I

Procedimientos en Microbiología Clínica

Recomendaciones de la Sociedad Española de EnfermedadesInfecciosas y Microbiología Clínica

Editores: Emilia Cercenado y Rafael Cantón

Coordinadora: Isabel García BermejoAutores: Fernando de Ory Manchón

Alberto Delgado-Iribarren García-CamperoAntonio Fuertes Ortiz de UrbinaIsabel García BermejoMontserrat Sierra Soler

ISBN: 84-609-2292-8

II

DOCUMENTO CIENTÍFICOÍNDICE1. Introducción2. Consideraciones clínicas

2.1 Principales agentes infecciosos de transmisión vertical2.2 Objetivos del control serológico en la gestación2.3 ¿Cuándo realizar el control serológico?

2.3.1 Consulta previa al embarazo2.3.2 Consulta prenatal2.3.3 Durante el parto

3. Microorganismos a estudiar en el control serológico de la gestante3.1 Microorganismos incluidos en el control serológico sistemático de la gestante con embarazo normal

3.1.1 Virus de la rubéola3.1.2 Toxoplama gondii3.1.3 Treponema pallidum3.1.4 Virus de la hepatitis B3.1.5 Virus de la inmunodeficiencia humana

3.2 Microorganismos que no se deben incluir en el control serológico sistemático de la gestante3.2.1 Citomegalovirus3.2.2 Parvovirus B19

3.3 Microorganismos cuyo control serológico puede realizarse en situaciones especiales3.3.1 Virus de la hepatitis C3.3.2 Virus varicela-zóster3.3.3 Virus herpes simple 1-2

3.4 Recomendaciones clínico-microbiológicas según microorganismo3.4.1 Consulta previa al embarazo3.4.2 Primera consulta prenatal

3.4.2.1 Historia clínica y exploración física3.4.2.2 Determinaciones analíticas a realizar, interpretación y actuaciones

3.4.2.2.1 Embarazo normal. Primer trimestre3.4.2.2.2 Embarazo normal. Segundo y tercer trimestre3.4.2.2.3 Embarazo y situaciones especiales

4. Obtención de la muestra4.1 Tipo de muestra4.2 Volumen de muestra4.3 Identificación de la muestra

5. Transporte y conservación de la muestra 5.1 Transporte de la muestra al laboratorio

5.2 Conservación de la muestra en el laboratorio durante su procesamiento5.3 Conservación de la muestra en el laboratorio después de su procesamiento. Seroteca 5.3.1 Volumen de muestra a conservar

5.3.2 Temperatura de conservación6. Manejo de la muestra a su recepción en el laboratorio de Microbiología

6.1 Recepción de la muestra 6.2 Criterios de rechazo 6.3 Pretratamiento de la muestra

6.4 Normas de seguridad7. Procesamiento de la muestra

7.1 Técnicas automatizadas7.2 Técnicas manuales7.3 Técnicas rápidas

8. Información de resultados9. Control de calidad

9.1 Control de calidad interno 9.2 Control de calidad externo 9.3 Análisis de datos

10. Bibliografía

DOCUMENTO TÉCNICOConsultar el elaborado para el Procedimiento 2a. Serología de las hepatitis víricas

1

Procedimientos en Microbiología ClínicaRecomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades

Infecciosas y Microbiología Clínica

Editores: Emilia Cercenado y Rafael Cantón

4a. ESTUDIOS SEROLÓGICOS EN LA PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN CONGÉNITA YPERINATAL. 2004

Coordinador: Isabel García Bermejo

Autores: Fernando de Ory ManchónAlberto Delgado-Iribarren García-CamperoAntonio Fuertes Ortiz de UrbinaIsabel García BermejoMontserrat Sierra Soler

1

1. INTRODUCCIÓNLa prevención de la infección congénita y

perinatal es un problema de salud pública reconocidoen todo el mundo y ha dado lugar a la implantaciónde programas de control por parte de las autoridadessanitarias de diferentes países.

Entre las acciones concretas relacionadas conestos programas se encuentran los estudiosserológicos, procedimientos no invasivos queproporcionan la información necesaria para adoptaracciones preventivas o terapéuticas y que handemostrado su utilidad en la asistenciapreconcepcional y prenatal de la mujer.

La realización de determinaciones serológicassistemáticas en la embarazada necesita la definiciónde unos objetivos que proporcionen la posibilidad deejercer acciones de prevención primaria, secundariao terciaria y los medios necesarios y disponibles paraalcanzarlas.

El objetivo de este Procedimiento es la revisión yactualización del documento anterior dedicado a laSerología de la embarazada y publicado en 1993.Para su redacción se han tenido en cuenta losavances diagnósticos y terapéuticos producidos enlos últimos años, así como los cambios poblacionalesy epidemiológicos y la opinión y experiencia de otrosprofesionales sanitarios directamente implicados;ginecólogos-obstetras, neonatólogos y pediatras. Sepretende que la realización y el cumplimiento deestas recomendaciones en la mujer embarazadaderive en acciones beneficiosas en la futuradescendencia.

Se han estudiado y analizado las infecciones detransmisión vertical en las que los estudiosserológicos poseen significación clínica oepidemiológica, no siendo objeto de esteProcedimiento el estudio de otros microorganismostransmisibles durante el embarazo o el períodoperinatal que han sido motivo de otros documentos oen donde las técnicas serológicas carecen deinterés.

2. CONSIDERACIONES CLÍNICAS2.1. PRINCIPALES AGENTES INFECCIOSOS DETRANSMISIÓN VERTICAL

Los microorganismos que pueden producirinfección en el feto o en el neonato son numerosos,aunque sólo para algunos de ellos disponemos depruebas serológicas que contribuyen de forma útil ala puesta en marcha de actuaciones dirigidas a laprevención o tratamiento de la infección en laembarazada, el feto o el recién nacido.

Para establecer la estrategia más adecuadadirigida a prevenir la infección congénita y perinatalmediante la realización de pruebas de cribadoserológico en la gestante, deben tenerse en cuentauna serie de factores: primero, los mecanismospatogénicos que intervienen en la infección materna,segundo, el momento en el que la transmisión delagente infeccioso supone mayor riesgo para el feto oel neonato y, tercero, las posibilidades que tenemosde evitarlas o tratarlas. Es de destacar, que algunosmicroorganismos pueden tener varias vías de

transmisión y que existen diversas circunstanciasque pueden influir en la misma, entre las quepodemos citar; la rotura prematura de membranas, elparto prematuro, y la coinfección con otrosmicroorganismos.

La fuente de infección fetal es la viremia,bacteriemia o parasitemia que se produce en lamujer embarazada durante una primoinfección o unainfección crónica. La transmisión puede ocurrir porvía transplacentaria o por contacto directo con elpatógeno. Una vez que ésta sucede, la frecuencia dela aparición de la infección es modulada, entre otrosfactores, por la edad gestacional.

Algunos patógenos únicamente pueden producirinfección vertical cuando la embarazada adquiere laprimoinfección. Este es el caso de la infeccióncongénita por el virus de la rubéola, Toxoplasmagondii, virus varicela-zóster (VVZ) o parvovirus B19(PVB19). Otros microorganismos amplían laposibilidad de producir infección vertical con losestadíos de infección persistente, latente orecurrente, tal como ocurre con el citomegalovirushumano (CMV) y el virus del herpes simple (VHS).Ambos pueden producir una infección congénita yneonatal grave en el seno de una primoinfección dela gestante o, más frecuentemente, una infeccióncongénita o perinatal más leve asociada con lainfección latente y de consecuencias pocoimportantes para la salud del neonato. Treponemapallidum comparte, asimismo, estas posibilidades.

En otros casos, la infección neonatal o perinatalse produce por el contacto directo entre el patógenoy el recién nacido y ello ocurre, principalmente,durante el parto, aunque también puede versefavorecido por las maniobras exploratorias previas ylos procedimientos de monitorización fetal. La fuentede infección es la sangre, los fluidos o lassecreciones de la mujer infectada de forma crónica(situación más frecuente), o de forma aguda. Estemecanismo es el más significativo en la infecciónperinatal debida al virus de la hepatitis B (VHB), elvirus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y el virusherpes simple (VHS 1 y VHS 2), siendo tambiéncompartido por el virus de la hepatitis C (VHC) y porT. pallidum, aunque de forma menos eficaz. Enrelación con el VHS sólo existirá riesgo detransmisión cuando la mujer excrete el virus en losdías previos al parto o durante el mismo. La mayoríade las veces esta situación es producto de lareactivación del VHS latente en los gangliossensoriales que inervan la mucosa genital (infecciónrecurrente). Por el momento, no es posible predecircuándo una mujer embarazada seropositiva paraalguno de los herpesvirus va a experimentar unarecurrencia de la infección latente.

En la tabla 1 se relacionan los principalesmicroorganismos que causan infección detransmisión vertical en humanos, asociados a lasposibles vías de transmisión, patogenicidad,influencia de la edad de gestación en la aparición dela infección, así como las posibilidades detratamiento y prevención mediante la inmunizaciónactiva.

DOCUMENTO CIENTÍFICO

2

2.2 OBJETIVOS DEL CONTROL SEROLÓGICO ENLA GESTACIÓN

El objetivo del control serológico sistemático en lagestante no es diagnosticar la infección aguda en elembarazo, ni la infección congénita y perinatal, yaque estas situaciones requieren planteamientostécnicos diferentes.

La estrategia a adoptar para prevenir lasinfecciones que pueden transmitirse al feto o alneonato varía según el microorganismo, suprevalencia y las posibles vías de transmisión. Cadamodalidad de transmisión genera un objetivo deprevención distinto y criterios diferentes para realizarel control serológico.

En unos casos, el objetivo será la detección delas mujeres seronegativas susceptibles de adquiriruna primoinfección por los patógenoscorrespondientes. La actuación preventiva consistiráen la adopción de medidas higiénico–sanitarias paraevitar la infección durante la gestación. Finalizado elembarazo, se procederá a la inmunización activa, enel caso de que se disponga de vacuna. En otroscasos, el objetivo requerirá la detección de lasmujeres persistentemente infectadas, utilizando paraello los marcadores serológicos más adecuados paraidentificar a las seropositivas. Las medidas a adoptarestarán dirigidas a prevenir la transmisión o paliarsus consecuencias y serán específicas para cadamicroorganismo.

Muchas de las infecciones con gravesconsecuencias para el feto o el recién nacido sondifíciles de diagnosticar en la madre, desde un puntode vista clínico. La mayor parte de las mujeresinfectadas con los agentes infecciosos detransmisión vertical no presentan síntomas ni signosaparentes de enfermedad (50% de las infeccionespor el virus de la rubéola, 90% de las producidas porT. gondii o la mayoría de las infecciones por el CMV),por lo que el resultado del control serológicosistemático podría tomarse como base para plantearestudios adicionales dirigidos a realizar eldiagnóstico etiológico de posible infección aguda enel embarazo. No obstante, en estos casos se debecontar con las limitaciones de las pruebasserológicas, y aún recurriendo a estudioscomplementarios realizados por métodosdiagnósticos diferentes, los resultados que seobtengan pueden no ser concluyentes.

Por todo lo expuesto, es muy importante definirlos objetivos a perseguir, siendo éstos los dosanteriormente mencionados sin pretender, en ningúnmomento, resolver con la estrategia de cribadoserológico problemas que se asocian a situacionesconcretas de casos individuales. Apartarse de esteplanteamiento, sólo genera inseguridad en lainterpretación de resultados, realización en lagestante de técnicas invasoras no exentas de riesgo,incertidumbre y angustia en las pacientes, ademásde un gasto innecesario.

Otro aspecto fundamental a tener en cuenta, sonlas características técnicas de las pruebasdisponibles para realizar el control a la poblacióngeneral. Existen muchas pruebas serológicas que

pueden emplearse para la detección de anticuerposy antígenos específicos con excelente sensibilidad yespecificidad. La sencillez de su ejecución permiterealizarlas en cualquier laboratorio de asistenciaprimaria por lo que esta actividad preventiva puedeextenderse a toda la población de embarazadas.

2.3 ¿CUÁNDO REALIZAR EL CONTROLSEROLÓGICO?2.3.1 Consulta previa al embarazo

La asistencia preconcepcional forma parte de laasistencia prenatal efectuada por los ginecólogos-obstetras y por algunos médicos de AtenciónPrimaria. Enfocando la actividad como medida deprevención de las infecciones de transmisión vertical,sería el momento de proceder a la inmunizaciónactiva o al tratamiento de las infecciones quepudieran afectar a la futura descendencia. Estasacciones facilitarían la prevención y evitarían, enalgunos casos, el planteamiento de estudiosinnecesarios durante la gestación, así como, laansiedad en la embarazada derivada de losresultados obtenidos. Del mismo modo, elconocimiento de la existencia de una infeccióncrónica permitiría valorar el riesgo al respecto einformar a la mujer, ayudándola en la toma dedecisiones relacionadas con su futuro embarazo. Portodo ello, es recomendable realizar y promocionar loscontroles serológicos previos al embarazo.

La consulta preconcepcional se debe realizardentro del año que precede al comienzo de lagestación. No obstante, desde el punto de vista de laprevención de las infecciones de transmisión vertical,si con anterioridad a ese período se documenta laexistencia de inmunidad permanente respecto aalguna de las infecciones a controlar durante elembarazo, estos estudios pueden ser igualmenteválidos. De esta forma, algunas de las accionesefectuadas con anterioridad a la gestación, evitaríanser repetidas en la primera consulta prenatal.

La Sociedad Española de Ginecología yObstetricia (SEGO) recomienda realizar y fomentar laimplantación de la consulta preconcepcional en todala población que posteriormente será objeto decontrol. Sin embargo, las dificultades para acceder ala población a controlar no permiten establecer estapauta de forma sistemática.2.3.2 Consulta prenatal

La asistencia al embarazo comienza con laconsulta prenatal, la cual debe realizarse en elprimer trimestre de la gestación, lo más precozmenteposible. Esta primera visita se considera el momentomás adecuado para el inicio del estudio serológicorespecto a los microorganismos considerados. Losresultados obtenidos proporcionarán, en la mayorparte de los casos, la información suficiente paraadoptar medidas eficaces.

3

Tabla 1. Principales microorganismos que causan infección de transmisión vertical en humanos.

Riesgo de transmisiónMicroorganismo Formas de transmisión

Infección en la gestanteasociada con riesgo de

transmisión verticalPatología en el

neonato Semana degestación Infección fetal%

Tratamientoespecífico enel embarazo

Vacunadisponible

Rubéola Transplacentaria Primoinfección Rubéola congénita 3-1213-16> 16

85%35%

Mínimo

No Sí

Toxoplasma gondii Transplacentaria Primoinfección Toxoplasmosiscongénita

< 66-12

13-2425-36>37

1%14%29%

> 60%90%

Sí No

TransplacentariaIntraparto

Primaria o secundaria Sífilis congénitaSífilis

Muy eficazdespués de lacuarta semana

75%Treponema pallidum

Latente tempranaLatente tardía

40%10%

Sí No

Virus de la hepatitis B Intraparto HBsAg (+)Mayor riesgo HBe-Ag (+)

Hepatitis neonatal Parto 20% si Anti-HBe(+)90% si HBeAg (+)

No Sí

VIH TransplacentariaIntraparto

Viremia(más riesgo si es elevada)

SIDA pediátricoVIH

25% sintratamiento<5% con

tratamiento

Sí No

Virus de la hepatitis C Intraparto Viremia elevadaMayor riesgo si VIH +

Hepatitis C < 5-10% VIH (-)20-30% VIH (+)

No No

Transplacentaria Primoinfección

Reactivación o reinfección

CMV congénitaa 1224

>24

25-35%35-45%45-75%

0,5%

Citomegalovirus

IntrapartoPostparto

Reactivación o reinfección CMV perinatalb Parto y lactancia 20-50%

No No

Virus herpes simple 1 y 2 TransplacentariaIntraparto

PrimoinfecciónReactivaciónReinfección

Herpes neonatal Próxima al parto 40-50%1-3%1-3%

No No

Virus varicela zóster TransplacentariaIntraparto

Primoinfección Varicela congénitaVaricela perinatal

< 2828-36>36

5-12 %25 %50 %

No Sí

Parvovirus B19 Transplacentaria Primoinfección Pérdida fetalHydrops foetalis

< 45-16> 16

0 %15 %

25-70 %

No No

aLos cuadros graves se asocian con la primoinfección materna durante los tres primeros meses de gestación.bLa infección perinatal no se asocia con consecuencias graves para el recién nacido, al menos a corto y medio plazo.

