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PROCESO DE ATENCIÓN DE CIRUGÍA MENOR DERMATOLOGICA EN EL SECTOR DE SALUD DE CALATAYUD Servando Eugenio MARRÓN MOYA

Facultativo Especialista de Área de Dermatología Médico-Quirúrgica y Venereología del

Sector de Salud de Calatayud. Hospital Ernest Lluch Martín. Servicio Aragonés de Salud.

________________________________________________________ INTRODUCCIÓN

La “cirugía menor” no va a requerir grandes medios materiales o instrumentales para su realización, pues los procedimientos que utiliza son breves y necesitan pocos cuidados postoperatorios. En definitiva, consumen pocos recursos sanitarios. Todo ello hace que sea idónea para utilizar en diferentes procesos cutáneos, consiguiendo un grado de aceptación alto por parte del paciente que ve incrementada su percepción de la calidad del sistema sanitario con la utilización de estas técnicas, así como alto es también el grado de aceptación por parte del profesional.

La cirugía menor se debe entender y desarrollar como un proceso continuo de atención, de forma que desde que el paciente acude por primera vez con una lesión susceptible de intervención con este grupo de técnicas, hasta que se le da el alta definitiva tras la realización de los controles posquirúrgicos pertinentes, la continuidad de la atención esta garantizada. Con este enfoque que realizamos de “proceso de atención” se consigue además otro objetivo, el de evitar posibles errores que perjudiquen al paciente y empeoren el resultado, minimizando la variabilidad del procedimiento quirúrgico.

Proceso de atención de cirugía menor dermatológica en el Sector de Salud de Calatayud

El proceso de atención en cirugía menor está compuesto por tres fases bien diferenciadas (Fig.1):

Fase preoperatoria

Visita diagnóstica Visita de valoración preoperatoria Fase operatoria

Visita preoperatoria Intervención quirúrgica Control post quirúrgico e información postoperatoria Fase postoperatoria

Cuidados postoperatorios Controles posteriores

Fig.1 Fases del Proceso de Atención en Cirugía Menor FASE PREOPERATORIA

La fase preoperatorio es la primera dentro del proceso quirúrgico, en ella establecemos con el paciente vínculos, le exploramos, realizamos propuestas diagnósticas y terapéuticas y en caso de que el paciente acepte nuestros planteamientos quirúrgicos, lo intervendremos previo estudio analítico preoperatorio. Dentro de esta fase distinguimos dos visitas: la diagnóstica y la de valoración preoperatorio (Fig.3). En ocasiones, puede resultar interesante - en aras de la optimización de recursos - juntar las dos visitas en una. Visita diagnóstica.

El paciente acude por primera vez a nuestra consulta para

consultarnos acerca de la lesión cutánea que le preocupa. Dentro de esta visita podemos distinguir ocho partes bien diferenciadas y consecutivas en el tiempo: Recepción; Historia clínica, Exploración clínica; Explicación diagnóstica; Propuesta terapéutica; Solicitud de estudio preoperatorio; Inicio del proceso de consentimiento informado y Despedida.

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Recepción del paciente

La Recepción debe ser cordial - el profesional se debe levantar de su asiento, dar la mano al paciente y a sus acompañantes a la vez que se presenta: “Buenas tardes, soy el Dr.….” (Fig. 2). Acto seguido les invitamos a que tome asiento. Es interesante llegados a este punto realizar una pregunta abierta, del tipo “¿Qué le trae hoy por la consulta? o ¿Cuál es la causa de su visita?”, de forma que centremos al paciente en el asunto que nos ocupa. No es aconsejable que la pregunta sea del tipo “¿Qué tal se encuentra?”, ya que este tipo de pregunta favorece la dispersión del paciente y puede acabar contándonos episodios que no tienen relación con el asunto que nos ocupa. Una vez que el paciente enuncia cual es el motivo de su visita estamos en condiciones de realizar la historia clínica.

