-

gico que contiene el hecho de impul-

sar de manera decisiva e irreversible el

desarrollo de la fuerza de trabajo ensalud pblica y las posibilidades que

ofrece la cooperacin internacional en

todos estos mbitos.

El carcter de esta obra de autora co-

lectiva ha sido desde su gestacin in-

cluyente y plural. Ha buscado armo-

nizar la historia, la evolucin institu-

cional, la experiencia y las diferentes

visiones de la salud pblica que han

estado presentes en el continente. Ha

realizado una amplia consulta con

expertos de la Regin a lo largo de

su desarrollo y ha hecho las adaptacio-nes necesarias para responder a las pe-

culiaridades de los distintos pases

miembros. No solo se ha propuesto

realizar un anlisis sistemtico del de-

sempeo de las FESP y con ello con-

cluir la tarea encomendada por los

cuerpos directivos de la OPS, sino

tambin dejar espacios abiertos que

nos inviten a continuar explorando

todo lo que aun queda por descifrar,

conocer, medir y transformar.

El corolario fundamental que de todo

ello se ha desprendido es el de seguirnavegando por los nuevos y viejos es-

cenarios que se abren en torno a este

tema apasionante y crucial, con miras

a construir ms y mejores bases para

el desarrollo sanitario de nuestras so-

ciedades y para la consolidacin de la

seguridad humana de nuestros pases.

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00 - la salud pública en las américas

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