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Proceso enfermero en insuficiencia cardiaca

Derechos reservados, Copyright © 2002: Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez

Archivos de Cardiología de México

Enero-MarzoJanuary-March 2 0 0 2Volumen

Volume 7 2

edigraphic.com

SuplementoSupplement 1

Vol. 72 Supl. 1/Enero-Marzo 2002:S262-S266

S262

* Servicio Terapia Intensiva Post-quirúrgica del INCICH.Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez” (INCICH, Juan Badiano No. 1, Col. Sección XVI, Tlalpan, 14080 México, D. F.).Tel. 55732911 Ext. 1356.

Proceso enfermero en insuficiencia cardiacaCarolina Ortega Vargas,* Patricia Cortés Gutiérrez*

IntroducciónIntroducciónIntroducciónIntroducciónIntroduccióna insuficiencia cardiaca es un síndrome deetiología multifactorial, que en la actuali-dad se eleva de manera continua, por lo

que es importante conocer y valorar constante-mente su desarrollo. Las enfermedades que des-encadenan insuficiencia cardiaca ocuparon en1999 uno de los diez primeros lugares de morbi-lidad en el Instituto Nacional de Cardiología “Ig-nacio Chávez”.Como primer causa de insuficiencia cardiaca estála cardiopatía isquémica, el 5º lugar lo ocupanlas enfermedades hipertensivas y el 10º lugar lascardiomiopatías. En mortalidad dentro de las 10primeras están: ocupando el primer lugar la car-diopatía isquémica, el 4º lugar cardiomiopatía yel 8º las enfermedades hipertensivas.1

Generalmente el tratamiento de la insuficienciacardiaca se desarrolla en el campo hospitalariodando como resultado un costo elevado en re-

Palabras clave: Insuficiencia cardiaca. Proceso enfermero. Paciente.Key words: Cardiac failure. Nursing process. Patient.

ResumenResumenResumenResumenResumen

El proceso enfermero es un método que guía lasacciones de enfermería, necesario para realizaractividades que conlleven a la pronta recuperacióndel paciente. Este proceso se puede desarrollarde manera holística apoyándose en diversos mo-delos enfermeros, acorde a la necesidad del pa-ciente que cursa con algún tipo de insuficienciacardiaca. El objetivo de esta investigación es ha-cer una recopilación de datos epidemiológicos, clí-nicos, diagnósticos y terapéuticos de la insuficien-cia cardiaca, así como describir la fisiopatologíade la enfermedad y dar a conocer al personal deenfermería la utilidad del proceso enfermero den-tro del área hospitalaria; lo que dará como resulta-do una atención de calidad, reduciendo tiempo ycosto de hospitalización e incrementando el bene-ficio, que sería la meta propuesta.

SummarySummarySummarySummarySummary

NURSING PROCESS IN CARDIAC FAILURE

The nursing process is a method that guidesnursing actions, which are necessary to foster afast recovery in patients. This process may bedeveloped in a holistic way based on severalnursing models, according to the needs of thepatient coursing with some kind of cardiac failu-re. The objective of this investigation was to co-llect epidemiological and clinical data, as well ason diagnostic and therapeutic actions for cardiacfailure. We also describe the phisiopathology ofthe diseases to inform the nursing staff on therelevance of the nursing process within hospi-tals and how it will result in better care, decrea-sing time and costs of hospitalization and increa-sing benefits, which are the goals proposed.

cursos físicos, económicos, materiales y huma-nos, ya que la atención al paciente con insufi-ciencia cardiaca debe ser multidisciplinaria y esaquí donde interviene directamente enfermería,ya que una de nuestras actividades es encontrare implementar métodos de atención al pacientepara proporcionarle una adecuada calidad de viday reincorporarlo a su medio ambiente lo máspronto posible.En lo que respecta a este trabajo se hará men-ción al proceso enfermero, para lo que se con-sultó la bibliografía correspondiente y se inte-graron los diversos aspectos del quehacer enfer-mero, tomando como base el modelo de VirginiaHenderson, apoyado por el formato de diagnós-ticos que establece la NANDA.

Marco referencialMarco referencialMarco referencialMarco referencialMarco referencialLa insuficiencia cardiaca es la incapacidad delcorazón para expulsar una cantidad suficiente de

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sangre que permita mantener una presión arte-rial adecuada para perfundir de oxígeno a lostejidos del organismo, que puede deberse a unaineficiente contracción miocárdica o daño intrín-seco de la miofibrilla por una carga hemodiná-mica excesiva.2

La función del corazón está regulada por 4 de-terminantes mayores que son:• Estado de contractilidad del miocardio.• Precarga del ventrículo (el volumen diastólico

final y la longitud resultante de la fibra de losventrículos antes del inicio de contracción).

