procedimientos de enfermería

1) Procedimientos básicos . . . . . . . . . . . . . 692

- Relación con el paciente . . . . . . . . . . . . . . . 692

- Medidas higiénicas . . . . . . . . . . . . . . . . . 694

- Signos Vitales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 695

2) Procedimientos relacionados con la vía aérea y la respiración . . . . . 702

- Aspiración de secreciones . . . . . . . . . . . . . 702

- Intubación orotraqueal con laringoscopio. 703

- Cánula esofágica traqueal (Combitube) . . 707

- Mascarilla laríngea (LMA). . . . . . . . . . . . . 709

- Cricotiroidotomía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 710

- Toracocentesis con Neumovent . . . . . . . . . 712

- Toracostomía con sonda . . . . . . . . . . . . . . . 714

- Técnica de medición de lasaturación de oxígeno. . . . . . . . . . . . . . . . . 719

- Técnica de medición de CO2 espirado. . . . 721

- Técnica de medición del flujoespiratorio máximo (“Peak Flow”) . . . . . . . 725

- Administración endotraqueal demedicamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 726

3) Procedimientos cardiovasculares . . . . 727

- Electrocardiograma de 12 derivaciones . . 727

- Desfibrilación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 730

- Cardioversión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 732

- Marcapasos transcutaneo . . . . . . . . . . . . . 734

690

Procedimientos Técnicos

- Masaje del seno carotídeo . . . . . . . . . . . . . 737

- Pericardiocentesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 739

4) Procedimientos vasculares . . . . . . . . . . 741

- Vías venosas periféricas y administración demedicamentos por vía intravenosa . . . . . . 741

- Vías venosas centrales . . . . . . . . . . . . . . . . 744

- Vía Intraósea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 747

- Cateterización de la vena umbilical . . . . . 750

- Accesos vasculares en niños . . . . . . . . . . . 752

- Obtención de sangre arterial . . . . . . . . . . . 754

- Analítica de sangre con Analizador I-Stat 756

- Técnica de medición de la glucemia . . . . . 757

5) Sondajes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 759

- Sondaje gástrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 759

- Lavado gástrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 761

- Administración de Carbón activado . . . . . 764

- Sondaje vesical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 767

6) Procedimientos de Trauma . . . . . . . . . . 770

- Tratamiento inicial de heridas . . . . . . . . . 770

- Vendajes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 773

- Tratamiento inicial de las quemaduras . . 776

- Técnicas de inmovilización . . . . . . . . . . . . 778

7) Otros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 787

- Técnica de lavado ocular . . . . . . . . . . . . . . 787

- Extracción de lentes de contacto . . . . . . . . 788


691

RELACIÓN CON EL PACIENTE

• Los pacientes tienen una serie de derechos y deberesrecogidos en el artículo 10 de la la Ley General deSanidad 14/86 de 25 de abril, a los que estará sujetatoda asistencia realizada por personal de Samur-Protección Civil.

• Sitúese cerca del paciente, respetando su “espaciopersonal”. Procure dirigirse a él de frente, mante-niendo contacto visual.

• Identifíquese con cargo e institución.

• En primera instancia, trátele de usted (salvo a losniños).

• Inspire confianza al paciente controlando tanto suactitud “verbal”, como “no verbal”: el tono de voz,expresión facial, posición corporal, contacto físico siprocede, actitud de escucha y lenguaje comprensible.

• Averigüe qué aqueja al paciente y las circunstanciasde lo sucedido.

• Intente preservar la intimidad y privacidad delpaciente.

• Póngale al corriente de lo que va usted a hacerdurante las diferentes etapas del reconocimiento yluego dígale qué piensa hacer para ayudarle.

Situaciones especiales:

Niños:

• Habitualmente establecerá contacto con el menor ycon el progenitor o adulto que le acompañe.

• Recuerde que el adulto transmitirá la informaciónacerca del niño filtrada desde su punto de vista.

692


• Niños pequeños (1 a 3 años): inicie gradualmenteel contacto con el niño mientras entrevista al adulto.Háblele con voz calmada, manteniendo contactovisual con él y ofreciéndole algún objeto a modo dejuguete. Si es posible, examine al niño en brazos deladulto que le acompañe. Si fuese necesario restringirsus movimientos, hágalo el menor tiempo posible.

• Niños preescolares (3 a 6 años): tienen capacidadde comunicarse verbalmente, describiendo sensa-ciones de forma simple. Recuerde que tienen unagran imaginación y que la comunicación con lospadres será fundamental. A esta edad existe un grantemor al dolor y a la falta de integridad corporal:evite palabras como: “pinchazo”, “herida”, “corte”,etc., y cubra, inmediatamente, cualquier lesión.Cuando vaya a realizar una técnica, hágalo inmedia-tamente después de decirlo para evitar que desarrollefantasías que le causen temor.

• Escolares (6 a 12 años): Pueden responder a cues-tiones directas de forma sincera, piensan en términosconcretos, pudiendo participar de su propio cuidado.Suelen estar familiarizados con examenes médicos.Cuando sea posible, ofrézcale la posibilidad de elegircosas sencillas, facilitando la cooperación. Se entre-tienen conversando: pregúntele acerca de susjuguetes favoritos, juegos, lugares, mascotas, etc.

• Adolescentes (12 a 18 años): Son capaces de parti-cipar en la toma de decisiones acerca de sí mismos.Tienen una gran preocupación por su imagencorporal, así como por la exposición de su cuerpo antelos demás (especialmente ante sus cuidadores).Mantenga su privacidad en la medida de lo posible yofrezca explicaciones completas de su asistencia ytratamiento.

Diversisdad cultural: cuando asista a pacientes deotras culturas, recuerde:


693

• La percepción de los estados de salud/enfermedadvaría en función de la cultura de la que provenga elindividuo, así como las ideas de privacidad, espaciopersonal, etc. Sea respetuoso con las creencias de suspacientes.

• Reconozca que su sistema de creencias no es el único.Evite que sus prejuicios culturales interfieran en laasistencia.

• El hecho de no compartir determinadas creeencias noexcluye la posibilidad de una asistencia sanitaria decalidad.

• Su misión no es juzgar ni convencer, sino propor-cionar cuidados y tratamiento adecuados.

MEDIDAS HIGIÉNICAS

CONSIDERACIONES PREVIAS

• El lavado de manos es la medida de higiene mássencilla y eficaz para limitar la transmisión de enfer-medades. Es importante llevar siempre las manosbien hidratadas con las uñas recortadas y sinesmalte, no llevar joyas, y si tiene alguna herida,llevarla tapada.

• El uso de guantes, también, es una medida de protec-ción importante, pero no debe sustituir, en ningúncaso, al lavado de manos.

MATERIAL

• Jabón líquido neutro, agua, toalla de papel.

TÉCNICA

• Abra el grifo con una toalla de papel

• Mójese abundantemente las manos y los antebrazos

694


• Lávese con el jabón durante 20 segundos, entrela-zando los dedos y frotando las palmas y la parteposterior de las manos en un movimiento circular

• Si tiene las uñas sucias, lávelas con más jabón, utili-zando las uñas de la otra mano o un cepillo

• Aclárese con agua abundante.

• Séquese completamente con la toalla de papel porpresión y sin deslizar el papel sobre la piel

• Cierre el grifo con una toalla de papel seca

RECOMENDACIONES

• Lávese las manos:

- Al empezar y finalizar la jornada laboral

- Antes y después de realizar cualquier funcióncorporal como sonarse la nariz, ir al lavabo ocomer

- Antes y después de atender a cada paciente

- Cuando se tengan las manos sucias.

• Cámbiese de guantes :

- Con cada paciente

- Cuando estén sucios y/o rotos

- Entre tareas y procedimientos con el mismopaciente, si es posible y necesario

- Si es preciso la realización de técnicas estériles,utilizando los guantes apropiados al caso.

SIGNOS VITALES

CONSIDERACIONES PREVIAS

• Se consideran signos vitales: la respiración, el pulso,el relleno capilar, la temperatura y la presión arte-rial.


695

• Informe de las anomalías detectadas al responsablede la unidad

VALORACIÓN DE LA RESPIRACIÓN

• Consideraciones previas

- Se valorarán: frecuencia, rítmo (patrón), profun-didad (volumen tidal), esfuerzo y presencia deruidos u olores anormales.

- En la valoración de la respiración, no comente alpaciente lo que está haciendo, de esta formaevitará que éste pueda modificar su patrón respi-ratorio voluntariamente.

- Evite que el paciente hable mientras realiza latoma de la FR.

- El intervalo de valores normales en el adulto másaceptado es de 16-24 rpm.

• Técnica

- Si el paciente está consciente, asegúrese de queesté en una posición cómoda, y de que no se decuenta de lo que usted pretende observar.

- Coloque el brazo del paciente o su propia manoen una posición relajada sobre el abdomen o laparte inferior del tórax del paciente.

- Observe el ciclo respiratorio completo.

- Cuando haya observado un ciclo, mire la agujasegundera del reloj y empiece a contar. Complete30 segundos. Si detecta una frecuencia anormal oun ritmo irregular, o se trata de un lactante,cuente durante un minuto completo.

TOMA DEL PULSO

• Consideraciones previas

696


- El pulso facilita, en la valoración primaria de unpaciente, una valiosa información acerca delestado del sistema cardiovascular:

a) Alteraciones de la perfusión hística

b) Gasto cardiaco disminuido

c) Alteraciones del rítmo.

- La presencia de pulso en diferentes localiza-ciones se correlaciona con un mínimo necesariode TAS:

a) Pulso Carotídeo . . . . . . . . . . .60 mmHg

b) Pulso Femoral . . . . . . . . . . . .70 mmHg

c) Pulso Radial . . . . . . . . . . . . . .80 mmHg

• El pulso radial es el más accesible. Si éste resultaseinaccesible, proceda a tomar el pulso central (véaseprocedimiento correspondiente)

• Valores normales en el adulto: 60 - 80 lpm.

a) Pulso Radial

• Coloque las yemas de los dedos 2º y 3º de su manosobre la arteria radial del paciente.

• Si no consigue palpar el pulso tras 10 seg., proceda ala toma de pulso central.

• Evalúe: presencia, frecuencia, intensidad y rítmo.

• Cuando pueda sentir el pulso de una forma regular,utilice la aguja segundera del reloj y comience acontar.

- Si el pulso es regular, cuente durante 15segundos y multiplique por 4.

- Si el pulso es irregular, cuente durante unminuto entero.

b) Pulso Central

• Si el paciente está consciente, pídale que alinee elcuello.


697

• Coloque las yemas de los dedos 2º y 3º de su manomás cercana a los pies del paciente sobre el cartílagotiroides (nuez). Desplace los dedos sin ejercer presión,lateralmente, hasta situarlos en el hueco entre lalaringe y el músculo esternocleidomastoideo del ladomás cercano al reanimador.

• Emplee hasta 10 segundos en sentir el pulso. Hágalode forma suave sin ejercer presión sobre el cuello ysiempre unilateralmente.

Consideraciones pediátricas

• Valores: ver tabla pediátrica

• El pulso central en el lactante se toma en la arteriabraquial:

- Coloque al niño en decúbito-supino.

- Sitúe el brazo de la toma en abducción, flexio-nando el codo 90º, con la palma de la mano haciaarriba.

- Coloque las yemas de los dedos 2º y 3º de su manosobre la cara interna del brazo, a nivel del terciomedio humeral.

• En RN tome el pulso en cordón umbilical.

TOMA DE PRESIÓN ARTERIAL

Método auscultatorio

• Determine el tamaño adecuado del manguito delesfigmomanómetro: anchura 2/3 partes de la longituddel brazo.

• Palpe la arteria braquial en la flexura del brazo (fosaantecubital). Coloque el manguito por encima de laflexura, centrando la flechas marcadas sobre elmismo a lo largo de la arteria braquial.

698


• Retire prendas que compriman el brazo y evite extre-midades con vía iv., fístula arteriovenosa, trauma-tismos, zona de mastectomía, zona de parálisis oparesia después de un EVCA (Enfermedad Vasculo-Cerebral Aguda).

• Desinfle el manguito completamente y envuelva conél la parte superior del brazo de forma uniforme ycómoda.

• Palpe la arteria braquial, sitúe el diafragma del este-toscopio sobre ella y sujételo con los dedos 2º y 3º desu mano. Cierre la válvula del esfigmomanómetro enla dirección de las agujas del reloj. Infle el manguito,rápidamente, hasta que llegue a una presión aproxi-mada de 200 mm Hg. Abra la válvula lentamente, aun ritmo de descenso de la aguja de entre 20 y 30 mmHg por segundo.

• Anote el punto del manómetro en el que se escuchanlos primeros sonidos claros (Presión Sistólica), y elmomento en que se amortiguan o desaparecen(Presión Diastólica).

• Si al abrir la válvula comienza inmediatamente aescuchar los primeros sonidos, desinfle, rápida-mente, el manguito y comience de nuevo, aumen-tando la presión del manguito por encima de los 200mm Hg, ya que la Presión Sistólica estará por encimade dicha cifra.

Método por palpación

• Utilice este método sólo si las condiciones de trabajo odel paciente no permiten utilizar el método ausculta-torio.

• Palpe la arteria braquial o radial y mantenga susdedos en el punto mientras infla el manguito, hasta20-30 mm Hg por encima del punto en que deje desentir el pulso.


699

• Desinfle el manguito lentamente hasta que note lareaparición del pulso. Ésta sería la Presión Sistólica.

Método oscilométrico automático

• Estos monitores proporcionan una determinación no-invasiva de presiones sanguíneas sistólica, diastólicay media, así como de pulso.

MONITOR DINAMAP COMPAC

Técnica presión no invasiva (PNI)

• Seleccione el lugar adecuado de medición, y selec-cione el manguito adecuado:

• A d u l t o s : preferentemente, la parte superior delbrazo. Si no es posible, utilice el tobillo o antebrazo.Como última opción podrá utilizarse el muslo.

• Neonatos: utilice el brazo o la pierna.

• Pulse el botón de Inicio/Parada PNI. El ciclo de medi-ción es automático y se detendrá una vez completado(40 seg., aproximadamente). Una vez terminado semostrarán las presiones Sistólica, Diastólica y Mediaen los paneles digitales.

• Para interrumpir el ciclo, pulse de nuevo el botónInicio/Parada.

• Técnica mediciones seriadas (Modo Stat) (Ciclo demediciones programadas, seriadas y automáticas)

• Pulse el botón Inicio/Parada Stat. Una secuenciaStat, normal e ininterrumpida, proporcionará unalectura de presión sanguínea en 15 a 20 seg., yseguirá tomando lecturas de presión durante unos 5minutos. Se mostrarán los valores de la presiónSistólica, Diastólica y arterial Media, que se actuali-zarán a la terminación de cada uno de los ciclos demedida.

700


• Consideraciones especiales: el monitor no funcionaráeficazmente en situaciones de convulsiones,temblores. Durante el inflado del manguito, el pulsio-xímetro, colocado en la misma extremidad, no reali-zará medición de pulso ni SO2.

TOMA DE TEMPERATURA

Consideraciones previas

• La temperatura corporal media es de 37 ºC, mante-niéndose la temperatura corporal central 0,6ºC porencima o por debajo de dicha cifra.

Material: termómetro de mercurio, gasas y alcohol 70º

Técnica

• Compruebe que el mercurio se encuentra en el nivelmínimo de temperatura. Si no es así, agítelo haciendodescender el mercurio.

• Coloque el termómetro en la axila del paciente encontacto con la piel.

• Indique al paciente que mantenga la extremidadinmóvil.

• Espere entre 4 y 5 minutos para realizar la lectura deTª.

• Limpie el termómetro para siguiente uso en otropaciente con solución desinfectante.


701

ASPIRACIÓN DE SECRECIONES A TRAVÉSDEL TUBO ENDOTRAQUEAL

Material

• Guantes, aspirador, sondas de aspiración estérilesde distintos tamaños (en T o con orificio lateral).

Técnica

• Conecte la sonda al aspirador y cójala por el extremode conexión a la fuente de aspiración, evitando tocarla zona de la sonda a introducir en el paciente, quedeberá mantenerse estéril.

• Oxigene al paciente antes de la aspiración con balónde reanimación.

