productos platino section title
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SECTION TITLE
Subtitle
Productos PLATINO
2021
1
H5774_3100121S125_M
Erick Sevilla: (787) 901-6850Agente Autorizado
SECTION TITLE
Subtitle
“ABCD” DE MEDICARELas cubiertas de Medicare están divididas en cuatro partes, cada
una identificada con una letra.
A DB CServicios de
Hospitalización
Paga el 80% de…-Visitas Médicas -Laboratorios-Emergencias-Equipo Médico-Otros
-100% de los beneficios de las Partes A y B-Espejuelos-Audífonos-Servicios Dentales-Otros
-Genéricos-Marca-Especializados
-Salud en el
hogar
-Enfermería
diestra
-Hospicio
-Tercera pinta
de sangre en
adelante
Servicios
Médicos
Medicare
AdvantageMedicamentos
Recetados(PDP o MAPD)
Para más información puede consultar el Medicare y Usted o acceder a www.medicare.gov.
2
SECTION TITLE
Subtitle
Triple SAdvantage
Parte del Grupo Triple-S, una familia de
compañías de seguro de salud, vida y
propiedad que tiene todo para protegerte.
Triple-S Advantage, Inc. es una Organización
para el Mantenimiento de la Salud (HMO) con
contrato con Medicare y el Programa Medicaid de
Puerto Rico. La inscripción a Triple-S Advantage,
Inc. depende de la renovación del contrato.
Triple-S Advantage,
Inc. es un concesionario independiente de
BlueCross BlueShield Association.
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SECTION TITLE
Subtitle
Nuestros Planes Medicare
Advantage
Brindan 100% de cubierta Medicare.
Amplían los beneficios del Medicare Original.
Están aprobados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).
Están aprobados por la Administración de
Seguros de Salud de Puerto Rico para
Beneficio de Medicaid (ASES).
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SECTION TITLE
Subtitle
Medicaid
Área de Servicio
Ciudadano de EE.UU.
Medicare
Que vivan en el área de
servicio del plan.
Con partes A & B de Medicare
Ciudadano de EE.UU. o estar
legalmente en los Estados Unidos.
¿QUIÉN PUEDE AFILIARSE?
Beneficiarios elegibles para Medicaid
(Oficina de Medicaid del Departamento
de Salud) y participantes del Plan Vital.
Nuestros planes Medicare
Advantage tienen ciertos
requisitos de elegibilidad
para afiliarse.
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Subtitle
15 07
Fecha de Efectividad
01
Octubre2 0 2 0
Diciembre
2 0 2 0
Enero2 0 2 1
PERIODO ANUAL DE AFILIACIÓN A MEDICARE ADVANTAGE
✓ Los beneficiarios de Medicare elegibles pueden aplicar al plan Medicare Advantage.
✓ Cualquier beneficiario con Medicare tiene la oportunidad de cambiar la manera de administrar sus beneficios de Medicare.
✓ El objetivo de este periodo es afiliarse o desafiliarse a una cubierta Medicare Advantagecon o sin medicamentos.
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SECTION TITLE
Subtitle
1 31Fecha de Efectividad
Enero2 0 2 1
Marzo
2 0 2 1
PERIODO ABIERTO DE AFILIACIÓN DE MEDICARE ADVANTAGE (OEP)
El día primero del messiguiente al recibo de la
solicitud de afiliación
✓ Los afiliados a un plan MA puedenafiliarse en otro plan MA o desafiliarse de su plan MA y regresar al Medicare Original.
✓ Los individuos pueden realizar un solo cambio durante el MA OEP.
✓ Individuos afiliados en un MAPD o MA pueden realizar cambios a: MAPD, MA o Medicare Original (con o sin un plan de Parte D solamente).
MA = Medicare Advantage
MAPD = Medicare Advantage con Parte D
OEP = Periodo Abierto de Afiliación
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Subtitle
Periodo de inscripción especial
para beneficiarios Duales*
Los beneficiarios con doble elegibilidad pueden
hacer cambios, una vez por trimestre calendario
durante los primeros nueve meses del año, de la
siguiente manera:
➢ Enero a Marzo
➢ Abril a Junio
➢ Julio a Septiembre
*Nota: si está en un programa de administración de medicamentos, es posible que no
pueda cambiar de plan.
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SECTION TITLE
Subtitle
1.787.789.1919
www.saluspr.com
SALUS* es parte del Grupo Triple-S.
Cuenta con más de 40 especialistas y
dentistas que proveen servicios primarios
y especializados.
En SALUS* podrá recibir ciertos servicios
sin costo alguno según indica esta
presentación.
*Otros proveedores están disponibles en nuestra red.
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SECTION TITLE
Subtitle
Detalles de los Planes Platino
Todos los beneficiarios elegibles de
Medicare y Medicaid están
certificados por la Oficina de
Medicaid del Departamento de Salud,
que determina el nivel de pobreza
según sus ingresos.
Cuando se inscribe en uno de nuestro
plan Platino HMO-Dual SNP, elige su
médico de atención primaria (PCP) y
visitará a médicos que son proveedores
de la red de Triple-S Advantage.
No usará su tarjeta de
Medicare Original.
Cuando reciba servicios médicos luego
de la fecha de efectividad, usará su
tarjeta de Triple-S Advantage.
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Subtitle
SECTION TITLE
Subtitle
NUEVO!
Tarjeta de plan TODO EN UNO
Obtenga acceso fácil a beneficios de salud y ahorros en su cobertura usando elTriple-S Advantage Mastercard®
• Acceso al OTC
• Beneficiode dineroenefectivo
• Compras de alimentos y
comestibles, gastos de envío de
comestibles o limpieza
profesional de la casa,
• Y toda tu atención médica
Cantidad del beneficio varía por cubierta. El beneficio de dinero en efectivo cada mes a través de tarjeta Triple-S
Advantage Mastercard mientras sea afiliado de la cubierta. Usted puede contactarnos a los teléfonos indicados
aquí para preguntas o rechazar este beneficio. Rechazar este beneficio no afectará su elegibillidad al plan o
cualquier otro beneficio. Puede afectar sus ingresos el tener la tarjeta de dinero en efectivo.
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Subtitle
¡NUEVO! Beneficios Suplementarios para los
Enfermos Crónicos (SSBCI, por sus siglas en inglés)
• Disfrute de más ahorros para:
• Compra de alimentos
• Costo de entrega de la compra de alimentos
• Limpieza del Hogar por un profesional para tareas como
barrer, mapear, pasar el vacuum, limpiar superficies y más.
¡Usted elige como utilizarlos!
• Pague en establecimientos participantes con su Triple-S Advantage Mastercard®
• Estos beneficios son específicamente para afiliados con enfermedades crónicas según definido por CMS que cumplen con todo lo siguiente:
• Tiene una o más afecciones crónicas comórbidas y médicamente complejas descritas que ponen en peligro su vida o limitan significativamente su salud general o su función
• Debe tener un alto riesgo de hospitalización u otros resultados adversos para la salud, y
• Requerir coordinación de cuidados intensivos
Beneficio aplica a cubierta Platino Plus, Ultra, Alcance. Cubiertas sin beneficiode dinero en efectivo o compra, entrega de compra de alimentos y limpieza del hogar, recibirán una tarjeta del plan sin logo Mastercard.
SECTION TITLE
Subtitle
Referidos Platinos 2021
En algunos servicios, se requerirá el referido de un médico de atención
primaria*, excepto para las siguientes visitas y todos los servicios relacionados
con:
Visita Inicial Red Preferida Especialistas
Cardiólogo
Gastroenterólogo
Endocrinólogo
Oftalmólogo
Neumólogo
Reumatólogo
Todos los proveedores
de nuestra red de
proveedores preferidos
Nefrólogo
Ginecólogo
Urólogo
Laboratorios
patológicos
* Un referido es una orden escrita de su médico de atención primaria para visitar especialistas u otros servicios médicos.
Cuando un miembro es referido a un especialista por un PCP y el especialista prescribe un medicamento, no se requerirá la
reafirmación de la receta del PCP.
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SECTION TITLE
Subtitle
El tratamiento, así como los servicios relacionados, no necesita referido del PCP una vez que
se ha establecido el diagnóstico para estas afecciones:
VIH / SIDA
Tuberculosis
Lepra
Lupus eritematoso sistémico (LES)
Fibrosis quística, cáncer
Hemofilia
ESRD (niveles 3, 4 y 5)
Esclerosis múltiple
Esclerodermia
Hipertensión pulmonar
Anemia aplásica
Artritis reumatoide
Autismo
Cáncer de piel
Cáncer de piel: carcinoma IN SITU,
cáncer de piel: melanoma invasivo o
células escamosas con evidencia de
metástasis
Fenilcetonuria
Adultos con hepatitis C
Cubierta Especial
Referidos Platinos 2021
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SECTION TITLE
Subtitle
Beneficios Suplementarios para los Enfermos Crónicos (SSBCI,
por sus siglas en inglés) Algunos de nuestros planes incluyen Beneficios Suplementarios para
los Enfermos Crónicos (SSBCI, por sus siglas en inglés).
Estos beneficios son específicamente para los afiliados con enfermedades crónicas según definido por CMS que cumplen con todolo siguiente:
✓Tiene una o más afecciones crónicas comórbidas y médicamente complejas descritas que ponen en peligro su vida o limitan significativamente su salud general o su función. Las condiciones se limitan a las siguientes:
oDependencia crónica de alcohol y otras drogas.
oTrastornos autoinmunes limitados a: Polimialgia reumática, Polimiositis, Artritis reumatoide y Lupus eritematoso sistémico
oCáncer, excluyendo afecciones pre-cáncer o estado in situ;
oTrastornos cardiovasculares limitados a: Arritmias cardíacas, Enfermedad de la arteria coronaria, Enfermedad vascular periférica, y Trastorno tromboembólico venoso crónico
oInsuficiencia cardíaca crónica (CHF, por sus siglas en inglés)
oDemencia
oCondiciones de salud mental crónicas e incapacitantes limitadas a: Trastornos bipolares, Trastornos depresivos mayores, Trastorno paranoide, Esquizofrenia y Trastorno esquizoafectivo
o Accidente cerebrovascular
o Diabetes mellitus;
o Enfermedad hepática (hígado) en etapa terminal
o Enfermedad renal en etapa terminal (ESRD, por sus siglas en inglés)
o Trastornos hematológicos graves limitados a: anemia aplásica, hemofilia, púrpura trombocitopénico inmune, síndrome mielodisplásico, enfermedad de células falciformes (excluido el rasgo de células falciformes) y trastorno tromboembólico venoso crónico
o VIH/SIDA
o Trastornos pulmonares crónicos limitados a: Asma, Bronquitis crónica, Enfisema, Fibrosis pulmonar e Hipertensión pulmonar
o Trastornos neurológicos limitados a: Esclerosis lateral amiotrófica (ALS, por sus siglas en inglés), Epilepsia, Parálisis extensa (es decir, hemiplejia, cuadriplejia, paraplejia, monoplejia), Enfermedad de Huntington, Esclerosis múltiple, Enfermedad de Parkinson, Polineuropatía, Estenosis espinal, y Déficit neurológico relacionado con accidente cerebrovascular.
✓ Tiene un alto riesgo de hospitalización u otros resultados adversos para la salud; y
✓ Requiere coordinación de cuidados intensivos
Si se afilia en cualquiera de los planes elegibles con beneficios SSBCI y entiende
que cumple con todos los requisitos, Triple-S realizará una validación clínica.
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SECTION TITLE
Subtitle
PLATINO PLUS (HMO-SNP)
H5774-024
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SECTION TITLE
Subtitle
Prima Mensual
Prima Mensual
$0
Usted tiene que continuar
pagando la Prima mensual de la
Parte B.
Reducción
Mensual Parte B
$50
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SECTION TITLE
Subtitle
PARTE ACUIDADO
INTRAHOSPITALARIO
$0
$0
Hospitalización
$0Enfermería
Diestra
$0 Aplica pre-
autorización.
Cuidado de
Salud en el
Hogar
Hospitalización
Salud Mental
COPAGO y DETALLES DE
CUBIERTABENEFICIO
Se requiere 3 días de
hospitalización previa.
Aplica pre-autorización.
Cubre días ilimitados
por hospitalización.
Cubre días ilimitados
por hospitalización en
salud mental.
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SECTION TITLE
Subtitle
PARTE A: CUIDADO DE HOSPICIO
A partir del 1 de enero de 2021, Triple-S administrará y pagará toda la atención relacionada con los cuidados paliativos para los afiliados que sean elegibles después de esa fecha.
El programa de cuidados paliativos es un enfoque para atender a personas
con enfermedades terminales¹ donde el alivio del dolor se maneja a través de los cuidados paliativos y los síntomas asociados con la afección para la cual el miembro está en el programa, en lugar de la atención curativa. El programa de cuidados paliativos consiste en un grupo interdisciplinario y altamente calificado que atiende las necesidades físicas, emocionales, psicosociales y espirituales, con énfasis en la calidad de la atención y en
mantener al paciente en el hogar con familiares y amigos el mayor tiempo posible.