Fig.2 Recepción del paciente

Historia clínica

La historia clínica debe ser realizada de forma cuidadosa, meticulosa

y sin prisa (Fig.4). Se deberán valorar los antecedentes personales y familiares, la posible presencia de alergias con especial interés en anestésicos, la ingesta de medicamentos con especial interés en los que puedan interferir con el proceso quirúrgico como pueda ser la ingesta de anticoagulantes, antiagregantes, etc. Se deberá interrogar sobre la evolución de la o las lesiones en estudio, así como el efecto que sobre ellas pueda haber tenido tratamientos previamente establecidos. En este momento estamos en condiciones de pedir al paciente que pase a la sala de exploración.

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FASE PREOPERATORIA Visita diagnóstica

Recepción del paciente Confección de la historia clínica Exploración clínica del paciente Propuesta terapéutica Solicitud del estudio preoperatorio Inicio del proceso de CI Despedida del paciente

Visita de valoración preoperatorio

Recepción del paciente Valoración del estudio preoperatorio Implementación propuesta diagnóstica Implementación propuesta terapéutica Implementación proceso de CI Inclusión en RDQ Despedida del paciente

Fig.3 Fase preoperatorio

Fig.4 Realización de la historia clínica

Exploración cutánea

La exploración cutánea debe ser cuidadosa, meticulosa y realizada sin

prisa. La temperatura de la sala debe ser adecuada, ni muy caliente ni muy fría, al efecto de no distorsionar la morfología ni la coloración de las lesiones. Se realizará con luz natural si es posible. Es muy útil el uso de lupas de aumento con luz para visualizar mejor las características clínicas de las lesiones (Fig.5), de forma que facilite la adecuada identificación de las diferentes lesiones elementales que nos permitan vislumbrar un posible

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diagnóstico. Nuestro cerebro en este momento estará uniendo los datos obtenidos de la historia clínica con los de la exploración, de forma que estemos realizando internamente posibles diagnósticos y alternativos diagnósticos diferenciales, e incluso propuestas terapéuticas. A continuación, se le invita al paciente a que se vista y que vuelva a sentarse para pasar a explicarle el diagnóstico.

Fig.5 Exploración del paciente

Propuesta diagnóstica

En este momento le plantearemos al paciente y a sus acompañantes el

diagnóstico de sospecha y los posibles diagnósticos diferenciales alternativos. Es muy importante explicarlo con lenguaje claro, pausado y de manera escueta para que el paciente sea capaz de asimilar nuestras explicaciones (Fig.6). Es nuestra obligación cerciorarnos de que nos entienden, tanto en el posible diagnóstico como en los posibles diagnósticos diferenciales. En este punto deberemos de estar dispuestos a contestar todas las preguntas y/o dudas que se nos formulen para poder finalizar esta fase satisfactoriamente y entonces proceder a realizar las propuestas terapéuticas.

Propuesta terapéutica

La propuesta terapéutica que hagamos en este caso será una intervención quirúrgica con una de las diferentes técnicas de cirugía menor disponibles en nuestro arsenal terapéutico. Será necesario explicar al paciente el desarrollo de la técnica que proponemos y en su caso de las

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posibles técnicas alternativas (Fig. 7). Las explicaciones deben ser concisas, utilizando un lenguaje claro y sencillo - deberemos de cerciorarnos de que el paciente comprende perfectamente lo que le estamos proponiendo - así como las diferentes opciones existentes, de manera que el paciente libre y consciente de lo que hace, decida si intervenirse o no. Es preciso que contestemos a todas las preguntas y dudas que le puedan surgir al paciente.

Fig.6 Propuesta diagnostica

Fig.7 Propuesta terapéutica

Proceso de consentimiento informado

Una vez que el paciente - después de meditar todas nuestras

explicaciones - decida dar su conformidad a la intervención propuesta, se iniciará el proceso de consentimiento informado, entregándosele el impreso

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oportuno para su lectura inmediata y posterior entrega con la firma del paciente para su inclusión en la historia clínica previamente a la intervención (Fig.8).

