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MINISTERIO DE SALUD DIRECCION GENERAL DE ATENCION INTEGRAL DE LA SALUD Área Responsable: COMISION CENTRAL DE GESTION DE CALIDAD

GCBA DOCUMENTO TECNICO Título del Documento:

VALIDACION COMITES Medrano 350 – Ciudad de Bs.As NUMERO.4 Rev. Nº. 3 Tel: 4958-6008 e-mail: [email protected] Fecha vigencia: 1/08/2007 Pág.1 de 22

USO INTERNO DEL PROGRAMA DE GESTION DE CALIDAD

PROGRAMA DE GESTION DE CALIDAD

Fecha próxima revisión Responsable Próxima Revisión: 31/07/2008 Autores

Autores: Arnedo, Sofía

Bianconi, Zulema

Belda Montero, Margarita

Laperuta Viviana

Meregalli María Amelia

Sánchez Héctor O.

Revisado por: Bianconi, Zulema

Arnedo; Sofía

Sánchez; Héctor O.

Ferrin; Susana

Villada; Margarita

Aprobado por COMISION CENTRAL DE GESTION DE CALIDAD





INDICE

DESCRIPCION DEL DOCUMENTO ....................................................................................3

ETAPAS DEL PROCESO....................................................................................................4

DOCUMENTOS DEL PROCESO.........................................................................................6

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN .........................................................................................................7

FORMULARIO DE AUTOEVALUACIÓN PARA VALIDAR EL CGC- AÑO:.................................8

FORMULARIO DE EVALUACIÓN - VALIDACION CGC ...............................................................11

ACTA DE CONSTATACION ..................................................................................................................15

EVALUADORES .......................................................................................................................................16

NORMAS DE CONDUCTA: ....................................................................................................................16

TRABAJO DE CAMPO DEL EQUIPO EVALUADOR .......................................................................18

PAUTAS PARA EVALUADORES ..........................................................................................................19

MODELO DE CERTIFICADO DE VALIDACION..............................................................................21

ANEXOS ............................................................................................................................22

PROGRAMA ANUAL...............................................................................................................................22

GLOSARIO ................................................................................................................................................22





DESCRIPCION DEL DOCUMENTO PROPÓSITO. Documentar el proceso de Validación de los Comités de Gestión de Calidad.

DEFINICIÓN Es el proceso por el cual se garantiza el funcionamiento de los Comités de Calidad hospitalarios según las condiciones de calidad establecidas en el Programa de Gestión de Calidad (Resolución 818/SS/04)

OBJETIVOS Implementación del procedimiento aprobado para la validación de comités hospitalarios conforme lo dispuesto por Resolución 1069/SS/04

METAS Aplicación en los establecimientos que lo soliciten

ALCANCE. Comisión Central de Gestión de Calidad, Comités Hospitalarios, Evaluadores de Validación

RESPONSABLES. Grupo Operativo de Validación, Comités Hospitalarios, Evaluadores

REGISTROS CONSERVACION PERMANENTE Inscripción de Comités Miembros de Comités Evaluadores Actividades de Evaluación Etapa del proceso en que se halla cada comité.

DOCUMENTOS RELACIONADOS.

Resoluciones 818/SS/2004 y 1069/SS/2004 Programa y material para capacitación de hospitales y evaluadores





ETAPAS DEL PROCESO 1) INSCRIPCION Se realiza por una única vez para aquellos comités no inscriptos previamente. Implica el compromiso de la Dirección en conformar el Comité y comenzar a trabajar siguiendo los lineamientos de la Resolución 1069-SS-2004 La inscripción de los comités de los hospitales implica las siguientes: ACTIVIDADES

1. Promover la inscripción por intermedio de los Referentes de la CCGC 2. Decisión de la Dirección de constituir el Comité 3. Creación o recreación del Comité

a) Análisis de la situación b) Nominación de integrantes c) Instrumento de creación (acta de CATA, disposición de la Dirección y/o Suscripción del

formulario de inscripción, etc.) 4. Remisión del formulario de inscripción a la Comisión Central del PGC

2) VALIDACION Esta etapa implica el reconocimiento de que los comités hospitalarios cumplen en su funcionamiento con las condiciones de calidad establecidas por el programa ACTIVIDADES 1) Construcción del caso

a) Capacitación sobre el tema a los candidatos a la validación: b) Autoevaluación (evaluación interna) de las condiciones de calidad del funcionamiento del