Debido a que la atención de hospicio es voluntaria, si se identifica como un miembro calificado, el Programa de administración de la atención de Triple-S se comunicará con usted para explicarle sus opciones de atención y cuáles
son los beneficios de cada opción de atención.
1 Enfermedad terminal" significa que el individuo tiene un pronóstico médico de seis meses o menos si la enfermedad sigue su curso normal.
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SECTION TITLE
Subtitle
PARTE ACUIDADO DE
HOSPICIO
$0 Copago
Los servicios cubiertos¹ incluyen:
• Medicamentos para el control de los síntomas y el alivio del dolor de la enfermedad terminal.
• Cuidado de relevo a corto plazo• Cuidados en el hogar• Los servicios de asistencia en el hogar se
limitan a una visita semanal de 4 horas
mientras el miembro participe en el programa de hospicio con un proveedor contratado por Triple-S:
• El beneficio consiste en el apoyo en el hogar
realizado por personal calificado para
actividades de la vida diaria, tales como:
ayuda para bañarse y vestirse, traslado o
ayuda para la movilidad en el hogar, limpieza
doméstica ligera (limpieza, lavandería, limpieza
de platos), preparación de comidas y ayuda
con recordatorios de medicamentos.
¹Para que los servicios estén cubiertos, dichos servicios deben ser razonables y necesarios para la paliación y el manejo de la enfermedad terminal y las condiciones relacionadas.
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SECTION TITLE
Subtitle
PARTE B: CUIDADO AMBULATORIO
BENEFICIO COPAGO CUBIERTA
Visita MédicoPrimario
$0
Incluye Generalista, Internista, Geriatra & Médico de Familia.
VisitaEspecialista
Puede requerir referido. Pre-autorización puede aplicar para cirugía y procedimientos en oficina médica.
Quiropráctico Hasta 5 visitas rutinarias al año, incluyendo la visita inicial. Se requiere referido para servicios de Medicare.
PodiatraHasta 4 visitas rutinarias al año, incluyendo la visita inicial. Se requiere referido para servicios de Medicare.
Salud Mental Ambulatorio
Puede requerir pre-autorización (PA) para hospitalización parcial.
Centro de CirugíaAmbulatoria
Pre-autorización (PA) puede aplicar.
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SECTION TITLE
Subtitle
PARTE B: CUIDADO AMBULATORIO
BENEFICIO COPAGO CUBIERTA
Laboratorios y PruebasDiagnósticas
$0
Pre-autorización (PA) puede aplicar.
Radiología DiagnósticaIncluye CT, PET & MRI. Pre-autorización (PA) puede aplicar.
Rayos-X
Radiología Terapeútica Pre-autorización (PA) puede aplicar.
Medicamentos Parte B
Terapia Escalonada puede aplicar de: Parte B a Parte B, Parte B a Parte D, Parte D a Parte B.Pre-autorización puede aplicar.
Servicios de tratamientode Opioides
Los servicios cubiertos incluyen:• Medicamentos para el tratamiento de agonistas y
antagonistas opioides aprobados por la FDA y la dispensación y administración de dichos medicamentos, si corresponde
• Consejería de uso de sustancias• Terapia individual y grupal• Pruebas de toxicología
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SECTION TITLE
Subtitle
PARTE B: CUIDADO AMBULATORIO
BENEFICIO COPAGO CUBIERTA
Ambulancia
$0
Requiere pre-autorización (PA) para servicios no emergentes.
Diálisis RenalIncluye tratamiento en hospital, ambulatorio, equipo por el hogar y suplidos.
Terapia Ocupacional, Física, Terapia del Habla/Lenguaje
Servicios en CORF requieren pre-autorización (PA).
Terapia Pulmonar, Respiratoria, Cardiovascular y Servicios de SET para PAD
Aplica pre-autorización (PA).
CORF= Facilidad Ambulatoria de Rehabilitación Comprensiva
SET para PAD = Terapia de Ejercicios Supervisados para Enfermedad Arterial Periferal
23
SECTION TITLE
Subtitle
PARTE B: CUIDADO AMBULATORIO
BENEFICIOS COPAGO CUBIERTA
Emergencia en Puerto Rico y Estados Unidos
$0
Servicios en Estados Unidos también pueden
estar disponibles a través de reembolso de
acuerdo a las tarifas de Medicare y la
localidad donde los servicios fueron provistos.
Cuidado de Urgencia en Puerto Rico y Estados Unidos
Cubierta Mundial para Emergencia y Urgencia
Hasta $75 de cubierta máxima mundial a través de reembolso de acuerdo a las tarifas
de Triple-S Advantage.
Terapia de infusión en el
Hogar
Se aplica autorización previa. Implica la
administración intravenosa o subcutánea de
medicamentos a un individuo en el hogar. Los
servicios cubiertos incluyen:
• Servicios profesionales
• Formación y educación del paciente.
• Monitoreo remoto
• Servicios de monitoreo y medicamentos de
infusión en el hogar.
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SECTION TITLE
Subtitle
BENEFITS COPAY COVERAGE DETAILS
Auto-control de
Diabetes, Servicios y
suplidos
$0
Incluye monitor de glucosa en la sangre, tirillas
de prueba de glucosa, aparatos para lancetas y
lancetas.
Servicios Preventivos
Incluye Medida de Masa Ósea, Cernimiento
Cardiovascular , Pruebas Pap y Examen Pélvico,
Examen preventivo Colorectal, Examen
preventivo de Diabetes, Mamografías (Prueba
anual) , Examen para Cáncer de Próstata,
Examen Físico de Medicare, entre otros.
Acupuntura para el dolor
lumbar crónico
Cubierta incluye:
Hasta 12 visitas en 90 días están cubiertas para beneficiarios de Medicare con dolor lumbar crónico que duran 12 semanas o más, no tiene una causa sistémica identificable o no está asociada con cirugía y embarazo. Se cubrirán 8 sesiones adicionales para aquellos pacientes que demuestren una mejora. No se pueden administrar más de 20 tratamientos de acupuntura anualmente.
PARTE B: CUIDADO AMBULATORIO
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SECTION TITLE
Subtitle
PARTE B: CUIDADO AMBULATORIO
BENEFICIO COASEGURO CUBIERTA
Equipo MédicoDuradero
0% Para marcas y manufacturero preferido
5% Para marcas y manufacturero no-preferido
Pre-autorización puedeaplicar.
AparatosProstéticos
0%Para ortóticos, prótesisno implantadas y dispositivos
cardiovasculares
5% Para prótesisimplantadasquirúrgicamente, sistema urinario y
dispositivo prostéticoneuroestimulador
Pre-autorización puedeaplicar.
Suplido Médico0%Para marcas y manufacturero preferido
5%Para marcas y manufacturero no-
preferido
Pre-autorización puedeaplicar.
26
SECTION TITLE
Subtitle
PARTE C: BENEFICIOS ADICIONALES
BENEFICIO COPAGO MÁXIMO DE CUBIERTA CUBIERTA
Audición
$0
Hasta $2,000Cada año para aparatos auditivos
Examen y visitas cubiertas por Medicare. Un (1) examen auditivo de rutina y ajuste de audífonos cada año.
Visión
Hasta $850Para espejuelos recetados (montura y lentes) o lentes de contacto cada año
Examen y visitas cubiertas por Medicare.Una (1) evaluación rutinaria de los ojos cada año.
12 visitas combinadas
al año
Servicios incluyen Medicina China, Musicoterapia, Reflexología, entre otros.
Acupuntura y Medicina Alternativa
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SECTION TITLE
Subtitle
PARTE C: BENEFICIOS ADICIONALES
BENEFICIO COPAGO MÁXIMO DE
CUBIERTA
CUBIERTA
Transportación
$0
24 viajes en una dirección al año
Para destinos médicos. Destinos no-médicos para afiliados con condiciones crónicas bajo
SSBCI.
OTC(Medicamentos/artículos fuera del recetario)
$75cada tres(3) meses
Incluye monitor de presión arterial (1 cada 5 años), vitaminas y pañales de adultos, entre otros.
Beneficio Nutricional / Dietético
Hasta 4Visitas por año
Para visitas no cubiertas por Medicare.
SSBCI = Beneficios suplementarios especiales para los enfermos crónicos.
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SECTION TITLE
Subtitle
PARTE C: BENEFICIOS ADICIONALESBENEFICIOS COPAGO MÁXIMO DE
CUBIERTA
CUBIERTA
Servicios de
Apoyo en el
Hogar$0
Hasta 48
horas al año
(4 horas por
día, con un
máximo de
12 días
anuales)
La elegibilidad del beneficio se basará en una recomendación médica y bajo las siguientes condiciones:
• Pacientes de oncología en quimioterapia activa
luego de una infusión intravenosa admitido en un
hospital o recibiendo el tratamiento de manera
ambulatoria.
• Después de un alta luego de una hospitalización
por insuficiencia cardíaca (CHF). Aplica cuando el
afiliado es dado de alta y es transferido
directamente a su hogar.
• Después de un alta luego de una hospitalización
por enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(COPD). Aplica cuando el afiliado es dado de alta
y es transferido directamente a su hogar.
• Después de un alta luego de una hospitalización
de accidente cerebrovascular agudo. Aplica
cuando el afiliado es dado de alta y es transferido
directamente a su hogar.
• Después de un alta de cirugía a corazón abierto,
cadera o rodilla. Aplica cuando el afiliado es dado
de alta y es transferido directamente a su hogar.
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SECTION TITLE
Subtitle
IMAGE
PARTE CBENEFICIOS ADICIONALES
ServiciosDentales1
1. Consulte la Cubierta de Evidencia para más detalles.2. Pre-autorización puede aplicar.
3. Aplica una (1) visita cada 6 meses.
• Examen Oral3
• Limpieza3
• Endodoncia
• Servicios Generales
• Restauración
• Periodoncia
• Cirugía Oral/ Maxilofacial
• Prostodoncia
• Fluoruro3
• Rayos-X
✓ Dentaduras completas
✓ Dentaduras postizas
parciales, incluida base
flexible
✓ Coronas sencillas o
individuales
✓ Implantes (para sujetar
dentadura completa)* Existen restricciones para algunos servicios. Para obtener una
descripción completa de los beneficios, consulte la Evidencia de
cobertura. Es posible que se requiera autorización previa.
Pregúntele a su dentista si los servicios que necesita requieren
una autorización previa antes de brindarlos.
Preventivos
$0 copago
Comprensivos2
$0 copagoHasta $2,500 por año
30
SECTION TITLE
Subtitle
IMAGE
PARTE CBENEFICIOS
ADICIONALES
BeneficioSuplementario*
* Para afiliados que califican bajo los Beneficios
Suplementarios Especiales para Enfermos
Crónicos (SSBCI).
Cada 3 meses1 para la compra de alimentos, cargos por entrega de
comestibles y/o limpieza del hogarrealizada por un profesional.
$225
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1- Este beneficio no es acumulativo ni se
transfiere a los siguientes trimestres.
SECTION TITLE
Subtitle
PARTE D: MEDICAMENTOS RECETADOS1
Deducible Anual $0CUBIERTA INICIAL hasta $4,130 / BRECHA entre $4,130.01 & $6,550 / CUBIERTA CATASTRÓFICA
más de $6,550
Usted permanecerá pagando los mismos copagos a continuación en las 3 etapas de cubierta de medicamentos y en Farmacias Detal Preferida y Estándar.
Nivel Del Medicamento Farmacia Detal Preferida Farmacia Detal Estándar
Genérico Preferido $0 $0
Genérico $0 $0
Marca Preferida $0 $0
Marca No Preferida $0 $0
Especializados (Genéricos y Marca) $0 $0
Medicamentos de Cuidados Selectos $0 $0
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1. Las cantidades provistas con signo de $ son copagos. Consulte el Formulario de Medicamentos para detalles
de los medicamentos recetados cubiertos. Copagos por suplido de 1 mes (30 días). Niños de 0 a menores de
21 años edad (0-20 años inclusive) aplica $0 copago en todos los niveles de medicamentos. Cubrimos
medicamentos para abuso de sustancias.
SECTION TITLE
Subtitle
PLATINO ULTRA (HMO-SNP)
H5774-025
33
SECTION TITLE
Subtitle
Prima Mensual
Prima Mensual
$0
Usted tiene que continuar
pagando la Prima mensual de la
Parte B de Medicare.
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SECTION TITLE
Subtitle
PARTE ACUIDADO
INTRAHOSPITALARIO
$0
$0
Hospitalización
$0Enfermería
Diestra
$0 Aplica pre-
autorización.
Cuidado de
Salud en el
Hogar
Hospitalización
Salud Mental
COPAGO y DETALLES DE
CUBIERTABENEFICIO
Se requiere 3 días de
hospitalización previa.