4

La realización de estudios seriados sobre muestrastomadas en distintos momentos del embarazo puedeser de gran utilidad en situaciones muy concretas, loque hace muy recomendable disponer de un sistemade conservación de muestras en el laboratorio.2.3.3 Durante el parto

En las situaciones en que no haya sido posiblerealizar un control serológico previo al embarazo odurante el mismo, todavía existe la posibilidad deevitar la transmisión de ciertas infecciones, cuandocomienza el proceso del parto. A efectos prácticos,las infecciones a controlar en este momento sonsífilis, VHB y VIH.

Con objeto de adoptar las acciones preventivasoportunas, el resultado de la prueba del VIH es elmás urgente, siendo recomendable disponer delmismo dentro de las dos horas de vida del neonato.En el caso del VHB se amplía el tiempo de actuaciónen torno a las 8-10 horas después del nacimiento ypara el estudio de la serología de sífilis 48-72 horases margen suficiente.

3. MICROORGANISMOS A ESTUDIAR EN ELCONTROL SEROLÓGICO DE LA GESTANTE3.1 MICROORGANISMOS INCLUIDOS EN ELCONTROL SEROLÓGICO SISTEMÁTICO DE LAGESTANTE CON EMBARAZO NORMAL3.1.1 Virus de la rubéola

La infección por el virus de la rubéola durante elembarazo puede dar lugar al síndrome de rubéolacongénita, enfermedad neonatal de gravedadvariable, dependiendo, fundamentalmente, de laedad gestacional en el momento de la exposición. Elvirus se transmite por vía transplacentaria. El riesgomayor para el feto lo constituye la primoinfección dela madre durante el primer trimestre de gestación,pudiendo producir aborto, muerte fetal o anomalíascongénitas por afectación de determinados órganosen desarrollo.

La seroprevalencia de anticuerpos anti-rubéola enlas mujeres adultas españolas en edad fértil essuperior al 96% lo que avala la eficacia de lavacunación en nuestra población e induciría a pensaren suprimir este control. Sin embargo, la existenciade importantes movimientos migratorios hacianuestro país desde otros en los que no existenprogramas de vacunación frente a este virus, hacesuponer que en los próximos años aumentará lacirculación del mismo y el riesgo de infección en lapoblación susceptible. Por estas consideraciones, serecomienda continuar con el control serológico de larubéola en el embarazo.

La determinación de anticuerpos frente a larubéola debería realizarse, siempre que sea posible,antes de la gestación. Un resultado negativo indicasusceptibilidad a la infección y se debe proceder a lavacunación y evitar el embarazo en los tres mesessiguientes. Un resultado positivo indica inmunidadpermanente, no siendo precisas determinacionesposteriores en ningún otro momento.

En la mujer embarazada la pauta recomendadaes la realización de una determinación cualitativa deanticuerpos totales o de anticuerpos IgG específicos

en la primera consulta prenatal. La presencia deanticuerpos, cualquiera que sea su concentración,refleja inmunidad frente a la rubéola, no siendonecesarios nuevos controles en éste ni en sucesivosembarazos. La reinfección por el virus de la rubéolaes posible pero rara, es generalmente asintomática yno se asocia con riesgo para el feto.

En presencia o ausencia de anticuerpos IgGespecíficos y sin existir manifestaciones clínicas osospecha de infección, no se aconseja el estudiocomplementario de la detección de IgM anti-rubéola.Esta forma de proceder dará lugar a la deteccióninevitable de falsas reactividades, por lo que unresultado irrelevante podría dar lugar a plantear lacontinuación o no del embarazo.

Las recomendaciones a efectuar a las mujeresseronegativas son las siguientes: en ausencia desintomatología compatible con rubéola aguda no sedebe realizar nuevas determinaciones deanticuerpos y se evitará, en lo posible, la convivenciaestrecha con niños que sufran una enfermedadexantemática aguda. Estas recomendaciones debenser especialmente estrictas cuando la mujer, por suprofesión, tenga contacto diario con niños (personaldocente, guarderías infantiles, sanitarios, etc). Laembarazada seronegativa deberá ser vacunada en elpost-parto inmediato. La vacuna de la rubéola estáconstituida por virus vivos atenuados, por lo que serecomendará la adopción de medidas dirigidas aevitar un nuevo embarazo en los tres mesessiguientes a su administración.

En aquellas gestantes sin historia clínica oantecedentes de infección por el virus de la rubéola,en las cuales se desconoce su estado inmune frentea la misma y con exposición reciente (7 días previos)a un caso de rubéola en el ambiente familiar olaboral, es recomendable la investigación deanticuerpos totales o de anticuerpos IgG específicosfrente a este virus. Si la gestante es seropositiva alvirus de la rubéola, la presencia de IgG indicaría quela mujer está protegida. Por el contrario, si el estudioserológico confirma que es susceptible a la infección,se podrían adoptar las medidas de control oportunas,como son realizar un seguimiento clínico de lagestante por si hubiese evidencia de rubéola, yproceder a su vacunación después del parto. Enestas situaciones, la administración deinmunoglobulinas no previene adquirir la infección.En los casos en que la embarazada seaseronegativa en el primer estudio, y exista sospechade infección durante el embarazo, es recomendablerealizar otra toma de muestra 10-14 días después dela primera y estudiar en paralelo ambos sueros. Laexistencia de seroconversión sería indicativa deinfección reciente.Métodos y pruebas de laboratorio

Existen una gran variedad de métodos:aglutinación de partículas de látex (AL), inhibición dela hemaglutinación (IH), enzimoinmunoensayo (EIA)y su variación mediante la utilización de sustratosfluorescentes (ELFA), enzimoinmunoensayo demicropartículas (MEIA), inmunoquimioluminiscencia(IQL), inmunofluorescencia indirecta (IFI) etc. La IH

5

es el método tradicional para efectuar la búsquedade anticuerpos anti-rubéola, aunque en la actualidadsu utilización es cada vez menor y ha sidosubstituida en gran parte por los métodos de EIA.

La selección del método más apropiado en cadacaso se basará en evaluaciones técnicas quedemuestren su sensibilidad y especificidad, y segúnlas circunstancias de cada laboratorio se optará portécnicas automatizadas o por técnicas manuales deaglutinación, sencillas de realizar y sin necesidad deequipos especiales. En este último caso deberátenerse en cuenta el fenómeno prozona, el cualpuede producirse en muestras con altaconcentración de anticuerpos, dando un resultadofalsamente negativo si no se repite el estudio condilución previa de la muestra. Este fenómeno debesospecharse, especialmente, si existen antecedentesde vacunación reciente.3.1.2. Toxoplasma gondii

La toxoplasmosis es una infección con posibilidadde transmisión vertical en la que predominan lasformas subclínicas. Sólo la infección primaria en lamadre se ha asociado con esta vía de transmisión.No obstante, cabe destacar que una vez que seproduce la infección por el parásito, éste persiste enforma de quistes en el tejido muscular de la personainfectada. El mantenimiento de la integridad de estosquistes es una de las funciones del sistemainmunológico, por tanto, la inmunosupresión puedefacilitar la rotura de los mismos y la reactivación de lainfección, por lo que en las gestantes con algún tipode inmunosupresión como pueden ser las pacientesinfectadas por el VIH, las recurrencias puedenconstituir una posibilidad remota de transmisiónvertical.

El riesgo de transmisión de la toxoplasmosisdurante el embarazo se estima entre un 20-40%,siendo más eficaz al final de éste, aunque lasconsecuencias o la gravedad de las secuelas soninversamente proporcionales a la edad de gestación.Si la infección fetal se produce en los primerosmeses, puede dar lugar a una infección grave con laaparición de la tríada clásica de los síntomas de latoxoplasmosis congénita (coriorretinitis, hidrocefalia ycalcificaciones cerebrales). Si la infección sucede enel último trimestre, el neonato puede seraparentemente normal, pero padecer una infecciónsubclínica que cursará, generalmente, en forma deretinocoroiditis en la segunda década de la vida.

La prevalencia de la infección por T. gondii en lagestante, y por tanto, la incidencia de toxoplasmosiscongénita, es diferente de unos países a otros, lo quecondiciona las estrategias de prevención a adoptar.En España, la seroprevalencia en la población demujeres en edad fértil ha disminuido en los últimosaños, siendo en la actualidad inferior al 40%, aunqueexisten diferencias según las distintas áreasgeográficas. No se dispone de datos generales sobrela incidencia de la toxoplasmosis congénita, aunqueen un estudio prospectivo realizado durante 1999 enel área de Barcelona y efectuado sobre 16.000gestantes, con una seroprevalencia del 28,6%, sedescribe un porcentaje de primoinfección durante el

embarazo del 1,02‰, con una incidencia detoxoplasmosis congénita del 0,4‰. Los estudiosllevados a cabo en países con una seroprevalenciabaja (Dinamarca, Suecia, Finlandia) frente aT. gondii, encuentran una tasa de infección primariaen las gestantes seronegativas del 0,5-3‰; sinembargo, en países con una seroprevalencia máselevada (Francia, Bélgica, Austria), la tasa deinfección aguda durante el embarazo puede ascenderal 8-9‰ de las gestantes.

La prevención de la infección congénita porT. gondii se basa en evitar la infección en la gestante(prevención primaria) y en el diagnóstico precoz de laprimoinfección con el fin de adoptar las medidasdirigidas a disminuir la transmisión (prevenciónsecundaria). La prevención terciaria está todavía enevaluación. Se basa en la detección de IgM anti-Toxoplasma en la sangre del talón del recién nacidoobtenida sobre papel secante para el cribadosistemático de enfermedades metabólicas. La utilidadreal de esta forma de prevención necesita másestudios para demostrar las ventajas e inconvenientesde su aplicación y establecer cuáles son las cifras deseroprevalencia en donde su realización puede sermás coste-eficaz. Este cribado neonatal, conllevaasumir que no es posible realizar el tratamiento inútero del feto infectado, ni saber el número degestantes con primoinfección durante el embarazo.

La serología permite detectar a las gestantessusceptibles a la infección por T. gondii, así como ladetección precoz de la infección primaria por lademostración de la seroconversión o de un incrementosignificativo del título de anticuerpos IgG obtenidoentre dos muestras separadas 2 ó 4 semanas yestudiadas en paralelo. Estos hechos han justificado laexistencia de un programa serológico de cribado en lagestante. Cuando se demuestre o sospeche que se haproducido la infección, se deberán aplicar protocolosespecíficos de diagnóstico de la infección fetal que noson el objetivo de este documento.

En la actualidad, existe controversia en nuestropaís, sobre la pertinencia del cribado prenatal de latoxoplasmosis, debido a las dudas surgidas respectoal impacto sanitario de dichos programas, el costederivado de los mismos y los problemas diagnósticosque plantea la realización de pruebas serológicasencaminadas a descartar la primoinfección en lasseropositivas. Estos últimos se fundamentan,principalmente, en los siguientes hechos:

1- No existe ningún marcador serológico que, conuna determinación aislada, pueda distinguir unainfección aguda/reciente de una infección pasada.Asimismo, la realización conjunta de pruebasserológicas en una sola muestra de suero, tampocopermite establecer con seguridad el momento en quese produjo la infección.

2- La presencia de IgM específica no es sinónimode infección reciente, debido a que puede persistirdesde seis meses hasta varios años después deproducirse la primoinfección. Esta característicacondiciona la realización de pruebas serológicasadicionales para intentar concretar la fecha de lainfección.

6

3- La investigación de IgA específica comoindicador de infección reciente, tampoco aclara lasituación. Puede persistir hasta un año después deproducirse la infección y su ausencia no excluyeésta, debido a que en un 5-15% de los casos no sedetecta nunca.

4- El estudio de la avidez de los anticuerpos IgGpara diferenciar la infección primaria aguda de larespuesta IgM específica mantenida en el tiemposigue sin resolver la situación. Aunque teóricamentees una prueba que permite documentar el tiempo deevolución de la infección con una sola muestra,tampoco suministra resultados definitivos debido aque los anticuerpos de baja avidez pueden persistirmás de cinco meses, e incluso un año después dehaberse producido la infección. Asimismo, en unaproporción considerable de sueros, los resultados dela avidez de IgG son indeterminados y, por tanto, noson interpretables. Por otra parte, hay que tener encuenta que la prueba no está estandarizada y que surealización no excluye la investigación de IgM debidoa que algunos estudios han demostrado que en másde un 16% de los casos, existe simultáneamentebaja avidez de IgG e IgM negativa.

5- La recomendación de efectuar en lasseropositivas la determinación en paralelo de IgG endos muestras separadas entre 2 y 4 semanas paravalorar la cinética de los anticuerpos IgG, puedeplantear problemas de interpretación y debe tenerseen cuenta, que sólo podrá observarse el incrementodel título de anticuerpos IgG en aquellas gestantesen las que el primer control se haya realizado en lafase inicial de la infección. Si no es así, elmantenimiento del título de IgG no descarta lainfección durante ese embarazo.

La Red Europea para la Investigación de laToxoplasmosis Congénita (ERNCT) define cincocategorías excluyentes entre sí para considerar laprobabilidad de infección en la gestante. En la tabla2 se muestran los criterios de inclusión en lasdiferentes categorías. Sólo los casos clasificadoscomo cierta y no infectada son indiscutibles.

El control serológico de la toxoplasmosis en elembarazo se basa en la investigación de anticuerposIgG anti-Toxoplasma en el primer trimestre degestación, lo más precozmente posible. El objetivoprincipal es detectar a las mujeres susceptibles paraevitar la primoinfección en las seronegativasmediante la adopción de medidas higiénicas yculinarias encaminadas a evitar la ingestión deooquistes viables, así como realizar el diagnósticoprecoz de la primoinfección con el fin de adoptar lasmedidas necesarias para evitar la transmisión al feto.

Existe consenso sobre la eficacia de no tenercontacto con gatos, congelar la carne (-20ºC, durante24 horas), no comer carne poco cocida si no se hacongelado previamente, lavar verduras y frutas yutilizar guantes en los trabajos de jardinería ocuando se manipule la tierra que ha estado encontacto con las deyecciones de los gatos. Laadopción de estas medidas durante la gestaciónpuede disminuir hasta un 60% la incidencia deprimoinfecciones por T. gondii. Por esta razón, es

recomendable que la embarazada seronegativareciba instrucciones precisas al respecto, si esposible por escrito, para adoptar y seguir lasrecomendaciones oportunas. Asimismo, en lasgestantes seronegativas, se realizará un controlserológico trimestral para detectar a aquellas queexperimenten una seroconversión.

