tumor neuroendocrino pulmonar maligno
DESCRIPTION
Se expone el caso de una mujer de 41 años con una historia previa de prurito de un año de evolución como primera manifestación de lo que en definitiva fué un tumor pulmonar neuroendocrino con AP con evidencia de cromogranina y sinaptofisinaTRANSCRIPT
CASO CLINICO: PRURITO Y ENSANCHAMIENTO MEDIASTINICO
PACIENTE: Mujer de 41 años
Pepe MelladoAlfonso CruzAna PradosMar Llorente
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre falleció por trombosis mesentérica. Madre vive sana. Hermano vive sano.
ANTECEDENTES PERSONALES:
No alergias medicamentosas conocidas. No toma habitualmente medicinas. Menarquia a los 14 años. Fuma un paquete de tabaco al día. Toma cerveza.
HISTORIA ACTUAL:
Hace año y medio comienza con prurito generalizado. Varias consultas a su MAP recetándole antihistamínicos que le aliviaban.
Hace mes y medio comienza con dolor subcostal derecho y hombro del mismo lado, acompañado de tos y disnea.
Aporta Rx tórax donde se aprecia derrame pleural derecho y adenopatías hiliares.
No presenta más sintomatología acompañante. No síndrome constitucional.
01/08/2007
Adenopatías hiliares
Pinzamiento seno costofrénico
Aporta RX TORAX
EXPLORACIÓN FÍSICA:
BEG, BHP, COC, Eupneica en reposo, normocoloreada. Exp. Cabeza y cuello: no adenopatías palpables, no IY. Exp. CR: Corazón rítmico a buena frecuencia. BMV con
Hipoventilación en base pulmonar derecha. Exp. Abdominal: Blando y depresible. No dolorosa a la
palpación. No signos de irritación peritoneal. No masas nimegalias.
Exp. MMII: No edemas, no TVP. Exp. Neurológica: Normal. Exp. Física: Peso 57 kg; Talla: 1,52 m.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
HEMOGRAMA: Hb 15.9, hematocrito: 46.3 VCM 97,2 leucocitos 16,6 plaquetas 347 VSG 54
BIOQUIMICA: Glucosa 98 Urea 17 Creatinina 0,90 ácido urico 6 Albúmina 4,8 GOT 17 GPT 12 GGT 36 BrrT 1,1 FA 149 LDH 380 Fósforo 3,7 Calcio 9,8
ESTUDIO DE LIPIDOS: Normal ESTUDIO TIROIDEO: Normal MARCADORES TUMORALES: CEA 4,8/ Alfa fetoproteina
3,5 /CA.125 :26,5 /CA 15.3 :11 INMUNOPROTEINAS: Normales ESTUDIO HEPATICO: Negativo
MICROBIOLOGIA:1. Brucella: Negativo
2. Síndrome mononucleosico: Citomegalovirus IgM: Negativo/ VEB IgM: Negativo
3. Toxoplasma IgG: Negativo
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
Adenopatías hiliares
Derrame pleural
RX TORAX (01.08.2007)
T.A.C ABDOMEN PELVIS Y TORAX(07.08.2007)
Conglomerados adenopáticos hiliar derecho
Subcarinal y retrocavo - pretraqueal
Moderado derrame pleural derecho
Abdomen y pelvis sin hallazgos
CIRUGIA TORACICA
Se remite a Servicio de C.T. Videotoracoscopia Biopsia de ganglios linfáticos retrocavos Diagnostico intraoperatorio: Neoplasia
maligna de celulas pequeñas Alta
28/08/2007
29/08/2007
01/09/2007
ANATOMIA PATOLOGICA
Diagnóstico definitivo
METASTASIS DE CARCINOMA NEUROENDOCRINO DE CELULAS GRANDES
ANATOMIA PATOLOGICA
El estudio inmunohistoquímico (H07-01063) demuestra que las células neoplásicas son positivas para sinaptofisina y cromogranina, y dan resultados negativos para CD45, CD3, CD20 y TdT.