Aplica pre-autorización.
Cubre días ilimitados
por hospitalización.
Cubre días ilimitados
por hospitalización en
salud mental.
35
SECTION TITLE
Subtitle
PARTE A: CUIDADO DE HOSPICIO
A partir del 1 de enero de 2021, Triple-S administrará y pagará toda la atención relacionada con los cuidados paliativos para los afiliados que sean elegibles después de esa fecha.
El programa de cuidados paliativos es un enfoque para atender a personas
con enfermedades terminales¹ donde el alivio del dolor se maneja a través de los cuidados paliativos y los síntomas asociados con la afección para la cual el miembro está en el programa, en lugar de la atención curativa. El programa de cuidados paliativos consiste en un grupo interdisciplinario y altamente calificado que atiende las necesidades físicas, emocionales, psicosociales y espirituales, con énfasis en la calidad de la atención y en
mantener al paciente en el hogar con familiares y amigos el mayor tiempo posible.
Debido a que la atención de hospicio es voluntaria, si se identifica como un miembro calificado, el Programa de administración de la atención de Triple-S se comunicará con usted para explicarle sus opciones de atención y cuáles
son los beneficios de cada opción de atención.
¹ “Enfermedad terminal” significa que el individuo tiene un pronóstico médico de seis meses o menos si la enfermedad sigue su curso normal. 36
SECTION TITLE
Subtitle
PARTE ACUIDADO DE
HOSPICIO
$0 Copago
Los servicios cubiertos¹ incluyen:
• Medicamentos para el control de los síntomas y el alivio del dolor de la enfermedad terminal.
• Cuidado de relevo a corto plazo• Cuidados en el hogar• Los servicios de asistencia en el hogar se limitan
a una visita semanal de 4 horas mientras el
miembro participe en el programa de hospicio con un proveedor contratado por Triple-S.
• El beneficio consiste en el apoyo en el hogar realizado por personal calificado para actividades de la vida diaria, tales como: ayuda para bañarse y vestirse, traslado o ayuda para la movilidad en el hogar, limpieza doméstica ligera (limpieza, lavandería, limpieza de platos), preparación de comidas y ayuda con recordatorios de medicamentos.
¹Para que los servicios estén cubiertos, dichos servicios deben ser razonables y necesarios para la paliación y el manejo de la enfermedad terminal y las condiciones relacionadas.
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SECTION TITLE
Subtitle
PARTE B: CUIDADO AMBULATORIO
BENEFICIO COPAGO CUBIERTA
Visita MédicoPrimario
$0
Incluye Generalista, Internista, Geriatra & Médico de Familia.
VisitaEspecialista
Puede requerir referido. Pre-autorización (PA) puede aplicar para cirugía y procedimientos en oficina médica.
Quiropráctico Hasta 5 visitas rutinarias al año, incluyendo la visita inicial. Se requiere referido para servicios de Medicare.
PodiatraHasta 4 visitas rutinarias al año, incluyendo la visita inicial. Se requiere referido para servicios de Medicare.
Salud Mental Ambulatorio
Puede requerir pre-autorización (PA) para hospitalización parcial.
Centro de CirugíaAmbulatoria
Pre-autorización (PA) puede aplicar.
38
SECTION TITLE
Subtitle
PARTE B: CUIDADO AMBULATORIO
BENEFICIO COPAGO CUBIERTA
Laboratorios y PruebasDiagnósticas
$0
Pre-autorización (PA) puede aplicar.
Radiología DiagnósticaIncluye CT, PET & MRI. Pre-autorización (PA) puede aplicar.
Rayos-X
Radiología Terapeútica Pre-autorización (PA) puede aplicar.
Medicamentos Parte B
Terapia Escalonada puede aplicar de: Parte B a Parte B, Parte B a Parte D, Parte D a Parte B.Pre-autorización puede aplicar.
Servicios de tratamientode Opioides
Los servicios cubiertos incluyen:• Medicamentos para el tratamiento de agonistas y
antagonistas opioides aprobados por la FDA y la dispensación y administración de dichos medicamentos, si corresponde
• Consejería de uso de sustancias• Terapia individual y grupal• Pruebas de toxicología
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SECTION TITLE
Subtitle
PARTE B: CUIDADO AMBULATORIO
BENEFICIO COPAGO CUBIERTA
Ambulancia
$0
Requiere pre-autorización (PA) para servicios no emergentes.
Diálisis RenalIncluye tratamiento en hospital, ambulatorio, equipo por el hogar y suplidos.
Terapia Ocupacional, Física, Terapia del Habla/Lenguaje
Servicios en CORF requieren pre-autorización (PA).
Terapia Pulmonar, Respiratoria, Cardiovascular y Servicios de SET para PAD
Aplica pre-autorización (PA).
CORF= Facilidad Ambulatoria de Rehabilitación Comprensiva
SET para PAD = Terapia de Ejercicios Supervisados para Enfermedad Arterial Periferal
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SECTION TITLE
Subtitle
PARTE B: CUIDADO AMBULATORIO
BENEFICIOS COPAGO CUBIERTA
Emergencia en Puerto Rico y Estados Unidos
$0
Servicios en Estados Unidos también pueden
estar disponibles a través de reembolso de
acuerdo a las tarifas de Medicare y la
localidad donde los servicios fueron provistos.
Cuidado de Urgencia en Puerto Rico y Estados Unidos
Cubierta Mundial para Emergencia y Urgencia
Hasta $75 de cubierta máxima mundial a través de reembolso de acuerdo a las tarifas
de Triple-S Advantage.
Terapia de infusión en el
Hogar
Se aplica autorización previa. Implica la
administración intravenosa o subcutánea de
medicamentos a un individuo en el hogar. Los
servicios cubiertos incluyen:
• Servicios profesionales
• Formación y educación del paciente.
• Monitoreo remoto
• Servicios de monitoreo y medicamentos de
infusión en el hogar.
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SECTION TITLE
Subtitle
BENEFITS COPAY COVERAGE DETAILS
Auto-control de
Diabetes,
Servicios y suplidos
$0
Incluye monitor de glucosa en la sangre, tirillas
de prueba de glucosa, aparatos para lancetas y
lancetas.
Servicios Preventivos
Incluye Medida de Masa Ósea, Cernimiento
Cardiovascular , Pruebas Pap y Examen Pélvico,
Examen preventivo Colorectal, Examen
preventivo de Diabetes, Mamografías (Prueba
anual) , Examen para Cáncer de Próstata,
Examen Físico de Medicare, entre otros.
Acupuntura para el dolor
lumbar crónico
Cubierta incluye:
Hasta 12 visitas en 90 días están cubiertas para beneficiarios de Medicare con dolor lumbar crónico que duran 12 semanas o más, no tiene una causa sistémica identificable o no está asociada con cirugía y embarazo. Se cubrirán 8 sesiones adicionales para aquellos pacientes que demuestren una mejora. No se pueden administrar más de 20 tratamientos de acupuntura anualmente.
PARTE B: CUIDADO AMBULATORIO
42
SECTION TITLE
Subtitle
PARTE B: CUIDADO AMBULATORIO
BENEFICIO COASEGURO CUBIERTA
Equipo MédicoDuradero
0% Para marcas y manufacturero preferido
5% Para marcas y manufacturero no-preferido
Pre-autorización puedeaplicar.
AparatosProstéticos
0%Para ortóticos, prótesisno implantadas y dispositivos
cardiovasculares
5% Para prótesisimplantadasquirúrgicamente, sistema urinario y
dispositivo prostéticoneuroestimulador
Pre-autorización puedeaplicar.
Suplido Médico0%Para marcas y manufacturero preferido
5%Para marcas y manufacturero no-
preferido
Pre-autorización puedeaplicar.
43
SECTION TITLE
Subtitle
PARTE C: BENEFICIOS ADICIONALES
BENEFICIO COPAGO MÁXIMO DE CUBIERTA CUBIERTA
Audición
$0
Hasta $2,000Cada año para aparatos auditivos
Examen y visitas cubiertas por Medicare. Un (1) examen auditivo de rutina y ajuste de audífonos cada año.
Visión
Hasta $1,000
Para espejuelos recetados (montura y lentes) o lentes de contacto cada año
Examen y visitas cubiertas por Medicare.Una (1) evaluación rutinaria de los ojos cada año.
12 visitas combinadas al
año.
Servicios incluyen Medicina China, Musicoterapia, Reflexología, entre otros.
Acupuntura y MedicinaAlternativa
44
SECTION TITLE
Subtitle
PARTE C: BENEFICIOS ADICIONALES
BENEFICIO COPAGO MÁXIMO DE
CUBIERTA
CUBIERTA
Transportación
$0
24 viajes en una dirección al año
Para destinos médicos. Destinos no-médicos para afiliados con condiciones crónicas bajo
SSBCI.
OTC(Medicamentos/artículos fuera del recetario)
$75cada tres(3) meses
Incluye monitor de presión arterial (1 cada 5 años), vitaminas y pañales de adultos, entre otros.
Beneficio Nutricional / Dietético
Hasta 4Visitas al año
Para visitas no cubiertas por Medicare.
SSBCI = Beneficios suplementarios especiales para los enfermos crónicos.
45
SECTION TITLE
Subtitle
PARTE C: BENEFICIOS ADICIONALES
BENEFICIOS COPAGO MÁXIMO DE CUBIERTA
CUBIERTA
Servicios de
Apoyo en el
Hogar$0
Hasta 48
horas al año
(4 horas por
día, con un
máximo de
12 días
anuales)
La elegibilidad del beneficio se basará en una
recomendación médica y bajo las siguientes
condiciones:
• Pacientes de oncología en quimioterapia activa
luego de una infusión intravenosa admitido en un
hospital o recibiendo el tratamiento de manera
ambulatoria.
• Después de un alta luego de una hospitalización
por insuficiencia cardíaca (CHF). Aplica cuando el
afiliado es dado de alta y es transferido
directamente a su hogar.
• Después de un alta luego de una hospitalización
por enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(COPD). Aplica cuando el afiliado es dado de alta
y es transferido directamente a su hogar.
• Después de un alta luego de una hospitalización
de accidente cerebrovascular agudo. Aplica
cuando el afiliado es dado de alta y es transferido
directamente a su hogar.
• Despúes de un alta de cirugía a corazón abierto,
cadera o rodilla. Aplica cuando el afiliado es dado
de alta y es transferido directamente a su hogar.
46
SECTION TITLE
Subtitle
IMAGE
PARTE C BENEFICIOS ADICIONALES
ServiciosDentales1
1. Consulte la Cubierta de Evidencia para más detalles.2. Pre-autorización puede aplicar.
3. Aplica una (1) visita cada 6 meses.
• Examen Oral3
• Limpieza3
• Endodoncia
• Servicios Generales
• Restauración
• Periodoncia
• Cirugía Oral/Maxilofacial
• Prostodoncia
• Fluoruro3
• Rayos-X
✓ Dentaduras completas
✓ Dentaduras postizas
parciales, incluida
base flexible
✓ Coronas sencillas o
individuales
✓ Implantes (para sujetar
dentaduras postizas
completas)* Existen restricciones para algunos servicios. Para obtener una
descripción completa de los beneficios, consulte la Evidencia de
cobertura. Es posible que se requiera autorización previa.
Pregúntele a su dentista si los servicios que necesita requieren
una autorización previa antes de brindarlos.
Preventivos
$0 copago
Comprensivos2
$0 copagoHasta $3,000 por año
47
SECTION TITLE
Subtitle
IMAGE
PARTE CBENEFICIOS
ADICIONALES
BeneficioSuplementario*
Cada 3 meses1 para la compra de alimentos, cargos por entrega de alimentos y/o limpieza del hogar
realizada por un profesional.
$225
48
1- Este beneficio no es acumulativo ni se
transfiere a los siguientes trimestres.
* Para afiliados que califican bajo los Beneficios
Suplementarios Especiales para Enfermos
Crónicos (SSBCI).
SECTION TITLE
Subtitle
PARTE D: MEDICAMENTOS RECETADOS1
Deducible Anual $0CUBIERTA INICIAL hasta $4,130 / BRECHA entre $4,130.01 & $6,550 / CUBIERTA CATASTRÓFICA
más de $6,550
Usted permanecerá pagando los mismos copagos a continuación en las 3 etapas de cubierta de medicamentos y en Farmacias Detal Preferida y Estándar.
Nivel Del Medicamento Farmacia Detal Preferida Farmacia Detal Estándar
Genérico Preferido $0 $0
Genérico $0 $0
Marca Preferida $0 $0
Marca No Preferida $0 $0
Especializados (Genéricos y Marca) $0 $0
Medicamentos de Cuidados Selectos $0 $0
49
1. Las cantidades provistas con signo de $ son copagos. Consulte el Formulario de Medicamentos para detalles
de los medicamentos recetados cubiertos. Copagos por suplido de 1 mes (30 días). Niños de 0 a menores de
21 años edad (0-20 años inclusive) aplica $0 copago en todos los niveles de medicamentos. Cubrimos
medicamentos para abuso de sustancias.