• Postcarga aplicada a los ventrículos, impedan-cia a la expulsión del ventrículo izquierdo.

• Fuerza cardiacaEstos cuatro componentes mantienen el equili-brio del corazón; cuando se altera alguna de es-tas, sobreviene un desequilibrio hemodinámicoque desencadena una insuficiencia cardiaca.

La insuficiencia cardiaca se clasifica en:a) Insuficiencia cardiaca compensada cuando se

desarrollan mecanismos compensatorios, queregulan un adecuado gasto cardiaco.

b) Insuficiencia cardiaca descompensada cuan-do los mecanismos compensatorios antes de-sarrollados no son suficientes para lograr unadecuado gasto cardiaco.

Según el nivel de actividad, la American Heartof New York la clasifica en clases:

• Clase funcional I. Es menos grave, puede pre-sentar depresión contráctil ligera y disnea degrandes esfuerzos, el gasto cardiaco se nor-maliza sin congestión venosa.

• Clase funcional II. Presenta disnea de gran-des y medianos esfuerzos, discreta congestiónvenosa, sistémica moderadamente incapaci-tante.

• Clase funcional III. Se manifiestan los meca-nismos compensatorios y el gasto cardiaco esnormal, disnea de pequeños esfuerzos, se pre-senta congestión venosa sistémica.

• Clase funcional IV. No permite esfuerzo mí-nimo, disnea en reposo y ortopnea.3

Clasificación de acuerdo a laalteración anatómica:1. Insuficiencia cardiaca derecha (ICD)

Es más gradual y causa un trabajo adicionalal ventrículo derecho que se atrofia antes defallar.4

CausasCardiacas: Estenosis mitral, estenosis pulmonar,infarto del ventrículo derecho, embolia pulmo-nar.No cardiacas: Hipovolemia, hipervolemia, hiper-tensión pulmonar.

Cuadro clínico predominanteHipotensión arterial, hipertensión venosa sisté-mica, aumento de la PVC mayor de 15 cm deagua, ingurgitación yugular, hepatomegalia, con-gestión hepática, edema de miembros inferiores,daño renal (oliguria, anuria), hipertrofia del ven-trículo derecho, galope S3 y S4. El diagnósticose realiza en base al cuadro clínico, ecocardio-grama, telerradiografía de tórax y electrocardio-grama.FisiopatologíaLa barrera de la válvula mitral y la que produceun pulmón regurgitado, son dos obstáculos parael vaciamiento normal. El ventrículo derecho nologra vaciar totalmente su contenido y queda unremanente durante la diástole; lo que provoca unaumento de presión en el ventrículo derecho, pa-sando así a la aurícula derecha y de ahí a las venascavas, provocando estancamiento y estasis de lasangre. Puede aparecer separada de la IVI, perolo más frecuente es que sea consecuencia de laIVI. Esto origina otro signo como el edema peri-férico e ingurgitación venosa yugular.5

2. Insuficiencia cardiaca izquierda (ICI)La falla es súbita.

CausasCardiacas: Valvulopatías, miocardiopatía dilata-da, infarto del miocardio, endocarditis.No cardiacas: Anemia grave, hipotiroidismo,hipertensión arterial.

Cuadro clínico predominanteDisnea paroxística nocturna con o sin sibilan-cias, disnea de esfuerzo, tos, expectoración asal-monada, asma cardiaco, crepitaciones en la basepulmonar, disnea en reposo, ortopnea, respira-ción difícil, fatiga, cardiomegalia, taquicardia,hipertrofia del ventrículo izquierdo, 3ro o 4toruido cardiaco, congestión hiliar, congestiónpulmonar.

DiagnósticoEn base al cuadro clínico, rayos X de tórax (va-lorar congestión pulmonar e hiliar).

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FisiopatologíaLa insuficiencia cardiaca izquierda refleja el tras-torno de la eyección de sangre desde el ventrícu-lo izquierdo; el infarto del miocardio (por lo ge-neral ventricular izquierdo y la hipertensión sis-témica se asocian específicamente con este tipode insuficiencia). La incapacidad del VI parabombear la sangre con eficacia da lugar a insufi-ciencia anterógrada, compromete el suministrode sangre oxigenada a los tejidos y produce hi-poxia tisular. La insuficiencia retrógrada repre-senta el componente congestivo de la insuficien-cia del VI. La sangre se estanca de lado izquier-do del corazón porque no puede ser bombeadacon eficacia, el incremento de las presiones ven-triculares izquierdas, se transmite a la aurículaizquierda y al lecho vascular pulmonar y los pul-mones se congestionan con líquidos.Los pulmones poco distendibles aumentan el tra-bajo respiratorio y producen muchos de los sig-nos clínicos de la IVI (disnea de esfuerzo). Si nohay tratamiento puede generarse IVD.6

Mecanismos compensadores enla insuficiencia cardiaca1. Dilatación de sus cavidades de bombeo, por

lo tanto aumenta la cantidad de sangre parafuera del corazón, pero origina también unasobrecarga de líquidos en los vasos y acumu-lación excesiva en todos los compartimentos.