El índice de proliferación( Ki 67) es superior al 70%
ANATOMIA PATOLOGICA
¿QUE SIGNIFICA DIAPOSITIVA ANTERIOR? Son características microscopicas de los TNE:1. Todos tienen en común que la inmunohistoquimica
demuestra positividad para marcadores neuroendocrinos como cromogranina(95%) y sinaptofisina(90%).Pieza clave para el diagnostico.
2. Ki-67:índice de proliferación que nos indica la actividad proliferativa del tumor. En nuestro caso clínico: CNECG:suele ser>50%
ONCOLOGIA MEDICA
Paciente se remite al servicio de OM con Dº:CNECG donde según las caracterísicas del tumor se decide dar QT con Cis-DDP y Etopoxido en principio 3ciclos y valoración de respuesta
10/09/2007
T.A.C ABDOMEN Y TORAX (16.11.2007)
• Masa mediastinica ha disminuido
• Masa existente en hilio derecho practicamente ha desaparecido
• Zona de condensación parenquimatosa con morfología triangular
07/08/2007
16/11/2007
ONCOLOGIA MEDICA
Valorando TAC de control se proponen otros 3ciclos de QT
URGENCIAS
Paciente acude a urgencias porque tras TAC Torax/Abdomen de control 3ºciclo de QT refiere palpitaciones acompañadas de dolor centrotoracico irradiado a espalda
17/11/2007
URGENCIAS17/11/2007
Rx Torax T.A.C Tórax: Conglomerado adenopático hiliar
derecho y subcarinal. Condensación con broncograma aéreo y atelectasia en lm y segmento basal lateral del lóbulo inferior compatibles con focos inflamatorios infecciosos o por tapones de moco
ECG: Taquicardia sinusal 120 lpm Hemograma: Hb: 12,7/ Hematocrito 35,6/ Leucocitos
9,8/ Plaquetas 166 Coagulación: Normal. Dimero D : 261,1 Bioquimica: K+ 3,2. Resto Normal
Gasometría A: Ph 7,48/ PCO2 33,8/ PO2 86,5/ HCO3 24/ sat02 97,2
Orina: Normal
URGENCIAS
DIAGNOSTICO: Taquicardia sinusal Hipopotasemia leve(K+:3.2) ALTA:18/11/2007
17/11/2007
ONCOLOGIA MEDICA
En la actualidad tras 6ciclo QT ha presentado hipoplasia medular por lo que se ha suspendido QT y esta pendiente de nueva valoración de respuesta
11/02/2008
TUMORES NEUROENDOCRINOS
Tumores derivados de la cresta neural con capacidad para producir cualquier péptido u hormona.Son raros con una incidencia:1.3x100000 y con máx.incid:50-60años.
Constituyen un grupo heterogéneo en sus manifestaciones clínicas condicionado por su gran versatilidad en la produción de distintos péptidos y hormonas
El 33% de los tumores NE son funcionantes y se asocian con síndromes relacionados con la hormona que secretan, dicha hormona se convierte en marcador tumoral que permite precisar el diagnostico y monitorizar la respuesta al tratamiento
TUMORES NEUROENDOCRINOS:
Debido a la gran extensión del sistema neuroendocrino pueden desarrollarse en cualquier parte del organismo,siendo la localización mas frecuente la región GEP(70%)
Los podemos encontrar desde el sistema nervioso, formando parte de las células neuroblásticas y paraganglionicas, hasta el sistema digestivo pasando por órganos tan dispares como el tiroides (células C),piel (carcinoma de Merkel), carcinoides y cánceres broncopulmonares, entre otros
.http://eusalud.uninet.edu/cl_autopsias/Sesiones/5.03/index3.htm
Imágenes tomadas de:
TUMORES NEUROENDOCRINOS:ESTRATEGIA DIAGNOSTICA
Sopecha clínica
Diagnóstico bioquímicoDiagnostico de
localización
Diagnóstico Patológico Diagnostico genético
Estrategia diagnostica
1.Sospecha clínica: datos historia, mayoría son encontrados como “incidentaloma”en Rx tórax o abdomen, por “efecto masa tumoral” y otras formas menos frecuentes por manifestaciones clínicas relacionadas con la funcionalidad del tumor (ej:síndrome carcinoide, por producción de serotonina)
2.Diagnostico bioquímico: Característica común:-gránulos de secreción hormonal,que les confieren sus características
tintoriales -Capacidad de secretar marcadores tumorales:
Cromogranina A(CgA),Enolasa Nuclear Específica(NSE),Gonadotropina coriónica(hCG),subunidad alfa.