• Introduzca la sonda a través del tubo, sin aspirar,hasta que haga tope y retire 1 ó 2 cm.

• Retire la sonda aspirando con movimientos rotatoriosy deséchela.

• Utilice una nueva sonda para la siguiente aspiración.

Consideraciones especiales

• Para aspirar boca o faringe utilice sondas rígidas osemirrígidas de gran calibre (Sondas de Yankauer)

• Para aspirar la tráquea use sondas flexibles y depequeño calibre.

• La presión de aspiración debe:

- Alcanzar una presión máxima de 300 mm Hg conel tubo ocluido.

- Debe ser regulable, y no superar los 100 mm Hgen niños y pacientes intubados.

702


• El tiempo de succión traqueal debe ser breve, entre 5-l0 seg. por aspiración para evitar hipoxemia y atelec-tasias. No comience a aspirar hasta localizar la puntade la sonda en el lugar deseado.

• Vigile posibles alteraciones del ritmo cardiaco.

INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL

• Material: guantes, prenda para atenuar la luz(manta o similar), fuente de O2, bolsa de ventilacióncon reservorio y mascarillas de distintos tamaños,cánulas orofaríngeas, tubos endotraqueales (TET) devarios tamaños, filtro antibacteriano, fiador semirrí-gido, fiador con luz, jeringa de 10 ml, laringoscopiocon palas curvas y rectas de distintos tamaños, lubri-cante hidrosoluble estéril, pinzas de Magill o Kelly,fonendoscopio, venda, tijeras, aspirador y sondas deaspiración estériles de distintos calibres, paño estéril.

Técnica

• Extienda el paño estéril y coloque todo el materialsobre éste.

• Compruebe el material que se va a utilizar (balón deneumotaponamiento y laringoscopio)

• Coloque al paciente en decúbito supino, con el cuelloen hiperextensión (manteniendo control cervical en elpaciente traumatizado), situándose la persona que vaa realizar la intubación detrás de la cabeza delpaciente.

• Abra la boca del paciente, retire prótesis dentales ycuerpos extraños, y aspire si es necesario.

• Ventile y oxigene al paciente con cánula, mascarilla ybolsa de reanimación con reservorio conectada afuente de O2. Puede ayudarse con la maniobra deSellick.


703

TÉCNICA MEDIANTE LARINGOSCOPIA

• Coja con la mano izquierda el laringoscopio con lapala montada, e introdúzcalo por el lado derecho dela boca. En su deslizamiento, desplace la lenguahacia la izquierda. Sitúe la punta de la pala en lavallécula, visualizando la epiglotis bajo la pala si éstaes curva, o pisándola (la epiglotis) si la pala es recta.

• No deje de ver el extremo distal de la pala, haga trac-ción hacia arriba y adelante, sin hacer palanca en losdientes hasta visualizar las cuerdas vocales.

• Lubrique si es necesario.

• Coja el tubo con la mano derecha e introdúzcalo entrelas cuerdas vocales hasta que el balón de neumotapo-namiento las sobrepase (20 a 22 cm desde la comi-sura de los labios). Se puede utilizar un fiadormaleable en su interior, evitando que sobresalga porel extremo distal del tubo (déle forma de palo de golfy doble hacia arriba).

TÉCNICA CON FIADOR LUMINOSO


• Esta técnica consiste en la introducción a ciegas deun tubo endotraqueal mediante un fiador con luz queguíe el tubo hacía la tráquea, al transiluminar lostejidos blandos del cuello.

• La técnica debe ser utilizada en condiciones de inten-sidad de luz reducida.

• Está indicado su uso en situaciones de intubacióndifícil en las que ha fracasado la laringoscopia.

• No debe utilizarse en pacientes con masas o cuerposextraños en el cuello.

Técnica con fiador luminoso:

704


• Inserte el fiador luminoso lubricado en el tubotraqueal hasta el extremo distal sin que sobresalga lalámpara por el orificio de salida del TET.

• Doble el fiador en su extremo proximal con una angu-lación de 90º.

• Exponga la orofaringe:

- Levante la mandíbula sujetándola entre elpulgar y el resto de los dedos.

- Sujete y tire de la lengua hacia delante, prote-giéndola con una gasa..

• Encienda la luz e inserte el tubo con el fiador en laboca.

• Progrese el dispositivo hacía la orofaringe siguiendola curvatura de la lengua.

• La localización de la punta del tubo se encuentra anivel del resplandor que se transilumina en el cuello.La presión cricoidea facilita la visualización.

• La colocación es óptima cuando la luz emana de lalínea media, al nivel del hueso hioides.

• Sostenga el fiador con firmeza y avance el tubo,suavemente, hacia la tráquea.

• Si la luz se detecta en otra zona, retire el dispositivo 2cm y reinicie la maniobra.

• Si la luz no es visible, el tubo se encuentra en elesófago. Retire la unidad e inténtelo de nuevo reposi-cionando la cabeza y/o aplicando presión cricoidea.

• Compruebe la correcta inserción del tubo en latráquea, ventilando al paciente al mismo tiempo quese auscultan epigastrio y ambos campos pulmonares(bases y ápex pulmonares). Observe, para ello, lacondensación del TET en exhalación, los movimientostorácicos bilaterales con expansión adecuada y laauscultación simétrica con ausencia de ruidos enregión gástrica.


705

• Infle el balón del neumotaponamiento (8-10 ml deaire).

• Coloque una cánula de Guedell y fíjela junto con elTET.

• Coloque una sonda gástrica.

• Ventile con balón de reanimación y O2 hasta conectaral respirador, intercalando un filtro antibacterias.

• Coloque el sensor de capnometría para medición delCO2 al final de la espiración.

• Reevalúe la correcta colocación del TET y del neumo-taponamiento.


• El tiempo que supone la maniobra de intubaciónnunca debe ser superior a treinta segundos. Ventilecon O2 al 100% entre sucesivos intentos.

• El sondaje nasogástrico está contraindicado en eltraumatismo craneoencefálico y en el traumatismomaxilofacial.

• Está contraindicada la hiperextensión del cuello enpacientes con traumatismo cervical.

Maniobra de SELLICK: mientras se está ventilandoal paciente y durante el intento de intubación, unayudante debe aplicar presión sobre el cartílagocricoides (pinza con índice y pulgar a ambos lados delcartílago, presionando hacia abajo) para ocluir elextremo superior del esófago:

• Esta maniobra mejora la visión de la glotis durante laintubación orotraqueal.

• Dificulta la entrada de aire al esófago durante laventilación, evitando la salida de contenido gastrico,y la posible aspiración.

706


• La presión no debe ser excesiva y se mantiene hastaque el balón de neumotaponamiento se encuentrehinchado y quede verificada la posición correcta deltubo.

• Esta maniobra está indicada en el soporte ventila-torio (básico y avanzado) hasta que la vía aérea estéasegurada.

CÁNULA ESOFÁGICA TRAQUEAL (COMBITUBE)


• La cánula esofágica traqueal Combitube es un dispo-sitivo sin penetración corporal que se introduce aciegas y que permite la ventilación y la oxigenacióneficaces, tanto si se coloca en el esófago o en latráquea.

• Está indicada en situaciones en las que resulta difícilla intubación traqueal.

• Material: guantes y paño estéril, fuente de O2, bolsade ventilación con reservorio y mascarillas dedistintos tamaños, fonendoscopio, lubricante, tijeras,venda, aspirador y sondas de aspiración estériles dedistintos calibres, set de Combitube:

- Jeringa de 100 ml

- Jeringa de 15 ml

- Sonda de aspiración

Técnica

• Extienda el paño estéril y coloque todo el materialsobre éste

• Coloque al paciente en decúbito supino

• Retire cuerpos extraños y aspire secreciones

• Oxigene al paciente hasta el momento de la inserción


707

• Compruebe el perfecto estado de ambos balones

• Lubrique el Combitube

• Introdúzcalo a ciegas (sin laringoscopio), suavementeen sentido caudal, con la mano no dominante, suje-tando la lengua y la mandíbula entre el pulgar y elíndice, hasta que los dientes queden entre las dosmarcas negras que posee éste en su parte proximal.

• Infle el balón proximal azul con 100 ml de aire, eltubo asciende 1 cm aproximadamente.Seguidamente, infle el balón distal blanco con 15 mlde aire.

• Compruebe la ubicación del Combitube. Ventile porel tubo más largo a la vez que ausculta ambos campospulmonares, y luego epigastrio.

• Si el tubo queda en esófago (posición más habitual),el tubo más corto puede servir para introducir unasonda de aspiración gástrica

• Si no oímos ruidos respiratorios en pulmones, y sí enepigastrio, es porque el tubo ha quedado alojado entráquea, entonces ventile por el tubo nº 2, compor-tándose éste como un tubo endotraqueal normal; eneste caso desinfle el balón azul nº1, que ya no tieneque sellar hipofaringe, manteniendo inflado el balónblanco nº2, que sellará la tráquea.


• Si desea sustituir el Combitube por un tubo endotra-queal normal:

- Desinfle el balón grande

- Desplace el combitube hacia la izquierda con ellaringoscopio

- Visualice las cuerdas vocales

- Intube con el tubo endotraqueal

- Aspire estómago

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- Desinfle el balón distal y extraiga el Combitube

• Contraindicado en pacientes menores de 16 años ocon altura inferior a 1,5 m, en pacientes con enfer-medad esofágica conocida o que hayan ingeridosustancias tóxicas.

MASCARILLA LARÍNGEA


• La mascarilla laríngea es una cánula intermediaentre una cánula orofaríngea y un tubo endotraqueal,que se coloca a ciegas. Se utiliza en aquellos casos enque se requiere el establecimiento urgente de una víarespiratoria permeable y no es posible la intubaciónendotraqueal.

• En el servicio está indicada como alternativa a laintubación orotraqueal en niños de hasta 5 kg.

• Material: guantes, fuente de O2, bolsa de ventilacióncon reservorio y mascarillas de distintos tamaños,fonendoscopio, lubricante, tijeras, venda, aspirador ysondas de aspiración estériles de distintos calibres,mascarilla laríngea nº 1.

Técnica

• Revise la cánula para detectar posibles fugas de aireal inflar y desinflar el manguito.

• Con la cabeza del paciente en posición de olfateo(salvo que sospeche traumatismo, situación en la quese colocará en posición neutra), lubrique la masca-rilla y se oriéntela de manera que su orificio quededirigido hacia la lengua

• Coloque el dedo índice de la mano dominante en lasuperficie proximal de la mascarilla (en la unión deésta con el tubo). Proceda a la introducción en la boca,ejerciendo una presión ligera sobre el paladar duro.


709

• Avance la mascarilla suavemente hasta queencuentre resistencia. Infle el manguito una vez quela punta de la mascarilla esté asentada en el esfínteresofágico superior.

• Ausculte los pulmones para confirmar la correctacolocación

• Fije la mascarilla como en el TET.


• Puede proceder a la intubación traqueal (con un tubode tamaño adecuado) a través de la mascarillalaríngea.

• El manguito no proporciona un sello hermético, por loque es posible la broncoaspiración.

• La ventilación con presiones altas puede producirfuga de aire significativa alrededor del manguito.

• Contraindicado en pacientes con reflejo nauseosoconservado.

CRICOTIROIDOTOMÍA


• Estas técnicas permiten establecer una vía respira-toria permeable a través de la membrana cricoti-roidea; mediante una punción insertando un catétersobre aguja (punción cricoitiroidea) o quirúrgica-mente, realizando una incisión e insertando un tubotraqueal del tamaño adecuado.

• La punción cricotiroidea/cricotiroidotomía deurgencia permite la oxigenación, y evita la hipoxemiay sus complicaciones, como encefalopatía anóxica ymuerte.

• M a t e r i a l : fuente de O2, bolsa de ventilación conreservorio y mascarillas de distintos tamaños, solu-ción antiséptica, guantes y paño estéril, gasas esté-

710


riles, pinzas hemostáticas tipo Kocher, fonendos-copio, aspirador y sondas de aspiración estériles dedistintos calibres, cinta de sujeción y set de cricoti-roidotomía:

- Hoja de bisturí con mango

- Cánula endotraqueal del nº 4

- Fiador

- Sonda de aspiración del nº 10

- Conector al TET

- Cinta de fijación del dispositivo

• Técnica

• Coloque al paciente en decúbito supino

• Determine el punto de incisión sobre la mitad inferiorde la membrana cricotiroidea.

• Aplique antiséptico en la zona

• Fije el cartílago tiroides con la mano

• Realice una incisión longitudinal (3-4 cm), una vezque llegue a la membrana cricotiroidea, haga unaincisión transversal (1cm) en la parte inferior de lamisma, utilizando sólo la punta del bisturí.

• Con la pinza hemostática abra la incisión e intro-duzca la cánula (junto con el fiador) en dirección a latráquea, empujando mediante las aletas de las que vaprovista dicha cánula, (retire el fiador) hasta queéstas contacten con la piel del cuello

• Compruebe la ventilación en ambos campos pulmo-nares (ausculte bases y ápex)

• Fije la cánula con la cinta de sujeción

Recuerde

• Está contraindicada en niños menores de 12 años.

• Se prefiere la incisión longitudinal (vertical) de lapiel en las situaciones de urgencia, ya que si ésta se


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realiza demasiado alta o baja, sólo necesitaampliarse, ahorrándose tiempo y evitando otra inci-sión.

• Se puede modificar un TET (del tamaño apropiadopara que conecte con el adaptador y la bolsa de venti-lación) para usarlo como tubo de traqueostomía,recortándolo.

• La hemorragia menor es la complicación másfrecuente.

TORACOCENTESIS. (Neumovent®)


• La toracocentesis con Neumovent® se realiza ante lasospecha de neumotórax a tensión.

• La vía de acceso de elección es la anterior, 2º espaciointercostal a nivel de la línea medioclavicular.

• El acceso lateral (4º-5º espacio intercostal en la líneamedioaxilar o en la axilar anterior) se utilizarácuando no sea posible el acceso anterior, teniendo unmayor riesgo de lesión parenquimatosa.

• Material: guantes, gasas estériles, Povidona yodada,set de Neumovent (**) (catéter con apósito adhesivo ydepósito colector, bisturí, sonda de aspiración conconexión luer-lock), aspirador.

Técnica

• Acomode al paciente en decúbito supino con la cabe-cera de la camilla elevada 30º .

• Elija el punto de inserción y aplique Povidonayodada sobre una extensión amplia. Procure lamáxima asepsia durante todo el procedimiento.

• Retire el tapón que se encuentra en la parte antero-superior del dispositivo, dejando libre la entrada para

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el trócar; extraiga este último de su protector, e intro-dúzcalo a través del orificio de entrada.

Inserción:

• Practique un pequeño corte con la punta del bisturísobre piel y músculo a nivel del borde superior de la3ª costilla.

• Presione firme y perpendicularmente a la piel, a lavez que efectúa rotaciones a derecha e izquierda,avanzando la punta del trócar y catéter hacía laporción inferior del 2º espacio intercostal, hastapenetrar en cavidad pleural, momento en el quepercibirá un “chasquido”; alcanzada ésta, se abom-bará la membrana sensoria, situada en la parte supe-rior del dispositivo.

• Ya en la cavidad pleural, retire el trócar 1 cm., ycontinúe introduciéndolo hasta el final del catéter.

• Retire el trócar completamente, y fije el dispositivo ala piel con los adhesivos laterales.

• Compruebe que la membrana sensoria oscila con losmovimientos respiratorios (se abomba en espiracióny se deprime en inspiración) cuando el paciente estéen ventilación espontánea.

• Puede conectar el depósito colector a aspiración.


• Valore la premedicación con Atropina ante el riesgode reacción vagal por la manipulación pleural.

• Si existiese hemotórax concomitante, conecte lasonda de aspiración existente en el set delNeumovent (**) e inicie aspiración suave. La exis-tencia de hemotórax requiere la realización de unatoracostomía con sonda, lo antes posible.

• Extreme la precaución en pacientes con ventilaciónasistida (manual o con respirador); si el diagnóstico


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de presunción de neumotórax a tensión es incorrecto,la inserción del catéter puede crear un neumotóraxque evolucione a tensión con la ventilación a presiónpositiva.