Un resultado positivo de la IgG en la prueba decribado en una mujer asintomática einmunocompetente se corresponderá, en la mayorparte de los casos, con una infección previa alembarazo, evidencia de inmunización y ausencia deriesgo de infección primaria aguda en éste y ensucesivos embarazos. Existe, sin embargo, laposibilidad de que la presencia de IgG pueda serdebida a una infección adquirida al inicio de lagestación. Este hecho ha dado lugar a dosplanteamientos distintos del control serológico de latoxoplasmosis durante el embarazo, según que elobjetivo perseguido sea la detección de lasgestantes susceptibles o de las que son inmunes.1- Detección de gestantes susceptibles Según este planteamiento, la seroconversióndetecta la mayoría de los casos de primoinfeccióndurante la gestación y, por tanto, de toxoplasmosiscongénita por lo que el objetivo es detectar a lasgestantes seronegativas para recomendar lasmedidas de prevención a adoptar, así como laidentificación precoz de la seroconversión durante elembarazo mediante la realización de un controlserológico trimestral. Un resultado positivo de la IgG-antitoxoplasma en la prueba de cribado, en mujeresinmunocompetentes y en ausencia demanifestaciones clínicas o sospecha de infección, seconsiderará una infección previa al embarazo yausencia de riesgo de infección primaria aguda enéste y en sucesivos embarazos.2- Detección de gestantes inmunes

Este planteamiento se fundamenta en lanecesidad de disponer de datos globales sobre laincidencia de la primoinfección por T. gondii en lagestante, y de la toxoplasmosis congénita enEspaña, para poder valorar en términos reales decoste-beneficio cuál ha de ser la estrategia máseficiente en el futuro. Según este planteamiento, unresultado positivo de la IgG-antitoxoplasma en laprueba de cribado, implicará la determinación de IgMespecífica. Si la IgM es negativa, hecho que sucedeen más del 90% de los casos y la gestante esinmunocompetente, queda descartada la infecciónprimaria aguda en éste y en sucesivos embarazos. Sila IgM es positiva, será necesaria la obtención deuna segunda muestra en las 2-3 semanasposteriores y la determinación y titulación de IgG enambas y en un mismo ensayo, para observar siexiste o no un incremento significativo del título.

7

Tabla 2. Clasificación y definición del caso de infección por Toxoplasma gondii en mujeres gestantesinmunocompetentes

a Debería confirmarse con una tercera muestrab Incluye cultivo e inoculación al ratónc En dos muestras tomadas durante el embarazo, con dos o tres semanas de intervalo

Asimismo, se valorará la posibilidad de realizarotros marcadores serológicos de infección aguda(IgA y avidez de IgG) y la titulación de IgG en laprimera muestra. El incremento significativo del títulode las IgG indica infección reciente y suponeproceder como en el caso de una seroconversión.Las situaciones excepcionales, en las que el títulode IgG se mantenga estable, pero se detecte algúnmarcador de infección aguda, serán valoradasindividualmente.

En conclusión, dado que la prevalencia de lainfección por T. gondii varía según las diferentesáreas geográficas y, aunque su tendencia aldescenso es un hecho, no es posible asumir que lamayor parte de la población de mujeres en edad fértiles susceptible. Hasta disponer de más información oque se produzcan cambios epidemiológicos esrecomendable continuar el cribado serológico de latoxoplasmosis con el planteamiento que seconsidere más adecuado, ya que no existe un criteriounánime al respecto. Asimismo, sería convenienteincidir en la importancia de realizar el primer controlserológico en la consulta preconcepcional.

Desde el punto de vista de la salud pública, si lasautoridades sanitarias de un área geográficadeterminada, ante una situación epidemiológicaconcreta o cualquier otro factor determinante,deciden adoptar otra política al respecto, estedocumento queda supeditado a su competencia.

Métodos y pruebas de laboratorioExisten una gran variedad de métodos: AL, EIA,

ELFA, IQL, IFI, etc. La selección del más apropiadoen cada caso se basará en evaluaciones técnicasque demuestren su sensibilidad y especificidad y,según las circunstancias de cada laboratorio, seoptará por técnicas automatizadas o por técnicasmanuales de aglutinación, sencillas de realizar y sinnecesidad de equipos especiales. En este últimocaso deberá tenerse en cuenta el fenómenoprozona, el cual puede producirse en muestras conalta concentración de anticuerpos, dando unresultado falsamente negativo si no se repite elestudio con dilución previa de la muestra.3.1.3 Treponema pallidum

La sífilis es una infección sistémica conposibilidad de transmisión vertical. La infección delfeto se produce principalmente por víatransplacentaria, aunque existe la posibilidad detransmisión durante el proceso del parto por contactocon una lesión genital activa. En el primer caso, latransmisión sólo ocurre en la fase bacteriémica,situación posible hasta los 5-6 años posteriores a laadquisición de la infección y en ausencia detratamiento. T. pallidum puede invadir elcompartimento fetal en cualquier momento de lagestación, aunque se admite que el riesgo es mayordesde el cuarto mes hasta el final del embarazo. Noestá documentada la transmisión por leche materna.

Pacientes Categoría de la infección Definición del caso

Infecciónprimariamaterna

durante elembarazo

• Cierta

• Probable

• Posible

• Rara

• No infectada

1- Seroconversión. Ambas muestras obtenidas después de la concepción a2- Cultivo positivo de sangre materna b3- Demostración de infección congénita en el niño.

1- Seroconversión. La primera muestra obtenida en los dos meses previos a la concepción.2- Aumento significativo de los títulos de IgG con presencia de IgM o IgA c3- Títulos altos de IgG , presencia de IgM o IgA y adenopatías durante el embarazo c4- Títulos altos de IgG y presencia de IgM o IgA en la segunda mitad del embarazo c

1- Títulos de IgG estables, sin IgM en la segunda mitad del embarazo c2- Títulos altos de IgG en presencia de IgM y/o IgA en la primera mitad del embarazo c

1- Títulos estables y bajos de IgG con o sin IgM c2- Títulos estables de IgG sin IgM al comienzo del embarazo c

1- Seronegativa (durante el embarazo)2- Seropositiva antes del embarazo3- IgM o IgA positivas, sin aparición de IgG c

8

Las consecuencias de la infección contraídadurante el embarazo están en relación con el estadioclínico de la sífilis en la gestante y con la edadgestacional. La infección primaria o secundariaadquirida en los primeros meses de gestaciónpresenta una frecuencia de infección fetal superior al75%, con 25% de abortos y desarrollo de sífiliscongénita en el 50% de los nacidos vivos. Sinembargo, si el embarazo se produce en el seno deuna sífilis latente tardía, el riesgo de transmisiónestimado es del 10% con un 10% de muerte fetal ymenos del 5% de sífilis congénita. La infeccióncongénita suele ser sintomática si la mujer se infectadurante el embarazo y silente si el embarazo seprodujo en el seno de una sífilis en fase latente.

La incidencia de la infección por T. pallidum ennuestro medio es baja, menor del 0,5%. No obstante,se aconseja continuar con el cribado serológico de lasífilis debido a la eficacia del tratamiento, el bajocoste de la prueba de cribado y la sencillez de surealización, así como por los cambios poblacionalesy epidemiológicos ocurridos en los últimos años.

Se recomienda efectuar cribado serológico en laprimera consulta prenatal, mediante la determinacióncualitativa de anticuerpos no treponémicos. Siexisten factores de riesgo asociados a la gestante(consumo de drogas por vía parenteral, promiscuidadsexual, inmigrantes de zonas de mayor endemia,antecedentes de infección de transmisión sexual opor el VIH) se recomienda repetir la determinación enel tercer trimestre de gestación o en su defecto en elmomento del parto. Si no ha existido controlserológico durante el embarazo es aconsejablerealizarlo en el parto. Es recomendable que elresultado esté disponible en un plazo de 48-72horas, por si fuese necesario adoptar las accionespreventivas o terapéuticas oportunas, tanto en lamadre como en el recién nacido.

Un resultado negativo en la prueba de cribado, enausencia de manifestaciones clínicas o sospecha deinfección, puede descartar la infección por T.pallidum, aunque es recomendable tener presentelas limitaciones propias del ensayo que seráncomentadas en el apartado correspondiente.

Un resultado positivo en las pruebas notreponémicas no es sinónimo de infección, debido aque pueden encontrarse reacciones falsamentepositivas, e implica realizar a continuación ladeterminación cuantitativa y el estudio deanticuerpos específicos frente a los antígenostreponémicos.Métodos y pruebas de laboratorioSe dividen en dos grupos, en función del antígenoutilizado: 1) no treponémicos o reagínicos y 2)treponémicos.1) Investigación de anticuerpos no treponémicos.Pruebas de cribado

Utilizan como antígeno una mezcla estandarizadade lecitina, colesterol y cardiolipina presentes en lasmembranas celulares de los mamíferos. Las pruebasmás utilizadas son las denominadas RPR (RapidPlasma Reagin) y el VDRL (Venereal DiseaseResearch Laboratory). El RPR es más recomendable

en la práctica que el VDRL debido a la sencillez desu ejecución. La prueba de VDRL es más laboriosapor requerir un pretratamiento del suero. Existe unamodificación del método, el VDRL/EIA que permite laautomatización y efectuar el estudio de muchossueros en un solo ensayo. No obstante, puede existirvariabilidad a la hora de obtener resultadoscuantitativos. Independientemente de la pruebautilizada ocurren reactividades inespecíficas entre el1-2% de la población general.Limitaciones de las pruebas no treponémicas • Reactividad falsamente negativa. Puede encontrarse tanto en la fase precoz de lainfección primaria como en la sífilis tardía. Asimismo,en muestras con alta concentración de anticuerpos,(estadío secundario) se puede obtener un resultadofalsamente negativo si no se repite el estudio condilución previa de la muestra (fenómeno prozona).Por este motivo, con un resultado negativo en laprueba de cribado, se recomienda diluir la muestra siexiste sospecha de infección o ante una reactividaddudosa o anómala. Una dilución del suero a 1/8 ó1/16 suele ser la adecuada para obtener unaconcentración de anticuerpos detectable por estosmétodos. También es posible encontrar un resultadofalsamente negativo cuando se ha realizado elensayo con un procedimiento incorrecto, como esdispensar el antígeno sobre la muestra no extendidaen el círculo de reacción donde se realizan estaspruebas. Del mismo modo, hay que tener en cuentaque temperaturas inferiores a 23ºC tanto en ellaboratorio, como de los reactivos o de las muestraspueden dar lugar a resultados falsamente negativos. • Reactividad falsamente positiva

Puede ser debida a enfermedades autoinmunes,adicción a drogas por vía parenteral, infeccionesbacterianas o víricas (hepatitis, neumonía,mononucleosis infecciosa y otras infecciones),neoplasias, y como consecuencia del propioembarazo. Las muestras hemolizadas o lipémicaspueden, asimismo, presentar esta reactividad. Lostítulos encontrados en todos estos casos suelen serbajos, y generalmente no superiores a 4 (dilución1/4). Del mismo modo, hay que tener en cuenta queen la gestante con historia de sífilis tratada, elembarazo puede aumentar el título de anticuerposno treponémicos de forma inespecífica, sin existirreinfección o recaída. En estos casos esfundamental realizar una evaluación clínicaminuciosa y un seguimiento clínico y microbiológico.2) Investigación de anticuerpos treponémicos

Utilizan como antígeno T. pallidum o algunos desus componentes. Las pruebas treponémicas sonmás específicas que las no treponémicas,empleándose para confirmar los resultados positivosobtenidos con éstas y ante la sospecha clínica desífilis tardía en pacientes con resultados negativosen las pruebas no treponémicas. Utilizadasaisladamente como pruebas de cribado puedenpresentar un 1% de reactividades falsas en lapoblación general. No son útiles para el seguimientodel tratamiento por permanecer positivas en el 85-90% de las personas tratadas y curadas.

9

Se encuentran disponibles en diferentes formatos:IFI, AL, EIA, inmunoblot (IB) y Western blot (WB).Las más tradicionales son la inmuno-fluorescencia(FTA-abs) y la aglutinación de hematíessensibilizados (TPHA). En la actualidad, existe unamodificación de esta última que utiliza partículas degelatina coloreada sensibilizadas con T. pallidumpurificado en sustitución de los eritrocitossensibilizados de la prueba de hemaglutinaciónpasiva. Este cambio efectuado en el soporte delantígeno, aporta mayor estabilidad a la reacción ymejora la lectura e interpretación de los resultadossin pérdida de sensibilidad ni especificidad. Engeneral, con las pruebas de aglutinación se obtienenmenos falsos positivos que con la inmuno-fluorescencia. La reactividad inespecífica sueleasociarse a enfermedades del colágeno, lepra,mononucleosis infecciosa, usuarios de drogas porvía parenteral (UDVP), infecciones producidas porborrelias y otras treponematosis. Es de destacar quela prueba de TPHA, a diferencia del FTA-abs nopresenta reactividad cruzada en pacientes conenfermedad de Lyme y otras infecciones producidaspor el género Borrelia.

Entre las pruebas que detectan anticuerposespecíficos frente a T. pallidum podemos citar lasdenominadas “pruebas rápidas” debido a que elresultado se obtiene entre 10 y 20 minutos, sonmanuales, no necesitan equipamiento especial, supresentación puede ser unitaria y permiten realizardeterminaciones individuales. Incorporan antígenossimilares a las técnicas de EIA y presentan buenasensibilidad y especificidad, siendo especialmenteaplicables en situaciones de urgencia. Las pruebasmás utilizadas son: la aglutinación de partículas delátex (TPLA), los Dot-EIA y la inmunocromatografía(IC). No obstante, con independencia de cual sea elresultado obtenido por estas pruebas, se deberepetir la determinación con las técnicas y reactivoshabitualmente utilizados en el laboratorio pararealizar el diagnóstico de la infección.Peculiaridades del estudio serológico de la sífilisen las pacientes VIH positivas

La infección por T. pallidum en mujeresseropositivas al VIH es frecuente. El diagnóstico delúes en las gestantes con esta situación clínicapuede presentar una serie de dificultades, entre lascuales podemos citar:

a. Escasa respuesta serológica a la infección encasos demostrados de sífilis.

b. Reactividades inespecíficas en las pruebasreagínicas con obtención de falsos positivos.

c. Retraso en el descenso del título deanticuerpos detectados con las pruebas notreponémicas en pacientes correctamentetratadas y sin existir fallo terapéutico.

d. Desaparición, con el tiempo, de la reactividaden las pruebas treponémicas.

Estas circunstancias hacen que el diagnóstico deesta infección en las mujeres seropositivas al VIHsea complejo, pudiendo subestimar alguno de losresultados obtenidos e interpretarlo erróneamentecomo "falso positivo". En estas situaciones es

imprescindible obtener toda la información clínicadisponible y realizar el seguimiento clínico ymicrobiológico de la paciente, dado el riesgo deinfección fetal existente y la posible y rápidaprogresión a neurosífilis en la gestante.3.1.4 Virus de la hepatitis B

La transmisión madre-hijo del VHB puede ocurririn utero (menos del 5%), pero la mayoría de lasinfecciones ocurren mediante el intercambio desangre en el momento del parto. La seroprevalenciade gestantes portadoras del VHB, eligiendo comomarcador de infección la positividad del antígeno desuperficie del VHB (HBsAg) se encuentra entre el0,5% y 1,5%. El riesgo de transmisión verticalaumenta con la presencia simultánea del antígeno e(HBeAg). Se estima, que la coexistencia de HBsAg yHBeAg supone un riesgo de transmisión próximo al90%, disminuyendo éste al 20% en las gestantes conHBsAg y anticuerpos anti-HBe.

La importancia de la transmisión vertical del VHBradica en que más del 85% de los recién nacidosinfectados se convierten en portadores crónicos. Laexistencia de una vacuna y su administración en elrecién nacido, evita la mayor parte de los casos deinfección crónica neonatal. No obstante, en hijos demadres portadoras del VHB la protección es máseficaz con la administración simultánea de gamma-globulina anti-hepatitis B. La necesidad de untratamiento específico en la situación anterior hacerecomendable continuar con el cribado serológicosistemático de esta infección, mediante el estudio deHBsAg. Esta determinación nos permitirá discriminarqué recién nacido deberá recibir profilaxis combinaday cuál únicamente profilaxis activa.