2. Hipertrofia muscular para aumentar sus con-tracciones, además necesita mayor cantidadde oxígeno, lo cual puede provocar angina depecho.

3. Reacción del sistema nervioso simpático, dan-do origen a las siguientes manifestaciones.7

• Frecuencia cardiaca elevada (taquicardia).• Redistribución del flujo sanguíneo, provo-

cándose retención de orina.• Oliguria.

TratamientoLa finalidad del tratamiento es:• Mejorar la contractilidad cardiaca del corazón.• Reducir la retención de sodio y agua.• Proporcionar descanso al músculo cardiaco.Para ello se necesitan:• Glucósidos en específico digital que reduce y

refuerza el latido cardiaco.• Vasodilatadores para disminuir la resistencia

del fluido de la sangre bombeada.• Diuréticos para ayudar a eliminar sodio y agua

(furosemide, ácido etacrínico).

Proceso de atención de enfermeríaen paciente con ICLa valoración se hace con base en las 14 necesi-dades de Virginia Henderson: oxigenación, nu-trición e hidratación, eliminación, movimiento ybuena postura, descanso y sueño, uso de vesti-menta adecuada, termorregulación, higiene yprotección de la piel, evitar peligros, comunica-ción, vivir según sus creencias, trabajar y reali-zarse, jugar y recrearse, aprendizaje.8

Sólo se mencionarán seis en orden prioritario:Oxigenación: Patrón respiratorio, dificultad res-piratoria, taquipnea, ritmo, frecuencia, taquicar-dia, hipotensión, gasto cardiaco disminuido, PVCmayor de 12 cm de agua, placa de rayos X detórax, cardiomegalia, hilio pulmonar, ingurgita-ción venosa, ritmo de galope o 3er ruido, ruidosrespiratorios.Nutrición e hidratación: Turgencia de la piel,peso diario del paciente, valoración de electroli-tos, ingesta de líquidos, requerimientos calóri-cos adecuados, edema.Eliminación: Diuresis; cantidad, frecuencia, ca-racterísticas, necesidad de diuréticos. Evacuacio-nes; consistencia, frecuencia, necesidad de laxan-tes.Movimiento y buena postura: Debilidad o fuer-za muscular, capacidad de movimiento volunta-rio, integridad nerviosa y esquelética, alineacióncorporal, clase funcional.Comunicarse. Establece lazos con otras perso-nas del entorno, expresa sus emociones.Aprendizaje. Toma decisiones sobre su perma-nencia hospitalaria y tratamiento médico, capa-cidad de adaptación al nuevo estilo de vida y pro-ceso de enfermedad.

DiagnósticosDiagnósticosDiagnósticosDiagnósticosDiagnósticosDx 1Disminución del gasto cardiaco relacionado conla insuficiencia contráctil miocárdica manifesta-da por taquipnea, taquicardia y disnea.Objetivo:Mejorar el gasto cardiaco.Intervenciones de enfermeríaMantener al paciente en reposo absoluto; físicoy emocional, valorar presión sistólica y diferen-cial; valorar signos de bajo gasto cardiaco (esta-do de conciencia, piel fría, palidez facial, llena-do capilar ungueal, pulso alternante); evaluarparámetros hemodinámicos mediante catéter deSwan Ganz y PVC (8-12 cm agua); Oxigenote-

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rapia: mascarilla al 40% alternando catéter nasal3 litros por minutos; posición Fowler; colocarcerca del paciente sus artículos personales. Mi-nistración de vasodilatadores (nitratos: nitrogli-cerina, dinitrato de isosorbide, diltiacem, prazo-sin, enalapril y captopril); Ministración de ino-trópicos; (digoxina, dopamina o dobutamina).EvaluaciónMejoró el gasto cardiaco, la frecuencia cardiacadisminuyó, PVC dentro de parámetro normal,mejoró la condición física y estado de conciencia.