• El tratamiento de elección y definitivo de un neumo-tórax a tensión es la toracostomía inmediata consonda (tubo torácico con sistema de drenaje), siendo,la toracocentesis, un procedimiento temporal.

Toracocentesis en pacientes pediátricos:

• La técnica de toracostomía con sonda varía pocorespecto a la de adultos. Deben usarse catéteres nº 8a 10 F en prematuros, y de 10 a 12 en RN de mayortalla. La posición aconsejada es en el 4º o 5º espaciointercostal, línea axilar anterior. Se puede intentar laaspiración del espacio pleural con catéter sobre aguja(Abbocath nº 18) conectado a llave de 3 vías y lajeringa de 20 ml. Conecte la Válvula de Heimlich.

TORACOSTOMÍA CON SONDA

Kit de Drenaje Torácico Portex ®

Consideraciones previas:

• La toracostomía con sonda permite la salida delíquido o aire, y proporciona un medio para drenar deforma contínua y vigilar el espacio pleural. Se reali-zará ante la sospecha de hemo-neumotórax con ines-tabilidad hemodinámica.

• La vía de acceso de elección para drenar un hemo-tórax es la lateral: 4º o 5º espacio intercostal en lalínea medioaxilar o anterior.

• Material: guantes, gasas estériles, Povidona yodada,Kit de Drenaje Torácico Portex (**) (introductorflexible, catéter de 28 F, jeringa de 20 ml con Luer-

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Lock, bisturí, bolsa de drenaje torácico con tubosincorporados, paquete de sutura nº 0), pinzas dedisección romas, aspirador.

Técnica:

• Acomode al paciente en decúbito supino con la cabe-cera de la camilla elevada de 30º a 60º, colocando elbrazo del lado afectado sobre la cabeza del paciente.Un asistente mantendrá al paciente en esta posición,incluso si está consciente, para evitar cualquier movi-miento durante el procedimiento.

• Abra el set de drenaje torácico, utilizando una técnicaestéril. Antes de usarlo cebe la válvula anti-retornode la bolsa de drenaje, inyectando lentamente 20 mlde aire en el tubo de la bolsa. Utilice la jeringuillasuministrada.

• Seleccione el punto de inserción y aplique Povidonayodada sobre una extensión amplia.

• Anestesie localmente la zona, si el paciente está cons-ciente:

- Inyecte Mepivacaina 2%, con una aguja subcu-tánea, hasta elevar una pequeña pápula en lapiel en la zona de incisión (borde superior de lacostilla inferior)

- Cambie la aguja por una intramuscular e infiltrea través de la pápula hacia el borde superior dela costilla. Aspire el tejido subcutáneo y elmúsculo de manera alternada e infiltre conformeavanza la aguja hacia el periostio costal. Una vezque sitúe la aguja encima del borde superior dela costilla, manténgala perpendicular al tórax, ymientras continúa el proceso de aspiración einfiltración, avance a través del espacio inter-costal hasta que entre en la pleura, momento enel que percibirá un “chasquido”


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- Aspire líquido para asegurarse de que ha llegadoal espacio pleural.

a) Si no se encuentra líquido, es posible que elespacio intercostal seleccionado esté dema-siado bajo. Repita el procedimiento en unsitio más alto.

b) Si se encuentran burbujas de aire, es posibleque se haya entrado en el parénquimapulmonar y que el espacio intercostal tal vezsea demasiado alto. Repita el procedimiento.

Inserción:

• Introduzca el fiador en el interior del tubo torácico através del orificio proximal del catéter, es decir, elmás cercano a usted. Utilice como referencia lasmarcas romboidales del fiador (en blanco) y del tubo(en negro), ambas deben quedar enfrentadas adistancia. La punta del fiador debe sobresalir, míni-mamente, por el extremo a introducir.

• Efectúe una incisión de unos 2 a 4 cm a través de lapiel y los tejidos subcutáneos, paralelamente a lacostilla, sobre el espacio intercostal, y evitando elmargen inferior de la costilla situada por encima.

• Utilice las pinzas para formar un túnel a través delos músculos intercostales hasta la pleura.

• Introduzca un dedo en el espacio pleural paracomprobar que se ha entrado en el mismo y si hayalgún tipo de adherencia. El dedo debe deslizarse porcompleto alrededor del agujero en la pared torácica;utilizando el dedo como guía, inserte el tubo con elfiador, dirigiéndolo hacía la parte superior y poste-rior. Vaya retirando el fiador a medida que el catéteravanza hacia el interior del espacio pleural.Compruebe que todos los orificios del tubo torácico seencuentran dentro de los límites del espacio pleural.

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• Acople el catéter al tubo de la bolsa de drenaje torá-cico, utilizando el conector suministrado.

Fijación del tubo torácico

• Coloque un punto de sutura (o dos si es necesario)cerca de la sonda con el fin cerrar el borde lateral dela incisión cutánea; anúdelo con firmeza.

• Deje largos los extremos de este punto paraanudarlos varias veces alrededor de la sonda torá-cica, apretándolos lo suficiente para comprimir unpoco el tubo y evitar que éste se deslice.

• Coloque un apósito oclusivo de gasa impregnada convaselina en el sitio donde el tubo entra en la piel.Sobre éste, coloque dos o más gasas secas y selle conesparadrapo.

Consideraciones especiales:

• Procure la máxima asepsia

• Valore la premedicación con Atropina ante el riesgode reacción vagal por la manipulación pleural.

• Evite la reexpansión pulmonar demasiado rápida,realizando el drenaje de forma lenta y por etapas (nomás de 400 ml de una vez), evitando la aspiración.

• Un error común, sobre todo en obesos, consiste en noavanzar la sonda torácica la distancia suficientehacia el espacio pleural, lo que deja los orificios dedrenaje en los tejidos subcutáneos o fuera de la piel.

• Una complicación frecuente es la disección de losplanos hísticos de la pared torácica, por tantodespués de la colocación, intruduzca un dedo a lolargo del tubo para verificar que entró en el tórax. Lacolocación correcta también se detecta por:


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- La aparición de condensación en el interior de lasonda de forma simultánea a los movimientosrespiratorios.

- Por el movimiento audible del aire a través de lasonda durante la respiración,

- Por el flujo libre de sangre o líquido, o

- Por la capacidad del operador para girar libre-mente la sonda después de insertarla.

TORACOSTOMÍA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS:

• Intente la aspiración del espacio pleural con catétersobre aguja (Abbocath nº 18) conectado a llave de 3vías y la jeringa de 20 ml, con conexión de Luer-Lock.Utilice la bolsa de drenaje disponible en el set. Tengaen cuenta que el riesgo de punción pulmonar es consi-derable.

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MEDICIÓN DE LA SATURACIÓN DE OXÍGENO(PULSIOXIMETRÍA)

Material: pulsioxímetro, gasas y suero fisiológico.

Técnica

• Asegúrese de que, tanto la sonda como el lugar demedición (dedos o lóbulo de la oreja), estén limpias.

• Conecte el pulsioxímetro y coloque la sonda en ellugar elegido asegurando lo siguiente:

- Integridad de la piel.

- Que la sonda esté seca.

- Lugar bien vascularizado.

- Que el dedo esté completamente insertado en elsensor dactilar.

- Alineación entre la porción emisora de luz (sobrela uña) y la detectora en el lado opuesto.

• Registre los resultados obtenidos, vigilando latendencia de los mismos en relación a la clínica ycomprobando el pulso radial.

• Una vez finalizado el uso del pulsioxímetro desconéc-telo y limpie el sensor con suero fisiológico.

• En niños, utilice los sensores adaptados junto con susconexiones especiales al pulsioxímetro.


• Lecturas incorrectas en situaciones de:

- mala perfusión periférica o baja amplitud deonda de pulso (hipotermia, hipotensión marcada,infusión de vasopresores, compresión arterialdirecta -hinchado del manguito de la presiónarterial-).

- pigmentación muy oscura de la pielProcedimientos Técnicos

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- excesiva distancia entre fotoemisor y fotorre-ceptor, uñas mordidas …..

• Artefactos: movimientos o temblores, alta ilumina-ción ambiental, incorrecta limpieza de la zona,presencia de laca o uñas postizas, presencia dehumedad en el sensor, mala colocación de la sonda,desconexión de la misma o baterías insuficientes.

• Los valores de las pulsioximetría son relativos en lassiguientes situaciones:

- Carboxihemoglobina (inhalación de CO) o fuma-dores importantes.

- Metahemoglobina (ingestión de nitratos otóxicos).

- Hemoglobina fetal.

- Anemia o hemodilución.

• En niños menores de 1 mes con oxigenoterapia, eviteSO2 > 98%

• Valores de saturación de oxígeno y su relación con lapresión parcial de oxígeno (PO2):

- SO2 del 90% equivale a una PO2 de 60 mm Hg

- SO2 del 96-98% equivale a una PO2 de 80.100mm Hg

• Se considera:

- Hipoxia severa: SO2 < del 85% o 90% que noremonta con oxigenoterapia

- Hipoxia cerebral: SO2 por debajo del 68%.

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MEDICIÓN DE LA CONCENTRACIÓN DE CO2

ESPIRADO (CAPNÓGRAFO-OXÍMETROCAPNOCHECK II-SIMS BCI)


• La capnometría-capnografía es un método no inva-sivo que se utiliza para valorar la eficacia de la venti-lación alveolar al informar acerca del estadometabólico y de la circulación general, midiendo laconcentración de CO2 en el aire exhalado. El capnó-grafo-oxímetro CAPNOCHECK II lleva a cabocapnometría de corriente lateral y muestra:

- El valor digital de CO2 al final de la espiración( E T C O2) expresado en milímetros de mercurio(mmHg). Aparece en el ángulo superior izquierdode la pantalla de visualización.

- La tendencia del CO2 durante toda el ciclo respi-ratorio mostrada en un gráfico (capnograma).Aparecerá en el centro de la pantalla si selec-ciona la tecla ONDA/TENDENCIAS (situadajunto a la tecla de encendido/apagado, en la parteinferior)

- El ritmo respiratorio (RPM). Aparece con laetiqueta “RPM”, en el ángulo inferior izquierdo.

- El monitor también admite oximetría (valordigital expresado en % situado en el ángulo supe-rior derecho) con pletismografía (ver procedi-miento de medición de la saturación de oxígeno).

• Las indicaciones de la capnometría son:

- Valorar la eficacia y el pronóstico de las manio-bras de reanimación cardiopulmonar.

- Verificación de la colocación del tubo endotra-queal.


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- Vigilancia de la ventilación:

a) Durante la sedación parenteral

b) En la ventilación mecánica

c) En crisis asmáticas

d) En la respuesta a tratamientos broncodila-tadores

e) Control de la frecuencia de ventilación enTCE con HTIC.

- Valorar la eficacia de la reposición de volumen,ya que detecta cambios agudos del volumenminuto cardiaco.

• Los valores normales de CO2 al final de la espiración( E T C O2), son fisiológicamente más bajos que lasconcentraciones de PCO2 arteriales. En condicionesnormales existe un gradiente entre 3 a 5 mmHg entrela PaCO2 y la ETCO2. Este gradiente aumenta encasos de EPOC, embolia pulmonar, gasto cardiacoreducido, hipovolemia y anestesia. En estas situa-ciones, la utilidad de la capnometría es relativa ydebe contrastarse con gases arteriales.

• Material: capnómetro CAPNOCHECK II-SIMS BCI,cánulas nasales y adaptadores de ventilación tantopara pacientes adultos y pediátricos.

Técnica

• Paciente en ventilación espontánea:

• Introduzca una cánula en cada fosa nasal.

• Pase el tubo por detrás de las orejas.

• Deslice el anillo de plástico hasta que este próximo ala barbilla, sin producir una tensión excesiva.

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• Conecte el filtro de Luer al aparato.

• Paciente con tubo endotraqueal

• Coloque el adaptador de ventilación entre el tuboendotraqueal y el respirador mecánico (o filtro, si secoloca éste entre TET y respirador).

• Conecte el filtro de Luer al aparato.


• I n t e r p r e t a c i ó n : la posibilidad de visualizar elcapnograma junto al valor digital de capnometría(ETCO2) ofrece más ventajas en cuanto a la interpre-tación de los datos; así una onda con meseta planaindica que todas las unidades pulmonares tienenrelaciones de V/Q parecidas. Si el paciente tiene unamala distribución de la ventilación, la meseta noaparecerá plana, sino con una elevación lenta yprogresiva durante la espiración.

• En pacientes en ventilación espontánea: l o svalores de ETCO2 derivados de la cánula nasal secorrelacionan bien con la presión arterial de CO2(PaCO2). Si el paciente está recibiendo oxígeno conmascarilla, pueden aparecer lecturas falsamentedisminuidas. Para realizar mediciones más precisas,retire la mascarilla durante 4 ventilaciones.

• Verificación de la colocación correcta del tuboendotraqueal:

- Falsos positivos (las cifras nos indican que eltubo estaría en tráquea, pero está realmente enesófago) si el paciente ha ingerido bebidas carbo-natadas previas a la intubación, aunque trasunas cuantas ventilaciones las cifras decrecenhasta 0.

- Falsos negativos (las cifras nos indican que eltubo estaría en esófago, pero realmente está en


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tráquea) durante una reanimación cardiopul-monar poco efectiva o en situaciones de espaciomuerto muy aumentado (ej. Tromboembolismopulmonar masivo).

• En la reanimación cardiopulmonar: p e r m i t eevaluar el grado en el que la maniobras de reanima-ción, sobre todo la compresión precordial, mantienenel volumen minuto cardíaco, de manera más confiableque la palpación de pulsos arteriales. Si los valores deETCO2 son < 10 mmHg (pero no de 0), reevalúe lasmaniobras de RCP, ya que estas cifras se relacionancon un gasto cardiaco deficiente durante la RCP ycon un pronóstico desfavorable. Valores por encimade 15 mm Hg predicen, en un alto porcentaje, larecuperación del pulso, lo que debe alentar losesfuerzos de reanimación.

• Vigilancia de la ventilación mecánica: es posiblediagnosticar y vigilar la distribución anómala de laventilación durante la respiración mecánica. Enpacientes con una desigualdad considerable entre laventilación y la perfusión, el capnograma presentauna elevación constante en toda la fase espiratoria,perdiendo la meseta alveolar normal.

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TÉCNICA DE MEDICIÓN DEL FLUJO ESPIRA-TORIO MÁXIMO

PEAK-FLOW (Flujo máximo)

• Material: Flujómetro de Wright, boquillas desecha-bles.

Técnica:

• Inserte la boquilla en el medidor, y asegúrese de queel indicador de flujo está situado en la posición infe-rior.

• Indique al paciente que realice los siguientes pasos:

- Que se levante; si no puede hacerlo, que perma-nezca sentado lo más recto posible. Tome todaslas lecturas en la misma posición.

- Que no toque el indicador ni el trayecto del flujopara que la lectura sea adecuada.

- Que haga una inspiración profunda por la boca ,no por la nariz (pínzele la nariz si es necesario) yque mantenga la respiración.

- Que coloque la boquilla entre los dientes y quecierre herméticamente los labios, sin poner lalengua en el orificio de entrada del aire.

- Que realice una espiración por la boca lo másfuerte y rápida posible, ya que el flujo máximotiene lugar en la primera fase de la espiración.

• Anote el valor obtenido.

• Diga al paciente que repita los pasos previos dosveces más.

• Refleje la cifra más alta de las tres obtenidas.

• Repita el procedimiento tras aplicación de trata-miento broncodilatador.


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ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS PORVÍA ENDOTRAQUEAL


• Técnica reservada para situaciones de emergencia enlas que no es posible la administración farmacológicapor vía intravenosa o intraósea.

• Recomendaciones generales:

- Dosis apropiada: 2.0 a 2.5 veces superior a ladosis intravenosa recomendada.

- Volumen total a instilar: de 5 a 10 ml en cadaadministración. En situaciones de múltiplesdosis se optará por instilar el volumen menor (5ml). En niños la medicación debe estar diluida en2 ml de SSF.

- Diluyente apropiado: SSF.

- Fármacos a administrar: Adrenalina, lidocaína,atropina, naloxona.

• Material: ampolla del fármaco, jeringa de 10 ml,suero, bolsa de reanimación, TET, fuente de oxígeno.

Técnica:

• Tras administración endotraqueal se realizarán 5insuflaciones rápidas para conseguir la difusión de lamedicación.