Se recomienda realizar la determinación deHBsAg en la primera consulta prenatal, por razonesde operatividad, aunque lo más deseable seríaefectuarla en el último trimestre de gestación, lo máscerca posible del momento del parto. Un resultadonegativo en ausencia de manifestaciones clínicas osospecha de infección, descarta una infección agudao crónica por el VHB. Si existen factores de riesgoasociados (UDVP, promiscuidad, antecedentes deinfecciones de transmisión sexual, infección por elVIH, etc.) se recomienda repetir la determinación enel tercer trimestre de gestación. En función del riesgoestimado en la gestante, se puede plantear laposibilidad de la vacunación durante el embarazo oproceder a la misma después del parto.

Un resultado HBsAg positivo en la prueba decribado indica infección actual por VHB, debiendocontinuar el estudio según el protocolo general dediagnóstico de las hepatitis víricas y efectuar laprofilaxis combinada en el neonato.

Si no ha existido control serológico de la mujerdurante el embarazo, la determinación de HBsAgdebe realizarse tan pronto como sea posible, antes odespués del parto, con el fin de proceder, si seprecisa, a la profilaxis del recién nacido dentro de lasprimeras 8-12 horas después del nacimiento.Métodos y pruebas de laboratorio

Existen gran variedad de métodos disponibles:EIA, ELFA, MEIA, IQL, etc. La selección del más

10

apropiado en cada caso variará según lascondiciones de cada laboratorio. En general lastécnicas de EIA presentan buena sensibilidadanalítica debiendo elegir aquellas que detectenconcentraciones de HBsAg inferiores a 0,5 ng/ml.

Las pruebas de cribado de HBsAg denominadas“pruebas rápidas” deben ser utilizadas sólo en casosexcepcionales. Se recomiendan los métodos de IC,desaconsejándose los métodos de AL debido a suescasa sensibilidad. Independientemente de cuálsea el resultado obtenido por estas pruebas, se deberepetir la determinación con las técnicas y reactivoshabitualmente utilizados en el laboratorio pararealizar el diagnóstico de la infección.3.1.5 Virus de la inmunodeficiencia humana

La transmisión vertical del VIH es una víaclaramente establecida. Esta transmisión puedeproducirse en tres períodos diferentes y por tres víasdistintas: intrauterino (por vía trasplacentaria),intraparto (por contacto con el patógeno a través dela sangre y los fluidos infectados de la madre) yposnatal (principalmente a través de la lechematerna). El momento asociado a mayor riesgo parala transmisión es durante el parto (60-70%), seguidode la vía trasplacentaria (25%) y la lactancia (10-14%). No se ha demostrado la capacidad teratógenade este virus.

La seroprevalencia frente al VIH en mujeresespañolas de 20 a 39 años se encuentra en torno al0,27%, siendo aproximadamente del 0,83% en losvarones de la misma edad. En nuestro medio, la tasade transmisión materno-fetal, sin ejercer ningún tipode acción profiláctica, se estima en el 25%, aunquediferentes estudios realizados en otros paísesencuentran un porcentaje de transmisióncomprendido entre el 10-40%.

Los factores de riesgo asociados a la transmisiónson: carga viral elevada, parto vaginal y lamonitorización del feto mediante electrodos.

Se recomienda efectuar el control serológico deesta infección en la gestante debido a la existenciade medidas eficaces para prevenir la transmisión,como son: el tratamiento específico durante elembarazo, la realización del parto mediante cesáreaprogramada y la administración intraparto deprofilaxis antirretroviral. Asimismo, permite realizar elseguimiento clínico del recién nacido, efectuar undiagnóstico precoz de la infección en el niño yadoptar las medidas terapéuticas oportunas.

Se aconseja realizar el cribado serológico en laprimera consulta prenatal, mediante la determinacióncualitativa de anticuerpos anti-VIH o la detecciónsimultánea de anticuerpos anti-VIH y el antígeno p24(proteína mayoritaria del core del VIH). Dada latrascendencia de esta prueba se debe solicitar elconsentimiento informado. En las gestantesseronegativas con factores de riesgo asociados(UDVP, promiscuidad sexual, antecedentes deinfecciones de transmisión sexual, etc) serecomienda repetir la determinación en el tercertrimestre de gestación. Un resultado negativo enausencia de factores de riesgo, descarta la infecciónpor el VIH. Un resultado positivo o indeterminado en

la prueba de cribado implica solicitar nueva muestrapara repetir la determinación y confirmar el resultadoobtenido mediante las técnicas diseñadas para ello.Confirmada la infección, se remitirá a la gestante a laconsulta especializada de VIH para su estudio,seguimiento clínico y tratamiento. Si no ha existidocontrol serológico durante el embarazo, ladeterminación de anticuerpos anti-VIH deberealizarse cuando comienza el parto, tan prontocomo sea posible. Con objeto de adoptar lasacciones preventivas oportunas, el resultado de laprueba es prioritario y no debe retrasarse más allá delas dos horas de vida del neonato.Métodos y pruebas de laboratorio

Existe una gran variedad de métodos disponibles.Las pruebas serológicas para detectar la respuestainmunológica producida por la infección del VIH hanevolucionado y en estos momentos presentanbuenos valores de sensibilidad y especificidad. Lasmodificaciones efectuadas en los antígenos incluidosen las pruebas de estudio de anticuerpos permitendetectar tipos y subtipos del VIH que escapaban alos equipos de diagnóstico iniciales y de segundageneración. En la actualidad es fundamental que laspruebas utilizadas en el cribado serológico de estainfección permitan detectar anticuerpos frente al VIH-1 incluyendo el grupo O y al VIH-2.

La mayor parte de las pruebas comerciales estánbasadas en las distintas modalidades del EIA y en laIQL. El tiempo de reacción y obtención deresultados, junto con la disminución del volumen demuestra necesario para realizar el ensayo, son dosde los aspectos que más han mejorado en losúltimos años.

Entre las pruebas de cribado de anticuerpos anti-VIH, las denominadas “pruebas rápidas” hanexperimentado un desarrollo importante. Permitendetectar anticuerpos frente al VIH-1 incluyendo elgrupo O y al VIH-2. Utilizan antígenos similares a lastécnicas de EIA y presentan buena sensibilidad yespecificidad, haciéndolas especialmente útiles ensituaciones de urgencia. Con independencia delresultado obtenido con estas pruebas, se deberepetir la determinación con técnicas y reactivoshabitualmente utilizados en el laboratorio para eldiagnóstico de la infección. Las más empleadas sonlos Dot-EIA y la IC. Estos métodos, incorporangeneralmente un control interno de la reacción queconstata el funcionamiento correcto del ensayo.

Es obligatorio confirmar la presencia deanticuerpos anti-VIH cuando se realiza el diagnósticode esta infección. Existen diferentes pruebas, entrelas que se pueden citar el WB, el inmunoblot conantígenos recombinantes (LIA) y la radioinmuno-precipitación (RIPA). La más utilizada es el WB,siendo considerado el estándar de confirmación de lapresencia de anticuerpos anti-VIH. Los criterios depositividad y, por tanto, de interpretación, han sidopropuestos por distintos organismos internacionalesentre ellos la Organización Mundial de la Salud. Enel caso de utilizar en la prueba de cribado reactivosque permiten la detección conjunta de anticuerposespecíficos y de Ag p24, la reactividad de esta

11

prueba implica la investigación aislada de Ag p24,principalmente, en el caso de no confirmarse lapresencia de anticuerpos.

3.2 MICROORGANISMOS QUE NO SE DEBENINCLUIR EN EL CONTROL SEROLÓGICOSISTEMÁTICO DE LA GESTANTE

Existen infecciones que pueden transmitirse alfeto o al neonato y que no se incluyen en el controlserológico de la embarazada debido a que losbeneficios potenciales exceden a los inconvenientes.Las infecciones a excluir se indican a continuación.3.2.1 Citomegalovirus

El citomegalovirus es un herpesvirus concapacidad teratógena reconocida. En la actualidad,es la causa más frecuente de infección congénita deorigen viral.

La infección en el feto es consecuencia de laviremia en la gestante, por tanto, el mayor riesgopara la transmisión se produce con la infecciónprimaria siendo menor en las reactivaciones. En laprimoinfección el porcentaje de transmisión fetal esdel 40%, disminuyendo hasta el 0,3-0,5% en lasreactivaciones y reinfecciones. El porcentaje detransmisión aumenta con la edad gestacional. Esimportante distinguir que el riesgo de transmisión y laaparición de manifestaciones clínicas en el neonatono son siempre paralelos. A efectos prácticos, loscasos graves de infección neonatal se limitan casiexclusivamente a la primoinfección maternaadquirida durante el primer trimestre del embarazo.También es posible la transmisión perinatal, a travésdel parto o inmediatamente después de éste, por logeneral como consecuencia de la lactancia materna.En estos casos, la infección en el neonato suele serasintomática y no produce secuelas.

En nuestro medio la seropravelencia de CMV enmujeres en edad fértil es cercana al 75%, pudiendoaumentar con la edad, el estatus socioeconómicobajo y la existencia previa de hijos. En la actualidad,hay datos que sugieren un cierto descenso,probablemente relacionado con la mejoría de lascondiciones sanitarias y socioeconómicas.

Existen métodos serológicos que permitendeterminar el estado inmune frente al virus eidentificar a las mujeres susceptibles de contraer lainfección primaria. No obstante, se considera que lainvestigación de anticuerpos anti-CMV no suministrauna información útil dirigida a la prevención de latransmisión vertical y no se aconseja el cribadoserológico sistemático en la gestante por:1- La detección de gestantes susceptibles carece deinterés, entre otras razones porque:

a- No se ha desarrollado, por el momento,ninguna vacuna eficaz para inmunizar a lasmujeres seronegativas.

b- El CMV es endémico en la población, conprevalencia alta y con distintos mecanismos detransmisión. Por este motivo, no es posible definirtodos los factores o situaciones de riesgo quepermitan adoptar medidas preventivas de tipohigiénico-sanitario para evitar la infección en las

mujeres seronegativas y, por tanto, con riesgo decontraer la infección.

2- La detección de gestantes seropositivas alcomienzo del embarazo, tampoco garantiza laprevención de la infección en el neonato porque:

a- No está aprobado el tratamiento conantivirales durante el embarazo, por suembriotoxicidad y fetotoxicidad.

b- La mayor parte de las infeccionesneonatales adquiridas por reactivación del viruslatente o por reinfección son mayoritariamenteasintomáticas. La serología no puede detectar lamayoría de las infecciones activas debidas a lareactivación o la reinfección vírica. Ambas debenidentificarse con métodos de detección directa delvirus como son las técnicas moleculares y elcultivo, métodos fuera de todo planteamiento real.Por otra parte, estas técnicas, tampoco permitenidentificar al feto con riesgo de presentarcomplicaciones graves al nacimiento, por lo queno son concluyentes para adoptar decisiones.Por todo lo expuesto, la prevención de la

infección por CMV durante el embarazo consiste enla adopción de medidas higiénico-sanitarias de tipogeneral y la práctica de éstas de forma regular.3.2.2 Parvovirus B19

La infección por el PVB19 contraída durante elembarazo puede ser causa de hydrops foetalis ypérdida fetal. No se ha establecido claramente sucapacidad teratógena. La viremia producida durantela primoinfección es la causa de la infección fetal. Elriesgo de infección de una mujer expuesta a un casode eritema infeccioso varía según el tipo deexposición: 50% de seroconversión en caso deconvivencia con un niño enfermo, 30% si el contactose produce en centros escolares o guarderías y 20%si el contacto se adquiere en la comunidad. Elporcentaje de transmisión general es del 33%,variando y aumentando con la edad gestacional.

En el caso de primoinfección materna, la pérdidadel feto no es frecuente (1-9%), como tampoco lo esla aparición de hydrops foetalis (1-3%). En general,la infección de la gestante por este virus conduce alnacimiento de un niño sano. Las consecuencias dela exposición del feto al PVB19 son diferentes segúnel trimestre de gestación. El primer trimestre yprincipios del segundo se asocian a un mayor riesgode pérdida fetal (15-32%), dependiendo de laexistencia o no de eritema infeccioso en la gestante.La aparición de hydrops foetalis es más frecuente enel segundo trimestre, aunque también se handescrito casos en el primero. En el tercer trimestre lainfección fetal suele ser más benigna.

En España, la seroprevalencia en mujeres enedad fértil se estima en torno al 70%, aunque podríavariar según la localización geográfica, aumentandocon la edad y con la existencia previa de hijos.

Existen métodos serológicos que permitendeterminar el estado inmune frente al virus. Noobstante, la investigación de anticuerpos anti-PVB19no suministra una información útil dirigida a laprevención de la transmisión vertical por este virus y

12

no se aconseja el cribado serológico en la gestantepor lo siguiente:

1- La detección de gestantes susceptibles carecede interés porque:

a- No se ha desarrollado, por el momento,ninguna vacuna eficaz para inmunizar a lasmujeres seronegativas frente al PVB19.

b- No es posible prevenir la infección de lagestante. Aproximadamente, el 30% de lasinfecciones son asintomáticas y en aquéllas quecursan con síntomas, los pacientes soninfecciosos antes de presentarlos. En lasgestantes que por su actividad laboral (personaldocente, sanitario, guarderías infantiles, etc)puedan estar más expuestas al virus, no se hademostrado eficaz retirarlas de su puesto detrabajo como medida para prevenir la infección.

c- Las consecuencias de la infección en el fetono se pueden prevenir o tratar. No existe untratamiento específico para la infección durante elembarazo. Asimismo, más del 90% de laspérdidas fetales son abortos o muertes in uterosin evidencia de hydrops foetalis, única forma depresentación que puede beneficiarse de unaposible acción terapéutica, aunque sólo en el30% de los casos en que se produce, latransfusión sanguínea intrauterina puede sereficaz para prevenir la pérdida del feto.2- La detección de gestantes seropositivas al

inicio del embarazo sólo tiene interés epidemiológico.

3.3 MICROORGANISMOS CUYO CONTROLSEROLÓGICO PUEDE REALIZARSE ENSITUACIONES ESPECIALES

En circunstancias excepcionales, puedeplantearse ampliar el estudio serológico deinfecciones que pueden transmitirse al feto o alneonato y que no están incluidas en el controlserológico sistemático de la embarazada. Elginecólogo-obstetra responsable del seguimiento dela gestante debe valorar las determinaciones arealizar en cada caso, en función de los factores osituaciones de riesgo asociados y/o los hallazgosclínicos o epidemiológicos. Las infecciones aconsiderar se relacionan a continuación.3.3.1 Virus de la hepatitis C

La transmisión vertical del VHC ha sidodemostrada, aunque no es frecuente. En España, el90% de las infecciones pediátricas por el VHC seadquieren por esta vía. La viremia producida durantela infección es la causa de la infección fetal. Laeficacia de la transmisión aumenta en proporción conla carga viral, no encontrándose diferencias según elgenotipo infectante. El porcentaje de transmisiónestimado es un 5%, incrementándose hasta el 20-30% si existe coinfección con el VIH. Laseroprevalencia de la infección por el VHC en lapoblación general adulta se encuentra próxima al2%, siendo 0,1-0,3% en la población pediátrica.

El parto es el momento de mayor riesgo para latransmisión, produciéndose ésta por el contacto conla sangre de la madre. La adquisición de la infeccióna través de la leche materna es posible aunque difícil

de evaluar, desconociéndose aún el riesgo realasociado a esta vía. No obstante, parece existir unacorrelación entre los niveles de ARN-VHC en suero yla presencia de este virus en la leche materna.