Estrategia diagnostica
3.Diagnóstico de localizacion y extensión tumoral. Dºde imagen: TACAR,RMN y PET-TAC
4.Diagnóstico patológico
5.Diagnóstico genético: investigación de síndromes
hereditarios asociados (MEN I,MEN II,Von Hipple Lindau..)
TUMORES NEUROENDOCRINOS:CLASIFICACION
NUEVA CLASIFICACION (OMS,2000):1. TNE BIEN DIFERENCIADO (GRADO 1 Y 2):Atipia celular
leve,con muy pocas mitosis.2. TNE BIEN DIFERENCIADO (GRADO 3):Atipia mas evidente,
necrosis escasa y actividad mitótica importante. Incluidos todos los tumores funcionantes de cualquier tamaño.
3. TNE POCO DIFERENCIADO DE ALTO GRADO DE MALIGNIDAD (GRADO 4):Atipia marcada, elevado índice mitótico, con mitosis atipicas y abundante necrosis. Son muy agresivos. También se denominan carcinoma de células pequeñas o carcinoma indiferenciado de célula grande.
TUMORES NEUROENDOCRINOS PULMONARES
TNE DEL PULMON
CARCINOIDETÍPICO
CARCINOIDE ATÍPICO
CARCINOMA DE CÉLULASGRANDES
CARCINOMA DE CELULAS
PEQUEÑAS
TUMORES NEUROENDOCRINOS PULMONARES:CNECG
Los CNECG constituyen un 2-3% de las neoplasias malignas pulmonares. Se reconocen actualmente como un carcinoma de células no pequeñas, histologicamente de grado alto con un pronóstico parecido a cáncer de pulmón de celulas pequeñas.
CARACTERÍSTICAS: células grandes con citoplasma evidente y nucleolo visible;+de10mitosis por2mm2;morfología neuroendocrina; extensas necrosis;1 o + marcadores neuroendocrinos: Ej: cromogranina y sinaptofisina +.
Pueden ser centrales o periféricos y presentan a la sección áreas de necrosis y hemorragia.Con frecuencia existen metastásis en ganglios linfáticos.
TRATAMIENTO
De forma global el tratamiento de los TNE es el quirúrgico,reservándose el tratamiento médico y radioterápico como complementarios al primero.El tratamiento médico esta basado en la actualidad en el uso de análogos de la somatostatina,interferón y en la QT.
INDICACIONES DE LA QT:1. Bien diferenciados(Ki67<10%):metastásico con enfermedad
progresiva no quirurgica,metastasico con enfermedad de Bulky.
2. Indiferenciado(Ki67>10%)
PRURITO:¿Por qué?
PATOGÉNESIS DEL PRURITO EN DISTINTAS ENFERMEDADES
MEDIANTE CIRCULACIÓN DE SUSTANCIAS TÓXICAS.
LIBERACION DE HISTAMINA Y LEUCOPEPTIDASAS
AUMENTO DE LA CONCENTRACION DE QUININOGENO
LIBERACIÓN DE PRECURSORES DE BRADICININA E HISTAMINA
LIBERACIÓN DE SEROTONINA