• Vigile la posible reducción de oxigenación durante lainstilación del fármaco.

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ELECTROCARDIOGRAMA DE 12 DERIVA-CIONES (MONITOR “LIFEPAK 10”)


• Seleccione el modo DIAG para registrar o transmitirECG de 12 derivaciones

Material

• Monitor Life Pak - 10, cable de 12 derivaciones, elec-trodos, gasas, gel conductor, rasuradora, suero fisio-lógico.

Técnica

• Coloque al paciente en decúbito supino, en una posi-ción cómoda, con la cabeza elevada. Tanto el pacientecomo el monitor deben situarse lejos de fuentes deinterferencia eléctrica tales como cables de alimenta-ción, barandillas de la camilla, etc.

• Conecte los electrodos de ECG al cable del pacientede 10 derivaciones.

• Prepare la piel del paciente para la colocación de loselectrodos:

- En caso de vello excesivo, aplique gel conductorbajo la zona central del electrodo. Si no fueraefectivo, rasure la zona.

- Evite colocar electrodos sobre tendones, masasmusculares importantes o prominencias óseas.

- El electrodo debe pegarse en seco, asegurando unbuen contacto con la piel (frotar la zona con unagasa seca mejora la conducción)

• Aplique los electrodos de ECG al paciente de lasiguiente manera:


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Derivaciones de miembros:

RA (Rojo) . . . . . . . . .Brazo derecho

LA (Amarillo) . . . . . .Brazo izquierdo

RL (Negro) . . . . . . . .Pierna derecha

LL (Verde) . . . . . . . .Pierna izquierda

Derivaciones precordiales

V1-V2 . . . . .4º espacio intercostal a ambos ladosdel esternón.

V3 . . . . . . . .entre V2 y V4.

V4 . . . . . . . .5º espacio intercostal izquierdo, líneaclavicular media.

V5 . . . . . . . .5º espacio intercostal izquierdo, líneaaxilar anterior.

V6 . . . . . . . .5º espacio intercostal izquierdo, líneaaxilar media.

Derivaciones izquierdas posteriores: se sitúan acontinuación de V6 en el mismo plano horizontalque V4 (5º espacio intercostal)

V7 . . . . . . . .línea posterior axilar

V8 . . . . . . . .ángulo escapular

V9 . . . . . . . .línea paravertebral

Electrocardiograma de derivaciones derechas:

V1R-V2R . .misma situación que ECG normal.

V3R . . . . . . .entre V2R y V4R

V4R . . . . . . .5º espacio intercostal derecho, líneaclavicular media

V5R . . . . . . .5º espacio intercostal derecho líneaaxilar anterior

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V6R . . . . . . .5º espacio intercostal derecho, líneaaxilar media.


• Seleccione derivación II en el monitor (BOTÓN“SELECCIÓN DE DERIVACIÓN”)

• Pida al paciente que se mantenga inmóvil mientrasse realiza el registro

• Pulse STD en el adaptador de ECG del cable de 10derivaciones

• Pulse y mantenga “REGISTRAR” hasta que aparezca“DIAG” en la pantalla del monitor (ángulo derecho)

• Pulse “CAL” para registrar la señal de 1 milivoltio

• Seleccione y registre las derivaciones que desee utili-zando los botones del adaptador. Las precordialessólo se pueden registrar si el botón de derivaciones demiembros se encuentra en “V LEADS”

• El registro tiene un retraso de aproximadamente 3seg. con respecto al tiempo real

• Para finalizar el registro pulse “REGISTRAR” denuevo, con lo que saldrá del modo “DIAG”.


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DESFIBRILACIÓN


• Aplicación de corriente eléctrica directa sobre eltórax, o directamente a través del ventrículo, con elfin de convertir una Fibrilación Ventricular o unaTaquicardia Ventricular sin pulso en un ritmo alter-nativo, preferentemente supraventricular, quegenere un gasto cardiaco efectivo.

Material:

• Monitor desfibrilador, perfusión iv, fármacos antia-rrítmicos, oxígeno, gel conductor, equipo de intuba-ción, equipo de aspiración de secreciones, rasuradora,gasas.

Técnica

• Coloque al paciente en posición supina, en lugarseguro (evite superficies húmedas o metálicas noaisladas).

• Encienda el monitor/desfibrilador.

• Aplique gel conductor en toda la superficie del elec-trodo de la pala.

• Coloque las palas sobre el tórax del paciente:

- Situación Anterior-lateral: sitúe la palaESTERNÓN a la derecha de la parte superior delesternón, por debajo de la clavícula y la palaÁPEX a la izquierda del pezón, en la línea mediaaxilar izquierda, centrada en el 5º espacio inter-costal.

- Situación Anterior-posterior: sitúe la palaESTERNÓN anteriormente, sobre el precordioizquierdo y la pala ÁPEX posteriormente, detrásdel corazón en la zona infraescapular, justo a laizquierda de la columna. Ésta es la posición reco-mendada para desfibrilar a niños con un pesomayor de 10 kg, utilizando las palas de adulto.

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- Palas pediátricas:

a) Deslice las palas pediátricas sobre las palasnormales límpias, escuchará un chasquidoaudible cuando estén completamente conec-tadas.

b) Aplique gel conductor a la superficie delelectrodo de la pala pediátrica y colóquelaen la posición normal de desfibrilación.

c) Seleccione la energía apropiada para el pesodel niño

d) Confirme ritmo desfibrilable.

• Seleccione la energía a administrar con el botónselector de ENERGÍA.

• Pulse y suelte el botón CARGA situado en la palaÁPEX. La luz indicadora de CARGA parpadeará,apareciendo el nivel de energía seleccionado en lapantalla de visualización y sonando un tono audibleúnico cuando la carga se haya completado.

• Mantenga las palas colocadas sobre el tórax ejer-ciendo una presión firme.

• Asegúrese de que todo el personal, incluido eloperador, esté alejado del paciente, la camilla y cual-quier equipo conectado al paciente.

• Descargue el desfibrilador pulsando ambos botonesde descarga de las palas simultáneamente. (Si no sepulsan los botones de descarga dentro de 60segundos, la energía se descarga internamente)

• Observe al paciente y el cardioscopio para determinarlos resultados, sin separar las palas del tórax, almenos durante unos 5 a 10 segundos, Si es necesariorepita el procedimiento.

• Cuando finalice, limpie las palas meticulosamente, yguárdelas en su posición de almacenamiento.


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• Las palas normales para adultos pueden utilizarse enniños a partir de los 10 kg de peso, siempre que loselectrodos de las palas queden completamente en elpecho y que haya un mínimo de 2,5 cm de espacioentre ambas.

• No descargue el desfibrilador al aire ni a los receptá-culos de almacenamiento de las palas. Paradescargar internamente cargas seleccionadas que novayan a utilizarse, gire el control de selección deENERGÍA situado en la pala ESTERNÓN o apagueel control del desfibrilador.

• Cuando realice una desfibrilación o cardioversión enpacientes con marcapasos permanentes, evite colocarlas palas cerca del generador del marcapasos

• Verifique el funcionamiento de los dispositivosimplantados después de la desfibrilación o la cardio-versión sincronizada.

CARDIOVERSIÓN(Monitor Desfibrilador Lifepak-10)

Consideraciones Previas

• Aplicación de corriente eléctrica directa sobre el tóraxo directamente a través del ventrículo, sincronizadacon el complejo QRS, con el fin de normalizar elpatrón de conducción de un corazón taquicárdico.

Material

• Perfusión iv, fármacos antiarrítmicos, fármacossedantes y analgésicos, oxígeno, monitor desfibri-lador, gel conductor, equipo de intubación, equipo deaspiración de secreciones, rasuradora, gasas

Técnica

• Coloque al paciente en posición supina, e intentecalmar su ansiedad.

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• Monitorice al paciente. Seleccione la derivación en laque se visualice un complejo QRS de amplitud óptima(positiva o negativa).

• Canalice vía venosa.

• Prepare el material de intubación y aspiración.

• Administre oxígeno.

• Administre sedación y analgesia si la situación delpaciente lo permite: Midazolam (1,5-2 mg / 2-3 min.)y Cloruro Mórfico (0,05-0,2 mg/kg) o Fentanilo (1,5m/kg.)

• Presione el botón de sincronización (SINC). En lapantalla de visualización parpadeará el mensajeSINC.

• Observe en el cardioscopio las marcas de sincroniza-ción que deben aparecer con cada complejo de QRS.Si no se visualizan, ajuste la amplitud de loscomplejos con el botón AMPL ECG. Si así no lo logra,escoja otra derivación o mueva los electrodos delECG.

• Prepare y coloque las palas en el torso del paciente(vea procedimiento de desfibrilación)

• Seleccione la energía a aplicar con el control de selec-ción.

• Pulse CARGA para cargar el desfibrilador, cuandoésta esté completa sonará un solo tono audible.Asegúrese de que todo el personal esté alejado delpaciente.

• Pulse y mantenga apretados los botones situados enlas palas hasta que se produzca la descarga.

• Observe al paciente y el cardioscopio, manteniendolas palas sobre el tórax. Si es necesario realizar otracardioversión sincronizada, pulse SINC nuevamente.(El aparato vuelve automáticamente al modo asincró-nico después de cada descarga).


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• Para descargar internamente la carga no deseada,gire el control de selección de energía.

• Limpie las palas meticulosamente, y colóquelas en suposición original.


• El modo de desfibrilación asincrónica se seleccionaautomáticamente cuando el desfibrilador está encen-dido. El instrumento vuelve automáticamente almodo asincrónico después de cada descarga.

• Las complicaciones aumentan proporcionalmente alnivel de energía, incluyendo arrítmias (fibrilación otaquicardia ventricular, bradicardias y bloqueos auri-culoventriculares, asistolia transitoria y persistente),hipotensión y raras veces, edema pulmonar, quepuede presentarse horas después del choque.

MARCAPASOS TEMPORAL NO INVASIVO

(MONITOR “LIFEPAK 10)

Consideraciones Previas

• Tratamiento de bradiarrítmias hemodinámicamentesignificativas y que no responden al tratamientofarmacológico indicado.

Material

• Monitor Lifepak-10 electrodos de monitorización,cable de marcapasos, electrodos de marcapasos auto-adhesivos, tijeras, gasas.

Técnica

• Coloque al paciente en una posición cómoda (semi-sentado o en decúbito supino).Tanto el paciente comoel monitor deben situarse lejos de fuentes de interfe-rencia eléctrica tales como cables de alimentación,barandillas de la camilla, etc.

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• Si procede, explique al paciente el procedimiento y laposibilidad de que sienta dolor durante la estimula-ción. Valore la necesidad de analgesia/sedación.

• Aplique los electrodos adhesivos del marcapasos a lapiel límpia y seca. Si el paciente tuviera un exceso devello en el tórax, éste debe recortarse, en vez de afei-tarse, ya que pequeños cortes en la piel aumentaríanlas molestias.

• Las posiciones en las que se colocarán los electrodosson:

- Posición anterior-posterior: el electrodo negativose coloca en la parte anterior izquierda del tórax,a medio camino entre la apófisis xifoides y elpezón izquierdo, con el borde superior del elec-trodo debajo de la línea del pezón. Esto corres-ponde a la posición del electrodo V2-V3 del ECG.El electrodo positivo se sitúa en la parte posteriorizquierda del tórax, debajo de la escápula ensituación paravertebral.

- Posición anterior –anterior: el electrodo negativose coloca en la parte izquierda del tórax, regiónmedia-axilar sobre el 4º espacio intercostal. Elelectrodo positivo se sitúa en la parte anteriorderecha del tórax en el área subclavicular. Estacolocación es de segunda elección, ya que inter-fiere con la colocación de las palas de desfibrila-ción y tiende a causar estimulación del músculopectoral.

• Conecte los electrodos de monitorización y colóquelossobre el paciente.

• Conecte el cable del marcapasos al conector MARCA-PASOS en el lateral del desfibrilador/monitor

• Pulse MARCP hasta que se ilumine el indicadorcorrespondiente.


735

• Seleccione la frecuencia de marcapasos deseada. Lafrecuencia de encendido es de 40 lpm.

• Observe la pantalla del monitor. Aparecerá la espí-cula de estimulación. Si no ocurre así, ajuste laamplitud de onda con el botón AMPL ECG.

• Active la estimulación pulsando INICIO/PARO. Elindicador correspondiente parpadeará y apareceráuna señal positiva con cada estimulación en lapantalla.

• Aumente lentamente la corriente (el nivel decorriente empieza en 0 mA) Observe el cardioscopiopara evidenciar la captura eléctrica de estimulación.Compruebe el pulso del paciente para verificar lacaptura mecánica.

• Para terminar la estimulación, pulse de nuevoINICIO/PARO o pulse MARCP. La luz del indicadorse apagará


• Los electrodos están diseñados para pacientes quepesen más de 15 kg.

• Los pacientes conscientes pueden sentir molestiasque precisen analgesia y/o sedación.

• Asegúrese de que los electrodos de estimulación:

- Quepan completamente en el torso

- Haya un espacio mínimo de 2,5 a 5 cm entre losmismos

- No estén colocados sobre las prominencias óseasdel esternón o la columna vertebral

- La colocación de los electrodos puede afectar lasensación de molestia. Por ello, evite colocar elelectrodo negativo en la posición posterior o en lazona antero-superior derecha del torax.

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- En pacientes con senos grandes, en colocaciónanterior-posterior, coloque el electrodo negroanterior más cerca de V2 que de V3

• Cuando están activados, el ECG y el Sumario desucesos registran los parámetros de estimulación.Cada estímulo está marcado con una flecha.

MASAJE DEL SENO CAROTÍDEO


• Técnica que consiste en ejercer presión digital sobrela bifurcación de la arteria carotídea, estructuraabundantemente inervada, que responde a la presióny a los estímulos pulsátiles, estimulando la actividadvagal de manera refleja, e inhibiendo los impulsossimpáticos. Tiene indicaciones diagnósticas(Síndrome del Seno Carotídeo, determinación de lasusceptibilidad al bloqueo cardiaco al inicio del trata-miento con Digoxina , diagnóstico diferencial de arrít-mias) y terapéuticas (TaquicardiasSupraventriculares).

Material

• Perfusión i.v., Atropina, Lidocaína, monitor desfibri-lador.

Técnica

• Monitorice al paciente.

• Canalice vía venosa.

• Coloque al paciente en posición supina, e intentecalmar su ansiedad.

• Comience el masaje en el bulbo carotídeo derecho.


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• Pída al paciente que incline la cabeza ligeramentehacía atrás y hacía el lado opuesto al que se va arealizar el masaje.

• Palpe la arteria carótida justo por debajo del ángulomandibular por encima del cartílago tiroides y pordelante del músculo esternocleidomastoideo.

• Una vez que haya identificado el pulso carotídeoutilice las yemas de los dedos para aplicar un masajeligero, de intensidad constante u ondulante y que noocluya la arteria carótida. Realícelo de forma unila-teral.

• La dirección del masaje debe ser posteromedial, hacíala columna vertebral, con una duración de 5segundos.

• Si no da resultado, puede repetirlo al minuto.


• Contraindicaciones:

- El masaje carotídeo bilateral está totalmentecontraindicado

- Si presencia de soplos carotídeos

- Si infarto cerebral reciente

- En pacientes con isquemia miocárdica aguda oreciente

- Pacientes con posibilidad de intoxicación pordigital

• Una pausa < 3 segundos es fisiológica. Si ésta es másprolongada es diagnóstica del Síndrome del senoCarotídeo.

• Las complicaciones neurorólogicas son raras y gene-ralmente transitorias.

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• Entre las complicaciones cardiacas se incluyen asis-tolia, taquicardia ventricular o fibrilación ventri-cular.

PERICARDIOCENTESIS

Material

• Guantes, gasas, monitor-desfibrilador, Povidonayodada, catéter nº 14 G largo, jeringa de 10 ml ó 20ml, llave de tres pasos.

Técnica

• Monitorice al paciente

• Determine el área subxifoidea (entre la apófisisxifoides y el borde costal ixquierdo).

• Conecte la jeringa de 10 ml ó 20 ml con una llave detres pasos a un catéter de 14 G largo.