SECTION TITLE
Subtitle
PLATINO BLINDAO (HMO-SNP)
H5774-028
50
SECTION TITLE
Subtitle
Prima Mensual
Prima Mensual
$0
Usted tiene que continuar
pagando la Prima mensual de la
Parte B.
Reducción
Mensual Parte B
$100
51
SECTION TITLE
Subtitle
PARTE ACUIDADO
INTRAHOSPITALARIO
$0
$0
Hospitalización
$0Enfermería
Diestra
$0 Aplica pre-
autorización.
Cuidado de
Salud en el
Hogar
Hospitalización
Salud Mental
COPAGO y DETALLES DE
CUBIERTABENEFICIO
Se requiere 3 días de
hospitalización previa.
Aplica pre-autorización.
Cubre días ilimitados
por hospitalización.
Cubre días ilimitados
por hospitalización en
salud mental.
52
SECTION TITLE
Subtitle
PARTE A: CUIDADO DE HOSPICIO
A partir del 1 de enero de 2021, Triple-S administrará y pagará toda la atención relacionada con los cuidados paliativos para los miembros que sean elegibles después de esa fecha.
El programa de cuidados paliativos es un enfoque para atender a personas
con enfermedades terminales¹ donde el alivio del dolor se maneja a través de los cuidados paliativos y los síntomas asociados con la afección para la cual el miembro está en el programa, en lugar de la atención curativa. El programa de cuidados paliativos consiste en un grupo interdisciplinario y altamente calificado que atiende las necesidades físicas, emocionales, psicosociales y espirituales, con énfasis en la calidad de la atención y en
mantener al paciente en el hogar con familiares y amigos el mayor tiempo posible.
Debido a que la atención de hospicio es voluntaria, si se identifica como un miembro calificado, el Programa de administración de la atención de Triple-S se comunicará con usted para explicarle sus opciones de atención y cuáles
son los beneficios de cada opción de atención.
¹ “Enfermedad terminal” significa que el individuo tiene un pronóstico médico de seis meses o menos si la enfermedad sigue su curso normal. 53
SECTION TITLE
Subtitle
PARTE ACUIDADO DE
HOSPICIO
$0 Copago
Los servicios cubiertos¹ incluyen:
• Medicamentos para el control de los síntomas y el alivio del dolor de la enfermedad terminal.
• Cuidado de relevo a corto plazo• Cuidados en el hogar• Los servicios de asistencia en el hogar se limitan
a una visita semanal de 4 horas mientras el
miembro participe en el programa de hospicio con un proveedor contratado por Triple-S.
• El beneficio consiste en el apoyo en el hogar realizado por personal calificado para actividades de la vida diaria, tales como: ayuda para bañarse y vestirse, traslado o ayuda para la movilidad en el hogar, limpieza doméstica ligera (limpieza, lavandería, limpieza de platos), preparación de comidas y ayuda con recordatorios de medicamentos.
¹Para que los servicios estén cubiertos, dichos servicios deben ser razonables y necesarios para la paliación y el manejo de la enfermedad terminal y las condiciones relacionadas.
54
SECTION TITLE
Subtitle
PARTE B: CUIDADO AMBULATORIO
BENEFICIO COPAGO CUBIERTA
Visita MédicoPrimario
$0
Incluye Generalista, Internista, Geriatra & Médico de Familia.
VisitaEspecialista
Puede requerir referido. Pre-autorización (PA) puede aplicar para cirugía y procedimientos en oficina médica.
Quiropráctico Hasta 5 visitas rutinarias al año, incluyendo la visita inicial. Se requiere referido para servicios de Medicare.
PodiatraHasta 4 visitas rutinarias al año, incluyendo la visita inicial. Se requiere referido para servicios de Medicare.
Salud Mental Ambulatorio
Puede requerir pre-autorización (PA) para hospitalización parcial.
Centro de CirugíaAmbulatoria
Pre-autorización (PA) puede aplicar.
55
SECTION TITLE
Subtitle
PARTE B: CUIDADO AMBULATORIO
BENEFICIO COPAGO CUBIERTA
Laboratorios y PruebasDiagnósticas
$0
Pre-autorización (PA) puede aplicar.
Radiología DiagnósticaIncluye CT, PET & MRI. Pre-autorización (PA) puede aplicar.
Rayos-X
Radiología Terapeútica Pre-autorización (PA) puede aplicar.
Medicamentos Parte B
Terapia Escalonada puede aplicar de: Parte B a Parte B, Parte B a Parte D, Parte D a Parte B.Pre-autorización puede aplicar.
Servicios de tratamientode Opioides
Los servicios cubiertos incluyen:• Medicamentos para el tratamiento de agonistas y
antagonistas opioides aprobados por la FDA y la dispensación y administración de dichos medicamentos, si corresponde
• Consejería de uso de sustancias• Terapia individual y grupal• Pruebas de toxicología
56
SECTION TITLE
Subtitle
PARTE B: CUIDADO AMBULATORIO
BENEFICIO COPAGO CUBIERTA
Ambulancia
$0
Requiere pre-autorización (PA) para servicios no emergentes.
Diálisis RenalIncluye tratamiento en hospital, ambulatorio, equipo por el hogar y suplidos.
Terapia Ocupacional, Física, Terapia del Habla/Lenguaje
Servicios en CORF requieren pre-autorización (PA).
Terapia Pulmonar, Respiratoria, Cardiovascular y Servicios de SET para PAD
Aplica pre-autorización (PA).
CORF= Facilidad Ambulatoria de Rehabilitación Comprensiva
SET para PAD = Terapia de Ejercicios Supervisados para Enfermedad Arterial Periferal
57
SECTION TITLE
Subtitle
PARTE B: CUIDADO AMBULATORIO
BENEFICIOS COPAGO CUBIERTA
Emergencia en Puerto Rico y Estados Unidos
$0
Servicios en Estados Unidos también pueden
estar disponibles a través de reembolso de
acuerdo a las tarifas de Medicare y la
localidad donde los servicios fueron provistos.
Cuidado de Urgencia en Puerto Rico y Estados Unidos
Cubierta Mundial para Emergencia y Urgencia
Hasta $75 de cubierta máxima mundial a través de reembolso de acuerdo a las tarifas
de Triple-S Advantage.
Terapia de infusión en el
Hogar
Se aplica autorización previa. Implica la
administración intravenosa o subcutánea de
medicamentos a un individuo en el hogar. Los
servicios cubiertos incluyen:
• Servicios profesionales
• Formación y educación del paciente.
• Monitoreo remoto
• Servicios de monitoreo y medicamentos de
infusión en el hogar.
58
SECTION TITLE
Subtitle
BENEFITS COPAY COVERAGE DETAILS
Autocontrol de Diabetes,
Servicios y suplidos
$0
Incluye monitor de glucosa en la sangre, tirillas
de prueba de glucosa, aparatos para lancetas y
lancetas.
Servicios Preventivos
Incluye Medida de Masa Ósea, Cernimiento
Cardiovascular , Pruebas Pap y Examen Pélvico,
Examen preventivo Colorectal, Examen
preventivo de Diabetes, Mamografías (Prueba
anual) , Examen para Cáncer de Próstata,
Examen Físico de Medicare, entre otros.
Acupuntura para el dolor
lumbar crónico
Cubierta incluye:
Hasta 12 visitas en 90 días están cubiertas para beneficiarios de Medicare con dolor lumbar crónico que duran 12 semanas o más, no tiene una causa sistémica identificable o no está asociada con cirugía y embarazo. Se cubrirán 8 sesiones adicionales para aquellos pacientes que demuestren una mejora. No se pueden administrar más de 20 tratamientos de acupuntura anualmente.
PARTE B: CUIDADO AMBULATORIO
59
SECTION TITLE
Subtitle
PARTE B: CUIDADO AMBULATORIO
BENEFICIO COASEGURO CUBIERTA
Equipo MédicoDuradero
0% Para marcas y manufacturero preferido
5% Para marcas y manufacturero no-preferido
Pre-autorización puedeaplicar.
AparatosProstéticos
0%Para ortóticos, prótesisno implantadas y dispositivos
cardiovasculares
5% Para prótesisimplantadasquirúrgicamente, sistema urinario y
dispositivo prostéticoneuroestimulador
Pre-autorización puedeaplicar.
Suplido Médico0%Para marcas y manufacturero preferido
5%Para marcas y manufacturero no-
preferido
Pre-autorización puedeaplicar.
60
SECTION TITLE
Subtitle
PARTE C: BENEFICIOS ADICIONALES
BENEFICIO COPAGO MÁXIMO DE CUBIERTA CUBIERTA
Audición
$0
Hasta $1,500Cada año para aparatos auditivos
Examen y visitas cubiertas por Medicare. Un (1) examen auditivo de rutina y ajuste de audífonos cada año.
Visión
Hasta $500Para espejuelos recetados (montura y lentes) o lentes de contacto cada año
Examen y visitas cubiertas por Medicare.Una (1) evaluación rutinaria de los ojos cada año.
12 visitas combinadas al año
Servicios incluyen Medicina China, Musicoterapia, Reflexología, entre otros.
Acupuntura y MedicinaAlternativa
61
SECTION TITLE
Subtitle
PARTE C: BENEFICIOS ADICIONALES
BENEFICIO COPAGO MÁXIMO DE
CUBIERTA
CUBIERTA
Transportación
$0
20 viajes en una dirección al año
Para destinos médicos.
OTC(Medicamentos/artículos fuera del recetario)
$40
cada tres(3) meses
Incluye monitor de presión arterial (1 cada 5 años), vitaminas y pañales de adultos, entre otros.
Beneficio Nutricional / Dietético
Hasta 4Visitas al año
Para visitas no cubiertas por Medicare.
62
SECTION TITLE
Subtitle
PARTE C: BENEFICIOS ADICIONALESBENEFICIOS COPAGO MÁXIMO DE
CUBIERTACUBIERTA
Servicios de
Apoyo en el
Hogar$0
Hasta 48
horas al año
(4 horas por
día, con un
máximo de
12 días
anuales)
La elegibilidad del beneficio se basará en una
recomendación médica y bajo las siguientes
condiciones:
• Pacientes de oncología en quimioterapia activa
luego de una infusión intravenosa admitido en un
hospital o recibiendo el tratamiento de manera
ambulatoria.
• Después de un alta luego de una hospitalización
por insuficiencia cardíaca (CHF). Aplica cuando el
afiliado es dado de alta y es transferido
directamente a su hogar.
• Después de un alta luego de una hospitalización
por enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(COPD). Aplica cuando el afiliado es dado de alta
y es transferido directamente a su hogar.
• Después de un alta luego de una hospitalización
de accidente cerebrovascular agudo. Aplica
cuando el afiliado es dado de alta y es transferido
directamente a su hogar.
• Despúes de un alta de cirugía a corazón abierto,
cadera y/o rodilla. Aplica cuando el afiliado es
dado de alta y es transferido directamente a su
hogar.
63
SECTION TITLE
Subtitle
IMAGE
PARTE CBENEFICIOS ADICIONALES
ServiciosDentales1
1. Consulte la Cubierta de Evidencia para más detalles.2. Pre-autorización puede aplicar.
3. Aplica una (1) visita cada 6 meses.
• Examen Oral3
• Limpieza3
• Endodoncia
• Servicios Generales
• Restauración
• Periodoncia
• Cirugía Oral/Maxilofacial
• Prostodoncia
• Fluoruro3
• Rayos-X
✓ Dentaduras
completas
✓ Dentaduras postizas
parciales, incluida
base flexible
✓ Coronas sencillas o
individuales
✓ Implantes (para
sujetar dentadura
completa)* Existen restricciones para algunos servicios. Para obtener una
descripción completa de los beneficios, consulte la Evidencia de
cobertura. Es posible que se requiera autorización previa.
Pregúntele a su dentista si los servicios que necesita requieren
una autorización previa antes de brindarlos.
Preventivos
$0 copago
Comprensivos2
$0 copagoHasta $1,500 por año
64
SECTION TITLE
Subtitle
PARTE D: MEDICAMENTOS RECETADOS1
Deducible Anual $0CUBIERTA INICIAL hasta $4,130 / BRECHA entre $4,130.01 & $6,550 / CUBIERTA CATASTRÓFICA
más de $6,550
Usted permanecerá pagando los mismos copagos a continuación en las 3 etapas de cubierta de medicamentos y en Farmacias Detal Preferida y Estándar.