CGC con el llenado del instrumento de validación c) Presentación a la CCGC del “Formulario de Autoevaluación para Validar el CGC”

2) Conformación de equipos evaluadores a) Búsqueda de evaluadores b) Capacitación de evaluadores c) Conformación del Equipo evaluador para cada hospital (conformado con 1 integrante de la

CCGC y 1-2 evaluadores externos 3) Actividades en terreno

a) Relevamiento: el Equipo evaluador debe completar el “Formulario de Evaluación” y Acta de Constatación

b) Informe del Relevamiento a la CCGC 4) Análisis del caso





a) Análisis del informe por el Grupo Operativo de Validación b) Remisión a la Comisión Central con la recomendación del Grupo Operativo indicando:

i) Aceptar la recomendación del Equipo evaluador (en el caso de que esta haya sido favorable)

ii) Analizar las situaciones particulares (en los casos en que no haya sido favorable) en el contexto de cada hospital indicando las no conformidades encontradas y las medidas correctivas sugeridas.

5) Dictamen de la CCGC sobre la Validación: Con constancias en acta colectiva de Plenario ordinario de la CCGC a) Informe a los CGC (verbal) por parte del Equipo evaluador y el referente hospitalario. b) Entrega de certificados de Validación

6) Visita de retroalimentación: En Reunión con el Comité de cada Hospital, A Cargo de los evaluadores.

3) Evaluación y Reajuste del mecanismo de validación Grupo Operativo mes posterior a la validación con informe a CCGC.





DOCUMENTOS DEL PROCESO

• Formulario de Inscripción del Comité • Formulario de Auto evaluación • Formulario de Evaluación • Informe del Evaluador. Se consignará al pie del documento anterior • Acta de Constatación • Normas de Conducta para Evaluadores • Pautas para evaluadores • Certificado de Validación • Instructivo para Visita de Retroalimentación

GOBIERNO DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES MINISTERIO DE SALUD

PROGRAMA DE GESTIÓN DE CALIDAD

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FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN Resolución 1069-SS-2004

COMITÉ DE GESTIÓN DE CALIDAD

Denominación del Establecimiento

Datos de la dirección

Apellido y Nombre del Director Teléfono Dirección Fax Dirección e-mail Dirección Datos del comité Fecha de constitución Documento de constitución1 Coordinador del comité Teléfono del Comité e-mail del Comité (2 direcciones) Integrantes del Comité

Apellido y nombre Nro de Ficha Profesión Cargo

1 Mencionar acta de CATA, disposición de la dirección etc. asimismo puede utilizarse a tal fin el presente formulario, en cuyo caso el original quedará en poder del hospital

Fecha Firma y Aclaración Del Director del Establecimiento



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FORMULARIO DE AUTOEVALUACIÓN PARA VALIDAR EL CGC- AÑO: Hospital

CRITERIO CONDICION RESPUESTA 1) Presento formulario de inscripción Haber presentado el formulario de inscripción

completo (especificar).

2) Antigüedad del Comité Mínimo 6 meses corridos anteriores a la fecha de relevamiento. Para comités preexistentes el tiempo anterior se reconoce si al momento de la validación se mantienen como integrantes del mismo un mínimo 3 personas, los que deben acreditar capacitación y experiencia en gestión de calidad.

3) Dispone de Reglamento interno Disponer de un reglamento conocido, consensuado y aprobado por el comité.

4) Redactó el Plan anual de Gestión de Calidad del Hospital

Disponer de un breve plan de tareas para el año donde se incluya:

• Por qué se proponen las líneas de acción elegidas

• Qué es lo que se va a hacer (actividades) • Quiénes lo harán • Cuándo se hará (cronograma)

5) Lleva registro de: a) Integrantes b) Asistentes a las reuniones c) Contactos

Se incluirán como contactos los asistentes a cursos organizados por el comité, integrantes de los grupos de mejora externos al comité, miembros de otros sectores en cuyas reuniones hayan participado representantes del comité, etc.



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6) Celebra reuniones periódicamente En caso afirmativo indicar periodicidad

El comité debe sesionar como mínimo una vez por mes

7) Dispone de actas de las reuniones Disponer de actas de reuniones donde figuren los presentes y los temas tratados para los puntos 5a y 5b. En el caso de cursos organizados por el comité, aprobación en actas del programa del curso y planillas de asistencia.

8) Emplean en forma continua algún mecanismo de llegada al usuario externo para conocer sus necesidades?