Las pruebas serológicas disponibles paradetectar la respuesta inmunológica producida por lainfección del VHC han evolucionado y en estosmomentos presentan buena sensibilidad conespecificidad aceptable. La detección de anticuerposespecíficos frente al VHC (anti-VHC) indicaexposición previa y no diferencia si la infección esaguda, crónica o resuelta. En la mayor parte de loscasos (75-80%) se correlaciona con la presencia deARN vírico. En la gestante, la detección deanticuerpos específicos obliga a confirmar lainfección. La detección de la viremia y la replicaciónvírica suele efectuarse mediante determinacióncualitativa o cuantitativa del ARN-VHC. Másrecientemente, se ha incorporado la detección yposibilidad de cuantificación del antígeno del núcleoo core (HCcAg), proteína específica del VHC.

En la actualidad, no está justificada la realizaciónsistemática de anti-VHC en la gestante por lassiguientes razones:

1- La detección de gestantes susceptibles carecede interés ya que no se ha desarrollado, por elmomento, ninguna vacuna eficaz para inmunizar a lamujere seronegativas contra la infección por el VHC.

2- La detección sistemática e indiscriminada degestantes seropositivas no es recomendable por:

a- El tratamiento con antivirales durante elembarazo está contraindicado.

b- No existen unas medidas claramenteeficaces para prevenir la transmisión. En laactualidad, no existe una estrategia internacionalconsensuada (cribado serológico, tipo de parto,supresión de la lactancia materna) respecto a lasmedidas a adoptar para prevenir la transmisiónvertical del VHC. Las recomendaciones actualesno aconsejan explícitamente evitar el partovaginal y realizar cesárea programada, ni retirarla lactancia materna para disminuir el riesgo detransmisión vertical por VHC.

c- Las cifras actuales de prevalencia y elriesgo del 5% de transmisión vertical suponenque esta determinación, aplicada a la poblacióngeneral, no sea coste–efectiva.

Después de lo expuesto, es necesario añadir queexisten situaciones de riesgo definidas en las quesería conveniente la determinación de anticuerposanti-VHC durante el embarazo, y son las que figuranen la tabla 3. En estas circunstancias, el cribadoserológico permitiría identificar a los niños con riesgode contraer la infección, realizar su seguimiento en eltiempo para diagnosticar precozmente la enfermedady adoptar las medidas clínico-terapéuticas oportunas.Esta actuación también beneficia a la mujer quedesconoce su infección, la cual puede adoptarmedidas higiénico-sanitarias para el control de lamisma y recibir tratamiento si procede. Por tanto,esta opción podría influir positivamente en laepidemiología de la infección.

13

Tabla 3. Situaciones especiales en las que podría considerarse la detección del VHC en lagestante.• Exposición a derivados sanguíneos con anterioridad a la identificación del VHC.• Historia de adicción a drogas por vía parenteral.• Inclusión en un programa de hemodiálisis.• Infección demostrada por el VIH o el VHB en la gestante.• Parejas sexuales de personas con infección por VHB, VIH o VHC.• Presencia o antecedentes de piercing o tatuajes.• Hipertransaminasemia no filiada• Gestantes procedentes de áreas geográficas con endemicidad alta.• Participantes de programas de reproducción asistida.• Personal sanitario.

3.3.2 Virus varicela-zósterLa varicela materna durante el embarazo supone

un riesgo para el feto o el recién nacido, según seadquiera al principio o al final de la gestación,pudiendo producir el síndrome de varicela congénitao infección perinatal, respectivamente. Por elcontrario, el herpes zóster durante el embarazo no seha asociado a morbilidad fetal significativa. Laprimoinfección adquirida en el primer trimestre,supone un riesgo de infección fetal (varicelacongénita), mientras que, la adquisición de lainfección entre las semanas 20 a 40 presentaescasos problemas para el feto. Sin embargo, entrelos cinco días previos y los 2-5 días posteriores alparto aumenta el riesgo de padecer varicelaneonatal. La transmisión varía con la edadgestacional; antes de las 28 semanas, el porcentajede transmisión estimado se encuentra entre el 5-10%, aumentando al 50% a partir de la semana 36.

Estudios seroepidemiológicos recientesrealizados en la población española indican quesuperados los 15 años de edad, el 95% de laspersonas han contraído la infección, sin que existandiferencias en cuanto a sexo, lugar de residencia,nivel de instrucción y clase social.

Recientemente se han autorizado vacunas parasu administración a adultos y adolescentes sinhistoria de infección por el VVZ o con serologíanegativa, pero al tratarse de vacunas de virus vivos,está contraindicado su uso durante el embarazo y lalactancia. La estrategia de prevención de la varicelacongénita se debe basar en el diagnóstico de loscasos de varicela en embarazadas a término para

establecer la terapia adecuada en el neonato.En la actualidad, no existen datos reales

disponibles respecto a la importancia de la infeccióncongénita por el VVZ en nuestro medio, pero todoparece apuntar a que no constituye un problemaimportante de salud pública. Hasta disponer de datosque confirmen su importancia real en nuestro medio,no se aconseja el cribado serológico sistemático enla gestante por lo siguiente:

1.- No existir datos disponibles que permitancalificar el síndrome de varicela congénita como unproblema importante de salud pública.

2.- Los casos de transmisión neonatal se asociansiempre a infecciones sintomáticas en la gestantepermitiendo adoptar en el recién nacido las medidaspreventivas o terapéuticas oportunas: administración

de inmunoglobulina específica o tratamiento antiviralrespectivamente.

Después de lo anteriormente expuesto, es decomentar que en mujeres sin historia clínicadocumentada de varicela o zóster, la estrategia deprevención se debe basar en la identificaciónpreconcepcional de las que sean susceptibles decontraer la infección primaria para determinar lapresencia de anticuerpos anti-VVZ y recomendar lavacuna si procede. Esta recomendación se dirigeespecialmente a mujeres cuya actividad profesional(personal docente, sanitarios, trabajadores enresidencias geriátricas o con personas en riesgo)implique el contacto directo con enfermos de varicelao herpes zóster. Las mujeres candidatas a lavacunación deben ser informadas sobre la necesidadde adoptar precauciones para evitar el embarazo enlos tres meses posteriores a la vacunación.

Existe una excepción en la que podríaconsiderarse la conveniencia de detectar anticuerposanti-VVZ. Se trata de aquellas gestantes(principalmente si se encuentran en los tres primerosmeses de embarazo o en los últimos días previos alparto), sin historia clínica o antecedentes deinfección por el VVZ y que se ven expuestas a uncaso de varicela en el ambiente familiar o laboral. Enesta situación, el conocimiento del estado inmunepodría ser beneficioso en dos sentidos. En primerlugar, si la gestante es seropositiva frente al VVZ(situación muy habitual), el resultado permitiría evitarla ansiedad de ésta. Por el contrario, si finalmente elestudio serológico confirma que es susceptible a lainfección, se podrían adoptar las medidas de controloportunas, como una vigilancia más estrecha de lamadre y del recién nacido y, eventualmente, laadministración de profilaxis o tratamiento en esteúltimo, en caso de ser necesario.3.3.3 Virus del herpes simple

El herpes genital está causado principalmente porel virus del herpes simple tipo 2 (VHS 2) y menosfrecuentemente por el tipo 1 (VHS 1), generalmenteasociado con infección orolabial.

Las infecciones genitales producidas por uno uotro virus son clínicamente indistinguibles, pero lasreactivaciones son 8-10 veces más frecuentes en elVHS 2 que en el VHS 1, por lo que el conocimientodel tipo de virus infectante puede tener interés desdeel punto de vista del seguimiento futuro de lapaciente. La complicación más importante de lainfección genital producida por los VHS es el herpesneonatal, que se asocia con una gran morbilidad y

14

mortalidad que sólo la introducción de antivíricos haconseguido mejorar, de ahí la importancia de laprevención y el diagnóstico. El riesgo de la infecciónen el neonato depende del tipo de infección materna(primaria o recurrente), la presencia o ausencia deanticuerpos específicos en la madre, la duración dela rotura de las membranas y el tipo de parto.

La primoinfección materna en los días quepreceden al parto es la situación clínica asociada conmayor riesgo para la transmisión (85%), aunque éstatambién puede ocurrir cuando se producen lesionesen la infección recurrente. La transmisión es menosfrecuente, aunque posible, cuando existe excreciónasintomática del virus. Respecto al tipo de parto, elvaginal presenta mayor riesgo que la extracción delniño por cesárea antes de producirse la rotura demembranas; sin embargo, esta operación nopreviene necesariamente el herpes neonatal.También, están documentadas la transmisiónintraútero (5%) y la postnatal (10%). Desde el puntode vista clínico, las consecuencias más graves parael neonato se producen por la transmisión in utero enel transcurso de una primoinfección materna.

En los últimos años, se han desarrollado ycomercializado métodos serológicos específicos detipo que emplean como antígeno la glucoproteína G(gG) de VHS 1 y VHS 2 y que permiten diferenciar larespuesta específica frente a ambos virus. Desde elpunto de vista técnico, es importante elegir pruebascomerciales de detección serológica que utilicenantígenos recombinantes, debido a que algunas delas pruebas disponibles pueden presentar reactividadcruzada entre ambos tipos de VHS.

A pesar del distinto predominio de ambos virus enlos diferentes lugares anatómicos, la detección deanticuerpos específicos de tipo no permite distinguirla localización de la infección. En la poblaciónespañola se ha documentado que la seroprevalenciade VHS 2 es inferior al 5%, no superando el 6% enlas mujeres en edad fértil, cifra muy inferior a laencontrada en otros países desarrollados. Estosdatos coinciden con la escasa incidencia del herpesneonatal en nuestro medio. No obstante, las mujeresinmigrantes procedentes de países con mayorprevalencia, pueden contribuir a modificar la actualsituación. Con los antecedentes citados, y debido aque VHS 2 es el virus principalmente asociado a lainfección genital, sería éste el virus a controlar en lagestante. Sin embargo, teniendo en cuenta losestudios de coste–eficacia realizados en países conprevalencia baja de VHS 2, como es nuestro caso,no se justifica la determinación sistemática deanticuerpos específicos frente a este virus durante elembarazo como estrategia de prevención del herpesneonatal por lo siguiente:

1- La detección de gestantes susceptibles carecede interés debido a:

a- No se ha desarrollado, por el momento,ninguna vacuna eficaz para inmunizar a la mujerseronegativas contra la infección por los VHS.

b- La detección de gestantes susceptibles alVHS 2, implicaría el estudio serológico delcompañero sexual, y en el caso de ser positivo,realizar un seguimiento sistemático de lagestante a lo largo del embarazo para detectar

la seroconversión. Estos controles son difícilesde efectuar en la práctica, incrementan loscostes y no han demostrado un beneficio en laprevención del herpes neonatal.

2- La detección de gestantes seropositivas alcomienzo del embarazo, tampoco garantiza laprevención de la infección en el neonato por:

a- Ante esta situación sería necesario identificara las mujeres que experimentan la reactivación enlos días inmediatos al parto o cuando se iniciaeste proceso, dado que es el momento de mayorriesgo para la transmisión. Este control es difícilen la práctica y debe efectuarse con métodos dedetección directa del virus como son las técnicasmoleculares y el cultivo. Estas técnicas son máscomplejas que la investigación de anticuerpos yno se encuentran disponibles en todos los centrosde asistencia a la embarazada en el momento delparto.

b-. La profilaxis con antivirales durante elembarazo no está aprobada, aunque engestantes con infecciones recurrentes por losVHS se ha administrado, de forma experimental,aciclovir o valaciclovir con éxito.En conclusión, la educación sanitaria dirigida a

utilizar métodos de barrera en las relacionessexuales durante el embarazo o principalmente en elúltimo trimestre del mismo, se reconoce como unmétodo económico y eficaz para evitar la transmisióndel herpes genital y por tanto útil para prevenir elherpes neonatal. Otra posibilidad de actuación esrealizar un diagnóstico precoz mediante la deteccióndirecta del virus en los neonatos con sospecha deherpes neonatal, con el fin de instaurar untratamiento específico lo antes posible. Esta opción,aunque plantea problemas de índole práctica, debetenerse en cuenta a la hora destinar los recursos quepuedan ser consumidos por el cribado serológicosistemático de la infección durante el embarazo.

Después de lo anteriormente expuesto, es decomentar que pueden existir situaciones de riesgoclínicamente muy definidas en donde junto con otrasmedidas de diagnóstico clínico, podría justificarse ladeterminación de anticuerpos anti-VHS 2 específicosde tipo durante el embarazo y éstas son:

a- Cuando la pareja de la gestante padece herpesgenital y se desconoce la situación inmunológica dela embarazada frente este virus.

b- Mujeres embarazadas con prácticas de riesgopara adquirir infección por VHS 2 o antecedentes deotras infecciones de transmisión sexual opromiscuidad, con objeto de detectar tantosusceptibilidad como seropositividad.

En ambos casos, el conocimiento del estadoinmune de la gestante frente al virus permitiría elegirla estrategia de prevención más adecuada. Así, siexiste susceptibilidad a la infección, aconsejar lasmedidas de prevención primaria antes citadas, yvalorar la posibilidad de realizar un seguimientoserológico durante el embarazo para detectar laposible seroconversión. Si por el contrario, lagestante es seropositiva, una posible acciónpreventiva podría ser la observación de la mucosagenital antes del parto para buscar las lesiones

15

características, detectar el virus si procede y decidirel tipo de parto a efectuar.

3.4 RECOMENDACIONES CLÍNICO-MICROBIOLÓGICAS SEGÚN MICROORGANISMO3.4.1 Consulta previa al embarazo

Se realizará la historia clínica y la exploraciónfísica de la mujer. El contenido de la consultapreconcepcional depende de la situación específicaencontrada en cada caso y la conducta a seguir y lasdeterminaciones analíticas a realizar se deberánadaptar a los problemas y riesgos identificados. Lasinfecciones a controlar, principalmente, en este casoson rubéola, toxoplasmosis, sífilis, VHB, VIH yvaricela. Si existen datos previos que documenten laexistencia de inmunidad permanente respecto aalguna de las infecciones a controlar, se evitará surepetición en esta consulta y en la primera consultaprenatal.3.4.2 Primera consulta prenatal

La asistencia al embarazo comienza con laconsulta prenatal que debe realizarse en el primertrimestre de gestación, lo más precozmente posible.3.4.2.1 Historia clínica y exploración física

Se realizará una historia clínica obteniendo lainformación sobre los siguientes aspectos:

- Antecedentes familiares- Antecedentes reproductivos- Antecedentes médicos

- existencia de hepatopatía- enfermedades infecciosas en la infancia

- enfermedades de transmisión sexual- información documentada respecto al

estado inmunitario frente a las infeccionesa controlar en el embarazo

- vacunación previa de la rubéola, varicela yhepatitis B

- Condiciones sociodemográficas- actividad profesional (docente, sanitario, cuidador geriátrico, etc)- actividades o factores de riesgo para

adquirir alguna de las infecciones objeto decontrol o prevención durante el embarazo

- Hábitos higiénico-dietéticosEn la anamnesis se ha de incidir sobre

antecedentes recientes de:- enfermedad febril o exantemática- contacto estrecho con pacientes con enfermedad exantemática- hepatitis aguda o crónica- infección genital o contactos con personas que

las han padecido o las padecen- existencia de adenopatías

3.4.2.2 Determinaciones analíticas a realizar,interpretación y actuaciones

Si no existen datos previos documentadosrespecto al estado inmune de la gestante frente a lasinfecciones objeto de control, se realizarán lassiguientes determinaciones.3.4.2.2.1 Embarazo normal. Primer trimestre• Rubéola- Determinación cualitativa de anticuerpos totales oIgG anti-rubéola

• Anticuerpos totales o IgG Negativo

- Susceptibilidad a la infección. Requierevacunación post-parto y medidas de prevenciónprimaria para evitar un posible contagio durante lagestación.