Nivel Del Medicamento Farmacia Detal Preferida Farmacia Detal Estándar
Genérico Preferido $0 $0
Genérico $0 $0
Marca Preferida $0 $0
Marca No Preferida $0 $0
Especializados (Genéricos y Marca) $0 $0
Medicamentos de Cuidados Selectos $0 $0
65
1. Las cantidades provistas con signo de $ son copagos. Consulte el Formulario de Medicamentos para detalles
de los medicamentos recetados cubiertos. Copagos por suplido de 1 mes (30 días). Niños de 0 a menores de
21 años edad (0-20 años inclusive) aplica $0 copago en todos los niveles de medicamentos. Cubrimos
medicamentos para abuso de sustancias.
SECTION TITLE
Subtitle
PLATINO ADVANCE (HMO-SNP)
H5774-026
66
SECTION TITLE
Subtitle
Prima Mensual
Prima Mensual
$0
Usted tiene que continuar
pagando la Prima mensual de la
Parte B de Medicare.
Efectivo o
Rebate Monetario
Mensual
$160*
67
*El beneficio se depositará mensualmente mientras usted
permanezca activo como afiliado de Platino Advance. Tiene
derecho a rechazar este beneficio por cualquier motivo y tenga
en cuenta que rechazar el beneficio no afectará su elegibilidad
para el plan o cualquier otro beneficio en su plan. Importante:
Tenga en consideración que este beneficio es considerado un
ingreso monetario, que pudiera tener implicaciones en su reporte
de impuestos. Triple-S proporcionará información de ingresos
actualizada y a tiempo a todos los afiliados, según corresponda.
SECTION TITLE
Subtitle
PARTE ACUIDADO
INTRAHOSPITALARIO
$0
$0
Hospitalización
$0Enfermería
Diestra
$0 Aplica pre-
autorización.
Cuidado de
Salud en el
Hogar
Hospitalización
Salud Mental
COPAGO y DETALLES DE
CUBIERTABENEFICIO
Se requiere 3 días de
hospitalización previa.
Aplica pre-autorización.
Cubre días ilimitados
por hospitalización.
Cubre días ilimitados
por hospitalización en
salud mental.
68
SECTION TITLE
Subtitle
PARTE A: CUIDADO DE HOSPICIO
A partir del 1 de enero de 2021, Triple-S administrará y pagará toda la atención relacionada con los cuidados paliativos para los afiliados que sean elegibles después de esa fecha.
El programa de cuidados paliativos es un enfoque para atender a personas
con enfermedades terminales¹ donde el alivio del dolor se maneja a través de los cuidados paliativos y los síntomas asociados con la afección para la cual el miembro está en el programa, en lugar de la atención curativa. El programa de cuidados paliativos consiste en un grupo interdisciplinario y altamente calificado que atiende las necesidades físicas, emocionales, psicosociales y espirituales, con énfasis en la calidad de la atención y en
mantener al paciente en el hogar con familiares y amigos el mayor tiempo posible.
Debido a que la atención de hospicio es voluntaria, si se identifica como un miembro calificado, el Programa de administración de la atención de Triple-S se comunicará con usted para explicarle sus opciones de atención y cuáles
son los beneficios de cada opción de atención.
¹“Enfermedad terminal” significa que el individuo tiene un pronóstico médico de seis meses o menos si la enfermedad sigue su curso normal. 69
SECTION TITLE
Subtitle
PARTE ACUIDADO DE
HOSPICIO
$0 Copago
Los servicios cubiertos¹ incluyen:
• Medicamentos para el control de los síntomas y el alivio del dolor de la enfermedad terminal.
• Cuidado de relevo a corto plazo• Cuidados en el hogar• Los servicios de asistencia en el hogar se limitan
a una visita semanal de 4 horas mientras el miembro participe en el programa de hospicio con un proveedor contratado por Triple-S.
• El beneficio consiste en el apoyo en el hogar realizado por personal calificado para actividades de la vida diaria, tales como: ayuda para bañarse y vestirse, traslado o ayuda para la movilidad en el hogar, limpieza doméstica ligera (limpieza, lavandería, limpieza de platos), preparación de comidas y ayuda con recordatorios de medicamentos.
¹Para que los servicios estén cubiertos, dichos servicios deben ser razonables y necesarios para la paliación y el manejo de la enfermedad terminal y las condiciones relacionadas.
70
SECTION TITLE
Subtitle
PARTE B: CUIDADO AMBULATORIO
BENEFICIOS COPAGO CUBIERTA
Visita MédicoPrimario
$0
Incluye Generalista, Internista, Geriatra & Médico de Familia.
VisitaEspecialista
Se requiere remisión para proveedores fuera de la red preferida. Se puede solicitar autorización previa para cirugías y procedimientos en el consultorio.
Quiropráctico
$0Visitas de rutina
$2Visitas de Medicare
Hasta 5 visitas de rutina por año, incluyendo la visitainicial. Requiere referido por los ajustes de subluxación cubiertos por Medicare.
Podiatra
$0Visitas de rutina
$2Visitas Medicare
Hasta 4 visitas de rutina por año, incluyendo la visitainicial. visit. Se requiere referido para las visitas cubiertaspor Medicare.$0 SALUS*
* Otros proveedores están disponibles en nuestra red
71
SECTION TITLE
Subtitle
PARTE B: CUIDADO AMBULATORIO
BENEFICIOS COPAGO CUBIERTA
Salud mental
ambulatoria
$0
Se puede solicitar autorización previa para
hospitalización parcial.
Centro de cirugía
ambulatoria
Pre-autorización (PA) puede aplicar.Laboratorios y
pruebas
diagnósticas
Radiología
Diagnostica
Incluye CT, PET y MRI. Pre-autorización (PA) puede
aplicar.
Rayos-X
Radiología
TerapeúticaPre-autorización (PA) puede aplicar.
Medicamentos
Parte B
La terapia escalonada puede aplicarse desde: Parte
B a Parte B, Parte B a Parte D, Parte D a Parte B.
Se puede aplicar autorización previa.
72
SECTION TITLE
Subtitle
PARTE B: CUIDADO AMBULATORIOBENEFICIO COPAGO CUBIERTA
Ambulancia
$0
Requiere pre-autorización (PA) para servicios no emergentes.
Diálisis RenalIncluye tratamiento en hospital, ambulatorio, equipo por el
hogar y suplidos.
Terapia Ocupacional, Física,
Terapia del Habla/LenguajeServicios en CORF requieren pre-autorización (PA).
Terapia Pulmonar, Respiratoria,
Cardiovascular y Servicios de
SET para PAD
Aplica pre-autorización (PA).
Servicios de tratamiento de
Opioides
Los servicios cubiertos incluyen:
• Medicamentos para el tratamiento de agonistas y
antagonistas opioides aprobados por la FDA y la
dispensación y administración de dichos medicamentos, si
corresponde
• Consejería de uso de sustancias
• Terapia individual y grupal
• Pruebas de toxicología
CORF= Facilidad Ambulatoria de Rehabilitación Comprensiva
SET para PAD = Terapia de Ejercicios Supervisados para Enfermedad Arterial Periferal
73
SECTION TITLE
Subtitle
PARTE B: CUIDADO AMBULATORIO
BENEFICIOS COPAGO CUBIERTA
Emergencia en Puerto Rico y Estados Unidos
$0
Servicios en Estados Unidos también pueden
estar disponibles a través de reembolso de
acuerdo a las tarifas de Medicare y la
localidad donde los servicios fueron provistos.
Cuidado de Urgencia en Puerto Rico y Estados Unidos
Cubierta Mundial para Emergencia y Urgencia
Hasta $75 de cubierta máxima mundial a través de reembolso de acuerdo a las tarifas
de Triple-S Advantage.
Terapia de infusión en el
Hogar
Se aplica autorización previa. Implica la
administración intravenosa o subcutánea de
medicamentos a un individuo en el hogar. Los
servicios cubiertos incluyen:
• Servicios profesionales
• Formación y educación del paciente.
• Monitoreo remoto
• Servicios de monitoreo y medicamentos de
infusión en el hogar.
74
SECTION TITLE
Subtitle
BENEFITS COPAY COVERAGE DETAILS
Autocontrol de Diabetes,
Servicios y suplidos
$0
Incluye monitor de glucosa en la sangre, tirillas
de prueba de glucosa, aparatos para lancetas y
lancetas.
Servicios Preventivos
Incluye Medida de Masa Ósea, Cernimiento
Cardiovascular , Pruebas Pap y Examen Pélvico,
Examen preventivo Colorectal, Examen
preventivo de Diabetes, Mamografías (Prueba
anual) , Examen para Cáncer de Próstata,
Examen Físico de Medicare, entre otros.
Acupuntura para el dolor
lumbar crónico
Cubierta incluye:
Hasta 12 visitas en 90 días están cubiertas para beneficiarios de Medicare con dolor lumbar crónico
que duran 12 semanas o más, no tiene una causa sistémica identificable o no está asociada con cirugía y embarazo. Se cubrirán 8 sesiones adicionales para aquellos pacientes que demuestren una mejora. No se pueden administrar más de 20 tratamientos de acupuntura anualmente.
PARTE B: CUIDADO AMBULATORIO
75
SECTION TITLE
Subtitle
PARTE B: CUIDADO AMBULATORIO
BENEFICIO COASEGURO CUBIERTA
Equipo MédicoDuradero
0%Para marcas y manufacturero preferido
10%
Para marcas y manufacturero no-preferido
Pre-autorización puedeaplicar.
AparatosProstéticos
0%Para ortóticos, prótesisno implantadas y dispositivos
cardiovasculares
10%
Para prótesisimplantadasquirúrgicamente, sistema urinario y
dispositivo prostéticoneuroestimulador
Pre-autorización puedeaplicar.
Suplido Médico0%Para marcas y manufacturero preferido
10%Para marcas y manufacturero no-
preferido
Pre-autorización puedeaplicar.
76
SECTION TITLE
Subtitle
PARTE C: BENEFICIOS ADICIONALESBENEFICIOS COPAGO MÁXIMO DE
CUBIERTACUBIERTA
Audición
$0
Visitas cubiertas por Medicare.Un examen de audición de rutina
por año.
Los audífonos no están cubiertos.
Visión
Up to $100Para espejuelos recetados (montura
y lentes) o lentes de contacto cada año
Visitas y exámenes cubiertos por Medicare.Un (1) examen de la vista de rutina por año.
BeneficioNutricional/
Dietético
Hasta 4 visitas al añoPara servicios no cubiertos por Medicare.
Transportación10 viajes en una dirección al año
Para destinos médicos.
77
SECTION TITLE
Subtitle
PARTE C: BENEFICIOS ADICIONALES
BENEFICIOS COPAGO MÁXIMO DE CUBIERTA
CUBIERTA
Servicios de
Apoyo en el
Hogar$0
Hasta 48
horas al año
(4 horas por
día, con un
máximo de
12 días
anuales)
La elegibilidad del beneficio se basará en una
recomendación médica y bajo las siguientes
condiciones:
• Pacientes de oncología en quimioterapia activa
luego de una infusión intravenosa admitido en un
hospital o recibiendo el tratamiento de manera
ambulatoria.
• Después de un alta luego de una hospitalización
por insuficiencia cardíaca (CHF). Aplica cuando el
afiliado es dado de alta y es transferido
directamente a su hogar.
• Después de un alta luego de una hospitalización
por enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(COPD). Aplica cuando el afiliado es dado de alta
y es transferido directamente a su hogar.
• Después de un alta luego de una hospitalización
de accidente cerebrovascular agudo. Aplica
cuando el afiliado es dado de alta y es transferido
directamente a su hogar.
• Despúes de un alta de cirugía a corazón abierto,
cadera y/o rodilla. Aplica cuando el afiliado es
dado de alta y es transferido directamente a su
hogar.
78
SECTION TITLE
Subtitle
IMAGE
PARTE CBENEFICIOS ADICIONALES
ServiciosDentales1
1. Consulte la Cubierta de Evidencia para mas detalles. 2. Pre-autorización puede aplicar.
3. Aplica una (1) visita cada 6 meses.
• Examen Oral3
• Limpieza3
• Endodoncia
• Servicios Generales
• Restauración
• Periodoncia
• Cirugía Oral/Maxilofacila
• Prostodoncia
• Fluoruro3
• Rayos-X
✓ Dentaduras
completas
✓ Dentaduras postizas
parciales, incluida
base flexible
✓ Coronas sencillas o
individuales
✓ Implantes (para
sujetar
dentadura completa)* Existen restricciones para algunos servicios. Para obtener una
descripción completa de los beneficios, consulte la Evidencia de
cobertura. Es posible que se requiera autorización previa.
Pregúntele a su dentista si los servicios que necesita requieren
una autorización previa antes de brindarlos.
Preventivos
$0 copago
Comprensivos2
$0 copagoHasta $1,000 por año
79
SECTION TITLE
Subtitle
PARTE D: MEDICAMENTOS RECETADOS1
Deducible Anual $0CUBIERTA INICIAL hasta $4,130 / BRECHA entre $4,130.01 & $6,550 / CUBIERTA CATASTRÓFICA
más de $6,550
Usted permanecerá pagando los mismos copagos a continuación en las 3 etapas de cubierta de medicamentos y en Farmacias Detal Preferida y Estándar.