El Hospital debe disponer como mínimo de un mecanismo facilitado por el comité, tal como:

• Buzón de Sugerencias • Libro de quejas • Encuestas periódicas • Observación sistemática • Otro (especificar)

Consignar duración y/o periodicidad

9) Los integrantes del comité poseen capacitación en Gestión de Calidad

Consignar las actividades en las que han participado los miembros.

10) Resultados2 en el año Intervención del comité en el logro de por lo menos un resultado demostrable de la mejora efectuada.

Consignar el o los resultado/s en ANEXO

2 Son los resultados atribuibles a la Gestión de Calidad. En ellos muestran cambios, antes y después de la mejora, con evidencias objetivas



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ANEXO I: RESULTADOS Identificación del proceso área o unidad de gestión. Descripción del Resultado3 Fecha Forma de participación del

Comité

3 Describir el indicador utilizado



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FORMULARIO DE EVALUACIÓN - VALIDACION CGC

Hospital

Fecha de Relevamiento

Evaluador

Evaluador

Evaluador

CRITERIO CONDICION RESPUESTA 11) Presento formulario de inscripción Haber presentado el formulario de inscripción

completo (especificar)

12) Antigüedad del Comité Mínimo 6 meses corridos anteriores a la fecha de relevamiento. Para comités preexistentes el tiempo anterior se reconoce si al momento de la validación se mantienen como integrantes del mismo un mínimo 3 personas, los que deben acreditar capacitación y experiencia en gestión de calidad.

13) Dispone de Reglamento interno Disponer de un reglamento conocido, consensuado y aprobado por el comité



Pag: 12

14) Redactó el Plan anual de Gestión de Calidad del Hospital

Disponer de un breve plan de tareas para el año donde se incluya:

• Por qué se proponen las líneas de acción elegidas

• Qué es lo que se va a hacer (actividades) • Quiénes lo harán • Cuándo se hará (cronograma)

15) Lleva registro de: d) Integrantes e) Asistentes a las reuniones f) Contactos

Se incluirán como contactos los asistentes a cursos organizados por el comité, integrantes de los grupos de mejora externos al comité, miembros de otros sectores en cuyas reuniones hayan participado representantes del comité, etc.

16) Celebra reuniones periódicamente En caso afirmativo indicar periodicidad

El comité debe sesionar como mínimo una vez por mes

17) Dispone de actas de las reuniones Disponer de actas de reuniones donde figuren los presentes y los temas tratados para los puntos 5a y 5b. En el caso de cursos organizados por el comité, aprobación en actas del programa del curso y planillas de asistencia.

18) Emplean en forma continua algún mecanismo de llegada al usuario externo para conocer sus necesidades?

El Hospital debe disponer como mínimo de un mecanismo facilitado por el comité, tal como:

• Buzón de Sugerencias • Libro de quejas • Encuestas periódicas • Observación sistemática • Otro (especificar)

Consignar duración y/o periodicidad



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19) Los integrantes del comité poseen capacitación en Gestión de Calidad

Consignar las actividades en las que han participado los miembros.

20) Resultados4 en el año Intervención del comité en el logro de por lo menos un resultado demostrable de la mejora efectuada.

Consignar el o los resultado/s en ANEXO

4 Son los resultados atribuibles a la Gestión de Calidad. En ellos muestran cambios, antes y después de la mejora, con evidencias objetivas



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ANEXO I: RESULTADOS Identificación del proceso área o unidad de gestión. Descripción del Resultado5 Fecha Forma de participación del

Comité

5 Describir el indicador utilizado



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ACTA DE CONSTATACION PROCESO DE VALIDACION DEL COMITÉ DE GESTIÓN DE CALIDAD

En de la Ciudad de Buenos Aires, siendo las horas del día se hacen presentes los Evaluadores designados por el Programa de Gestión de Calidad del Ministerio de Salud, reuniéndose con los representantes del Organismo mencionado al final de este acta. En cumplimiento de la solicitud para la Validación del comité oportunamente presentada por la Dirección del Organismo y de acuerdo con los términos de la Resolución Nro 1069-SS-2004 los evaluadores proceden a relevar las actividades del Comité de Gestión de Calidad del establecimiento, cuyo resultado será oportunamente comunicado por el Programa de Gestión de Calidad No siendo para mas se procede a firmar dos ejemplares de la presente acta en el lugar y fecha indicados



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EVALUADORES DECLARACIÓN JURADA

Comprometo mi desempeño como evaluador del Proceso de Validación del Programa de Gestión de Calidad de la Ministerio de Salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires para la Validación de los Comités de Gestión de Calidad de los Establecimientos observando las siguientes normas de conducta.