Fig.8 Proceso de consentimiento informado

Estudio preoperatorio

Se le facilitará el formulario para realizar el estudio analítico

preoperatorio, identificado en nuestro sector como Perfil 31, el cual se compone de: Proteínas totales, Glucemia y Pruebas de coagulación. Se finaliza la entrevista con la entrega de la citación para valoración preoperatorio (Fig.9).

Fig.9 Estudio preoperatorio

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Despedida al paciente

La despedida, una vez finalizada la consulta, debe realizarse de manera cordial de igual manera que la llegada del paciente.

Fig.10 Despedida

Visita de valoración preoperatoria

El paciente acude por segunda vez a nuestra consulta para continuar el proceso asistencial. Dentro de esta fase podemos distinguir seis partes bien diferenciadas y consecutivas en el tiempo: Recepción; Valoración del estudio preoperatorio, Continuidad del proceso de C.I., Implementación de las explicaciones sobre su diagnóstico; Implementación de la propuesta terapéutica y Despedida.


La recepción del paciente se realizará en los mismos términos que en la visita diagnóstica, pero con la ventaja de que el paciente ya es conocido y la relación es por tanto más fluida. En este caso, una vez sentado el paciente, le diremos: “Hoy, como sabe, acude usted para la valoración del estudio preoperatorio.”

Valoración del estudio preoperatorio

Las explicaciones sobre los datos obtenidos en el estudio analítico preoperatorio deberán ser claras y concisas, asegurándonos que el paciente las entiende (Fig.11). En el caso de que no exista contraindicación analítica

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para la intervención, se procederá a incluir al paciente en el registro de demanda quirúrgica.

Fig.11 Valoración del estudio preoperatorio

Implementación sobre la propuesta diagnóstica

Es fundamental insistir en el diagnóstico y en los posibles

diagnósticos diferenciales para que el paciente comprenda perfectamente cual es su proceso y la gravedad, o no, del mismo, de forma que así sea capaz de una manera consciente y libremente de elegir la propuesta terapéutica más acertada.

Implementación de la propuesta terapéutica

Es importante insistir en los pros y contras de las diferentes opciones terapéuticas, con explicación de sus posibles efectos secundarios y hechos constatados en la evolución de otros pacientes para que el paciente realice una elección consciente y acertada. Es preciso que contestemos a todas las preguntas y dudas que le puedan surgir al paciente.

Implementación del proceso de consentimiento informado

Es importante continuar con el proceso de consentimiento informado a los efectos de que el documento que entregamos al paciente para que traiga firmado el día de la intervención surta su efecto como acto consciente y reflexivo tras haber obtenido de nosotros todas las explicaciones científico técnicas actuales en relación con diagnóstico-

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diagnósticos diferenciales opción terapéutica y sus posibles riesgos o efectos indeseados (Fig.12).

Fig.12 Implementación proceso de C.I.

En la recepción del impreso de C.I. debemos comprobar que esté

firmado por el paciente o tutor y por el facultativo. Debe incluirse en la historia clínica del paciente, junto con toda la documentación generada en el proceso asistencial.

Inclusión del registro de demanda quirúrgica

Deberemos llevar un registro en el que incluyamos todos los pacientes susceptibles de ser intervenidos con técnicas de “cirugía menor”, en el que recojamos; Datos de filiación, número de historia, teléfono, diagnóstico, técnica quirúrgica a desarrollar y fecha de inclusión.

Despedida del paciente

La despedida, una vez finalizada la consulta, debe realizarse de manera cordial (Fig.13).

Fase operatoria Recepción del paciente Visita preoperatoria Intervención quirúrgica Control postquirúrgico Información postoperatoria Despedida del paciente

Fig.14 Fase operatoria

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Fig.13 Despedida

FASE OPERATORIA

El paciente acude por tercera vez. En este caso se le recibe en el quirófano de “cirugía menor” para que podemos realizar la intervención quirúrgica programada. Dentro de esta fase podemos distinguir seis partes bien diferenciadas y consecutivas en el tiempo: Recepción; visita preoperatorio, intervención quirúrgica, controles posquirúrgicos, información postoperatoria y despedida (Fig. 14).