• Inserte la aguja con un ángulo de 30º a 45º conrespecto a la piel, dirigiéndola hacía el hombroizquierdo.

• Inicie la progresión de la aguja lentamente, aspi-rando de forma continuada, al mismo tiempo quereduce a 15º el ángulo con el plano frontal.

• Si la aguja progresa excesivamente tomando contactocon el epicardio, aparecerán alteraciones en el ECG(elevación de ST, extrasístoles). En tal caso, se reti-rará la aguja al tiempo que se aspira.

• Una vez que la aguja penetra en el saco pericárdico,drene el líquido pericárdico o la sangre presente, sinretirar la aguja metálica.

• Completada la aspiración, desconecte la jeringadejando cerrada la llave de tres pasos.

• Compruebe la existencia de pulsos periféricos ypresión arterial.


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• Fije el catéter sobre aguja, dado que el taponamientopuede recidivar.

• Anote el volumen y características del líquido obte-nido.


• Habitualmente el líquido pericárdico sanguinolentono se coagula, pero si la hemorragia es importantepueden aparecer coágulos, de manera que en situa-ciones traumáticas, la coagulación de la sangredrenada no descarta la posibilidad del origen pericár-dico.

• La aspiración de líquido produce una mejoría rápidaen la presión arterial y el gasto cardiaco, disminuciónen las presiones auricular y pericárdica, y reducciónen el grado de cualquier pulso paradójico.

• Las complicaciones posibles son: incapacidad paraobtener líquido (“punción seca”), neumotórax, lacera-ción del miocardio o de vasos coronarios, con el consi-guiente hemopericardio, arrítmias cardiacas yembolia gaseosa venosa.

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CANALIZACIÓN DE VÍAS VENOSASPERIFÉRICAS


• Técnica consistente en la punción transcutanea deuna vena con una aguja rígida, tipo angiocatéter,mariposa o aguja conectada a una jeringuilla. Losobjetivos son:

- Reponer fluídos

- Administrar fármacos

- Obtener muestras analíticas

Material

• Guantes de látex, gasas estériles, solución antisép-tica, compresor venoso, angiocatéteres, llave de trespasos, suero elegido purgado, esparadrapo.

Técnica

• Prepare el material previo a la punción venosa.

• Coloque al paciente en decúbito supino con los miem-bros superiores en posición anatómica.

• Lávese las manos si la situación lo permite.

• Utilice guantes del número adecuado.

• Coloque el compresor venoso 5-15 cm por encima dela zona punción.

• Elija la zona de punción mediante palpación,evitando zonas lesionadas, cordones varicosos, etc.

• Limpie la zona con Povidona yodada del centro alexterior. En caso de sensibilidad al yodo, limpie lazona con Alcohol.

• Abra el angiocatéter manteniendo la asepsia y tense lapiel con el dedo índice o pulgar de la mano contraria.


741

• Introduzca el catéter con el bisel hacia arriba, con unángulo de 30º.

• Observe si existe reflujo de sangre en el reservoriodel angiocatéter. Cuando esto ocurra, progrese elcatéter de plástico, retire la aguja del fiador y elcompresor.

• Presione externamente sobre el antebrazo, tapo-nando la zona distal del catéter para evitar la salidade sangre hacia el exterior.

• Proceda a conectar el sistema de sueroterapia.

• Proceda a fijar la vía.

Consideraciones especiales respecto a la técnica

• La técnica debe ser ordenada y aséptica siempre quesea posible.

• El compresor venoso no debe interferir en el manteni-miento de los pulsos, y no debe prolongar el éxtasisvenoso más de dos minutos.

• No reinserte la aguja en el interior del catéter paraintentar volver a canalizar, ya que podría cortarparte del teflón.

• Recuerde la importancia de realizar una buena fija-ción de la vía venosa, así como de comprobar en todomomento la permeabilidad y no extravasación de lamisma

Consideraciones especiales respecto a la eleccióny localización venosa

• Dependerá de la patología y gravedad del paciente,por este motivo, aunque la recomendación general esseleccionar las vías más distales, en situaciones deemergencia, seleccione aquella vía que sea posible.

• Las vías periféricas más frecuentes son:

- Dorso de la mano: digitales, metacarpianas.

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- Antebrazo: radial y cubital.

- Brazo: cefálica, basílica y mediana cubital.

- Cuello: yugular externa

- Pierna: safena (en niños de 1 a 3 años – no reco-mendada en adultos por formación de trombosy/o flebitis).

- Contraindicado en fistulas arterio-venosas o enzonas con infección local.

- Evitar en extremidades con posibles fracturas,quemaduras, esclerosis, edema masivo, flebitis otrombosis.

ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS POR VÍAINTRAVENOSA

ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS EN SUEROSPEQUEÑOS (100 ml) Y EN PERFUSIÓN

Técnica

• Prepare la solución iv:

- Purgue el suero, incluyendo llave de tres pasos,antes de introducir el medicamento

- Etiquete debidamente el suero, escribiendo sobreuna tira de esparadrapo (no sobre el plástico),indicando el nombre del fármaco, dosis, volumende infusión y hora de inicio.

• Compruebe la fecha de caducidad del fármaco

• Introduzca el medicamento mezclándolo paraasegurar una distribución uniforme.

• Tenga en cuenta las condiciones especiales de perfu-sión de ciertos fármacos (ej. Nitroprusiato)

• Conecte a la vía la perfusión preparada y adapte elritmo de perfusión utilizando bomba de infusión ocálculo de goteo.


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• Observe la presencia de efectos secundarios durantela administración del fármaco.

Recuerde:

• Registre, siempre, en el informe.

- Fecha , hora, dosis, vía de administración, medi-camento administrado

- Negativa del enfermo a recibir la medicación

- Suspensión del medicamento: causa

- Respuesta del enfermo al medicamento

- Efectos secundarios y medidas adoptadas

• Compruebe la fecha de caducidad del fármaco

• Tome constantes previamente a la administración delmedicamento

• No mezcle fármacos sin asegurarse de su compatibi-lidad

CANALIZACIÓN DE VÍAS VENOSASCENTRALES


• Nunca de primera elección

• Vías a canalizar

- Vena yugular interna (acceso: anterior, central yposterior)

- Vena subclavia (acceso infraclavicular)

- Vena femoral

Material

• Guantes, gasas estériles, Povidona yodada, jeringa 10ml, suero salino, vía central tipo intracateter(Centracath Vygon (**)), hilo de sutura nº3/0

Técnica

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• Colocación del paciente:

- Vena yugular interna y subclavia: Decúbitosupino, brazos alineados al tronco. PreferibleTrendelemburg de 30º. Cabeza girada hacia ladocontrario elegido para la punción.

- Vena femoral: Decúbito supino. Muslo en ligeraabducción y rotación externa.

• Localización del lugar de punción

- Vena yugular interna (acceso central)

a) Localice el triángulo formado por los dosfascículos (clavicular y esternal) del músculoesternocleidomastoideo y la clavícula(Triángulo de Sedillot).

b) Coloque la aguja con bisel hacia arriba sobreel vértice del triángulo.

c) Insértela paralelamente al fascículo clavi-cular en dirección al pezón o espina ilíaca delmismo lado con una inclinación de 45-60º alplano frontal.

d) En caso de punción fallida, debe retirarlentamente la aguja junto con la jeringuillacon leve aspiración, insertando de nuevo,ahora con una inclinación de 5-10º evitandocorrección a medial ante la posibilidad depuncionar la arteria carótida.

- Vena subclavia (acceso infraclavicular)

a) Localice el punto de unión del tercio medio einterno de la clavícula.

b) Coloque la aguja con el bisel hacia arriba, eneste punto, por debajo de la clavícula.

c) Insértela en dirección a la fosa supraes-ternal bajo la clavícula.


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d) Localizada, gire el bisel 90º a caudal parafacilitar el avance del catéter.

- Vena femoral

a) Localice la arteria femoral, situada en unpunto medio entre espína ilíaca anterosupe-rior y la sínfisis del pubis. Sujete la arteria a1 cm medial y 2 cm del ligamento inguinal.

b) Inserte la aguja con una inclinación de 45º alplano frontal en dirección cefálica con unángulo de 15-20º avanzando la aguja lenta-mente siguiendo el eje del muslo en direc-ción al ombligo.

• Desinfecte la zona con Povidona yodada.

• Abra el envoltorio externo del catéter manteniendo labolsa interna estéril.

• Desmonte la aguja del catéter, dejando la punta delcatéter expuesta sobre zona estéril (cara interna delenvoltorio)

• Retire el protector de la aguja y conéctela a la jeringaprecargada con 1-2 ml de suero salino (conserve elprotector).

• Atraviese la piel con el bisel hacia arriba, aspirandosuavemente a la vez que avanza. Alcanzada la venaaparecerá sangre. Avance unos mm. hasta obtenerbuen flujo sanguíneo

• Si falla la punción, retire la aguja manteniendo unaspiración suave con la jeringa, intentándolo denuevo con un ligero cambio de ángulo.

• Alcanzada la vena:

- Retire la jeringa de la aguja (si respiraciónespontánea se debe hacer en espiración; si elpaciente tiene ventilación artificial en inspira-

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ción). Tapone ésta con el dedo, interponiendo unagasa estéril.

- Deslice el catetér a través de la aguja. Una vezintroducido, desplace la aguja fuera de la piel delpaciente.

- Retire el tapón posterior y conecte al sistema desuero a través de la llave de 3 pasos.

- Compruebe la colocación correcta de la vía(reflujo positivo)

- Fije cuidadosamente el catéter sin comprimirlo ala piel.

- Coloque un apósito cubriendo el punto de inser-ción.

VIA INTRAÓSEA


• Considere la vía intraosea, en ausencia de vía intra-venosa.

• En todas aquellas situaciones en las cuales serequiera la administración urgente de líquidos omedicamentos, y no sea posible el acceso iv.

Material

• Paño estéril, guantes estériles, gasas estériles,Povidona yodada, set de aguja intraósea, 2 jeringui-llas de 10 ml, 2 agujas intravenosas, suero salino,Mepivacaína Clorhidrato al 2% (Scandinibsa ®), llavede tres pasos (preferible con alargadera), sistema deinfusión, esparadrapo.

Técnica

• Localización: en pacientes pediátricos, evite acer-carse a la placa epifisaria. Por esta razón la refe-


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rencia anatómica en niños debe ser distinta a la deladulto:

- Tuberosidad tibial (de elección en lactantes yniños menores de 6 años): 1 - 3 cm (dos dedos deancho) por debajo de la tuberosidad en la super-ficie medial o de la tibia (a 1 cm en direcciónhacia la cara interna). La aguja se insertaperpendicular al eje longitudinal del hueso, o unpoco caudal (60º a 75º), para no lesionar la placade crecimiento.

- Maleolo tibial (de elección en adultos):1-2 cm,proximal a la base del maleolo interno en sulínea media (4-5 cm por encima de la cresta delmaleolo). La aguja se inserta perpendicular al ejelongitudinal del hueso o a un ángulo de 10º a 15ºen sentido cefálico para evitar la placa de creci-miento del hueso

Preparación:

• Coloque al paciente en una posición que le permitaacceder a la zona elegida a puncionar

• Localice la referencia anatómica

• Prepare un campo estéril extendiendo un paño paracolocar, sobre él, el resto de material a utilizar.

• Cargue en una jeringuilla 5 ml de suero salino

• Elija el tipo adecuado de dispositivo intraóseo (adultoo pediátrico). Gradúe la penetración de la agujagirando el cilindro estriado según la escala de profun-didad que allí se encuentra.

• Utilice las siguientes profundidades de penetraciónen el hueso según el paciente:

- Adultos: color azul

a) Medial a la tuberosidad tibial. 2,5 cm

b) Medial por encima del maleolo. 2.0 cm

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- Niños de 6 a 12 años: color rojo

a) Medial a la tuberosidad tibial: 1.5 cm

b) Medial por encima del maleolo: 1.0 cm

- Menores de 6 años: color rojo

a) Medial a la tuberosidad tibial: 1.0 a 1.5 cm

b) Medial por encima del maleolo. 0.75 a 1.0 cm

- Proceda a la limpieza de la zona aplicando povi-dona yodada.

- Extraiga la pinza de seguridad aproximandoambas zonas rayadas y traccionando.

- Coja y sujete el dispositivo a modo de jeringuillaapoyada en la palma de la mano con la zonaestriada en parte distal (una flecha indica elsentido en el que se disparará la aguja)

- Fije la extremidad del paciente para que no semueva durante la técnica, asiendo con firmeza eldispositivo para prevenir el retroceso al impactarla cánula.

- Presione con firmeza para disparar la aguja.

- Retire el mandril sujetando la aguja ya encla-vada y desenroscando de ésta el dispositivo deplástico.

- Aspire con una jeringuilla cargada con suerohasta obtener sangre o médula.

- Conecte la aguja de la vía intraósea al sistema deinfusión mediante la llave de tres vías.

- Fije e inmovilice el sistema de punción. Puedeutilizar la pinza de seguridad que retiró durantela preparación, colocándola sobre la base de lavía.

• Se recomienda “lavar” con suero fisiológico tras cadabolo de medicación para acelerar su tránsito.


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• Para aumentar la velocidad de infusión, se puedenaplicar presiones de hasta 300 mm Hg en los suerosmediante manguito de presión.

CATETERIZACIÓN DE LA VENA UMBILICAL

Material

• Catéter umbilical (3,5 Fr para lactantes pretérmino y5,0 Fr para lactantes a término), bisturí, llave de trespasos, pinza hemostática, jeringuilla, suero salino,guantes estériles, gasas estériles, povidona yodada,hilo de sutura, esparadrapo y paño estéril.

Técnica:

• Coloque al paciente en decúbito supino.

• Utilice una técnica estéril.

• Abra el material y colóquelo sobre el paño estéril.

• Conecte el catéter a la llave de 3 pasos y púrguelo consuero salino.

• Proceda a la limpieza de la zona con povidonayodada, incluyendo cordón y abdomen.

• Aplique un punto de sutura en bolsa de tabaco en launión de la piel y el cordón umbilical para obtenerhemostasis y anclar el catéter después de colocarlo.

• Sujete y eleve el muñón con una pinza hemostática(este paso puede ser realizado por un asistente).

• Corte el cordón con un bisturí a 1- 2 cm por encima delos márgenes de la piel, e identifique los vasos.

• Coloque el catéter, previamente purgado y unido poruna llave de tres pasos a una jeringa con soluciónsalina, en la luz de la vena umbilical y avance consuavidad.

• Introduzca sólo 1 a 2 cm más allá del punto en el cualse obtiene una buena salida de sangre (en un lactante

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a término esta distancia es de sólo, 4 a 5 cm.). Si sepasa, puede introducir el catéter en la vena porta enel interior del hígado.

• Aspire hasta obtener sangre y lave la vía.

• Ocluya el cordón (sin colapsar la vía), utilizando elhilo de sutura. Con unos puntos en “bolsa de tabaco”puede ocluir el cordón, y fijar la vía al mismo tiempo.

• Fije el catéter a la piel con unos puntos de seda yesparadrapo

• Si fuera necesario retirar el catéter, extreme lasprecauciones para evitar la embolia gaseosa.

Recuerde

• Localización de vasos:

- El cordón umbilical contiene, habitualmente,una sola vena grande y flácida, localizada en elcentro o cefálicamente (a las 12 h.) con respecto alas arterias umbilicales.

- La vena umbilical se conoce por ser un vaso conparedes finas, a diferencia de las arterias quevan emparedadas y son de paredes más gruesas.

- El diámetro interior de la vena es mayor que elde la arteria, por lo que es el vaso que continúasangrando al seccionar el cordón. Las arteriastienden a colapsarse.

• La vena umbilical puede cateterizarse hasta laprimera semana de vida

• El enclavamiento del catéter en el hígado se reconoceporque no se consigue el retorno libre de la sangre.En ese caso, retire el catéter hasta una posición en laque la sangre pueda aspirarse libremente.

• La embolia gaseosa puede presentarse en el momentode extraer el catéter cuando el lactante genera sufi-ciente presión intratorácica negativa (ej., durante el


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llanto). Ocluya la vena de inmediato, mediante elajuste de un punto de sutura en bolsa de tabaco, o laaplicación de presión sobre el ombligo o en un puntojusto cefálico al mismo.