Dx 2Alteración del intercambio gaseoso relacionadocon la afección de la presión capilar-pulmonarmanifestada por disnea de esfuerzo, respiracio-nes sibilantes, disminución del estado de alerta,letargo y somnolencia.Objetivo:Mejorar el intercambio gaseoso.Intervenciones de enfermeríaDetectar signos y síntomas relacionados con eldéficit de intercambio gaseoso (disnea, hipercap-nia, hipoxia, cianosis); colocar al paciente enposición semifowler; auscultar campos pulmo-nares cada 4 horas, valorando estertores o sibi-lancias; realizar cambios de posición, oxígenocon mascarilla o catéter nasal; estimular ejerci-cios respiratorios cada hora o según capacidaddel paciente; drenaje postural; valorar placa derayos X de tórax (atelectasia, neumonía o derra-me pleural). Micronebulizaciones con broncodi-latadores (mucomyst, combivent).EvaluaciónAdecuado intercambio gaseoso, campos pulmo-nares sin estertores ni sibilancias, reducción dedisnea y letargo.

Dx 3Exceso de volumen de líquido relacionado conla insuficiencia cardiaca derecha manifestado poraumento de peso, edema periférico, distensiónvenosa yugular y oliguria.Objetivo:Restablecer y mantener el equilibrio hidroelec-trolítico.Intervenciones de enfermeríaControl y restricción estricta de líquido, balancede diuresis por turno, peso y perímetro abdomi-nal diario en ayunas, control y valoración deledema por medio del signo de Goodell, vendajede miembros inferiores y elevación de los mis-mos, cambios de posición evitando úlceras por

presión, dieta baja en sodio, ministración de diu-réticos, control de electrolitos, ejercicios respi-ratorios, valorar campos pulmonares cada 4 ho-ras, placa de rayos X de tórax.EvaluaciónDisminuye el edema de miembros inferiores yaumento de diuresis.

Dx 4Intolerancia a la actividad física relacionada conla disminución de la oxigenación hística, mani-festada por fatiga, mareo y taquicardia.Objetivo:Favorecer la actividad física disminuyendo laintolerancia a ésta.Intervenciones de enfermeríaVigilar signos y síntomas de intolerancia a laactividad, planear procedimientos y actividadesalternando con los descansos, valorar incremen-to del nivel de actividad o reposo según mejoríay capacidad, identificación y eliminación de losfactores que provocan la fatiga y taquicardia.EvaluaciónSe logró la realización de sólo sus actividadesfísicas básicas, sin presentar fatiga consecuente.No hay alteración de los signos vitales (taqui-cardia, disnea).

Dx 5Deterioro de la calidad de vida relacionada conla afección cardiaca, manifestada por aislamien-to social, irritabilidad, falta de cooperación ensu tratamiento médico, angustia y enojo.Objetivo:Favorecer la readaptación a su nuevo estilo devida mediante orientación.Intervenciones de enfermería.Orientar al paciente sobre su enfermedad, man-tener comunicación estrecha entre paciente-en-fermera, acompañar al paciente en espacios queno requieran intervenciones médicas. Permitir alpaciente que exprese su punto de vista sin hacerjuicios de valor, establecer las condiciones ne-cesarias para una visita de tipo religiosa, solici-tar la presencia de los familiares tantas veces seanecesario, orientar al paciente sobre su nuevoestilo de vida y readaptación.9

ConclusionesConclusionesConclusionesConclusionesConclusionesLa intervención del profesional de enfermeríaa través del proceso enfermero en el cuidadodel paciente con insuficiencia cardiaca, es útilpara priorizar las necesidades inmediatas del

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individuo, estabilizarlo y mantener sus funcio-nes vitales. Por otra parte, es posible que pormedio de la enseñanza, se proporcionen las he-rramientas necesarias para mejorar su calidadde vida.

Se hace evidente que es de suma importancia elcompromiso de todo el personal de salud para darcalidad de atención a los pacientes con este grupode patologías cuya óptima atención requiere deuna interacción multidisciplinaria y responsable.

ReferenciasReferenciasReferenciasReferenciasReferencias

1. Subdirección General de Asistencia del InstitutoNacional de Cardiología “Ignacio Chávez”: Da-tos del 1er. Bimestre de 2000 de Morbimortalidaddel I.N.C.

2. GUADALAJARA BF: Cardiología. 5a ed., México.Ed. Méndez 1998: 1014.

3. Academia Nacional de Medicina. Tratado deMedicina Interna. Vol 1, 2a ed., México. Ed.Manual Moderno 1998: 1136.

4. PADILLA FJ: Síndromes Clínicos. 5ta ed., México.Ed. Ateneo 1994: 300.

5. Beare GP: Enfermería Medicoquirúrgica Princi-pios y Práctica. Vol. 1, Madrid. Ed. Harcour Brace1997: 1058.

6. Ibidem, pp.783-784.7. Braunwald E: Tratado de Cardiología. Vol. II,

México. Ed. Interamericana 1997: 2112.8. PHANEUF M: La planificación de los cuidados en-

fermeros. México. Ed. Interamericana 1999: 315.9. Atkinson L: Guía clínica para la planeación de

los cuidados, México. Ed. Interamericana 1997:518.