Nivel Del Medicamento Farmacia Detal Preferida Farmacia Detal Estándar
Genérico Preferido $0 $0
Genérico $0 $0
Marca Preferida $0 $0
Marca No Preferida $0 $0
Especializados (Genéricos y Marca) $0 $0
Medicamentos de Cuidados Selectos $0 $0
80
1. Las cantidades provistas con signo de $ son copagos. Consulte el Formulario de Medicamentos para detalles
de los medicamentos recetados cubiertos. Copagos por suplido de 1 mes (30 días). Niños de 0 a menores de
21 años edad (0-20 años inclusive) aplica $0 copago en todos los niveles de medicamentos. Cubrimos
medicamentos para abuso de sustancias.
SECTION TITLE
Subtitle
PLATINO ENLACE(HMO-SNP)
H5774-032
81
SECTION TITLE
Subtitle
Prima Mensual
Prima Mensual
$0
Usted tiene que continuar
pagando la Prima mensual de la
Parte B.
Reducción a la
Parte B
$10
82
SECTION TITLE
Subtitle
PARTE ACUIDADO
INTRAHOSPITALARIO
$0
$0
Hospitalización
$0Enfermería
Diestra
$0 Aplica pre-
autorización.
Cuidado de
Salud en el
Hogar
Hospitalización
Salud Mental
COPAGO y DETALLES DE
CUBIERTABENEFICIO
Se requiere 3 días de
hospitalización previa.
Aplica pre-autorización.
Cubre días ilimitados
por hospitalización.
Cubre días ilimitados
por hospitalización en
salud mental.
83
SECTION TITLE
Subtitle
PARTE A: CUIDADO DE HOSPICIO
A partir del 1 de enero de 2021, Triple-S administrará y pagará toda la atención relacionada con los cuidados paliativos para los afiliados que sean elegibles después de esa fecha.
El programa de cuidados paliativos es un enfoque para atender a personas
con enfermedades terminales¹ donde el alivio del dolor se maneja a través de los cuidados paliativos y los síntomas asociados con la afección para la cual el miembro está en el programa, en lugar de la atención curativa. El programa de cuidados paliativos consiste en un grupo interdisciplinario y altamente calificado que atiende las necesidades físicas, emocionales, psicosociales y espirituales, con énfasis en la calidad de la atención y en
mantener al paciente en el hogar con familiares y amigos el mayor tiempo posible.
Debido a que la atención de hospicio es voluntaria, si se identifica como un miembro calificado, el Programa de administración de la atención de Triple-S se comunicará con usted para explicarle sus opciones de atención y cuáles
son los beneficios de cada opción de atención.
¹ “Enfermedad terminal” significa que el individuo tiene un pronóstico médico de seis meses o menos si la enfermedad sigue su curso normal. 84
SECTION TITLE
Subtitle
PARTE ACUIDADO DE
HOSPICIO
$0 Copago
Los servicios cubiertos¹ incluyen:
• Medicamentos para el control de los síntomas y el alivio del dolor de la enfermedad terminal.
• Cuidado de relevo a corto plazo• Cuidados en el hogar• Los servicios de asistencia en el hogar se limitan
a una visita semanal de 4 horas mientras el
miembro participe en el programa de hospicio con un proveedor contratado por Triple-S.
• El beneficio consiste en el apoyo en el hogar realizado por personal calificado para actividades de la vida diaria, tales como: ayuda para bañarse y vestirse, traslado o ayuda para la movilidad en el hogar, limpieza doméstica ligera (limpieza, lavandería, limpieza de platos), preparación de comidas y ayuda con recordatorios de medicamentos.
¹Para que los servicios estén cubiertos, dichos servicios deben ser razonables y necesarios para la paliación y el manejo de la enfermedad terminal y las condiciones relacionadas.
85
SECTION TITLE
Subtitle
PARTE B: CUIDADO AMBULATORIO
BENEFICIO COPAGO CUBIERTA
Visita MédicoPrimario
$0
Incluye Generalista, Internista, Geriatra & Médico de Familia.
VisitaEspecialista
Puede requerir referido. Pre-autorización (PA) puede aplicar para cirugía y procedimientos en oficina médica.
Quiropráctico Hasta 5 visitas rutinarias al año, incluyendo la visita inicial. Se requiere referido para servicios de Medicare.
PodiatraHasta 4 visitas rutinarias al año, incluyendo la visita inicial. Se requiere referido para servicios de Medicare.
Salud Mental Ambulatorio
Puede requerir pre-autorización (PA) para hospitalización parcial.
Centro de CirugíaAmbulatoria
Pre-autorización (PA) puede aplicar.
86
SECTION TITLE
Subtitle
PARTE B: CUIDADO AMBULATORIO
BENEFICIO COPAGO CUBIERTA
Laboratorios y PruebasDiagnósticas
$0
Pre-autorización (PA) puede aplicar.
Radiología DiagnósticaIncluye CT, PET & MRI. Pre-autorización (PA) puede aplicar.
Rayos-X
Radiología Terapeútica Pre-autorización (PA) puede aplicar.
Medicamentos Parte B
Terapia Escalonada puede aplicar de: Parte B a Parte B, Parte B a Parte D, Parte D a Parte B.Pre-autorización puede aplicar.
Servicios de tratamientode Opioides
Los servicios cubiertos incluyen:• Medicamentos para el tratamiento de agonistas y
antagonistas opioides aprobados por la FDA y la dispensación y administración de dichos medicamentos, si corresponde
• Consejería de uso de sustancias• Terapia individual y grupal• Pruebas de toxicología
87
SECTION TITLE
Subtitle
PARTE B: CUIDADO AMBULATORIO
BENEFICIO COPAGO CUBIERTA
Ambulancia
$0
Requiere pre-autorización (PA) para servicios no emergentes.
Diálisis RenalIncluye tratamiento en hospital, ambulatorio, equipo por el hogar y suplidos.
Terapia Ocupacional, Física, Terapia del Habla/Lenguaje
Servicios en CORF requieren pre-autorización (PA).
Terapia Pulmonar, Respiratoria, Cardiovascular y Servicios de SET para PAD
Aplica pre-autorización (PA).
CORF= Facilidad Ambulatoria de Rehabilitación Comprensiva
SET para PAD = Terapia de Ejercicios Supervisados para Enfermedad Arterial Periferal
88
SECTION TITLE
Subtitle
PARTE B: CUIDADO AMBULATORIO
BENEFICIOS COPAGO CUBIERTA
Emergencia en Puerto Rico y Estados Unidos
$0
Servicios en Estados Unidos también pueden
estar disponibles a través de reembolso de
acuerdo a las tarifas de Medicare y la
localidad donde los servicios fueron provistos.
Cuidado de Urgencia en Puerto Rico y Estados Unidos
Cubierta Mundial para Emergencia y Urgencia
Hasta $75 de cubierta máxima mundial a través de reembolso de acuerdo a las tarifas
de Triple-S Advantage.
Terapia de infusión en el
Hogar
Se aplica autorización previa. Implica la
administración intravenosa o subcutánea de
medicamentos a un individuo en el hogar. Los
servicios cubiertos incluyen:
• Servicios profesionales
• Formación y educación del paciente.
• Monitoreo remoto
• Servicios de monitoreo y medicamentos de
infusión en el hogar.
89
SECTION TITLE
Subtitle
BENEFITS COPAY COVERAGE DETAILS
Autocontrol de Diabetes,
Servicios y suplidos
$0
Incluye monitor de glucosa en la sangre, tirillas
de prueba de glucosa, aparatos para lancetas y
lancetas.
Servicios Preventivos
Incluye Medida de Masa Ósea, Cernimiento
Cardiovascular , Pruebas Pap y Examen Pélvico,
Examen preventivo Colorectal, Examen
preventivo de Diabetes, Mamografías (Prueba
anual) , Examen para Cáncer de Próstata,
Examen Físico de Medicare, entre otros.
Acupuntura para el dolor
lumbar crónico
Cubierta incluye:
Hasta 12 visitas en 90 días están cubiertas para beneficiarios de Medicare con dolor lumbar crónico que duran 12 semanas o más, no tiene una causa sistémica identificable o no está asociada con cirugía y embarazo. Se cubrirán 8 sesiones adicionales para aquellos pacientes que demuestren una mejora. No se pueden administrar más de 20 tratamientos de acupuntura anualmente.
PARTE B: CUIDADO AMBULATORIO
90
SECTION TITLE
Subtitle
PARTE B: CUIDADO AMBULATORIO
BENEFICIO COASEGURO CUBIERTA
Equipo MédicoDuradero
0% Para marcas y manufacturero preferido
5% Para marcas y manufacturero no-preferido
Pre-autorización puedeaplicar.
AparatosProstéticos
0%Para ortóticos, prótesisno implantadas y dispositivos
cardiovasculares
5% Para prótesisimplantadasquirúrgicamente, sistema urinario y
dispositivo prostéticoneuroestimulador
Pre-autorización puedeaplicar.
Suplido Médico0%Para marcas y manufacturero preferido
5%Para marcas y manufacturero no-
preferido
Pre-autorización puedeaplicar.
91
SECTION TITLE
Subtitle
PARTE C: BENEFICIOS ADICIONALES
BENEFICIO COPAGO MÁXIMO DE CUBIERTA CUBIERTA
Audición
$0
Hasta $1,000Cada año para aparatos auditivos
Examen y visitas cubiertas por Medicare. Un (1) examen auditivo de rutina y ajuste de audífonos cada año.
Visión
Hasta $200Para espejuelos recetados (montura y lentes) o lentes de contacto cada año
Examen y visitas cubiertas por Medicare.Una (1) evaluación rutinaria de los ojos cada año.
12 visitas combinadas al año
Servicios incluyen Medicina China, Musicoterapia, Reflexología, entre otros.
Acupuntura y MedicinaAlternativa
92
SECTION TITLE
Subtitle
PARTE C: BENEFICIOS ADICIONALES
BENEFICIO COPAGO MÁXIMO DE
CUBIERTA
CUBIERTA
Transportación
$0
18 viajes en una dirección al año
Para destinos médicos.
OTC(Medicamentos/artículos fuera del recetario)
$350cada tres(3) meses
Incluye monitor de presión arterial (1 cada 5 años), vitaminas y pañales de adultos, entre otros.
Beneficio Nutricional / Dietético
Hasta 4Visitas al año
Para visitas no cubiertas por Medicare.
93
SECTION TITLE
Subtitle
PARTE C: BENEFICIOS ADICIONALES
BENEFICIOS COPAGO MÁXIMO DE CUBIERTA
CUBIERTA
Servicios de
Apoyo en el
Hogar$0
Hasta 48
horas al año
(4 horas por
día, con un
máximo de
12 días
anuales)
La elegibilidad del beneficio se basará en una
recomendación médica y bajo las siguientes
condiciones:
• Pacientes de oncología en quimioterapia activa
luego de una infusión intravenosa admitido en un
hospital o recibiendo el tratamiento de manera
ambulatoria.
• Después de un alta luego de una hospitalización
por insuficiencia cardíaca (CHF). Aplica cuando el
afiliado es dado de alta y es transferido
directamente a su hogar.
• Después de un alta luego de una hospitalización
por enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(COPD). Aplica cuando el afiliado es dado de alta
y es transferido directamente a su hogar.
• Después de un alta luego de una hospitalización
de accidente cerebrovascular agudo. Aplica
cuando el afiliado es dado de alta y es transferido
directamente a su hogar.
• Despúes de un alta de cirugía a corazón abierto,
cadera y/o rodilla. Aplica cuando el afiliado es
dado de alta y es transferido directamente a su
hogar.
94
SECTION TITLE
Subtitle
IMAGE
PARTE CBENEFICIOS ADICIONALES
ServiciosDentales1
1. Consulte la Cubierta de Evidencia para más detalles.2. Pre-autorización puede aplicar.
3. Aplica una (1) visita cada 6 meses.
• Examen Oral3
• Limpieza3
• Endodoncia
• Servicios Generales
• Restauración
• Periodoncia
• Cirugía Oral/Maxilofacial
• Prostodoncia
• Fluoruro3
• Rayos-X
✓ Dentaduras completas
✓ Dentaduras postizas
parciales, incluida
base flexible
✓ Coronas sencillas o
individuales
✓ Implantes (para
sujetar
dentadura completa)* Existen restricciones para algunos servicios. Para obtener una
descripción completa de los beneficios, consulte la Evidencia de
cobertura. Es posible que se requiera autorización previa.
Pregúntele a su dentista si los servicios que necesita requieren
una autorización previa antes de brindarlos.