- No son necesarios nuevos controles duranteel embarazo.• Anticuerpos totales o IgG Positivo

- Inmunidad a la rubéola y evidencia suficientede protección para el feto.

- No repetir la determinación en éste, ni ensucesivos embarazos.

• Toxoplasmosis- Determinación cualitativa de anticuerpos IgG anti-Toxoplasma

• IgG Negativo- Susceptibilidad a la infección. Se darán

instrucciones precisas a la embarazada sobre lasposibles vías de transmisión y las medidashigiénicas y hábitos culinarios a adoptar paraevitar la primoinfección durante el embarazo. Seaconseja la realización de documentosinformativos que puedan ser entregados a lagestante. Seguimiento serológico trimestral• IgG Positivo. Proceder según criterio de cribado

elegido1- Detección de gestantes susceptibles- En mujeres inmunocompetentes y en

ausencia de manifestaciones clínicas o sospechade infección, se considerará una infección previaal embarazo y ausencia de riesgo de infecciónprimaria aguda en este y en sucesivos embarazos

- No repetir esta determinación en esteembarazo ni en posibles embarazos posteriores.

2- Detección de gestantes inmunes. RealizarIgM

2.1 IgM Negativo- Infección anterior al embarazo- No repetir la determinación en éste, ni en

sucesivos embarazos.2.2 IgM Positivo- Obtención de una segunda muestra en las

2-3 semanas posteriores y determinación deIgG en ambas muestras y en un mismoensayo, para observar un incrementosignificativo del título. Valorar la realización deotros marcadores serológicos de infecciónaguda (IgA, Avidez de IgG), asi como latitulación de la IgG en la primera muestra.

2.2.1 IgG estable en las dosdeterminaciones en ausencia de otrosmarcadores de infección aguda y sinmanifestaciones clínicas.- Infección anterior al embarazo.

- No realizar más controles en éste ni en sucesivos embarazos.

Las situaciones excepcionales, en las que eltítulo de IgG se mantenga estable, pero sedetecte algún marcador de infección aguda,serán valoradas individualmente.

2.2.2 Incremento significativo de IgG- Toxoplasmosis aguda en la gestante.

Deberá instaurarse tratamiento antimicrobiano.Se recomienda efectuar el diagnósticoprenatal de infección fetal.

16

• Sífilis- Determinación cualitativa de anticuerpos frente aantígenos no treponémicos

• Prueba no treponémica Negativo- En ausencia de manifestaciones clínicas osospecha de infección, descarta infección por T.pallidum.• Prueba no treponémica Positivo- Realizar la determinación cuantitativa. Si existehistoria de sífilis tratada, el embarazo puedeaumentar el título de anticuerpos no treponémicosde forma inespecífica sin existir reinfección orecaída.- Realizar el estudio de anticuerpos específicosfrente a antígenos treponémicos.- Si se confirma la infección, se efectuará eltratamiento específico, el estudio de contactos yel seguimiento de la gestante y el neonato.

• Virus de la hepatitis B- Determinación cualitativa de HBsAg

• HBsAg Negativo- Excluye infección aguda o crónica por VHB

• HBsAg Positivo- Estudiar el resto de los marcadores según elProcedimiento nº 2a de la SEIMC dedicado a laSerología de las hepatitis víricas.- Administración simultánea de la vacuna y de lagammaglobulina anti-hepatitis B en las primeras12 horas de vida del neonato. Seguimiento delrecién nacido.

• Virus de la inmunodeficiencia humana- Determinación cualitativa de anticuerpos anti-VIH

• anti-VIH Negativo- En ausencia de manifestaciones clínicas o

sospecha de infección, descarta la infección porel VIH.• anti-VIH Positivo

- La reactividad a esta prueba hacerecomendable solicitar una nueva muestra.Repetir la determinación.

- Confirmar el resultado obtenido en la pruebade cribado, mediante la realización de losensayos de confirmación aceptados.

- Si se confirma la infección, se remitirá a lagestante a la consulta especializada en VIH parasu adecuado control clínico y tratamiento.• anti-VIH Indeterminado

- Solicitar una nueva muestra. Repetir ladeterminación.

- Proceder según el resultado obtenido en lasegunda muestra.

Si el resultado es nuevamente indeterminado,solicitar una nueva muestra en un período de unmes.

- Determinación simultánea de anticuerposanti-VIH y Ag p24

- Un resultado positivo o indeterminado poreste método, implica confirmar la presencia deanticuerpos anti-VIH. Un resultado negativo oindeterminado de los anticuerpos específicos,implica realizar la determinación aislada delantígeno p24. Si el resultado de éste es negativoo indeterminado deberá realizarse un seguimientode la gestante y repetir el estudio en una nuevamuestra hasta confirmar o descartar la infección.

Ante resultados no concluyentes, valorar laposibilidad del estudio del RNA vírico (carga viral)

3.4.2.2.2 Embarazo normal. Segundo y tercertrimestre

En la mayor parte de los casos, el estudioserológico en el primer trimestre es suficiente paraobtener la información deseada. No obstante, para laprevención de ciertas infecciones y en determinadascircunstancias o factores de riesgo asociados a lagestante, es recomendable repetir a lasseronegativas las determinaciones que acontinuación se relacionan:

- Segundo trimestre. Anticuerpos (IgG) anti-Toxoplasma. Un resultado negativo, aconsejarepetir la determinación en el tercer trimestre.

- Tercer trimestre: HBsAg y anti-VIH.Como norma general, la seroconversión en

alguna de las pruebas realizadas, hacerecomendable la repetición de la mismasimultáneamente con las muestras obtenidas enlos diferentes momentos de la gestación.

3.4.2.2.3 Embarazo y situaciones especialesEn situaciones excepcionales, puede plantearse

ampliar el estudio serológico de ciertas infeccionesque pueden transmitirse al feto o al neonato y que noestán incluidas en el control serológico sistemático.Para realizar el estudio de estas infecciones sedeben tener en cuenta una serie de consideraciones.Entre ellas los factores o situaciones de riesgoasociados a la gestante, los hallazgos clínicos oepidemiológicos que concurren y el beneficioobtenido por el feto, el neonato, e incluso la madre.Las infecciones a considerar son las siguientes:• Virus de la hepatitis C- Determinación cualitativa de anticuerpos anti-VHC

• anti-VHC Negativo- En ausencia de manifestaciones clínicas o

sospecha de infección, descarta infección por elVHC.• anti-VHC Positivo

- Indica exposición previa al virus en un tiempono determinado. No diferencia si la infección esaguda, crónica o resuelta.

- Confirmar la reactividad. Proceder según elProcedimiento nº 2a de la SEIMC dedicado a laSerología de las hepatitis víricas.

- Efectuar seguimiento de gestante y neonato.• Virus varicela-zóster- Determinación cualitativa de anticuerpos IgG anti-VVZ

Se recomienda efectuar el estudio en la consultapreconcepcional. Especialmente indicada en mujeresque por su actividad profesional sea conveniente lavacunación de aquellas que no sean inmunes.

• IgG Negativo- Susceptibilidad a la infección. Comprobar

que no existe embarazo y administrar la vacuna.Se recomendará evitar el embarazo en los tresmeses posteriores a su administración.

- No es necesario control serológico deanticuerpos postvacunación.• IgG Positivo

- Inmunidad a la varicela. No repetir ladeterminación en el embarazo, ni en otrosposteriores.

17

• Virus del herpes simple- Determinación cualitativa de anticuerpos (IgG ) anti-VHS 2

• IgG Negativo- En ausencia de manifestaciones clínicas o

sospecha de infección, descarta la infección porel VHS 2

- Si la pareja padece infección por el VHS 2,aconsejar la utilización sistemática de métodos debarrera en todas las relaciones sexualesmantenidas durante el embarazo y principalmenteen el último trimestre. Valorar la posibilidad derealizar un seguimiento serológico durante elmismo para detectar la posible seroconversión.• IgG Positivo

- Indica infección por VHS 2. Una posibleacción preventiva puede ser el examen de lamucosa genital antes del parto para buscar laslesiones características, detectar el virus siprocede y decidir el tipo de parto a efectuar.Asimismo, se debe realizar un control clínicoexhaustivo del recién nacido en las primerassemanas de vida.

En la tabla 4 se reflejan las determinacionesserológicas de cribado recomendadas para el controlde las infecciones de transmisión vertical durante laasistencia preconcepcional, prenatal y el parto,según microorganismo y trimestre de gestación. Lastablas 5 y 6 resumen, respectivamente, lainterpretación y las recomendaciones a seguir segúnlos microorganismos estudiados y los resultadosobtenidos en las pruebas de cribado.

4. OBTENCIÓN DE LA MUESTRA4.1 TIPO DE MUESTRA

Los estudios de cribado serológico sistemático enla embarazada se realizan en suero o plasma.Algunos de los resultados obtenidos, pueden requerir

la realización de pruebas serológicas adicionales conobjeto de confirmar o descartar la infeccióncongénita. Debido a las limitaciones inherentes a lasdeterminaciones serológicas, puede ser necesariorecurrir a estudios complementarios dirigidos adetectar directamente el microorganismo a estudiar.Estos estudios se efectúan, generalmente, en ellíquido amniótico o en la orina de la gestante yrequieren la utilización de otros métodos diferentes ala serología y con mayor complejidad técnica. Elmanejo de estas muestras y la utilización de otrosmétodos diagnósticos, escapan al objetivo de estedocumento.

La muestra de sangre para la realización deestudios serológicos o de biología molecular debeextraerse de una vena, utilizándose generalmente lasdel antebrazo. Para la obtención de suero, losrecipientes más idóneos son los tubos estériles sinanticoagulante y con gel separador, existiendo en elmercado tubos de estas características que soportanla congelación a -20ºC. La obtención de plasmarequiere recoger la muestra con un anticoagulante,siendo los más utilizados la heparina, el citratosódico y EDTA. Alguna de estas sustancias puedenno ser recomendables e incluso desaconsejarseexpresamente para realizar alguno de los métodosutilizados para el análisis de la muestra (por:ejemplo, la heparina y la amplificación de ADN por lareacción en cadena de la polimerasa).

El modo de realizar la extracción de sangre y suidentificación, debe constar en manuales oprocedimientos normalizados de trabajo (PNT)realizados por el laboratorio de microbiología yadaptados a las particularidades y características decada institución. Estos manuales deberán distribuirseen todos los puntos de toma de muestra, ya seanhospitalarios o ambulatorios.

Tabla 4. Determinaciones serológicas recomendadas para el control de las infecciones de transmisión vertical durante la asistencia preconcepcional, prenatal y el parto

Infección Determinacióna realizar

ConsultaPreconcepcional

1er

Trimestre2º

Trimestre3er

TrimestreParto

RubéolaToxoplasmosisSífilisVHBVIH

IgG aIgGRPR

HBsAgAnti-VIH f

SíbSíb

Sí Sí

Síb

SíSíSíSÍSí

No Noc

NoNoNo

NoNoc

Nod

Nod

Nod

NoNoSíeSÍeSíe

a Puede efectuarse la determinación de anticuerpos totalesb Un resultado positivo, evitará repetir el estudio en la consulta prenatalc Repetir si el resultado previo es negativod Repetir en el tercer trimestre si el resultado previo es negativo y posee factores de riesgoe Realizar si no existe control previof Puede efectuarse la determinación conjunta de antígeno p24 + anticuerpo

18

Tabla 5: Recomendaciones clínico–microbiológicas del control serológico en un embarazo normal

MICROORGANISMO Resultado prueba decribado Interpretación Recomendaciones

Negativo - Susceptible a la infección- Evitar, en lo posible, la convivencia estrecha con niños no vacunados o que padezcan enfermedad exantemática aguda.- Vacunación después del parto y evitar embarazo en los 3 meses siguientes.

Virus de la rubéola

Positivo - Inmunidad a la rubéola - Ninguna

Negativo - Susceptible a la infección por T. Gondii

- Evitar contacto con gatos, especialmente menores de un año o enfermos.- Congelar la carne (-20 ºC, 24 horas), evitar comer carne cruda o poco cocida si no ha sido previamente congelada, lavar las frutas y verduras que se ingieran crudas.- Utilizar guantes en los trabajos de jardinería.Toxoplasma gondii

Positivo - Valorar según el criterio de cribado elegido - Según el criterio de cribado elegido.

Negativo- En ausencia de manifestaciones clínicas o sospecha de infección, descarta la infección por T. pallidum

- Repetir en el tercer trimestre si existen factores de riesgo.

Treponema pallidum

Positivo- Infección o- Falsa reactividad

- Realizar determinación cuantitativa. Si existe historia de sífilis tratada, el embarazo puede aumentar el título de anticuerpos no treponémicos de forma inespecífica, sin existir reinfección o recaída.- Realizar el estudio de anticuerpos específicos frente a antígenos treponémicos.- Si se confirma la infección, administrar el tratamiento específico, realizar el estudio de contactos y el seguimiento de la gestante y el neonato.

Negativo - Excluye infección aguda o crónica por el VHB

- En mujeres con factores de riesgo asociados a contraer a infección se repetirá la determinación en el tercer trimestre de gestación.

Virus de la hepatitis BPositivo

- Infección aguda o crónica por el VHB.

- Estudiar el resto de los marcadores según el Procedimiento nº 2a de la SEIMC dedicado a la Serología de las hepatitis víricas.- Realizar el estudio clínico oportuno, así como, la búsqueda de contactos no inmunes para ser vacunados.- Profilaxis combinada en el recién nacido y seguimiento clínico y serológico.

Negativo

- En ausencia de manifestaciones clínicas o sospecha de infección, descarta la infección por el VIH.

- En mujeres con factores de riesgo asociados a contraer la infección, repetir la determinación en el tercer trimestre de gestación.

Virus de lainmunodeficiencia

humana Positivo - Infección por el VIH.

- Solicitar una nueva muestra. Repetir la determinación.- Confirmar el resultado obtenido en la prueba de cribado, mediante la realización de los ensayos de confirmación aceptados (Western-blot, Inmunoblot)- Confirmada la infección, remitir a la gestante, a la consulta especializada en el VIH para su adecuado control clínico y tratamiento.

Negativo - En ausencia de manifestaciones clínicas o sospecha de infección, descarta la infección por el VHC.

- Evitar, en lo posible, prácticas de riesgo asociadas a la adquisición de la infección.Virus de la

hepatitis C a

Positivo - Exposición previa al virus en un tiempo no determinado.

Seguir las recomendaciones descritas en el Procedimiento nº 2a de la SEIMC, dedicado a la serología de las hepatitis víricas.

19

Tabla 6: Recomendaciones clínico–microbiológicas del control serológico en la gestante en situacionesespeciales

MICROORGANISMOResultadoprueba de

cribadoInterpretación Recomendaciones

Virus varicela-zóster b Negativo

- Susceptible ala infección porel VVZ.

- Recomendar la vacunación, especialmente, enmujeres que por su actividad profesional implique elcontacto con enfermos de varicela o herpes zóster.- Evitar el embarazo en los tres meses posteriores ala administración de la vacuna.- No son necesarios controles serológicospostvacunación.

a Puede realizarse en la consulta preconcepcional si existen las circunstancias clínicas o epidemiológicas que lo justifiquenb Se recomienda realizar en la consulta preconcepcional

4.2 VOLUMEN DE MUESTRAEl volumen de muestra necesario y la

conservación de la misma, dependerá de lascaracterísticas de las técnicas a realizar(inmunoensayos convencionales o técnicas debiología molecular). Siempre que sea posible, esconveniente solicitar una cantidad de muestra mayor ala requerida para efectuar las determinacionessolicitadas. Esta consideración está justificada, tantopor la necesidad de posibles repeticiones como por larealización de nuevas determinaciones generadascomo consecuencia de los resultados obtenidos. Esimportante destacar que en situaciones muy concretases de gran utilidad realizar estudios sobre muestrasobtenidas en distintos momentos del embarazo, porlo que es recomendable disponer en el laboratorio deun sistema de conservación de muestras,aconsejándose reservar una alícuota de la muestrapara el archivo de sueros (seroteca).