TÉCNICAS DE ACCESO VASCULAR EN NIÑOS


• Antes de iniciar cualquier procedimiento doloroso enun niño, explíqueselo a los padres y al niño, si éstetiene capacidad de comprensión, y siempre que seaposible. Transmita una información veraz y sencillaen un lenguaje adecuado, evitando frases engañosas,como “esto no dolerá”.

• Siempre que se posible se permitirá la presencia deun progenitor.

• El éxito de los procedimientos dolorosos dependerá dela posición y sujeción adecuadas.

• La mayoría de las técnicas de acceso vascular enniños es similar a las de los adultos, con lassiguientes salvedades:

- Obtención de sangre arterial. Las arterias apuncionar, por orden de elección, serán

a) Radial , humeral, temporal, dorsal del pie ytibial posterior

b) En recién nacidos, las arterias umbilicales

c) Capilarización

Material

• Similar al de adultos

Técnica

• Prepare el material previo a la punción venosa.

• Coloque al paciente en decúbito supino con miembrossuperiores en posición anatómica.

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• Lávese las manos siempre que la situación lopermita.

• Utilice guantes del número adecuado.

• Coloque el compresor venoso 5-15 cm por encima dela zona punción.

• Elija la zona de punción mediante palpación,evitando zonas lesionadas, cordones varicosos, etc.

• Limpie la zona con Povidona yodada del centro alexterior.

• Abra el angiocatéter manteniéndolo sin tocar nada, ytense la piel con el dedo índice o pulgar de la manocontraria.

• Introduzca el catéter con el bisel hacia arriba con unángulo de 30º.

• Observe si existe reflujo de sangre en el reservoriodel angiocatéter. Cuando esto ocurra, progrese elcatéter de plástico, retire la aguja del fiador y elcompresor.

• Presione externamente sobre el antebrazo, tapo-nando la zona distal del catéter para evitar la salidade sangre hacia el exterior.

• Proceda a conectar el sistema de sueroterapia.

• Proceda a fijar la vía.


• Respecto a la técnica

- La técnica debe ser ordenada y aséptica.

- El compresor venoso no debe interferir en elmantenimiento de los pulsos, y no debe prolongarel éxtasis venoso más de dos minutos.

- No reinserte la aguja en el interior del catéterpara intentar volver a canalizar, ya que podríacortar parte del teflón.


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- Recuerde la importancia de realizar una buenafijación de la vía venosa, así como de comprobaren todo momento la permeabilidad y no extrava-sación de la misma

• Respecto a la elección y localización venosa

- Dependerá de la patología y gravedad delpaciente, por este motivo, aunque la recomenda-ción general es seleccionar las vías más distales,en situaciones de emergencia, se aquella vía quesea posible.

- Las vías periféricas más frecuentes son:

a) Dorso de la mano: digitales, metacarpianas.

b) Antebrazo: radial y cubital.

c) Epicraneales en RN (afeitar previamente lazona)

d) Brazo: cefálica, basílica y mediana cubital.

e) Cuello: yugular externa.

f) Pierna: safena (en niños de 1 a 3 años - norecomendada en adultos por formación detrombos y/o flebitis-).

OBTENCIÓN DE SANGRE ARTERIAL

Material:

• Guantes, gasas, povidona yodada, alcohol, espara-drapo, jeringa (2-5 ml), agujas.

Indicaciones:

• Valoración del estado respiratorio

• Valoración del equilibrio ácido-base

• Trastornos pulmonares

• Sobredosificación de medicamentos, intoxicaciones

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• Enfermedades metabólicas

Técnica

• Seleccione la zona de punción (evite piel con infec-ciones, quemaduras o heridas), buscando una arteriacon buen flujo sanguíneo colateral. Para ello, realicela Prueba de Allen si la arteria seleccionada es laradial.

• Coloque al paciente en la posición correcta para faci-litar el acceso a la zona de punción.

• Limpie la zona con Povidona yodada.

• Palpe pulso con los 2º y 3º dedos de la manoizquierda.

• Sostenga la jeringuilla formando un ángulo de entre45º y 90º (dependiendo de la zona) con la piel delpaciente, manteniendo el bisel de la aguja haciaarriba.

• Introduzca lentamente la aguja. Habitualmente, lapresión arterial es suficiente para el llenado de lajeringa. En caso contrario, tire suavemente delémbolo de la jeringuilla.

• Tras la obtención de la muestra, coloque una gasasobre la zona de punción, y retire la aguja con la otramano.

• Aplique presión sobre la zona con la mano libre.

• Retire el aire de la jeringa si existiese.

• Aplique vendaje compresivo (gasa y esparadrapo)mínimo 10 minutos.

• Compruebe, periódicamente, la zona de punción.

• Registre la técnica realizada.

Consideraciones Especiales

• Prueba de Allen: indicada para ver si la arteriacubital está permeable.


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- Pida al paciente que cierre el puño.

- Aplique una presión directa sobre las arteriasradial y cubital.

- Haga que el paciente abra la mano.

- Libere la presión de la arteria cubital, y observeel color de los dedos, del pulgar y de la mano. Seconsidera una prueba anormal (positiva) cuandola palidez se mantiene durante 5 – 15 sg despuésde suspender la presión sobre la arteria, indi-cando un flujo colateral inadecuado que contrain-dica la punción arterial.

- Extreme la precaución con los pacientes anticoa-gulados o con alteraciones de la coagulación.

ANALÍTICA DE SANGRE (ANALIZADOR I-STAT)

Material

• Analizador I-Stat con cartuchos de carga, jeringas (2-5 ml) con sangre total, impresora, agujas, guantes.

Técnica

• Antes de obtener la muestra, compruebe que el anali-zador esta preparado apretando DIS, y seleccionando“Estado”. (El rango de temperatura en el que aparatoestá operativo es de 16º C a 30º C).

• El analizador esta calibrado y listo para el uso.

• Elija el tipo de cartucho en función de los parámetrosa determinar.

• Extraiga el cartucho de la bolsa. Sujete el cartuchopor los laterales, evitando tocar los bornes decontacto o ejercer presión sobre el centro delcartucho.

• Dirija la aguja (conectada a la jeringa con la muestra)hacia el interior del depósito de la muestra.

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Introduzca la muestra hasta que llegue a la señal dellenado del cartucho. La muestra no debe de estarheparinizada, ya que se alterarían alguno de losparámetros a determinar.

• No deje el depósito de la muestra a rebosar (retireaspirando)

• Pliegue el cierre de presión sobre el depósito demuestra hasta que quede perfectamente acoplado.

• Introduzca el cartucho en el analizador.

• Introduzca nº de identificación del operario (ej: nº deunidad de SVA). Repita la operación para verificar.

• Introduzca nº de identificación del paciente (ej: nº deinforme). Repita la operación para verificar.

• Visualice los resultados en la pantalla del analizadortras 2 min.

• Retire el cartucho cuando haya desaparecido elmensaje BLO. (Nunca extraiga un cartucho mientrasvisualice el mensaje BLO).

• El analizador queda listo para nuevo uso.

• Encienda la impresora.

• Confronte impresora y analizador por la zona deinfrarrojos, manteniendo esta posición hasta el finalde la impresión.

• Pulse PRT. Retire resultados impresos.

TÉCNICA DE MEDICIÓN DE GLUCEMIA(GLUCOCARD ®)

Material

• Analizador de glucemia Glucocard ®, aguja subcu-tánea, gasas y povidona yodada

Técnica

• Limpie el pulpejo del dedo.


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• Compruebe e inserte la tira adecuada para la queestá calibrado el aparato de glucemia.

• Pinche con aguja subcutánea el lateral del dedo (zonamenos dolorosa).

• Presione el dedo hasta que se forme una gota grandede sangre.

• Aproxime el aparato de modo que por capilaridad lasangre entre en contacto con la tira. Una señalsonora (pitido) le indicará que puede retirar elaparato ya que la muestra es suficiente.

• Pida al paciente que ejerza presión sobre el lugar depunción con una gasa limpia. Si no puede, hágalousted.

• Anote el resultado que aparecerá al cabo de 30-60segundos mediante otra señal sonora.

• Compruebe que el aparato queda limpio para unapróxima medición.

Consideraciones especiales.

• Indicaciones: coma de cualquier etiología, pérdidatransitoria de conocimiento, sospecha de hipoglu-cemia, paciente diabético, sospecha de intoxicación oalteración endocrino-metabólica, cualquier pacientesometido a gran estrés.

• Si la glucemia se encuentra es menor de 40 mg/dl, enla pantalla del analizador aparecerá la palabra LOW,salvo en el caso de medición incorrecta.

• Mediciones erróneas si:

- Insuficiente muestra de sangre. En la pantallatambién aparecerá la palabra LOW.

- Tira sobresaturada de sangre.

- Si se espera mucho tiempo desde que la tira estácolocada en el aparato hasta que se toma lamuestra, se inactiva el sistema de medición.

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SONDAJE GÁSTRICO

Material

• Guantes, gasas, sonda gástrica de tipo Levin (unasola luz) o Salem (dos luces), lubricante hidrosoluble,jeringa de cono ancho que se adapte a la sonda, reci-piente o bolsa colectora, esparadrapo, estetoscopio,equipo de aspiración, solución salina

Técnica

• Si el paciente está consciente, colóquelo en posiciónde Fowler alta o erguida.

• Coloque un paño o sábana sobre el pecho, junto conuna batea.

• Lubrique generosamente el extremo de la sonda.

• Inserción nasogástrica

- Mida con la sonda la distancia desde la nariz delpaciente hasta la oreja, y desde allí a la apófisisxifoides. Marque la sonda con rotulador o espara-drapo.

- Inserte la sonda en el orificio nasal más perme-able, a lo largo del piso de la cavidad nasal, conun ángulo de 60º a 90º con el plano de la cara,dirigiéndola hacia atrás y hacia abajo.

- Cuando la sonda llegue a la orofaringe pida alpaciente que incline la cabeza hacia delante(siempre que no exista riesgo de lesión cervical) yque degluta varias veces (para ello puede ayudarque beba un pequeño sorbo de agua). Avance lasonda, mientras el paciente deglute, hasta elpunto marcado.


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• Inserción orogástrica

- Mida con la sonda (calibre igual o superior a 36F), la distancia desde la boca hasta el ángulo dela mandíbula, y desde allí a la apófisis xifoides.Marque el punto.

- Lubrique la sonda con lubricante hidrosoluble.

- Retire dentadura postiza, si existe, para prevenirobstrucción de vía aérea.

- Inserte la sonda con suavidad apuntando haciaabajo y hacia atrás en dirección a la faringe.

- Flexione la cabeza hacia delante, e introduzca lasonda mientras el paciente deglute.

• Verifique la colocación de la sonda, bien aspirandocontenido gástrico, o bien introduciendo unos 30 mlde aire con la jeringa mientras escucha con el estetos-copio la entrada de aire en el estómago.

• Fije la sonda con esparadrapo


• En lactantes el calibre adecuado es de 28 F, éste seaumentará proporcionalmente al tamaño del niñomayor.

• Ante la aparición de signos de ahogamiento, tos,cambios de voz, estridor o cianosis, etc., retire inme-diatamente la sonda hacía la bucofaringe.

• Si se emplea la fuerza en la inserción nasogástrica,puede aparecer hemorragia o provocar disecciónhacia el tejido retrofaríngeo. En ese caso, utilice lainserción orogástrica.

• La inserción orogástrica es menos dolorosa, y en prin-cipio presenta menos complicaciones, pero el pacientedebe ser muy colaborador, para evitar la oclusión pormordedura.

El sondaje gástrico está contraindicado:

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- En pacientes que hayan ingerido una sustanciacaústica

- Por vía nasal, en pacientes con traumatismosfaciales masivos o con posible fractura de base decráneo.

- En pacientes con disminución del nivel deconciencia, sin aislar la vía aérea previamente.

LAVADO GÁSTRICO


• Se realizará vaciamiento gástrico mediante lavado,en pacientes que hayan ingerido un tóxico potencial-mente grave, considerando:

- El tiempo transcurrido desde la ingestión.

- La toxicidad de la sustancia ingerida

- La cantidad de tóxico

- El estado clínico del paciente

• La máxima eficacia se consigue en 1h, pudiéndoserealizar hasta las 4h. Este tiempo es ampliable a 12-24h en:

- Anticolinérgicos

- Narcóticos

- Fármacos con cubierta entérica

- Acción retardada

• El lavado gástrico está contraindicado en lassiguientes circunstancias:

- Vías respiratorias no protegidas en pacientes condisminución del nivel de conciencia.

- Ingestión de cáusticos (álcalis fuertes)

- Estenosis esofágicas

- Ingestión de hidrocarburos (a menos quecontengan sustancias altamente tóxicas, como


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plaguicidas, metales pesados, compuestos halo-genados o aromáticos o alcanfor).

- Sustancia poco tóxica o escasa

- Alcoholes (más de 1 hora de ingestión)

- Coingesta de objetos punzantes

• Si existe duda, solicite consulta al Centro deToxicología a la Central de Comunicaciones.

• Se recomienda el uso de sondas de grueso calibre (32a 50 F en adultos, y a partir de 28 F en lactantes). Ladecisión del calibre dependerá, en última instancia,del tipo de sustancia ingerida.

• Antes de iniciar el lavado gástrico, monitorice alpaciente con monitor cardiaco y pulsioxímetro.Establezca acceso i.v.

• Ante pacientes no colaboradores, y si el lavadogástrico se considera esencial, deberá plantearse laintubación con secuencia rápida de inducción, o bienuna sedación ligera (por ejemplo: 1 a 2 mg deMidazolam vía i.v.). El procedimiento debe realizarsesin resistencia importante del paciente: “su finalidades terapéutica y no punitiva”.

Material

• Guantes, gasas, sonda gástrica de tipo Levin (unasola luz) o Salem (dos luces), lubricante hidrosoluble,jeringa de 50 ml de cono ancho que se adapte a lasonda, recipiente o bolsa colectora, esparadrapo, este-toscopio, equipo de aspiración, solución salina.

Técnica

• Coloque la sonda gástrica según el procedimiento alrespecto. Si utiliza una sonda de un calibre igual osuperior a 36 F, realice la técnica de inserción orogás-trica.

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• Coloque al paciente en decúbito lateral izquierdo, conla cabeza de 10 a 15 º en declive.

• Coloque un paño o sábana sobre el pecho, junto conuna batea.

• Lubrique abundantemente la sonda. Pida al pacienteque apoye la barbilla sobre el pecho, posición que faci-litará la introducción de la sonda en el esófago. Antela aparición de tos, estridor o cianosis, retire la sondade inmediato y reintente la introducción esofágica.

• Verifique la colocación de la sonda, bien aspirandocontenido gástrico, o bien introduciendo unos 30 mlde aire con la jeringa mientras escucha con el estetos-copio su entrada en el estómago.

• Antes de iniciar el lavado gástrico, extraiga el mayorcontenido gástrico posible, procediendo a la recoloca-ción repetida de la punta de la sonda.

• Una vez finalizada la aspiracion de contenidogástrico, coloque la sonda en su posición correcta yfíjela con esparadrapo.

• Introduzca y extraiga, repetidamente, la soluciónsalina isotónica templada, según los siguientes volú-menes:

- 150 a 300 ml en adultos

- 10 a 15 ml /kg en niños

• La presión suave sobre el abdomen, en la zonagástrica, antes de cada extracción de líquido, favorecela recuperación del mismo.

• El líquido debe fluir con facilidad y drenarse sin difi-cultad por gravedad. Si no es así, es posible que lasonda esté mal colocada o acodada, por lo cualproceda a su recolocación.

• El volumen total de líquido a introducir será aproxi-madamente de 1 litro adicional, después de que ellíquido recuperado sea totalmente claro.


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• Una vez finalizado el lavado gástrico, administrecarbón activado según procedimiento.

• Retire la sonda gástrica cuando se estime que ya noes necesaria. Para ello pince u ocluya el extremo librepara evitar la salida de contenido gástrico durante laextracción. Si no puede extraerla con facilidad, nofuerce la maniobra, ya que podría encontrarseacodada o atrapada a causa de un espasmo esofágico.


• En lactantes el calibre adecuado es de 28 F, éste seaumentará proporcionalmente al tamaño del niñomayor.