La recepción del paciente debe realizarse de forma cordial, con una

pregunta abierta del tipo ¿Qué tal? ¿Dispuesto para la intervención? Hay que preguntarle por posibles alergias en general y en particular a anestésicos locales o a yodo, entre otras. Se debe preguntar también si toma alguna medicación que pueda interferir con la intervención, como por ejemplo: antiagregantes o anticoagulantes y si los ha dejado de tomar durante los tres días anteriores, o si toma algún antihipertensivo, comprobar que lo ha tomado.

Exploración preoperatoria

La exploración preoperatoria en esta fase debe ser cuidadosa,

meticulosa, sin prisa, de forma que identifiquemos muy bien cual es la lesión a intervenir (Fig. 15), al efecto de evitar intervenir la lesión que no era, lo cual no deja de ser embarazoso de producirse. Así mismo, hay que comprobar muy bien cual ha sido la modalidad quirúrgica que consintió el paciente en que le realizáramos, al efecto de evitar realizar un acto

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quirúrgico para el cual no estábamos autorizados. Esta fase se realiza con el paciente en la mesa de operaciones del propio quirófano de Cirugía Menor.

Fig.15 Exploración preoperatoria

Intervención quirúrgica

Siempre, y previamente al inicio de la intervención quirúrgica, los

profesionales deben realizar un lavado quirúrgico cuidadoso, meticuloso, realizado con agua a chorro, utilizando un antiséptico de uso cutáneo de los existentes en el mercado y frotando con un cepillo estéril.

Como técnica de lavado quirúrgico proponemos la siguiente:

1º Humedecer manos y antebrazos (Fig. 16) 2º Verter el antiséptico sobre el cepillo estéril o usar cepillo

estéril impregnado en antiséptico (Fig. 17) 3º Se realizará un primer pase con el cepillo y en antiséptico hasta los codos (Fig.18) 4º Centrándonos a continuación sólo en las manos, realizaremos:

- Fricción sobre las uñas (Fig. 19) - Fricción sobre la 1ª falange (Fig. 20) - Fricción sobre la 2ª falange - Fricción sobre el dorso de la mano (Fig. 21) - Fricción sobre la palma de la mano (Fig. 22) - Fricción entre los espacios interdigitales (Fig. 23)

Esta maniobra se realizará 4 o 5 veces en cada mano.

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5º Aclarando (Fig. 24) a continuación, escurriendo el agua de la mano hacia el codo. 6º Pasamos a quirófano con las manos recogidas, teniendo cuidado de no tocar nada que no esté estéril (Fig.25).

Fig.16 Humedecer manos y antebrazo

Fig.17 Cepillo estéril con antiséptico

Fig.18 Antiséptico mano y antebrazo

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Fig.19 Cepillado uñas

Fig.20 Cepillado falanges

Fig.21 Cepillado dorso manos

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Fig.22 Cepillado palma de manos

Fig.23 Cepillado espacios interfalángicos

Fig.24 Aclarado

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Fig.25 Pase a quirófano tras el lavado quirúrgico

Mientras hemos estado realizando el lavado quirúrgico el ayudante

habrá preparado la mesa de mayo con el instrumental necesario para la intervención (Fig.27). Nos secaremos las manos con una compresa, para a continuación colocarnos la bata y los guantes estériles (Fig. 26).

Fig.26 Colocación guantes estériles

Fig.27 Instrumental preparado en mesa de mayo

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Una vez realizado todo lo anterior ya estaremos en disposición de realizar la asepsia del campo quirúrgico con un antiséptico tópico (Fig. 28), teniendo especial cuidado de no tocar nada que no esté estéril.

Fig.28 Asepsia de la piel con povidona yodada

A continuación colocaremos los paños de campo estériles (Fig. 29),

procediendo a retirar con una gasa el exceso de antiséptico para visualizar bien el campo quirúrgico.