El volumen recomendado para cada venopunciónes de 2-3 ml, considerándose suficiente, en general,100 µl de muestra útil por determinación, ya seasuero o plasma.

4.3 IDENTIFICACIÓN DE LA MUESTRADentro de la fase preanalítica, los errores

cometidos en la identificación de la muestra son losmás frecuentes, originando diagnósticos incorrectosindependientemente de la calidad de las técnicasutilizadas. Se debe comprobar que la muestra secorresponde con los datos demográficos y deidentificación del paciente que figuran en la petición.

En la actualidad, se considera muy recomendablela identificación de la muestra mediante etiquetascon código de barras, las cuales disminuyenconsiderablemente las posibilidades de error ypermiten introducir el tubo primario directamente enlos autoanalizadores u otros aparatos utilizadosnormalmente en los laboratorios que realizanestudios serológicos. Estas etiquetas puedenemplearse igualmente en cada una de las alícuotasrealizadas a un mismo suero.5.TRANSPORTE Y CONSERVACIÓN DE LAMUESTRA5.1 TRANSPORTE DE LA MUESTRA ALLABORATORIO

Debe realizarse lo más rápidamente posible.

Se considera que las muestras conservadas atemperatura ambiente deben ser transportadas en untiempo no superior a dos horas. Si la demora esmayor, se recomienda el transporte con refrigeraciónentre 2-8ºC. Si la muestra va a ser procesadamediante técnicas de biología molecular, serecomienda el envío inmediato; si no es posible,debe ser refrigerada entre 2-8ºC, lo más rápidamenteposible, aunque lo más recomendable es proceder asu congelación y enviarla en tal estado. Centrifugarla muestra en el punto de extracción antes de serremitida al laboratorio, favorecerá la conservaciónde la misma.Por diferentes motivos, es práctica habitualtransportar la muestra de suero o plasma desde elpunto ambulatorio de toma de muestra hasta ellaboratorio de la institución en donde va a serprocesada, de un laboratorio a otro o a un centro dereferencia para comprobar el resultado de unadeterminación o realizar alguna otra que no estádisponible en su cartera de servicios. Para conocerlos requisitos necesarios para el transporte dematerial biológico en las situaciones contempladasen este punto, se recomienda consultar elProcedimiento 1a de los Procedimientos enMicrobiología Clínica de la SEIMC y dedicado a laRecogida, transporte y procesamiento general de lasmuestras en el laboratorio de microbiología.

5.2 CONSERVACIÓN DE LA MUESTRA EN ELLABORATORIO DURANTE SU PROCESAMIENTODepende del tipo de técnica empleada, el número dedeterminaciones solicitadas y la periodicidad con queéstas se efectúen. Para la realización de lastécnicas serológicas convencionales (inmuno-ensayos), la estabilidad de la muestra refrigeradaentre 2-8 ºC es de una semana, transcurrido estetiempo se requiere congelar a –20ºC. Es de señalarque las descongelaciones y congelaciones sucesivasde la misma muestra pueden influir en el título deanticuerpos obtenido. En el caso de aplicar técnicasde biología molecular, es necesario separar el sueroo el plasma lo más rápido que sea posible, nodebiendo transcurrir más de 6 horas después de laobtención de la muestra. Es conveniente realizar 3alícuotas de la misma y conservarlas a –70ºC hastasu procesamiento. Para la realización de éste, se

20

descongelará sólo el volumen necesario paraefectuar las determinaciones solicitadas,conservando el resto a –70ºC por el período detiempo establecido por el laboratorio.

5.3 CONSERVACIÓN DE LA MUESTRA EN ELLABORATORIO DESPUÉS DE SUPROCESAMIENTO. SEROTECA

Cuando se realizan estudios serológicos esrecomendable conservar las muestras procesadas elmayor tiempo posible. En el caso del seguimientoserológico de la gestante es importante por lassiguientes razones:

a) Realizar estudios seriados sobre muestrastomadas en distintos momentos del embarazopara demostrar la seroconversión, comprobarresultados discordantes o atípicos e incluso encaso de errores diagnósticos puede ayudar adilucidar el momento en que ocurrieron losmismos.b) Conocer la cronología de la infección en lagestante y diferenciar si la misma es aguda/reciente o pasada, aspecto fundamental en latransmisión vertical.c) Permitiría realizar todo lo anteriormenteexpuesto, en el caso de que el seguimiento de lagestante no se realizara en el mismo centro.d) La conservación de un suero obtenido duranteel embarazo puede ayudar en el diagnósticodiferencial de una posible infección congénitacuando existe sospecha clínica en el reciénnacido.e) Posibles motivos legales.Un archivo de sueros (seroteca), supone

mantener los mismos debidamente conservados,identificados y fácilmente localizables durante elmayor tiempo posible. El período durante el cualdeben conservarse las muestras carece, en estosmomentos, de normativa legal y dependerá de lasposibilidades e infraestructura de cada laboratorio.Se recomienda un tiempo mínimo de conservaciónno inferior a 9 meses.5.3.1 Volumen de muestra a conservar

Dependerá del espacio disponible en cadalaboratorio para conservarlas. Debe ser aquel quepermita solucionar un problema, recuperando lamuestra para un nuevo procesamiento. Si la muestraes suero, se puede conservar el tubo primario, alexistir en el mercado tubos estériles con gelseparador que soportan la congelación a - 20ºC.5.3.2 Temperatura de conservación

Difiere según el tipo de técnica empleada en elprocesamiento de la muestra. Para las técnicasserológicas convencionales (inmunoensayos), essuficiente la congelación a -20ºC. Las muestrasprocesadas por técnicas de biología molecularrequieren congelación a -70ºC.

6. MANEJO DE LA MUESTRA A SU RECEPCIÓNEN EL LABORATORIO DE MICROBIOLOGÍA6.1 RECEPCIÓN DE LA MUESTRA

A la recepción de la muestra de suero o plasma enel laboratorio se determinará si reúne las condiciones

para ser procesada; se comprobará que laidentificación es correcta, que la muestra esadecuada a la petición, que el recipiente que lacontiene no está roto y se inspeccionará el aspectomacroscópico de la misma, por si se tratara de unamuestra hemolizada o lipémica. En estos casos secomprobará que estas características no interfieren enla realización de las pruebas solicitadas, en sudefecto, no se aceptará la muestra.

Verificado lo anterior, se aceptarán las muestras yse registrarán en el sistema de gestión informáticoutilizado en el laboratorio.

6.2 CRITERIOS DE RECHAZOTodas las muestras de suero o plasma que sean

remitidas al laboratorio sin cumplir los requisitos decalidad exigidos y necesarios para ser procesadas,han de ser rechazadas. Es importante tener en cuentaque es preferible solicitar otra extracción de sangre aproporcionar una información errónea derivada de unamuestra no adecuada. Se contactará con el servicio ocon el médico peticionario informándole de laincidencia para intentar solucionar el problema. Si noes posible, se solicitará una nueva muestra.

El laboratorio debe disponer de un registro deincidencias en el que figure la muestra problema, lapersona contactada del servicio solicitante y laresolución de la incidencia. Se sugiere utilizar unformato con las mismas características que el quefigura en el Anexo 1 “Registro de incidencias en larecepción de la muestra” del Procedimiento 1a(Recogida, transporte y procesamiento general de lasmuestras en el laboratorio de microbiología) de laSEIMC. Los motivos de rechazo más frecuentes son:

- Muestra sin identificar o incorrectamenteidentificada

- Transporte y conservación inadecuados- Muestra inadecuada. Ciertas determinaciones o

algunas técnicas específicas no pueden realizarsecon sueros muy hemolíticos ni hiperlipémicos.

- Muestra contaminada con microorganismos- Recipiente contenedor de la muestra roto- Muestra remitida sin petición- Petición remitida sin muestra

Hasta la resolución de la incidencia, la muestradebe conservarse en el laboratorio entre 2-8ºC.

6.3 PRETRATAMIENTO DE LA MUESTRASe requiere una centrifugación previa de la

muestra a 1800 g o 3.000-3.500 rpm, 10-15 minutos.

6. 4 NORMAS DE SEGURIDADExiste un riesgo biológico para todos los

profesionales implicados en los procesos realizados,desde la extracción de la muestra, transporte yprocesamiento hasta la eliminación de la misma.Existen normas de bioseguridad bien reglamentadasen nuestro país mediante normativas legales,principalmente el Real Decreto 664/97 y laadaptación contenida en la Orden de 25 de marzo de1998. Durante todos los procesos, siempre se hande aplicar los principios universales de precaución,considerando a todas las muestras potencialmente

21

infecciosas independientemente de los datos clínicosdisponibles del paciente. El riesgo derivado de lamanipulación de los productos utilizados pararealizar las técnicas y las medidas de precaución aadoptar con cada uno de ellos está contenido en losmanuales elaborados por los fabricantes de losreactivos comerciales.

Es importante instruir adecuadamente a todo elpersonal del laboratorio en el manejo adecuado delas muestras y hacer cumplir las recomendacionesdel Manual de Seguridad en el Laboratorio deMicrobiología Clínica (Procedimiento nº 10 de laSEIMC, correspondiente a los Procedimientos enMicrobiología Clínica y dedicado a la seguridad en ellaboratorio de Microbiología Clínica).

7. PROCESAMIENTO DE LA MUESTRACada infección a estudiar presenta unas

características propias respecto a los requerimientostécnicos necesarios para realizar el controlserológico sistemático en la embarazada. Asimismo,para cada infección se elegirá el marcador másadecuado a la información que se desea obtener. Noobstante, existen una serie de consideracionesgenerales que son las siguientes:a) La actividad objeto de este documento se va arealizar en laboratorios de características muydiversas, lo que supone una dotación variable tantode personal técnico como de equipamiento. Por estemotivo, cada laboratorio aplicará los métodos quemejor se adapten a su situación y necesidades, enfunción del número de muestras a procesarhabitualmente y a la disponibilidad de equipamientoen cada caso. En la elección de la técnica y losreactivos para efectuarla, siempre se tendrán encuenta los criterios de calidad exigibles a losmismos, que serán los requisitos de sensibilidad yespecificidad necesarios para el objetivo perseguido.En general, se intentará seleccionar técnicassencillas, de fácil interpretación y al menor costeposible.b) En la mayoría de las infecciones objeto del controlserológico en el embarazo, el objetivo perseguido esconocer la presencia o ausencia de contacto previocon el patógeno, por lo que un resultado cualitativopositivo/negativo se debe considerar suficiente paraobtener la información deseada. La determinacióncuantitativas no debe ser contemplada, en principio,en el control sistemático del embarazo, ya que noaportan información de interés, encarecen el estudio,e incluso pueden dificultar la interpretación deresultados, sobre todo, si la determinación se repiteen laboratorios diferentes y por distinta técnica. Eneste sentido, la existencia de patronesinternacionales de referencia para alguno de losmarcadores serológicos a estudiar en la embarazadano garantiza la homogeneidad de resultados entrelaboratorios, debido a que los resultados obtenidospor diferentes técnicas con relación a un mismopatrón no son necesariamente comparables.c) Algunos de los resultados obtenidos en la pruebade cribado pueden requerir bien la confirmación delos mismos mediante otras determinaciones

serológicas diferentes a las utilizadas en las pruebasde cribado, o la solicitud de una nueva muestra.Asimismo, también puede ser necesario realizar elestudio en paralelo de los anticuerpos IgG, en dosmuestras obtenidas con un tiempo de diferencia paravalorar las posibles variaciones en los niveles deanticuerpos. En estos casos, sí es necesario realizarla determinación cuantitativa de los mismos. Porúltimo, el resultado obtenido en la prueba de cribadopuede dar lugar a la realización de pruebasadicionales para confirmar o descartar infecciónaguda en la embarazada o en el feto. La forma deproceder en cada situación clínica concreta en lacual se requiere en la mayor parte de los casosmuestras diferentes al suero (generalmente orina olíquido amniótico), y la realización de técnicasdiferentes a la serología, no se contempla en elpresente procedimiento

En la actualidad existen gran variedad demétodos serológicos para la gran mayoría de lasinfecciones a controlar durante el embarazo,pudiéndose establecer tres tipos de técnicas:

7.1 TÉCNICAS AUTOMATIZADASMuchos fabricantes disponen de equipos

automáticos para la realización de estudiosserológicos. Su aplicación está basada en técnicasde EIA y sus diferentes modificaciones o en la IQL.Presentan como ventaja la escasa manipulación delas muestras y de los reactivos, ya que en muchoscasos, éstos se suministran preparados y dispuestospara su uso. Asimismo, proporcionan lecturasobjetivas, y el equipamiento puede ser útil en ellaboratorio para aplicaciones diferentes al estudio dela serología infecciosa. El tiempo de obtención de resultados en estegrupo de técnicas es variable y depende de lametodología empleada, pudiendo oscilar, entre losveinte minutos y varias horas. Por tanto, las técnicasautomatizadas no son necesariamente técnicasrápidas. Según la metodología, pueden permitirdeterminaciones individuales, o en número reducido;esto no ocurre cuando emplean el formato demicroplaca, que requiere un número mínimo dedeterminaciones para mantener un coste adecuado.

7.2 TÉCNICAS MANUALESExiste una gran diversidad de metodologías, entre

las que se incluyen las técnicas de aglutinación (departículas de látex, eritrocitos, o de partículas degelatina), EIA, IF, IC, IB o WB. La aplicación de cadauna de ellas es variable e incluye desde pruebas decribado hasta pruebas de confirmación. Algunas deellas (IFI, WB, IB) se pueden semiautomatizar oautomatizar (EIA). El tiempo de obtención deresultados es variable, desde unos pocos minutoshasta varias horas. La realización de técnicasmanuales requiere, en general, personal entrenado ycon experiencia.

Muchas de estas técnicas son utilizadas pararealizar determinaciones individuales, de especialaplicación en situaciones de urgencia como es elmomento del parto en embarazos que no han tenido

22

un control serológico previo. Para este propósito sonespecialmente útiles las técnicas de IC, Dot-EIA y lastécnicas de aglutinación. Estos métodos son fácilesde realizar, no requieren equipamientos específicos,todo el material necesario para efectuar la pruebaestá incluido en la presentación del producto ygeneralmente incorporan un control interno queconstata el funcionamiento correcto del ensayo.

7.3 TÉCNICAS RÁPIDASAlgunos de los métodos automatizados o

manuales permiten la realización de determinacionesindividuales y la obtención de resultados en untiempo inferior a las dos horas, por lo que pueden serutilizados para efectuar algunas de las pruebas decribado en situaciones de urgencia, como es el partoen embarazos que no han tenido un controlserológico. De especial aplicación en el estudio deanticuerpos anti-VIH.

En la tabla 7 se relacionan los principalesmétodos disponibles para el cribado serológico de larubéola, toxoplasmosis y hepatitis B en el embarazo.Las tablas 8 y 9 recogen los principales métodospara realizar el cribado y diagnóstico serológico de lasífilis e infección por el VIH, respectivamente.