Preventivos
$0 copago
Comprensivos2
$0 copagoHasta $1,000 por año
95
SECTION TITLE
Subtitle
PARTE C: Extended Care Package (La Ñapa) 1
Este plan incluye mejorar su cobertura agregando uno de los beneficios complementarios a
continuación. Debe optar por mejorar, sin costo adicional ($ 0), solo uno de los siguientes
beneficios complementarios:
OPCIONES CANTIDAD DE CUBIERTA “LA ÑAPA”(ESCOJA UNO)
SU BENEFICIO PUEDE
ALCANZAR
Visión$200 por año + $150 por año = $350 por año
OTC
(Over the counter drugs/items)
$350 cada 3 meses+ $25 cada 3 meses
= $375 cada 3 meses
Transportación18 viajes en una dirección al año
+ 18 viajes en una dirección al año
= 36 viajes en una dirección al año
DentalComprensivo
$1,000 por año + $1,500 por año = $2,500 por año
Audífonos $1,000 por año + $1,500 por año = $2,500 por año
1. El beneficio sigue las mismas reglas y / o condiciones que el beneficio
complementario estándar96
SECTION TITLE
Subtitle
PARTE D: MEDICAMENTOS RECETADOS1
Deducible Anual $0CUBIERTA INICIAL hasta $4,130 / BRECHA entre $4,130.01 & $6,550 / CUBIERTA CATASTRÓFICA
más de $6,550
Usted permanecerá pagando los mismos copagos a continuación en las 3 etapas de cubierta de medicamentos y en Farmacias Detal Preferida y Estándar.
Nivel Del Medicamento Farmacia Detal Preferida Farmacia Detal Estándar
Genérico Preferido $0 $0
Genérico $0 $0
Marca Preferida $0 $0
Marca No Preferida $0 $0
Especializados (Genéricos y Marca) $0 $0
Medicamentos de Cuidados Selectos $0 $0
97
1. Las cantidades provistas con signo de $ son copagos. Consulte el Formulario de Medicamentos para detalles
de los medicamentos recetados cubiertos. Copagos por suplido de 1 mes (30 días). Niños de 0 a menores de
21 años edad (0-20 años inclusive) aplica $0 copago en todos los niveles de medicamentos. Cubrimos
medicamentos para abuso de sustancias.
SECTION TITLE
Subtitle
PLATINO ALCANCE (HMO-SNP)
H5774-035
98
SECTION TITLE
Subtitle
Prima Mensual
Prima Mensual
$0
Usted tiene que continuar
pagando la Prima mensual de la
Parte B.
Reducción a la
Parte B
$25
99
SECTION TITLE
Subtitle
PARTE ACUIDADO
INTRAHOSPITALARIO
$0
$0
Hospitalización
$0Enfermería
Diestra
$0 Aplica pre-
autorización.
Cuidado de
Salud en el
Hogar
Hospitalización
Salud Mental
COPAGO y DETALLES DE
CUBIERTABENEFICIO
Se requiere 3 días de
hospitalización previa.
Aplica pre-autorización.
Cubre días ilimitados
por hospitalización.
Cubre días ilimitados
por hospitalización en
salud mental.
100
SECTION TITLE
Subtitle
PARTE A: CUIDADO DE HOSPICIO
A partir del 1 de enero de 2021, Triple-S administrará y pagará toda la atención relacionada con los cuidados paliativos para los afiliados que sean elegibles después de esa fecha.
El programa de cuidados paliativos es un enfoque para atender a personas
con enfermedades terminales¹ donde el alivio del dolor se maneja a través de los cuidados paliativos y los síntomas asociados con la afección para la cual el miembro está en el programa, en lugar de la atención curativa. El programa de cuidados paliativos consiste en un grupo interdisciplinario y altamente calificado que atiende las necesidades físicas, emocionales, psicosociales y espirituales, con énfasis en la calidad de la atención y en
mantener al paciente en el hogar con familiares y amigos el mayor tiempo posible.
Debido a que la atención de hospicio es voluntaria, si se identifica como un miembro calificado, el Programa de administración de la atención de Triple-S se comunicará con usted para explicarle sus opciones de atención y cuáles
son los beneficios de cada opción de atención.
¹“Enfermedad terminal” significa que el individuo tiene un pronóstico médico de seis meses o menos si la enfermedad sigue su curso normal. 101
SECTION TITLE
Subtitle
PARTE ACUIDADO DE
HOSPICIO
$0 Copago
Los servicios cubiertos 1 incluyen:
• Medicamentos para el control de los síntomas y el alivio del dolor de la enfermedad terminal.
• Cuidado de relevo a corto plazo• Cuidados en el hogar• Los servicios de asistencia en el hogar se limitan
a una visita semanal de 4 horas mientras el
miembro participe en el programa de hospicio con un proveedor contratado por Triple-S.
• El beneficio consiste en el apoyo en el hogar realizado por personal calificado para actividades de la vida diaria, tales como: ayuda para bañarse y vestirse, traslado o ayuda para la movilidad en el hogar, limpieza doméstica ligera (limpieza, lavandería, limpieza de platos), preparación de comidas y ayuda con recordatorios de medicamentos.
¹Para que los servicios estén cubiertos, dichos servicios deben ser razonables y necesarios para la paliación y el manejo de la enfermedad terminal y las condiciones relacionadas.
102
SECTION TITLE
Subtitle
PARTE B: CUIDADO AMBULATORIO
BENEFICIO COPAGO CUBIERTA
Visita MédicoPrimario
$0
Incluye Generalista, Internista, Geriatra & Médico de Familia.
VisitaEspecialista
Puede requerir referido. Pre-autorización (PA) puede aplicar para cirugía y procedimientos en oficina médica.
Quiropráctico Hasta 5 visitas rutinarias al año, incluyendo la visita inicial. Se requiere referido para servicios de Medicare.
PodiatraHasta 4 visitas rutinarias al año, incluyendo la visita inicial. Se requiere referido para servicios de Medicare.
Salud Mental Ambulatorio
Puede requerir pre-autorización (PA) para hospitalización parcial.
Centro de CirugíaAmbulatoria
Pre-autorización (PA) puede aplicar.
103
SECTION TITLE
Subtitle
PARTE B: CUIDADO AMBULATORIO
BENEFICIO COPAGO CUBIERTA
Laboratorios y PruebasDiagnósticas
$0
Pre-autorización (PA) puede aplicar.
Radiología DiagnósticaIncluye CT, PET & MRI. Pre-autorización (PA) puede aplicar.
Rayos-X
Radiología Terapeútica Pre-autorización (PA) puede aplicar.
Medicamentos Parte B
Terapia Escalonada puede aplicar de: Parte B a Parte B, Parte B a Parte D, Parte D a Parte B.Pre-autorización puede aplicar.
Servicios de tratamientode Opioides
Los servicios cubiertos incluyen:• Medicamentos para el tratamiento de agonistas y
antagonistas opioides aprobados por la FDA y la dispensación y administración de dichos medicamentos, si corresponde
• Consejería de uso de sustancias• Terapia individual y grupal• Pruebas de toxicología
104
SECTION TITLE
Subtitle
PARTE B: CUIDADO AMBULATORIO
BENEFICIO COPAGO CUBIERTA
Ambulancia
$0
Requiere pre-autorización (PA) para servicios no emergentes.
Diálisis RenalIncluye tratamiento en hospital, ambulatorio, equipo por el hogar y suplidos.
Terapia Ocupacional, Física, Terapia del Habla/Lenguaje
Servicios en CORF requieren pre-autorización (PA).
Terapia Pulmonar, Respiratoria, Cardiovascular y Servicios de SET para PAD
Aplica pre-autorización (PA).
CORF= Facilidad Ambulatoria de Rehabilitación Comprensiva
SET para PAD = Terapia de Ejercicios Supervisados para Enfermedad Arterial Periferal
105
SECTION TITLE
Subtitle
PARTE B: CUIDADO AMBULATORIO
BENEFICIOS COPAGO CUBIERTA
Emergencia en Puerto Rico y Estados Unidos
$0
Servicios en Estados Unidos también pueden
estar disponibles a través de reembolso de
acuerdo a las tarifas de Medicare y la
localidad donde los servicios fueron provistos.
Cuidado de Urgencia en Puerto Rico y Estados Unidos
Cubierta Mundial para Emergencia y Urgencia
Hasta $75 de cubierta máxima mundial a través de reembolso de acuerdo a las tarifas
de Triple-S Advantage.
Terapia de infusión en el
Hogar
Se aplica autorización previa. Implica la
administración intravenosa o subcutánea de
medicamentos a un individuo en el hogar. Los
servicios cubiertos incluyen:
• Servicios profesionales
• Formación y educación del paciente.
• Monitoreo remoto
• Servicios de monitoreo y medicamentos de
infusión en el hogar.
106
SECTION TITLE
Subtitle
BENEFITS COPAY COVERAGE DETAILS
Autocontrol de Diabetes,
Servicios y suplidos
$0
Incluye monitor de glucosa en la sangre, tirillas
de prueba de glucosa, aparatos para lancetas y
lancetas.
Servicios Preventivos
Incluye Medida de Masa Ósea, Cernimiento
Cardiovascular , Pruebas Pap y Examen Pélvico,
Examen preventivo Colorectal, Examen
preventivo de Diabetes, Mamografías (Prueba
anual) , Examen para Cáncer de Próstata,
Examen Físico de Medicare, entre otros.
Acupuntura para el dolor
lumbar crónico
Cubierta incluye:
Hasta 12 visitas en 90 días están cubiertas para beneficiarios de Medicare con dolor lumbar crónico que duran 12 semanas o más, no tiene una causa sistémica identificable o no está asociada con cirugía y embarazo. Se cubrirán 8 sesiones adicionales para aquellos pacientes que demuestren una mejora. No se pueden administrar más de 20 tratamientos de acupuntura anualmente.
PARTE B: CUIDADO AMBULATORIO
107
SECTION TITLE
Subtitle
PARTE B: CUIDADO AMBULATORIO
BENEFICIO COASEGURO CUBIERTA
Equipo MédicoDuradero
0%Para marcas y manufacturero preferido
5%
Para marcas y manufacturero no-preferido
Pre-autorización puedeaplicar.
AparatosProstéticos
0%Para ortóticos, prótesisno implantadas y dispositivos
cardiovasculares
5%
Para prótesisimplantadasquirúrgicamente, sistema urinario y
dispositivo prostéticoneuroestimulador
Pre-autorización puedeaplicar.
Suplido Médico0%Para marcas y manufacturero preferido
5%Para marcas y manufacturero no-
preferido
Pre-autorización puedeaplicar.
108
SECTION TITLE
Subtitle
PARTE C: BENEFICIOS ADICIONALES
BENEFICIO COPAGO MÁXIMO DE CUBIERTA CUBIERTA
Audición
$0
Hasta $1,000
Cada año para aparatos auditivos
Examen y visitas cubiertas por Medicare. Un (1) examen auditivo de rutina y ajuste de audífonos cada año.
Visión
Hasta $750Para espejuelos recetados (montura y lentes) o lentes de contacto cada año
Examen y visitas cubiertas por Medicare.Una (1) evaluación rutinaria de los ojos cada año.
12 visitas combinadas al año
Servicios incluyen Medicina China, Musicoterapia, Reflexología, entre otros.
Acupuntura y Medicina Alternativa
109
SECTION TITLE
Subtitle
PARTE C: BENEFICIOS ADICIONALES
BENEFICIO COPAGO MÁXIMO DE
CUBIERTA
CUBIERTA
Transportación
$0
48 viajes en una dirección al año
Para destinos médicos. Destinos no-médicos para afiliados con condiciones crónicas bajo
SSBCI.
OTC(Medicamentos/artículos fuera del recetario)
$50cada tres(3) meses
Incluye monitor de presión arterial (1 cada 5 años), vitaminas y pañales de adultos, entre otros.
Beneficio Nutricional / Dietético
Hasta 4Visitas al año
Para visitas no cubiertas por Medicare.
SSBCI = Beneficios suplementarios especiales para los enfermos crónicos.
110
SECTION TITLE
Subtitle
PARTE C: BENEFICIOS ADICIONALES
BENEFICIOS COPAGO MÁXIMO DE CUBIERTA
CUBIERTA
Servicios de
Apoyo en el
Hogar$0
Hasta 48
horas al año
(4 horas por
día, con un
máximo de
12 días
anuales)
La elegibilidad del beneficio se basará en una
recomendación médica y bajo las siguientes
condiciones:
• Pacientes de oncología en quimioterapia activa
luego de una infusión intravenosa admitido en un
hospital o recibiendo el tratamiento de manera
ambulatoria.
• Después de un alta luego de una hospitalización
por insuficiencia cardíaca (CHF). Aplica cuando el
afiliado es dado de alta y es transferido
directamente a su hogar.
• Después de un alta luego de una hospitalización
por enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(COPD). Aplica cuando el afiliado es dado de alta
y es transferido directamente a su hogar.
• Después de un alta luego de una hospitalización
de accidente cerebrovascular agudo. Aplica
cuando el afiliado es dado de alta y es transferido
directamente a su hogar.