Dibujaremos con violeta de genciana el área a intervenir, al efecto de

evitar que tras el edema producido por la infiltración anestésica se haga imposible visualizar el área a intervenir.

Fig.29 Campo estéril

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Realizaremos la infiltración anestésica con Lidocaina 2% ó Mepivacaina 2% sin vasoconstrictor (Fig.30). Pensamos que la Lidocaina es mejor ya que la infiltración produce menos dolor y nunca usaremos vasoconstrictor, ya que su uso en áreas de circulación terminal estaría contraindicada por poder producir una necrosis distal y porque su uso enmascararía una posible hemorragia después de enviar al paciente a casa al no haber visualizado alguna zona sangrante. Esperaremos a que le haga efecto el anestésico y ya podremos intervenir al paciente.

Fig.30 Infiltración anestésica

Fig.31 Rebanado de la lesión

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Fig.32 Preservación pieza quirúrgica en formol

Fig.33 Sangrado tras rebanado

Fig.34 Hemostasia por compresión previa a la desecación

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Fig.35 Desecación superficial

Fig.36 Intervención terminada

Fig.37 Apósito

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Control posquirúrgico

Una vez finalizada la intervención y colocado el apósito, se comprueba que el paciente no se marea (Fig.38) y se le acompaña a la sala de información.

Fig.38 Comprobación post intervención

Información postoperatoria

EL cirujano informa al paciente y a sus parientes sobre el desarrollo

de la intervención y sobre los cuidados postoperatorios.

Fig.39 Explicación post operatoria

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Despedida al paciente

El paciente se debe mantener en observación después de la información entre 15 y 30 minutos para comprobar que no sangra, no se marea o no ocurre ningún efecto indeseable antes de enviarlo a casa y dar por finalizada en este momento la intervención.

Fig.40 despedida tras la intervención

Fase postoperatoria Recepción del paciente Cuidados postoperatorios Controles posteriores Despedida del paciente

Fig.41 Fase Postoperatoria FASE POSTOPERATORIA

El paciente acude por cuarta vez y siguientes veces. En este caso se le recibe en la consulta para que podamos realizar la continuidad de la asistencia. Dentro de esta fase podemos distinguir dos partes bien diferenciadas: Cuidados postoperatorios y Controles posteriores (Fig. 41). Cuidados postoperatorios

En los cuidados postoperatorios podemos distinguir cuatro partes, consecutivas en el tiempo: Recepción del paciente; Explicación sobre el

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proceso de curación postoperatorio; Pautas a seguir y Despedida del paciente.


Como hemos comentado anteriormente, la recepción del paciente debe ser cordial, con una pregunta cerrada, del tipo: “¿Cómo se encuentra la zona intervenida?”, nunca del orden de “¿Qué tal se encuentra?” siendo demasiado abierta y facilitadora de la dispersión del paciente (Fig. 42).

Fig.42 recepción del paciente

Explicación sobre el proceso de curación postoperatorio

Las explicaciones sobre el proceso de cicatrización deben ser claras y

concisas, centradas en explicar al paciente lo que va a poder observar y sentir durante el proceso. Debemos asegurarnos de que entiende lo que se le dice.

Pautas a seguir

En este punto debemos decidir si los pacientes van a realizar los cuidados postoperatorios en su casa o si van a acudir al Centro de Salud. En general, explicándoles cómo realizar los cuidados, ellos serán capaces de realizarlos en su casa, salvo un reducido grupo que por diversas circunstancias especiales (de entorno séptico, de escasos recursos o habilidades, etc.) nos hagan elegir que acudan al Centro de Salud.

Los tipos de cura que podemos seleccionar son: Cura seca, ideal tras la intervención con técnicas con bisturí frío, en la que utilizaremos povidona yodada tópica aplicándola 2 veces al día - o las que se considere oportuno -

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y finalizando la cura con un apósito. Cura húmeda, ideal tras intervenciones con técnicas de electrocirugía en las que recomendamos curar con Fucidine® pomada 2 veces al día hasta que cicatrice, finalizando la cura con un apósito.