NORMAS DE CONDUCTA: • Actuar con responsabilidad, profesionalidad, honestidad, equidad, y respeto por la verdad. • Desarrollar la actividad encomendada en representación exclusiva del Programa de Gestión

de Calidad • Respetar en el presente y en el futuro toda información confidencial o reservada referida a

los organismos postulantes. • No revelar la identidad de los aspirantes a la Validación ni durante ni después del proceso

de evaluación. • Excusarme de participar si el postulante ha tenido o anticipe tener relación profesional,

jurídica, económica o personal alguna con el firmante. Informar fehacientemente Programa de Gestión de Calidad de cualquier conflicto de intereses que se presente ante la asignación de una tarea de evaluación específica.

• No aceptar reconocimiento económico de ninguno de los involucrados en el proceso. • Garantizar la transparencia del proceso de evaluación y evitar todo acto o privilegio que

afecte o pueda afectar la condición de evaluador independiente e imparcial. • No difundir información falsa o equívoca que pueda comprometer el rigor del proceso de

evaluación y selección. • Reintegrar Programa de Gestión de Calidad toda la información escrita presentada por los

postulantes y destruir los archivos en papel o magnéticos que queden en mi poder. • No involucrarme en conflictos que afecten etapas pasadas, presentes o futuras de la

Validación • Actuar en función del rol que se me asigne para el proceso de evaluación. • Aportar mi experiencia y conocimientos en las actividades de capacitación, actualización,

nivelación o intercambio, que convoque Programa de Gestión de Calidad para desarrollar habilidades de diagnóstico de procesos de calidad, uniformar principios, criterios, metodologías y roles del proceso de Validación.

• Aportar la información adicional que soliciten Programa de Gestión de Calidad. • Realizar la visita al organismo evaluado según las características de complejidad del mismo

respetando su horario habitual de funcionamiento • Cumplir en fecha con la entrega de las evaluaciones del organismo que se me asigne

según el cronograma establecido por Programa de Gestión de Calidad



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• Acepto la designación como Evaluador adhiriendo totalmente a las normas y responsabilidades establecidas. El incumplimiento de las mismas producirá mi inhabilitación para continuar ejerciendo la función encomendada y la novedad podrá ser difundida a todos los organismos que se hallen vinculados con gestión de la calidad.

Lugar y fecha Firma y Aclaración



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TRABAJO DE CAMPO DEL EQUIPO EVALUADOR

Actividades previas a la visita

1. Identificar y fotocopiar Planilla de Auto evaluación y Formulario de Inscripción del Comité a evaluar. (CCGC)

2. Comunicarse entre si los miembros del Equipo evaluador a los fines de combinar la fecha de visita y estrategia de la Validación.

3. Concertar fecha y hora de visita, si es factible con la presencia de la Dirección del Hospital 4. Recordar al Comité a evaluar (vía telefónica, mail o personalmente), que preparen:

• Copia del Plan de Acción • Listado actualizado de integrantes del CGC • Reserven un lugar adecuado para el relevamiento • Reciban al Equipo Evaluador en la Dirección del Organismo.

5. Material a revisar y a llevar a la visita: • Formulario de Auto evaluación (1 copia) • Formulario de Inscripción (1 copia) • Acta de Constatación (2 copias, una para cada parte) • Formulario de Evaluación.

Actividades durante la visita

1. Presentación en la Dirección del Organismo del Equipo Evaluador. 2. Realizar el relevamiento en el lugar asignado para tal fin. 3. Respetar las pautas para evaluadores 4. Llenar el Formulario de Evaluación solicitando las evidencias objetivas en los casos en que

corresponda. 5. Solicitar la documentación acordada (Plan de Acción y Listado actualizado de miembros) 6. Completar el Acta de Constatación 7.

Actividades posteriores a la visita

1. Completar el Formulario de Evaluación con comentarios, recomendaciones y firma del equipo evaluador.

2. Entrega de la documentación al Equipo Operativo de la CCGC. • Formulario de Evaluación completo • Acta de Constatación • Plan de Acción • Listado actualizado de los integrantes del Comité evaluado.