• Despúes de un alta de cirugía a corazón abierto,
cadera y/o rodilla. Aplica cuando el afiliado es
dado de alta y es transferido directamente a su
hogar.
111
SECTION TITLE
Subtitle
IMAGE
PARTE CBENEFICIOS ADICIONALES
ServiciosDentales1
1. Consulte la Cubierta de Evidencia para más detalles.2. Pre-autorización puede aplicar.
3. Aplica una (1) visita cada 6 meses.
• Examen Oral3
• Limpieza3
• Endodoncia
• Servicios Generales
• Restauración
• Periodoncia
• Cirugía Oral/Maxilofacial
• Prostodoncia
• Fluoruro3
• Rayos-X
✓ Dentaduras
completas
✓ Dentaduras postizas
parciales, incluida
base flexible
✓ Coronas sencillas o
individuales
✓ Implantes (para
sujetar
dentadura completa)* Existen restricciones para algunos servicios. Para obtener una
descripción completa de los beneficios, consulte la Evidencia de
cobertura. Es posible que se requiera autorización previa.
Pregúntele a su dentista si los servicios que necesita requieren
una autorización previa antes de brindarlos.
Preventivos
$0 copago
Comprensivos2
$0 copagoHasta $1,500 por año
112
SECTION TITLE
Subtitle
IMAGE
PARTE CBENEFICIOS
ADICIONALES
BeneficioSuplementario*
Cada 3 meses1 para la compra de alimentos, cargos por entrega de
alimentos y/o limpieza del hogar realizada por un profesional.
$375
113
1- Este beneficio no es acumulativo ni se
transfiere a los siguientes trimestres.
* Para afiliados que califican bajo los Beneficios
Suplementarios Especiales para Enfermos
Crónicos (SSBCI).
SECTION TITLE
Subtitle
PARTE D: MEDICAMENTOS RECETADOS1
Deducible Anual $0CUBIERTA INICIAL hasta $4,130 / BRECHA entre $4,130.01 & $6,550 / CUBIERTA CATASTRÓFICA
más de $6,550
Usted permanecerá pagando los mismos copagos a continuación en las 3 etapas de cubierta de medicamentos y en Farmacias Detal Preferida y Estándar.
Nivel Del Medicamento Farmacia Detal Preferida Farmacia Detal Estándar
Genérico Preferido $0 $0
Genérico $0 $0
Marca Preferida $0 $0
Marca No Preferida $0 $0
Especializados (Genéricos y Marca) $0 $0
Medicamentos de Cuidados Selectos $0 $0
114
1. Las cantidades provistas con signo de $ son copagos. Consulte el Formulario de Medicamentos para detalles
de los medicamentos recetados cubiertos. Copagos por suplido de 1 mes (30 días). Niños de 0 a menores de
21 años edad (0-20 años inclusive) aplica $0 copago en todos los niveles de medicamentos. Cubrimos
medicamentos para abuso de sustancias.
SECTION TITLE
Subtitle
Información Adicional
115
SECTION TITLE
Subtitle
Educación de
SaludTeleConsulta y
TeleConsejo
$0 $0
1. Las cantidades identificadas con $ son copagos.
PROGRAMA DE SALUD Y BIENESTAR1
116
SECTION TITLE
Subtitle
TeleConsulta
y
TeleConsejo
TeleConsulta
1-800-255-4375Libre de Cargos
1-877-879-5964Libre de Cargos
TeleConsejo
• Línea de orientación
en salud 24/7
• Enfermeras Graduadas disponibles para
contestar sus preguntas sobre salud
• Línea de apoyo emocional para el afiliado,
cuidador y familiares
• Orientación telefónica para manejo de crisis
y asesoría 24/7
• Atiende problemas de ansiedad, depresión,
etc.
117
SECTION TITLE
Subtitle
TELEMEDICINA
• Médico Primario/Especialistas
• Servicios de educación de condiciones renales
• Entrenamiento para auto manejo de diabetes
• Psiquiatra/Psicólogo (consultas individuales)
Tiene la opción de recibir los servicios a través de una visita en persona o por Telehealth. Si elige
recibir estos servicios por Telehealth, debe utilizar un proveedor dentro de la red que ofrezca los
servicios por Telehealth. Comuníquese con su médico para validar si ofrece servicios adicionales de
telemedicina y brindarle información sobre los medios de uso del contacto.
118
$0
SECTION TITLE
Subtitle
PROGRAMA DE CLASIFICACIÓN DE
ESTRELLAS*
Mide la ejecución de los planes médicos que apoya su meta de un cuidado
de salud coordinado, eficiente y de alta calidad.
La ejecución de los planes médicos se evalúa utilizando una serie
de indicadores o medidas que se dividen en 3 grupos principales:
Resultados
Procesos
Acceso
Para más información sobre nuestra Clasificación de Estrellas puede
comunicarse con nuestro Centro de Servicio o vía Internet en
www.medicare.gov.
Además, el Representante Autorizado de Medicare le brindará una carta con
la cantidad de estrellas que posee nuestro plan.
*Cada año, Medicare evalúa a los planes basado en un sistema de clasificación
de 5 estrellas. La clasificación de estrellas se calcula cada año y puede cambiar
de un año a otro. 119
SECTION TITLE
Subtitle
REGLAS DE MEDICAMENTOS
RECETADOS
TRANSICIÓN DE
MEDICAMENTOS
EXCPECIÓN AL
FORMULARIO
Si usted actualmente está tomando un medicamento que no está incluido en nuestro formulario, usted podría recibir un suplido temporero de su medicamento por hasta 30 días durante los primeros 90 días que es afiliado del plan.
Si su medicamento tiene restricciones como terapia escalonada, pre-autorizaciones o cantidades limitadas o necesita una mayor cobertura, usted puede solicitar una excepción o cambiar a un medicamento alterno de nuestro formulario con la ayuda de su médico.
120
SECTION TITLE
Subtitle
MEDICARE RE-CERTIFICATION
121
Recuerde volver a
certificarse cada año
con Medicaid para
mantener sus beneficios
Platino a través de
Medical Assistance
Si pierde la elegibilidad, perderá los
beneficios de Medicare Platino y
tendrá hasta 60 días para
seleccionar otro Plan Medicare
Advantage, lo que significa que sus
copagos y coseguro cambiarán de
acuerdo con los beneficios y
servicios de la nueva cobertura.
SECTION TITLE
Subtitle
TARJETA DEL PLAN
Usted recibirá su tarjeta de afiliado por correo y podrá disfrutar
de todos los beneficios que le ofrece su cubierta de Triple-S
Advantage.
122
SECTION TITLE
Subtitle
TARJETA DEL AFILIADO (frente1)
Número de
IdentificaciónEs un número único
asignado por
afiliado
Fecha de
EfectividadDesde esta fecha los
servicios están cubiertos
por Triple-S Advantage
Costo
Compartido
por Servicios
Debe usar su tarjeta Triple S Advantage después de la fecha
de vigencia para recibir servicios de salud.
1. Este es solo un ejemplo de su tarjeta.
PCPMédico Primario
123
SECTION TITLE
Subtitle
TARJETA DEL AFILIADO (atrás1)
El Centro de Servicios al Afiliado de Triple-S Advantage estará disponible para contestar su llamada de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. los siete días de la semana.
Página deInternet deTriple-S Advantage
Número del Centro de
Servicio al Afiliado
Línea TTY/TDD(audioimpedidos)
Línea de SaludTeleConsulta
1. Este es solo un ejemplo de su tarjeta.
124
Para personas con necesidades especiales puede comunicarse al 1-866-620-2520
SECTION TITLE
Subtitle
Comuníquese con nuestro Departamento de Servicios
para Miembros al
1-888-620-1919
Las personas con discapacidad auditiva con equipo TTY
especializado deben llamar al
1-866-620-2520
Nuestro horario de atención es de lunes a domingo,
8:00 a.m. a 8:00 p.m.
Triple-S Advantage, Inc. es una Organización de Mantenimiento de la Salud
(HMO) con contrato con Medicare y con el Programa Medicaid de Puerto Rico.
Hay otros proveedores disponibles en nuestra red. Los proveedores fuera de la red
o no contratados no tienen la obligación de tratar a los miembros de Triple-S
Advantage, excepto en situaciones de emergencia. Llame a nuestro número de
servicio al cliente o consulte su Evidencia de cobertura para obtener más
información, incluido el costo compartido que se aplica a los servicios fuera de la
red.
Para obtener información adicional
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AVISO INFORMANDO A LOS INDIVIDUOS SOBRE LOS REQUISITOS DE NO DISCRIMEN Y ACCESO Y LA DECLARACION DE NO DISCRIMEN: EL DISCRIMEN ESTÁ EN CONTRA DE LA LEY
Triple-S Advantage Inc. cumple con las leyes de derechos civiles federales aplicables y no discrimina por motivo de raza, color, origen nacional, edad, sexo o incapacidad. Triple-S Advantage Inc. no excluye a los individuos o los trata diferente debido a su raza, color, origen nacional, edad, incapacidad o sexo.
Triple-S Advantage Inc.:
Provee mecanismos auxiliares y servicios gratuitos a las personas con incapacidades para comunicarse efectivamente con nosotros, tales como:
• Intérpretes en lenguaje de señas cualificados
• Información escrita en otros formatos (letras grandes, audio, formatos electrónicos accesibles, entre otros)
Provee servicios de traducción gratuitos a personas cuyo primer idioma no es el español, tales como:
• Intérpretes cualificados
• Información escrita en otros idiomas.
Si usted necesita estos servicios, contacte a un Representante de Servicio de Triple S Advantage.
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AVISO INFORMANDO A LOS INDIVIDUOS SOBRE LOS REQUISITOS DE NO DISCRIMEN Y ACCESO Y LA DECLARACION DE NO DISCRIMEN: EL DISCRIMEN ESTÁ EN CONTRA DE LA LEY
Si usted cree que Triple-S Advantage Inc. no le ha provisto estos servicios o ha discriminado de cualquier otra manera por motivos de raza, color, origen nacional, edad, sexo o incapacidad, comuníquese con:
Representante de ServicioPO Box 11320San Juan, PR 00922-1320Teléfono. 787-620-1919 ext. 4047, TTY: 1-866-620-2520 Fax.787-993-3261correo electrónico: [email protected]
Usted puede presentar su querella en persona, por correo, fax o e-mail. Si necesita ayuda para presentar su querella, nuestro Representante de Servicio está disponible para ayudarle.
Usted puede presentar su querella por violación a los derechos civiles con el Departamento de Salud y de Recursos Humanos de Estados Unidos, Oficina de Derechos Civiles de forma electrónica en su portal: https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo o teléfono al: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800-868-1019, 800-537-7697 (TDD).
Los formularios de querella están disponibles en: http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
ATENCIÓN: Si usted habla español, servicios de asistencia lingüística están disponibles libre de cargo para usted.
Llame al: 1-888-620-1919 (TTY:1-866-620-2520). 注意:如果您使用繁體中文,您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-888-
620-1919 (TTY: 1-866-620-2520) 。ATTENTION: If you speak English, you can obtain language assistance free of charge at: 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520)
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✓English: ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of
charge, are available to you. Call 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520).
✓Spanish: ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de
asistencia lingüística. Llame al 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520).
✓Chinese: 注意:如果您使用繁體中文,您可以免費獲得語言援助服務。請致電1-888-
620-1919 (TTY: 1-866-620-2520).
✓Tagalog: PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga
serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-888-620-1919 (TTY: 1-
866-620-2520).
✓French: ATTENTION: Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont
proposés gratuitement. Appelez le 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520).
✓Vietnamese: CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí
dành cho bạn. Gọi số 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520).
Servicios de intérpretes de Multi-lenguaje
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✓German: ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche
Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-
2520).
✓Korean: 주의: 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습
니다. 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520) 번으로전화해주십시오.
✓Russian: ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны
бесплатные услуги перевода. Звоните 1-888-620-1919 (телетайп: 1-866-620-2520).
✓Arabic: بالمجانلكتتوافراللغويةالمساعدةخدماتفإن،اللغةاذكرتتحدثكنتإذا :ملحوظة برقماتصل . 1-888-
620-1919 ( والبكمالصمهاتفرقم : 1-866-620-2520).
✓Hindi: ध्यान दें : यदद आप द िंदी बोलते ैं तो आपके दलए मुफ्त में भाषा स ायता सेवााएिं उपलब्ध ैं। 1-
888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520) पर कॉल करें ।
Servicios de intérpretes de Multi-lenguaje
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✓Italian: ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di
assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il número 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520).
✓Portugués: ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos,
grátis. Ligue para 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520).
✓French Creole: ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis
pou ou. Rele 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520).
✓Polish: UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej.
Zadzwoń pod numer 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520).
✓Japanese: 注意事項:日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけま
す。1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520)まで、お電話にてご連絡ください。
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