En el caso de que la técnica quirúrgica llevara aparejados puntos de sutura, estos deberán ser retirados en el Centro de Salud entre 5 y 14 días, dependiendo de la zona anatómica sobre la que asienten. Se recomienda retirar primero la mitad de los puntos y colocar bandas de aproximación tras retirarlos, al efecto de que la incisión no sufra tracción, y manteniendo la cura hasta 7 días después de retirados todos los puntos. Es importante también mantener el área intervenida seca para evitar dehiscencia de sutura o infecciones de la herida operatoria, no traumatizar la zona y hacer reposo funcional del área intervenida.


La despedida del paciente como siempre deberá ser cordial, indicándole ¿Cómo?, ¿Cuándo? y ¿Dónde? se realizarán los controles posteriores. CONTROLES POSTERIORES

EL paciente acude por quinta vez y siguientes veces. En este caso se le recibe en la consulta para que podamos realizar la continuidad de la asistencia. Dentro de esta fase podemos distinguir tres partes bien diferenciadas: Recepción del paciente; Explicación sobre el proceso de cicatrización y Despedida del paciente.


Como hemos comentado anteriormente, la recepción del paciente debe ser cordial, con una pregunta cerrada, del tipo: ¿Qué tal se encuentra la zona intervenida?

Explicación sobre el proceso de cicatrización

Una vez vista el área intervenida (Fig.43), comentaremos al paciente las diferentes incidencias que pueden presentarse, según sea el cierre de la herida quirúrgica por segunda o por primera intención puede ocurrir: que la herida quirúrgica cicatrice perfectamente y que el resultado sea óptimo,

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pero también puede ocurrir que se produzca una cicatriz hipertrófica y/o queloide. La aparición de cicatrices hipertróficas se suele presentar preferentemente en pacientes jóvenes y cuando se intervienen lesiones a nivel de la línea media del cuerpo.

Fig.43 Revisión herida quirúrgica

Cuando el resultado no es óptimo y aparece la cicatriz hipertrófica

podemos tratarla mediante infiltración intralesional con Celestone cronodose ® en varias sesiones hasta que se normalice la cicatriz, evitando así dolor, picor y el efecto inestético que produce la hipertrofia de la cicatriz.

En las técnicas de cierre por primera intención, puede ocurrir que se produzca la dehiscencia de sutura, bien total o parcial. Las causas de la dehiscencia pueden ser varias, entre las que podemos citar: técnica quirúrgica inadecuada o mal desarrollada, exceso de tensión de sutura, mala planificación de la intervención o retirada de puntos demasiado pronto. Una vez que la dehiscencia de la sutura se produce, el cierre de la herida operatoria se realizará por segunda intención y con todas sus peculiaridades.

Independientemente de cómo sea el cierre de la herida operatoria, se puede producir hemorragia y aparecer hematomas, como consecuencia de una técnica de hemostasia inadecuada o por haber sometido a la herida quirúrgica a traumatismos. También puede que la herida quirúrgica se infecte, como consecuencia entre otras de: una técnica inadecuada del entorno séptico de los pacientes o del hecho de que existen pacientes que no son capaces de mantener en las mejores condiciones la herida quirúrgica.

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La despedida del paciente como siempre deberá ser cordial, indicándole ¿Cómo?, ¿Cuándo? y ¿Dónde? se realizarán los controles posteriores, en caso de que sea necesario y si no lo es - porque el proceso de cicatrización ha concluido - deberemos indicar al paciente, con objeto de mejorar la calidad de la cicatriz, la utilidad de usar una crema fotoprotectora con un I.P.15 o superior para evitar pigmentaciones: vasculares o melánicas o la utilidad de utilizar pomadas existentes en el mercado para mejorar la elasticidad de la cicatriz.

Fig.44. Participantes en el Primer Curso de Formación Continuada 2006

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