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PAUTAS PARA EVALUADORES EL TRABAJO REQUERIRÁ QUE EL POSTULANTE: • Comprometa su participación en las actividades

o Participe de la capacitación para evaluadores organizado por la CCGC o Participe de la organización del equipo de trabajo que estará coordinado por un integrante

del CCGC. La tarea a cumplimentar será la resultante de los aportes consensuados de los miembros del grupo, y tendrá lugar en el espacio de trabajo de los Comités Hospitalarios.

o Colabore en el relevamiento de la información necesaria para completar el Formulario de Evaluación.

o Colabore en la construcción de un Informe del Relevamiento, consensuado por el grupo, para ser presentado ante la CCGC.

o Participe de la devolución verbal del Informe del Plan de validación, a efectuarse en cada hospital a los CGC y al referente hospitalario.

• Conozca los requisitos que regulan el procedimiento de Validación de los CGC hospitalarios • Realice una evaluación objetiva de los datos relevados. • Maneje la información relevada con total confidencialidad TENER PRESENTE • Los evaluadores no deben conversar entre ellos sobre aspectos relacionados con la

evaluación, ni emitir opinión alguna acerca del comité, del establecimiento o cualquier otro aspecto relacionado con la salud pública.

• Uno de los evaluadores asume la representación del grupo, hablando en su nombre. • Solamente se consignaran datos objetivos, sin componentes valorativos6. • Se solicitarán aclaraciones sobre las referidas respuestas • Registrar los aspectos que no estén en el formulario. • En relación con los resultados, se verificaran las evidencias objetivas y se obtendrán los datos

que se consideren necesarios para el informe • Las no conformidades no serán informadas en el momento de la visita • El plan de acción del comité no será evaluado durante la visita, lo que se hará a posteriori,

incluyendo esto junto con las demás opiniones en el informe posterior a la visita que confeccionarán los evaluadores

6 Ej.: si no se dispone de ningún método de conocimiento del usuario (punto 8), indicar solamente tal hecho



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• El dictamen final de la evaluación será producido por la Comisión Central de Gestión de Calidad de acuerdo con lo dispuesto por la Res. 1069/2004 SS.

INFORME DE LOS EVALUADORES • Se realizará por consenso entre los evaluadores que han concurrido al hospital • En el mismo los evaluadores recomendarán (o no) la validación del comité. • Su contenido será reservado, remitiéndose a la Comisión Central del Programa de Gestión de

Calidad • En el mismo se incluirán las opiniones de los evaluadores acerca de los puntos que lo

merezcan, (Ej.: enfoque, metodología, resultados, debilidades, fortalezas, etc.)

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MODELO DE CERTIFICADO DE VALIDACION


DIRECCIÓN GENERAL DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA SALUD PROGRAMA DE GESTIÓN DE CALIDAD

Por cuanto el Comité de Gestión de Calidad de: Hospital………………………………: se halla inscripto

en el Programa de Gestión de Calidad en Salud del Ministerio de Salud del Gobierno de la Ciudad de

Buenos Aires (Resolución 818/2004/SS), habiendo cumplido con los requisitos establecidos para el

corriente año, se le otorga el presente Certificado de Validación de acuerdo con el Artículo 6to de la

Resolución 1069/2004/SS, con vigencia por el término de un año.

Buenos Aires, de de 2007

Dr. Héctor Osvaldo Sanchez Dra Angela Toscano Coordinador Comisión Central de

Gestión de Calidad Directora General de Atención

Integral de la Salud



VALIDACION COMITES Medrano 350 – Ciudad de Bs.As NUMERO.4 Rev. Nº. 3 e-mail: [email protected] Fecha vigencia: 1/07/2007 Pág.22 de 22


ANEXOS PROGRAMA ANUAL (A confeccionarse para cada año) 1. Construcción del caso

o Promoción: Mecanismos a utilizar o Capacitación de comités: Detallar o Presentación del “Formulario de Autoevaluación para Validar el CGC”

2. Conformación de equipos evaluadores

o Búsqueda de evaluadores o Entrenamiento de Evaluadores para trabajo de campo

3. Actividades en terreno

o Relevamiento por los evaluadores 4. Análisis del caso GLOSARIO

• Validación: Verificación documentada de un sistema o proceso que proporciona un alto grado de confianza en que el mismo funciona de la manera prevista, en el ambiente de operación normal.

• Plan de Validación: Documento que proporciona información sobre el programa de validación. Define detalles, cronogramas y responsabilidades por las actividades a ser llevadas a cabo.

• Instrumento de Validación: Documento de evaluación, incluye criterios de aceptación • Informe de validación: Documento que informa las actividades de validación, los datos de

validación y las conclusiones sacadas del mismo. • No conformidad: el no cumplimiento de algún requisito.

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