• Si se emplea la fuerza en la inserción nasogástricapuede aparecer hemorragia o provocar disecciónhacia el tejido retrofaríngeo. En ese caso utilice lainserción orogástrica.

• La inserción orogástrica es menos dolorosa y, en prin-cipio, presenta menos complicaciones, pero elpaciente debe ser muy colaborador, para evitar laoclusión por mordedura.

• El sondaje gástrico está contraindicado en:

- Pacientes que hayan ingerido sustancias caústicas.

- Por vía nasal, en pacientes con traumatismosfaciales masivos o con posible fractura de base decráneo.

- Pacientes con disminución del nivel deconciencia, sin aislar la vía aérea previamente.

CARBÓN ACTIVADO


• El carbón activado es un producto pirolizado y enpolvo del carbón ordinario, capaz de absorber granvariedad de sustancias.

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• Los efectos beneficiosos del carbón activado son lossiguientes:

- Fija fármacos y toxinas presentes en el tubodigestivo evitando su absorción.

- Puede incrementar la eliminación de losfármacos que se absorben en la circulacióngeneral.

• Antes de iniciar el lavado gástrico y la administra-ción del carbón activado, monitorice al paciente conmonitor cardiaco y pulsioxímetro. Establezca accesoiv.

• La máxima eficacia se consigue en 1h, pudiéndoseutilizar hasta 4-6 h posteriores a la ingesta.Ampliable a 12-24h en:

- Antidepresivos tricíclicos

- Salicilatos

• Es posible su uso en dosis múltiples en: intoxica-ciones por aspirina, digoxina, fenilhidantoína, feno-barbital, sotalol y teofilina; en preparados concubierta entérica.

• La administración de Carbón activado está contrain-dicada en:

- Cáusticos (álcalis o ácidos)

- Derivados del petróleo

- Metales (Li, Fe y Pb), potasio y ácido bórico

- Alcoholes (etanol, metanol y etilenglicol)

- Íleo o hipoperistaltismo, obstrucción intestinal.

- Sustancias ingeridas con poca probabilidad deser absorbidas en tubo digestivo.

Material

• Guantes, gasas, sonda gástrica de tipo Levin (unasola luz) o Salem (dos luces), lubricante hidrosoluble,jeringa de cono ancho que se adapte a la sonda, reci-


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piente o bolsa colectora, esparadrapo, estetoscopio,equipo de aspiración, solución salina o agua.

Técnica

• Coloque la sonda gástrica y realice el lavado gástricosegún procedimientos al respecto, en pacientes nocolaboradores, o inconscientes, previa intubación. Siutiliza una sonda de un calibre igual o superior a 36F, realice la técnica de inserción orogástrica.

• Una vez finalizado el lavado gástrico administrecarbón activado: 50-100 g (1 ó 2 envases) de carbónactivado disueltos en 300-400 ml de agua por sondanasogástrica. Niños: 1 g /Kg en agua [1/5 del envase /10 kg] en menores de 5 años (el volumen máximo aintroducir es de 10 ml /kg.)

• Prepare la suspensión añadiendo agua hasta la rayaazul del envase (400 ml aproximadamente), agite yvuelva a poner agua hasta dicha raya. Agite durante1 minuto, y adminístrelo por SNG mediante unajeringa de 50 cc hasta 250 ml aproximadamente (5veces). Puede administrar hasta dos envases en dosisúnica. No administre eméticos antes o después.

• Pince la sonda para mantener el carbón activado enel estómago durante el tiempo necesario para suefecto.

• Retire la sonda gástrica cuando se estime que ya noes necesaria. Para ello pince u ocluya el extremo librepara evitar la salida de contenido gástrico durante laextracción. Si no puede extraerla con facilidad, nofuerce la maniobra, ya que podría encontrarseacodada o trabada a causa de un espasmo esofágico.


• El carbón activado interfiere con la absorción de otrosfármacos, incluso de algunos antídotos orales.

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• Se puede usar en embarazadas.

• Vigile la aparición de efectos secundarios: vómito (sise administra muy rápido) y posterior aspiración.Advierta de otros posibles efectos secundarios: estre-ñimiento, heces negras, abrasiones corneales en elcontacto con los ojos.

• Tenga en cuenta todas las consideraciones especialesy contraindicaciones del sondaje y lavado gástrico.

• Siempre, tenga perfectamente aislada la vía aéreadel paciente inconsciente para la administración delcarbón activado.

• Si produce vómitos, administre un antiemético.

• Es posible la administración vía oral sin sonda,contando con la colaboración del paciente, que deberábeber el contenido preparado, según se indica previa-mente, en un vaso (no deberán pasar más de 5- 10min. desde su preparación para ser administrados).

SONDAJE VESICAL

Material

• Guantes estériles y no estériles, sondas vesicales tipoFoley de los nº 12, 18 ó 22, paño estéril, gasas esté-riles, empapador, jeringa de 10 ml, ampolla con 10 mlde suero fisiológico o agua bidestilada, Povidonayodada, bolsa colectora, lubricante hidrosoluble.

Técnica

• Coloque al paciente

- Si es una mujer en decúbito supino con las rodi-llas separadas y flexionadas

- Si es hombre en decúbito supino.

• Póngase los guantes no estériles y coloque el empa-pador debajo de los glúteos del paciente.


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• Desinfecte con abundante Povidona yodada:

- en la mujer los labios mayores y menores

- el hombre retraiga el prepucio limpiando la zonadel glande.

• Quítese los guantes y coloque una gasa estéril en losgenitales.

• Prepare el campo estéril, depositando en el paño lajeringa cargada con 10 ml de suero salino o aguabidestilada, gasas y la sonda vesical

• Lubrique las gasas, sin contaminarlas

• Colóquese los guantes estériles

• Coja la sonda vesical y abra la funda por la zonapunteada del extremo distal

• Conecte con la mano no dominante la bolsa de reco-gida de diúresis al extremo distal

• Rompa la zona punteada del extremo proximal ylubrique la punta de la sonda vesical

• Con la mano no dominante:

- En la mujer separe los labios mayores

- En el hombre, retire el prepucio exponiendo enambos casos el orificio de la uretra

• Con la mano dominante (estéril), introduzca la sondaprogresándola a través de la funda hasta comprobarla salida de orina

- En el hombre, comience el sondaje con el pene enposición vertical, descendiéndolo lentamente a suposición anatómica a medida que se va introdu-ciendo la sonda

- En la mujer, la uretra es muy corta, por ellointroduzca sólo la mitad del largo total de lasonda

• Infle el balón de la sonda con 10 ml de suero salino oagua bidestilada

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• Retire la sonda lentamente, hasta notar resistencia(con ello comprobará que el globo está bien situado), yposteriormente, vuelva a introducir la sonda unos 2cm.

• En el hombre coloque el prepucio en su posiciónnormal

• Fije la sonda al muslo de paciente para evitar trac-ciones bruscas


• No permita un vaciado rápido de la vejiga. Pince lasonda al llegar a unos 400 ml, para volver a soltar alos 10 minutos. Pince y despince tras evacuar 200 mlcada 10 minutos.

• La bolsa de recogida de diuresis debe estar siemprepor debajo de la vejiga.

• El sondaje vesical está contraindicado en caso de:

- Emisión de sangre por el meato urinario post-traumatismo

- Hematoma escrotal o perineal post-traumatismo

- Ante la sospecha de fractura de pelvis

- Deformidad del pene

- Sangre en la vagina.


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TRATAMIENTO INICIAL DE HERIDAS


• Los objetivos fundamentales en el cuidado inicial deheridas son: limpieza de la herida, preservación deltejido viable, cierre y protección de la herida.

• Clasifique la herida según el tipo (corte, tensión y/ocompresión),la magnitud de la fuerza lesiva, la direc-ción de ésta y el volumen de tejido afectado:

- Abrasiones

- Desgarros (cortes)

- Heridas por aplastamiento.

- Heridas penetrantes.

- Avulsiones.

- Heridas combinadas (p.ej.: herida por arma defuego)

Material

• Guantes estériles, gafas protectoras, gasas y apósitosestériles, Povidona yodada, suero fisiológico, empapa-dores, vendas de gasa y de crepé, esparadrapo,sutura.

Técnica

• Coloque al paciente en decúbito supino o semisen-tado.

• Calme la ansiedad del paciente y analgesie si es nece-sario.

• Examine e identifique el tipo de herida.

• Irrigue la herida con abundante suero fisiológico. Sila contaminación de la herida es considerable, irrigue

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y frote la herida con gasas estériles impregnadas enuna solución de Povidona Yodada al 1% (1ml dePovidona Yodada al 10% en 9 ml de suero salino). Latécnica de irrigación de elección es con jeringa, yaque la eficacia de ésta viene determinada, principal-mente, por la presión hidráulica a la cual se libera ellíquido utilizado.

• Lave los restos de antiséptico con suero fisiológico,utilizando una técnica excéntrica (del centro al exte-rior en espiral).

• Desinfecte la superficie cutánea adyacente a laherida (no la herida en sí) con solución de povidonayodada al 10%.

• Si el tipo de herida lo permite, aproxime sus bordes ycúbrala con gasas estériles y venda de gasa.

• Las heridas susceptibles de seguimiento posteriorserán las siguientes:

- Heridas que precisen sutura (deben ser tratadasen un periodo inferior a 6 horas).

- Heridas muy contaminadas.

- Heridas muy extensas (p. ej.: abrasionesextensas)

- Heridas por aplastamiento con sospecha delesión isquémica.

- Heridas hemorrágicas no controladas.

- Aquellas que por sus características así lo consi-dere el técnico o sanitario actuante.

Control de hemorragias:

• Presión directa sostenida, combinada con elevacióndel miembro afecto: suele ser suficiente para lograr lahemostasia.

• Utilice un vendaje compresivo con gasas y compresasabundantes y venda de crepé, ejerciendo presión


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sobre la herida, si existen otras lesiones más graves aatender.

• Realice ligadura si no es posible detener la hemo-rragia por presión directa o vendaje. Para ello:

- Coloque unas pinzas hemostáticas de puntadelgada, bajo visualización directa de losextremos de los vasos hemorrágicos.

- Mientras un asistente levanta el mango de lapinza, pase el material de sutura sintética (5/0)alrededor de la misma de una mano a la otra.

- Haga el primer nudo más allá de la punta de lapinza hemostática. Una vez que éste se ha fijadocon seguridad en el vaso, suelte la pinza.

- Recuerde que los nervios tienen trayectoriasparalelas a los vasos.

• Realice un torniquete como medida temporal, si setrata de una hemorragia en una extremidad nocontrolable con las medidas anteriores, y que ponga ariesgo la estabilidad hemodinámica del paciente:

- Eleve la extremidad lesionada (facilitandomanualmente el paso de sangre hacia la circula-ción general), antes de aplicar el torniquete

- Coloque un vendaje elástico alrededor de laextremidad, en dirección distal a proximal.

- Aplique un manguito de esfigmomanómetro (20%más ancho que el diámetro de la extremidad) enposición proximal a a la herida. Posteriormente,proceda a inflarlo unos 70 mmHg por encima dela TAS del paciente.

- Limite el tiempo de aplicación a un máximo de 35a 40 min. Apunte, siempre, en el informe la horade colocación del torniquete.

- Vigile la aparición de complicaciones como: dolorpor debajo del torniquete por isquemia de la

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extremidad, compresión y lesión de vasos ynervios subyacentes, lesión del tejido marginal.

VENDAJES

Técnica

• Retire la ropa, anillos, pulseras de la zona a vendar

• Coloque el miembro en posición funcional

• Compruebe pulsos distales

• Desenrolle poco a poco la venda, contactando la parteexterior del rollo con el paciente

• Inicie el vendaje desde la zona más distal a proximal

• Comience con vueltas circulares para fijar el vendaje

• Aplique el vendaje con una tensión homogénea

• No deje espacios libres de venda entre vuelta yvuelta, ni pliegues

• Utilice vendas del tamaño adecuado a la zona

• Termine el vendaje con vueltas circulares

• Fije el vendaje

• Compruebe de nuevo que los pulsos distales, la colo-ración y la temperatura del miembro son normales, yque no hay sensación de hormigueo

• Si es posible eleve la extremidad.

• El vendaje se utiliza para:

- Sujetar apósitos

- Fijar entablillados

- Fijar articulaciones

Tipos de vendajes:

• Cabestrillo: se utiliza para sostener la mano, brazoo antebrazo, en caso de heridas, quemaduras, frac-turas, esguinces y luxaciones.


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- Coloque el antebrazo de la víctima ligeramenteoblicuo, quedando la mano más alta que el codo.

- Coloque la venda triangular extendida en posi-ción longitudinal, por debajo del brazo lesionado.

- Lleve el extremo inferior de la venda hacia elhombro del brazo lesionado.

- Sujete los dos extremos de la venda con un nudohacia un lado del cuello (del lado lesionado)nunca sobre los huesos de la columna vertebral.

- Deje los dedos descubiertos para controlar elcolor y la temperatura.

• Vendaje circular: Se usa para fijar el extremoinicial y final de una inmovilización. fijar un apósito,iniciar y/o finalizar un vendaje, sujetar apósitos en lafrente, miembros superiores e inferiores, controlarhemorragias.

- Superponga la venda de forma que tape comple-tamente la anterior.

• Vendaje espiral: se utiliza generalmente en extre-midades.En este caso, la venda cubre los 2/3 de lavuelta anterior, y se sitúa algo oblicua al eje de laextremidad. Se emplea una venda elástica porquepuede adaptarse a la zona que se va a vendar. Se usapara sujetar gasa, apósitos o férulas en brazo, ante-brazo, mano, muslo y pierna.

- Inicie el vendaje siempre en la parte másdistante del corazón en dirección a la circulaciónvenosa. Con vueltas circulares para fijar elvendaje.

- Evite vendar una articulación en extensión,porque al doblarlo dificulta su movimiento.

- De ser posible, no cubra los dedos de las manos ode los pies.

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• Vendaje en ocho o tortuga: se utiliza en las articu-laciones (tobillo, rodilla, hombro, codo, muñeca), yaque permite a estas tener una cierta movilidad.

- Coloque la articulación ligeramente flexionada yefectúe una vuelta circular en medio de la articu-lación.

- Dirija la venda de forma alternativa hacia arribay después hacia abajo, de forma que, en la parteposterior, la venda siempre pase y se cruce en elcentro de la articulación.

• Vuelta recurrente: se usa en las puntas de losdedos, manos o muñones de amputación.

- Después de fijar el vendaje con una vueltacircular, lleve el rollo hacia el extremo del dedo omuñón y regrese hacía atrás.

- Haga un doblez y regrese hacia la parte distal.

- Finalmente, fije con una vuelta circular.

• Vendaje para manos y dedos:

- Inicie este vendaje haciendo dar dos vueltascirculares a nivel de la muñeca.

- Desplace la venda hacia el dedo, y realice 2vueltas recurrentes, que deben ser fijadas condos circulares a nivel del dedo.

- Para terminar la operación, siga con varias espi-rales en ocho entre el dedo y la muñeca, parafinalmente acabar con dos circulares de fijación anivel de la muñeca.

• Vendaje para el ojo:

- Proteja al ojo con un apósito.

- De dos vueltas circulares a nivel de la frentesujetando el borde superior del apósito.

- Descienda la venda hacia el ojo afectado.Tapeéste y pásela por debajo de la oreja del mismolado.


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- Repita esta maniobra, tantas veces como seanecesario, para tapar completamente el ojo.

• Vendaje para la cabeza o capelina: para efec-tuarlo se precisan dos vendas.

- Inice el vendaje efectuando una vuelta circularen sentido horizontal alrededor de la cabeza.

- Coloque el cabo proximal de la otra venda a nivelde la frente y dirija la venda hacia atrás,siguiendo la línea media de la bóveda craneanahasta encontrarse a nivel de la otra venda. Sevuelve a efectuar una circular con esta venda demodo que quede aprisionando el cabo inicial de la2º venda, así como la venda que se ha deslizadohacia atrás.

- De esta forma vaya efectuando vueltas recu-rrentes con la 2º venda, que son fijadas mediantevueltas circulares con la segunda.

- Termine con dos vueltas circulares.