8. INFORMACIÓN DE RESULTADOSEn el informe emitido deberán constar: los datos

demográficos del paciente, el facultativo peticionarioy el remitente si éste fuese diferente al que harealizado la solicitud, y la paginación correspondientecon referencia al número total de páginas queincluye el mismo. Se informará el método utilizadopara el ensayo y los valores de referencia si loshubiera. Finalmente, figurará el facultativoresponsable de la validación e informe del resultado.

En la mayoría de las infecciones objeto del controlserológico en el embarazo, el objetivo perseguido esconocer la presencia o ausencia de contacto previocon el patógeno, por lo que un resultado cualitativose considera suficiente para obtener la informacióndeseada. La expresión del resultado obtenido puedeefectuarse en forma de positivo/negativo oreactivo/no reactivo. En los casos en que el resultadono sea concluyente, se informará comoindeterminado, siendo recomendable la solicitud deuna nueva muestra en el intervalo de tiempo que seconsidere oportuno en cada caso.

Las determinaciones cuantitativas no deben sercontempladas, en principio, en el control sistemáticodel embarazo, pero en el caso de que su realizaciónsea necesaria, el resultado se expresará en lasunidades establecidas por el ensayo efectuado. Otrade las ocasiones en que sí está justificada ladeterminación cuantitativa es ante una reactividad deuna prueba no treponémica efectuada en el cribadoserológico de la sífilis. En estos casos, el resultadocuantitativo puede ser informado como el recíprocode la última dilución con la cual se obtiene unresultado claro, así si ésta es 8, el título será 8,siendo esta expresión más recomendable que 1/8.

Es recomendable que el resultado secomplemente con la interpretación del mismo, parafacilitar al médico peticionario el significado de éste.

Es de destacar, que en muchas ocasiones ellaboratorio no dispone de datos suficientes paraestablecer con rigor la interpretación y el significadodel resultado obtenido, de ahí la importancia de larelación clínico-microbiólogo para compartir lainformación y efectuar conjuntamente la valoraciónde los resultados.

Las recomendaciones clínico-microbiológicassegún cada agente estudiado, han sido expuestas enel apartado 3.3.

El resultado de la prueba debe ser registradopreferiblemente en el programa de gestión dellaboratorio. Si previa a la emisión del informe escritoy con objeto de agilizar la información, ésta serealiza verbalmente o por teléfono, los interlocutoresdeben quedar identificados en algún tipo de registro,pudiendo ser éste el impreso de solicitud de laprueba, siendo aconsejable anotar la fecha y la horaen la que se ha producido la notificación. Lainformación del resultado suministrado de esta formanunca debe sustituir a la notificación por escrito.

9. CONTROL DE CALIDAD9.1 CONTROL DE CALIDAD INTERNO

Consiste en la evaluación continua de todos losprocedimientos realizados por el laboratorio. Elprincipal objetivo es asegurar la calidad de losresultados obtenidos diariamente y el cumplimientode los criterios establecidos.

La periodicidad con que deben realizarse loscontroles dependerá del programa establecido porcada laboratorio y del número de ensayos. Engeneral, es recomendable que los ensayos incluyancontroles para evaluar los resultados. El control decalidad debe hacerse extensivo a todos losmateriales y reactivos utilizados.

9.2 CONTROL DE CALIDAD EXTERNOEs recomendable que el laboratorio de

microbiología participe regularmente en programasexternos de control de calidad, tanto para detectarlas desviaciones de los resultados, como paraverificar la validez de todo el sistema de calidad.

9.3 ANÁLISIS DE DATOSEs aconsejable evaluar los resultados obtenidos enlas pruebas del control serológico realizado a laembarazada, al menos una vez al año. El análisis deestos datos proporcionará información respecto alcontrol de calidad interno del laboratorio. Sereflejarán los porcentajes obtenidos de positividad,negatividad y de los resultados indeterminados. Lainformación obtenida puede contribuir a modificar losmétodos realizados por el laboratorio cuyorendimiento o calidad no sean los requeridos,permitirá conocer cual es la situación epidemiológicaen un área geográfica determinada y contribuirá enlas decisiones a adoptar en un futuro respecto a lasestrategias de cribado serológico en la embarazada.

23

Tabla 7. Principales métodos disponibles para el cribado serológico de la rubéola, toxoplasmosis y hepatitis B en el embarazo

MicroorganismoDeterminación TécnicaVirus de larubéola Toxoplasma gondii VHB

Ventajas Requerimientos/Limitaciones

- MEIA- EIA- ELFA- IQL

Xa

XXX

XXXX

- Automática/manual- Objetividad en la interpretación de resultados

- Equipamiento específico

AnticuerposIgG

- IFI X X- Ninguna respecto a las técnicas de MEIA, EIA, ELFA o IQL

- Personal experimentado- Subjetividad en la interpretación de resultados- Equipamiento específico

- Inhibición de lahemaglutinación

X - Técnica de referencia- No requiere equipamiento específico

- Laboriosa- Personal experimentado- Subjetividad en la interpretación de resultadosAnticuerpos

totales - Aglutinación departículas delátex

X X - Rapidez, sencillez- Permite realizar determinaciones individuales

- Efecto de prozona- Subjetividad en la interpretación de resultados

- MEIA- EIA- ELFA- IQL

XXXX

- Automática/manual- Objetividad en la interpretación de resultados

- Equipamiento específico

HBsAg- Dot-EIA- IC

XX

- Rapidez, sencillez- Permite realizar determinaciones individuales- No requiere equipamiento específico- Sólo recomendable en situaciones de urgencia

- Recomendable repetir la determinación por otra técnica- Puede existir subjetividad en la interpretación de los resultados

a Ensayo disponibleAbreviaturas: MEIA: enzimoinmunoensayo de micropartículas; EIA: enzimoinmunoensayo; ELFA: enzimoinmunoensayo fluorescente; IQL:inmunoquimioluminiscencia; IFI: inmunofluorescencia; Dot-EIA:IC: inmunocromatografía

24

Tabla 8. Principales métodos disponibles para el cribado serológico y el diagnóstico de la sífilis en elembarazo

Determinación Método Ventajas Requerimientos/Limitaciones- RPR - Rapidez ( ~10 minutos )

- Sencillez- Económico- Permite realizar determinaciones individuales- No requiere equipamiento

específico- Detecta conjuntamente IgG e IgM

- Falsos positivos biológicos.- Una muestra reactiva requiere

cuantificación y cofirmar el resultadocon una prueba treponémica.

- Falsos negativos debido al efecto prozona y a las limitaciones de

la prueba (fase precoz de sífilisprimaria y en la de sífilis tardía)

PRUEBAS DECRIBADO

No Treponémica - VDRL - Sencillez- Permite realizar determinaciones

individuales- No requiere equipamiento

específico- Detecta conjuntamente IgG e IgM- Posibilidad de realizar de forma

automática (VDRL/ EIA)- Validada en LCR

- Pretratamiento de la muestra.- Falsos positivos biológicos y falsos

negativos igual que la prueba de RPR.- Una muestra reactiva requiere

cuantificación y cofirmar el resultadocon una prueba treponémica.

- VDRL/EIA, puede presentar variabilidadde reultados al realizar el métodocuantitativo.

- Especificidad- Sencillez- Permite realizar determinaciones individuales- No requiere equipamiento

específico

- Puede existir inestabilidad de la reacción por suciedad de las microplacas en donde se realiza y porvibraciones en el laboratorio.

AGLUTINACIÓN

-TPHA-TPPA

-TPLA

- Rapidez ( ~15 minutos)- Sencillez- Permite realizar determinaciones individuales- No requiere equipamiento

específico- Recomendable en situaciones de

urgencia

- Recomendable repetir la determinación por otro método.- Puede existir subjetividad en la interpretación.

- EIA

- Automática/manual- Objetividad en la interpretación- Permite detectar aisladamente IgG e IgM. Existen presentaciones

con determinación conjunta de IgG+ IgM

- Equipamiento específico.

- FTA-abs

- Sensibilidad- Permite detectar aisladamente IgG e IgM

- Posibilidad de semiautomatización

- Personal experimentado.- Laboriosa.- Subjetividad en la interpretación.- Equipamiento específico.

- WB- IB

- Especificidad- Permite realizar determinaciones

individuales- Visualización de la reacción

antígeno-anticuerpo- Permite detectar separadamente

IgG e IgM

- Laborioso.- Mayor precio.- Sólo recomendable para casos especiales de confirmación del diagnóstico.

PRUEBAS DECONFIRMACIÓN

Treponémica

- IC

- Rapidez (~15 miunutos )- Sencillez- Determinaciones individuales- No requiere equipamiento

específico- Sólo recomendable en situaciones

de urgencia

- Recomendable repetir la determinación por otro método.- Puede existir subjetividad en lainterpretación.

Abreviaturas: RPR: Rapid Plasma Reagin; VDRL: Venereal Disease Research Laboratory; TPHA: aglutinación de hematíes;TPPA: alglutinación de partículas de gelatina;TPLA,aglutinación de partículas de látex; EIA: enzimoinmunoensayo;FTA-abs: inmunofluorescencia; WB: Western-blot; IB: inmunoblot; IC: Inmunocromatografía

25

Tabla 9. Principales métodos disponibles para el cribado serológico y el diagnóstico de la infección por VIHen el embarazo

Determinación Detección Método Ventajas Requerimientos/Limitaciones

- Anticuerpos IgGVIH-1 (incluyegrupo O) + VIH-2

- MEIA- EIA- ELFA- IQL

- Automática/manual- Objetividad en la interpretación de resultados

- Equipamiento específico.- Una muestra reactiva requiere cofirmar el resultado.

- Anticuerpos IgGVIH-1 (incluyegrupo O) + VIH-2 +Ag p24 VIH-1

- EIA

- Automática/manual- Objetividad en la interrpretación- Aumenta la sensibilidad diagnóstica respecto a las pruebas que detectan sólo anticuerpos

- Puede aumentar el porcentaje de falsos positivos, respecto a la determinación aislada de anti-VIH.- Equipamiento específico.- Una muestra reactiva requiere cofirmar el resultado.

PRUEBAS DECRIBADO

- Anticuerpos IgGVIH-1 (incluyegrupo O) + VIH-2

- Dot-EIA- IC

- Rapidez- Sencillez- Determinacionesindividuales

- No requiereeuipamiento específico

- Recomendable ensituaciones de urgencia

- Recomendable repetir ladeterminación por otrométodo.

- Puede existir subjetividad enla interpretación de resultados

- Una muestra reactivarequiere cofirmar el resultado.

- AnticuerposVIH-1 + VIH-2

- WB- IB

- Especificidad- Visualización de lareacción antígeno-anticuerpo- Permite detectar separadamente IgG e IgM

- Laboriosa.- Equipamiento específico.

PRUEBAS DECONFIRMACIÓN

- Antígeno p24VIH-1

- EIA- Automática/manual- Objetividad en lainterpretación deresultados

- Equipamiento específico.- Realizar cuando se efectúa la

determinación conjunta deanti-VIH + Ag p24 en laspruebas de cribado, y no sedetecta anti-VIH.

Abreviaturas: MEIA: enzimoinmunoensayo de micropartículas; EIA: enzimoinmunoensayo; ELFA: enzimoinmunoensayo fluorescente;IQL: inmunoquimioluminiscencia; Dot-EIA:IC: inmunocromatografía; WB: Western-blot; IB: inmunoblot IC: Inmunocromatografía;Ag p24 VIH 1: Antígeno p24 de VIH

26

10. BIBLIOGRAFÍA1. Alomar P, Bernal A, Harto A, Pérez JL, Picazo de la

Garza JJ, Sarazá ML. Procedimientos en MicrobiologíaClínica Nº 10. Seguridad en el Laboratorio deMicrobiología Clínica. 2000. Coordinadora, Loza E, En:Picazo JJ (ed). Sociedad Española de EnfermedadesInfecciosas y Microbiología Clínica. Madrid

2. Anónimo. Centers for Disease Control and Prevention.Prevention of varicella: Recommendations of the advisorycommittee on immunization practices (ACIPP). MMWR1996; 45 (RR11):1-25.

3. Anónimo. Centers for Disease Control and Prevention.Control and prevention of rubella: evaluation andmanagement of suspected outbreaks, rubella in pregnantwomen, and surveillance for congenital rubella syndrome.MMWR 2001; 50 (RR12):1-23.

4. Anónimo. Centers for Disease Control and Prevention.Recommendations for public healt surveillance of syphilisin the United States. Division of STD Prevention 2003

5. Anónimo. Sociedad Española de Ginecología yObstetricia. Asistencia prenatal al embarazo normal.Recomendaciones de la Sociedad Española deGinecología y Obstetricia. Madrid: Sociedad Española deGinecología y Obstetricia, 2002; número 2.

6. Dimech W, Bettoli A, Eckert D, Francis B, Hamblin J,Kerr, Ryan c, Skurrie I.Multicenter evaluation of fivecommercial rubella virus immunoglobulin G kits whichreport in international units per milliliter. J. ClinMicrobiol.1992; 30: 633-641

7. Delgado A, Fuertes A, Guerra L, Gutiérrez C, PrietoJ. Procedimientos en Microbiología Clínica Nº 4.Serología de la embarazada. 1993. Coordinador,Echevarría JM, En: Picazo JJ (ed). Sociedad Españolade Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica.Madrid

8. Delgado A, Echevarria JM, León P. Procedimientos enMicrobiología Clínica Nº 2a Serología de las hepatitisvíricas. 2004. Coordinador, Delgado A. En Cercenado Ey Cantón R (ed). Sociedad Española de EnfermedadesInfecciosas y Microbiología Clínica. Madrid

9. Fabre E, Bartha JL, De Miguel JR et al. Grupo deconsenso sobre toxoplasmosis. Prog Obstet Ginecol2003; 46:319-332.

10. Foulon W, Naessens A, Ho-Yen D. Prevention ofcongenital toxoplasmosis. J Perinat Med 2000; 28:337-345.

11. Guerrero C, Sánchez C. Procedimientos enMicrobiología Clínica Nº 1a. Recogida, transporte yprocesamiento general de las muestras en el laboratoriode microbiología. 2003. Coordinador, Sánchez Carrillo C,En: Cercenado E y Cantón R (ed). Sociedad Española deEnfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica.Madrid

12. Hadzic N. Hepatitis C in pregnancy. Arch Dis ChildFetal Neonatal 2001; 84:201-204.

13. Lebech M, Joynson DHM, Seitz HM et al. Classificationsystem and case definitions of Toxoplasma gondiiinfection in immunocompetent pregnant women and theircongenitally infected offspring. Eur J Clin Microbiol InfectDis 1996; 15:799-805

14. Kimberlin DW. Neonatal herpes simplex infection. ClinMicrobiol Rev 2004; 1:1-13.

15. De Ory F, Pachón I, Echevarría JM, Ramírez R.Seroepidemiological study of Herpes simplex virus in thefemale population in the autonomous region of Madrid,Spain. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1999; 18:678-680.

16. Pujol-Riqué M, Quintó LL, Danés C et al.Seroprevalencia de la toxoplasmosis en mujeres en edadfértil (1992-1999). Med Clin (Barc) 2000; 115:375-376

17. Remington JS, Tthulliez P, Montoya JGg. Recentdevelopements for diagnosis of Toxoplasmosis. J. Clin.Microbiol 2004; 42 (3):941-945

18. Revello MG, Gerna G. Diagnosis and management ofhuman cytomegalovirus infection in the mother, fetus andnewborn infant. Clin Microbiol Rev 2002; 4:680-715.

19. Roberts EA, Yeung L. Maternal-infant transmission ofhepatitis C virus infection. Hepatology 2002; 36(supl1):S106-S113.

20. Shell Fean W, Chang Fung Y, Cincotta RB, Tilse M.Human parvovirus B19 infection in pregnancy: Shouldscreening be offered to the low–risk population?. Aust NZeeland J Obstet Gynecol 2002; 42:347-351