Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y Mateos

Cátedra de Medicina Crítica y Metabolismo

PICS

PICS Enfermedad Crítica Crónica & [ICUAW]

El Síndrome de Inflamación Persistente, Inmunosupresión y Catabolismo o PICS es una condición recientemente definida que desafía a los tratamientos existentes y que deja a los pacientes en estado de debilidad y con escasa capacidad de respirar o de moverse adecuadamente Los pacientes -habitualmente- tienen una suficiente recuperación como para ser dados de alta del hospital, pero que es claramente insuficiente como para volver a la vida normal Se considera que estamos creando una nueva población de Pacientes Críticos Crónicos

Aproximadamente 250.000 pacientes/año desarrollan PICS secundario a sepsis en los EEUU ; aunque se desconoce la incidencia de PICS en otras situaciones como trauma o cirugía …

Los costes extra asociados a la UCI y a los Cuidados Agudos de Larga Duración (LTAC) pueden alcanzar -al menos- los $ 1000 millones/año

agresión calma antes de la tempestad SDMO-FMO

SIRS CARS SDMO 0 – 5

días

5 – 7

días • Precoz 7 días

• Tardío … días

Complexity, chaos, and incomprehensibility:

Parsing the biology of

critical illness

Y tenemos la suerte de vivirla en vivo y en directo

DEFINICIÓN objetiva DEL SIRS

2 o más de los siguientes

Temperatura > 38 º o < de 36 º

Frec Cardíaca > 90 lpm

Frec Respiratoria > 20 rpm o PaCO2 < 32 mmHg

Rec leucocitos > 12.000 mm3, o < 4000 mm3,

o > 10 % de cayados

Forma Maligna de Inflamación Intravascular

Al menos tres

criterios

• CARS (contrainflamatoria vs. compensadora):

– capacidad disminuida de los monocitos para producir citocinas proinflamatorias: TNF o IL-6

– HLA-DR monocitarias < 39 %

Sobreproducción de TGF-ß, NO y PGE2:

• TGF-ß: proliferación de linfocitos B y T y apoptosis

• NO: citotoxicidad, apoptosis y disfunción de la barrera intestinal

• PGE2: supresión del macrófago y de la IL-12 (mayor estimulador de los CD4)

agresión proinflamatoria

inmunosupresión

SDMO-FMO

SIRS CARS SDMO 0 – 5

días

5 – 7

días

• 7 – 15

días

• tardío PICS

Persistent Inflammatory/immunosuppression Catabolism Syndrome (PICS)

Depresión de la inmunidad adaptativa

Bajo -pero persitente- nivel de inflamación

Apoptosis difusa

Pérdida de masa magra – síndrome de deplección

Mala cicatrización & úlceras x presión

Transferir a LTAC para muerte indolente

FMO precoz -> muerte fulminante

SIRS

La fase aguda puede inicialmente representar una situación alostática o de adaptación con

alteraciones tanto en el eje neuroendocrino como a nivel del cellular signaling con la finalidad de

prolongar la vida

PICS

Inflamación persistente (SIRS) CARS – SDMO PICS: (catabolismo proteico y caquexia): Muerte indolente

Sin embargo, en la enfermedad crítica crónica la agresión puede sobrepasar a los mecanismos compensadores y la

carga alostática progresa rápidamente a sobrecarga alostática

TEORÍA DE LA EXPRESIÓN DE LOS SISTEMAS FUNCIONALES

Aller MA et al. Exp Biol Med 2004

Durante la evolución de las fases Nerviosas e Inmunes de la respuesta inflamatoria el organismo sufre una progresiva deconstruccción con deplección de los depósitos de HdC, lipidos y proteinas, así como una disfunción progresiva y múltiple -con ulterior fracaso- del epitelio especializado

El individuo se destruye a si mismo

Se acelera la diferenciación epitelial

El catabolismo proporciona substratos

En el PICS la recuperación completa es casi imposible debido a que el síndrome “drena” energía de hasta las últimas reservas corporales

El PICS se presenta cuando el sistema inmune entra en “pánico” como respuesta tanto a la agresión como a las diversas terapias. En este momento, la médula ósea libera un gran número de células inmaduras. Estás células tienen efectos mixtos sobre el paciente: •causan mayor inflamación •y no protegen al organismo con la misma eficacia que las células maduras

Determinante Clínico del PICS

Medida

Persistente Estancia en UCI > 10 días

Inflamación PCR > 150 υg/dl

Inmunosupresión Recuento total de linfocitos < 0,80 x 109/l

Catabolismo • Pérdida de peso > 10 % durante la hospitalización o IMC < 18

• ICA < 80 % • Albúmina < 3,0 g/l • Prealbúmina < 10 mg/dl • RbP > 10 υg/dl

Criterios diagnósticos del PICS

Parámetros

Inflamación • Luminex para concentración de las citocinas IL-6, IL-10, IL-1ra y procalcitonina

• Expresión genómica de los patrones de los leucocitos (ARG1, NOS2, IL-1RA, SILR2, MMP8, MMP9, MMP2)

Inmunosupresión •monocitos paralizados

• Reducida producción de citocinas ex vivo • Reducida expresión de las HLA-DR • Reducida fagocitosis

• anergia o cel. T exhaustas • Expresión de las moléculas supresoras (PDL-1, CTLA-4, BTLA Y HVEM)

• Reducida proliferación de las cel. T • Proliferación de TH2

• aumento en los números TReg y en la actividad supresora

Investigación o Métodos de Laboratorio

GH, IGF-1, T3,

h-sexuales, insulina Oxígeno, agua

Impulso Anabólico

LBM

INGRESO

• Alta mortalidad

7-12 días

•Baja/Media mortalidad en UCI

•Convalecencia …

> 15 días (PICS)

•Baja mortalidad en UCI

•Mortalidad en LTAC

•Convalecencia muy dura y prolongada

Muchas gracias x vuestra atención GdL