TRATAMIENTO INICIAL DE LAS QUEMADURAS


• Atienda en primer lugar a los problemas vitales delpaciente (ver procedimiento de quemados)

Material

• Guantes estériles, Gasa y apósitos estériles,Povidona Iodada para lavado quirúrgico, suero fisio-lógico, empapadores, Sulfadiazina Argéntica, vendade gasa, esparadrapo.

Técnica:

• Identifique grado, extensión, agente causal y tiempode exposición.

• Póngase guantes estériles.

• Detenga el proceso de la quemadura:

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- Retire la ropa no adherida a la piel

- Enfríe la quemadura, siempre que se trate dequemaduras de extensión reducida (< 10% de laSCQ) con SSF o agua: durante 15 min en agentesquímicos, y en el resto 5 min.

- En quemaduras locales de poca extensión de 2ºgrado, valore vaciar las ampollas y no retire lapiel.

- Si se trata de quemaduras extensas (> 10% de laSCQ), no irrigue ninguna solución, simplementecúbralas con paños estériles o una sábana limpia.Evite producir hipotermia y preste atención alcontrol de pérdidas de calor realizando aisla-miento con manta aluminizada.

Administre tratamiento:

• Quemadura de 1er grado: crema hidratante.

• Quemadura de 2º grado < 10% en adultos y < del 5%en niños: aplique Sulfadiazina Argéntica(Flammazine ® crema al 1%) y apósito oclusivo, salvoen cara. Remita para curas posteriores a su centrosanitario.

• Resto de quemaduras: cúbralas con gasas estérileshumedecidas en suero fisiológico. Traslade a Hospitalsegún indicaciones del procedimiento de quemados.

Consideraciones:

• Prevenga la hipotermia en pacientes con quemadurasde gran extensión, administrando sueros iv precalen-tados y evitando la irrigación de quemadurasextensas.

• Recomiende elevar el miembro afecto.

• Vende los dedos por separado. Evite el contacto entrepliegues cutáneos quemados de flexoextensión.

• Indique vacunación antitetánica.


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TÉCNICAS DE INMOVILIZACIÓNEN TRAUMATIZADOS


• Las técnicas de inmovilización tienen como objetivodisminuir la lesión primaria y evitar el progreso oaparición de la lesión secundaria.

• Para la elección de los distintos materiales y técnicasde inmovilización de una víctima se debe tener encuenta:

- Localización del paciente y accesibilidad a lavíctima (características propias del lugar delincidente)

- Si se trata de un vehículo: tipo de vehículo(camión, turismo, nº de puertas..), mecanismo delaccidente, deformidades, riesgos añadidos

- Nº de víctimas, posición que ocupan y situaciónclínica

Nº de sanitarios disponibles en la intervención.

- Disponibilidad de materiales especiales derescate.

• Sospeche lesión méduloespinal en todo pacientetraumatizado, en que el mecanismo lesional (vuelcos,precipitaciones, accidentes de gran impacto conproyección, alcances posteriores…) o los signos ysíntomas lo hagan sospechar.

• En estos casos, proceda a una correcta inmovilizacióncon los materiales disponibles, sin olvidar quealgunos de ellos no garantizan la ausencia de movi-mientos por lo que, además, deben estar controladospor las manos del sanitario.

• Salvo que la gravedad de las lesiones lo impida, o elpaciente se encuentre en una situación de riesgo vitalinminente, (ej. PCR, incendio en vehículo con atra-

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pado, etc ), se debe, siempre, inmovilizar para movi-lizar; sin olvidar que el paciente traumatizado ha demoverse en bloque.

COLLARÍN CERVICAL TIPO PHILADELPHIA

Técnica

• Realice una valoración inicial ABC para descartarlesiones vitales o signos con expresión en el cuelloque no puedan ser valorados tras colocar el collarín:lesiones traqueales, desviaciones de la tráquea, enfi-sema subcutáneo, ingurgitación yugular, ausencia depulso carotídeo, heridas, hematomas en cuello.

• Coloque la columna cervical en posición neutra, salvoen los casos en que se produzca dolor, bloqueos odéficit neurológicos en la movilización a esta posición,donde no será posible la colocación del collarín.

• Elija el tamaño del collarín adecuado

• Ayúdese con otro rescatador que sujetará, firme-mente la cabeza, apoyándose en los resaltes óseos

• Retire el pelo y la ropa para que no interfiera en lacolocación del collarín.

• Tape las heridas del cuello con cobertura aséptica,previamente, a la colocación del collarín.

• Fije el collarín con las sujeciones intentando nocomprimir en exceso el cuello del paciente.

FÉRULA ESPINAL TIPO KENDRICK

• Dispositivo espinal para extracción del paciente enposición sentada con inmovilización de columnavertebral.

Técnica

• Realice una valoración ABC para descartar lesionesvitales o signos con expresión en cuello, tórax y


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abdomen que pueden quedar ocultos con el disposi-tivo.

• Uno de los sanitarios deberá sujetar, continuamente,la cabeza del paciente con el collarín hasta la coloca-ción total del dispositivo.

• Introduzca la férula espinal entre el paciente y elrespaldo del asiento hasta el final de éste.

• Libere las cintas del arnés. Evite liberar el resto delas cintas torácicas.

• Pase las alas laterales del dispositivo correspon-dientes al tronco, dejando los brazos fuera.

• Abroche y tense las cintas del arnés, y posterior-mente, las cintas torácicas por colores (puedecomenzar con las centrales, y luego las inferiores ysuperiores)

• Coloque las alas superiores a ambos lados de lacabeza, rellenando el hueco entre el occipucio y laférula espinal con la almohadilla al efecto.

• Sujete las alas cefálicas con los barbuquejos en lafrente y el mentón, o bien con un vendaje con lamisma disposición.

• Para la extracción de la víctima proceda, junto conotro sanitario, a la rotación de ésta en bloque, consi-derando la mejor opción en función de las caracterís-ticas del habitáculo, lesiones de la víctima y númerode rescatadores disponibles.

- Recline el asiento y tumbe al paciente sobre lacamilla de cuchara para su extracción por laparte posterior en vehículos con portón trasero, ocuando las circunstancias del accidente no haganposible otra vía.

• Coloque a la víctima, una vez extraída, en decúbitosobre la camilla de cuchara, y esta sobre la camilla dela ambulancia

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• Desabroche los correajes para favorecer los movi-mientos respiratorios del paciente y para el reconoci-miento secundario de éste.

MOVILIZACIÓN DE PACIENTES EN DECÚBITO

• Coloque al paciente en posición de decúbito supino. Siel paciente ya está en esta posición, alinee los miem-bros a lo largo del eje, si no presenta fracturas o luxa-ciones; asegure la inmovilización del cuello mediantecollarín cervical y las manos del sanitario.

• Si el paciente está en decúbito prono:

- Voltée al paciente con un plan preestablecido porlos sanitarios intervinientes.

- Elija un costado sobre el que girará el paciente

- Sitúese a la cabeza del paciente sujetándola.Tenga en cuenta el cruce de manos en la rota-ción.

- Colóquese el resto de sanitarios de rodillas, en ellado hacia el que gira el paciente. En función delnº de sanitarios, se cogerá:

- 2º sanitario: del hombro y de la pelvis por el ladocontrario.

- 3er sanitario: de la cadera y rodilla contraria a laposición del rescatador.

- En un primer movimiento, gire al paciente adecúbito lateral

- Tras recolocación de los rescatadores, gire alpaciente al decúbito supino sobre la camilla decuchara o colocando ésta posteriormente.

• Levante a la víctima del suelo para colocarla sobre lacamilla de transporte:

• Si no es posible la colocación de la camilla de cuchara,utilice la técnica de levantamiento en bandejacontando con, al menos, tres rescatadores:


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- 1º : sujeta cabeza y cuello

- 2º y 3º : colocados en línea, sujetan tronco ymiembros inferiores

- Se realiza un movimiento en tres tiempos: suelo-rodilla de los sanitarios, rodillas- bipedestaciónde los sanitarios y acercamiento de la víctima altronco de los sanitarios.

• Con camilla de cuchara:

- Mida y adapte, previamente, la longitud de laspalas de la camilla al tamaño del paciente.

- Se precisan, al menos, tres personas:

1º: sujeta cabeza y cuello durante las rota-ciones del cuerpo en bloque.

2º: realiza ligera lateralización del tronco parafacilitar la entrada de la pala.

3º: introduce la rama de la camilla bajo elpaciente, evitando atrapar la ropas con lapala.

- Introduzca las palas hasta que coincidan loscierres en la línea media

- Abroche el cierre a ambos extremos de la camilla

- Coloque el inmovilizador de cabeza, las correasde sujeción del paciente a la camilla de cuchara yla manta térmica, si es preciso.

- Realice el traslado hasta la camilla de transporte

- Intente no retirar la camilla de cuchara hasta lallegada al hospital. Favorecerá la movilización enbloque de la víctima para la exploración de laespalda, la movilización a la cama del hospital, obien, su transferencia directa al Servicio deRadiología.

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FÉRULA NEUMÁTICA

• Férula inflable, indicada en fracturas diafisarias demiembros y determinadas luxaciones de tobillo,rodilla y codo que conserven una posición fisiológica.

Técnica

• Realice la técnica con al menos dos personas.

• Elija una férula adecuada al tamaño del miembro.

• Compruebe el buen funcionamiento de la válvula.

• Uno de los sanitarios realizará una tracción axial delmiembro lesionado, entre las articulaciones distal yproximal. Ésta se mantendrá hasta la colocacióncompleta del dispositivo.

• Compruebe la presencia de pulso distal.

• Cubra con apósito estéril y comprima, si procede, lasheridas presentes.

• Coloque la férula deshinchada alrededor delmiembro, situando el sistema de cierre hacia arriba.El sanitario encargado de la tracción pasará susmanos sobre la férula, manteniendo la tracción mien-tras ésta se infla.

• Cierre la cremallera

• Infle la férula evitando arrugas y sobrepresión.

• Compruebe la sensibilidad, el color y la presencia depulso distal.

• Si es necesario, fije la férula para evitar desplaza-mientos del miembro lesionado.

• Reevalúe la función neurovascular durante el tras-lado.

FÉRULA DE TRACCIÓN (DONWAY)


• Dispositivo de inmovilización para fracturas demiembro inferior que realiza una tracción neumática


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mediante bombeo, utilizando como puntos de apoyo eltobillo y la sínfisis del pubis. Dispone de un manó-metro que facilita un control muy preciso de la trac-ción.

• Indicaciones: fracturas diafisarias de fémur y detíbia, éstas últimas de tercios medio y proximal. Sepuede utilizar en la mayoría de pacientes mayores deocho años y en adultos, con una altura no superior a2,08 mts.

Técnica


• Uno de los sanitarios realizará una tracción axial delmiembro lesionado. Ésta se mantendrá hasta la colo-cación completa del dispositivo.

• Compruebe la presencia de pulso distal.

• Cubra con apósito estéril y comprima, si procede, lasheridas presentes.

• Coloque la almohadilla isquiática alrededor delmuslo, a la altura de la ingle y con el cierre en posi-ción superior. Cierre el anclaje sin ceñirlo.

• Purgue el aire residual del sistema comprimiendo laválvula de seguridad situada a un lado del manó-metro.

• Desenrosque los dos cierres de la barras laterales delsistema telescópico.

• Coloque en posición vertical el soporte pedio.

• Ajuste las barras telescópicas al tamaño del miembroe insértelas en las guías de la almohadilla isquiática;realice un giro sobre el punto de unión de modo quequeden fijas.

• Sin abandonar la tracción manual, coloque la piernasobre la férula, situando el tobillo en la cincha almo-hadillada correspondiente, y apoyando la planta delpie sobre el soporte. Ajuste el velcro de la cincha

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pedia de manera que la zona almohadillada quede enla parte superior del tobillo.

• Cruce la cincha superior sobre el pie, fijándolo firme-mente al soporte.

• Aplique la presión neumática mediante la bombaadjunta hasta el nivel deseado (aproximádamente un10 % del peso del paciente). Si se excede el límitemáximo de presión, se abrirá la válvula de seguridad;en ese caso, purgue el sistema y comience a aplicar lapresión de nuevo.

• Sitúe los soportes de plástico a la altura del muslo yla pantorrilla, de manera que la pierna descansesobre los mismos.

• Fije la cincha sobrante por encima de la rodilla,cerrando el anclaje.

• Abra el soporte situado por debajo del pie para elevarel miembro.

• Compruebe la sensibilidad, el color y la presencia depulso distal.

• Enrosque los cierres hasta el bloqueo total delsistema telescópico.

• Comprima la válvula de liberación de aire, de maneraque se libere la presión, al mismo tiempo que semantiene la tracción.

RETIRADA DEL CASCO

Técnica


• Sanitario nº 1: Coloque las manos a ambos lados delcasco, sujentando los arcos mandibulares con losdedos.

• Sanitario nº 2: fije la columna cervical, colocando unamano en la región cervico-occipital y la otra, sobre lamandíbula, mientras el sanitario nº 1 transfiere la


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tracción manual sobre el casco. Esta tracción semantendrá durante toda la maniobra de extracción.

• Sanitario nº1: retire lentamente el casco expandiendolateralmente el mismo, y realizando un leve girohacia arriba para liberar la nariz. Una vez retirado elcasco, recoloque ambas manos a ambos lados de lamandíbula, retomanto el control de la traccióncervical.

• Sanitario nº 2: coloque el collarín cervical.

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TÉCNICA DE LAVADO OCULAR


• Identifique la causa de la lesión.

• En lesiones por ácidos o álcalis, el lavado ocular debeser de, al menos, 15 minutos, para evitar quemaduracorneal. No deje de lavar durante el traslado.

Material

• Suero fisiológico, guantes, empapador, batea, jeringa,gasas estériles.

Técnica

• Explique el procedimiento al paciente

• Póngase los guantes.

• Retire las lentes de contacto si procede, según proce-dimiento.

• Coloque al paciente en decúbito lateral sobre el ojoafectado.

• Coloque el empapador o batea.

• Limpie los bordes de las pestañas.

• Separe los párpados invirtiendo el saco conjuntivalinferior.

• Indique al paciente que mire hacia arriba.

• Irrigue del canto interno al externo del ojo.

• Permita cerrar el ojo durante el proceso.

• Seque los párpados.

• Repita el proceso si procede.


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EXTRACCIÓN DE LENTES DE CONTACTO(RÍGIDAS Y BLANDAS)


• Se recomienda la extracción de las lentes de contactoen las siguientes situaciones.

- El paciente sufre alteraciones de conciencia

- Traumatismos oculares con la lente colocada

- Edema corneal

Material

• Recipiente para guardar lentes (en su defecto sepueden usar ampollas de plástico de 10 ml de suerofisiológico cortadas por su extremo superior, indi-cando en cada ampolla el ojo correspondiente), suerofisiológico, guantes, compresas.

Técnica

• Coloque al paciente en decúbito supino o sentado

• Coloque una compresa debajo de la cara paraproteger la lente en caso de que se caiga

• Sitúese en el lado derecho para extraer la lentederecha y viceversa

• Aplique suero fisiológico para lubricar el ojo

• Asegúrese de que la lente está en córnea. Si no es así,colóquela (la lente debe estar colocada directamentesobre la córnea para poder retirarla correctamente)

• Pida al paciente que mire hacia arriba manteniendola cabeza horizontal

Extracción de lentes de contacto duras

• Coloque un pulgar en el párpado superior y el otro enel inferior cerca del borde.

• Cuando centre la lente sobre la córnea, sitúe losbordes parpebrales enmarcando el contorno de lalente, de forma que al aplicar una ligera presión

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sobre el párpado inferior el borde del mismo sedesplace por debajo de la lente, permitiendo que éstase deslice hacia afuera.

Extracción de lentes de contacto blandas

• Utilice guantes con los dedos enjuagados en soluciónsalina

• Tire del párpado inferior hacia abajo con el dedomedio

• Coloque la punta del dedo índice en el borde inferiorde la lente, que se desliza hacia la esclerótica.

• Cójala suavemente entre el dedo pulgar y el índice, yextráigala del ojo

• Guarde las lentes indicando ojo derecho e izquierdoen el envase.

• Haga entrega en el Hospital de las lentes, consig-nando la persona que lo recibe en el informe.


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procedimientos de enfermería

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